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Update Gefäßmedizin · Gefäßzugänge/Shuntanlagen

Drug-Eluting Ballons (DEB) bei Shuntstenosen


gleich von DEB mit Standard- denz zur besseren primären Of- ebenfalls 161 Tagen für die Kont-
Originalpublikation PTA-Ballons bei Shuntstenosen fenheit nach DEB (29 vs. 14 %, rollgruppe (P = 0,04).
Kitrou PM, Katsanos K, Spiliopou- wurde bereits 2012 publiziert. P = 0,26). Eine statistische Kos-
los S et al (2015) Drug-eluting Jetzt wurden die 1-Jahresdaten tenanalyse konnte eine Kostenef- Kommentar
versus plain balloon angioplasty publiziert. In der griechischen fizienz für die DEB zeigen. Inter- DEB sind aufgrund ihrer hem-
for the treatment of failing dialysis Arbeit wurden 40 Patienten zu essanterweise hat der gleiche Au- menden Wirkung auf eine neo-
access: Final results and cost-ef-
gleichen Teilen randomisiert, tor kurze Zeit später eine weite- intimale Hyperplasie eine viel-
fectiveness analysis from a pro-
spective randomized controlled wobei ein heterogenes Kollek- re prospektiv-randomisierte Stu- versprechende Waffe im Kampf
trial (NCT01174472). Eur J Radiol tiv aus Stenosen von a.v.-Fisteln die mit gleichem Design, aller- gegen die Re-Stenose. Die beiden
84:418–423 (n = 14) und Prothesenshunts dings diesmal nur mit a.v.-Fisteln vorliegenden randomisierten Stu-
Saleh HM, Gabr AK, Tawfik MM et (n = 26) untersucht wurde. Die publiziert. Ob eine Überschnei- dien belegen dieses eindrucksvoll,
al (2014) Prospective, randomized „target lesion“ Offenheit war dung der Daten vorliegt, ist hier wobei sie jedoch noch wesentli-
study of cutting balloon angio- nach einem Jahr hochsignifikant nicht berichtet. DEB wurden mit che Limitationen aufweisen. Der
plasty versus conventional bal- besser, wenn ein DEB verwendet Hochdruckballons verglichen. uni-zentrische, nicht verblindete
loon angioplasty for the treatment wurde (35 vs. 5 %, P < 0,0007). Das Re-Stenose-freie Überleben Charakter der Untersuchung mit
of hemodialysis access stenoses.
Ein Unterschied manifestier- der „target lesion“ war 308 Tage nicht exakt dokumentierten Kri-
J Vasc Surg 60:735–740
te sich in der Subgruppenanaly- für die DEB und 161 Tage für die terien der Detektion von Re-Ste-
se allerdings nur bei Prothesen- Hochdruckballons (P = 0,03). Die nosen schwächt den Wert der Er-
Die Interimsauswertung einer shunts (38 vs. 0 %, P = 0,003). In primäre Offenheit des Shunts lag gebnisse ab.
prospektiv-randomisierten Stu- der kleinen Gruppe der a.v.-Fis- bei 270 Tagen für den DEB und
die (NCT01174472) zum Ver- teln fand sich lediglich eine Ten-

Gefäßevaluation vor Shuntanlage


bei auf den selektiven Ultraschall 15 % niedrigere Versagensrate
Originalpublikation verzichtet wurde, wenn die kli- mag in einer größeren Popula-
Smith GE, Barnes R, Chetter IC nische Untersuchung als ausrei- tion sehr wohl einen klinisch re-
(2014) Randomized clinical trial of chend empfunden wurde. 34 % levanten Unterschied bedeuten.
selective versus routine preope- der Patienten in der selektiven Deswegen traut man sich in die-
rative duplex ultrasound imaging
Gruppe mussten sich einem Ul- ser Arbeit trotz des randomisier-
before arteriovenous fistula surge-
ry. Br J Surg 101:469–474 traschall unterziehen. Letztlich ten Designs und der relativ hoch-
konnte der Routine-Ultraschall rangigen Publikation nicht, eine
zu keiner geringeren Rate an pri- klare Empfehlung zum selekti-
Eine randomisierte Studie zum mär versagenden a.v.-Fisteln füh- ven Ultraschall, der ja zumindest
Thema des präoperativen Ult- ren (21 vs. 36 %, P = 0,144). kostensparender wäre, auszu-
raschall-Mappings vor a.v.-Fis- sprechen. Eine potentielle Limi-
Die Beiträge stammen aus dem tel-Anlagen geht der Frage nach, Kommentar tation dieser Studie ist wie in den
Handbuch Gefässmedizin 2015 ob diese Untersuchung als Routi- Die Autoren räumen selbst ein, meisten Studien zu diesem The-
und entsprechen den ne oder nur selektiv durchgeführt dass die Studie statistisch ausge- ma die Tatsache, dass der Ultra-
Seminarunterlagen des 6. Angio
werden sollte. Als Outcome-Para- legt war, um einen 27 % Unter- schall nicht vom Operateur selbst
Update 2015 der med update GmbH.
meter dient das primäre Versagen schied zwischen beiden Grup- durchgeführt wurde, was vermut-
Gefässchirurgie 2015 · 20:544–545 der a.v.-Fistel innerhalb der ers- pen wahrzunehmen. Tatsäch- lich einen größeren Unterschied
DOI 10.1007/s00772-015-0080-z ten 30 Tage nach der Operation. lich war der Unterschied aber nur ergeben hätte.
© Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2015 94 Patienten wurden in zwei glei- 15 %. Die Untersuchung scheint
che Gruppen randomisiert, wo- also deutlich unterpowert. Eine

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Medikamentöse Prävention ▶▶ Cutting-Ballon vs.


konventionelle Ballon-
Angioplastie
von Shuntthrombosen Bereits im vergangenen Angio Up-
date wurde eine randomisierte Stu-
Ereignissen senkt (Study of Heart senshunts eine Tendenz zu mehr die zum Cutting-Ballon bei Shuntste-
Originalpublikation and Renal Protection, SHARP). In Okklusionen unter Statin-Medika- nosen erwähnt. Da sich Stenosen von
a.v.-Fisteln häufig als sehr rigide er-
Herrington W, Emberson J, Staplin diese Studie waren 2353 Patienten tion aufwiesen (64,9 vs. 55,6 %). Da weisen, kann durch das kontrollier-
N et al (2014) The effect of lowe- mit a.v.-Fisteln oder Prothesen- die Daten nur eine marginale statis­ te Einschneiden der Engstelle oft-
ring LDL cholesterol on vascular shunts eingeschlossen, die in Bezug tische Signifikanz erbrachten, hat mals ein besseres Ergebnis als durch
access patency: post hoc analysis auf Ereignisse, die einen Shuntver- man die Ergebnisse einer zweiten die Hochdruck-Aufdehnung erreicht
of the Study of Heart and Renal schluss anzeigen, in einer Post Hoc ähnlichen Therapiestudie mit Sta- werden. In diesem Sinne erfolgte
Protection. Clin J Am Soc Nephrol eine weitere randomisierte Studie,
9:914–919
Analyse untersucht wurden. Dabei tinen hinzugefügt. Im AURORA- die immerhin 623 Patienten in zwei
erhielten 1196 Shunt-Patienten die Trial wurden 10 mg Rosuvastatin Gruppen aufteilte. Angioplastiert
Behandlung und 1157 den Place- (n = 1219) gegen Placebo (n = 1220) wurden jeweils a.v.-Fisteln aber auch
Während für den Einsatz von bo. Beide Gruppen waren bezüg- getestet. Im medianen Follow-up Prothesenshunts. Die Stenosen wur-
Thrombozyten-Aggregationshem- lich ihrer Baseline-Charakteristika von 4,5 Jahren, konnte unter Ver- den in venöse Stenosen, Stenosen
der venösen Anastomose von Pro-
mern nach Anlage von a.v.-Fisteln gleich, außer dass in der Placebo- wendung der gleichen Kriterien für thesenshunts, Intragraft-Stenosen
aufgrund der Datenlage heutzuta- Gruppe der Anteil der Männer et- Shuntverschlüsse kein Nutzen der und Stenosen der arteriellen Anasto-
ge eine vorsichtige Empfehlung ge- was größer war (P = 0,03). Im Me- Statinbehandlung gesehen werden mose unterteilt. Die konventionelle
geben werden kann, ist dies für Sta- dian bestand ein Follow-up von 5 (28,9 vs. 27,6 %, P = 0,44). Auch die PTA erfolgte mit Ballons bis zu einem
tine problematisch. Bislang konn- Jahren, in dem es in der Behand- Kombination beider Studien konn­ Berstungsdruck von 18 atm, was aller-
dings nicht den Drücken von Hoch-
te keine Untersuchung für die- lungsgruppe in 29,7 % und in der te keinen positiven Effekt mehr er­ druck-Ballons entspricht. Lediglich in
se Substanzgruppe einen Nut- Placebogruppe in 33,5 % der Fälle bringen (29,3 vs. 30,5 %, P = 0,29). der Subgruppe der Stenosen an ve-
zen feststellen. In einer gro- (P = 0,05) zu einem ersten okklusi- nösen Anastomosen von Prothesen-
ßen prospektiv randomisier- ven Ereignis kam. Dieser Effekt be- Kommentar shunts (n = 80 vs. n = 82) konnte der
ten Therapiestudie (n = 9270) stand auch nach Adjustierung der Diese Post-Hoc-Analyse konsta- Cutting-Ballon punkten. Hier ergab
sich eine signifikant bessere primär
zum Nutzen von 20 mg Simvasta- Imbalance der Geschlechtsvertei- tiert einen moderaten Effekt einer assistierte Offenheitsrate nach einem
tin plus 10 mg Ezetimibe konnte im lung weiter (P = 0,04). Der wesent- Statin-Behandlung auf die Okklu- Jahr (63 vs. 37 %, P = 0,037). Bezüglich
Vergleich zu Placebo gezeigt wer- liche Unterschied wurde bei Pa- sion von a.v.-Fisteln, jedoch ist die- der Komplikationsraten fanden sich
den, dass die LDL-C-Reduktion tienten mit a.v.-Fisteln festgestellt ser deutlich geringer als der Effekt keine Unterschiede.
die Rate an arteriosklerotischen (27,3 vs. 32,1 %), während Prothe- auf arteriosklerotische Ereignisse.
Saleh HM, Gabr AK,
Tawfik MM et al (2014)

Anlage der Basilica-Fistel J Vasc Surg 60:735–740

CI: 0,73–1,98; P = 0,46), die pri- randomisierte Studie von Kakkos


Originalpublikation märe 1-Jahres-Offenheitsrate (OR et al. (NCT01274117) geben.
Cooper J, Power AH, DeRose G et 1,39; 95 % CI: 0,71–2,72; P = 0,33)
al (2015) Similar failure and pa- und die sekundäre 1-Jahres-Offen-
tency rates when comparing one- heitsrate (OR 1,02; 95 % CI: 0,36–
and two-stage basilic vein trans- 2,87; P = 0,98) unterschieden sich Korrespondenzadresse
position. J Vasc Surg 61:809–816 nicht. Die Autoren erkennen in
ihrer Analyse an, dass auch hier D Veranstaltungshinweis
Das Thema der zeitlichen Abfol- ein Selektionsbias auf Basis der Ve-
ge der Operationsschritte bei der nendurchmesser die Ergebnisse so
Anlage der Basilica-Fistel ist ein heterogen werden lässt, dass keine
publikatorischer Dauerbrenner, eindeutige Empfehlung gegeben
trotzdem kann aus den bisheri- werden kann. Wahrscheinlich sind Köln, 11.–12. März 2016
Prof. Dr. R. Kellersmann Angio Update 2016
gen Daten keine gesicherte Emp- aber tatsächlich kleinere Venen-
Chirurgische Klinik & Poliklinik, 7. Interdisziplinäres Update
fehlung gegeben werden. Dies be- durchmesser (< 4 mm) besser für Zentrum Operative Medizin Gefäßmedizin
stätigt auch eine aktuelle Metaana- ein 2-Schritt-Verfahren geeignet. Universitätsklinikum Würzburg Unter der Schirmherrschaft der DGIM,
lyse zu diesem Thema. 7 Beobach- Oberdürrbacher Straße 6 DGA, DGG, DGP, SGA, DRG, DeGIR

tungs- und eine randomisierte Stu- Kommentar 97080 Würzburg


kellersman_r@chirurgie. www.angio-update.com
die wurden extrahiert. Die Versa- Weitere Klärung wird hoffentlich uni-wuerzburg.de
gensrate der Fisteln (OR 1,21; 95 % die mittlerweile abgeschlossene

Gefässchirurgie 8 · 2015  | 545