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Leitthema

Gefässchirurgie 2016 · 21:472–477 R. Kellersmann


DOI 10.1007/s00772-016-0194-y Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Würzburg,
Online publiziert: 26. September 2016 Würzburg, Deutschland
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Timing zur Shunt-Anlage

Grundsätzliche Überlegungen Zahlen vor, jedoch erlauben US-ame- für die Planung einer a.-v.-Fistel-Anlage
rikanischen Medicare-Daten zumindest bestanden haben sollte.
Voraussetzung einer Hämodialysebe- eine gewisse Schätzung des Einflusses des Begibt sich ein niereninsuffizienter
handlung ist das Vorhandensein eines initialen Dialysezugangs. Diese besagen, Patient vor einer drohenden Dialyse-
adäquaten Gefäßzugangs. Unterschied- dass, wenn 100 % aller inzidenten Dia- pflichtigkeit frühzeitig in nephrologische
liche Zugangsmodalitäten stehen hierfür lysepatienten innerhalb eines Jahres mit Behandlung, gilt es im Wesentlichen zwei
zur Verfügung. Diese unterliegen einer einer „reifen“ a.-v.-Fistel die Blutwäsche Fragen zu beantworten:
gewissen Hierarchie, in der die arterio- begännen, manaktuell ca. 500 Mio. $ Kos- 1. Die Frage des Nephrologen an den
venöse (a.-v.-)Fistel als Dialysezugang ten für das amerikanische Gesundheits- Shuntchirurgen, wie lange es dauern
der ersten Wahl angesehen werden muss system jährlich einsparen könnte [41]. wird, bis eine funktionierende a.-v.-
[17]. Im Vergleich zum Prothesenshunt Die zunächst relativ simple und leit- Fistel zu erwarten ist.
und zum zentralvenösen Katheter bie- linienbasierte Empfehlung, möglichst 2. Die Frage des Shuntchirurgen an den
ten a.-v.-Fisteln längere Offenheitsraten vielen Patienten zum Dialysebeginn eine Nephrologen, wann mit dem Beginn
und geringere Komplikationsraten. Im funktionierende a.-v.-Fistel zur Verfü- der Dialyse zu rechnen ist.
Zusammenhang mit der Initiierung der gung zu stellen, stößt in der Praxis auf
Hämodialyse ergeben sich mit einer verschiedene Hindernisse. Lopez-Vargas Die chirurgische Perspektive
funktionierenden a.-v.-Fistel eine signi- [27] identifizierten in einer australisch/
fikant geringere Morbidität und Letalität neuseeländischen Studie vier wesentli- Die Beantwortung der ersten Frage stellt
im Vergleich zu den anderen Zugangs- che Faktoren, die für eine zu späte a.- den Shuntchirurgen vor das große Di-
formen [3, 38]. Große Kohortenstudien v.-Fistel-Anlage verantwortlich gemacht lemma, die Maturation einer a.-v.-Fistel
lassen vermuten, dass diese Effekte auch werden können: vorhersagen zu müssen. Gelingt dieses
nach Adjustierung für unterschiedliche 4 eine zu späte Vorstellung beim bei jungen Patienten mit guter Gefäßsi-
Komorbiditäten, BMI, Versicherungssta- Nephrologen, tuation noch zufriedenstellend exakt, so
tus, Ätiologie der Nierenerkrankung und 4 die Ablehnung des Patienten zur wird dieses bei der zunehmenden An-
Geschlecht bestehen bleiben, sodass man Dialyse, zahl an älteren und morbiden Patienten
aktuell davon ausgehen kann, dass allein 4 eine zu späte Evaluation der Gefäßsi- deutlich schwieriger. Basierend auf den
das Vorhandensein einer nutzbaren a.-v.- tuation und prospektiv erhobenen Daten der Dialy-
Fistel zum Zeitpunkt des Dialysebeginns 4 Zentren ohne definierte Behand- sis Access Consortium (DAC) Study geht
einen wichtigen, prognosebestimmen- lungspfade vor Aufnahme der Dialy- man heute von einer primären Versa-
den Faktor für den inzidenten Hämo- sebehandlung. gensrate (nicht geeignet für die Dialyse)
dialysepatienten darstellt [14, 16, 37]. von neu angelegten a.-v.-Fisteln von bis
Die Signifikanz dieses Effekts scheint mit Die aktuelle Analyse der Dialysis Out- zu 40 % aus [7]. Das wiederum bedeutet,
zunehmendem Patientenalter deutlicher come Practice Pattern Study (DOPPS) dass eine Vielzahl von Patienten min-
zu werden [16]. zeigt für Deutschland einen Anteil von destens einen weiteren Versuch einer a.-
nur 56 % an inzidenten Dialysepatienten, v.-Fistel-Anlage benötigen. Diese hohe

»Zeitpunkt
Eine a.-v.-Fistel zum
des Dialysebeginns ist
die für die erste Behandlung bereits eine
funktionierende a.-v.-Fistel benutzen,
Versagensrate von a.-v.-Fisteln hat ins-
besondere bei nordamerikanischen Ar-
während prävalent immerhin 80 % diese beitsgruppen dazu geführt, den Prothe-
ein wichtiger Prognosefaktor Shuntform nutzen [35]. Diese Diskre- senshunt bei älteren Patienten mit redu-
panz überrascht insofern, als dass nur zierter Lebenserwartung als Dialysezu-
Neben den patientenbezogenen Impli- 22 % der Patienten ihre erste nephrolo- gang der ersten Wahl wieder mehr in
kationen des adäquaten Timings zur a.- gische Behandlung in einem Zeitraum den Fokus zu rücken, um zentralvenöse
v.-Fistel-Anlage können sich wesentliche ≤3 Monaten vor dem Dialysestart hatten, Katheter zur Dialyseinitiierung zu ver-
gesundheitsökonomische Aspekte erge- also für die meisten Patienten genug Zeit meiden [10, 20].
ben. Zwar liegen hierzu nur wenigen

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0,043) und dem Arteriendurchmesser
80 (OR 1,52; KI 1,02–2,26; p = 0,039).
70
Der Durchmesser der Vene war mit
FTM Risiko in %

60
50 dem höchsten Risiko zwischen 2–3 mm
40 nicht linear mit einer Frühthrombose
30 verbunden. Die Studie berichtet ferner
20
auch nicht erwartete Zusammenhänge,
10
0
wie z. B. ein hoch signifikant gerin-
<2 2-3 3,5-8 >8 geres Shuntthromboserisiko (OR 0,19;
Score KI 0,07–0,47; p = 0,0004) bei Vorlie-
gen eines Diabetes mellitus. Trotz dieser
Abb. 1 8 „Failure to mature (FTM) risc score“ [25, 26] intensiven wissenschaftlichen Bemü-
hungen basieren die Vorhersagen der
a.-v.-Maturation weiterhin eher auf der
9 individuellen Abschätzung des Shunt-
8 chirurgen als auf einem standardisierten
7 Protokoll. Auch der failure to mature
Verhältnis

6
Abb. 2 9 Ver- (FTM) risc score (. Abb. 1) hat keine
5
4 hältnis von nicht klinische Verbreitung gefunden [25, 26].
3 notwendigen zu Die präoperative Gefäßevaluation spielt
2 notwendigen in der Abschätzung der Maturation eine
1 a.-v.-Fistel-Anlagen,
zentrale Rolle. In erster Linie findet diese
0 wenn der Ein-
griff bei GFR durch eine klinische Untersuchung in
45-54 55-64 65-74 75-85 >85
25 ml/min/1,73 m2 Kombination mit einem Ultraschall statt.
Lebensalter
erfolgt. 1-Jahres- Bislang ist die Datenlage zur Bedeutung
Follow-up [32] des Ultraschall-Mappings jedoch un-
einheitlich, sodass ein routinemäßiger
Das Erreichen der Maturation, also die einer multivariaten Regressionsanalyse Einsatz dieser Untersuchungsmodalität
Ausreifung einer a.-v.-Fistel, ist das zen- verschiedener anatomischer Variablen in der Literatur nicht überall empfoh-
trale Ziel aller shuntchirurgischen Bemü- und Patientenfaktoren (z. B. Alter, Ge- len wird [11, 21]. Dies liegt allerdings
hungen. Zwar existieren in der Literatur schlecht, Diabetes, Hypertonus) ledig- vermutlich eher an der Heterogenität
im Rahmen von Studien unterschiedli- lich den größten Venendurchmesser als der Studien als an der Methode selbst.
che Kriterien, die eine „reife“ a.-v.-Fistel signifikanten Prädiktor identifizieren. Flemming et al. z. B. fanden in einer ran-
definieren, in der Praxis hat sich aber Peterson et al. fanden dagegen, dass domisierten Studie zu diesem Thema,
v. a. die sog. Sechser-Regel als nützlich lediglich das Alter und Geschlecht des dass präoperative Ultraschalluntersu-
erwiesen. So geht man von einer „rei- Patienten, allerdings nicht anatomische chungen an 12 Patienten notwendig
fen“ a.-v.-Fistel bei einem Flussvolumen und hämodynamische Faktoren einen sind, um eine nicht ausreifende a.-v.-
von ≥600 ml/min, einem Shuntvenen- prädiktiven Wert haben [34]. Schinstock Fistel zu vermeiden [9]. Entscheidend
Durchmesser von ≥6 mm und einer sub- et al. erkannten lediglich den arteriellen für eine erfolgreiche a.-v.-Fistel-Anla-
kutanen Lage von <6 mm aus. Durchmesser als Prädiktor der a.-v.-Fis- ge scheint der durch den Chirurgen
tel-Offenheit [39]. Die bislang weitaus selbst durchgeführte Ultraschall zu sein

»Maturation
Das Erreichen der
ist das Ziel
größte Untersuchung zu diesem Thema
ist die kürzlich publizierte „Hämodialyis
[18]. Andere Verfahren, wie die MR-
Phlebo-/Angiographie oder die CO2-
Fistula Maturation Study“ (HFM-Studie) Angiographie zeigen zwar vielverspre-
aller shuntchirurgischen [8]. An 602 Patienten mit geplanter a.- chende Ergebnisse, haben sich aber in
Bemühungen v.-Fistel-Anlage wurden etliche prä- und der Routine bislang nicht durchgesetzt.
intraoperative Faktoren und Parameter, Die Abschätzung der Möglichkeiten,
die eine frühe Thrombose vorhersagen eine „reife“ a.-v.-Fistel zu generieren,
Das Erreichen der Maturation ist ver- sollen, prospektiv, multizentrisch evalu- kann in Absprache mit dem behan-
mutlich von verschiedensten lokalen iert. Eine frühe Shunttrombose war z. B. delnden Nephrologen dazu führen, eine
und systemischen Faktoren des Pati- assoziiert mit dem weiblichen Geschlecht a.-v.-Fistel-Anlage zu vertagen bzw. zu
enten beeinflusst [28]. Welche dieser (OR 2,75; KI 1,19–6,38; p = 0,018), der beschleunigen, die Lokalisation des Zu-
Faktoren sich letztlich zur Vorhersage a.-v.-Fistel-Lokalisation (Unterarm vs. gangs zu determinieren (z. B. Oberarm
der a.-v.-Fistel-Maturation tatsächlich Oberarm; OR 2,76; KI 1,05–7,23; p = vs. Unterarm) oder vorbereitende Maß-
eignen, ist in der Literatur absolut un- 0,39), der zuführenden Arterie (radial nahmen wie eine Venenkonditionierung
einheitlich. Lauvao et al. [24] konnten in vs. brachial; OR 2,64; KI 1,03–6,77; p = einzuleiten.

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Zusammenfassung · Abstract

Gefässchirurgie 2016 · 21:472–477 DOI 10.1007/s00772-016-0194-y


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R. Kellersmann
Timing zur Shunt-Anlage
Zusammenfassung
Hintergrund. Das adäquate Timing zur Fragestellung. Nach welchen Kriterien lässt Ergebnisse auf. Shuntkonferenzen und
Shunt-Anlage ist ein wesentlicher Bestandteil sich der optimale Zeitpunkt für die Anlage Shuntkoordinatoren in zertifizierten Zentren
interdisziplinärer Entscheidungsprozesse bei einer a.-v-Fistel bestimmen? können in Deutschland die Voraussetzungen
der Initiierung der Dialysebehandlung. Dieses Material und Methoden. Auswertung für Strukturen schaffen, die die Planung
gilt insbesondere für den optimalen Zeitpunkt internationaler Studien zur Fragestellung und damit den adäquaten Zeitpunkt für die
der arteriovenösen a.-v.-Fistel-Anlage. Der Ergebnisse. Die aktuellen nationalen und Anlage eines Shunts optimieren. Definierte
Beginn der Dialysebehandlung mit einer internationalen Leitlinien-Empfehlungen sind Behandlungspfade bieten zukünftig eine
funktionierenden a.v.-Fistel stellt einen sehr unterschiedlich und orientieren sich im Chance, die Entscheidungsprozesse zum
wichtigen Prognosefaktor in Bezug auf eine Wesentlichen an der klinischen und sonogra- adäquaten Timing zur Shunt-Anlage zu
geringe Morbidität und Letalität im Vergleich phischen Beurteilung der Gefäßsituation und verbessern. Das Generieren eigener nationaler
zum Prothesenshunt und zentralvenösen am Verlust der glomerulären Filtrationsrate Behandlungsdaten wird die Grundlage für
Katheter dar. Die Herausforderung des (GFR). neue Leitlinienempfehlungen sein.
Shuntchirurgen besteht in der komplexen Schlussfolgerungen. Komplexe Ent-
Abschätzung der Maturation einer neu scheidungen lassen sich effektiv und Schlüsselwörter
angelegten a.-v.-Fistel. Der Nephrologe muss erfolgreich in einem funktionierenden a.-v.-Fistel · a.-v.-Fistel-Maturation · Pro-
dagegen beurteilen, wann mit dem Beginn Team treffen. Zentren mit standardisierten thesenshunt · Shunt-Anlage, zeitliche
der Dialysebehandlung zu rechnen ist. Behandlungsabläufen weisen die besseren Koordinierung · Shunt-Versagen

Timing of vascular access


Abstract
Background. Adequate timing for vascular Objective. What are the best criteria for and coordinators in certified centers can
access creation is an important part of an determination of the optimal timing of achieve the prerequisites for structures that
interdisciplinary decision making process placement of an AV fistula? optimize the planning and the suitable
in the initiation of hemodialysis treatment, Material and methods. Evaluation of timing for placement of a dialysis access.
particularly for the optimal time point of international studies on the topic in question. Defined treatment pathways provide the
arteriovenous (AV) fistula formation. Initiation Results. The current national and international opportunity to optimize decision making
of hemodialysis with a functioning AV fistula guideline recommendations widely vary and for adequate timing of access creation.
is an important prognostic factor with are essentially oriented to the clinical and The generation of national treatment data
respect to reduced morbidity and mortality ultrasonographic assessment of vascular will form the foundation for new guideline
compared to prosthetic AV shunts and central anatomy and decline of the glomerular recommendations.
venous catheters. The challenge for vascular filtration rate (GFR).
access surgeons is the complex estimation Conclusion. Complex decisions are most Keywords
of maturation of a newly created AV fistula, effectively and successfully made in a Arteriovenous fistula · Arteriovenous fistula
whereas nephrologists must predict when functioning team. Centers with standardized maturation · Arteriovenous shunt · Timing
initiation of hemodialysis is likely to occur. treatment protocols show the best results. arteriovenous access creation · Arteriovenous
In Germany vascular access conferences access failure

Die nephrologische Perspektive handlung beginnen muss. War die Sen- Verlaufsbestimmung der glomerulären
sitivität mit 95 % noch sehr hoch, konnte Filtrationsrate (GFR). Diese Bewertung
Ist die Abschätzung des Zeitpunktes der die Spezifität mit 62 % weniger überzeu- funktioniert bei jüngeren Patienten zu-
Nutzbarkeit einer a.-v.-Fistel durch den gen. Anders ausgedrückt bedeutet dies, friedenstellend, wird aber bei älteren Pa-
Shuntchirurgen bereits sehr komplex, so dass vermutlich eine hohe Anzahl an Pa- tienten zunehmend schwieriger. . Abb. 2
steht der Nephrologe mit der Abschät- tienten eine zu frühe oder unnötige a.-v.- zeigt den altersabhängigen Anstieg von
zung der Notwendigkeit des Dialysebe- Fistel-Anlage erhalten hätten. Zu frühe nicht notwendigen zu notwendigen a.-v.-
ginns häufig vor einer ähnlich schwieri- oder unnötige a.-v.-Fistel-Anlagen ver- Fisteln innerhalb eines Follow-ups von
gen Aufgabe. Eine englische Studie an 184 ursachen eine Kostensteigerung, können einem Jahr, wenn eine a.-v.-Fistel bei ei-
präterminal niereninsuffizienten Patien- den Patienten gefährden und beeinflus- ner GFR von 25 ml/min/1,73 m2 an-
ten macht dieses besonders deutlich [13]. sen seine Lebensqualität, indem durch gelegt wird [32]. Allerdings ist der ge-
In dieser sollten Nephrologen anhand kli- die a.-v.-Fistel die drohende Dialysebe- wählte Zeitpunkt mit Erreichen dieses
nischer und laborchemischer Routineda- handlung permanent bewusst gemacht noch recht hohen GFR-Levels sehr früh.
ten vorhersagen, ob ein Patient innerhalb wird. Die Basis der Abschätzung der Pro- Bei Patienten mit chronischer Nierenin-
der nächsten 12 Monate die Dialysebe- gression der Niereninsuffizienz ist die suffizienz, die ähnliche GFR-Werten ha-

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K
Leitthema

Tab. 1 Vereinfachte Darstellung nationaler und internationaler Empfehlungen zum Timing terschieden werden: solche, bei denen ein
einer a.-v.-Fistel-Anlage vordefinierter Zeitraum vor dem zu er-
Leitlinie/Jahr Land Empfehlung wartenden Dialysebeginn genannt wird
Gefäßzugänge für die Hä- Deutschland Vorstellung zur Planung bei GFR und solche, die sich an der GFR orien-
modialyse: Interdisziplinäre 30 ml/min/1,73 m2; a.-v.-Fistel-Anlage 3 Mo- tieren. Erstere setzen voraus, dass man
Arbeitsgruppe (GHIA) [17] nate vor Dialysebeginn den Dialysebeginn prospektiv abschät-
National Kidney Foundation, USA a.-v.-Fistel-Anlage 6 Monate vor dem erwarte- zen kann, letztere stellen möglicherweise
Kidney Disease Outcomes ten Dialysebeginn eine Übersimplifizierung dar und führen
Quality Initiative (KDOQI) [1]
zu unnötigen a.-v.-Fistel-Anlagen.
Society of Vascular USA Vorstellung zur Planung der a.-v.-Fistel-Anlage
Surgery [40] bei GFR 20–25 ml/min. Wenn die Evaluati-
on anatomisch geeignete Verhältnisse für Timing zur Prothesen-Shunt-
a.-v.-Anlage ergibt, Prozedur so bald wie Anlage
möglich
Canadian Society of Nephro- Kanada (a) Bei GFR-Erniedrigung 2–5 ml/min/Jahr: Konventionelle Prothesenshunts benöti-
logy [19] Vorstellung zur Planung der a.-v.-Fistel-Anlage gen keine Maturation und können in der
bei GFR 15–20 ml/min Regel 2 Wochen nach ihrer Anlage sicher
(b) Bei GFR-Erniedrigung >5 ml/min/Jahr: punktiert werden. Daraus resultiert eine
Vorstellung früher als unter (a) genannt
weniger kritische Abwägung des adäqua-
The Renal Association [23] Großbritannien Planung zur a.-v.-Fistel-Anlage bei Erreichen
ten Timings zur Shunt-Anlage. Dennoch
des Stadiums 4 der chronischen Niereninsuf-
fizienz (GFR 30 ml/min). Exaktes Timing ist empfehlen Leitlinien die Anlage eines
bestimmt durch den Abfall der GFR, der Ko- Prothesenshunts bereits 3–6 Wochen vor
morbidität und durch chirurgische Vorgaben dem Dialysebeginn zu veranlassen [22,
National Health and Medical Australien Vorstellung aller Patienten, besonders solcher 40].
Research Council [36] mit Komorbiditäten, rechtzeitig vor der er- Eine ganz neue Bedeutung erlangen
warteten Notwendigkeit zur Dialyse. Exaktes die sofort-punktierbaren Prothesen. Die-
Timing abhängig von patientenbezogenen
se erlauben bereits unmittelbar nach ihrer
Faktoren und der lokalen Ausstattung
Implantation eine Punktion und damit
Japanese Society for Dialysis Japan a.-v-Fistel-Anlage wird bei GFR
Therapy [22] <15 ml/min/1,73 m2 erwogen. Bei diabetischer
Nutzung für die Dialysebehandlung. Ihre
Nephropathie mit Tendenz zur Überwässerung Offenheitsraten scheinen denen von kon-
frühere Anlage. A.-v.-Fistel-Anlage mindestens ventionellen Shuntprothesen nicht nach-
2–4 Wochen vor der initialen Punktion zustehen [4, 12]. Auch die frühe Punktion
hat offensichtlich keinen Einfluss auf das
ben, haben die älteren eine langsamere (GFR 10–14 ml/min/1,73 m2) und spä- thrombosefreie Überleben dieses Dialy-
Progression der GFR-Abnahme, eine ge- tem Dialysebeginn (GFR 5–7 ml/min/ sezugangs [4]. Eine randomisierte Studie
ringere Inzidenz an Dialysepflichtigkeit, 1,73 m2) verglich, ergab sich ein Unter- zur besseren Bestimmung des tatsächli-
aber eben auch eine höhere Letalität [15, schied von 5,6 Monaten dialysefreier Zeit chen Nutzens dieser Prothesentechnolo-
33]. Die aus diesem Zusammenhang re- zwischen den beiden Gruppen [5, 6]. Dies gie bei der Dialyseinitiierung ist gegen-
sultierende Annahme, bei älteren Pati- ist ein Zeitraum, der für die erfolgreiche wärtig in der Rekrutierungsphase [2].
enten eher später eine a.-v.-Fistel-Anla- Schaffung einer funktionierenden a.-v.-
ge durchzuführen, wird wiederum durch Fistel durchaus entscheidend sein kann. Fazit für die Praxis
den Umstand konterkariert, dass die Ma-
turation von a.-v.-Fisteln bei älteren Men- Nationale und internationale 4 Die Überschrift des Übersichtsartikels
schen längere Zeit in Anspruch nimmt Leitlinienempfehlungen zum von O’Hare et al. [31] gibt in einem
[26]. Bei der Beurteilung der GFR als Timing der a.-v.-Fistel-Anlage Satz am treffendsten den aktuellen
Parameter für die Abschätzung der Not- Stand zur Frage des adäquaten Ti-
wendigkeit zur Hämodialyse muss ferner Entsprechend den oben genannten Aus- mings zur a.-v.-Fistel-Anlage wieder:
bedacht werden, dass in der nephrologi- führungen variieren nationale und in- „Complex decision making in the face
schen Literatur der optimale Zeitpunkt ternationale Leitlinien hinsichtlich des of uncertainty.“
der Dialyseinitiierung anhand eines be- adäquaten Timings zur Anlage von a.- 4 Komplexe Entscheidungen lassen
stimmten GFR-Levels Gegenstand aktu- v.-Fisteln. Dies ist sicher im Wesentli- sich effektiv und erfolgreich in einem
eller Diskussionen ist, sodass sich Emp- chen auch durch das Fehlen randomisier- funktionierenden Team treffen. Die
fehlungen zum Timing zur Shunt-Anla- ter Studien zu diesem Thema begründet interdisziplinäre Absprache zwischen
ge an den Empfehlungen zum optima- [30]. . Tab. 1 gibt eine vereinfachte Über- Shuntchirurgen und Nephrologen
len Zeitpunkt der Dialyseinitiierung ori- sicht über die einzelnen Formulierungen steht dabei im Mittelpunkt und sollte
entieren müssen. Im IDEAL-Trial, der der Empfehlungen [42]. Prinzipiell kön- sich stets um die Beantwortung der
das Outcome von Patienten mit frühem nen zwei Arten von Empfehlungen un- zwei oben genannten Fragen drehen.

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Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchge-
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Gefässchirurgie 7 · 2016 477