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APRUEBAN EL FORMATO DE DECLARACIÓN

JURADA PARA QUE LOS TRABAJADORES DEL
GRUPO DE RIESGO PUEDAN INICIAR LABORES

Mediante la Resolución Ministerial N° 099-2020-TR, de fecha 27 de mayo del

2020, se aprueba el documento denominado “Declaración Jurada” a la cual se
hacía referencia en el numeral 8.3 del artículo 8 del Decreto Supremo N° 083-
2020-PCM, que establece una serie de disposiciones frente a las graves
circunstancias que afectan la vida de las personas a nivel nacional a consecuencia
de la COVID-19.

Cabe precisar que los trabajadores contemplados en el grupo de riesgo, en

razón a la Covid-19, son los siguientes:

- Edad mayor de 65 años.

- Hipertensión arterial no controlada.
- Enfermedades cardiovasculares graves.
- Cáncer.
- Diabetes mellitus.
- Asma moderada o grave.
- Enfermedad pulmonar crónica.
- Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis.
- Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
- Obesidad con IMC de 40 a más.

La base normativa se encuentra en el apartado N° 7.3.4 de la Resolución

Ministerial N° 239-2020-Minsa, modificada por la Resolución Ministerial N° 265-
2020-Minsa y posteriormente por la Resolución Ministerial N° 283-2020-Minsa.

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Elaborado por Analí Shihomara Morillo Villavicencio y aprobado por el Equipo de Investigación de
Soluciones Laborales.

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I. ¿CUÁL ES EL PROCEDIMIENTO PARA QUE EL TRABAJADOR

DEL GRUPO DE RIESGO REINICIE LABORES?

PROCEDIMIENTO PARA EL REINICIO DE LABORES

N° Paso Descripción
El trabajador debe solicitar a su empleador la emisión del
Solicitud certificado de aptitud. Este debe ser validado por el médico
del responsable de la vigilancia de la salud o quien haga sus
1
certificado veces en el centro de trabajo; quien, bajo criterio médico,
de aptitud autoriza la realización de labores presenciales en caso así lo
considere.
El empleador debe:
i) Enviar el certificado de aptitud validado al trabajador,
Remisión
dentro de las 48 horas siguientes de formulada la
del
certificado
solicitud del trabajador.
2 de aptitud y ii) Informar, dentro del plazo de 48 horas en que emite el
de certificado de aptitud, que la realización de labores
información presenciales que asignen al trabajador no incrementa
sobre riesgo su exposición a riesgo. Esto último, a través del médico
responsable de la vigilancia de la salud o quien haga sus
veces en el centro de trabajo
Presentación El trabajador debe remitir a su empleador la declaración
de la jurada debidamente firmada, en un plazo mínimo de 48
3
declaración horas, previo al reinicio de la prestación de labores
jurada presencial en el centro de trabajo.
Antes del reinicio de la prestación de labores presencial en
el centro de trabajo, el empleador debe devolver al
trabajador la declaración jurada. La declaración debe
contener, en señal de aceptación y conformidad:
Devolución
de la i) La firma del representante legal del empleador.
4
declaración ii) La firma del médico responsable de la vigilancia de la
jurada salud, o quien haga sus veces en el centro de trabajo.
El plazo máximo para dicha devolución es de 24 horas
previo al reinicio de la prestación de labores presencial en el
centro de trabajo.

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II. ALGUNAS PRECISIONES ADICIONALES

1. ¿Cómo deben remitirse los documentos como la declaración jurada y el

certificado de aptitud?

Para la emisión, firma y remisión de la declaración jurada los trabajadores y

empleadores pueden hacer uso de tecnologías de la digitalización, información
y comunicación para la sustitución de documentos físicos y firmas ológrafas.
Asimismo, tanto la declaración jurada como el certificado de aptitud pueden ser
enviados por medios físicos, digitales o virtuales.

2. ¿Cuál es la incidencia de la declaración jurada en la responsabilidad de

la empresa?

Sin perjuicio de la suscripción por parte del trabajador de la declaración jurada, el

empleador mantiene la plena responsabilidad por la gestión de la seguridad y
salud en el trabajo y por el cabal cumplimiento de sus obligaciones en el marco
de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su Reglamento y
demás disposiciones legales emitidas para la vigilancia, prevención y control de
la COVID-19 por parte de la Autoridad Nacional Sanitaria.

3. ¿El empleador debe conservar la declaración jurada?

Efectivamente, el empleador está obligado a conservar, por medios físicos,

digitales o virtuales, una copia de la declaración jurada a fin de exponerla ante
cualquier proceso de fiscalización de parte de las autoridades competentes.

4. ¿Quién fiscaliza el cumplimiento de las normas referidas para el reinicio

de labores?

La Autoridad Inspectiva de Trabajo, en el ámbito de sus competencias, ejerce

labores de prevención, supervisión, fiscalización y sanción del cumplimiento
de las disposiciones contenidas en la presente resolución ministerial.

III. MODELO DE DECLARACIÓN JURADA

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FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

(Base legal: Artículo 8.3 del Decreto Supremo N ° 083-2020-PCM)

Mediante el presente documento, yo, __________________________________

(indicar nombres y apellidos completos), identificado con Documento Nacional de
Identidad N° _____________, domicilio en__________________ , teléfono fijo
________________ celular___________, correo electrónico ____________________
declaro lo siguiente:

1. Soy trabajador de la empresa __________________________________ (indicar

razón social de la empresa), identificada con Registro Único de Contribuyente
N°__________________________, en la que actualmente ocupo el
cargo/puesto de__________________________, realizando las siguientes
funciones: _________________________________.

2. Estoy enterado y tengo pleno conocimiento que formo parte integrante del
grupo con factores de riesgo para COVID-19, conforme a lo establecido en
las normas sanitarias emitidas por la Autoridad Nacional Sanitaria.

3. Cuento con el certificado de aptitud de mi estado de salud validado por el

médico responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores o quien
haga sus veces en el centro de labores de la empresa o entidad, el que deja
expresa constancia que me encuentro APTO para la prestación de labores
presencial a favor de la empresa.

4. Asimismo, el empleador y/o el médico responsable de la vigilancia de la

salud de los trabajadores o quien haga sus veces me ha informado que la
realización de labores presencial que me asignen no incrementa mi
exposición a riesgo.

5. Voluntariamente deseo concurrir a trabajar a mi centro de labores.

6. Mi empleador me ha informado sobre la identificación del peligro, la

valoración del riesgo y la aplicación de jerarquía de controles sobre mi
puesto de trabajo ante el riesgo de contagio por COVID-19.

7. Mi empleador me ha informado y remitido información sobre las medidas

preventivas que se han tomado en el centro de trabajo y en mi puesto.

8. Mi empleador me ha informado de los signos y síntomas característicos del

SARV CoV2-COVlD19 señalados en el ANEXO 2 del Documento Técnico
"Lineamientos para vigilancia, prevención y control de la salud de los
trabajadores con riesgo de exposición a COVID19" contenido en la

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Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA que a la fecha del retorno al

trabajo no presento.

9. Mi empleador me ha informado que cumple la Ley N° 29783, Ley de

Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias; su Reglamento y
modificatorias; las disposiciones legales emitidas para la vigilancia,
prevención y control de la COVID19, según la Resolución Ministerial N° 239-
2020-MINSA y modificatorias; y las demás normas sanitarias que emita la
Autoridad Nacional Sanitaria.

10. Mi empleador me ha informado que garantiza la entrega, capacitación sobre

su uso adecuado, conservación y eliminación de los equipos de protección
personal requeridos para mi cargo/puesto de trabajo.

Firmado en la ciudad de ___________, el día ____ del mes de _____ de 2020.

_____________________________________________
Nombre completo y firma del trabajador

El representante legal de la empresa y el médico responsable de la vigilancia

de la salud o quien haga sus veces en el centro de labores de la empresa firman
la presente declaración jurada en señal de conformidad y veracidad de la
información declarada por el trabajador.

__________________________________________
Nombre completo y firma del representante legal

________________________________________________
Nombre completo, firma y sello del médico
responsable o quien haga sus veces que autoriza

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