Fisioterapeutas Responsáveis: RPG

___________________________
AVALIAÇÃO E REAVALIAÇÃO ___________________________ Data da
Avaliação:____/____/____

Nome completo (S/abreviação):

CPF: Data de nascimento: Matrícula:
Endereço:
Empresa: Ramal/Celular/Residencial:
e-mail: Supervisor/ Ramal:
Cargo, tempo e descrição da atividade:

Categoria .0 .1 .2 .3 .4 .8 .9 Descrição diagnóstica:

b280
b710
d415
d430
d440
d455
Anamnese
( ) Gestante_____ semanas ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( )Tabagista ( ) Outros____________
( ) Pratica Atividade Física? Qual e quantas vezes na semana?
HMA (colocar a data da avaliação e da reavaliação):

Avaliação do Desconforto Muscular (QNSO):

Frequência: 1. Raramente | 2. Com frequência | 3. Sempre
EVA: 0. Nenhuma | 1 a 3 - Pouca | 4 a 6 - Razoável | 7 a 9 - Muita | 10 - Excessiva

Quando sente dor, qual parte do dia e posição em que sente desconforto (datar a descrever):

Travessa Fiji, 74 | Brooklin | São paulo | CEP.: 04583-060 | www.equilibrare.com.br | Tel.: 11 5531-1469 1/
 Fisioterapeutas Responsáveis: RPG
___________________________
AVALIAÇÃO E REAVALIAÇÃO ___________________________ Data da
Avaliação:____/____/____

Qual postura adota ao dormir?

Alterações Posturais e Teste Sentado para ESCOLIOSE

Pouca mobil. de tronco.
Tronco e encurt. de
Muita mobil. de

MMII
Normal

Flexibilidade (COM RÉGUA) - medir (em cm) a distância mão (3º dedo) até chão: até 10 cm normal, >10cm flexibilidade reduzida

Travessa Fiji, 74 | Brooklin | São paulo | CEP.: 04583-060 | www.equilibrare.com.br | Tel.: 11 5531-1469 2/
 Fisioterapeutas Responsáveis: RPG
___________________________
AVALIAÇÃO E REAVALIAÇÃO ___________________________ Data da
Avaliação:____/____/____

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Obs:

CM
Exames complementares (anexar cópia) - descrever o principal e datar o comparativo nas reavaliações

Teste de Equilibração - Cadeia Anterior

Data: Data: Data: Data: Data: Data: Obs:
Endireitamento lombar:
Cervical:
Ombros:
Dorsal:
Esterno:
Joelho:
Tornozelo:

Objetivos do tratamento

Plano de Tratamento / Orientações Domiciliares

Travessa Fiji, 74 | Brooklin | São paulo | CEP.: 04583-060 | www.equilibrare.com.br | Tel.: 11 5531-1469 3/