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  • Financial Details: Individual Claim Form

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    Rao Rizwan Shakoor
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    INDIVIDUAL CLAIM FORM

    Patient’s Name: Age/Gender:


    HEALTHCARD # : VISIT ID:
    WARD: No. OF DAYS:

    FINANCIAL DETAILS
    # ENTITY TREATMENT DESCRIPTION AMOUNT
    ID (Rs.)
    1 WARD CHARGES
    2 PROECDURE
    CHARGES
    3 COSTLY
    MEDICINES
    4 COSTLY
    INVESTIGATIONS
    5 OTHERS
    6 TRANSPORT
    CHARGES
    7 FUNERAL
    CHARGES
    GRAND TOTAL

    DATE: ………………………………….

    HOSPITAL OFFICER.

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