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Eingereicht: 20.2.2017 DOI: 10.1111/ddg.13242


Angenommen: 11.4.2017 English online version on Wiley Online Library
Interessenkonflikt
Keiner.

Die chronische venöse Insuffizienz


– Eine Zusammenfassung der
Pathophysiologie, Diagnostik und
Therapie
Chronic venous insufficiency – a review
of pathophysiology, diagnosis, and
treatment

Bettina Santler, Tobias Goerge Zusammenfassung


Klinik für Hautkrankheiten – Allgemeine Die chronische Venenerkrankung ist eine weit verbreitete Krankheit, die in späteren
Dermatologie und Venerologie, Stadien mit einer Vielzahl an Symptomen, aber auch Komplikationen wie dem Ulcus
Universitätsklinikum Münster cruris, einhergeht. Dies wiederum hat weitreichende Auswirkungen auf die Lebens-
qualität der Patienten wie auch auf das Gesundheitssystem. Für die Diagnostik der
chronischen Venenerkrankungen steht eine Auswahl an Verfahren zur Verfügung,
Redaktion
wobei sich die farbkodierte Duplexsonographie als Goldstandard etabliert hat. Im
Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund
Bereich der Therapie kam es in den letzten Jahrzehnten zu großen Fortschritten,
sodass heute auch Alternativen zum klassischen Stripping durch die endoluminalen
Verfahren zur Verfügung stehen. Die Wahl der Therapieoption ist jedoch weiterhin
stark abhängig von mehreren Faktoren, unter anderem von den anatomischen Gege-
benheiten und dem Krankheitsstadium. Im folgenden Artikel werden die Anatomie
und Pathophysiologie, sowie die aktuellen Standards der Diagnostik und Therapie
zusammengefasst.

Summary
Chronic venous disease is a common disorder associated with a variety of symptoms
in later disease stages but also with complications such as venous leg ulcer. This, in
turn, has substantial socioeconomic effects and significantly impacts patients’ qua-
lity of life. While there are a number of diagnostic procedures available, color-flow
duplex ultrasound has become the gold standard. As regards therapeutic options,
major advances have been made in recent decades. Today, there are alternatives to
saphenofemoral ligation and stripping of the great saphenous vein, including en-
dovenous thermal ablation techniques. However, treatment selection continues to
depend on many factors such as individual anatomical circumstances and disease
stage. The following article provides an overview of the anatomy and pathophysio-
logy as well as current diagnostic and therapeutic standards.

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Einleitung
Die chronische Venenerkrankung ist eine weitverbreitete Krankheit, die mit einer
Vielzahl an Symptomen einhergehen kann, in den Anfangsstadien jedoch symp-
tomlos verläuft. Von einer chronischen venösen Insuffi zienz (CVI) spricht man ab
einer C3-Klassifi kation nach CEAP (siehe Klinik und Klassifi kation), welche defi-
nitionsgemäß bereits mit Symptomen einhergeht.
Die hohe Prävalenz der chronischen Venenerkrankung hat große sozioökono-
mische Auswirkungen, speziell durch die Behandlung der zum Teil irreversiblen
Folgeschäden, die durch diese Erkrankung hervorgerufen oder unterstützt werden
Von einer chronischen venösen können wie beispielsweise das chronische Ulcus cruris. Zusätzlich stellt die CVI
Insuffizienz (CVI) spricht man ab einer eine nicht zu unterschätzende Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patienten
C3-Klassifikation nach CEAP. dar, insbesondere in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung [1].

Epidemiologie und Risikofaktoren


Die Prävalenzangaben der chronischen Venenerkrankung bzw. der CVI variieren
je nach untersuchter Referenzgruppe, Einteilung und Methodik stark. Zusammen-
gefasst sind jedoch bei etwa 25 % der Bevölkerung Varizen mit oder ohne Ödem
(im Sinne einer C2–C3-Klassifi kation nach CEAP) sowie bei bis zu 5 % trophische
Hautveränderungen bis hin zum Ulcus cruris (C4–C6) nachweisbar [2].
Zu den wichtigsten Risikofaktoren, die die Entstehung einer chronischen Ven-
enerkrankung unterstützen, gehört das fortgeschrittene Alter [3], Adipositas sowie
Bei etwa 25 % der Bevölkerung sind eine positive Familienanamnese [4, 5].
Varizen mit oder ohne Ödem (im Chronische Venenerkrankung scheinen etwas häufiger bei Frauen aufzutreten
Sinne einer C2-C3 Klassifikation nach [3, 6, 7 ], jedoch gibt es auch Studien, die keinen signifi kanten Unterschied der
CEAP), sowie bei bis zu 5 % trophische Prävalenz bei Frauen und Männern nachweisen konnten [8]. Die Schwangerschaft
Hautveränderungen bis hin zum Ulcus hingegen erhöht das Risiko einer Frau eine chronische Venenerkrankung zu entwi-
cruris (C4-C6) nachweisbar. ckeln signifi kant [3].

Anatomie
Zum besseren Verständnis der chronischen Venenerkrankung wird an die Anatomie
der Beinvenen erinnert. Hier gilt es zwischen dem oberflächlichen und dem tiefen
Beinvenensystem zu unterscheiden. Das oberflächliche Beinvenensystem verläuft
zwischen der Dermis und der Muskelfaszie und das tiefe Beinvenensystem unter der
Muskelfaszie; verbunden sind die beiden System durch Perforansvenen, welche die
Muskelfaszie durchdringen. Zum oberflächlichen Beinvenensystem gehören unter an-
derem die Vena (V.) saphena magna und parva sowie die V. saphena accessoria ante-
rior, posterior und superficialis. Wenn nicht genauer spezifiziert wird, geht es in der
Regel um das oberflächliche Beinvenensystem, wenn von einer chronischen Venener-
krankung oder der CVI gesprochen wird. Zum tiefen Beinvenensystem gehören unter
anderem die V. femoralis, V. femoralis communis, V. femoralis profunda, V. poplitea,
V. tibialis anterior und posterior sowie die Vv. fibulares. Das tiefe Beinvenensystem
transportiert den Großteil des Blutes mit etwa 85 % der Gesamtvolumens [9–11].
Man spricht von einer Stammveneninsuffizienz wenn die Stammvenen
(V. saphena magna und parva) des oberflächlichen Beinvenensystems einen Reflux
aufweisen. Die Seitenastvarikosis beschreibt die Insuffi zienz einzelner Seitenäste
der Stammvenen, während man Refluxe in Verbindungsvenen zwischen dem tiefen
und dem oberflächlichen Venensystem als Perforansinsuffizienz bezeichnet. Sind
Refluxe im tiefen Beinvenensystem nachweisbar, häufig als Folge einer Thrombose
[12], spricht man von einer Leitveneninsuffizienz [13].

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Pathophysiologie
Die Pathogenese der chronischen Venenerkrankung ist noch nicht vollends geklärt.
In der Klassifi kation nach CEAP wird die Pathogenese in „Reflux“, „Obstruktion“
oder eine Kombination aus beidem eingeteilt.
Der venöse Reflux entsteht durch mehrere Mechanismen, im Zentrum ste-
hen jedoch die Insuffi zienz der Venenklappen, entzündliche Veränderungen der
Gefäßwand, hämodynamische Besonderheiten wie auch der venöse Hypertonus.
Diese Mechanismen können zusätzlich von einer Insuffi zienz der Pumpmechanis-
men (Muskelpumpe, Gelenkpumpe) verstärkt werden, beispielsweise bei immobi-
len Patienten oder versteiften Gelenken. Ob die entzündlichen Veränderungen der
Gefäßwand und der Venenklappen der Insuffi zienz der Venenklappen vorausgehen
oder eine Folge sind, ist noch nicht geklärt [14]. Bei der Entstehung der entzünd-
lichen Veränderungen der Gefäßwand spielt die veränderte Schubspannung eine
besondere Rolle. Es gibt Hinweise, dass die normale Schubspannung entzündungs-
hemmende Effekte fördert, während eine niedrige Schubspannung oder andere
hämodynamische Veränderungen, speziell der Reflux, zu einer vermehrten Aus-
schüttung von entzündungsfördernden Botenstoffen führen [15–18].
Der venöse Hypertonus sowie die erwähnten hämodynamischen Veränderun-
gen gehen einher mit einer Ausschüttung von vasoaktiven Substanzen aus dem En-
dothel und führen zur Expression von Adhäsionsmolekülen (E-Selectin, ICAM-1),
Chemokinen und Entzündungsmediatoren sowie zu einer Schädigung der Glyko-
kalix des Endothels. Die Glykokalix wiederum ist sehr wichtig bei der Weiter-
leitung der Schubspannung [19] und dürfte auch die Adhäsion von Leukozyten
verhindern [20, 21]. Die erhöhte Expression von ICAM-1 hingegen bedingt eine
vermehrte Adhäsion von Leukozyten und in Folge eine lokale inflammatorische
Reaktion [14, 22, 23]. Ebenso mit ICAM-1 assoziiert ist die Infi ltration der Ve-
nenklappen und Venenwände durch Monozyten und Makrophagen [24]. In den
Venenwänden von Patienten mit chronischer Venenerkrankung konnte zusätzlich
Die Pathogenese der chronischen ein erhöhter Kollagenanteil nachgewiesen werden, während weniger Elastin und
Venenerkrankung beruht auf venösem Laminin als üblich vorgefunden wurde [25–27 ]. Dieser Zustand der chronischen
Reflux, Obstruktion oder einer Kom- Entzündung führt schlussendlich zu dem klinischen Bild der CVI mit Dermatoli-
bination aus beidem. Eine wichtige posklerose und Ulcus cruris [28, 29].
Rolle dabei spielen die Insuffizienz der Eine Obstruktion hingegen entsteht als Folge einer Thrombose, beispielweise
Venenklappen, entzündliche Verände- einer tiefen Beinvenenthrombose oder Beckenvenenthrombose, welche anschlie-
rungen der Gefäßwand, hämodyna- ßend mit dem Krankheitsbild eines postthrombotischen Syndroms einhergehen
mische Besonderheiten wie auch der kann [12]. Eine Kombination von venösem Reflux und Obstruktion ist bei Patien-
venöse Hypertonus. ten mit venösen Ulzerationen häufig zu fi nden [30].

Klinik und Klassifikation


Klinische Manifestation und Symptome

Patienten mit CVI klagen häufig über schwere Beine und abendliche Schwell-
neigung, Juckreiz, Schmerzen oder nächtliche Wadenkrämpfe [31]. Die initialen
Stadien (C1–C2) einer chronischen Venenerkrankung weisen hingegen noch keine
spezifischen Symptome auf.
Patienten mit CVI klagen häufig über Häufig sind die ersten Anzeichen einer chronischen Venenerkrankung Telean-
schwere Beine und abendliche Schwell- giektasien (umgangssprachlich „Besenreiser“) und retikuläre Varizen, zu Beginn
neigung, Juckreiz, Schmerzen oder meist im Bereich der Knöchel (Corona phlebectatica paraplantaris). Diese werden
nächtliche Wadenkrämpfe. als „Warnvenen“ verstanden. Teleangiektasien sind dilatierte intradermale Venen,
deren Durchmesser unter 1 mm beträgt, während retikuläre Varizen subdermal

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Tabelle 1 C (clinical)-Stadien nach CEAP.

C0 Keine sichtbaren Zeichen einer Venenerkrankung


C1 Besenreiser, Teleangiektasien oder retikuläre Venen (Durchmesser
< 3 mm)
C2 Varizen (mit einem Durchmesser von > 3 mm) ohne klinischen
Zeichen einer CVI
C3 Varikose mit Ödem
C4 Varikose mit trophischen Hautveränderungen
C4a Pigmentierung, Purpura, Ekzem
C4b Dermatoliposklerose, Atrophie blanche
C5 Varikose mit abgeheiltem Ulkus
C6 Varikose mit floridem Ulkus

verlaufen und einen Durchmesser von 1–3 mm aufweisen [13]. Sie sind jedoch nicht
beweisend für das Vorliegen einer CVI und stellen für Patienten primär ein kosme-
tisches Problem dar [3, 13].
Das nächste Stadium einer chronischen Venenerkrankung (C2 nach CEAP
[Tabelle 1]) liegt vor, sobald Varizen nachweisbar sind. Varizen sind insuffi ziente,
subkutan verlaufende Venen, deren Durchmesser 3 mm überschreitet [32]. Bleibt
die Insuffi zienz unbehandelt, kann der Durchmesser deutlich zunehmen bis die
Varizen auch mit freiem Auge wahrgenommen werden können.
Von einer CVI spricht man, wenn zusätzlich Beinödeme auftreten (C3: Va-
rikose mit Ödem), welche zu Beginn über Nacht von alleine reversibel sind, bei
einer unbehandelten CVI jedoch auch persistieren können. Durch den venösen Hy-
pertonus kommt es zur Extravasation von Erythrozyten und zur Ablagerung von
Hämosiderin in der Dermis, welches die typischen Hyperpigmentierungen hervor-
ruft. Als akute Folge der chronischen Ödeme kann es zu einer Stauungsdermatitis
kommen, welche sich mit erythematösen, schuppenden und zum Teil juckenden
Arealen an den Unterschenkeln manifestiert [13] (Abbildung 1). Verwechslungen
mit einem Erysipel kommen gelegentlich vor.
Die fortschreitende Ausprägung der CVI ist die Dermatoliposklerose, welche
durch chronische Entzündungsvorgänge der Dermis und Subkutis entsteht und mit
Die Dermatoliposklerose kann einen Rötung, Verhärtung und Fibrose sowie in akuten Phasen mit Schmerz einhergeht.
Warnhinweis auf ein bevorstehendes Die Dermatoliposklerose kann einen Warnhinweis auf die bevorstehende Entwick-
Ulcus cruris darstellen. lung eines Ulcus cruris darstellen [33].

Komplikationen

Eine gefürchtete Komplikation der CVI ist das Ulcus cruris venosum mit einer
Prävalenz von etwa 0,7 % [3]. Die Prädilektionsstelle ist der mediale Malleolus; der
vollständigen Abheilung eines Ulcus cruris geht häufig eine langwierige Wundthe-
rapie voraus (Abbildung 2).
Als akute Komplikation der CVI sind thromboembolische Ereignisse zu nen-
nen. In seltenen Fällen kann es zu einer oberflächlichen Venenthrombose (OVT)
kommen, welche sich als geröteter, schmerzhafter, verhärteter und überwärm-
ter Strang oder Knoten präsentiert [34] und bei etwa 18–25 % der Patienten mit
einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) und bei etwa 7 % mit einer Lungenem-
bolie einhergehen kann [35, 36 ]. In Folge einer tiefen Beinvenenthrombose kann

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Abbildung 1 Massive Stauungsdermatitis an beiden Unterschenkeln sowie am


rechten Oberschenkel eine deutlich dilatierte, insuffiziente V. saphena accessoria.
Ein Befund wie dieser sieht man erst nach vielen Jahren ohne therapeutische
Maßnahmen.

es bei 20–50 % der Patienten zu einem postthrombotischen Syndrom kommen


(PTS) [37, 38]. Das PTS ist gekennzeichnet durch die Obstruktion im tiefen Bein-
venensystem, die mit Venenklappeninsuffi zienz, venösem Hypertonus und patho-
logischem Reflux einhergehen kann. Aufgrund der Komplexität der Pathogenese
und speziell der Therapie des PTS, möchten wir an dieser Stelle auf weiterführende
Arbeiten verweisen [12, 39, 40].

Klassifikation

Die heute am häufi gsten verwendete Klassifi kation der chronischen Vene-
nerkrankung ist jene nach CEAP, welche die klinischen, ätiologischen, ana-
tomischen und pathophysiologischen Aspekte und Stadien umfasst (clinical

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Abbildung 2 Ulcus cruris venosum am rechten Malleolus medialis, zusätzlich


Dermatoliposklerose sowie Xerosis cutis der periulzerösen Haut erkennbar.

condition, etiology, anatomic location, pathophysiology; CEAP). Im klinischen


Alltag kommt jedoch meistens nur die C-Klassifi zierung, die das klinische Bild
Die Klassifikation nach CEAP ist der widerspiegelt, zur Anwendung (Tabelle 1). Zum Teil wird auch noch weiterhin
aktuell international gültige Standard die klinische Klassifi kation nach Widmer verwendet, welche jedoch das tat-
der Klassifizierung der chronischen sächliche Krankheitsstadium weniger genau widergibt und nur die CVI erfasst
Venenerkrankung. (Tabelle 2).

Diagnostik

Die Diagnosefi ndung der chronischen Venenerkrankung setzt sich aus Anamnese,
klinischem Erscheinungsbild sowie apparativer Diagnostik zusammen. Hier stellt
die duplexsonographische Darstellung der Beinvenen den aktuellen Goldstandard
[41] dar, es gibt jedoch noch eine Reihe an weiteren diagnostischen Möglichkeiten,
die vor allem bei speziellen Fragestellungen eingesetzt werden.

Doppler- und duplexsonographische Untersuchung

Eine orientierende und kostengünstige Untersuchung der Beinvenen kann mittels


der Continuous-Wave (CW)-Doppler-Sonographie mit Bleistiftsonde durchgeführt
werden. Hierbei wird der venöse Blutstrom durch akustische Signale wiedergegeben.
Insuffi zienzen der V. saphena magna können durch diese Technik relativ gut er-
kannt werden, jedoch nimmt die Treffsicherheit der Untersuchung ab, sobald eine

Tabelle 2 Klassifikation nach Widmer et al.

Stadium 1 Reversible Ödeme, Corona phlebectatica, perimalleoläre


retikuläre Varizen
Stadium 2 Persistierende Ödeme, Hämosiderose und Purpura der
Unterschenkelhaut, Dermatoliposklerose, Atrophie blanche,
Stauungsdermatitis
Stadium 3 Ulcus cruris
Stadium 3a Abgeheiltes Ulcus cruris
Stadium 3b Florides Ulcus cruris

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Insuffi zienz der V. saphena parva oder des tiefen Beinvenensystems vorliegt, da sich
die Zuordnung möglicher Refluxe ohne Bildgebung aufgrund anatomischer Vari-
ationen sowie untersucherabhängig schwieriger gestaltet [42]. Die CW-Doppler-
Sonographie kann jedoch durchaus als Screeninguntersuchung für die chronische
Venenerkrankung eingesetzt werden und dient zusätzlich der Bestimmung des ABI
(ankle-brachial index) zur Beurteilung der arteriellen Versorgung des Beins.
Die farbkodierte Duplexsonographie hingegen bietet die Möglichkeit einer
nichtinvasiven, wenig aufwendigen Untersuchung, welche die Beurteilung der
Morphologie und der Funktionalität des Beinvenensystems ermöglicht. Durch
Kompression der Venen mit dem Ultraschallkopf lassen sich mit hoher Treffsicher-
heit thromboembolische Ereignisse der Beinvenen diagnostizieren [43]. Auch ist
eine genaue Messung der Refluxzeiten von insuffi zienten Venen möglich; von einer
insuffi zienten Vene spricht man ab einer Refluxzeit von 0,5–1 s, je nach Venenab-
schnitt. Im oberflächlichen Beinvenensystem spricht man von einer Insuffi zienz ab
Die farbkodierte Duplexsonographie einem Reflux von 0,5 s [44].
stellt den aktuellen Goldstandard Die Duplexsonographie stößt an ihre Grenzen bei Fragestellungen, welche
der Diagnostik der chronischen die Beckenvenen betreffen und auch die tiefen Beinvenen im Unterschenkel sind
Venenerkrankung dar. manchmal konstitutionsbedingt nicht gänzlich beurteilbar.

Phlebographie

Die Phlebographie ist eine Röntgendiagnostik der Beinvenen mit Kontrastmittel


[45]. Sie wird heute kaum noch eingesetzt, da die duplexsonographische Untersu-
chung eine mindestens gleich große Aussagekraft hat [46 ]. Bei speziellen Fragestel-
lungen kann die Phlebographie jedoch hilfreiche Hinweise liefern.

Plethysmographie

Es gibt mehrere Formen der Plethysmographie, darunter die Photoplethysmo-


graphie (auch: Lichtreflexionsrheographie), die Luftplethysmographie und die
Venenverschlussplethysmographie. Die Photoplethysmographie beruht auf der
Messung der vom Hämoglobin reflektierten Menge an Infrarotlicht, um die venöse
Auffüllzeit des subkutanen Venenplexus zu bestimmen [47 ]. Bei der Venenver-
schlussplethysmographie wird durch Anlegen einer Manschette am Bein der Blut-
abfluss unterbunden und mittels Dehnungsmessstreifen der Unterschenkelumfang
bewertet, was Aussagen über die venöse Kapazität und den venösen Abfluss zu-
lässt [48]. Im Zuge der Luftplethysmographie wird dem Patienten eine Manschette
mit Luftkammern am Unterschenkel angelegt, wodurch Volumenänderungen ge-
messen werden können [49]. Diese Methode kommt im deutschsprachigen Raum
jedoch kaum zum Einsatz.
Die plethysmographischen Verfahren können bei Fragestellungen, bei denen
hämodynamisch relevante Werte wie die Ejektionsfraktion oder die Pumpleistung
eine Rolle spielen, eingesetzt werden. Nicht gut geeignet sind sie für die Diagnostik
venöser Refluxe, da sie diese weniger genau als die farbkodierte Duplexsonogra-
phie und nicht sicher reproduzierbar nachweisen können [50].

Phlebodynamometrie

Bei der Phlebodynamometrie handelt es sich um eine intravasale Messung des peri-
pheren Venendrucks. Aufgrund der Invasivität wird diese Methode nur noch selten
eingesetzt, hauptsächlich bei der Indikationsstellung für Eingriffe bei postthrom-
botischem Syndrom oder Leitveneninsuffi zienz [51].

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Andere Verfahren

Andere diagnostische Untersuchungsmethoden wie das CT und das MRT können


zwar zur Darstellung des Beinvenensystems verwendet werden [52], haben jedoch
im klinischen Alltag einen geringen Stellenwert. In der Diagnostik der Beckenve-
nen, zum Beispiel im Zuge einer Beckenvenenthrombose, sind diese bildgebenden
Verfahren jedoch wichtig.

Therapie
Das Ziel jeder Therapieform ist die Bes- Für die Therapie der chronischen Venenerkrankung gibt es eine Vielzahl an
serung der Symptome, die Vermeidung Möglichkeiten, konservative wie auch invasive. Das Ziel jeder Therapieform ist die
von Folgeschäden und Komplikationen Besserung der Symptome, die Vermeidung von Folgeschäden und Komplikationen
der CVI sowie die Förderung der Abhei- der CVI sowie die Förderung der Abheilung von etwaigen Ulzera.
lung von etwaigen Ulzera.
Konservative Therapieoptionen

Die konservative Therapie der chronischen Venenerkrankung besteht primär aus


der Kompression sowie unterstützenden Maßnahmen wie der Krankengymnas-
tik, manuellen Lymphdrainage und dem Einsatz von Phlebotonika. Die medi-
Die medizinische Kompressionstherapie zinische Kompressionstherapie stellt das Fundament der Therapie der chroni-
stellt das Fundament der Therapie der schen Venenerkrankung dar. Sie lässt sich verhältnismäßig einfach anwenden,
chronischen Venenerkrankung dar. ist nichtinvasiv und wirkt dem primären pathophysiologischen Mechanismus der
chronischen Venenerkrankung, dem venösen Reflux und Hypertonus, durch me-
chanische Kompression der Venen und Unterstützung der Muskelpumpe entge-
gen. Besonders wichtig ist die Kompression als therapeutische Maßnahme in der
Behandlung des Ulcus cruris [53, 54]; in früheren Stadien der CVI kann sie zur
deutlichen Linderung von Symptomen wie der Schwellneigung und dem Schwe-
regefühl beitragen [55 ].
Um die gewünschte Kompression zu erreichen, gibt es mehrere Möglichkei-
ten. Zu den am häufigsten verwendeten gehören die Kompressionsstrümpfe [56 ]
sowie die Kompressionsbandagen. Kompressionsbandagen werden hauptsächlich
in der Therapie des Ulcus cruris sowie der akuten Entstauungsphase chronischer
Beinödeme verwendet. Medizinische Kompressionsstrümpfe stehen in verschie-
denen Kompressionsklassen, Längen, Strickmethoden und Ausführungen (auch
speziell für die Therapie des Ulcus cruris) zur Verfügung. Auch bei den Kompres-
sionsbandagen gibt es mehrere Systeme. Es ist nicht sicher geklärt, ob mehrlagige
Kompressionssysteme schneller zur Abheilung eines Ulkus führen als einlagige.
Es gibt Studien, die zu dem Ergebnis kamen, dass ein- und mehrlagige Systeme
gleichwertig sind [57, 58], wie auch jene, die mehrlagigen Systemen eine schnellere
Heilungsrate zuordnen konnten [59, 60]. Wichtig ist, dass die Anwender mit der
Handhabung des jeweiligen Systems vertraut sind [57 ].
Dauerhafte Kompressionstherapie nach Abheilen eines Ulcus cruris trägt
deutlich zur Verringerung der Rezidivrate bei, besonders in Kombination mit der
operativen Sanierung der zugrundeliegenden venösen Insuffi zienz [61].
Obwohl die Kompressionstherapie zu den wichtigsten therapeutischen Maß-
nahmen bei einem venösen Ulcus cruris zählt, wird bei bis zu einem Drittel der
betroffenen Patienten keine entsprechende Kompression angewendet [62].
Zusätzliche Maßnahmen wie die Krankengymnastik, manuelle Lymphdraina-
ge und Phlebotonika können die Symptome der CVI mindern bzw. die Abheilung
eines Ulkus unterstützen. Sie sind jedoch kein Ersatz für die Kompressionstherapie
oder einen operativen Eingriff. Die Krankengymnastik kann zu einer Verbesserung

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der Funktion der Muskelpumpe sowie der Beweglichkeit des Sprunggelenks


beitragen [63], während die manuelle Lymphdrainage mit anschließender Kom-
pressionsbandagierung zur Entstauung bei chronischen Beinödemen zur Anwen-
dung kommen kann [64].
Speziell bei immobilen Patienten mit venösem Ulcus cruris kommt auch die
intermittierende pneumatische Kompressionstherapie (IPC) zur unterstützenden
Entstauung in Frage. Sie kann jedoch weder Kompression noch manuelle Lymph-
drainage ersetzen; auch ist nicht gesichert, dass es unter Einsatz der IPC tatsächlich
zu einer schnelleren Abheilung des Ulkus kommt [65, 66 ]. Für die symptomatische
Therapie stehen zusätzlich Phlebotonika zur Verfügung, diese können sich posi-
tiv auf Symptome wie Wadenkrämpfe, Parästhesien oder Restless Legs auswirken.
Speziell Flavonoide können auch zu einer Minderung der Ödemneigung beitragen.
Phlebotonika können daher zur Symptomlinderung verschrieben werden, haben
jedoch keinen Einfluss auf die Grunderkrankung [67–69].

Sklerotherapie

Bei der Sklerotherapie wird eine Flüssigkeit in die insuffi ziente Vene injiziert, die
eine Entzündungsreaktion am Endothel der Venenwand und in Folge eine lokal be-
grenzte Thrombosierung auslöst. Der in Deutschland einzig zugelassene Wirkstoff
ist Polidocanol (Handelsname Aethoxysklerol, Hersteller Kreussler, Chemische Fa-
brik Kreussler & Co GmbH, Wiesbaden). Polidocanol wird entweder flüssig oder
aufgeschäumt verabreicht, je nach Größe der Vene, und ist in unterschiedlichen
Konzentrationen erhältlich [70, 71].
Die Vorteile der Sklerotherapie sind, dass sie einfach durchzuführen und na-
hezu beliebig zu wiederholen ist; auch geht sie generell mit geringen Nebenwirkun-
gen und einer vergleichsweise kurzen Rekonvaleszenzzeit [72] einher. Bei älteren,
multimorbiden Patienten oder Patienten, die operative und endovenöse Eingriffe
ablehnen, ist die Sklerotherapie eine gute Alternative. Üblich ist eine Kompressi-
onstherapie nach dem Eingriff, die für ein paar Tage bis zu ein paar Wochen durch-
geführt wird [73]. Es gibt jedoch auch eine Studie, die keinen Unterschied zwischen
den Ergebnissen mit oder ohne Kompression nachweisen konnte [74].
Die häufigsten Nebenwirkungen sind die Hyperpigmentierung, das teleangiek-
tatische Matting (Neubildung von kleinen Teleangiektasien) sowie vorübergehende
Schmerzen mit Verhärtungen im behandelten Areal. In sehr seltenen Fällen kann es
zu Komplikationen wie einer tiefen Beinvenenthrombose oder Hautnekrose kom-
men [75, 76 ]. In einzelnen Fällen wurden neurologische Komplikationen beschrie-
ben wie beispielweise ein Apoplex bei offenem Foramen ovale, welches auch eine
absolute Kontraindikation für die Sklerotherapie darstellt [77, 78].
Die Sklerotherapie kann bei Stammveneninsuffi zienz eingesetzt werden,
weist in diesen Fällen jedoch eine hohe Rezidivrate nach fünf Jahren auf [79].
Daher ist es ratsam, die Stammvenen mit operativen oder endovenösen Verfahren
zu behandeln, während bei isolierter Seitenast- oder Perforansinsuffi zienz wie
auch bei Rezidivvarikosis die alleinige Sklerotherapie gute Langzeitergebnisse
aufweisen kann [80, 81]. Zusätzlich kann die Sklerotherapie auch für die Be-
handlung von venösen Malformationen mit guten Resultaten eingesetzt werden
Die operativen und endovenösen [82] (Abbildungen 3, 4).
Verfahren zur Therapie der chronischen
Venenerkrankung zielen darauf ab, Operative Verfahren
die insuffizienten Venen zu entfernen,
zu veröden oder die Refluxquelle vom Die operativen und endovenösen Verfahren zur Therapie der chronischen Vene-
restlichen System zu trennen. nerkrankung zielen darauf ab, die insuffi zienten Venen zu entfernen, zu veröden

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Abbildung 3 Deutlich sichtbare Seitenastvarikosis und Besenreiservarikosis vor


Sklerotherapie.

oder die Refluxquelle vom restlichen System zu trennen, was im Vergleich zu


konservativen Maßnahmen zu einer deutlichen Reduktion der Symptome sowie
zu einer Verbesserung der Lebensqualität der Patienten führt [83]. Wie auch die
Kompressions- und Sklerotherapie dienen operative und endovenöse Verfahren der
Vorbeugung von Folgeschäden sowie der Reduktion des Risikos einer oberflächli-
chen Venenthrombose.
Die ersten Formen der klassischen Crossektomie mit Exhairese gab es bereits
Anfang des 20. Jahrhunderts und sie waren viele Jahre Standard in der operativen
Therapie der chronischen Venenerkrankung [84]. Dabei kommt es zur Trennung
der V. saphena magna von der V. femoralis sowie zur Crossenligatur und Abtra-
gung der Seitenäste. Nach erfolgter Sondierung wird dann die V. saphena magna
aus dem Bein entfernt. Die V. saphena parva wird entsprechend von der V. poplitea
getrennt, die Ligatur erfolgt häufig mündungsnah [85]. Heutzutage kommt häu-
fig auch die invaginierende Crossektomie mit Exhairese in Tumeszenzanästhesie
zur Anwendung, welche weniger traumatisch ist und geringere Blutungen als die
„klassische“ Crossektomie mit Exhairese verursacht [86 ].
Die Crossektomie kommt teilweise als alleinige Maßnahme zum Erhalt der
Stammvenen zum Einsatz, weist jedoch deutlich höhere Rezidivraten als die
Crossektomie mit Exhairese auf [87 ].
Die CHIVA-Methode ist eine operative Behandlungsform der Beinvenen, die
darauf abzielt, die Hämodynamik des Beinvenensystems zu verändern, sodass

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Abbildung 4 Nach mehrfacher Sklerotherapie. Diskrete Hyperpigmentierungen


sichtbar.

volumenbelastete Venenabschnitte durch selektive Durchtrennung zuführender


insuffi zienter Gefäße entlastet werden. Dilatationen bilden sich zurück [88] und
die Stammvenen können erhalten werden. Dies wird unter anderem durch Unter-
bindung von venovenösen Shunts und pathologischen Rezirkulationskreisläufen
erreicht. Aufgrund der Komplexität der Methode möchten wir an dieser Stelle
jedoch auf entsprechende Übersichtsarbeiten verweisen [89, 90]. Einige Autoren
schreiben dieser Methode eine tendenziell bessere Wirksamkeit und Patientenzu-
friedenheit als der klassischen Crossektomie und Exhairese zu, für eine fi nale Be-
wertung, speziell die Wirksamkeit und Rezidivrate im Vergleich zur Crossektomie
und Exhairese, sind jedoch größere Studien erforderlich [90].
Eine weitere operative Möglichkeit ist die direkte epi- oder subfasziale Ligatur
insuffizienter Perforansvenen. Es gibt Hinweise dafür, dass die Perforansligatur
bei Ulcus cruris die Abheilung fördert und die Rezidivrate senken kann. Diese
Methode wird jedoch häufig in Kombination mit anderen operativen Eingriffen
wie der Crossektomie verwendet, sodass keine sicheren Aussagen zu deren alleini-
gen Auswirkungen gemacht werden können [91, 92].
Die Phlebektomie beschreibt die Entfernung einzelner insuffi zienter Seitenäste
durch kleine Inzisionen und Exhairese der Venen. Dieser Eingriff wird häufig
ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt, kann aber auch zusätzlich zu einer
Crossektomie mit Exhairese bzw. einem endoluminalen Verfahren angewendet
werden [93, 94].

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Endovenöse thermische und chemische Verfahren

Interventionelle endoluminale Verfahren gibt es seit 1999, wobei es in den letz-


Die zwei am häufigsten eingesetzten ten 10 Jahren zu großen Weiterentwicklungen und Verfeinerungen gekommen ist.
endovenösen thermischen Verfahren Die zwei am häufigsten eingesetzten endovenösen thermischen Verfahren sind die
sind die Radiofrequenzablation (RFA) Radiofrequenzablation (RFA) sowie die endovenöse Lasertherapie (EVLT).
sowie die endovenöse Lasertherapie Diese Methoden kommen vor allem bei der Stammveneninsuffi zienz zum
(EVLT). Einsatz, da sie alle das Vorschieben eines Katethers durch die Vene beinhalten,
was den Einsatz bei nicht gerade verlaufenden oder gar konvolutartigen Venen
erschwert oder unmöglich macht [95].
Bei der Behandlung wird die Vene ultraschallgesteuert (meist distal) punktiert
und im Falle der RFA ein Katheter bzw. im Falle der EVLT eine Laserfaser bis
zu dem proximalen Insuffi zienzpunkt vorgeschoben. Meist bedeutet das, dass die
V. saphena magna etwas distal des Knies und die V. saphena parva am dorsalen
Unterschenkel mittig punktiert werden und der Katheter/die Laserfaser mit anwen-
dungsspezifischem Sicherheitsabstand bis in die inguinale bzw. popliteale Crosse
vorgeschoben wird. Anschließend wird die Tumeszenzanästhesielösung entlang
der Vene injiziert, was, neben der lokalanästhetischen Wirkung, das umliegende
Gewebe vor Hitzeschäden schützt [96 ]. Durch die Freisetzung von Hitze an der
Spitze des Katheters/der Laserfaser wird das Venenendothel zerstört, was zu einem
Verschluss der Vene führt.
Die Effektivität der Radiofrequenzablation und der Lasertherapie ist etwa
gleich, wobei die RFA tendenziell mit weniger Nebenwirkungen und einer kürze-
ren Erholungsphase assoziiert ist [97–99]. Da in den entsprechenden Studien Laser
mit kürzerer Wellenlänge mit der RFA verglichen wurden, kann diese Aussage für
aktuelle Systeme nicht sicher getroffen werden. Laser mit höherer Wellenlänge ge-
hen laut Studienlage mit weniger Nebenwirkungen einher [100]. Bei den Laserfa-
sertypen wird unterschieden zwischen den bare tip fibers und den Radialsystemen,
welche sich in der Art der Freisetzung des Lichtes unterscheiden und entsprechend
zu unterschiedlichen Ergebnissen führen können.
Zu den Nebenwirkungen der RFA und EVLT gehören Thrombophlebitis,
Hyperpigmentierung, Parästhesien und Hämatome [101]. Die wichtigste Kom-
plikation, zu der es immer kommen kann, wenn Eingriffe am Gefäßsystem
vorgenommen werden, ist die tiefe Beinvenenthrombose, welche mit einer In-
zidenz von 0,2–1,3 % angegeben wird [102]. Hier ist speziell die endovenous
heat- induced thrombosis (EHIT) zu erwähnen, also das „Vorwachsen“ des
Thrombus aus dem zuvor verschlossenen Venenteil in das tiefe Beinvenensystem
[103, 104], da diese Komplikation nur bei endovenösen thermischen Verfahren
auftreten kann.

Neue Verfahren

Zusätzlich zu der RFA und EVLT gibt es noch die endovenöse Dampfablati-
on (EVSA) sowie neuere Verfahren, unter anderem das Verkleben der Vene mit
Cyanacrylatkleber [105] sowie der mechano-chemischen endovenösen Ablation
der Vene (MOCA) [106 ]. Die Datenlage bezüglich dieser Methoden ist noch zu
gering, um eine eindeutige Empfehlung auszusprechen. Ein Vorteil ist, dass im Ge-
gensatz zur RFA, EVLT und EVSA keine Tumeszenzanästhesie mehr notwendig ist
und es seltener zu Parästhesien zu kommen scheint. Die endovenöse Dampfablation
scheint ähnliche 1-Jahres-Ergebnisse wie die RFA und EVLT aufzuweisen, jedoch
ist auch hier die Datenlage zu gering [107 ].

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Vergleich der Therapieoptionen

Zur Behandlung der chronischen Venenerkrankung steht eine Vielzahl an Be-


handlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Bei der Wahl der Therapie sollten im-
Bei der Wahl der Therapie sollten immer mer die anatomischen Gegebenheiten, die Grunderkrankungen des Patienten
die anatomischen Gegebenheiten, die sowie der Patientenwunsch beachtet werden. Die reine Kompressionstherapie
Grunderkrankungen des Patienten bei höhergradiger CVI ist nur in Ausnahmefällen zu empfehlen, zusammen mit
sowie der Patientenwunsch beachtet operativen bzw. endovenösen Verfahren stellt sie jedoch eine Grundsäule der
werden. Therapie dar.
Die Sklerotherapie und Phlebektomie kommen vorwiegend bei isolierter
Seitenast- und Perforansinsuffi zienz, Rezidivvarikosis sowie in Kombination mit
anderen Verfahren zum Einsatz [80, 81].
Die Effektivität und Rezidivrate der Bei Vorliegen einer Stammveneninsuffi zienz sollten die klassischen operati-
endoluminalen Verfahren, speziell ven Verfahren wie die Crossektomie mit Exhairese oder die neueren endovenösen
die der etablierten RFA und EVLT, Methoden eingesetzt werden. Die Effektivität und Rezidivrate der endoluminalen
ist vergleichbar mit postoperativen Verfahren, speziell die der etablierten RFA und EVLT, ist vergleichbar mit postope-
Ergebnissen nach Crossektomie mit rativen Ergebnissen nach Crossektomie mit Exhairese [97, 101, 108, 109]. Einige
Exhairese. Studien schreiben den klassischen operativen Verfahren eine bessere Wirksamkeit
zu, jedoch wurden in diesen Studien häufig noch die älteren Kathetersysteme ver-
wendet, sodass deren Aussagekraft eingeschränkt ist.
Zu den Vorteilen der endoluminalen Verfahren gehören die geringeren Neben-
wirkungen, die Möglichkeit der lokalen Anästhesie sowie die schnellere Rückkehr
in den Arbeitsalltag [98]. Die Kosten und Kostenerstattung der RFA und EVLT
durch die Krankenkassen sind international wie auch regional in Deutschland sehr
uneinheitlich, sodass noch keine endgültige Kostenbewertung, besonders im Ver-
gleich zur Crossektomie mit Exhairese, abgegeben werden kann. In jedem Fall
ist die tendenziell kürzere Arbeitsunfähigkeit sowie der überwiegende Anteil des
ambulanten Operierens bei den endoluminalen Verfahren zu bedenken [110], was
sie zu einer guten Alternative bei geeigneten Patienten macht.

Zusammenfassung
` Die chronische Venenerkrankung ist eine sehr häufig anzutreffende Erkran-
kung, welche auf venösem Reflux und Obstruktion beruht.
` Da die CVI mit erheblichen Komplikationen und Folgeschäden, unter anderem
dem chronischen Ulcus cruris, einhergehen kann, sind eine frühzeitige Diag-
nose und adäquate Therapie von großer Bedeutung.
` Zu den Symptomen gehören typischerweise Schwellneigung und Schwerege-
fühl der Beine, Juckreiz, Schmerzen sowie nächtliche Krämpfe.
` Die farbkodierte Duplexsonographie stellt für fast alle Fragestellungen den
Korrespondenzanschrift
Goldstandard der Diagnostik der chronischen Venenerkrankung dar.
Prof. Dr. med. Tobias Görge ` Es gibt eine Vielzahl an therapeutischen Möglichkeiten, darunter die Sklero-
Klinik für Hautkrankheiten – therapie sowie operative und endovenöse Verfahren. Die Kompression stellt in
Allgemeine Dermatologie und allen Krankheitsstadien ein grundlegendes Prinzip der Therapie dar. Es gibt
Venerologie, Abteilung für jedoch trotz großer Fortschritte im Bereich der therapeutischen Möglichkeiten
Wundheilung/Phlebologie bis heute keinen Eingriff, der ein Rezidiv der chronischen Venenerkrankung
Universitätsklinikum Münster mit Sicherheit verhindern kann.

Von-Esmarch-Straße 58
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48149 Münster
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Fragen zur Zertifizierung durch die DDG


1. Welcher der folgenden Mechanis- d) Hyperpigmentierungen sind unty- Komplikationen sind typischerweise
men ist kein Bestandteil der Patho- pisch für fortgeschrittene Stadien nicht assoziiert mit einer CVI?
physiologie der CVI? der CVI. a) oberflächliche Venenthrombose
a) insuffiziente Pumpmechanismen e) Das Ulcus cruris venosum hat eine b) Dermatoliposklerose
(Muskel-/Gelenkpumpe) Prävalenz von etwa 10 %. c) chronische Beinödeme
b) insuffiziente Venenklappen d) Ulcus cruris
c) arterielle Hypertonie e) Apoplex
d) eine stattgefundene tiefe 6. Ein Patient mit sichtbaren Varizen
Beinvenenthrombose oder an den Beinen stellt sich bei Ihnen vor
Beckenvenenthrombose und fragt, ob er etwas aufgrund seiner 9. Ein 45-jähriger Patient mit im
e) venöser Reflux Krampfadern machen soll und falls ja, Vorfeld diagnostizierter Stammve-
was. Welche Empfehlung ist richtig? neninsuffizienz der V. saphena magna
a) Die Therapie mit Kompressions- links möchte sich bezüglich Thera-
2. Wann spricht man von einer strümpfen ist in jedem Fall auch pieoptionen beraten lassen. Welche
Stammveneninsuffizienz? Im Falle dauerhaft ausreichend. Aussage ist richtig?
einer … b) Der Patient sollte sich umgehend um a) Endoluminale Verfahren (RFA, EVLT)
a) Insuffizienz der V. femoralis einen operativen Eingriff kümmern, können ambulant und in Tumeszen-
b) Insuffizienz der Perforansvenen da es keine anderen Alternativen gibt. zanästhesie durchgeführt werden.
c) Insuffizienz der Seitenäste c) Aktuell besteht kein Handlungsbe- b) Die Sklerotherapie weist keine
d) Insuffizienz der V. poplitea darf, Kontrolle in sechs Monaten. höhere Rezidivrate bei Stammve-
e) Insuffizienz der V. saphena magna d) Bevor eine Therapieempfehlung neninsuffizienz als andere Verfahren
abgegeben werden kann, sollte der auf.
Patient mittels farbkodierter Duplex- c) Die operative Therapie mit klassi-
3. Was ist kein Risikofaktor für sonographie untersucht werden. scher Crossektomie und Exhairese
die Entstehung einer chronischen e) Eine Sklerotherapie ist in diesem Fall führt in jedem Fall zu besseren
Venenerkrankung? sicher ausreichend und sollte daher Ergebnissen als die endoluminalen
a) fortgeschrittenes Alter unmittelbar durchgeführt werden. Verfahren.
b) Migräne d) Die alleinige Kompressionstherapie
c) Schwangerschaft führt zu einem anhaltenden Rück-
d) positive Familienanamnese 7. Welche der folgenden Aussagen gang der Insuffizienz auch nach
e) Adipositas bezüglich der Klassifikation der chro- Beendigung der Kompressionsthera-
nischen Venenerkrankung ist richtig? pie.
a) Die C-Stadien nach CEAP erlauben e) Endoluminale Verfahren sind der
4. Was ist kein typisches Symptom Rückschluss auf die Ätiologie der Crossektomie mit Exhairese immer
der CVI? chronischen Venenerkrankung. überlegen.
a) Schweregefühl b) Die Klassifikation nach Widmer ent-
b) Schwellneigung hält das Ergebnis der Duplexsono-
c) nächtliche Wadenkrämpfe graphie. 10. Welche Aussage bezüglich der
d) Claudicatio intermittens c) C5 nach CEAP entspricht der Variko- therapeutischen Möglichkeiten der
e) Juckreiz se mit abgeheiltem Ulcus cruris. chronischen Venenerkrankung ist
d) Die CEAP-Klassifikation ist die falsch?
einzige Klassifikation, die zur a) Die Sklerotherapie kann zur
5. Welche der folgenden Aussagen Anwendung kommt. Therapie von Seitenastinsuffizienzen
ist richtig? e) Das Stadium 1 nach Widmer ent- eingesetzt werden.
a) Teleangiektasien (Besenreiser) sind spricht der Varikose mit trophischen b) Die Phlebektomie kann ergänzend
beweisend für das Vorliegen einer Hautveränderungen. zur Crossektomie mit Exhairese
CVI (C3–C6). bzw. den endoluminalen Verfahren
b) Ödeme im Zuge der CVI treten vor eingesetzt werden.
allem morgens auf. 8. Eine Patientin erkundigt sich, was c) Die Sklerotherapie wird vorwiegend
c) Die Dermatoliposklerose wird als passieren kann, wenn sie ihre nach- in Intubationsnarkose durchgeführt.
Warnhinweis für die mögliche Ent- gewiesene CVI nicht behandeln lässt. d) Die Kompression stellt eine
stehung eines Ulcus cruris gesehen. Welche der folgenden Symptome oder Grundsäule in der Therapie der

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chronischen Venenerkrankung dar,


sollte bei Bedarf jedoch mit weiteren Liebe Leserinnen und Leser,
Therapiemaßnahmen kombiniert der Einsendeschluss an die DDA für
werden. diese Ausgabe ist der 30. Juni 2017.
e) Die RFA und EVLT können in Die richtige Lösung zum Thema
Tumeszenzanästhesie durchgeführt
„Prä- und perioperative Aspekte der
werden.
Versorgung dermatochirurgischer Patien-
ten“ in Heft 2 (Februar 2017): (1b, 2d, 3b,
4c, 5c, 6c, 7d, 8d, 9d, 10b).

Bitte verwenden Sie für Ihre Einsen-


dung das aktuelle Formblatt auf der
folgenden Seite oder aber geben Sie
Ihre Lösung online unter http://jddg.
akademie-dda.de ein.

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