N° Evaluación:

Fecha:

EVALUACIÓN CLÍNICA ODONTOPEDIATRÍA

Nombre paciente: ________________________ Teléfono fijo: _____________

Alumno tratante: __________________________ Celular: ________________
Docente a cargo: __________________________________
Edad: ______________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________

Dirección: ___________________________ Comuna: __________________

Nombre tutor/a: ____________________________

Motivo de consulta:
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Experiencia odontológica:
Última visita al odontólogo: ____________________________________________
¿Cómo fue?:
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Antecedentes mórbidos personales:

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Fármacos:
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Observación extraoral (alteración externa relevante):
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Tipo de dentición: ___________________________________________________

Tipo de oclusión (normal o patológica):
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Observación intraoral:
Tejidos blandos:
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Tejidos duros; observaciones relevantes:
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Firma odontólogo tutor Firma estudiante

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Dra. Andrea Pinto González