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Klinischer Review

Gefässchirurgie 2010 · 15:579–588 R. Kellersmann1 · V. Mickley2


DOI 10.1007/s00772-010-0813-y 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Sektion
Online publiziert: 25. November 2010
Gefäßchirurgie – Endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Würzburg
© Springer-Verlag 2010 2 Fachbereich Gefäßchirurgie, Kreiskrankenhaus Rastatt, Klinikum Mittelbaden, Rastatt

Aktuelle Studienlage
zur Shuntchirurgie

Die Zahl der dialysepflichtigen Pati- d. h. in erster Linie eine arteriovenöse Fis- Fistel erst zu Beginn der Hämo­dialyse be-
enten nimmt stetig zu. Im Jahre 2006 tel (a.v.-Fistel), besitzt. Die Verwendung kamen. Die Autoren empfehlen, eine a.v.-
waren mehr als 66.000 Patienten in eines zentralvenösen Katheters zur Initi- Fistel schon 1 Jahr vor dem erwarteten Di-
Deutschland von dieser lebenserhal- ierung der Hämodialyse sollte vermieden alysebeginn anzulegen, um ausreichend
tenden Therapie abhängig. Gegen- werden, da diese mit einer erhöhten Mor- Zeit zur Korrektur von Komplikationen
wärtig rechnet man mit einer jähr- talität assoziiert ist [25]. Unklar bleibt je- zu haben. Andererseits war 1/3 der Pati-
lichen Zuwachsrate von 3–4%. Über- doch, ob die Mortalitätserhöhung direkt enten trotz eines vermuteten, baldigen
proportional zum demographischen mit dem Kathetergebrauch in Verbindung Therapiebeginns (GFR <25 ml/min) nach
Wandel der Gesamtbevölkerung sind steht oder ob der Gebrauch eines Dialyse- dem 2-jährigen Untersuchungszeitraum
in den letzten Jahren der Altersdurch- katheters nur einen Marker für eine kri- immer noch ohne Dialyse.
schnitt der Dialysepatienten und da- tische Ausgangssituation des Patienten Die rechtzeitige Etablierung eines Zu-
mit auch die Komplexität ihrer medi- mit erhöhter Mortalität darstellt [36]. gangs für die Hämodialyse ist von erheb-
zinischen Versorgung gestiegen. Dies In einem systematischen Review wur- licher praktischer Relevanz. Dies betrifft
betrifft neben der nephrologischen de versucht, Daten zusammenzutragen, vornehmlich die Anlage einer a.v.-Fis-
Betreuung in gleichem Maße das in- die das optimale Timing für die Vorberei- tel. Die gegenwärtigen Empfehlungen ba-
terdisziplinäre Management der Dia- tung der Anlage eines Dialysezugangs be- sieren hauptsächlich auf Expertenmei-
lysezugänge, insbesondere durch den stimmen [27]. Unter Verwendung der üb- nungen und weniger auf den Erkenntnis-
Gefäßchirurgen und den interventio- lichen Datenbanken (Medline, EMBASE, sen wissenschaftlicher Studien. Es ist al-
nellen Radiologen. Die folgende Lite- Current Contents etc.) wurden 468 poten- lerdings kaum damit zu rechnen, dass in
raturübersicht soll die aktuelle Studi- ziell relevante Arbeiten identifiziert, von naher Zukunft eine Studie den Empfeh-
enlage zu Themen der Shuntchirurgie denen nur 107 für eine Analyse im Voll- lungsgrad verbessern wird, da der Zeit-
aus den vergangenen zwei Jahre und text infrage kamen. Von diesen konn- punkt des Dialysebeginns individuell va-
sich daraus ergebende mögliche Im- te keine Publikation die Zielparameter riiert, die gegenwärtigen Parameter (z. B.
plikationen für die tägliche Praxis zu- Versterben, zugangsbezogene Sepsis und GFR) diesen schlecht vorhersagen kön-
sammenfassen. Hospitalisierung wegen zugangsassozi- nen und somit die Generierung entspre-
ierter Komplikationen beantworten. Le- chender Patientenkollektive erschwert
Timing zur Shuntanlage diglich zwei Studien boten indirekte Hin- ist.
weise dafür, dass eine frühzeitige Vorstel-
Weltweit existieren unterschiedliche lung zur Shuntanlage das Ergebnis der Pa- E Die Bestimmung des idealen
Empfehlungen, wann einem Patient ein tienten verbessert. Timings zur Anlage einer a.v.-
dauerhafter Dialysezugang bei drohender Weber et al. [46] zeigten in einer kana- Fistel vor Beginn der Dialyse ist
Hämo­dialyse angelegt werden sollte [36]. dischen, unizentrischen Kohortenstudie eine Herausforderung an die
Die deutschen Leitlinien der Arbeitsgrup- (n=323), wie wichtig ein frühzeitiges Über- interdisziplinäre Zusammenarbeit von
pe „Gefäßzugänge für die Hämodialyse: weisen zur a.v.-Fistelanlage ist. Sie konn- Nephrologen und Gefäßchirurgen.
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe – GHIA“ ten aufgrund ihrer prospektiv erhobenen
empfehlen eine Vorstellung zur Vorberei- Daten demonstrieren, dass bei den Pati-
tung eines Dialysezugangs bei einer glo- enten, die frühzeitig eine a.v.-Fistel erhiel- Gefäßevaluation vor Shuntanlage
merulären Filtrationsrate <30 ml/min ten zu 81% 6 Monate nach Beginn der Di-
[15]. Ziel ist es, dass ein niereninsuffizi- alyse eine solche als Gefäßzugang genutzt Die präoperative Gefäßuntersuchung ist
enter Patient mit Beginn der Hämodialy- wurde, während dies nur bei 44% der Pati- eine wesentliche Voraussetzung für die
se einen funktionierenden Gefäßzugang, enten der Fall war (p=0,001), wenn sie die Wahl des geeignetsten Dialysezugangs

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und damit für den Erfolg der Prozedur. Lage ist, die Rate des primären Fistelversa- sepatienten als auch in der Kontrollgrup-
Zugang der ersten Wahl sollte immer die gens zu verringern [30]. Angewandt wur- pe führten. Die letztgenannte Methode
a.v.-Fistel („fistula first“) sein. Ihr Gelin- de an 285 Patienten ein präoperativer Ul- ergab dabei den größten Effekt. Die In-
gen hängt im Wesentlichen von der prä- traschall mit Darstellung der venösen und tra-observer-Reproduzierbarkeit war na-
operativen Einschätzung des Gefäßstatus arteriellen Durchmesser sowie einer Be- hezu perfekt, während jedoch keine Aus-
ab. Neben der klinischen Untersuchung stimmung des Resistance Index (RI) der sagen über die Reproduzierbarkeit zwi-
spielen zunehmend apparative Verfahren A. radialis. Es konnten insgesamt 205 Pa- schen verschiedenen Untersuchern ge-
eine Rolle. Die Leitlinien der GHIA emp- tienten retrospektiv ausgewertet werden. macht werden konnten. Die Autoren hal-
fehlen eine präoperative Ultraschallunter- Die primäre Erfolgsrate der a.v.-Fistel in ten gerade die letztgenannte Methode für
suchung („vascular mapping“) [15]. Die dieser Studie betrug 60%. In einem lo- hilfreich, Unterarmvenen zu identifizie-
Wertigkeit der Ultraschalluntersuchung gistischen Regressionsmodell mit mul- ren, die unter den „herkömmlichen“ Me-
v. a. in Bezug auf die generelle Vorhersag- tiplen Variablen konnten das Patienten­ thoden als nicht geeignet für eine a.v.-Fis-
barkeit der Funktion einer a.v.-Fistel wird alter (≥65 vs. <65 Jahre), das Geschlecht tel-Anlage eingeschätzt wurden.
jedoch in der Literatur unterschiedlich und die Fis­tellokalisation (Unterarm vs.
beurteilt [10]. Oberarm) als prädiktive Faktoren für ein E Auch wenn sowohl deutsche als auch
Eine unizentrische, retrospektiv durch- Fistelversagen identifiziert werden. Frau- internationale Leitlinien die generelle
geführte Analyse von prospektiv erho- en hatten eine signifikant höhere Rate an Durchführung eines präoperativen
benen Daten befasst sich mit der Vorher- nicht funktionierenden a.v.-Fisteln im Ultraschalls vor Shuntanlage
sagbarkeit einer a.v.-Fistelreifung auf der Vergleich zu Männern und gleichzeitig empfehlen, ist der Evidenzgrad für ein
Basis von anatomischen Variablen und signifikant niedrigere arterielle Diame- solches Vorgehen nicht sehr hoch.
Patientenfaktoren. Von 298 ursprünglich ter. Die schlussfolgernde Annahme, dass
durchgeführten Shuntanlagen konnten der geringere Durchmesser die schlech- Dies begründet sich zum Teil sicher da­
letztlich 158 mit einem adäquaten Follow- teren Ergebnisse in der weiblichen Studi- raus, dass vornehmlich unizentrische
up verfolgt werden. 88% der Patienten er- enpopulation bedingt, ist jedoch nicht zu- Studien mit ganz unterschiedlichen Be-
hielten präoperativ einen venösen und treffend, da Frauen mit funktionierender fundungskriterien sehr inhomogene Pa-
nur 16% einen arteriellen Ultraschall. In- a.v.-Fistel die gleichen arteriellen Durch- tientenkollektive untersuchen. Viele Stu-
wieweit die präoperative Diagnostik die messer wie die mit Fistelversagen aufwie- dien stammen aus dem amerikanischen
Wahl des operativen Verfahrens beein- sen. Die Messung der venösen Diameter Raum, wo der Chirurg die Untersuchung
flusst hat, ist nicht dokumentiert. Die Er- und dynamischen Werte (z. B. RI) hatten nicht selbst durchführt, sondern sich auf
folgsrate, dokumentiert als Fistelreifung, keinerlei prädiktiven Wert in dieser Stu- die Befundung anderer verlässt. Schlüs-
lag in dieser Studie bei immerhin 70%, die. In der Diskussion machen die Auto- sig scheint die Empfehlung von Ferring et
wobei sich kein Unterschied zwischen den ren da­rauf aufmerksam, dass möglicher- al. [10], die auf der Basis eines systemati-
Patienten ergab, die eine präoperative ap- weise die Bestimmung der Venendisten- schen Reviews den präoperativen Ultra-
parative Diagnostik erhielten oder ledig- sibilität eine bessere Vorhersagbarkeit ei- schall dann für sinnvoll erachten, wenn
lich klinisch evaluiert wurden. Faktoren, ner adäquaten Fistelfunktion als die oben die klinische Untersuchung nicht eindeu-
wie das Alter, das Geschlecht, ein Diabe- genannten Parameter erlaubt [42]. tig ist oder arterielle oder venöse Erkran-
tes mellitus oder ein arterieller Hyperto- Eine unizentrische Studie verglich, un- kungen vermutet werden können. Ob die
nus hatten keinen Einfluss auf die Fistel- ter der festen Annahme, dass die Distensi- MR-Angiographie mit Darstellung der ve-
reifung. Die einzige Variable, die als unab- bilität der Armvenen tatsächlich ein wich- nösen und arteriellen Gefäße einen wei-
hängiger Prädiktor einer Fistelreifung in tiger Prädiktor für das Funktionieren ei- teren Nutzen bringt, hängt sicher davon
dieser Studie angesehen werden konnte, ner a.v.-Fistel ist, drei Methoden, die die- ab, ob in Zukunft das Problem der ne-
war ein im Ultraschall gemessener größter sen Parameter am besten dokumentieren phrogenen systemischen Fibrose gelöst
Venendurchmesser von >4 mm. Dies ver- [22]. Diese umfassten die bloße Ausnut- werden kann [31].
wundert insofern nicht, da bereits andere zung des hydrostatischen Drucks in sit-
Studien zeigen konnten, dass gute Offen- zender Position, die Stauung der Venen Operationsverfahren
heitsraten bereits ab einem Venendurch- durch Kompressionsmanschette und die
messer der V. cephalica antebrachii von Ultraschalluntersuchung in einem war- Operationsverfahren der ersten Wahl ist
2 mm erreicht werden können. Die Au- men Wasserbad kombiniert mit dem hy- die Anlage einer nativen a.v.-Fistel. Dies
toren machen darauf aufmerksam, dass drostatischen Druck. Die Zunahme der begründet sich aus der längeren Offen-
keine prospektiv randomisierten Studien venösen Diameter bei Dialysepatienten heitsrate und der 4- bis 5-fach geringeren
existieren, die die alleinige klinische Un- wurde mit denen von gesunden Proban- Reinterventionsrate im Vergleich zu Pro-
tersuchung mit dem zusätzlichen Ultra- den verglichen. Es zeigte sich in dieser thesenshunts. Bestätigt wird die Überle-
schall-Mapping vergleichen. sauber ausgeführten und gut dokumen- genheit der a.v.-Fistel durch eine neuer-
Mit einem ähnlichen Studiendesign tierten Studie, dass alle drei Methoden liche Metaanalyse, die einen Benefit in
wurde der Frage nachgegangen, ob ein zu einer signifikanten Zunahme des Ve- Bezug auf das Patientenüberleben, die In-
präoperatives Ultraschall-Mapping in der nendurchmessers sowohl bei den Dialy- fektions- und Offenheitsraten belegt [26].

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Zusammenfassung · Abstract

Obwohl die Ergebnisse eindeutig erschei- Gefässchirurgie 2010 · 15:579–588  DOI 10.1007/s00772-010-0813-y


nen, ist die Interpretation durch einen © Springer-Verlag 2010
vermuteten, erheblichen Bias in der Wahl
R. Kellersmann · V. Mickley
des Operationsverfahrens erschwert. Nur
Aktuelle Studienlage zur Shuntchirurgie
3 der 83 Studien waren randomisiert. Die
Autoren folgern, dass die Therapieemp- Zusammenfassung
fehlung zur nativen Fistel letztlich auf Ein funktionierender Gefäßzugang ist eine­ derung der durch die neointimalen Hyperpla-
einem sehr niedrigen Evidenzniveau ba- Grundvoraussetzung für die lebenserhal- sie bedingten Anastomosenstenosen von Di-
siert. tende Dialysebehandlung bei Patienten mit alyseshunts ergeben. Neue Thrombektomie-
chronischem Nierenversagen. Komplikatio­ katheter haben die Ergebnisse der interventi-
In einer amerikanischen retrospek-
nen dieser Gefäßzugänge gehören zu den onellen Wiedereröffnung von verschlossenen
tiven Single-centre-Studie („high volu- wesentlichen Gründen der hohen Morbidi- Shunts zwar deutlich verbessert, jedoch die
me center“) wurde der Einfluss einer ag- tät und Letalität von dialysepflichtigen Pati- chirurgischen Verfahren nicht verdrängt. Die
gressiven Indikationsstellung zur autolo- enten. Das Outcome des Dialyseshunts und Behandlung von Shuntstenosen ist zuneh-
gen a.v.-Fistel auf den Verlauf der Fistel­ damit auch die Lebensqualität des Patienten mend eine Domäne der interventionellen
reifung, die Offenheitsrate und die Be- sind maßgeblich beeinflusst durch das Ti- Methoden, wobei sich hier momentan ab-
ming der Shuntanlage, die Selektion der Ge- hängig von der Stenosenlokalisation und -ur-
nutzbarkeit für die Dialyse nachgegangen
fäßregion, die Wahl des Shuntverfahrens so- sache verschiedene Therapieempfehlungen
[5]. Die Auswahl des Verfahrens unter- wie die adäquate Nachsorge. Eine autolo- über die alleinige Ballonangioplastie hinaus
lag keinem festen Algorithmus, sondern ge arteriovenöse (a.v.) Fistel wird als primärer entwickeln. Shuntinduzierte Steal-Syndrome
basierte auf der Einschätzung des Chi­ Dia­lysezugang angestrebt. Sie bietet im Ver- erfordern ein differenziertes Therapiekon-
rurgen. Die Autoren bezeichnen ihr Vor- gleich zu alloplastischen Materialien (Shunt- zept, das unterschiedliche Faktoren wie das
gehen selbst als aggressiv, um die Vorga- prothesen, Dialysekatheter) die besten Of- Flussvolumen des Shuntes und seine Lokali-
fenheits- und die geringsten Komplikations­ sation sowie den Gefäßstatus und die Komor-
ben der National Kidney Foundation (66% raten. Shuntprothesen sind u.a. aufgrund ih- bidität des Patienten berücksichtigen sollte.
autologe Fisteln bei Shunterstanlagen) zu rer hohen Verschlussraten Dialysezugänge
erreichen. Es überrascht wenig, dass die der zweiten Wahl. Insbesondere durch phar- Schlüsselwörter
Ergebnisse ernüchternd sind. Nach 1 Jahr makologische oder neue technische Ansätze Shuntchirurgie · Hämodialyse · Arteriovenöse
wurden nur 48% der a.v.-Fisteln für die haben sich erste Fortschritte bei der Verhin- Fistel · Dialysekatheter · Shuntprothese
Dialyse genutzt, die primäre Offenheits-
rate lag zu diesem Zeitpunkt lediglich bei Current study situation on shunt surgery
36%. Die Tatsache, dass die a.v.-Fistel der
Dialysezugang der ersten Wahl ist, bedeu- Abstract
tet nicht, dass sie um jeden Preis zu er- A well-functioning vascular access is a pre- sia. Access complications are increasingly be-
folgen hat. Das hohe chirurgische Ge- requisite for life-sustaining dialysis treatment ing managed by interventional therapy. New
in patients with chronic renal failure. Compli- thrombectomy devices have improved re-
schick ersetzt nicht eine sinnvolle Selek-
cations of a vascular access belong to the ma- sults of interventional revascularization of oc-
tion. Überhaupt erscheinen in der Litera- jor causes of the high morbidity and mortal- cluded a.v. accesses but up to now have not
tur zunehmend Stimmen, die die ameri- ity in dialysis-dependent patients. The out- replaced surgical techniques. Stenotic lesions
kanische Fistula-first-Initiative durch ei- come of the dialysis access and patient’s qual- of dialysis accesses are predominantly treat-
gene retrospektiv erhobene Daten zu re- ity of life is dependent on the timing of ac- ed by interventional methods. Apart from the
lativieren versuchen [33, 37]. In Deutsch- cess creation, selection of the appropriate sole use of balloon angioplasty, different rec-
vascular region, type of access and the fol- ommendations for additional interventions
land liegt die Rate an primär autologen low-up. Autologous arteriovenous (a.v.) fis- have emerged depending on shunt localiza-
Dialysezugängen seit Jahren deutlich hö- tulae are considered to be the first choice di- tion and type of stenosis. Shunt-induced steal
her, sodass es wieder einmal schwierig er- alysis access. Compared to an alloplastic ac- syndromes require differentiated therapy
scheint, die amerikanischen Erfahrungen cess (prosthetic grafts, dialysis catheters) a.v. which considers factors such as access flow
auf die eigene Situation zu übertragen. fistulae offer the highest patency and low- and localization as well as vascular status and
est complication rates. Autologous arteriove- patient co-morbidities.
Bei einem zunehmenden Anteil älterer
nous grafts remain the second choice for di-
Patienten und v. a. diabetischer Dialyse­ alysis access mainly due to high occlusion Keywords
patienten ist die Anlage einer distalen Un- rates. Particularly pharmacological and new Vascular access surgery · Hemodialysis ·  
terarm-a.v.-Fistel (Cimino-Fistel) oder ei- technical approaches have recently provided Arteriovenous fistula · Centralvenous  
ner brachiocephalen Fistel häufig nicht further progress in prevention of anastomot- catheter · Arteriovenous graft
möglich. In diesem Fall steht der Shunt- ic stenoses caused by neo-intimal hyperpla-
chirurg häufig vor der Wahl zwischen ei-
ner Brachiobasilica-Fistel und einem Pro-
thesenloop am Unterarm. Da es aktuell
keinen Konsensus gibt, welches der bei-
den Verfahren primär vorzuziehen ist,
wurden in einer niederländischen ran-
domisierten Multi-center-Studie (3 Kli-

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niken) die Offenheitsraten beider Dialyse- Obwohl die Leitlinien der Kidney Di- 782 Shuntanlagen wurden analysiert, von
zugänge verglichen [18]. In Bezug auf die sease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) denen 62 transponierte Vv. femorales su-
primäre (22%±6,1 vs. 46%±7,4, p=0,005) eine brachiocephale Fistel vor der Anla- perficiales waren. Als autologe Fisteln hat-
und die assistierte primäre Offenheits­rate ge einer Basilica-Fistel empfehlen, verglei- ten diese eine signifikant niedrigere Infek-
(71%±6,7 vs. 87%±5,0, p=0,045) zeigte chen Koksoy et al. [21] in einer unizent- tionsrate als die Prothesenshunts (1,6% vs.
die Basilica-Fistel die signifikant besse- rischen prospektiven randomisierten Stu- 18,4%, p=0,001), induzierten aber signifi-
re Funktion. Kein Unterschied bestand die diese Verfahren (jeweils n=50) unter kant häufiger ein Steal-Syndrom (21% vs.
in der sekundären Offenheitsrate nach der Annahme, dass sie aus indikatorischer 7,2%, P=0,001). Die primären Offenheits-
1 Jahr Nachuntersuchungszeit (85%±5,2 Sicht gleichwertig sind. Als Vorteile der raten der a.v.-Fisteln waren deutlich hö-
vs. 89%±4,6, p=0,532). Dies erklärt sich Basilica-Fistel werden das größere Lumen her (83% vs. 48% nach 12 Monaten), al-
durch die signifikant höhere Reinterven- und die durch die tiefere Lage bedingte lerdings besteht zwischen den einzelnen
tions- (2,7/Jahr vs. 1,7/Jahr, p=0,018) und geringere Anzahl an vorangegangenen Studien eine breite Streuung. Interessan-
Komplikationsrate bei den Prothesen- Punktionen angegeben. Zumindest der terweise konnte keine Studie mit autolo-
loops (2,7/Jahr vs. 1,6/Jahr, p=0,001). Be- erstgenannte Aspekt wurde in der Studie gen Fisteln der V. saphena magna die Ein-
merkenswert ist, dass nur 2 der 50 Basi- durch einen signifikant größeren präope- schlusskriterien des Review erfüllen.
lica-Fisteln nicht ausreiften. Die Autoren rativen Diameter der V. basilica bestätigt In der Diskussion wird aber auf die
sehen in dieser Studie eine klare Evidenz (4,5 mm ± 0,9 vs. 3,9 mm ± 0,1; p=0,002). schlechten Ergebnisse dieser Shuntform
zur Bevorzugung der Basilica-Fistel ohne Nachteil ist der höhere chirurgische Auf- verwiesen, sodass sie nach Aussage der
die Vorteile eines Prothesenloops (gute wand, ausgedrückt in der längeren Opera- Autoren keine sinnvolle Option zur Schaf-
und rasche Punktierbarkeit) undiskutiert tionszeit (86 min ± 4,4 vs. 44,7 min ± 2,2; fung eines dauerhaften Dialysezuganges
zu lassen. Offen bleibt für die Praxis, wie p=0,001). Es bestand kein signifikanter ist. Shunts an der unteren Extremität wer-
sich die Ergebnisse nach einem längeren Unterschied in der primären und sekun- den durch den demographischen Wan-
Zeitraum (>1 Jahr) verhalten. In einer ge- dären Offenheitsrate nach 1 und 3 Jahren del in der Population der Dialysepati-
sonderten Publikation zeigten dieselben zwischen beiden Gruppen. Zwar war die enten zukünftig größere Bedeutung er-
Autoren, dass beide Verfahren mit einem Zeit zur Reifung der Fistel (Zeit bis zur langen. Bislang erlaubt die Studienlage
ähnlichen Risiko für periphere Ischämien ersten möglichen Punktion) kürzer in der keine Empfehlung. Auf der Basis des zi-
behaftet sind [19]. Gruppe der Basilica-Fisteln, jedoch ergab tierten Reviews würde man die transpo-
Eine wenig später publizierte Meta­ sich auch hier kein signifikanter Unter- nierte V. femoralis superficialis bevorzu-
analyse zum gleichen Thema ergab keinen schied (p=0,14). Diese sehr sauber durch- gen (weniger Infekte, bessere Offenheits-
signifikanten Unterschied zwischen der geführte Studie mit klarer Definition der rate), jedoch sind die höhere Rate an peri-
Basilica-Fistel und dem Prothesen­shunt Einschlusskriterien und der primären pheren Ischämien und das deutlich größe-
in Bezug auf die primäre und sekundäre Endpunkte unterstreicht die Bedeutung re chirurgische Trauma keine unwesent-
Offenheitsrate (p=0,11 bzw. p=0,29) bei der Basilica-Fistel, auch wenn ihre Anla- lichen Nachteile, sodass man die Wahl des
allerdings höherer Reinterventionsrate ge im Vergleich zur brachio­cephalen Fis- Verfahrens von individuellen Patienten-
in der Gruppe der Prothesenshunts [23]. tel den deutlich größeren chirurgischen faktoren abhängig machen sollte. Ob die
In dieser Analyse hatte jedoch nur eine Aufwand bedeutet. Ohnehin gehört die- transponierte V. saphena magna wirklich
der 11 Studien ein randomisiertes Studi- se Form des Dialysezugangs in den deut- so schlecht ist wie die Autoren behaupten,
enprotokoll (die oben genannte). Außer- schen Leitlinien zum Gefäßzugang der bleibt abzuwarten.
dem verglich der größte Teil der Untersu- ersten Wahl.
chungen Prothesenshunts am Oberarm Follow-up des Dialysezugangs
mit Basilica-Fisteln. Betrachtet man den > Die Basilica-Fistel gehört
Gefäßzugang als die Lebensader des Dia- zu den Dialysezugängen Shuntmonitoring/-surveillance
lysepatienten, ist es sicher sinnvoll, auf der der ersten Wahl
Basis randomisierter Studien das durable- Nach der Definition der KDOQI bezeich-
re von zwei Verfahren zu ermitteln. Dass Bei kompletten Verschlüssen des obe- net man als Shuntmonitoring die Evalu-
das autologe Verfahren dabei die bessere ren venösen Einstroms (V. cava superi- ation eines Gefäßzugangs durch körper-
1-Jahres-Offenheitsrate und geringere In- or, V. brachiocephalica dextra et sinis- liche Untersuchung, um klinische Zeichen
fektionsrate aufweist, ist nicht verwunder- tra) bleibt oftmals nur die Anlage eines zu detektieren, die eine Shuntdysfunktion
lich. Beide Verfahren müssen aber nicht Shunts an der unteren Extremität. Ne- vermuten lassen. Demgegenüber wird als
als konkurrierend angesehen werden, ben Prothesenloops kommt hier als au- Shuntsurveillance die periodische Evalua­
sondern können durchaus komplemen- tologer Dialyseszugang eine Transpositi- tion eines Gefäßzugangs durch Tests ge-
tär verwendet werden. Nach Anlage ei- on der V. femoralis superficialis oder ei- nannt, die spezielle Instrumente verlan-
ner Basilica-Fistel kann im späteren Ver- ne a.v.-Fistel mittels der V. saphena ma- gen und deren abnormale Ergebnisse ei-
lauf durchaus noch ein Prothesenshunt gna in Betracht. Ein systematischer Re- ne Shuntdysfunktion erkennen lassen [11].
am Unterarm implantiert werden. view fasst die wenigen Fallserien zusam- Aktuelle Leitlinien empfehlen das regel-
men [3]. Fünfzehn Studien mit insgesamt mäßige Monitoring und die Surveillance

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eines Dialysezugangs [15, 36]. Die Daten- schiedliche Surveillancemethoden, Ver- zu beantworten, ob die regelmäßige Ul-
lage zu dieser Empfehlung ist allerdings mischung von Prothesenshunts mit a.v.- traschallsurveillance (alle 3 Monate), ge-
sehr begrenzt. Bei Dialysefisteln wird häu- Fisteln etc.). folgt von einer interventionellen Behand-
fig zwischen dem Monitoring in der Pha- Zu diesem Thema sind im Folgenden lung, die Notwendigkeit an temporären
se der Reifung und dem Monitoring eines mehrere Originalarbeiten erschienen. Katheterimplantationen und die Rate an
etablierten a.v.-Zugangs unterschieden. Schuman et al. [34] verglichen in die- a.v.-Fistelverschlüssen reduzieren kann
sem Zusammenhang den Nutzen ei- [32]. In der Kontrollgruppe erfolgten le-
> Aktuelle Leitlinien empfehlen ner systematischen, regelmäßigen, kli- diglich eine wöchentliche klinische Un-
das regelmäßige Monitoring nischen Untersuchung („look, listen, and tersuchung und die Bestimmung hämo-
und die Surveillance feel“) von a.v.-Fisteln und Shuntprothesen dynamischer Parameter (arterieller Fluss,
eines Dialysezugangs (n=85) mit einer regelmäßigen Surveil- venöser Druck) während der Dialyse.
lance (n=90) durch das Ultraschall-Dilu- Eingeschlossen wurden nur native a.v.-
In einem systematischen Review zur Be- tions-System Transonic®. Dabei entschied Fisteln. Diese Arbeit mit gut definierten
urteilung von Risikofaktoren einer feh- die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Zielkriterien verdeutlicht den Nutzen der
lenden Reifung von Dialysefisteln stellen Dialyse­einheit über das angewandte Ver- regelmäßigen Ultraschalldiagnostik. Si-
Voormolen et al. [45] fest, dass eine post- fahren (nichtrandomisierte Kohortenstu- gnifikante Unterschiede in der Kaplan-
operative Identifizierung von hämodyna- die). Es wurden nach einer Beobachtungs- ­Meier-Analyse ergaben sich für die Not-
mischen Risikofaktoren die Rate an funk- zeit von 2 Jahren keine signifikanten Un- wendigkeit temporärer Katheterimplanta-
tionsfähigen a.v.-Fisteln im weiteren Ver- terschiede in der primären und sekundä­ tionen (p=0,021, Log-Rank) und das kom-
lauf signifikant verbessert, wenn frühzei- ren Offenheitsrate festgestellt. Das regel- binierte Ergebnis aus Katheterimplantatio­
tig chirurgisch oder radiologisch interve- mäßige klinische Monitoring scheint nach nen und Fistelthrombosen (p=0,033) über
niert wird. Die verwendeten Methoden Ansicht der Autoren also ausreichend zu einen Beobachtungszeitraum von 11 Mo-
zur Bewertung dieser Riskofaktoren, der sein, vorausgesetzt bei Auffälligkeiten er- naten. Betrachtet man den Effekt der Ul-
Cut-off-Wert sowie der Zeitpunkt der Un- folgt eine umgehende Vorstellung beim traschalluntersuchung auf die Rate an a.v.-
tersuchung nach der Fistelanlage variier- Chirurgen. Fistelthrombosen alleine (ohne temporä-
ten allerdings sehr stark, sodass eine ein- Eine ähnliche kontrollierte Kohorten- re Katheteranlagen), so fand sich hier le-
heitliche Empfehlung zur praktischen studie kommt zu differenten Ergebnissen diglich eine Tendenz zu einem geringe-
Umsetzung einer solchen frühpostope- [38]. Hier wurden insgesamt 159 Patienten ren Vorkommen dieser Komplikation
rativen Evaluation auf der Basis der vor- über einen Zeitraum von 5 Jahren pro- (p=0,487). Ob sich der Nutzen der Ultra-
liegenden Daten nicht gegeben werden spektiv beobachtet, wobei die Datenaus- schallsurveillance auch langfristig günstig
konnte. wertung retrospektiv erfolgte. Wesentliche auswirkt, ist aufgrund der kurzen Beob-
Eine Metaanalyse aus 10 randomisier- Unterschiede zu der oben genannten Stu- achtungszeit unklar.
ten Studien der Jahre 1993 bis 2006 an die ergeben sich aus den untersuchten Di-
chronischen Dialysepatienten zeigte le- alysezugängen (nur a.v.-Fisteln) und dem E Obwohl die Datenlage nicht
diglich eine Tendenz zu einer geringeren klinischen Monitoring (unsystematisch). ganz eindeutig ist, scheint sich
Rate an Zugangsthrombosen und eben- Zur apparativen Surveillance wurde eben- abzuzeichnen, dass zumindest ein
falls eine Tendenz zu einer geringeren Ra- falls das Transonic®-System verwendet. systematisches Monitoring, besser
te an Shunts, die verlassen werden muss- Eine signifikant geringere Thromboserate noch eine apparative Surveillance
ten, wenn eine Surveillance, also der Ein- der a.v.-Fistel ergab sich durch die appara- in der Lage ist, das Outcome von
satz einer zusätzlichen apparativen Über- tive Surveillance (p=0,022, Log-Rank), je- a.v.-Fisteln zu verbessern.
wachung, im Vergleich zu einem rein kli- doch konnte das Überleben der a.v.-Fistel
nischen Monitoring durchgeführt wurde nur im Kurzzeitverlauf durch diese Maß- Dies trifft dann zu, wenn es mit einer frü-
[6]. Eine Subgruppenanalyse von 3 Studi- nahme gebessert werden (p=0,142, Log- hen Intervention (radiologisch/chirur-
en, bei denen bei auffälliger Surveillance rank; p=0,037, Breslow-Test). Die Rate an gisch) kombiniert wird [45]. Ob dieses
entweder weiter ein klinisches Monitoring präemptiven Fistelkorrekturen war unter für Prothesenshunts gilt, ist zumindest ge-
oder eine Revision durchgeführt wur- Surveillance signifikant höher (p=0,017), genwärtig aufgrund der Studienlage noch
de, ergab einen signifikanten Vorteil für die Rate an temporären Dialysekatheter- zweifelhaft [2, 39]. Unklar bleibt, welches
die umgehende Behandlung (chirurgisch anlagen signifikant niedriger (p=0,01). die effizienteste Methode zum Monito-
oder interventionell) in Bezug auf die Rate Die Ergebnisse zeigten sich nicht nur in ring/Surveillance ist und ob sich letztlich
an Shuntthrombosen, jedoch nicht in Be- Bezug auf das klinische Ergebnis besser, eine Kosteneffektivität im Langzeitverlauf
zug auf die Rate an Shunts, die aufgege- sondern unterstrichen auch die Kosten­ ergibt. Die Vorteile der Duplexsonogra-
ben werden mussten. Die Autoren urteil- effizienz der apparativen Surveillance phie liegen auf der Hand (Flussmessung
ten über ihre Datensammlung selbst, dass (743 € zugangsbezogene Kosten/a.v.-Fis- und morphologische Beurteilung).
sie mit sehr niedriger Evidenz behaftet ist, teljahr vs. 1213 €, p=0,0001).
was vornehmlich durch die Heterogenität In einer prospektiv randomisierten
der Studienprotokolle bedingt ist (unter- Studie mit 108 Patienten versuchte man

Gefässchirurgie 8 · 2010  | 583


Klinischer Review

Medikamentöse Prävention ausgedrückt: Die Offenheit der Prothe- de sollten sie frühzeitig korrigiert werden.
von Shuntthrombosen senshunts wurde im Median um 6 Wo- Maßgeblich ist dabei v. a. die Lokalisati-
chen verlängert. Wissenschaftliche Ratio- on der Einengung. Stenosen von Shunt-
Neben den Bemühungen, durch eine bes- nale für diese Untersuchung war die An- prothesen sind in der überwiegenden
sere präoperative Evaluation und ein post- nahme, dass durch die Wirkung von Dipy- Mehrzahl im Bereich der venösen Ana­
operatives Monitoring die Rate an funk- ridamol die Bildung der Intimahyperpla- stomose lokalisiert und beruhen in der
tionsfähigen Zugängen für die Hämo­ sie als häufigste Ursache für Graftstenosen Regel auf einer neointimalen Hyperpla-
dialyse zu erreichen, werden immer wie- verhindert wird. Dies bestätigte sich durch sie. In einer prospektiv randomisierten
der medikamentöse Versuche unternom- eine geringere Stenoserate in der medika- Multi-center-Studie untersuchten Has-
men, hier einen Benefit zu erzielen. Zu mentös therapierten Gruppe (50% vs. 55%, kal et al. [14], ob bei solchen Stenosen ei-
diesem Thema sind bemerkenswerter Hazard Ratio: 0,72; p=0,005). Die sekun- ne Angioplastie, unterstützt durch einen
Weise in den letzten beiden Jahren zwei dären Endpunkte ergaben keinen signifi- Stentgraft (Flair, Bard Peripheral Vascu-
hochrangig publizierte Studien erschie- kanten Unterschied. Mehr als 3/4 der Pati- lar), der aus dem gleichen Material wie
nen. Leitlinien­empfehlungen zu diesem enten benötigte mindestens eine Interven- die Shuntprothese (PTFE) ist, einen Vor-
Thema sind kaum vorhanden. tion innerhalb des ersten Jahres, um den teil gegenüber einer alleinigen Angioplas-
In einer prospektiv randomisierten, Shunt offen zu halten. tie bietet. Es wurden 190 Patienten ran-
plazebokontrollierten Multicenter-­Studie Bezüglich des Effektes von Acetylsali- domisiert und in Hinsicht auf die primä-
aus den Vereinigten Staaten wurde der cylsäure auf Prothesenshunts zeigt die Li- re Offenheitsrate nach 6 Monaten unter-
Einfluss einer 6-wöchigen Clopidogrel- teratur kontroverse Ergebnisse. Valide Da- sucht. Die Implantation eines Stentgrafts
Gabe auf die Rate an frühen a.v.-Fistel- ten zu a.v.-Fisteln fehlen bis dato nahezu verbesserte zwar zunächst nach 2 Mona-
thrombosen (primärer Endpunkt) und vollständig. Daten der großen internatio- ten die primäre Offenheitsrate des Shun-
die Benutzbarkeit der Fistel für die Dia- nalen prospektiven Beobachtungsstudie tes nicht (79% vs. 77%, p=0.86), jedoch
lyse (sekundärer Endpunkt) untersucht (DOPPS) wurden genutzt, um herauszu- ergab sich nach 6 Monaten ein signifi-
[8]. 877 Patienten wurden bis 6 Monate finden, ob Acetylsalicylsäure die Rate an kanter Unterschied zu Gunsten der Stent-
nach der Fistelanlage oder 1 Monat nach a.v.-Fistelverschlüssen senken kann [13]. graftgruppe (38% vs. 20%, p=0,008). Zu-
Beginn der Dialyse beobachtet. Durch In der Studie wurden Daten von 2815 Pati- sätzlich bewirkte der Stentgraft eine ver-
die Clopidogrel-Medikation erniedrigte enten aus 12 Ländern analysiert. In einem besserte prozedurale Erfolgsrate (94%
sich die Rate an Fistelthrombosen 6 Wo- komplexen statistischen Modell war eine vs. 73%, p<0,001) und eine geringere Ra-
chen nach ihrer Anlage statistisch signifi- chronische Acetylsalicylsäure-Medikati- te an Restenosen (>50%) nach 6 Mona-
kant im Vergleich zu placebobehandelten on mit einem signifikant erniedrigten Ri- ten (28% vs. 78%, p<0,001). Diese hoch-
Patienten (12,2% vs. 19,5%, p=0,018). Auf- siko für ein komplettes a.v.-Fistelversagen rangig publizierte Studie ist die erste ih-
grund dieses Ergebnisses wurde die Pati- assoziiert, ohne die Gefahr einer gastro­ rer Art, die eine Methode zeigt, die die Er-
entenrekrutierung in die Studie gestoppt. intestinalen Blutung zu erhöhen. gebnisse der alleinigen PTA von Stenosen
Kein Unterschied ergab sich bei der Be- Gerade in den beiden erstgenannten an der venösen Shuntanastomose durch
urteilung der Nichtbenutzbarkeit der a.v.- Studien wurde auf höchstem Niveau ver- die Verwendung von Stentgrafts nach-
Fistel für die Dialyse (61,8% vs. 59,5%, sucht, eine Evidenz für eine Form der Anti­ haltig verbessert und damit auch das Er-
p=0,4). Die ursprüngliche Hypothese der aggregation zu schaffen. Trotzdem ist ei- gebnis der Shunts. Der verwendete Stent-
Autoren, durch eine erniedrigte Throm- ne Empfehlung nicht einfach. Es wurden graft ist 2008 von der FDA speziell für die-
boserate eine bessere Fistelreifung zu er- jeweils positive Effekte der Behandlung sen Einsatz zugelassen worden. Diskutiert
langen, ging also nicht auf. nachgewiesen, letztlich führten diese je- wird, ob der Einsatz dieses Stents für al-
In einer weiteren Arbeit mit prospek- doch nicht zu einer substanziellen Ver- le venösen Anastomosenstenosen emp-
tiv randomisiertem, plazebokontrol- besserung der klinischen Ergebnisse. Die fohlen werden sollte oder nur für Reste-
liertem Studiendesign wurde der Frage dauerhafte Gabe von Acetylsalicylsäure nosen nach vorheriger Ballonangioplastie.
nachgegangen, inwieweit eine postope- nach a.-v.-Fistelanlage scheint aufgrund Unklar bleiben auch die Kosteneffektivität
rative Behandlung mit 200 mg Dipyrida- der zu vermutenden guten Kosten/Risi- und das Langzeitverhalten über 6 Monate
mol und 25 mg Acetylsalicylsäure zwei- ko-Nutzen-Relation sinnvoll. hinaus. Die Studie wurde vom Hersteller
mal täglich die primäre Offenheitsrate des Stentgrafts gesponsert. Zumindest in
(primärer Endpunkt) von Shuntprothe- Komplikationen von Deutschland ist wohl wegen der geringen
sen beeinflusst [9]. Als sekundärer End- Dialyseshunts Anzahl an implantierten Shuntprothesen
punkt wurden das kumulative Graftver- eine Vermarktung des Stentgrafts vorerst
sagen und/oder das Versterben definiert. Shuntstenosen nicht geplant.
649 Patienten wurden randomisiert, wo- Eine sehr häufige Lokalisation für Ste-
bei die medikamentöse Primärprophylaxe Stenosen von Dialyseshunts sind, wenn nosen von a.v.-Fisteln stellt der sog. ce-
eine signifikante, wenn auch bescheidene sie den Blutfluss hämodynamisch be- phalische Bogen, also die Verlaufsstrecke
Verlängerung der 1-Jahres-Offenheits­rate einträchtigen, eine Bedrohung der adä- der V. cephalica in der Mohrenheim-Gru-
(28% vs. 23%, p=0,03) bewirkte. Anders quaten Shuntfunktion. Aus diesem Grun- be bis in die Einmündung in die V. axil-

584 |  Gefässchirurgie 8 · 2010


laris, dar. Hammes et al. [12] beobachte- In der Studie von Kim et al. [20] muss- senshunts durch interventionelle Tech-
ten in einer Kohorte von 97 Patienten mit te nur in 19% der Fälle bei der initialen niken zeigte sich, dass die technische Er-
brachio­cephaler Fistel bei 75 Patienten PTA ein Stent implantiert werden. Zentra- folgsrate in den jüngsten Studien durch
(77%) eine solche Stenose in einem 5-Jah- le Stenosen kamen hier bei 7,8% der Pati- die Einführung neuer Methoden deut-
res-Zeitraum sowie bei 20% (6 von 30) enten (n=563) mit a.v.-Fistel in einem 7- lich zugenommen hat und den Ergebnis-
der Patienten mit radiocephaler Fistel. jährigen Beobachtungszeitraum vor. Die sen der chirurgischen Methode ebenbür-
Die Rate an a.v.-Fistelthrombosen war si- primäre Offenheitsrate nach 1 Jahr lag für tig ist (zum Teil >90%).
gnifikant höher, wenn eine Stenose des ce- die alleinige PTA bei 52,1%, die assistier-
phalischen Bogens vorlag (p=0,007). Eine te primäre Offenheitsrate bei 77,8%. We- > Die Wahl des Verfahrens
kleine, prospektiv randomisierte unizen­ nig schlechter sind hier die Ergebnisse zur Thrombektomie hängt
trische Untersuchung vergleicht die An- der Stentgruppe mit einer primären Of- momentan erheblich von der
gioplastie plus Stentimplantation (Lumi- fenheitsrate von 46% und einer primären Expertise des Behandlers ab
nexx®) mit der Angioplastie, gefolgt von assistierten Offenheitrsate von 60%. Der
einer Stentgraft-Implantation (Fluency®) Unterschied zwischen beiden Behand- Bei der chirurgischen Thrombektomie
[35]. Ge­plant waren 25 Patienten in jeder lungsmodalitäten ergibt sich hauptsäch- scheint ein wesentlicher Faktor für verbes-
Gruppe, jedoch wurde die Studie nach lich aus der Offenheitsrate nach 3 Jah- serte Langzeit­offenheitsraten eine gleich-
der Hälfte der Randomisierung abgebro- ren. Hier schneiden die Stents deutlich zeitige Korrektur der zugrunde liegenden
chen, da die Interimsanalyse einen signi- schlechter ab. Stenose zu sein. Deutliche Vorteile aber
fikanten Vorteil in Hinsicht auf die Re­ Ähnliche Ergebnisse in Bezug auf die hat die chi­rurgische Thrombektomie bei
stenoserate nach 3 Monaten (18% vs. 70%, primäre Offenheitsrate zeigte die Studie a.v.-Fisteln, sodass hier momentan ei-
p=0,024) und die primäre Offenheitsrate von Ozyer et al. [28] an 126 Dialysepati- ne vorsichtige Empfehlung zum chirur-
nach 1 Jahr in der Gruppe der Stentgrafts enten mit zentralvenöser Stenose. In die- gischen Vorgehen gegeben werden kann.
ergab (32% vs. 0%, p=0,0023). Zumindest ser Arbeit ist allerdings die primäre assis- Für eine definitive Therapieempfehlung
die Autoren haben daraufhin die Behand- tierte Offenheitsrate zwischen alleiniger wären randomisierte Studien zu diesem
lung dieser a.v.-Fistelstenosen zugunsten PTA und stentassistierter PTA gleich- Thema erforderlich. Hier hat die Literatur
einer primären Stentgraftimplantation wertig. Es gibt keine klare Richtlinie für der letzten 2 Jahre jedoch keine weiteren
geändert. Kritisch wird in einem wissen- die Behandlung der zentralen Stenosen. Erkenntnisse gebracht. Die Wahl des Ver-
schaftlichen Kommentar zu dieser Arbeit Die interventionellen Verfahren sind al- fahrens hängt momentan erheblich von
das Risiko bewertet, mit der Prozedur das lerdings sicher Mittel der ersten Wahl. der Expertise des Behandlers, der mit der
tiefe Venensystem an dieser Extremität zu Selbst eine interventionelle Wiedereröff- Shuntthrombose konfrontiert ist, ab.
gefährden und somit weitere Shuntanla- nung zentraler Verschlüsse kann erwo-
gen unmöglich zu machen [41]. gen werden. Eine primäre Stentimplan- Shuntinduzierte Ischämien
tation wurde von einigen Arbeitsgruppen und High-flow-Shunts
> Die Behandlung zentralvenöser in der Vergangenheit noch favorisiert, je-
Stenosen ist eine Domäne der doch scheint der Ansatz, nur bei Residual­ Arterielle Steal-Syndrome mit shuntindu-
interventionellen Therapie enstenosen zu stenten, aufgrund der ge- zierter Extremitätenischämie entwickeln
zeigten Ergebnisse sinnvoller. Ob in Ana- sich bei ca. 0,25 bis 1,8% der Patienten mit
Weiter zentral gelegene Stenosen in der logie zu den vorgenannten Studien Stents a.v.-Fisteln und 4 bis 9% der Patienten mit
V. subclavia oder im Truncus brachioce- oder Stentgrafts bei zentralen Residuals- Shuntprothesen [29]. Zu ihrer Behand-
phalicus können erhebliche Schwellungen tenosen zu bevorzugen sind, bleibt gegen- lung stehen 3 Prinzipien zur Verfügung:
des Armes oder des Halses zur Folge ha- wärtig offen. F die Aufgabe des Dialysezuganges,
ben und bedrohen natürlich die Funk- F die Reduktion des Flusses durch
tion des Shuntes. Obwohl ihre Genese Shuntthrombosen ­Banding und
nicht vollständig geklärt ist, nimmt man F das Rerouting des arteriellen
an, dass ihre Entstehung durch den pro- Thrombotische Verschlüsse von Dialyse­ ­Einstroms (z. B. DRIL).
longierten Gebrauch von zentralen Dia- zugängen können prinzipiell chirurgisch
lysekathetern und durch den Hochfluss- oder interventionell behandelt werden. Von vielen Chirurgen wird derzeit das
status des Shunts begünstigt wird. Ihre Be- Exakte Leitlinienempfehlungen, welches DRIL-Verfahren („distal revasculari-
handlung ist eine Domäne der interventio­ Verfahren in welcher Situation eingesetzt zation with interval ligation“) als Stan-
nellen Therapie. In den letzten 2 Jahren werden soll, fehlen aufgrund einer sehr dardmethode zur Behandlung der shunt­
sind zwei retrospektive Studien publiziert schwachen Datenlage. Tordoir et al. [40] induzierten Ischämie angesehen. Obwohl
worden, die die Behandlungsergebnisse versuchten anhand einer systematischen sehr effizient, wird der relativ hohe chi­
der primären Angioplastie mit Verwen- Literaturanalyse beide Verfahren bezüg- rurgische Aufwand dieser Methode kriti-
dung eines Stents nur bei residualen Ste- lich ihrer technischen Erfolgsrate und der siert sowie die unklare Langzeitoffenheits-
nosen (>30% Stenosegrad oder Persistenz 1-Jahres-Offenheitsrate zu bewerten. Be- rate des Bypass („distal revascularisation“)
von Kollateralen) darstellen. züglich der Thrombektomie von Prothe- bemängelt. In einer monozentrischen, re-

Gefässchirurgie 8 · 2010  | 585


Klinischer Review

trospektiven Analyse von 64 DRIL-Pro- in beide Richtungen (Verstärkung der zellen in einer Schwammmatrix an Shunt­
zeduren lag die klinische Effizienz dieser Lumenreduktion, Vergrößerung des Lu- anastomosen, da sich in präklinischen
Methode bei 78% [16]. Die primäre Offen- mens) scheinen auf interventionellem Modellen gezeigt hatte, dass extraluminal
heitsrate wurde nach 1 Jahr mit 77% und Wege möglich. Es bleibt abzuwarten, ob eingebrachte Endothelzellen die Antwort
nach 5 Jahren mit 71% ermittelt. Die se- dieses Verfahren eine weitere Verbreitung, der Gefäßwand auf einen Schaden („re-
kundäre Offenheitsrate nach 5 Jahren lag z. B. bei interventionellen Radiologen fin- sponse to injury“) modifizieren. An einer
bei 76%. Die Überlebensrate der DRIL- det. Als kritisch an dieser Publikation ist randomisierten kleinen Patientenpopula-
Patienten nach 5 Jahren lag lediglich bei die sehr inkonstante Darstellung der Stu- tion mit Prothesenshunts oder a.v.-Fisteln
33%. Sie wird nicht direkt mit der DRIL- dienergebnisse zu sehen. konnten sie die Sicherheit dieser Behand-
Prozedur in Verbindung gebracht. Die Ein zu hohes Flussvolumen im Shunt lung in Bezug auf lokale Infektionen, die
Autoren schließen hieraus, dass die guten kann zum sog. High-output-Herzversagen Notwendigkeit von Revisionen und die
mittelfristigen Offenheitsraten des DRIL- führen. Dieses ist definiert als das Vorhan- Thromboserate dokumentieren. Interes-
Verfahrens möglicherweise für diese Pati- densein von Symptomen des Herzversa- santerweise zeigte sich eine Tendenz zu
enten eher sekundäre Bedeutung haben. gens bei einem übernormalen Herzindex besseren primären Offenheitsraten, wenn
Diese Studie ist die vorerst größte pu- (>3,0l/min/m2). In einer prospektiven Un- allogene Endothelzellen um die Anasto-
blizierte Serie des DRIL-Verfahrens und tersuchung wurde mittels Dilutionstech- mosen von Prothesenshunts gelegt wer-
bietet ähnliche Ergebnisse wie vorange- nik in Verbindung mit dem Transonic®- den (38% vs. 23% nach 24 Wochen). Die
gangene kleinere Arbeiten. Die Aussa- Ultraschall bei 94 Patienten das Flussvo- Kollektive waren zwar jeweils zu klein, um
ge der Autoren, dass das DRIL-Verfah- lumen von a.v.-Fisteln mit dem „cardiac hier eine statistische Signifikanz zu errei-
ren sich als optimale Behandlung der output“ korreliert [4]. Erstmals konnte in chen, jedoch rechtfertigt dieses Ergebnis
shuntinduzierten Ischämie herausgestellt einer relativ komplexen statistischen Ana- weitere, größere Studien. Kritisch zu be-
hat, scheint jedoch übertrieben. Es ist si- lyse ein Grenzwert des Flussvolumens im werten ist die höhere Anzahl an Patienten
cher günstig für die meisten Formen der Shunt bestimmt werden, ab dem mit ho- mit einem Anstieg der sog. „panel reaktive
­Steal-Syndrome mit hohem oder nor- hem prädiktivem Wert ein High-out- antibodies“ (19,5% vs. 5,2%). Dieser An-
malem Shuntvolumen, allerdings nicht put-Herzversagen vorhergesagt werden stieg hat theoretisch zwei Implikationen:
für solche mit niedrigem Fluss. Bedenkt konnte. Dieser lag bei ≥ 2,0 l/min. Pro- F eine längere Wartezeit auf ­einer
man die schlechte Überlebensrate der Pa- ximale Fisteln waren hiervon signifikant Transplantationsliste bis ein
tienten, ist möglicherweise für einen Teil häufiger betroffen als distale. Die Bedeu- ­geeigneter Spender gefunden wird,
der Patienten mit Steal-Syndrom und ho- tung des High-flow-Shunts für den oft- F eine höhere Rate an antikörper­
hem Shuntvolumen das weniger aufwän- mals kardial beeinträchtigten Dialysepa- vermittelten Abstoßungen nach einer
dige Banding die sinnvollere Alternative tienten wird möglicherweise deutlich un- Nierentransplantation.
für die Korrektur von a.v.-Fisteln. terschätzt. Um den ermittelten Grenzwert
Ein minimal invasives Verfahren zur von 2,0 l/min tatsächlich als Indikator für Auch wenn in größeren Studien ein signi-
Flußreduktion von Dialyseshunts stellt eine therapeutische Intervention zu nut- fikanter Nutzen dieses Therapie­ansatzes
das MILLER („Minimally Invasive Limi- zen, reicht die Datenlage sicher nicht aus. gefunden wird, lassen die Ergebnisse die-
ted Ligation Endoluminal-Assisted Re- Dennoch scheint eine kardiale Überwa- ser Phase-II-Studie erkennen, dass es sich
vision“) Banding dar [24]. Hierbei wird chung solcher Patienten notwendig. Eine wahrscheinlich nicht um einen Durch-
über einen zuvor eingebrachten Dilatati- Studie von Al-Ghonaim et al. [1] konnte bruch bei der Vermeidung der neointi-
onsballon eine Ligatur um den Shunt an- bei chronischen Dialysepatienten aller- malen Hyperplasie handeln wird. Ent-
gelegt. Der Diameter des Ballons gibt da- dings keine Korrelation zwischen Shunt- scheidend für die Praxis wird eine ­Kosten-
bei die Reduktion des Shuntdurchmes- volumen und Mortalität zeigen. Ein Ban- ­Nutzen-Analyse sein. Die Behandlung
sers (angestrebt 60–80%) vor. Mit dieser ding zur Reduktion des Flußvolumens ist wird wohl nur für Patienten, die nicht für
Methode erreichten Miller et al. bei Pati- Methode der Wahl und kann exzellente eine Transplantation geeignet sind, be-
enten mit Steal-Syndrom eine klinische Ergebnisse ohne wesentliche Gefährdung denkenlos sein. Spannend bleibt, ob Pro-
Erfolgsrate (komplette Symptomfreiheit) der Offenheit der a.v.-Fistel bringen [43]. thesenmodifikationen, wie z. B. die in
von 89% bereits mit dem ersten Ban- Deutschland entwickelte Biflow-Prothe-
ding. Die primäre Offenheitsrate des Dia­ Innovationen se, bessere Ergebnisse in Bezug auf die
lysezuganges nach 3 Monaten war zwar Reduktion der Intimahyperplasie bieten
nur 52%, jedoch lag die sekundäre Offen- Thrombosen von Prothesenshunt sind in werden.
heitsrate nach 24  Monaten bei immerhin 80% der Fälle der Grund für den Verlust Patienten mit zentralen Venenstenosen
90%. Diese für den Patienten relativ ein- des Dialysezugangs. Zu 90% sind Steno- sind eine Herausforderung bei der Wahl
fach Methode scheint in ihrer klinischen sen im Bereich der Anastomosen verant- von geeigneten Dialysezugängen. Häu-
Effizienz dem DRIL-Verfahren ebenbür- wortlich. Eine wesentliche Rolle spielen fig bleiben ihnen nur zentralvenöse Ka-
tig. Entscheidend ist die Bestimmung der dabei neointimale Hyperplasien. Conte al. theter oder Prothesenshunts an der un-
Lumenreduktion, also die Wahl des ver- [7] applizierten in einer Phase-II-Studie teren Extremität. Beide Verfahren sind
wendeten Ballonkatheters. Korrekturen (V-HEALTH-Studie) allogene Endothel- langfristig mit einer hohen Infektions-

586 |  Gefässchirurgie 8 · 2010


rate behaftet. In einer kleineren Anwen-   3. Antoniou GA, Lazarides MK, Georgiadis GS et al 20. Kim YC, Won JY, Choi SY et al (2009) Percutaneous
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Katheter („Hemodialysis Relaible Out- tula and cardiac output in haemodialysis patients. tula: a prospective randomized study. J Vasc Surg
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Klinik für Allgemein-, Viszeral-,  
Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachge- 32. Scaffaro LA, Bettio JA, Cavazzola SA et al (2009)
Gefäß- und Kinderchirurgie, sellschaften zum Gefäßzugang zur Hämodialyse. Maintenance of hemodialysis arteriovenous fis-
Sektion Gefäßchirurgie -   Nephrologie 4:158–176 tulas by an interventional strategy: clinical and
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Literatur tic brachial-antecubital forearm loop as vascular 35. Shemesh D, Goldin I, Zaghal I et al (2008) Angio-
access for hemodialysis. J Vasc Surg 47:395–401 plasty with stent graft versus bare stent for recur-
19. Keuter XH, Kessels AG, Haan MH de et al (2008) rent cephalic arch stenosis in autogenous arterio-
  1. Al Ghonaim M, Manns BJ, Hirsch DJ et al (2008) Re- Prospective evaluation of ischemia in brachial-ba- venous access for hemodialysis: a prospective ran-
lation between access blood flow and mortality in silic and forearm prosthetic arteriovenous fistulas domized clinical trial. J Vasc Surg 48:1524–1531,
chronic hemodialysis patients. Clin J Am Soc Ne- for hemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 35:619– 1531
phrol 3:387–391 624
  2. Allon M, Robbin ML (2009) Hemodialysis vascular
access monitoring: current concepts. Hemodial Int
13:153–162

Gefässchirurgie 8 · 2010  | 587


Buchbesprechungen

36. Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A et al (2008) The Peiper H-J, Hartel W (Hrsg.) Billroths großer Wiener Schaffenszeit und
Society for Vascular Surgery: clinical practice gui-
delines for the surgical placement and mainte- Das Theodor-Billroth-Geburts- seinem familiären und freundschaftlichen
nance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc haus in Bergen auf Rügen Umfeld.
Surg 48:2S–25S Ursprung - Lebensweg - Gedenkstätte Kern hingegen macht sich Gedanken, wie ein
37. Snyder DC, Clericuzio CP, Stringer A et al (2008)
Comparison of outcomes of arteriovenous grafts Göttingen: Wallstein Verlag GmbH 2010,   so begeisterungsfähiger und begeisternder
and fistulas at a single Veterans‘ Affairs medical 151 S., 53 Abb., (ISBN 978-3835306455) Mann wie Billroth auf die Neuerungen in der
center. Am J Surg 196:641–646 Chirurgie seit seiner Zeit reagieren würde:
38. Tessitore N, Bedogna V, Poli A et al (2008) Adding
access blood flow surveillance to clinical monito- Das von H.-J. Peiper (dem Präsidenten der Etwa auf die Verdrängung „handwerklicher
ring reduces thrombosis rates and costs, and im- Deutschen Gesellschaft für Chirurgie von Geschicklichkeit“ durch Apparatekenntnis,
proves fistula patency in the short term: a control- 1987) und W. Hartel (dem langjährigen die Ablösung einer persönlichen Arzt-Pa-
led cohort study. Nephrol Dial Transplant 23:3578–
3584 Generalsekretär und Präsidenten 1991) her- tientenbeziehung durch Telechirurgie, die
39. Tonelli M, James M, Wiebe N et al (2008) Ultra- ausgegebene Buch birgt in sofern eine Über- Vorherrschaft der Ökonomie auch im pflege-
sound monitoring to detect access stenosis in he- raschung als sich der Haupttitel ganz auf das rischen Bereich und andere Veränderungen.
modialysis patients: a systematic review. Am J Kid-
ney Dis 51:630–640 Geburtshaus Billroths bezieht. Erst im Unter- Der Brahmsinterpret Kraus nimmt die im Zü-
40. Tordoir JH, Bode AS, Peppelenbosch N et al (2009) titel: “Ursprung – Lebensweg – Gedenkstätte“ richer Beitrag bereits intensiv angeklungene
Surgical or endovascular repair of thrombosed di- deutet sich an, dass es nicht nur um das Haus Entwicklung der Freundschaft Billroths mit
alysis vascular access: is there any evidence? J Vasc
Surg 50:953–956 und seine Geschichte geht. Vielmehr findet Brahms auf und legt die Bedeutung der Wid-
41. Turmel-Rodrigues LA (2009) Regarding „Angio- sich eine Fülle interessanter Aspekte zum mung zweier Streichquartette für Billroth dar,
plasty with stent graft versus bare stent for recur- musisch begabten und vielseitigen Chirurgen indem er sie in die Reihe der Zueignungen
rent cephalic arch stenosis in autogenous arterio-
venous access for hemodialysis: a prospective ran- Billroth, dem Begründer der wissenschaft- der Brahm´schen Werke einordnet.
domized clinical trial“. J Vasc Surg 50:472–474 lichen Chirurgie. Das Büchlein ist gut bebildert, lediglich im
42. van der Linden J, Lameris TW, Meiracker AH van Ausgangspunkt für die Veröffentlichung Kapitel über Billroths Berliner Zeit sind die
den et al (2006) Forearm venous distensibility pre-
dicts successful arteriovenous fistula. Am J Kidney waren die Einweihungsfeier des mit einer abgebildeten Titelseiten einiger Veröffent-
Dis 47:1013–1019 Neukonzeption gründlich renovierten Hauses lichungen so klein geraten, dass sie kaum
43. van Hoek F, Scheltinga M, Luirink M et al (2009) im Jahr 2001 und die dabei gehaltenen ohne Lupe zu lesen sind. Hier wäre bei einer
Banding of hemodialysis access to treat hand is-
chemia or cardiac overload. Semin Dial 22:204– Reden - z. T. hymnischen Charakters. Diese Neuauflage eine Korrektur wünschenswert.
208 Beiträge wurden angereichert durch Aufsätze Insgesamt kann man den Herausgebern und
44. Vasquez JC, DeLaRosa J, Leon JJ et al (2010) Per- zu den verschiedenen Lebensphasen Bill- Mitautoren zu dieser Publikation nur gratulie-
cutaneous endovascular management of occlu-
ded HeRO dialysis access device. Vasc Endovascu- roths und den dazu gehörigen Orten Bergen ren. Allen an der Chirurgie Interessierten sei
lar Surg 44:44–47 auf Rügen, Greifswald, Göttingen, Berlin, dieses Büchlein über den wissenschaftlichen
45. Voormolen EH, Jahrome AK, Bartels LW et al (2009) Zürich und schließlich Wien. Die jeweiligen Wegbereiter dieses - unseres - Faches sehr
Nonmaturation of arm arteriovenous fistulas for
hemodialysis access: A systematic review of risk Stationen werden von Kennern sehr lebendig empfohlen - vielleicht als besinnliche Lektüre
factors and results of early treatment. J Vasc Surg beschrieben. „zwischen den Jahren“.
49:1325–1336 Zusammen mit den Berichten zum Erwerb
46. Weber CL, Djurdjev O, Levin A et al (2009) Outco-
mes of vascular access creation prior to dialysis: des Hauses, seine Nutzungsmöglichkeiten F. W. Eigler, Essen
building the case for early referral. ASAIO J 55:355– und die aus Leihgaben bestehende Ausstel-
360 lung zu medizinischen Geräten aus Billroths
Zeit ergibt sich eine informative und facet-
tenreiche Lektüre.
Dabei fallen in dem reichhaltigen Gesamt-
konzert drei Beiträge besonders auf: Der
Bericht des inzwischen verstorbenen Wiener
Chirurgen Keminger über Billroths Wiener
Jahre, die Überlegungen zu Veränderungen
in unserer Zeit des weiterhin geistig aktiven
Würzburger Emeritus Kern und schließlich
die originelle Einordnung der Widmungs-
praxis von Billroths Freund Johannes Brahms
durch den 2008 verstorbenen Pianisten und
Hochschullehrer Detlev Kraus.
Keminger liefert mit seinem kenntnisreichen
Bericht eine anschauliche und zum Ende
hin geradezu anrührende Schilderung von

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