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ELETRO
Eletrocardiograma de um jeito fácil

ELETROFISIOLOGIA
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Eletrocardiograma de um jeito fácil

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por Matheus de Freitas

Este material é componente do curso de eletrocardiograma Facilitando Eletro. Conheça mais em nossas redes sociais acima.

RESUMO – ELETROFISIOLOGIA

Em um primeiro momento, entender eletrofisiologia apenas

lendo um texto pode ser um dos maiores desafios do estudo do
eletrocardiograma. Esse estudo passa pelo entendimento de conceitos
físicos e matemáticos, como análise tridimensional de vetores, cargas
elétricas etc. Mas fique tranquilo! Pode ter certeza que, com o auxílio
das aulas do nosso curso e um pouquinho de dedicação, esse assunto
ficará muito fácil e você realmente vai entender o assunto!

Ciclo elétrico
A atividade do coração passa pelo acoplamento perfeito entre dois
ciclos concomitantes: um ciclo elétrico e um ciclo mecânico.
Eletrocardiograma é o estudo do ciclo elétrico do coração e também
de suas alterações em resposta a possíveis patologias mecânicas.
Cada cardiomiócito possui uma função específica no coração.
Podemos separar essas funções em dois grandes espectros, de modo
que as células estão mais especializadas em um ou em outro polo
desse espectro: de um lado, células mais especializadas em geração e
condução elétrica e do outro, células mais especializadas em
contração muscular. Vale lembrar que toda célula possui o potencial
de gerar um estímulo elétrico, no entanto, outras são melhores no
desempenho desse papel, com um potencial maior de automatismo na
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geração do estímulo elétrico ou mesmo, maior velocidade de
condução desse estímulo elétrico dentro do miocárdio.
O ciclo elétrico começa com a despolarização do nó sinusal, um
aglomerado de células próximo a veia cava superior, no átrio direito.
Essas células são as mais especializadas na geração automática de
estímulo elétrico. Assim, as demais células vão sofrer despolarização
em decorrência do estímulo vindo do nó sinusal.
Em seguida, o átrio direito começa a se despolarizar (acompanhe o
esquema abaixo para facilitar o entendimento). Esse estímulo elétrico
percorre o átrio direito até chegar no átrio esquerdo através do Feixe
de Bechmann, despolarizando toda essa câmara. Durante esse tempo,
o estímulo elétrico também chega até o nó átrio ventricular. Existem
feixes celulares que conduzem rapidamente o estímulo elétrico entre
o nó sinusal (NS) e nó átrio ventricular (NAV), chamados de feixes
internodais.

No nó átrio ventricular, o estímulo elétrico sofre uma

desaceleração, ficando preso dentro dele. Isso ocorre para que haja
tempo dos átrios se contraírem e jogarem sua contribuição de sangue
para os ventrículos (isso corresponde a cerca de 25% do débito
sistólico – famosa “bomba de escorva”). Após alguns milissegundos, o
estímulo elétrico é liberado pelo nó AV e percorre o restante do
sistema de condução dentro dos ventrículos.
Após o nó AV, o estimulo elétrico percorre o Feixe de His, em
seguida esse feixe se divide nos ramos direito e esquerdo. Esses
últimos também se dividem em fascículos. Um pouco mais a frente,
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eles geram milhares de ramificações do sistema de condução elétrico
denominados Feixes de Purkinje. Cabe dizer aqui que, o estímulo
elétrico percorre rapidamente o coração porquê ele passa pelo
sistema de condução. Caso o estímulo elétrico, pelo motivo que for,
não conseguir passar bem ou mesmo não passar pelo sistema de
condução, o tempo de ativação ou condução elétrica será maior, uma
vez que outras células não estão tão especializadas na condução
rápida de eletrecidade.
Conforme o estímulo elétrico vai sendo conduzido por esse
caminho elétrico de forma rápida (já que essas células são
especializadas em condução elétrica), os cardiomiócitos
especializados em contração muscular começam também a se
despolarizar. Essa grande massa celular despolarizando
concomitantemente gera uma atividade elétrica que é possível se
registrar! O que vem em seguida da despolarização é o abalo
muscular, gerando a contração muscular.
O caminho do estímulo elétrico, então, será o seguinte: nó
sinusal → Feixe de Beckman e nó átrio ventricular → Feixe de His →
ramo esquerdo e direito → fascículos do ramo esquerdo e direito →
Feixes de Punkinje.
Quando o estímulo elétrico ganha os ventrículos, ele percorre
uma trajetória pré-definida. Primeiro, o estímulo percorre o sistema
de condução dentro do septo ventricular. Essa despolarização septal
ocorre da esquerda para a direita devido o ramo esquerdo ter
condução ligeiramente mais rápida e também pela massa ventricular
esquerda ser maior. A despolarização septal ocorre da esquerda para
direita e de cima para baixo (gravem isso – é um conceito fundamental
para entender muita coisa aparentemente complexa posteriormente).
Após a despolarização septal, ocorre despolarização das paredes
ventriculares, conhecidas como paredes livres. Em seguida, o estímulo
elétrico percorre as partes mais basais dos ventrículos, já chegando
próximo aos átrios. Vale lembrar que, em um coração fisiológico, a
única passagem do estímulo elétrico dos átrios para os ventrículos é o
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nó AV. Existe ainda um anel fibroso entre átrios e ventrículos que
impede a passagem elétrica entre eles, salvo pelo nó AV.

Teoria do Dipolo
(Se possível, assista as aulas de eletrofisiologia para ter uma compreensão muito mais clara sobre esse
assunto).

Imagine uma única célula polarizada. O meio interior está mais

negativo que o exterior. Isso ocorre devido a concentração de Na+
(sódio) ser maior no meio exterior e também pelo K+ (potássio) ter
maior concentração no meio intracelular. As proteínas do meio
intracelular também possuem carga negativa.
Nesse momento, não existe atividade elétrica percorrendo a célula.
Logo, o meio extracelular está com carga positiva.

Quando um estímulo elétrico vindo de outro lugar (do nó sinusal,

por exemplo), a porção celular mais próxima a esse estímulo começa
a se despolarizar, invertendo as cargas do meio intracelular com o
extracelular. Nesse momento, começa a haver uma diferença das
cargas no meio extracelular – entre as porções que já despolarizaram
e as que ainda vão despolarizar.

Percebam que existe um sentido de despolarização – nesse caso, da

esquerda para direita.

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 Preste atenção no ponto de encontro da área despolarizada e a
(ainda) polarizada: existe a formação de um dipolo na face externa da
membrana celular.

Esse dipolo vai percorrendo toda a célula até que ela esteja
totalmente despolarizada, assim as cargas intracelulares ficam
positivas e extracelular negativas.

Quando ocorre a formação de um dipolo, um fenômeno elétrico

surge: formação de um campo eletromagnético (Não se preocupe. Apenas
acompanhe o raciocínio que você vai entender perfeitamente.)

Quanto mais próximo um objeto estiver próximo dessa carga,

maior será a influência que ele sofrerá do campo elétrico, seja
negativo ou positivo. Ao se aproximar, mais exposto ao campo
elétrico (negativo ou positivo) ele vai estar.
Assim, se o dipolo é formado no encontro da porção celular que
já sofreu despolarização com a que ainda vai sofrer, o dipolo vai
percorrendo a célula de um ponto inicial até um ponto final. Então,
esse campo eletromagnético também percorrerá a extensão da célula
enquanto ocorre a despolarização? Exatamente!
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 Como esse campo elétrico possui três propriedades análogas a
um vetor (módulo, direção e sentido), portanto, podemos representá-
lo como um vetor. Esse dipolo pode estar no sentido horizontal, com
direção para direita e com magnitude que pode se somar ou subtrair
caso existam outros dipolos ocorrendo concomitantemente.
Por convenção, esse dipolo/vetor é representado como uma seta,
cuja ponta da seta é a carga positiva e a calda negativa.

Nesse momento, é fundamental você observar que agora surgem

duas setas: a seta que representa o sentido e direção da atividade
elétrica (de onde começou a despolarização/repolarização e para
onde se dirige) e outra que representa o vetor (cuja ponta significa a
carga positiva do vetor). Como a célula está se DESpolarizando, o
sentido da atividade elétrica é o mesmo do vetor. Ambos apontam
para a direita, nesse caso (a carga positiva sempre fica no sentido
para onde a atividade elétrica se dirige).
Ora, então podemos colocar um eletrodo no meio extracelular
para registrar esse campo elétrico, saber sua magnitude, e sua
direção! Ao colocar um eletrodo numa região da célula, ele irá
registrar uma atividade elétrica. Quando esse dipolo se aproximar do
eletrodo, maior será a exposição do eletrodo ao campo
eletromagnético e maior será o registro. Se o dipolo for se
aproximando da carga positiva do eletrodo, maior será o registro
positivo. Coloca-se então dois eletrodos no meio extracelular: um
eletrodo referência e um explorador. O eletrodo referência possui a
função apenas de parâmetro para que o eletrodo explorador possa
captar e registrar a diferença de potencial que existe ente ele e o
eletrodo referência (portanto, devem ficar em posições distintas para
se medir a diferença elétrica entre cada regição celular). Dessa forma,
cada eletrodo deve ser posicionado numa extremidade da célula.

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Eletrodo explorador (E) e referência (R).

Inicialmente, não existe diferença de potencial entre um ponto

inicial e um ponto final. Portanto, não há registro. Quando a célula
começa a se despolarizar, surge o dipolo e ele vai percorrendo a
célula. Concomitantemente, o campo elétrico (representado pelo
vetor) também. Quando mais próximo ele chega do eletrodo E
(explorador), maior será o registro de uma atividade positiva. O
registro volta a zero quando o eletrodo explorador não está mais
sobre influência do campo elétrico, logo, a célula está toda
despolarizada.

Toda boa célula que se despolarizou vai se repolarizar! A

repolarização celular se inicia no mesmo ponto onde começou a
despolarização. MUITA atenção agora: o sentido da atividade elétrica é
o mesmo! Da esquerda para direita! No entanto, as cargas elétricas
vão se inverter (na repolarização, a carga negativa é que fica do lado
para onde vai o sentido da atividade elétrica).

No esquema acima, temos a primeira célula ainda no seu estado

despolarizado, então, cargas negativas no meio extracelular. Quando
ela começa a se repolarizar, ocorre novamente um dipolo, no entanto,
com representação ao contrário da que tínhamos na despolarização.
Agora, a carga negativa é quem vai se aproximando cada vez mais do
eletrodo explorador. Logo, um registro negativo será feito.
Portanto, na REpolarização, o vetor possui direção oposta a direção da
atividade elétrica. “As setas apontam para extremidades diferentes”.
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 Faça um exercício: como seria o registro gráfico caso o eletrodo
explorador estivesse no meio da fibra durante a despolarização?
Teríamos um registro inicialmente positivo (uma vez que a parte
positiva do dipolo se aproxima do eletrodo explorador) e depois
negativo (uma vez que o dipolo passou pelo meio da célula, onde está
o eletrodo explorador, e agora a porção negativa do dipolo estará
mais próxima do eletrodo explorador).

Como pode perceber, a onda registrada será negativa ou positiva

conforme for a posição do eletrodo e, também, do sentido da
atividade elétrica e do vetor. Uma mesma atividade elétrica pode ser
registrada de forma diferente se mudarmos a posição do eletrodo
explorador.

Como existe uma grande massa de células se despolarizando ou

repolarizando ao mesmo tempo no coração, esses vetores podem se
somar ou se subtraírem, formando um vetor resultante daquela
atividade elétrica que está acontecendo naquela área específica do
coração, naquele instante específico. Por exemplo: após a
despolarização atrial, o septo interventricular se despolariza. Naquele
instante, somente o septo está em atividade elétrica. Os vetores
formados por cada célula septal se somam, gerando um único vetor
resultante: o vetor septal.

Vamos trazer isso para o mundo do eletrocardiograma. O

eletrocardiógrafo é um equipamento que possui essa propriedade:
captar a atividade elétrica resultante e transformá-la num registro
gráfico. Sabemos que cada célula em atividade elétria gera um vetor!
Os vetores das células em atividade naquele instante se somam,
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formando um vetor resultante. É exatamente isso que o
eletrocardiograma registra! O vetor resultante da ativação dos átrios,
septo, septo, paredes livres etc e as patologias que podem interferir
nessa normalidade. Dessa forma, cada vetor resultante dará origem a
uma onda que vemos num papel eletrocardiográfico. Vamos a elas.

As ondas
A ativação atrial gera um vetor resultante que aponta da direita
para a esquerda e de cima para baixo. Isso gera a onda P. Essa onda
será registrada de forma positiva ou negativa conforme for a
localização do eletrodo explorador em referência a onda. Se o vetor da
despolarização atrial (vetor resultante atrial) apontar/se dirigir para o
eletrodo explorador, ele registrará uma onda P positiva e, negativa,
caso o eletrodo esteja posicionado numa área em que o vetor “foje” do
eletrodo.
No ECG, temos eletrodos exploradores em vários lugares. Logo,
teremos ondas P positivas e negativas, mas é a mesma onda P! Mesma
atividade atrial!
Após a onda P – despolarização atrial, existe um tempo em que o
nó AV segura o estímulo elétrico, momento em que não há atividade
elétrica, portanto, sem registro! Sem vetores sendo formados! Logo
após, os ventrículos se despolarizam – primeiro o septo, depois as
paredes ventriculares, seguido pela última parte dos ventrículos
(partes basais – subindo as paredes livres, já chegando próximo aos
átrios).
A despolarização ventricular como um todo gera a formação de
ondas chamadas de complexo QRS. Depois de um período de
recuperação, o ventrículo se repolariza, originando a onda T.

Ativação ventricular
Se colocarmos um eletrodo explorador na ponta do ventrículo
esquerdo, teremos, nesta sequência, o seguinte registro:
1 – Um vetor formado pela ativação septal, que gera uma pequena
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onda negativa formada pela ativação septal que ocorre da esquerda
para direita, uma vez que o ramo esquerdo despolariza mais rápido e,
também, porquê o VE (ventrículo esquerdo) possui maior massa
ventricular. Surge assim a onda q, representando a despolarização
septal. A onda q é registrada negativa porque o eletrodo explorador
está à esquerda. O vetor resultante septal foge do eletrodo explorador
(vai da esquerda para a direita – aponta para a direita).
2 – Uma onda positiva de grande amplitude – onda R, resultante do
registro de um vetor importante que se dirige de cima para baixo e da
direita para esquerda. Esse vetor possui essa direção e sentido pelo
fato de o ventrículo esquerdo ter maior massa. Portanto, o vetor da
ativação de paredes livres aponta para o ventrículo esquerdo.
3 – Por último, uma onda negativa de pequena amplitude – onda s,
resultado do registro da ativação das porções basais dos ventrículos.
A despolarização ventricular gera uma sequência de ondas
chamadas genericamente de “QRS”.
Vale lembrar que essa mesma atividade elétrica teria
representação gráfica diferente caso o eletrodo explorador estivesse à
direita do coração. O eletrodo explorador capta e registra uma onda
positiva caso o vetor resultante se dirija para ele e negativa caso essa
mesma atividade elétrica se dirija em diração contrádia a dele.
Após a despolarização, ocorre a repolarização.

Dessa forma, temos a formação da onda P – QRS – T

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Muita atenção agora – esse conceito exige um pouco mais de
concentração. A despolarização das paredes ventriculares se inicia no
endocárdio e se direciona para o epicárdio. Como está havendo
DESpolarização, o vetor e atividade elétrica possuem o mesmo
sentido.

Um eletrodo explorador em “X” vai registrar uma onda R

(positiva). Se na REpolarização o vetor tem sentido oposto ao da
atividade elétrica, fazendo com que a carga negativa se aproxime cada
vez mais do eletrodo explorador (gerando uma onda negativa), por
quê a onda T não é negativa (polaridade oposta ao QRS)?
Uma das teorias mais aceitas é que, durante a sístole ventricular,
ocorre uma isquemia fisiológica e transitória no endocárdio por causa
das altas pressões nesse momento do ciclo cardíaco, provocando um
atraso na repolarização do endocárdio. Desse modo, o epicárdio
começa a se repolarizar primeiro (e não o endocárdio, onde a
despolarização se iniciou). Assim, a atividade elétrica inverte seu
sentido e o vetor resultante da despolarização continua no mesmo
sentido.

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 Portanto, a onda T fica positiva para o eletrodo “X”, com mesma
polaridade que o QRS. A onda T invertida pode representar uma
isquemia maior no epicárdio que no endocárdio, simbolizando um
achado possivelmente patológico.

Potencial de ação
Como já mensionamos, existem dois grandes protótipos de
grupos celulares: um formado por células mais especializadas por
geração e condução de estímulo elétrico e outro por contarção celular.
Ocorre que o potencial de ação desses dois grandes grupos também
podem ser estudados de forma diferente.
Nesse ponto, vamos apenas relembrar você somente o que mais
pode ser relevante no estudo desses potenciais de ação. Há muito o
que discutir, mas nem tudo possui implicação clínica. Assim, nos
deteremos ao estudo apenas do fundamental.
As células mais especializadas em contração muscular também
são chamadas de “células de resposta rápida”, uma vez que se
despolarizam rapidamente em resposta de algum estímulo elétrico. As
demais, “células de resposta lenta”, já que seu potencial de ação se
eleva gradativamente até que haja uma despolarização automática,
numa frequência pré determinada (Ex: nó sinusal despolariza numa
frequência de 50 a 100 vezes em um minuto, determinando a FC do
coração. Em caso de falha, outro grupo celular pode assumir o
comando, porém com frequência menor, já que essas células não são
tão especializadas em geração de estímulo – como o nó AV, com
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frequência de 40 – 60 estímulos em um minuto.)

Potencial de ação de resposta rápida.

Algumas breves observações: vamos estudar o modelo do
potencial de ação de uma célula única, mas podemos extrapolar esse
modelo para nos dirigirmos a atividade elétrica ventricular como um
todo. É fundamental o entendimento dos tempos desse potencial de
ação e correlacioná-los com a sequência de despolarização e
repolarização ventricular. Fazemos essa correlação principalmente
com os ventrículos porquê é onde o entendimento do potencial de
ação pode ter maior importância clínica.

O potencial de ação da(s) célula(s) de resposta rápida é dividido

em 4 fases:

- Fase 0 – ocorre rápida entrada de Na+ na célula

- Fase 1 – diminuição permeabilidade ao Na+, saída de K+ e entrada de Cl
- Fase 2 – Platô – saída de K e entrada de Ca²+
- Fase 3 – Início da repolarização: inativação da entrada de Ca²+ saída de K+
- Fase 4 - troca de íons. Saída de Na+ e entrada de K+ com gasto
eneenergético, além da saída de Ca2+

Na fase 4, a célula está polarizada. Ela responde se despolariza

rapidamente devido algum estímulo elétrico – fase 0, em que ocorre
rápida entrada de Na na célula, elevando seu potencial de ação. A
célula de imediato já inicia sua repolarização – fase 1. Ocorre que,
nesse instante, abrem canais de Ca²+ e ocorre uma entrada desse íon
para o meio intracelular, impedindo temporariamente que a célula se
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repolariza. Inclusive, esse cálcio que entrou será muito útil para a
contração muscular. Durante esse tempo, ocorre um platô, no qual
não há diferença de potencial de ação durante alguns milissegundos.
Após determinado tempo, a célula inicia sua repolarização, com a
saída de K+.
Veja então que houve um tempo entre a despolarização e
repolarização em que praticamente não houve diferença de pontencial
de ação entre dois pontos, provocado pelo influxo de cálcio. Assim,
no ECG, veríamos uma linha reta entre a despolarização (QRS) e
repolarização (onda T) ventricular.
Vale lembrar que patologias que alteram a concentração sérica
de cálcio dará origem a essa parte isoelétrica entre o QRS e onda T
(segmento ST). Patologias que alteram a concentração sérica de K, irão
alterar principalmente a repolarização ventricular – onda T.
O esquema abaixo tenta correlacionar o potencial de ação com o
registro eletrocardiográfico ventrícular. Claramente existem vários
potenciais de ação/despolarização/repolarização para que haja a
formação do QRS. No esquema, tomamos a liberdade de representá-
los de forma genérica num único registro de potencial de ação.

Potencial de ação de resposta lenta.

As células que possuem um potencial de ação de resposta lenta
são as mais especializadas em geração e, em menor grau, as de
condução elétrica. Logo, falamos principalmente de nó sinusal e nó
átrio-ventricular. Estas, não possuem fase 0. Ocorre um influxo lento
e gradual de cálcio por canais especializados, até um limiar de
despolarização. Após a célula se repolariza com a saída de potássio e
o ciclo novamente se inicia.

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 - Não existe Fase 0 (entrada de Na). A despolarização ocorre pela
entrada lenta de Ca por canais especializados (canais Funny).
- O potencial se eleva gradativamente após cada despolarização,
provocando automatismo.

No próximo texto e aula, vamos aplicar todos esses

conhecimentos no estudo do ECG normal. É fundamental que entenda
bem eletrofisiologia e ECG normal para tornar o estudo do
eletrocardiograma algo palpável e de fácil entendimento.

ANOTAÇÕES

Este resumo é vinculado ao curso ECG Fundamental – Facilitando Eletro (contatos na pág
2).
Idealizado por Matheus de Freitas, interno do 6ºano do curso de medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Supervisão e referência: Dr Nestor Rodrigues – ECG Ciência e Aplicação Clínica, 2016.

Referência recomendada:
NETO O. N. R. ECG - Ciência e aplicação clínica. 1. ed. São Paulo:
Sarvier, 2016

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