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Leitthema

Gefässchirurgie 2018 · 23:13–18 Richard Kellersmann


https://doi.org/10.1007/s00772-017-0350-z Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Fulda, Fulda, Deutschland
Online publiziert: 25. Januar 2018
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2018
Wo steht der pedale Bypass
heute?

Einleitung „endovascular first“ bei Stenosen und beobachteten eine Beinerhaltungsrate


Verschlussprozessen am Unterschenkel von 64 % nach einer mittleren Nachbe-
Die kritische Extremitätenischämie mit bleibt Thema einer kritischen Betrach- obachtungszeit von 20 Monaten. Beide
stenosierenden Gefäßveränderungen an tung [18, 49]. Der vorliegende Artikel Serien inkludierten interessanterweise
den Unterschenkel- und Fußarterien soll aktuell den Stellenwert des pedalen auch einzelne Bypassrekonstruktionen
stellt eine zunehmende Herausforde- Bypasses im Zeitalter fortschreitender mit alloplastischem Material.
rung an den Gefäßtherapeuten dar. Dies endovaskulärer Therapiemöglichkeiten
begründet sich u. a. aus dem Anstieg dia- beleuchten. Der pedale Bypass als primäre
betischer Patienten, die besonders von Revaskularisation
einer distalen Ausprägung der Arterio- Historische Entwicklung
sklerose betroffen sind. Bypassanlagen Prinzipiell ergibt sich die Indikation zur
auf die pedalen Hauptgefäße (A. dor- Die distale Bypasschirurgie begann be- Anlage eines pedalen Bypasses aus dem
salis pedis, perimalleolärer Abschnitt reits in den 1950er-Jahren mit der Be- Vorliegen einer kritischen Extremitäten-
der A. tibialis posterior), aber auch auf schreibung einer ersten Anastomose auf ischämie aufgrund stenosierender bzw.
plantare/tarsale Folgeäste gehören zum eine Arterie unterhalb des Kniegelenkes okkludierender Gefäßprozesse am Un-
Spektrum der Behandlung von Patien- durch Morris [36]. Nachdem ermutigen- terschenkel mit potenzieller Anschluss-
ten mit kritischer Extremitätenischämie. de Ergebnisse der kruralen Rekonstruk- fähigkeit an den Fußarterien und dem
Dabei stellen Komorbiditäten wie ein tionen mit Verwendung der V. saphena Vorhandensein eines geeigneten autolo-
Diabetes mellitus oder eine Dialyse- magna publiziert wurden, begann man gen Konduits. Die Indikation zur pri-
pflichtigkeit keine Kontraindikationen durch weitere Verfeinerungen der chi- mären pedalen Bypassanlage ohne vorhe-
dar [30, 50]. Der Stellenwert dieses ope- rurgischen Technik bereits Ende der rige endovaskuläre Behandlung ist heut-
rativen Verfahrens ist dennoch schwie- 1960er-Jahre und in den 1970er-Jahren zutage wahrscheinlich selten geworden.
rig zu definieren. Gerade die rasche kleinere Gefäße in der perimalleolären Zwar gibt das CRITISCH-Register an,
Entwicklung endovaskulärer Methoden Region und am Fuß anzuschließen [7, dass knapp 10 % aller Patienten als Erst-
zur Rekanalisation von Unterschenkel- 34, 54]. Auch wenn damit die pedale linientherapie der kritischen Extremitä-
arterien, u. a. auch durch retrograde Bypasschirurgie geboren war, war dieser tenischämie einen kruropedalen Bypass
Punktionstechniken, hat dazu geführt, Therapieansatz anfangs nicht unum- erhielten, jedoch wird nicht weiter in
dass Gefäßveränderungen, die man frü- stritten, da die weitverbreitete Meinung die weiter peripher befindlichen pedalen
her klar einer chirurgischen Therapie vorherrschte, dass daraus kein Benefit Anastomosierungen unterschieden [12].
zugeführt hat, heute technisch erfolg- für den Patienten im Sinne eines länger- Meist wird die operative Revaskularisa-
reich durch Ballonangioplastie (PTA) fristigen Extremitätenerhalts entstehen tion gerade unter Einbeziehung von Ar-
angehbar sind [1, 27]. Vergleichende kann [9]. Größere Serien aus den 1980er- terien im Fußbereich als letzte Option
Studien, die eine eindeutige Empfehlung Jahren konnten die allgemeine Skepsis angesehen, nachdem mehrfache perkuta-
zur Verfahrenswahl erlauben, fehlen. gegenüber solchen Gefäßrekonstruktio- ne Interventionen vorausgegangen sind.
Waren chirurgische und endovaskuläre nen bei kritischer Extremitätenischämie Uhl et al. sind in diesem Zusammen-
Methoden anfangs eher komplemen- durch höhere Erfolgsraten deutlich min- hang der Frage nachgegangen, ob voraus-
tär, entsteht durch die fortschreitende dern [5, 16, 32, 45]. Erste publizierte gegangene endovaskuläre Interventionen
Entwicklung interventioneller Möglich- Serien aus Deutschland stammen u. a an den Unterschenkelarterien die Ergeb-
keiten eine zunehmende Konkurrenzsi- von Franke (Würzburg) und Paetz (Hei- nisse der Bypasschirurgie gefährden [56].
tuation. Gerade in diesem Bereich der delberg) [23, 44]. Ersterer kombinierte In ihrer retrospektiven Analyse des eige-
Gefäßtherapie befindet sich der Patient die distale Anastomose in vielen Fällen nen Patientenguts ergab sich kein Un-
in einem kritischen Spannungsfeld zwi- mit einer arteriovenösen Fistel und konn- terschied in der Offenheits- und Beiner-
schen Invasivität, Effektivität und Du- te eine Bypassoffenheitsrate von 81,3 % haltungsrate nach 1 Jahr. Diese Studie
rabilität der verschiedenen Techniken. nach 13 Monaten erreichen. Paetz et al. ist insofern einzigartig, da sie nur vor-

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herige Unterschenkelinterventionen ein- genannt. Dieses Kriterium berücksich- Timing zur pedalen
schließt und ausschließlich das Ergebnis tigt aber nicht, dass ein Patient durchaus Bypassanlage
von pedalen Bypässen auswertet. Retro- noch an einer schmerzhaften, seine Mo-
grade Punktionen der Unterschenkelar- bilität und Lebensqualität beeinträchti- Im Zusammenhang mit der Indikati-
terien im Rahmen der perkutanen Inter- genden Wunde leiden kann. Relevanter, onsstellung zum pedalen Bypass kann
vention wurden in diesem Kollektiv al- aber gerade in retrospektiven Studien die Wahl des optimalen Zeitpunkts zur
lerdings nicht durchgeführt. Die Autoren oft nicht exakt eruierbar, ist die Beein- Operation entscheidend sein. Kleine und
machen auf eine frühzeitige Indikations- flussung der Wundsituation. Gefährdet stabile Fußläsionen können oftmals trotz
stellung zum distalen Bypass nach Fest- ist die kritisch durchblutungsgemin- klinischer Einordnung in ein Stadium
stellung eines nicht ausreichenden Er- derte Extremität durch Gewebsdefekte/ der kritischen Extremitätenischämie zu-
gebnisses einer Unterschenkelinterventi- -läsionen am Fuß, die zu ausgepräg- nächst konservativ therapiert werden.
on aufmerksam. Enzmann et al. [22] ha- ten Infekten und ossären Destruktionen Fehlgeschlagene pedale Bypassanlagen
ben in einer jüngst publizierten Serie das führen können. Weit fortgeschrittene können zur unmittelbar notwendigen
Ergebnis von tibiodistalen Bypässen hin- Befunde erfordern zum Erhalt des noch Majoramputation bei einer ansonsten
sichtlich des Einflusses einer vorausge- vitalen Gewebes und zum möglichst vielleicht noch längerfristig stabilen
gangenen endovaskulären Intervention raschen und vollständigen Wundver- Situation führen [19]. Auf der ande-
(54 %) untersucht. Auch in dieser Arbeit schluss eine optimale Fußperfusion. In ren Seite kann eine zu spät erkannte
konnte kein negativer Einfluss der Inter- dieser Situation kann die primäre (First- Progression der Fußläsion trotz dann
vention auf das Ergebnis der späteren By- Line-)Therapie die Anlage eines peda- noch technisch erfolgreicher Bypassre-
passanlagen gesehen werden, allerdings len Bypasses sein, der im Vergleich zur konstruktion einen Extremitätenverlust
wurden nur 61 Rekonstruktionen aus endovaskulären Angioplastie mutmaß- bedingen. Spätestens nach erforderlicher
23 Jahren analysiert, was den Bezug zur lich eine stärkere Gewebedurchblutung Minoramputation scheint das Ergebnis
aktuellen Entwicklung der endovaskulä- bietet („straight line to the foot“) [41]. an der Extremität im Wesentlichen vom
ren Therapie schwierig macht. Insbeson- Auch nach endovaskulären Behandlun- frühen Zeitpunkt einer Bypassrekon-
dere bei Angioplastien von ausgedehn- gen von Unterschenkelarterien konnten struktion abhängig zu sein [53]. Neben
ten und komplexen Läsionen der Unter- allerdings hohe Raten von abheilenden der klinischen Beurteilung können ap-
schenkelarterien unter Nutzung langer Fußwunden beschrieben werden [37]. parative Methoden zur Abschätzung der
PTA-Ballons ist es nicht unwahrschein- Zwei kürzlich erschienene Studien haben Gewebeperfusion wie z. B. die Sauer-
lich, dass mögliche pedale Anschlussge- an retrospektiv erhobenen Daten den stoffpartialdruckmessung (tcPO2) die
fäße beeinträchtigt werden und sich die Einfluss der beiden Revaskularisations- Abschätzung der Dringlichkeit der By-
Erfolgschancen einer nachfolgenden By- modalitäten auf die Wundheilung bei passanlage unterstützen [14, 15]. Klare
passanlage mindern. Auffällig ist, dass kritischer Extremitätenischämie vergli- Referenzwerte sind zwar nicht defi-
frühe Serien von pedalen Bypässen die chen. Okazaki et al. [43] fanden eine sig- niert, jedoch erlaubt ein tcPO2-Wert
Offenheitsraten nach 1 Jahr um 70–80 % nifikant kürzere Wundheilungszeit und >40 mmHG eine abwartende Haltung
angeben [3], während aktuellere Studien eine längere wundfreie Zeit, wenn als mit intensiver Wundbehandlung. Wer-
diese meist nur noch mit 50–60 % bezif- First-Line-Therapie ein operatives Ver- te <25 mmHG sollten jedoch unbedingt
fern [24, 47]. fahren zur Revaskularisation verwendet Anlass zur Revaskularisation geben [35].
wurde. 75 % (n = 105) der Bypässe in Die Interpretation von Ergebnissen aus

»Bypässe
Die Offenheitsrate pedaler
wird in aktuelleren
diesem Kollektiv erfolgten auf perimal-
leoläre Arterien. Eine Einzelbetrachtung
Messmethoden zur Gewebeperfusion
sollten jedoch aufgrund möglicher Stör-
von pedalen Bypässen im Vergleich zu faktoren immer vorsichtig interpretiert
Studien mit 50 bis 60 % Angioplastien der Unterschenkelarterien werden [15].
angegeben lag jedoch nicht vor. Auch Darling et al.
[17] berichten von signifikant besseren
Wundheilungsraten nach primär opera- »solltentcPOunbedingt
2 -Werte <25 mmHG
Anlass zu einer
Dies mag Ausdruck einer Selektion von tiver Therapie. In dieser Analyse waren
endovaskulär austherapierten Patienten immerhin 25 % (n = 165) der chirurgi- Revaskularisation geben
mit bereits mechanisch vorgeschädigten schen Revaskularisationen Bypässe auf
Anschlussgefäßen und/oder Folge einer Arterien des Fußes. Beide Studien sind Pedale Bypässe in der Akut- bzw. Not-
daraus resultierenden Tendenz zu häufi- durch einen hohen Selektionsbias mit fallsituation sind nach distaler Emboli-
geren Nutzung von weiter distal am Fuß daraus resultierenden Unterschieden in sierung im Rahmen von endovaskulären
gelegenen Zielgefäßen sein. den Patientenkollektiven gekennzeich- Behandlungen als seltene Therapieopti-
In der Literatur wird meist als wesent- net, sodass eine eindeutige Empfehlung on neben der Embolektomie beschrieben
licher klinischer Endpunkt nach einer auch aus diesen Arbeiten nicht abgeleitet worden [25].
Revaskularisation bei Unterschenkel- werden kann.
AVK das amputationsfreie Überleben

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Zusammenfassung · Abstract

Wahl des distalen Gefässchirurgie 2018 · 23:13–18 https://doi.org/10.1007/s00772-017-0350-z


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Anschlussgefäßes
In den meisten Fällen hat der Opera- R. Kellersmann
teur kaum die Möglichkeit, zwischen ver- Wo steht der pedale Bypass heute?
schiedenen Zielgefäßen am Fuß auszu-
wählen, da nur eine Arterie zur Verfü- Zusammenfassung
Seit mehreren Jahrzehnten stellt der autologe Einhaltung des Angiosom-Konzepts spielt
gung steht. In diesen Fällen hat das sog.
Venenbypass auf Arterien des Fußes eine dabei jedoch im Vergleich zur endovaskulären
Angiosom-Konzept, also die Revaskula- wichtige Option zum Extremitätenerhalt Therapie wahrscheinlich eine geringere Rolle.
risation der Arterien, die das Hautare- bei chronisch kritischer Extremitätenischä- Diagnostische Verfahren wie die Duplexso-
al versorgen, in dem sich die ischämi- mie, insbesondere beim Diabetiker dar. nographie und die kontrastmittelverstärkte
sche Läsion befindet, nur theoretische 1-Jahres-Offenheitsraten von 50–80 % und Magnetresonanzangiographie können
Beinerhaltungsraten von >80 % haben die wichtige ergänzende Verfahren zur Detektion
Bedeutung. Gerade bei diabetischen Pa-
Effektivität dieser periphersten Form der anschlussfähiger Fußarterien sein. Neben
tienten steht häufig nur die A. dorsalis chirurgischen Gefäßrekonstruktion unterstri- der V. saphena magna kommen alternative,
pedis zur Verfügung. Bypässe auf die- chen. Die zunehmenden Möglichkeiten der autologe Bypassgrafts wie Armvenen und die
se Arterie bieten auch bei Läsionen der endovaskulären Behandlung von Stenosen V. saphena parva in Betracht. Eine langfristige
Fersenregion, die eigentlich durch die und Okklusionen der Unterschenkelarterien Überwachung der Funktion der pedalen
haben die Rolle des pedalen Bypasses Bypässe wird immer wieder empfohlen.
A. tibialis posterior versorgt wird, eine
deutlich zurückgedrängt. Die geringere Um auch zukünftig den Stellenwert dieser
hervorragende Unterstützung derWund- Invasivität mit mutmaßlich reduzierter wichtigen Option zur Behandlung einer
heilung mit Abheilungsraten von bis zu Morbidität und Letalität lassen perkutane chronisch kritischen Extremitätenischämie
90 % [10]. Die Qualität des Fußbogens Angioplastien in dieser Indikation primär bewerten zu können, sind dringend weitere
scheint in Bezug auf die Offenheitsrate attraktiver erscheinen. Dennoch zeigen Studien erforderlich.
distaler Bypässe und das amputations- gerade neuere Untersuchungen, dass die
primäre Revaskularisation des Fußes durch Schlüsselwörter
freie Überleben keinen Einfluss zu haben, einen Bypass („straight line to the foot“) Pedaler Bypass · Kritische Extremitätenis-
allerdings findet sich eine Beeinträch- eine effektivere und durablere Abheilung chämie · Diabetes mellitus · Wundheilung ·
tigung von Wundheilungsraten in Ab- von Fußwunden zu ermöglichen scheint. Die Fußarterien
hängigkeit von der Durchgängigkeit des
Arcus plantaris [47]. Stehen zwei Fuß-
arterien zur Verfügung, bleibt die Fra- Where does the pedal bypass stand today?
ge, ob das Zielgefäß nach der Qualität
Abstract
des Anschlusssegments oder nach dem to the angiosome concept probably plays a
For decades autologous bypass surgery to
Angiosom-Konzept angeschlossen wird. arteries of the foot has been an option for minor role in comparison to endovascular
Zwar ist diese Frage in der Literatur wei- revascularization in critical limb ischemia, treatment. Diagnostic measures, such as
ter Thema einer kontroversen Diskus- particularly in diabetic patients. The 1-year duplex ultrasound and contrast-enhanced
sion, allerdings scheint in der pedalen patency rates of 50–80 % and limb salvage magnetic resonance imaging may serve
rates of more than 80 % have proven as important complimentary methods for
Bypasschirurgie das Angiosom, anders detection of suitable pedal target vessels.
the effectiveness of this type of peripheral
als in der endovaskulären Therapie, eine vascular reconstruction; however, the growing Apart from the great saphenous vein
untergeordnete Rolle zu spielen [6, 11]. importance of endovascular management of alternative autologous grafts, such as arm
Der Qualität des Anschlussgefäßes, die stenosis and occlusions of crural arteries has veins and the small saphenous vein can
sich sowohl auf das zu anastomosierende substantially lowered the role of pedal bypass be used. Long-term surveillance of pedal
surgery. Less invasiveness with reduced bypasses has widely been recommended.
Gefäßsegment als auch auf den periphe- More studies are warranted for a better
morbidity and mortality render percutaneous
ren Ausstrom („run off “) bezieht, wird angioplasty techniques more attractive understanding of the future role of this type
eine größere Bedeutung beigemessen. compared to open surgery, but recent data of bypass surgery in critical limb ischemia.
Der Anschluss an zwei offene Fuß- suggest that primary revascularization by
arterien durch kurze Jump-Grafts kann, bypass surgery (“straight line to the foot”) Keywords
may provide a more effective and sustained Pedal bypass · Critical limb ischemia · Diabetes
abhängig von der Ausprägung und Ver- mellitus · Wound healing · Pedal arteries
healing of pedal wounds; however, adherence
teilung der Gewebedefekte, zur optimier-
ten Versorgung unterschiedlicher Angio-
somen sinnvoll sein. Dies sollte jedoch
kritisch gegen die Notwendigkeit weite- nutzt werden die A. tarsalis lateralis so- [21]). Im Einzelfall kann sogar, abhängig
rer Zugangstraumen am Fuß abgewogen wie die mediale und laterale Plantarar- von der Beschaffenheit der aufnehmen-
werden. terie als Endäste der A. tibialis posteri- den Arterie, die kritische Größe des Lu-
Auch die Anastomosierung an weit or (. Abb. 1; [29]). Dieses Vorgehen ist mendurchmessers von1 mm unterschrit-
distal gelegene Fußarterien ist zum Ex- mit einer akzeptablen Offenheitsrate und ten werden. Die Anlage von arteriove-
tremitätenerhalt insbesondere bei dia- hoher Wahrscheinlichkeit für den Extre- nösen Fisteln als adjuvante Maßnahme
betischen Patienten gerechtfertigt. Ge- mitätenerhalt verbunden (Übersicht in

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Leitthema

keine weite Verbreitung gefunden. Nach


wie vor gilt die DSA als Goldstandard
der peripheren Gefäßdarstellung. Ihre
Limitationen haben jedoch bei negati-
vem Nachweis eines anschlussfähigen
Gefäßes zur Praxis einer operativen
Probefreilegung der Fußarterien ge-
führt, da sich erfahrungsgemäß dann
in einigen Fällen erfolgreiche Bypassre-
konstruktionen realisieren lassen. Ob die
konsequente Anwendung der Duplex-
sonographie und der MRA tatsächlich
frustrane pedale Explorationen verhin-
dern kann, lässt sich aktuell jedoch nicht
sicher beantworten.
Abb. 1 8 a Digitale Subtraktionsangiographie der pedalen Gefäße eines 53-jährigen Diabetikers mit
GangränderGroßzehe (schwarzer Pfeil:AufzweigungderA.plantaris medialis indenRamus superficia-
lis und Ramus profundus) (Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Universitätsklini- Wahl des proximalen
kum Würzburg, Direktor: Prof. Dr. Th. Bley). b Intraoperative Darstellung der Anastomose der subkutan Spendergefäßes
geführten V. saphena magna auf die Aufzweigung der A. plantaris medialis (weißerPfeil). (Mit freund-
licher Genehmigung von Dr. Christoph Bühler, Universitätsklinikum Würzburg)
Ein wesentlicher Grundsatz pedaler By-
passanlagen ist, dass möglichst kurze Ge-
(s. oben) wird in jüngeren Publikationen stimmen. Die zielgenaue Lokalisation des fäßkonduits verwenden werden sollten,
eher kritisch bewertet [2, 38]. Anschlusssegments kann das Ausmaß da sich damit die Qualität des entnom-
der pedalen Zugangsinzision reduzieren. menen Venensegmentes steigern lässt,
Diagnostik der pedalen Staffa et al. konnten die Rate an pedalen geringere Entnahmetraumen resultieren
Anschlussgefäße Gefäßen, die in der DSA als nicht an- und bessere Offenheitsraten gegenüber
schlussfähig angesehen wurden, um 25 % langen Bypass-Segmenten erwartet wer-
Grundlage der präoperativen morpholo- durch Einsatz einer Duplexsonographie den. Die proximale Anastomose sollte
gischen Beurteilung der Anschlussfähig- senken [55]. Schwieriger gestaltet sich deswegen in einer Distal-origin-Loka-
keit an eine pedale Arterie ist die digitale mit dieser Methode jedoch die Beur- lisation möglichst infragenual erfolgen,
Subtraktionsangiographie (DSA). Die teilung des Ausstroms insbesondere des ohne jedoch auf einen adäquaten Ein-
Darstellung der Fußarterien wird bei Fußbogens. strom („run in“) zu verzichten [8]. Hy-
dieser Methode durch die selektive, bridprozedurenmitendovaskulärerKon-
distale Applikation des Kontrastmit-
tels über einen Angiographiekatheter »Goldstandard
Nach wie vor gilt die DSA als
der peripheren
ditionierung der vorgeschalteten femo-
ralen Gefäße können diese Prämisse in
gesteigert [26]. Die geringen Kontrast- vielen Fällen mit akzeptablen Resultaten
mittelmengen sind selbst bei Patienten Gefäßdarstellung umsetzen [51]. Sollte ein Distal-origin-
mit eingeschränkter Nierenfunktion fast Bypass nicht möglich sein, die zur Ver-
immer tolerabel. Ausgeprägte krurale Langer et al. [31] konnten die Überlegen- fügung stehende Vene aber nicht eine
Verschlussprozesse können aber die An- heit der zeitaufgelösten, kontrastmittel- ausreichende Länge für einen proxima-
flutung des Kontrastmittels im Fuß derar- verstärkten 3-D-Magnetresonanzangio- len Anschluss aufweisen, kann ggf. die
tig beeinträchtigen, dass eine Abbildung graphie (MRA) in Bezug auf die Darstel- A. profunda femoris als Einstromgefäß
der realen Gefäßsituation misslingt oder lung pedaler Arterien zeigen. Spezielle genutzt werden. Die Offenheitsraten ei-
zumindest unpräzise wird. Zusätzliche Sequenzen, die nicht eine Gesamtdarstel- nes solchen Vorgehens scheinen jedoch
Verschlüsse der Oberschenkelarterien lung der Becken-/Beinarterien liefern, geringgradig schlechter als bei Bypäs-
verhindern das distale Platzieren eines mussten dafür gewählt werden. Signifi- sen, die direkt aus der Leistenarterie oder
selektiven Katheters und verlangsamen kant mehr offene pedale Arterien ließen der A. femoralis superficialis hervorge-
den Kontrastmittelfluss. Hofmann et al. sich im Vergleich zur DSA und der hen [52].
[28] konnten zeigen, dass eine Hoch- Duplexsonographie finden. Ähnliche
frequenz-Duplexsonographie (13 MHz) Vorteile der kontrastmittelverstärkten Einfluss des Bypassmaterials
eine sichere Beurteilung von pedalen MRA gegenüber einer selektiven DSA
Zielgefäßen vor Bypassanlage im Ver- konnten Röhrl et al. [48] bei Patienten Bevorzugtes Bypassmaterial ist insbeson-
gleich zur DSA bietet. Insbesondere die mit Diabetes mellitus beobachten. Trotz dere bei pedalen Bypassanlagen die V. sa-
Bestimmung des Gefäßdurchmessers dieser Studienergebnisse hat insbeson- phena magna. Sie wird bei 70–80 % al-
und der Grad der Kalzifizierung lässt dere die MRA bei der Planung einer ler Rekonstruktionen auf die Fußarterien
sich durch diese Methode präziser be- möglichen pedalen Bypassanlage noch verwendet [13, 20, 22, 46, 50]. Nachfol-

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gend werden als Alternative die Armve- allerdings bereits, werden aber nicht auf ren lediglich seine Daseinsberechti-
nen bzw. die V. saphena parva genutzt. weit distale Bypassrekonstruktionen be- gung als Ultima Ratio bei endovasku-
Ob sich die Verwendung der alternati- schränkt bleiben (z. B. VOYAGER PAD, lär ausbehandelten Extremitäten mit
ven Venen in Bezug auf die Bypassoffen- NCT 02504216). fortgeschrittenen Fußläsionen erhält
heit und die Beinerhaltungsrate auswirkt, In der Nachbehandlung von Pati- und die weit verbreitete Expertise für
lässt sich statistisch nicht eindeutig be- enten mit pedalem Bypass kommt der diese anspruchsvolle Form der peri-
legen. Brochado Neto et al. [13] sahen regelmäßigen Ultraschallüberwachung pheren Gefäßchirurgie an Bedeutung
zwar nach 3 Jahren eine kumulative Of- des Grafts eine wesentliche Bedeutung verliert.
fenheitsrate von 60,4 % für die V. saphena zu [33, 50]. In einer kürzlich publizier-
magna und 37,9 % für alternative Venen, ten kleinen Fallserie an Patienten mit
Korrespondenzadresse
der Unterschied war jedoch statistisch weit distaler Bypassrevaskularistation bei
nicht signifikant. Auch Enzmann et al. Thrombangitis obliterans unterstreicht PD Dr. R. Kellersmann
[22] konnten keinen Nachteil der alter- Neufang nochmals die Bedeutung der Klinik für Gefäßchirurgie,
nativen Venen in Hinsicht auf die pri- Ultraschallüberwachung und die kon- Klinikum Fulda
Pacelliallee 4, 36043 Fulda,
märe Offenheitsrate feststellen (p = 0,4). sequente Re-Intervention bei Stenose-
Deutschland
Alloplastische und semibiologische By- nachweis im Bypass [40]. Auch wenn richard.kellersmann@
passmaterialen sind sicherlich bei der di- die Übertragbarkeit der Erfahrungen klinikum-fulda.de
rekten Revaskularisation der Fußarterien aus diesem Patientenkollektiv auf die
nicht sinnvoll, werden aber als Compo- weitaus größere Gruppe der Diabetiker
site-Bypässe in Einzelfällen erfolgreich nicht ohne weiteres besteht, so lassen die Einhaltung ethischer Richtlinien
eingesetzt [39]. Kryokonservierte, allo- limitierten Revisionsmöglichkeiten bei
gene Grafts sind in der Vergangenheit pedalem Bypassverschluss diese Emp- Interessenkonflikt. R. Kellersmann gibt an, dass kein
gelegentlich als Alternative bei fehlenden fehlung zum verbesserten Erhalt der Interessenkonflikt besteht.
autologen Transplantaten auch bei pe- Durchgängigkeit sinnvoll erscheinen.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
dalen Rekonstruktionen propagiert wor- Definierte Protokolle zur Bypassüber- durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
den, die Ergebnisse sind aber insbesonde- wachung nach pedaler Rekonstruktion
re in dieser Indikation eher enttäuschend existieren jedoch nicht. Gerade bei Dis-
[42]. tal-origin-Konfiguration des Bypasses Literatur
Weitere technische Aspekte wie z. B. sollte die Möglichkeit einer Progression
die Bypassführung (in-situ vs. orthotop; der arteriosklerotischen Gefäßverände- 1. Abdelhamid MF, Davies RS, Rai S et al (2010) Below-
the-ankle angioplasty is a feasible and effective
reversed vs. non-reversed) lassen sich rungen in der Einstromarterie bedacht intervention for critical leg ischaemia. Eur J Vasc
heute anhand der vorliegenden Litera- werden. Endovasc Surg 39:762–768
tur hinsichtlich ihrer Relevanz für peda- 2. Aherne T, Kheirelseid E, O’neill D et al (2016) The
use of arteriovenous fistulae as an adjunct to
le Bypasses nicht abschließend bewerten Fazit für die Praxis peripheral arterial bypass: a systematic review
und unterliegen meist den Präferenzen and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg
einzelner Arbeitsgruppen bzw. auch ein- 4 Wie die meisten klassischen gefäß- 51:707–717
3. Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC et al (2006)
zelner Operateure. chirurgischen Operationsmethoden Meta-analysis of popliteal-to-distal vein bypass
wird der pedale Venenbypass einen grafts for critical ischemia. J Vasc Surg 43:498–503
Stellenwert in der Behandlung der 4. Anonymous (2000) Efficacy of oral anticoagulants
Nachbehandlung compared with aspirin after infrainguinal bypass
kritischen Extremitätenischämie surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants
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medikamentösen Behandlung nach An- 4 Die fortschreitende Entwicklung und 355:346–351
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lage eines pedalen Bypasses existieren Etablierung endovaskulärer Tech- plantar arteries and other tibial branches: an
nicht, sodass keine sicheren Empfeh- niken auch bei langstreckigen und extended approach to limb salvage. J Vasc Surg
lungen ausgesprochen werden können. komplexen Verschlussprozessen an 8:434–441
6. Azuma N, Uchida H, Kokubo T et al (2012) Factors
Die Einnahme oraler Antikoagulanzien den Unterschenkel- und Fußarterien influencing wound healing of critical ischaemic
ist aber eine weit verbreitete Maßnah- gepaart mit einer Patientenpräferenz foot after bypass surgery: is the angiosome
me nach Venenbypassanlage und kann für minimal-invasive Methoden wird important in selecting bypass target artery? Eur J
Vasc Endovasc Surg 43:322–328
bei fehlenden Kontraindikationen auch die Bedeutung dieses Verfahrens 7. Baird RJ, Tutassaura H, Miyagishima RT (1970)
nach pedalem Anschluss als gerecht- allerdings schwinden lassen, solange Saphenous vein bypass grafts to the arteries of the
fertigt und sinnvoll angesehen werden nicht bessere klinische Daten z. B. ankle and foot. Ann Surg 172:1059–1063
8. Ballotta E, Renon L, De Rossi A et al (2004)
[4]. Daten existieren nur für Vitamin-K- über Lebensqualität und Kosten- Prospective randomized study on reversed
Antagonisten, jedoch nicht für neuere Nutzen-Relation eine differenziertere saphenous vein infrapopliteal bypass to treat limb-
direkte orale Antikoagulantien. Studien Bewertung erlauben. threatening ischemia: common femoral artery
versus superficial femoral or popliteal and tibial
zu diesen Substanzen nach Revaskulari- 4 Es besteht ansonsten die Gefahr, dass arteries as inflow. J Vasc Surg 40:732–740
sationen an peripheren Arterien laufen gerade dieses distale Bypassverfah-

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18 Gefässchirurgie 1 · 2018