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42.

Fortbildungsveranstaltung in Zusammenarbeit mit der


Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler

Adäquate Antikoagulation vor, bei


und nach operativen Eingriffen

Überbrückung der oralen


Antikoagulanzienbehandlung bei
interventionellen Eingriffen

Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Grosser Quelle: Bauersachs et. al, Deutsches Ärzteblatt, Jg.104/Heft18
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Klinische Risikoabschätzung für Klinische Risikoabschätzung für


thromboembolische Ereignisse thromboembolische Ereignisse
Mittleres Thromboembolierisiko
Hohes Thromboembolierisiko (ca. 4-10%/Jahr ohne Antikoagulation)
(ca. 10%/Jahr und mehr ohne Antikoagulation)
• Idiopathische tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie
• Tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie im zurückliegenden innerhalb des ersten Jahres
Monat
• Vorhofflimmern mit begleitendem Diabetes mellitus, arterieller
• Künstliche Herzklappen Hypertonie oder höheres Lebensalter
• Arterielle Embolie im zurückliegenden Monat • Bioprothesen (erste 3 Monate)
• Vorhofflimmern mit Z. n. ischämischem Ereignis, schwerer Niedriges Thromboembolierisiko
Herzinsuffizienz, Thrombus im linken Vorhof oder dichten (ca. 4%/Jahr ohne Antikoagulation)
Spontanechos • Sekundäre tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie innerhalb
des ersten Jahres
•Idiopathisches Vorhofflimmern
•Bioprothesen (nach 3 Monaten)
Quelle: Bauersachs et. al, Deutsches Ärzteblatt, Jg.104/Heft18
Quelle: Bauersachs et. al, Deutsches Ärzteblatt, Jg.104/Heft18
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CHADS2Score zur Abschätzung des
Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern Score Risk of Stroke Per 100 Patient Years
95% Cis from JAMA Study
Bei Vorliegen von… … ergibt sich
0 1,9%
C (chronic heart Strukturelle Herzerkrankung, 1 Punkt
failure) die Herzinsuffizienz 1 2,8%
verursacht
H (hypertension) Arterielle Hypertonie (auch 1 Punkt 2 4,0%
behandelt)
A (age) Alter > 75 Jahre 1 Punkt
3 5,9%

D (diabetes) Diabetes mellitus 1 Punkt


4 8,5%

S (stroke) durchgemachter Schlaganfall 2 Punkte


5 12,5%
Transitorische Ischämische
Attacke 6 18,2%
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Klinische Risikoeinschätzung für


Blutungsereignisse
Score Risk Anticoagulation Beispiele für hohes Blutungsrisiko
Therapy • Herzchirurgie
• Operation eines abdominellen Aortenaneurysmas
0 Low Aspirin • Neurochirurgische Operationen, Laminektomie
• Komplexe Tumorchirurgie
1-2 Moderate (Aspirin) or Warfarin • Transurethrale Prostataresektion
• Bilateraler Kniegelenkersatz
• Nieren- und Leberbiopsie
3+ High Warfarin • Extensive Oralchirurgie, multiple Zahnextraktionen
• Interventionelle Kardiologie

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Klinische Risikoeinschätzung für Klinische Risikoeinschätzung für
Blutungsereignisse Blutungsereignisse
Beispiele für nicht hohes Blutungsrisiko Beispiele für nicht hohes Blutungsrisiko
• Laparaskopische Chirurgie und Cholezystektomie • Augenchirurgie; Komplexe Eingriffe (z. B. Augenlid,
• Darmresektion, Hernienoperation, Hämorrhoiden-OP Tränendrüse, Orbitachirurgie) haben höheres
• GI-Polypektomie Blutungsrisiko)
• Abdominelle Hysterektomie, Dilatation und Kürrettage • Endarteriektomie
• Schulterchirurgie • Bronchoskopie mit/ohne Biopsie
• Knie- und Hüftgelenkersatz • Mamma, Lymphknoten, Pankreas, Myokard
• Schrittmacher- und AICD-Implantation
Auszug Deutsches Ärzteblatt, Jg. 104/Heft 18

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Klinische Risikoeinschätzung für Daten zur Umstellung einer oralen Antikoagulation mit NMH

Blutungsereignisse Studie NMH Anzahl Thrombo Blutungen Blutungen nicht


[n] -embolie gesamt [n] große große
Beispiele für niedriges Blutungsrisiko
[26] Enoxaparin 20 0 3 1 2
• Handchirurgie: Karpaltunnel-OP
[10] Enoxaparin 80 0 3 k. A. k. A.
• Dermatologische Operation
[16] Enoxaparin 143 0 19 2 17
• Schrittmacher und AICD-Implantation
[9] Enoxaparin 82 0 9 1 1
• Zahnärztliche Eingriffe
[24] Enoxaparin 362 0 29 1 28
• Diagnostischer Herzkatheter
[6] Enoxaparin 260 4 k. A. 9 k. A.
• Biopsie (Prostata, Harnblase, Schilddrüse, Mamma,
[31] Enoxaparin 174 1 k. A. 4 k. A.
Lymphknoten)
[14] Enoxaparin 200 0 19 0 19
• Diagnostische Endoskopie
[30] Dalteparin 24 0 20 0 2
• Augenchirurgie
Kontaktaufnahme mit chirurgisch tätigen Kollegen! Quelle: DBI

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Daten zur Umstellung einer oralen Antikoagulation mit NMH

Studie NMH Anzah Thrombo Blutungen Blutungen nicht


l [n] embolie gesamt [n] große große
[32] Dalteparin 47 2 2 0 2
[19] Dalteparin 224 8 k. A. 15 k. A.
[5] Dalteparin 650 2 38 6 32
[3] Nadroparin 394 2 9 4 6
Enoxaparin 25
[13] Enoxaprin 288 3 k. A. 5 k. A.
Gesamt 2.951 19 181 57 109
(0,6%)* (5,5%) (1,9%)** (3,7%)**
*
(k. A. = keine Angaben; KI: Konfidenzintervall)
* KI 0,004 bis 0,01; ** KI 0,015 bis 0,025; *** KI 0,03 bis 0,044 KI
Quelle: Bauersachs et. al, Deutsches Ärzteblatt, Jg.104/Heft18
Quelle: DBI
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Unfraktioniertes Heparin – Krankenkassen lassen Bridging mit


niedermolekulares Heparin niedermolekularen Heparinen zu
1. Keine signifikanten Unterschiede bei den derzeit Die AOK Rheinland/Hamburg, die Landwirtschaftliche
vorliegenden Daten. Krankenkasse (LKK) NRW, die Barmer, die IKK Nordrhein
2. Tägliche Kontrolle der Gerinnungswerte bei der und die Knappschaft sind der Auffassung, dass die
Anwendung des unfraktionierten Heparins. Anwendung von niedermolekularen Heparinen zur
3. Längere Klinikaufenthalte durch intravenöse Infusion Überbrückung der oralen Antikoagulation (Bridging) als
und tägliche Kontrollen der Gerinnungswerte. gängige Praxis zu bewerten ist. Diese Kassen gehen
deswegen beim Bridging von einem bestimmungsgemäßen
4. Niedermolekulares Heparin keine Kontrolle der Gebrauch aus und sehen bei Einzelverordnungen zum
Gerinnungszeiten. Die Behandlung erfolgt in den Bridging mit niedermolekularen Heparinen bei inter-
meisten Studien gewichtsadaptiert. ventionellen oder chirurgischen Eingriffen von Regress-
5. Kurze Hospitalisierungszeiten bei NMH. anträgen ab. Eine Vorab-Genehmigung bei Patienten dieser
Kassen ist nicht nötig.

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4
Wo Bridging regressfrei läuft
Produkthaftung übernommen
Folgende Krankenkassen sehen bei der Anwendung von
niedermolekularen Heparinen zur Überbrückung der oralen Folgende Firmen übernehmen für die aufgeführten Präparate die
Antikoagulation (Bridging) von Regressanträgen ab: Produkthaftung für die Verwendung von niedermolekularer
Heparine zur Überbrückung der oralen Antikoagulation (Bridging):
•AOK Rheinland/Hamburg
•BKK Aktiv Hersteller Präparat
•BKK Basell
GlaxoSmithKline Fraxiparin
•BKK Vor Ort
(Nadroparin)
•BKK Hoesch
Leo Pharma Innohep
•LKK NRW (Tinzaparin)
•IKK Nordrhein Novartis Mono-Embolex
•Knappschaft (Certoparin)
•Ersatzkassen (alle) Sanofi Aventis Clexane
•Novitas Vereinigte BKK Enoxaparin

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Fall 1: Patient, 80 Jahre, männlich Fall 1: Patient, 80 Jahre, männlich


09.03.2003 Tabelle vom 16. bis 21.03.2003
Wegen akuter Luftnot und bronchopulmonalem Infekt notfallmäßig in 16.03.2003 Quick 32% INR 2,11 PTT 45,6s
die Klinik eingewiesen. Anamnestisch seit 4 Jahren wegen absoluter
Arrhytmie bei Vorhofflimmern Marcumar-Behandlung. Seit vielen
Jahren arterielle Hypertonie und zur Zeit dekompensierte 17.03.2003 Quick 29% INR 2,28 PTT -
Herzinsuffizienz. Bei Aufnahme Quick-Wert 42%, INR 1,81. Marcumar abgesetzt

10. bis 17.03.2003 18.03.2003 Quick 35% INR 2,01 PTT 42,6s

Weitere Marcumar-Therapie und Rekompensation


19.03.2003 Quick 47% INR 1,68% PTT 43,0s
17.03.2003
Marcumar für geplante Herzkatheter-Untersuchung abgesetzt 20.03.2003 Quick 89% INR 1,20 PTT 33,9s
Eintragung im Krankenblatt:
Herzkatheter für Donnerstag anmelden, ab INR unter 2,0 21.03.2003 Quick 99% INR 1,12 PTT 34,5s
Heparin Perfusor auf 2 ml stellen.
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Fall 1: Patient, 80 Jahre, männlich Fall 2: Patientin U. R., 62 Jahre
In der gesamten Zeit nach Absetzen des Marcumars wurde kein 1996 Marcumarbehandlung nach Auftreten einer TIA. Mit hoher
Heparin verabreicht. Am 16., 17. und 18.03. je 10 Tropfen Konakion. Wahrscheinlichkeit bedingt durch eine kardiogene Embolie.
21.03.2003
1999 Klappenersatz der Mitralklappe
Herzkatheter-Untersuchung:
11.07.2001
Dilatative Kardiomyopathie, keine hämodynamisch wirksamen
Vereinbarung eines Operationstermins für eine Katarakt-Operation.
Koronarstenosen.
Stationäre Aufnahme vorgesehen am 18.09.2001.
22.03.2003 (Samstag)
06.08.2001
Akuter Hirninfarkt durch eine kardiogene Embolie.
Bericht an den Hausarzt über die Operation. Quick-Wert sollte auf 40
Fazit: bis 50% angehoben werden.
Fehlerhafte Behandlung durch Unterlassung der Heparin-Therapie
nach Absetzen des Marcumar. Ersichtlich auch aus den PTT-Werten. 03.09.2001
Fehlerhafte Konaktionbehandlung. Quick-Wert 30%

09.09.2001
Marcumar abgesetzt
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Fall 2: Patientin U. R., 62 Jahre Fall 2: Patientin U. R., 62 Jahre


13.09.2001 20.09.2001
Quick-Wert auf 65% angestiegen. In der Krankenakte des Hausarztes Komplikationslose Katarakt-Operation.
findet sich die Eintragung „soll Clexane spritzen“.
21.09.2001
Es liegt jedoch kein Behandlungsplan und kein Arztbrief mit Entlassung der Patientin, keine Heparin-Verabreichung, Eintragung
entsprechenden Hinweisen für den Augenarzt vor. im Krankenblatt „Demissio, Fortsetzung Heparin.“

Ab dem 13.09.2001 keine Behandlung mit Heparin vorgenommen. Behandlungen mit Heparin wurden weder am 20.09. noch am
21.09.2001 in der Kurve eingetragen.
18.09.2001
Aufnahme zur Augenoperation. Keine Heparinbehandlung. 24.09.2001
Patientin vorstellig bei der Hausärztin, berichtet seit dem 22.09.2001
19.09.2001 starke Oberbauchbeschwerden erlitten zu haben. Fühlt sich schlapp
Im Laborbericht findet sich im Krankenhaus die Eintragung „Quick- und elend. Wegen beginnender Schock-Symptomatik von der Praxis
Wert >100%, INR 0,92”. Heparinbehandlung: 1 x 1 Amp. mit dem NAW in das nächstgelegene Krankenhaus gebracht.
Monoembolex (einmalig).
23 24

6
Fall 3 : Patient, 68 Jahre, männlich
Fall 2: Patientin U. R., 62 Jahre Vor einigen Jahren 3-fach ACVB- und Herzklappen-Operation. Seitdem
Marcumarbehandlung.
Dort ausgeprägte kardiogene Schock-Situation mit Reanimation. Im
Echo Thrombose der Mitralklappe, kurze Zeit später verstirbt die Anamnestisch 1988 Apoplexie.
Patientin. 14.03.2000
Fazit: Untersuchung beim Urologen. Prostata-Operation befürwortet. Bericht
Hausarzt: an den Hausarzt mit dem Hinweis „Marcumar absetzen“.
Unterlassene Überbrückungsbehandlung. Kein schriftlicher Quick-Wert-Bestimmungen:
Behandlungsplan. Keine schriftliche Unterrichtung des Augenarztes
08.03.2000 35%
über die Antikoagulationsbehandlung.
22.03.2000 30% Marcumar abgesetzt
Augenarzt: 23.03.2000 ø
Fehlerhafte Behandlung Gerinnungsfaktoren. Eine 24.03.2000 ø
Monoembolexbehandlung war nicht ausreichend. Fehlende 25.03.2000 ø
postoperative Behandlung.
26.03.2000 ø
27.03.2000 61%.

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Fall 3 : Patient, 68 Jahre, männlich Fall 3 : Patient, 68 Jahre, männlich


Marcumar wurde abgesetzt am 22.03.2000. Eine Behandlung mit 06.04.2000
Heparin erfolgte nicht.
Entlassung. An diesem Tag keine Heparinbehandlung.
29.03.2000
Ab 07.04.2000 Verordnung von Monoembolex eine Ampulle täglich.
Stationäre Aufnahme zur Operation.
Am 07.04.2000 plötzlich auftretende Aphasie mit Hemiparese rechts.
Quick-Wert 81%.
15.04.2000
30.03.2000
Ein zweiter Schub mit hochgradigen Auswirkungen der
Erfolgreiche Operation mit Spinalanästhesie. Lähmungserscheinungen. Es wird ein posteriorer Infarkt festgestellt.
30.03.2000 In der Echokardiographie ergab sich der dringende Verdacht auf eine
Klappenprothese-Thrombose. Drei Wochen später musste eine
Täglich 3 x 7.500 E unfraktioniertes Heparin bis zum 05.04.2000.
Klappen-Operation durchgeführt werden.
Keine PTT-Kontrolle!

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Fall 3 : Patient, 68 Jahre, männlich Fall 4 : Patientin, 81 Jahre
1996 bei vorliegender absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern TIA
Fazit: erlitten. Seit dieser Zeit Marcumar-Dauertherapie.
02.12.2005
Keine Quickwertbestimmung ab 22.03.2000
Augenoperation als Termin festgelegt.
Keine präoperative Heparinbehandlung
22.11.2005
Keine postoperative PTT-Kontrolle Medikamentenverordnungsplan der Hausärztin:
Heparindosis? 27.11.2005 Marcumar abgesetzt
ab 28.11.2005 Clexane 80, insgesamt werden 7 Ampullen überreicht.
1 x täglich Mono-Embolex unterdosiert
Da die Patientin in der Nähe der Praxis der Hausärztin wohnt, werden
die Blutuntersuchungen für die Bestimmung der Gerinnungsfaktoren
bei ihr zu Hause vorgenommen.

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Fall 4 : Patientin, 81 Jahre Fall 4 : Patientin, 81 Jahre


01.12.2005 08.12.2005
Letzte Blutentnahme. Quick-Wert 77%. Die Patientin wurde von der Nachbarin am Boden liegend aufgefunden
mit globaler Aphasie und Hemiparese rechts. Seit dem ist sie ein
02.12.2005
Pflegefall. In der Neurologie betrug der Quickwert bei der Aufnahme
Erfolgreiche Augen-Operation. 96%.
03.12.2005
Patientin hat die Operation gut überstanden und ist nach Hause Fazit:
zurückgekehrt. Am 04.12.2005 hatte sie die letzte Ampulle Clexane
1. Die präoperative Clexane-Behandlung war nicht richtig dosiert, da
gebraucht. Es lag weder ein postoperativer Behandlungsplan vor, noch
dieses Präparat gewichtsadaptiert zweimal pro Tag eingesetzt werden
besuchte die Ärztin die Patientin in den folgenden Tagen.
muss.

31 32

8
Fall 4 : Patientin, 81 Jahre Fall 5 : Patientin, H. R. 57 Jahre
2. Für die postoperative Behandlung lag kein Behandlungsplan vor.
Ein Besuch der Hausärztin zur weiteren Kontrolle der Seit 1997 Marcumarbehandlung wegen Aortenklappenersatz
Gerinnungswerte fand nicht statt. Da die Hausärztin als
behandelnde Ärztin die Marcumar-Behandlung abgesetzt hatte, 1. Mai 2005 Überweisung vom Hausarzt zum Internisten wegen
hatte sie auch dafür zu sorgen, die postoperative Behandlung Erbrechen und Oberbauchkoliken
fortzusetzen. Die Unterlassung war fehlerhaft.
Diagnose: Gallensteinleiden – Operations-Indikation, sofort
Absetzen von Marcumar und Verordnung von 1 x Clexane 40
s.c. (Internist)
Bis 01.06.2005 Behandlung durch den Hausarzt in empfohlener
Dosierung

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Fall 5 : Patientin, H. R. 57 Jahre Fall 5 : Patientin, H. R. 57 Jahre


01.06.2005 Aufnahme in chirurgischer Klinik (am Morgen Clexane 40 s.c.
02.06.2005 operativer Eingriff (keine Clexanebehandlung) 07.06.2005 Kollapsneigung, Abgeschlagenheit
keine Komplikationen
Echokardiographie: Aortenklappenthrombose
03.06.2005 Clexane 40 s.c.
Marcumar 3 Tbl. Krankenhausbehandlung (Nach einigen Tagen (Lysetherapie)
04.06.2005 Marcumar 2 Tbl. Besserung
(Clexane s.c.) Fazit:
05.06.2005 Marcumar 1 Tbl. 1. Absetzen von Marcumar ohne Operationstermin
(Clexane s.c.)
06.06.2005 Entlassung (INR-Wert 1,0) 2. Keine überlappende Behandlung (ohne Quickwertkontrolle)
3. Zu niedrige Clexanebehandlung

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Zusammenfassung Zusammenfassung
1. Vor einer notwendigen Bridging-Therapie sollten die Patienten 4. Tägliche Kontrolle der Gerinnungswerte sowohl prä- als auch
genau über das Procedere aufgeklärt werden. postoperativ sind erforderlich.
2. Ein schriftlicher Behandlungsplan sollte erstellt und Patienten und 5. Für die Bridgingbehandlung kann unfraktioniertes Heparin als
dem chirurgisch tätigen Kollegen übergeben werden. Dieser Infusion gegeben werden mit Kontrollen der PTT.
Behandlungsplan erfasst sowohl die präoperative als auch die
Niedermolekulares Heparin erfolgt gewichtsadaptiert in der
postoperative Phase.
vorgeschriebenen Dosis. Über die Vor- und Nachteile der Therapie
3. Es sollte mit dem chirurgischen Kollegen besprochen werden, ob er wurde bereits gesprochen.
nur eine Erhöhung der Quickwerte auf 40 bis 50% wünscht (z. B.
Herzkatheteruntersuchung) oder ob er die volle therapeutische
Heparinbehandlung vorzieht. Dabei müssen immer individuelle
Besonderheiten berücksichtigt werden!

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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