HISTORIA CLINICA

HOSPITAL: Adolfo Guevara Velasco

SERVICIO: Medicina Interna
CAMA: 27

I. ECTOSCOPIA:
1. Facies: Senil
2. Edad Aparente: 74 años
3. Estado de nutrición: Aparente buen estado de nutrición.
4. Estado de hidratación: Aparente buen estado de hidratación.
5. Actitud posicional: Decúbito dorsal activo

II. ANAMNESIS:

TIPO DE ANANMESIS: Mixta

ANAMNESIS
1.- FILIACION:
 Apellido y Nombre: Ch. D. J.
 Sexo: Masculino
 Edad: 74 años
 Raza: Mestizo
 Religión: Católico
 Idioma: Castellano
 Ocupación: Abogado
 Estado Civil: Casado
 Domicilio: Billa magisterial B- 104
 Fecha de Nacimiento: 19/03/1945
 Lugar de Nacimiento: cusco
 Lugar de Procedencia: cusco
 Lugar de Residencia: Cusco
 Grado de Instrucción: superior universitario
 Persona Responsable: hijo
 Fecha de Ingreso al Hospital: 23/02//19
 Fecha de Ingreso al Servicio: 23/02/19
 HC. Elaborada por: Kjuiro Cusihuaman Orlando
Muelle Castro Marcia Venus

 Fecha de elaboración de la HC: 26/02/19

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de Enfermedad: 6 días
 Forma de Inicio: Insidioso
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 Curso: Progresivo
 Signos y Síntomas Principales:

1. Fiebre
2. Dolor lumbar
3. polaquiuria
4. Dolor de cabeza

RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente de sexo masculino de 74 años de edad, refiere que el día 20/02/19

presenta polaquiuria acompañado de fiebre y dolor lumbar, refiere también que una
semana antes de la polaquiuria presento dolor de cabeza y nauseas; motivo por el
cual su esposa le lleva el día 23/02/19 por emergencia al hospital Adolfo Guevara
Velasco para ser evaluado.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: 2 a 3 veces al día

 Sed: 1 a 2 veces al día
 Deposiciones: 1 a 2 veces al día
 Orina :6 veces al día
 Sueño : disminuido

HABITOS NOCIVOS:

 Alcohol: Niega
 Café : Esporádicamente
 Té : Niega
 Drogas : Niega
 Tabaco : Niega

3.- ANTECEDENTES:

Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Nacimiento : Podálico
 Tipo de parto : Normal
 Atención del parto por : Personal de salud.
 Complicaciones al nacer: No específica.
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 Inmunizaciones : No especifíca

Antecedentes Personales Patológicos:

 Enfermedades hereditarias y congénitas: Niega
 Enfermedades previas: hemorragia digestiva alta por ulceras
 Hospitalizaciones previas : hace 5 años por hemorragia digestiva alta por
ulceras, NIH y HACE UN AÑO PRESENTO INFECCIÓN URINARIA
 Convulsiones : niega
 Traumatismos : niega
 Alergias a medicamentos : niega
 Transfusiones sanguíneas: niega

Antecedentes Familiares:
 Padre: Falleció por diabetes mellitus
 Madre: Falleció muerte natural
 Hermanos: 02, aparentemente sanos
 Esposa: Aparentemente sano
 Hijos: 01 hijo aparentemente sano

Antecedentes Socioeconómicos:

 Tipo de vivienda: material noble

 Número de habitaciones en el hogar: 4 habitaciones
 Número de personas en casa: 04 personas
 Exposición a leña o humos: Niega
 Servicios básicos:
o Luz : Sí
o Agua :Si
o Desagüe: Si
o
EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES
 Presión arterial: 140/80
 Frecuencia de pulso: 80
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
 Temperatura: 36 °C

Peso:+/- 65 kg. Talla: 158 cm.

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EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

GENITO URINARIO
Inspección: -
Cara anterior del abdomen: No hay presencia de cicatriz
Región lumbar: Sin anormalidades
Genitales externos: - normales
Distribución del vello pubiano: adecuado
Palpación: -

Palpación del Riñón:

Maniobra de Guyon: Positiva Negativa: X

Puntos reno Ureterales:

Superior derecho (+)
Superior izquierdo (-),
Medio derecho (+)
Medio izquierdo (-),
Inferior derecho ( no se realizó )
Inferior izquierdo ( no se realizó)

PERCUSIÓN:

Puño percusión Lumbar (Murphy)

 Derecha: ( + )
 Izquierda: ( - )

AUSCULTACIÓN: No se evidencia soplos

POSIBLES DIAGNOSTICO SINDROMICO:

- Infección urinaria
- D/C HTA
- Pielonefritis
- D/C NM de próstata

PLAN DE TRABAJO:
Solicitar:
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- Hemograma completo
- Examen completo de orina
- Ecografía renal
- Marcadores tumorales

EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

Se puede observar aumento de proteínas expresado en cruces (rango de 0a 4 +),

en el sedimento se puede observar diferentes cilindros patológicos, cilindros
grasos, cuerpos ovales grasos, gotas de grasa.

ECOGRAFÍA RENAL

Si hay alteración patología del riñón o aumento de tamaño, la medida y la forma de

ambos riñones, se considera normal cuando es mayor de 90 mm de longitud
máxima debe relacionarse con el tamaño, la edad, el sexo,
y el estado de hidratación del paciente.

MARCADORES TUMORALES
Se utiliza el antígeno prostático específico (PSA), corresponde a una glicoproteína
presente en la célula epitelial prostática.