Código: FOR-SGI-099

Versión: 02
CHECK LIST DE VEHÍCULO LIVIANO Fecha Emisión: 18-05-16
Fecha de Actual.:

Vehículo / Placa: MES: AÑO:

ESTADO FÍSICO DEL OPERADOR

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
DÍA:
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1. He descanzado lo suficiente y me encuentro en
condiciones para operar.
2. Me siento en buenas condiciones fisicas y no
tengo enfermedad que me impida operar el equipo.
3.- Me encuentro emocional y personalmente en
buenas condiciones para poder concentrarme en la
operación del equipo.
4.- He tomado medicamentos y si los estoy tomado
han sido recetado por un medico quien me ha
asegurado que no son impedimento para operar un
equipo de forma segura.
5. Estoy conciente de la responsabilidad que
significa operar este equipo, sin poner en riesgo mi
integridad, la de mis compañeros ni el patrimonio
de la empresa.

PRE-USO DE EQUIPO LIVIANO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
DÍA:
KILOMETRAJE INICIAL:
LUCES
**Faros (alta y baja)
**Direccionales (izq. - der.)
**Luces de parqueo
**Luces posteriores de pare
**Circulina (ambar)
**Pérdiga con faro
**Indicadores de tablero
**Alarma de retroceso
**Bocina
Limpia parabrisas
MOTOR
**Fugas hidráulicas
Estado de fajas
Estado del radiador
Estado de la batería
Nivel de aceite de motor
Nivel de refrigerante
Nivel de líquido de frenos
Nivel de líq. de embrague
Nivel de agua para limpia parabrisas
Freno de mano
LLANTAS
Cortaduras
Abultamientos
Presión de aire
De repuesto
Ajuste de tuercas
SEGURIDAD
Barra antivuelco
Cinturón de seguridad
**Botiquín
Triángulos (02)
Conos de seguridad (02)
**Extintor (4kg)
Tacos (02 de madera)
Pico (01) y Pala (01)
Cable de remolque
Herramientas (llave de ruedas y otros)
Gata hidraúlica
Nivel de combustible
cinta reflectiva
Limpieza de tolva y cabina
OTROS
Estado de máscara frontal
Espejos retrovisores e interiores
Estado de la carrocería

NOMBRE DEL CONDUCTOR:

FIRMA DEL CONDUCTOR

CONDICIÓN:
** Estos puntos deben estar 100 % operativos.
OBSERVACIONES