Dr.

Claudia Nicorici
Dr. Mariana Patiu
Dr. Cristina Selicean
 Gamapatiile monoclonale reprezinta
proliferari ale unei singure clone de celule
producatoare de imunoglobuline
monoclonale
 Imunoglobulina monoclonala se
caracterizeaza printr-un singur tip de lant
greu si un singur tip de lant usor.De multe ori
este incompleta(numai lant greu/usor)
 Prezenta unei Ig monoclonale este frecventa
la persoanele in varsta ,fara a fi totdeauna
expresia unei hemopatii limfoide B maligne
 Simptomatologia afectiunilor cuprinse in
acest grup este extrem de polimorfa
 Unele gamapatii(MGUS)sunt complet
asimptomatice,dar au risc de transformare
maligna(! URMARIRE)
 MIELOMUL MULTIPLU este cea mai
frecventa gamapatie monoclonala maligna,a
treia ca frecventa dintre hemopatiile maligne
 Monoclonal Gammopathy of Undetermined
Significance(MGUS)
 Plasma Cell Myeloma
Asymptomatic Smoldering Myeloma
Symptomatic Multiple Myeloma
Non-secretory Myeloma
Plasma cell leukemia
 Plasmacytoma
Solitary plasmacytoma of bone
Extraosseous (extramedullary) plasmacytoma
 Immunoglobulin deposition diseases
Primary amyloidosis
Systemic light and heavy chain deposition disease
 Osteosclerotic myeloma(POEMS syndrome)
 PREMALIGNITATE CU RISC DE PROGRESIE SCAZUT(1%-2% PE AN)
Non IgM MGUS
IgM MGUS
Light chain MGUS
 PREMALIGNITATE CU RISC DE PROGRESIE CRESCUT(10% PE AN)
Smoldering MM
Smoldering WM
Idiopathic Bence Jones proteinuria
 MALIGNITATE
MM
WM
IgM myeloma
Light chain myeloma
 PM Premalignitate Malign
Premalignitate
cu risc scazut cu risc crescut

IgG/
IgA
Non IgM Smoldering MM
MGUS MM
nonIgM

IgM IgM
IgM Smoldering WM
MGUS WM
MM

Light Idiopathic Light

Light Chain Bence Jones
chain MGUS proteinuria
Chain
MM
 Cumulative-Damage Random Second-Hit Dependent Conversion
Normal to MGUS MGUS to MM

Primary Cytogenetic
Abnormalities Progresion events
IgH translocation •Ras mutations
at14q32 •Secondary traslocation
(~50% of MGUS) •p16 methilation
Hiperdiploidy •Myc abnormalities
(~50% ofMGUS •Increased angiogenesis
•Increased bone resorbsion
Myeloma

Normal
cell

Abnormal response
to antigenic
stimulation
MGUS

Primary Secondary Prevention Treatment of

Prevention myeloma
 prezenta unei proteine monoclonale in ser
si/sau urina in absenta unei hemopatii maligne
 proliferarea plasmocitelor monoclonale in
maduva osoasa in absenta afectarii organice
 posibilitatea transformarii in mielom multiplu
sau alta gamapatie maligna (1%-2% pe an)
 proteina monoclonala serica :IgG<3g/dl;IgA<2g/dl
 Plasmocitoza medulara clonala <10%
 Absenta afectarii organelor sau tesuturilor legat de
proliferarea plasmocitara(CRAB)
toate 3 criteriile
 NU
limfoproliferare celula B
monoclonal kappa sau lambda urinar>1.0g/24h
aspect clinic/laborator de amiloidoza sau boala
depozitelor de lt usor
 HIPERCALCEMIE (>11,5 g/dl)
 INSUFICIENTA RENALA (cr>2.0 mg/dl)
 ANEMIE (Hb<10g/dl sau -2g/dl)
 AFECTARE OSOASA (leziuni litice
osoase/osteoporoza severa/fractura patologica)
 proteina monoclonala <3g/dl
 celule limfoplasmocitare clonale in m.o. <10%
 absenta afectarii organice legate de o boala
limfoproliferativa (anemia,simptome
constitutionale,hipervascozitate,limfadenopatii,hepato-
splenomegalie)
toate 3 criteriile
 FLC ratio anormal(<0.26sau>1.65)
 Cresterea nivelului lantului usor corespunzator
raportului
ratio FLC>1.65 _ kappa
ratio FLC<0.26 _ lambda
 Imunofixare fara expresie de lant greu Ig
 Plasmocitoza medulara<10%
 Absenta afectarii organice legata de proliferarea
plasmocitara (CRAB)
toate criteriile indeplinite
 70% IgG,15% IgM,12% IgA,3% biclonal,IgD/IgE foarte
rar
 Risc mai crescut de progresie catre MM sau malignitati
limfoproliferative(LNH,LLC,WM)la:
● nonIgG MGUS
● PM>1,5g/dl
● FLC ratio anormal
● cresterea resorbtiei osoase(semn precoce)
● proteinuria BJ
● VSH accelerat
 Pac cu risc scazut=>reevaluare dupa 6 luni si
apoi la 2 ani sau in momentul aparitiei semnelor
de progresie

 Celelalte categorii=>reevaluare la 6 luni apoi

anual
TRATAMENT

NU
 Stadiu premalign mai avansat al proliferarii
celulelor plasmocitare cu risc mai crescut de
progresie catre malignitate
10%/an-primii 5 ani
3%/an -urmatorii 5 ani
1%/an –urmatorii 10 ani
 Proteina monoclonala serica(IgG sau IgA) ≥3g/dl si/sau
plasmocitoza medulara clonala ≥10%
 Absenta afectarii organice (CRAB) legate de PCPD si
absenta altor simptome (hipervascozitate
simptomatica,amiloidoza,infectii bacteriene
recurente>2 episoade in 12 luni)
ambele criterii
 IgM monoclonal seric ≥ 3g/dl si/sau infiltrat
limfoplasmocitar in m.o.≥ 10%
 Fara anemie,simptome
constitutionale,hipervascozitate.limfadenopatii sau
hepatosplenomegalie ce pot fi atribuite afectiunii
limfoproliferative

ambele criterii
 Proteina monoclonala urinara la electroforeza
proteinelor urinare≥500mg/24h si/sau plamocitoza
clonala medulara≥10%
 Fara expresie de lant greu Ig la imunofixare
 Absenta afectarii organice (CRAB) legate de PCPD

toate criteriile
 Risc de progresie crescut
 PM<3mg/dl si IgG=>4 ani
 PM>3mg/dl sau IgA=>2 ani
 PM>3mg/dl si IgA=>9 luni
 Leziuni osteolitice oculte, vizibile doar la
RMN
 Plasmocitoza medulara>10%=>2-3 ani
 Cresterea numarului sau ratei de proliferare a
plasmocitelor circulante
 La 3-4 luni cu investigatii schelet o data /an
 3 CRITERII OBLIGATORII
 plasmocitoza medulara clonala≥10%(! nu obligatoriu;5% au infiltrat
<10%)
 Proteina monoclonala in ser/urina (exceptand pacientii cu mielom
multiplu nesecretant)
 SPECIFIC afectarea organelor si tesuturilor legat de proliferarea
PCPD
HIPERCALCEMIE (Ca≥11,5mg/dl)
INSUFICIENTA RENALA(cr serica>2mg/dl sau
cl.cr<40ml/min
ANEMIA:normocroma,normocitara cu Hb<10g/dlsau
cu >2g/dl sub limita inferioara a VN
LEZIUNI OSOASE: lize osoase, osteopenie severa
legata de PCPD sau fractura patologica
CRITERII OBLIGATORII

 Gamapatie monoclonala cu IgM (indiferent de cantitatea de PM)

 ≥10% infiltrat limfoplasmocitar medular(obisnuit

intertrabecular),cu caracteristici morfologice ce pot varia de la
limfocit la limfoplasmocit si plasmocit si cu aspect
imunofenotipic caracteristic ce exclude satisfacator alte
limfoproliferari precum LLC,Limfomul de manta
sIgM,CD5±,CD10-,CD19+,CD20+,CD23-
 Prezenta anemiei, simptomelor constitutionale, hipervascozitatii,
limfadenopatiilor, hepatosplenomegalia ce pot fi atribuite
afectiunii limfoproliferative
CRITERII OBLIGATORII

 Afectiune proliferative plasmocitara monoclonala

caracterizata prin prezenta IgM monoclonale serice
indiferent de cantitate

 prezenta a ≥10% plasmocite la BOM

 prezenta leziunilor litice osoase legat de afectiunea

plasmocitara si/sau translocatia t(11,14) la FISH
 Lanturi usoare monoclonale in ser sau
urina(kappa sau lambda)
 Fara expresie de lant greu la imunofixare
 Nu apare hiperproteinemie si nici anomalii ale
electroforezei proteinelor
 Apare hipoglobulinemie
 VSH-ul este de obicei normal
 EVALUARE DIAGNOSTICA

EVALUAREA AFECTARII ORGANICE

EVALUARE PROGNOSTICA
1. DETECTAREA PROTEINEI
MONOCLONALE
 Proteine serice totale
 Electroforeza proteinelor serice
 Dozarea Ig
 Urina/24h-proieinuria
-proteina Bence Jones
 Imunofixarea proteinelor serice si urinare
 Dozarea lanturilor usoare kappa si lambda serice
 Raportul κ/λ
 Analiza proteinei monoclonale din ser
Metode calitative
Metode cantitative

 Analiza proteinei monoclonale din urină

Metode calitative
Metode cantitative

 Analiza proteinei monoclonale în alte

lichide umane
 Valori scăzute a HDL colesterol
 Valori crescute de bilirubină
 Valori modificate ale fosfatului anorganic
 Valori modificate ale LDL colesterol ,
proteină C reactivă, creatinină, glucoză, uree,
fier, calciu
 Valori normale ale proteinemiei totale,
electroforezei şi ale imunoglobulinelor
 În boala lanţurilor grele α, datorită polimerizării sau
a conţinutului glucidic
 În boala lanţurilor grele γ apar bandări late,
heterogene.
 În boala lanţurilor grele μ apare rar bandare
 Proteina monoclonală apare ca un model policlonal
când :
 - complexează cu alte componente plasmatice;
 - există polimeri de IgA, agregate de IgG, dimeri
şi pentameri de IgM.
 Unele mieloame IgD cu proteină monoclonală foarte
mică.
 Bandarea discretă în β-γ datorată fibrinogenului;
dacă se adaugă trombină şi se repetă electroforeza,
bandarea dispare.
 Bandare în α a complexului Hb-haptoglobină.
2
 Bandare în zona β a transferinei în concentraţie mare
în anemia cu deficienţă de fier.
 Bandări în α şi β în sindromul nefrotic.

2
Bandări în α a creşterilor nespecifice a reactanţilor
de fază acută 1
sau a hiperlipoproteinemiei.
 Sensibilitatea detectării proteinei monoclonale până
la concentraţia minimă de 0,02g/dL
Imunofixarea identifică:
 Clonalitatea (tipul) proteinelor monoclonale
reale.
 Tipează proteina monoclonală nedectată pe
electroforeză.
 Tipează gamapatiile bi- sau triclonale care
prezintă doar un pick, celelalte fiind omise.
 Diferenţează gamapatiile monoclonale de cele
policlonale.
I . IMUNODIFUZIE RADIALĂ
II. TURBIDIMETRIA ŞI NEFELOMETRIA
 PROTEINA MONOCLONALĂ ÎN URINĂ
(PROTEINA BENCE JONES)
Formele în care proteina Bence Jones apare în urină
METODE CALITATIVE
I.Testul cu dipstick
Schimbarea culorii unui indicator tamponat funcţie de
cantitatea de proteină legată de acesta.
Nu este totdeauna sensibil, nu trebuie folosit
II.Testul de încălzire
Precipitare, dizolvare, reprecipitare la diverse
temperaturi.
Rezultate fals pozitive şi fals negative, nu trebuie folosit
III.ELECTROFOREZA
 IV .IMUNOFIXAREA
Alicotul de urină se concentrează până la 3g/dL; sub 100 mg/24/h se
concentrează cel puţin de 100 ori.
Sensibilitatea (limita de detecţie) pentru proteinele BJ este
aproximativă , căci metoda nu este cantitativă. Au coloidal dă
sensibilitatea cea mai mare (1-2 mg/L) , Coomasie până la 10 mg/L,
sau chiar mai puţin.
Antiserurile de lanţuri uşoare
libere sunt scumpe şi deseori
nespecifice, insuficient de
potente sau cu o slabă aviditate
Antiserurile de lanţuri uşoare
libere se fac utile când se
suspectează proteina Bence
Jones ce comigrează cu o Ig
monoclonală
 METODE CANTITATIVE

Excreţia proteinelor BJ este influenţată de :

 gradul de polimerizare;
 funcţia renală;
 viteza de depozitare a proteinei în ţesuturi.
Cum cuantificarea nu este legată direct de masa
celulelor tumorale, pentru evaluarea cantitativă a lor
s-a propus :
1. Proteinele urinei / 24h
2. Electroforeza şi imunofixarea urinii concentrate
3. Scanarea densitometrică a pick-ului de proteină BJ şi
determinarea raportului :
% pick proteine BJ / proteinele urinii de 24h
 Metodele de măsurare a proteinelor BJ nu au
acuratete
 Diferitele proteine au diferite afinităţi pentru
coloranţii folosiţi la electroforeză, deci răspunsul
densitometric nu este totdeauna linear.
 Delimitarea densitometrică a fracţiunilor este grea
în cazul benzilor multiple sau în cazul comigrărilor.
 Antiserul cu amestec de lanţuri uşoare libere şi
legate reacţionează diferit cu lanţurile uşoare
monoclonale.
 Cum masa moleculară a proteinelor BJ este variabilă
şi neprevizibilă (depinde de concentraţie, tip de lanţ
uşor, pH etc), As-ul poate omite sau recunoaşte
parţial lanţurile uşoare monoclonale, se influenţează
reacţia imună, se invalidează calibrarea şi
cuantificarea este nereală.
 Precizia metodelor cantitative la extremele
domeniilor dinamice este redusă.
 Nu există substanţe de referinţă pentru lanţul uşor
monoclonal, ceea ce conduce la lipsă de acurateţe.
 Metodele de cuantificare nu sunt standardizate,
există diferenţe între ele.

 l.c.r.
Când sunt prezente
plasmocitele sau celulele
limfoide, se examinează
proteina monoclonală prin
imunofixare.
Când proteina monoclonală se
interpune în comunicarea
creier-sânge, se efectuează şi
imunofixarea în ser.
Când o Ig monoclonală există în
l.c.r. şi nu în ser, este vorba
de un limfom sau
plasmocitom al sistemului
nervos central.
lichid pleural
Prezenţa unei proteine
monoclonale , atrage
întotdeauna după sine şi
prezenţa în ser.
Proteina monoclonală fiind
produsă de o tumoare de
plasmocite, trebuie făcută
şi o examinare citologică a
lichidului pleural.
 Urine PEL/
Serum PEL Serum FLC
Serum IFE IFE

MM
WM
SMM
MGUS
Plasmocytoma

POEMS

AL
LCDD
 Masurarea lanturilor usoare libere κ si λ din ser si raportul κ/λ FLC
VN lant κ=3,3-19,4mg/l
lant λ=5,7-26,3mg/l
κ/λ ratio=0,25-1,65
 Rezultate:
· lant VN+IFE VN = putin probabil GM
· κ/λ ratio anormal=GM  continuare investigatii
· valori scazute κ si λ =grad de insuficienta medulara(prin infiltrat
tumoral/tratament citostatic)
· concentratii crescute κ si λ sau a lantului usor nesecretat de tumora=
afectare renala
productie exagerata a Ig policlonale
gamapatie biclonala
· FLC κ/λ<0,26=GM λ
· FLC κ/λ>1,65=GM κ
 In anumite conditii benigne (dereglari imune si disfunctii renale) nivelul SFLC
poate fi anormal,dar numai in afectiunile monoclonale ale plasmocitelor SFLC
ratio e anormal
 Masurarea SFLC este indicata in special in:
*monitorizarea pacientului cu AL amiloidoza
*mielom oligosecretor/nesecretor
*mielom cu IR in care proteina BJ nu se poate determina
*MM cu lanturi usoare
*LCDD
*WM
 Peste 2/3 din pacientii considerati anterior nonsecretori au avut proteina
detectabila la masurarea SFLC
 Nu toti pacientii cu GM au κ/λ ratio anormal; numai 1/3 din pacientii cu MGUS
au,si acestia sunt cu riscul cel mai mare de progresie spre malignitate.
 κ/λ ratio e normala la pac. cu MM cu imunoglobulina intreaga(5%-10%)
 κ/λ ratio anormal fara alta evidenta de PM MM cu lanturi usoare
amiloidoza primara
MGUS lant usoare
LCDD
 κ/λ ratio anormal in % variabil la pacienti cu LLC sau Limfom
mlg.
 SFLC ratio utilizat ca factor de prognostic independent in
MGUS,SMM si MM
 Ca si criterii de raspuns la tratament se indica utilizarea diferentei
dintre valorile lanturilor usoare implicate tumoral si neimplicate
● raspuns complet stringent serum FLC ratio normal
● boala masurabila  serum FLC ratio anormal si lanturi
usoare ≥100mg/l
● raspuns partial  ≥50% descrestere in diferenta
dintre nivelul FLC implicate si neimplicate
● boala progresiva  cresterea cu≥25% fata de nivelul de
baza a diferentei dintre nivelul FLC implicate si neimplicate si
cresterea absoluta ≥100 mg/l
 FLC ratio anormal
●MM simptomatic 98%
●MM nesecretant 68%
●MM cu lanturi usoare 100%
●MM smoldering 90%
●MGUS 33%
●AL 98%
1. EXAMINAREA MADUVEI OSOASE
 Histologie
*proportia plasmocitelor face distinctie intre
categoriile de GM
*aspectul morfologic plasmoblasti –poate sugera o
boala mai agresiva
aberatii citologice-prin
dereglarea sintezei de ig
 Gamapatii
BOM
*infiltrat medular <30%-caracterul focal al
proliferarii
*angiogeneza©
*Mieloame cu fibroza (punctie medulara alba)
 Imunofenotipare-clonalitate
este necesara confirmarea clonalitatii
plasmocitelor prin detectarea prezentei unui
singur tip de lant usor citoplasmatic
‫٭‬flowcytometrie
‫٭‬imunohistochimia plasmocitelor
IMPORTANT celula mielomatoasa prezinta o
variabilitate intra- si inter- pacient in ceea ce
priveste imunofenotiparea de suprafata
 CD56-
CD38+++ CD45+

CD20-

CD28-

CD117-
CD33-

PLASMOCIT NORMAL
 CD56+
CD28+
CD33+
CD45-
CELULA
MIELOMATOASA
CD138+

CD38 slab
CD19 var
CD117 var
CD20 var
 Combinatia
CD38/CD56/CD19/CD45
detectarea celulelor mielomatoase reziduale fata
de plasmocitele normale in >90% din cazuri (CD10,
CD117, CD138, cKappa, cLambda
pentru restul pacientilor + CD28/CD117/CD33 sau
CD20 sunt utilizati,bazat pe inumofenotiparea de
la dignostic
 Hemoleucograma si examenul citologic frotiu
sanguinANEMIA
%plasmocite periferice(>20% =Leucemie cu
plasmocite)
hematii in fisicuri
 Biochimie: uree,creatininemie,clearace-ul
creatininic,calcemie,acid uric,densitati in mictiuni
separate,albuminuria
 Rgf schelet/RMN
 Biopsie renala –afectarea renala datorata MM?
 Biopsie grasime abdominala/mucoasa rectala-
amiloidoza
 Biopsie leziune litica solitara
 Vascozitate serica-IgM/high IgA sau
PM>7g/dl
 Imunofixarea pentu IgD sau IgE
 Factori de coagulare
 Anticoagulant heparin-like
 FACTORI LEGATI DE MASA TUMORALA SI
COMPLICATIILE BOLII
*ß2 microglobulina
*>3 leziuni litice osoase
*Hb,Tr
*Hipercalcemia
*Afectare renala ireversibila
*% plasmocitelor medulare clonale
*Nr. Plasmocitelor circulante
*IgA
*CRP
*LDH
*Val receptorului solubil al IL6
 FACTORI LEGATI DE PACIENT
* varsta
*Albumina serica
*Indicele de performanta(>2 supravietuire inferioara)*
 FACTORI CE TIN DE CLONA MALIGNA
*%crescut de plasmoblasti in m.o.
*indexul de proliferare al plasmocitelor crescut-remisiune si
supravietuire scurte
*anomalii citogenetice cu prognostic nefavorabil:
hipodiploidia
t(4,14)
t(14,16)
Del cr13
del 17p
cu prognostic favorabil
t(11,14)
hiperdiploidia
 STADIALIZARE DURIE-SALMON
●se bazeaza pe evaluarea volumului tumoral
dupa 4 parametrii care se coreleaza cu numarul
plasmocitelor maligne:valoarea proteinei
monoclonale, hemoglobina, calciu, extinderea
leziunilor osteolitice; subclasificare in A sau B
dupa functia renala
●nu are valoare prognostica
 STADIALIZARE DURIE-SALMON PLUS
se bazeaza pe imagistica (RMN si /sau FDG
PET) si creatinina serica
● MGUS  negative
● std I A,smoldering sau indolent(cu cr serica <2.0mg/dl si fara
afectare extramedularapot avea plasmocitom solitar si/sau MM
limitat la manifestari imagistice
●std I B  <5 leziuni focale;boala difuza medie
●std II A sau B * 5-20 leziuni focale;boala difuza moderata
●std III A sau B * >20 leziuni focale;boala difuza severa
*cr serica ≥2.0 mg/dl si afectare extramedulara
 SISTEMUL DE STADIALIZARE
INTERNATIONAL ISS
se bazeaza pe valoarea serica a ß2
microglobulinei si albuminei,indiferent de
varsta, origine,tratament standard sau
transplant de m.o.
●std I  ß2 microglobulina <3,5mg/L
albumina≥3,5g/dl
●std II  fie ß2 microglobulina <3,5mg/L+ albumina <3,5g/dl
fie 3,5mg/L< ß2 microglobulina <5,5mg/L
●std III  ß2 microglobulina≥5,5mg/L
 medie de supravietuire

std I  62 luni
std II  44 luni
std III  29 luni
 nu include markeri citogenetici sau
moleculari,ceea ce îi limiteaza utilitatea
 Ig monoclonala nu este excretata se poate
pune in evidenta in interiorul plasmocitelor
prin imunofluorescenta
 Nu proteina M in ser si/sau urina la
imunofixare
 Plasmocitoza monoclonala in m.o≥10% sau
plasmocitom
 Afectare organica legata de PCPD
 DEFINITIE
prezenta in sangele periferic a >20%
plasmocite(>2x10٩/l)
 CLASIFICARE
●primara(60%-70%)
●secundara
 IMUNOFENOTIPARE
·CD56-
·CD38 SI CD138 ca in MM
·exprima mai frecvent CD20
·CD 28 este exprimat in special in leucemiile cu
plasmocite secundare
 PARTICULARITATI
● anemia si trombocitopenia sunt mai frecvente
● hipercalcemia si afectarea renala apar mai frecvent
● leziunile osteolitice sunt mai putin exprimate si
extinse decat in mielom
● LDH-ul,ß2microglobulina sunt mult crescute
● Indexul de proliferare al plasmocitelor este mai
mare decat in MM
● anomaliile citogenetice mai frecvente decat in MM
● Monosomia 1380% din cazuri
1. PLASMOCITOMUL SOLITAR OSOS(MEDULAR)
● NU proteina monoclonala in ser/urina(uneori M
component scazut)
● leziune osoasa unica datorata celulelor plasmocitare
clonale
● m.o. nu indeplineste caracterele de MM
(plasmocitoza medulara <5%)
● schelet normal (radiologic si RMN spinal/pelvis)
● fara afectare organica sau tisulara.
● aceleasi investigatii
hematologice,imunologice,biochimice
2.PLASMOCITOMUL EXTRAMEDULAR
● infiltrarea unor tesuturi moi cu plasmocite maligne
● dg este histopatologic
● Dg dif cu:plasmocitoza reactiva
neoplasmele nediferentiate
limfomul imunoblastic
● Imunofenotipare(CD138 pozitiv)
● imunofluorescenta pentru evidentierea lanturilor
usoare intracitoplasmatice
● acelasi bilant pentru a exclude alte localizari si
afectarea organica
 neuropatie periferica P
 proliferare plasmocitara monoclonala <5% in
m.o. M
 organomegalie O

 endocrinopatie E

 modificari tegumentare S

 edeme,poliserozita,trombocitoza,leziune
osoasa sclerotica
DG: 2 criterii majore +cel putin 1 criteriu minor