Universidad Nacional

Autónoma de México

Facultad de Medicina

Unidad de Medicina Física y

Rehabilitación Norte, IMSS

Materia: Rehabilitación

Profesoras:
Dra. Janely Peñaloza Juárez
Dra. Gloria Hernández Torres

Grupo: 4952
Alumna: Nancy Rodríguez Andrade

Historia Clínica: Lumbalgia

 Historia Clínica General

Lugar del interrogatorio: IMSS UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” Unidad de
Medicina Física y Rehabilitación DF. Norte

Fecha de elaboración: 20/06/2020.

Hora de elaboración: 14:30 hrs.

Tipo de interrogatorio: Directo

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: María Teresa Andrade Márquez

Sexo: Femenino

Edad: 47 años

Lugar de nacimiento: Ciudad de México

Residente: Estado de México

Fecha de nacimiento: 09 de febrero de 1973

Dirección: Calle Alpino Mátatenos. Mz. 173 Lt.1802 Colonia Lázaro Cárdenas. Municipio de
Tlalnepantla de Baz

Ocupación: Hogar

Teléfono: 5548913600

Estado civil: casada

Escolaridad: secundaria terminada.

Lateralidad: izquierda

Religión: católico

Grupo sanguíneo: o +

Cuidador Primario: N/A

 II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuela materna: Finada de 103 años sin ningún antecedente.

Abuela paterna: Finada, con antecedente de Diabetes Mellitus.

Abuelo materno: Finado por Evento Cerebro Vascular, con antecedente de cáncer de piel.

Abuelo paterno: Finado por complicación de cirrosis Hepática y con antecedente de

cáncer de próstata.

Padre: 83 años, con antecedente de Insuficiencia Renal y Artritis Reumatoide ambas en

tratamiento.

Madre: 83 años con antecedente de falla cardiaca y Diabetes Mellitus tipo 2, Artritis
Reumatoide en tratamiento.

Hermanos: 9 hermanos: 6 hombres y 3 mujeres, Un hermano de 51 años con antecedente

de Diabetes Mellitus y retraso mental, otro hermano de 61 años con antecedente de
hernia discal lumbar.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Vivienda: Habita en casa propia, zona urbana, con todos los servicios de urbanización,
habita en el 2° nivel, escalera con 17 escalones sin material antiderrapante y con barandal,
seis habitantes, hogar cuenta con 4 recamaras, 2 baños completos y un medio baño, sala
y comedor completos, tres mascota con inmunizaciones completas y desparasitado
siendo la última hace 3 meses.

Hábitos Higiénicos: realiza baño diario con cambio de ropa interior como exterior, lavado
de dientes 2 veces al día 7/7, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño 7/7,
cambio de ropa de cama cada 15 días.

Hábitos dietéticos: Refiere alimentación tres veces al día, sin horarios fijos para su
consumo, realiza consumo de alimentos realizados en casa y en menor cantidad alimentos
de vía pública a razón de: frutas 0/7, verduras 1/7, pan de dulce 7/7, embutidos 2/7
consumo de carne roja 5/7, pollo 2/7, pescado 1/7, huevo 5/7, lácteos, 2/7, cereales 1/7,
1 tortilla 2/7, ingesta de 1/2 litros de agua al día, refresco de cola 0/7 ,grasas saturadas
1/7.

Inmunizaciones: Completas de acuerdo al esquema nacional, no presenta de cartilla de

vacunación.
Traslados: Tiempo de 30 minutos.

Actividades recreativas: Ninguna

Actividad Física: Ninguna

Grupo Sanguíneo: O Rh +

Actividades de la vida Diaria: Independiente total para actividades básicas e

instrumentadas. Valoradas con las escalas Katz con una clasificación A y con la escala de
Barthel con una puntuación de 100. Valorada con la escala de Lowton y Brody con una
puntuación de 8, considerándose una indepencia.

IV. Antecedentes Laborales:

Ocupación: Hogar

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades crónico-degenerativas: Esclerodermia de 3 años de diagnóstico en

tratamiento con ácido Mico fenólico, artritis reumatoide de 12 años de diagnóstico en
tratamiento con ácido mico fenólico y celebrex. Espondilitis Anquilosante de 6 meses de
diagnóstico en tratamiento con Celebrex y Sulfasalazina.

Hospitalizaciones: 5 hospitalizaciones

Antecedentes quirúrgicos: amidelectomia hace 30 años, 3 cesáreas hace 26 años, 24 años

y 22 años, artrodesis del quinto dedo metacarpo falángico de mano izquierda hace 1 año.

Traumatológicos: fractura de clavícula izquierda hace 42 años y fractura de tibia izquierda

hace 34 años.

Transfusiones: ninguna

Alergias: Ninguna

Toxicológicos: alcoholismo social desde los 35 años cada 6 meses a razón de 2 cervezas
de lata sin llegar al estado de ebriedad, niega tabaquismo y otras toxicomanías como
mariguana, cocaína, anfetaminas, drogas IV.
 VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

SÍNTOMAS GENERALES: Niega aumento o pérdida de peso de manera intencional, fiebre,

insomnio, astenia, adinamia, anorexia.

APARATO DIGESTIVO: Niega vómito, nauseas, constipación, flatulencias, tenesmo, pujo,

melena, acolia, incontinencia fecal, diarrea, hematemesis, disfagia, eructos, pirosis,
distensión abdominal ni dolor abdominal. Tránsito gastrointestinal sin alteraciones
evacuando 1 vez al día 7/7.

APARATO CARDIOVASCULAR: Niega dolor precordial, edema en miembros inferiores,

síncopes, ortopnea, disnea paroxística nocturna, disnea, soplos, diaforesis, palpitaciones e
hipertensión.

APARATO RESPIRATORIO: Niega tos, expectoraciones, sibilancias, hemoptisis, disfonía,

afonía, cianosis, rinorrea, epistaxis y dolor pleurítico.

SISTEMA NERVIOSO: Niega cefaleas, alteraciones de la conciencia, de la conducta,

paresias, parestesias, plejias, parálisis, ataxia, tics nerviosos, convulsiones, somnolencia,
alteraciones de la memoria, dislexia, bradicinesias, vértigo, mareo.

MUSCULOESQUELÉTICO: niega mialgias, hipotonía, hipertonia, disminución del volumen

muscular, artrosis, crepitaciones, nodulaciones o masas óseas y/o musculares. Refiere
artralgias en ambas extremidades superiores y la presencia de dolor en región lumbar con
restricción de la flexión y extensión.

APARATO RENAL Y URINARIO: Niega disuria, nicturia, oliguria, poliuria, polaquiuria,

hematuria, coluria, piuria, incontinencia urinaria, tenesmo vesical, pujo. Niega cambios en
el color y el olor de la orina así mismo dificultad para la micción.

PIEL Y FANERAS: Niega lesiones, hematomas, petequias, equimosis. Refiere la presencia

de manchas café en la región maxilar.

SISTEMA ENDOCRINO: niega intolerancia al frío o calor, aumento o disminución del

apetito, aumento o pérdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia, uñas quebradizas, caída
del cabello, niega pérdida de la libido, piel seca, pérdida de vello e irritabilidad.

ESFERA PSÍQUICA: niega insomnio, alteraciones del estado de ánimo, cuadros depresivos,
de ansiedad, alucinaciones, delirio.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: niega alteraciones de la vista como diplopía, del gusto, del
tacto y del olfato como anosmia, hiposmia, cacosmia, aparato auditivo como sensación de
cuerpo extraño en el oído, otalgia, hipo/hiperacusia, mareos, vértigo, acúfenos.

VII. PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inicia desde los 17 años con dolor lumbar crónico y desde hace un año se presenta en
forma frecuente, es de tipo opresivo desencadenado con algunas posturas como la flexión
lumbar acompañado de adormecimiento en ambas piernas y sensación de cansancio
irradiado ascendente y a glúteos con EVA de 8/10, disminuye con la actividad, aumenta
con el reposo, de predominio nocturno con rigidez matinal tiene limitación de
movimientos de columna lumbar en plano sagital y frontal, cuenta con una valoración
radiográfica AP y Lateral de columna lumbar de 1 mes la cual reporta con sacroileitis
moderada y fusión facetaria multinivel sin datos de compresión radicular.

VIII. EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA:

TA: 120/80 mmHg

FR: 17 rpm

FC: 86 lpm

Talla: 1.53 m

Peso: 63kg

IMC: 26.9 kg/m2

TEMP: 36.5 ºC

SO2: 96%

Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, lugar, persona y circunstancia, cuya

apariencia concuerda con la edad aparente a la cronológica, actitud positiva, cooperador
con el interrogatorio y la exploración, lenguaje coherente y fluido. Realiza la marcha
independiente con subfases regulares. Realiza puntas y tándem dinámicas y eficientes
bilateral. Talones dinámicos eficiente bilateral. Postura vista anterior: no se observan
lateralizaciones, equidistante a cóndilos femorales y equidistantes a maleólos internos.
Vista posterior: no se observan lateralizaciones. Vista lateral derecho: se observa una
disminución en la curvatura lumbar. Vista lateral izquierda: se observa una disminución en
la curvatura lumbar lo demás sin alteraciones. Extremidades superiores con deformidad
en desviación medial de la falange de pulgar izquierdo y desviación de interfalanges
proximal del índice izquierdo. Arcos de movilidad completos, sin datos de inflamación
activa. Fuerza muscular valorada con Escala de Daniels: Músculo Biceps Braquial derecho
4/5, M. Bíceps Braquial izquierdo 4/5, M. tríceps derecho 4/5, M. tríceps izquierdo 4/5,
M. flexor de los dedos profundo derecho 4/5, M. flexor de los dedos profundo izquierdo
4/5. Tono muscular sin presencia de epasticidad, rigidez, ni flacidez en miembros
superiores distales y proximales, sin datos de hipotrofia e hipertofia muscular, Reflejo
Bicipital: Izquierdo: +++/ ++++ Derecho: +++/++++, Reflejo Tricipital: Izquierdo: +++/++++
Derecho: +++/++++, Reflejo Estiloradial: Izquierdo: +++/++++Derecho: +++/++++. Sistema
sensitivo: Superficial. Táctil: conservada en miembros superiores. Dolorosa: Sin presencia
de dolor en miembros superiores. Térmica: Conservada normal y por igual en los
miembros superiores.

Columna: Inspección: Los huesos y los músculos de cada lado son simétricos, con relación
al tamaño, la forma y la función. Los relieves de la superficie como los trocánteres, crestas,
espinas y otras prominencias óseas, también son simétricos. Vista de perfil una curvatura
cóncava en la columna cervical, convexa en la dorsal y ligeramente cóncava en la región
lumbar, flexión de 60°, Extensión de 15°.Movimientos laterales de 25°. Sin datos de xifosis,
lordosis, lesiones o cicatrices Palpación: Se palpan procesos espinosos con puntos
dolorosos en la región lumbar y sacro ilíaca , sin datos tumefacción o atrofias musculares.
Test de Shober positivo. Maniobra de Lasegue negativo, signo de Wassermann negativo
Sistema sensitivo: Superficial. Táctil: conservada . Dolorosa: presencia de dolor en la
región lumbar. Térmica: Conservada normal. Dolor profundo: Refiere dolor en la zona
lumbar a la palpación profunda.

Exploración enfocada a extremidades inferiores arcos de movilidad completos

Art.Tobillo:Extensión, inversión del tobillo, eversión y movimiento de
lateralización adecuados. En ambos miembros.Art: Pie. Dorsiflexión 20°,
flexión 50°. En ambos miembros, fuerza muscular valorada con Escala de
Daniel de M. iliopsoas derecho 2/5, M. iliopsoas izquierdo 2/5, M.
 cuádriceps femoral derecho 2/5, M. cuádriceps femoral izquierdo 2/5, M.
tibial anterior derecho 2/5, M. tibial anterior izquierdo 2/5, M. tríceps
surae derecho 3/5, , M. tríceps surae izquiedo 3/5. Sin presencia de
epasticidad, rigidez, ni flacidez en miembros inferiores proximales y
distales. Sin datos de hipotrofia e hipertrofia muscular, Palpación: Ausencia
de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia y cambios
indicativos de inflamación en ambas extremidades, . Art. Rodilla: Flexión
130°, rotación 90°, extensión adecuado, signo del cajón y del bostezo
negativo. En ambos miembros. Reflejo Rotuliano: Izquierdo +++/++++
Derecho: +++/++++, reflejo patológicos negativos, Sistema sensitivo:
Superficial. Táctil: conservada en miembros inferiores. Sin presencia de
dolor en miembros inferiores Térmica: Conservada normal y por igual en los
miembros inferiores.

IX. Estudios de gabinete y otros:

Reporte de Radiografía De columna lumbar AP y lateral: Se observa sacroileitis

moderada y fusión facetaria multinivel sin datos de compresión radicular, signo de caña
de bambu positivo.

No se cuenta con estudios de laboratorio recientes.

X. Diagnóstico

Diagnóstico Etiológico:
 Lumbalgia crónica inflamatoria secundaria a espondilitis anquilosante.
 Espondilitis anquilosante secundaria a procesos inflamatorios.
 Artritis Reumatoide secundaria a procesos inflamatorios.
 Esclerodermia secundaria a procesos inflamatorios

Diagnóstico Nosológico:
 Lumbalgia crónica inflamatoria.
  Espondilitis Anquilosante
 Artritis Reumatoide
 Esclerodermia localizada.

Diagnóstico Sindromático:
 Síndrome de dolor crónico

Diagnóstico Topográfico
 Dolor crónico en la región Lumbar y sacro iliaca.

Diagnóstico Funcional
Independiente en todas las actividades
Deficiencia musculo-esquelética en la región lumbar y sacro ilíaca.
CIF: b28014
CIF: s770

XI. Pronóstico
Por la etiología de la Lumbalgia crónica, se espera que mejoren su
sintomatología con el tratamiento rehabilitatorio, pero su padecimiento es
irreversible y su tratamiento es enfocado a disminuir la sintomatología por lo
que tendrá un buen pronóstico para la salud pero un pronóstico desfavorable
para la funcionalidad.

XII. Indicaciones Terapéuticas.

Fármacos: Analgésicos no esteroideos (AINES): Ibuprofeno en dosis de 400 mg
cada 8 horas
 Relajante muscular Benzodiazepinas: Diazepam 5-10 mg cada 24 horas 7 días

Aplicación de calor: Antes de iniciar con su rutina de ejercicios se sugiere

aplicar calor durante 20 minutos, colocando sobre la zona dolorosa una bolsa
para agua caliente, compresa de gel o cojín eléctrico, envuelto en una toalla de
algodón para regular el paso del calor, el cual debe de ser agradable

Ejercicios: Realizar cada ejercicio 10 veces 3 veces al día, mínimo 3 veces por
semana. Incorporar rutina como parte de la vida diaria.
Acostado boca arriba:
 Sobre la cama con las piernas flexionadas apoyar las plantas de los pies sobre el
colchón y los brazos extendidos al costado.
 Contraer el abdomen y los glúteos despegando ligeramente la cadera, sostener 3
segundos, descansar y repetir.
 Elevar una rodilla y llevarla hacia el pecho abrazándola; mantener la posición
durante 5 segundos y volver a la posición de partida. Alternar con cada pierna.
 Flexionar las piernas, llevarlas hacia el pecho con las manos, sostener 5 segundos y
regresar a la posición inicial.
Acostado boca abajo:
 Colocar una almohada debajo del abdomen, apoyar la frente en el colchón y
colocar los brazos a lo largo del cuerpo, durante 2 minutos.
 Colocar los codos debajo de los hombros y mantener esta posición durante 2
minutos.
Cuatro puntos:
 Mantener las rodillas y las palmas de las manos apoyadas en el suelo con la
espalda recta y paralela al suelo.
 Flexionar lentamente las rodillas y las caderas si es posible sentarse sobre los
talones y al mismo tiempo flexionar el cuello. Deslizar las manos hacia el frente y
mantener esta posición durante 10 segundos, descansar y repetir.
 Gato- Camello; arquear primero toda la columna hacia arriba, flexionar el cuello y
mantener la posición durante 5 segundos: después arquear toda la columna hacia
abajo, extender el cuello y mantener la posición 5 segundos; descansar y repetir.
 Elevar el brazo derecho con el codo extendido al frente, sostener durante 3
segundos, descansar y alternar con el brazo izquierdo.
 Elevar el brazo derecho con el codo extendido, simultáneamente elevar la pierna
izquierda, cuidado de no girar la espalda ni extender el cuello; mantener esta
posición 3 segundos, descansar y alternar con el brazo y la pierna contraria.
 Sentado:
 Extender las piernas y apoyarlas sobre el colchón
 Flexionar la espalda, tratar de tocar con las manos las puntas de los pies, evitando
doblar las rodillas, sostener esta posición durante 10 segundos, descansar y
repetir.
 Sentarse sobre una silla o en la orilla de la cama, sin apoyar la espalda en el
respaldo colocar las manos sobre las rodillas y las plantas de los pies ligeramente
separadas, apoyadas sobre el suelo.

Higiene articular de columna:

 Al levantar un peso, recuerde flexionar las rodillas y mantener la espalda recta
sujetando el objeto más cercano al cuerpo.
 Cargar cosas pesadas en un solo brazo daña la espalda; distribuir sus cargas por
igual por cada lado, manteniendo la espalda recta
 Para empujar objetos pesados, doblar una pierna al frente y mantener la otra
extendida atrás para que al empujar las piernas sean las que hagan el esfuerzo y no
los brazos o la espalda.
 Al manejar cuidar que su espalda esté recta, los brazos cerca del volante y las
piernas ligeramente flexionadas.
 Sentarse en un sillón o silla con el respaldo alto y un banquito bajo los pies, para
que las rodillas estén más arriba que las caderas.
 Acostarse boca arriba con una almohada debajo de la cabeza y otra debajo de las
rodillas.
 Acostarse de lado con una almohada bajo la cabeza y la otra en medio de las
piernas, ligeramente flexionadas.

XIII. Bibliografía

 Cristina Blas. Sofía López. Curso básico sobre el dolor. Tema 3. Lumbalgia.
Abordaje Farmacéutico. Revista Elsevier. Vol. 29, Núm 3, pág 40-48, 2015.
 J.L.Peña Sagredo, A. Humbría Mendiola. Nuevos conceptos sobre las lumbalgias y
guías de práctica clínica. Revista Española de Reumatología. Elsevier. Vol. 29
Núm 10, pág 489-493, Diciembre 2012.
 Guía de práctica clínica. Diagnóstico, Tratamiento y prevención de Lumbalgía
aguda y crónica.
 S, Brent Brotzman, Robert. C, Manske. Rehabilitación Ortopédica clínica. 3ra
edición. Editorial Elsevier. México, 586.
 OMS. Informe Nacional de Discapacidad 2011.
 OMS/OPS. Clasificación Internacional de Funcionamiento de la Discapacidad de
la Salud CIF, 2001.
 González Rodríguez, M. Guerra Soto, JA, et als. Espondilitis anquilosante.
Conceptos generales. Revista Medigraphic.México , Guadalajara 2013. Vólumen
8, Número 3, pp 106-113.