TRABAJO DE APERTURA DE CASO 1

 RUBEN DUEÑAS
 PAMELA ELIZALDE
 NATHALY GRANJA
 CYNTHIA ROLDAN
 NATACHA ROMERO
 LENIN YENCHONG

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
POSTGRADO DE MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITATIA
P.U.C.E
J
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o
2
0
2
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ANAMNESIS

· Motivo consulta

Mujer de 71 años de edad que acude a la consulta para control de su

Hipertensión Arterial que presenta desde hace más de 20 años sin lograr un
control regular adecuado. Presenta con frecuencia mareos y cefalea
occipital. Refiere diagnóstico de glaucoma sin pérdida visual relevante.
Artrosis generalizada por lo que consume antiinflamatorios.

· Hábitos tóxicos

No presenta historia de tabaquismo, ni adicciones a drogas. Utiliza

habitualmente benzodiazepinas para conciliar el sueño más fácilmente.

· Antecedentes patológicos y enfermedades concomitantes

HTA descrita

· Antecedentes familiares

Padre muerto aparentemente por cardiopatía isquémica a edad avanzada.

Sin otros antecedentes familiares pertinentes.

· Sintomatología clínica actual

Refiere persistencia de cifras de TA altas, disnea de esfuerzo y astenia.

· Tratamientos

Tratamiento anti-hipertensivo actual

Enalapril 10 mg/12 horas.

Torasemida 5 mg 1 comprimido cada 24 horas.

Atenolol 50 mg/24 horas.

Amilodipino 5 mg a mediodía.
Otros tratamientos concomitantes

Lantanaprost gotas ofltálmicas por la noche

Aceclofenaco 100 mg/ 12 horas

· Otros

Bromazepam 3 mg por la noche

EXPLORACIÓN

· Tensión arterial Sistólica 170 Diastólica 100

· Pulso 62 lat/min

· Peso 66 kg

· Talla 163 cm

· Perímetro de cintura 8 cm · IMC 24.8

Buen estado general. Eupneica en reposo. Cabeza y cuello sin hallazgos

positivos. Apex cardiaco no visible ni palpable. Ruidos cardíacos rítmicos
y regulares sin soplos. R2 reforzado. No R3 ni R4. . Murmullo vesicular
conservado sin agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no
masas ni soplos. No edemas. Pulsos periféricos presentes, simétricos y
sincrónico con el central. Neurológico sin déficit agudo
DEFINICION DE TERMINOS

 Cefalea occipital: Causa secundaria (contracción- isquemia)

 Eupneico: Respira normal
 Torasemida: Diurético de Asa – efecto secundario: mareo y
cefalea
 Latanoprost: análogo de las prostaglandinas – produce
vasoconstricción de A. Coronaria – angor.
 Aceclofenaco: a antiinflamatorio no esteroideo, no se debe
administrar en pacientes con CI: ICC- II-IV DE NYHA /
Cardiopatía isquémica / ECV

LISTA DE PROBLEMAS

 Hipertensión refractaria al tratamiento

 Mareos
 Cefalea occipital
 Glaucoma
 Polifarmacia
 Insomnio.
 Disnea de esfuerzo
 Astenia
 Uso crónico de Aines
 El uso combinado de IECA+ AINES
 Uso de benzodiazepinas
JERARQUIZAR PROBLEMAS (GRAVEDAD)

1. Hipertensión refractaria
2. Disnea
3. Mareo
4. Cefalea Occipital
5. Polifarmacia
6. Glaucoma
7. El uso combinado de IECA+ AINES
8. Uso crónico de Aines
9. Uso de benzodiazepinas
10.Insomnio

EXPLICACIÒN DEL PROBLEMA

Hipertensión refractaria:

Se define a esta cuando no se obtiene un adecuado control de la TA por

debajo de 140/90 mm/hg o cifras incluso inferiores en pacientes hipertenso
de alto riesgo, mediante un tratamiento antihipertensivo con tres o más
fármacos, incluidos un diurético a dosis adecuada, basándonos en el
historial clínico de la paciente podemos justificar que estamos frente a una
paciente adulta mayor con hipertensión de larga data con toma adecuada a
dosis optima de medicamentos aun sin efectividad con el uso de más de 3
medicamentos antihipertensivos incluyendo diurético, IECA, CA y BB. No
cumple con los valores óptimos de TA para su edad (GPC MSP: 130-139 /
JNC8: <150/90).
Disnea:

Disnea se define como la sensación subjetiva de dificultad en la

respiración, que engloba sensaciones cualitativamente diferentes y de
intensidad variable. Su origen es multifactorial, pudiendo intervenir
factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales del sujeto. La
disnea aguda se define como inicio de los síntomas en horas a días y la
disnea crónica se presenta con síntomas de más de 3 semanas de evolución

Respiratorias Cardiacas: OTRAS

Asma- Epoc- Insuficiencia cardiaca- Neurosis de ansiedad
derrame pleural- inf. Edema Agudo de – alteraciones
Vías respiratorias- Pulmón – anemia- metabólicas- Shock-
Neumotórax-Trauma estenosis mitral- Anemia- intoxicación
torácico- Atelectasia- cardiopatía isquémica- por monóxido de
Deformidad de la miocardiopatía dilatada- carbono – disnea
caja torácica. enfermedad fisiológica en
tromboembolica. ancianos.

Clase funcional de la disnea NYHA

TIPO 1 Sin limitación, ejercicio físico

normal
TIPO II limitación a la actividad moderada
TIPO III Síntomas con escasa actividad
física
TIPO IV Síntomas en reposo

La clínica de este paciente (antecedentes de HTA) nos orienta a un

probable diagnóstico de una ICC, ya que no tenemos datos clínicos
compatibles con: infecciones respiratorias, agudización de broncopatía
crónica, el asma no suele ser habitual que se debute a esta edad, los datos
clínicos no nos orientan a que sea una enfermedad tromboembólica

Mareo

Nuestra paciente realiza tomas de múltiples fármacos de larga data, entre

los cuales están la torasemida y bromazepam que tienen como efectos
secundarios el mareo.

Cefalea Occipital:

La paciente presenta una cefalea de origen secundaria debido al insomnio,

a las cifras tensionales elevadas. El dolor aparece por la dilatación de las
arterias temporales o sus ramas con edema peri arteriolar y estimulación de
las estructuras sensibles que rodean a estas arterias.

Además, el uso de calcio antagonista como el amlodipino induce a que se

presente cefalea en nuestra paciente.

Polifarmacia:

Paciente que debido a la presencia de varias enfermedades y dolencias

consume un elevado número de fármacos, la cual se define como
polifarmacia al consumir 4 o más medicamentos. En el caso de nuestra
paciente 4 antihipertensivos, uso de gotas oculares para el glaucoma,
AINES y benzodiazepinas. No es recomendado el uso indiscriminado de
fármacos en pacientes sobre todo adultos mayores.

Uso crónico de Aines

La incidencia de Hemorragia digestiva es de 4 en 10000 pacientes que usan

AINES de manera crónica. La paciente está en uso de Aceclofenaco 100
mg cada 12 horas y como factor de riesgo asociado le sumamos la edad
mayor de 70 años.

El uso combinado de IECA+ AINES:

Se considera un problema por generar un mayor riesgo a que se presente
una insuficiencia renal.

El uso de AINES eleva la presión arterial debido a su efecto inhibidor de la

ciclooxigenasa (COX) y el bloqueo e la síntesis de prostaglandinas, lo cual
altera la función renal al reducir el flujo sanguíneo, la tasa de filtración
glomerular y reteniendo sodio, además disminuye la producción de
prostaglandinas e2, bloquea el cox2 y provoca aumento de
vasoconstrictores

Algunos AINES pueden disminuir la efectividad del tratamiento

antihipertensivo especialmente cuando se utilizan con IECA, ARA II, BB y
diuréticos

Cifras tensionales no controladas más enfermedad de Glaucoma

Padecer de hipertensión arterial durante un periodo más prolongado

compromete la capacidad del ojo para combatir la presión ocular alta, la
hipertensión podría dañar los vasos sanguíneos dentro del ojo, de manera
que pudieran compensar por cambios en el flujo de sangre una vez que la
presión ocular se haya incrementado” aumentando el riesgo de ceguera.

Uso de benzodiazepinas en el adulto mayor

El uso de estos fármacos provoca depresión en el sistema nervioso central,

lo que lentifica el funcionamiento psicomotriz, provocando somnolencia,
dificultades de la atención, problemas de memoria y dificultades a la
concentración, lo que puede contribuir al aumento de caídas, fracturas de
fémur y accidentes en el paciente adulto mayor.
Insomnio

Se cree que dormir menos de seis horas durante la noche puede estar
relacionado con la elevación de la presión arterial.
Las personas que duermen cinco horas o menos durante la noche son más
propensas a desarrollar hipertensión o empeorar su condición hipertensa.
Además, existe un mayor riesgo de hipertensión para las personas que
duermen entre cinco y seis horas durante la noche.
Se cree que el sueño ayuda a la sangre a regular las hormonas del estrés, así
como a mantener saludable al sistema nervioso. Con el tiempo, la falta de
sueño puede afectar a la capacidad que tiene tu cuerpo para regular las
hormonas del estrés, daño endotelial, lo cual desata la hipertensión.

Además, el dormir 7 horas al día reduce un 65% el riesgo de sufrir

enfermedades cardiovasculares, y el riesgo de morir por enfermedad
cardiovascular es de 83%

El trastorno del sueño está presente en un tercio de los pacientes con IC y

su prevalencia es aún mayor en los pacientes con IC.

Entre las causas de los trastornos del sueño tenemos la ansiedad, la

depresión, la congestión pulmonar en decúbito o paroxística (ortopnea y
disnea paroxística nocturna) y el tratamiento diurético que causa diuresis
nocturna.
La revisión de la historia del sueño del paciente (incluidas las preguntas a
su pareja) forma parte del cuidado holístico de los pacientes con ICC
HIPOTESIS

 Adulta mayor con insuficiencia cardiaca por hipertensión refractaria

 Adulta mayor con mareos por uso prolongado de medicamento y
riesgo de caída
 Adulto mayor con riesgo de fragilidad por polifarmacia
 Adulto mayor con evento cerebrovascular isquémico transitorio
secundario a hipertensión arterial refractaria.
 Adulta mayor con riesgo de enfermedad renal crónica por uso
prolongado de AINES.
 Paciente con alto riesgo de ceguera secundaria a glaucoma e
hipertensión refractaria.
 Adulto mayor con mala adherencia al tratamiento antihipertensivo
 Adulto mayor con HTA refractaria como consecuencia de insomnio
 Adulto mayor con alto riesgo de enfermedad cardiovascular
 Adulta mayor con cefalea occipital por cifras tensionales elevadas
debido a HTA
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

1- Analizar fisiopatología, estadios, diagnóstico y tratamiento de la

Hipertensión Arterial
2- Conocer las principales complicaciones de la Hipertensión Arterial
3- Determinar las principales características farmacológicas de los
antihipertensivos
4- Establecer concepto, clasificación de cefalea, y sus características en
la hipertensión Arterial
5- Determinar definición y presentación de insomnio en adultos
mayores
6- Esclarecer el diagnóstico diferencial de mareos.
7- Determinar definición de Glaucoma y su correlación con la
hipertensión arterial.
8- Establecer concepto, diagnóstico y tratamiento de insuficiencia
cardiaca y su relación con la Disnea.
9- Analizar las diferentes herramientas diagnosticas para el riesgo de
enfermedad cardiovascular
 BIBLIOGRAFÌA

Ministerio de Salud Pública. (2019). Guía de Práctica Clínica de Hipertension Arterial

2019. Guía de Práctica Clínica de Hipertension Arterial, 1–70. www.salud.gob.ec

Teijeiro, J. G. (2020). Hipertensión arterial. 1–35.

Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JOURNAL OF THE

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY.AHA 2020

Victor, R. G. (2017). 67 - Hipertensión arterial. In Goldman-Cecil. Tratado de medicina

interna (25th Edition). Elsevier Espa8#241;a, S.L.U. https://doi.org/10.1016/B978-
84-9113-033-8/00067-7

González Pérez, S., Argudín Martín, A. de la, Dot Pérez, L. del, López Vázquez, N., &
Pérez Labrador, J. (2009). Trastornos del sueño asociados a la hipertensión arterial.
Rev. Cienc. Med. Pinar Rio, 13(1), 90–99.

MONITOREO – CIERRE

· Laboratorio
Glicemia 89 mg/dl Hb glicosilada 6,5
Glucosuria Negativa
Colesterol total 258 mg/dl LDL 168 mg/dl HDL 56 mg/dl TG 170 mg/dl
Creatinina suero 1,53 mg/dl
Proteinuria 350 mg/24

· ECG
Ritmo sinusal. Criterios de Hipertrofia Ventricular izquierda
Este electrocardiograma demuestra signos de crecimiento auricular izquierdo e HVI
límite **EKG NO COMPATIBLE PARA HVI**
con alteraciones de la Repolarización..

· Radiografía de tórax
Normal

· Otras pruebas y determinaciones (ventriculografía, ecografía, etc.)

Aclaramiento de creatinina 54 ml/min (fórmula de Cockroft-Gault **35**) ***CKD-EPI:
33,9 ML // MDR-D4: 35,5 ML // => IR GRADO III B
La ecografía abdominal mostró ambos riñones de menor tamaño a expensas de un
adelgazamiento de la cortical; vías excretoras normales.

CALCULADORA RIESGO CV OMS

20 - <30%

CALCULADORA RIESGO CV GLOBO RISK

22%
Paciente con riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular el manejo
adecuado seria:
DIETA:
DASH: disminución de incluso 10 mmHg en personas hipertensas y
3.5 mmHg en personas no hipertensas posterior a un control por 8 semanas
Muchos de los pacientes adultos mayores frágiles tienen requerimientos
particulares, sobre todo en la ingesta de proteínas, recomendar una
restricción de alimentos rico en proteínas puede traer consigo incrementar
el riesgo de desnutrición, sobre todo si no se cuenta con la supervisión
cercana y constante del estado nutricional del paciente
EJERCICIO:
 <30 min 4 dias a la semana con control de pulso arterial no mayor a 130
lpm(según la formula de 220 – EDAD )
 METAS
o TA: 140/90
o LDL: <70 MG/DL **VALORAR con edad**
o Disminuir dosis de b- bloqueante
o HDL > 50 MG/DL
o Trigliceridos < 150 mg/dl
o Albuminuria A3
o
Dx:
HTA arterial mal controlada + IR con alto riesgo cardiovascular

Hipertensión refractaria > 3 framacos uno diuretico a dosis optima

Hta mal controlada:
Nefropatía hipertensiva: macroalbuminuria, ta no controlada, disminución
la corteza renal