Aspectos microbiológicos de las IAAS y el rol del laboratorio

Aspectos generales

Potencialmente todos los microorganismos son capaces de producir infecciones,

sin embargo, sólo un pequeño número de ellos son capaces de infectar a los
seres humanos, producir enfermedad y trasmitirse entre las personas. La
diversidad de organismos capaces de producir enfermedades trasmisibles es
muy amplia, y comprende especies de virus, bacterias, hongos y parásitos.

Los virus están constituidos por moléculas de ácidos nucleicos, proteínas y

lípidos. No cuentan con organelos que les permitan funciones como nutrirse,
eliminar desechos, ni respirar. Tampoco cumplen con un ciclo vital, porque no se
reproducen ni se desarrollan por si mismos, por lo que necesitan parasitar una
célula, introducirse en su núcleo y hacer que la célula trabaje por y para ellos.

Las bacterias son organismos unicelulares y procariotas, a veces provistos de

órganos locomotores llamados cilios y flagelos. Poseen una pared celular
compuesta de peptidoglicano que les sirve como protección. Poseen material
genético, en forma de ADN cromosomal circular, llamado nucleoide, embebido
en el citoplasma y material genético no cromosomal, en forma de plásmidos, que
son transferibles y codifican para genes de resistencia de alta difusibilidad.
Además de la pared celular, algunas especies poseen cápsula de glicocálix, que
les otorga resistencia a la fagocitosis. Estas envolturas inducen respuesta
inflamatoria, sus antígenos son factores de patogenicidad pero al mismo tiempo
permiten el diagnóstico microbiológico, el desarrollo de vacunas y son el sitio
blanco de numerosos antimicrobianos.

Los hongos son organismos eucariotas multicelulares, heterótrofos y se

alimentan por absorción. Constan de una pared celular conformada por quitina y
almacenan glucógeno en sus células como sustancia de reserva. Se clasifican
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en levaduras y mohos; las primeras son hongos microscópicos unicelulares
forma esférica, que realizan la fermentación de azúcares, y se reproducen por
yemación. Las especies más habituales productoras de infecciones
corresponden al género Candida. Los segundos, también llamados hongos
filamentosos o miceliares, representan el crecimiento más típico de los hongos
macroscópicos. Producen colonias algodonosas o pulverulentas que son muy
características. El género Aspergillus es el más relevante del punto de vista
clínico.

Los parásitos son distintos grupos de organismos eucariotas, principalmente

protozoos y helmintos, de los cuales alrededor de 80 especies de protozoos
infectan al hombre.

Flora comensal

El ser humano está libre de microorganismos al nacer, pero rápidamente es

colonizado a partir de la flora comensal de otros individuos, especialmente la
madre, por contacto directo o indirecto o a través de los alimentos. Esta flora
puede representar una amenaza potencial, pero lo habitual es que mantenga un
equilibrio pacífico, aunque inestable, con el hospedero. La flora residente son los
microorganismos que colonizan desde el momento del nacimiento al individuo y
permanecen por el resto de la vida. Se encuentran asociados normalmente a
sistemas anatómicos como la piel, el tubo digestivo, el sistema respiratorio
superior, la zona urogenital, y la conjuntiva, siendo la mayoría comensales. En
caso de falla de las barreras naturales del organismo, ya sean anatómicas o
inmunológicas se comportan como oportunistas produciendo infección. La flora
temporal la conforman microorganismos que forman parte de la flora por un
período transitorio. Entre estos se encuentran los bacilos Gram negativos que
colonizan enfermos hospitalizados, algunos agentes considerados patógenos
primarios como Streptococcus pneumoniae, y Neisseria meningitidis. Son una
fuente importante de agentes causantes de infecciones nosocomiales y de
reservorio de genes de resistencia.

Flora comensal de piel:

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 · Staphylococcus aureus
· Staphylococcus epidermidis
· Micrococcus sp
· Difteroides
· Streptococcus sp

Cavidad oral:
· Streptococcus alfa y beta hemolíticos
· Espiroquetas
· Anaero
bios Faringe y
tráquea:
· Staphylococcus spp
· Neisseria spp
· Difteroides
· Haemophilus spp
· Mycoplasma spp
· S. pneumoniae

Tubo digestivo inferior:

· Enterobacterias
· Anaerobios
· Enterococcus spp

Patogenicidad:

La interacción patógeno y hospedero es dinámica, pero operacionalmente

podemos clasificar a los agentes infecciosos en patógeno estrictos o primarios
como aquellos que producen enfermedad en individuos sanos, por factores de
virulencia propios, habitualmente toxinas y proceden de fuente exógena. Los
patógenos oportunistas producen enfermedad en personas con déficit en sus
mecanismos defensivos y proceden de fuente habitualmente endógena. Por otro
lado consideramos colonización la presencia y multiplicación de un
microorganismo sin producir respuesta inflamatoria del hospedero e infección si
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existe una respuesta clínica e inmunológica de este.

Factores de patogenicidad

Los microorganismos poseen estructuras que les permiten adherirse a las

células del hospedero llamadas adhesinas. Estas pueden ser pilis o fimbrias, o
no ser de tipo pilis. Una forma especial de adherencia la constituye el llamado
biofilm que consiste en una estructurada y compleja comunidad bacteriana
encerrada en una matriz de exopolisacáridos. Las infecciones asociadas a
biofilm incluyen las por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con fibrosis
quística, las asociadas a implantes y prótesis, y a catéteres vasculares. Este
biofilm juega un rol fundamenta en las IAAS por la gran dificultad en su
erradicación.

Luego de adherirse, numerosos patógenos tienen la capacidad de invadir y

sobrevivir en células epiteliales e incluso en células fagocíticas, sobrepasando
las barreras naturales y penetrando en tejidos más profundos. En el caso de los
virus, esta penetración asegura el acceso a la maquinaria celular requerida para
su replicación.

El proceso de invasión, supervivencia intracelular, diseminación tisular y entrada

a la circulación define la extensión de la infección. Cabe señalar que en
numerosos episodios de IAAS, las barreras naturales ya han sido sobrepasadas
y los organismos pueden ser inoculados directamente en los tejidos o en la
circulación.

Mecanismos de trasmisión

El transporte de un agente infeccioso de un hospedero a otro es el hecho más

importante sobre el cual debe actuar un programa de control de IAAS. En este
ámbito, las personas colonizadas o infectadas, ya sea el personal de salud, los
pacientes y las visitas son la fuente habitual de los microorganismos. Los
utensilios personales como pañuelos, juguetes y cubiertos también actúan como
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reservorios y vectores. Los mecanismos de transmisión incluyen el contacto
directo con estas personas u objetos, así como también las gotas de 5 o más
micras expelidas a un metro de distancia, que pueden contener cientos o miles
de organismos. Algunos agentes como el virus varicela zoster, pueden
trasmitirse a largas distancias, en microgotas que se desecan y permanecen en
el aire en suspensión.

Otras formas de transmisión como vectores inanimados (agua, alimentos) o

animados (moscas, mosquitos), así como las zoonosis, no tienen relevancia en
las IAAS.

El laboratorio de microbiología

El laboratorio microbiológico cumple un papel fundamental en cualquier

programa de control de infecciones, entregando información confiable, oportuna
y relevante tanto del punto de vista clínico como epidemiológico. Para poder
generar esta información,requiere procesar muestras, identificar agentes
infecciosos y su sensibilidad a los antimicrobianos si corresponde, bajo la
supervisión de un estricto programa de control de calidad interno y externo.

Las muestras corresponden a muestras clínicas y a muestras de vigilancia, ya

sea programada o pre establecida, y para estudio de brotes. La vigilancia
programada puede corresponder a directrices centrales como en el caso de
Enterococcus spp resistente a vancomicina o a normas locales como sucede con
el traslado de pacientes.

El laboratorio debe elaborar y difundir un manual de toma y transporte de

muestras que debe considerar criterios de aceptabilidad y rechazo. Esto es
crucial, pues en la fase pre analítica, la calidad de la muestra es lo determinante
en la confiabilidad de los resultados.

La microbiota comensal es probablemente la fuente de la contaminación de

numerosas muestras lo que presupone un problema al tomar decisiones clínicas
y epidemiológicas. Cada laboratorio debe determinar su tasa de contaminación
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de muestras por servicio de modo de corregir los problemas detectados.
Los métodos de identificación de microorganismos dependen del nivel de
complejidad de cada laboratorio; estos van desde las técnicas manuales hasta
la determinación de especies por secuenciación genética o espectrometría de
masas. Entre ambos extremos se encuentran los métodos automatizados o semi
automatizados, las técnicas rápidas por inmunocromatografía, las técnicas de
fluorescencia y las amplificaciones genómicas (PCR).

Las técnicas para determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos

comprenden las de difusión en agar y las de microdilución que entregan además
valores de concentración inhibitoria de los microorganismos. El laboratorio debe
estar capacitado para informar organismos resistentes y los mecanismos al
menos fenotípicos de esa resistencia.

En relación a la información que emana del laboratorio, se debe elaborar un

protocolo de aviso de valores críticos en conjunto con los servicios clínicos y el
programa de control de infecciones (PCI). Estos valores tienen relevancia tanto
para el manejo del paciente como para la contención de la transmisibilidad de
los patógenos. Debe funcionar 24 horas al día por la vía más expedita y debe
incluir al menos los aislamientos de microorganismos resistentes, Clostridium
difficile productor de toxina, virus influenza y adenovirus, y baciloscopías
positivas.

Además de lo anterior, el laboratorio microbiológico debe elaborar informes

periódicos de prevalencia de aislamientos por servicios así como tablas de
sensibilidad o resistencia y su tendencia en el tiempo.

El laboratorio y el programa de control de infecciones

La microbiología de las IAAS y de los problemas asociados, como la resistencia

a los antimicrobianos ha sufrido cambios importantes desde los años noventa a
la fecha. Los agentes clásicamente involucrados en IAAS continúan siendo las
enterobacterias, Staphylococcus spp, bacilos no fermentadores, Candida
albicans, virus respiratorios y rotavirus. Sin embargo en los últimos años han
adquirido importancia los microorganismos resistentes del llamado 7grupo
ESCAPE (Enterococcus faecium resistente a vancomicina, Staphylococcus
aureus con resistencia intermedia a vancomicina, C. difficile toxigénico,
Acinetobacter baumanii panresistente, P. aeruginosa panresistente,
enterobacterias multi, extensa o pan resistentes). Entre los mecanismos de
resistencia son de gran preocupación las betalactamasas de espectro extendido
y recientemente en Chile las carbapenemasas.

El rol del microbiólogo en el programa de control de infecciones consiste en

aportar en la interpretación de los resultados microbiológicos, advertir acerca de
la utilidad y factibilidad de los exámenes microbiológicos, con sus limitaciones y
sus ventajas. También en el análisis de los datos provenientes del laboratorio es
necesario diferenciar las IAAS de las infecciones adquiridas en la comunidad,
distinguir los casos de infección de las colonizaciones y evitar el doble recuento
de los casos en los que se ha examinado más de un cultivo.

En Chile, desde 1982 existe un programa nacional dirigido desde el Ministerio de

Salud que tiene por objetivo disminuir las IAAS, en especial aquellas que se
asocian a procedimientos invasivos y las que tienen potencial de producir
epidemias. Este programa nacional es obligatorio para todos los hospitales y
clínicas, sean del sector privado o público y consiste en una serie de normas y
regulaciones, para detectar las infecciones (vigilancia epidemiológica) y
procesos de supervisión de las prácticas de atención destinadas a prevenirlas,
incluyendo las funciones del laboratorio de microbiología y del microbiólogo.

La norma técnica 124 de octubre de 2011 establece que el laboratorio debe

proporcionar la correcta identificación de los agentes y sus resistencias por
medio de la supervisión de la calidad de las técnicas del laboratorio y de los
procedimientos para la toma y traslado de muestras desde las áreas de atención.
Estos procesos deben ser continuamente supervisados. Además los laboratorios
de microbiología que generan información usada en la vigilancia, prevención y
control de IAAS contarán con procedimientos de controles de calidad internos y
externos.

Debe existir una comunicación fluída y permanente entre el programa de control

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de infecciones (PCI) y el laboratorio para informar oportunamente resultados de
relevancia (por ejemplo: identificación de agentes poco frecuentes o con
resistencia inusual a los antimicrobianos) que puedan requerir medidas de
contención especiales.

También debe realizar estudios especiales a solicitud del PCI tales como
realización de estudios microbiológicos ambientales, de soluciones
desinfectantes, medicamentos, dispositivos y soluciones intravenosas y
colaborar en la interpretación de los resultados.

Esto adquiere gran importancia en el estudio de brotes donde además el

laboratorio deberá aportar en la tipificación de los microorganismos, en la medida
de sus posibilidades técnicas, contando con el apoyo del laboratorio de
referencia nacional de vigilancia.

Los procedimientos de laboratorio pueden acarrear riesgo de infección para las

personas que trabajan en la cadena de obtención, traslado, manipulación o
estudio de muestras. Para reducir al mínimo el riesgo de infección en las
actividades relacionadas con el laboratorio, existirán normas de bioseguridad
conocidas por todo el personal que participa de estas actividades.

La norma técnica 175 de agosto de 2015 establece las responsabilidades del

laboratorio en la vigilancia de la resistencia de agentes habitualmente
involucrados en IAAS. Esta incluye la vigilancia mediante estudios de
prevalencia bianuales de resistencia en agentes seleccionados y estudios de
resistencia en patógenos y
situaciones clínicas que conllevan un riesgo elevado de difusión y emergencia
de cepas resistentes.

El Laboratorio de microbiología aportará periódicamente información

consolidada al PCI local sobre los patógenos más frecuentes o relevantes de
IAAS según tipo de muestra y servicios de donde provienen y los patrones de
susceptibilidad a antimicrobianos de patógenos de importancia local.

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Al laboratorio le corresponde además participar en otras situaciones clínicas
claramente explicitadas en las respectivas normas y regulaciones a saber:
manejo de brotes de diarrea en pediatría, infecciones por Acinetobacter
baumanii, prevención de infecciones por agentes virales en pediatría, manejo de
pacientes con Enterococcus resistente a vancomicina, y manejo de brotes por C.
difficile.

Bibliografía:
Dr. Ernesto Payá G.

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