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INTRODUCCIÓN

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las prácticas de


atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una
herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.

Puede que parezca sencillo llenar este documento, pero es mucho más complicado de lo que parece,
es por eso que se crea esta guía para poder entender de donde parte la historia clínica. que es la
semiología, y entender las partes que componen la historia clínica que son la anamnesis, examen
físico, diagnósticos presuntivos, derivado a clínicas y diagnostico definitivo; porque es necesario
conocer esto acerca del paciente, para poder así realizar un diagnóstico acerca de lo que padece el
paciente.

Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga, y


su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. Es en esta
interacción con el paciente (la entrevista médica propiamente tal), donde se obtiene la información
más valiosa. Con esta información se confecciona la historia clínica o anamnesis.

Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá que conversar con las personas que puedan
informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista
médica, se agrega la información que aporta el examen físico.

Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la historia clínica y
el examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuación, partiendo con saber que es la
historia clínica y empezar con una pieza fundamental que es la entrevista médica.
ÍNDICE
Semiología……………………………………………………………………………………………4
La historia clínica…………………………………………………………………………………….5

 La entrevista médica…………………………………………………………………………5
 1) Identificación del paciente………………………………………………………………..9
2) Problema principal o motivo de consulta………………………………………………..10
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima………………………………………………..11
4) Antecedentes o anamnesis remota………………………………………………………11
5) Revisión por sistemas…………………………………………………………………...17
El examen físico……………………………………………………………………………………19

El examen físico general…………………………………………………………………………..23

1) Posición y decúbito……………………………………………………………………………...23
2) Marcha o deambulación…………………………………………………………………………24
3) Facies …………………………………………………………………………………………...24
4) Examen Mental………………………………………………………………………………….25
5) Constitución y estado nutritivo………………………………………………………………….26
6) Examen de la piel y sus anexos………………………………………………………………….27
7) Sistema linfático…………………………………………………………………………………28
8) Pulsos arteriales………………………………………………………………………………….30
9) Respiración…………………………………………………………………..…………………..32
10) Temperatura…………………………………………………………………………………….34
11) Presión arterial………………………………………………………………………………….35

Examen físico regional……………………………………………………………………………36

 Examen de la cabeza……………………………………………………………………….36
- Examen de los ojos…………………………………………………………………….....36
- Examen de la nariz……………………………………………………………………….38
- Examen de la boca y faringe …………………………………………………………….39
 Examen del cuello…………………………………………………………………………44
 Examen del tórax…………………………………………………………………………..45
- Examen de los pulmones…………………………………………………………………45
- Examen del corazón…………………………………………………………………....…45
- Examen de las mamas………………………………………………………………….....45
 Examen del abdomen……………………………………………………………………....46
 Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata…………………………….46
 Examen de la columna y articulaciones………………………………………………...….46
 Examen vascular periférico……………………………………………………………...…46

Referencias bibliográficas………………………………………………………………………..…47
MANUAL DE HISTORIA CLÍNICA
LA SEMIOLOGÍA

Semiología ciencia y arte que estudia las manifestaciones sistémicas de las


enfermedades por medio de síntomas y signos, pilares fundamentales de la
odontoestomatológica clínica, para llegar a un diagnóstico correcto de las patologías
sistémicas con manifestaciones en el sistema estomatognático o de aquellas que le
son propias. Es necesario el estudio dinámico de una semiología clínica, preparatoria
para la clínica futura, donde el alumno aprenda a conocer lo normal, para luego
reconocer lo patológico de las estructuras que componen al hombre como unidad
indivisible y sepa integrar los contenidos básicos, en la práctica con sus pacientes,
aplicando en cada caso semiotecnias, semiografía y semiogénesis, pilares
fundamentales de la clínica.[ CITATION Dra19 \l 10250 ]
No es el cúmulo de conocimientos científicos lo que hace a un buen profesional
sino la aplicación y manejo de los mismos.
La semiología comprende cuatro ramas:
1. Semiotecnia: es el conjunto de métodos de investigación que se utilizan para
obtener o apreciar los signos y los síntomas. Es sin duda la parte más
importante para la elaboración de un correcto diagnóstico. Comprende los
Métodos Clínicos y los Métodos Complementarios
2. Semiogenesis: esta rama se encarga del estudio del origen de los signos y los
síntomas. 3.
3. Semiografía: corresponde a la trascripción escrita de un signo o de un síntoma.
De esta manera se pueden estudiar las características de los mismos mediante
la utilización de gráficos: Curva febril.
4. Clínica Propedéutica: Interpreta, reúne y ordena el conjunto de signos y
síntomas a fin de integrarlos en un cuadro clínico para llegar a un diagnóstico.
Los síntomas y signos como lenguaje del diagnóstico El cuerpo humano utiliza el
lenguaje de los síntomas y signos para comunicarse con quienes deben corregir
problemas que en dicho organismo ocurren. Por síntomas se entienden las molestias o
sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Es toda
manifestación de enfermedad que el paciente refiere, pero que no se puede comprobar
objetivamente. Se lo puede fingir, modificar o cambiar. El Síntoma siempre es
referido por el paciente como una molestia que solo él puede percibir. El ejemplo más
claro es el Dolor.
El dolor es experimentado solo por el paciente y el examinador no puede abrir
juicio sobre sus características a no ser por relato del propio paciente. Los síntomas,
por lo tanto, aparecerán en el apartado de la Historia Clínica llamado Anamnesis o
Interrogatorio, cuando el paciente relate la secuencia de sus padecimientos. Por
signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad. Es toda
manifestación objetiva de enfermedad que el profesional reconoce o provoca, y para
ello utiliza sus sentidos: palpa una tumoración, ausculta un soplo cardiaco, ve un
cambio de color en la piel. Los signos son datos que se ven, se tocan, se miden, etc.
Datos objetivos.[ CITATION Fac14 \l 10250 ]

1. LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un instrumento médico-legal que nos proporciona información sobre el estado
de salud de los pacientes, por tal motivo es indispensable llenarla adecuadamente y recabar todos
los datos necesarios. El interrogatorio es el primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa
en el contacto interpersonal entre el paciente y el clínico al cual acude; se refiere a una secuencia de
interrogantes de parte del clínico hacia el paciente, para conocer todos sus antecedentes y su estado
actual de salud, incluyendo la ficha de identificación; en odontología, sin embargo, más que realizar
un interrogatorio, se realiza una entrevista, donde el paciente relata sus antecedentes y
padecimientos. Por lo anterior, el interrogatorio inicia la relación médico-paciente (1).

Todos los datos son importantes, siempre debe realizarse un interrogatorio completo y tiene que ser
ordenado. Los datos no se pueden obtener de forma aislada o en un solo apartado el interrogatorio,
sino que deben estar integrados para lograr una sospecha clínica que conduzca al diagnóstico
presuntivo para seleccionar el estudio complementario indicado y determinar el diagnóstico
definitivo del paciente (1).

1.1. LA ENTREVISTA MÉDICA

La forma cómo el médico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para
que esta relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.

1.1.1. Lugar dónde se desarrolla la entrevista


El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es
necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación (2).

El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente
en el hospital. En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es
necesario que el lugar tenga suficiente privacidad (2).

1.1.2. El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los
enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El
clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta.

1.1.3. Actitud y preparación profesional

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad


necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio
decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en
condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo
a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder
aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su
persona.

1.1.4.Tomando contacto con el paciente.

En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre.
Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con
algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que
centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le
puedo ayudar?

1.1.5.Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su


paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con
las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de
“usted”. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final
depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad
del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. En todo caso, nunca debe
perderse el respeto por ambos lados.

1.1.6.Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que
desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca información
útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus
molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se
orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las
molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia
clínica.

1.1.7.Saber qué preguntar.

Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base
de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir
síntomas o signos que consideran muy importantes. En la medida que se tienen más conocimientos
y se conoce cómo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.

1.1.8.Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se
analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”,
debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha
aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo
se efectúa la pregunta.

1.1.9.Cómo tomar nota de la información que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico
efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente
mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados
en una ficha, a la que podrían tener acceso otras personas.

¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener
un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro
momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste después del examen).

1.3.0. Qué dejar registrado en las fichas clínicas.

Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clínicas pueden ser
leídas por otras personas. El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado.
Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del
paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos,
enfermeras, auxiliares, secretarias).

1.3.1. Cómo presentar la información.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona


el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente
se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y


gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una
escritura indescifrable (la mala fama de la “letra de médico”).

Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se
presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.

Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se
necesita conocer.

1.3.2. Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la
capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la
relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está
distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera.
Además, es una falta de respeto.

La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos
una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos
oficios y profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que
todos los médicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de la personalidad
del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar
medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico
debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen
que de confianza a sus pacientes.

1.3.2. Los alumnos de medicina cuando están


comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando


recién están comenzando a ver pacientes es la
sensación que no tienen nada que ofrecerles y
que hasta los molestan. Esto no debiera ser
motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les
trata con respeto, e incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les
entrega. Además, los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por
ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en
funciones administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita
con relación a las fichas clínicas (2).

SECCIONES QUE FORMAN PARTE DE LA HISTORIA CLÍNICA

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.

3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

4) Antecedentes o anamnesis remota.

5) Revisión por sistemas.


Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de
un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado) 

Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede
ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o
profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que
permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente
consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

 Para incitar el relato espontáneo del enfermo, es necesario, casi siempre, comenzar con
alguna pregunta que lo estimule: ¿Qué le ha pasado?, ¿Por qué vino a consultar?
 Generalmente, el enfermo contesta refiriéndose a su molestia principal. Pero, si ésta no
aparece clara, puede preguntársela en forma directa: ¿Qué es lo que más le molesta? Y
cuando el enfermo la precisa, se le pide a continuación que se explaye sobre todo lo que con
la molestia principal se relacione. Sea antes o iniciando la enfermedad actual, la molestia
principal debe limitarse a consignar escuetamente el síntoma predominante (dolor
epigástrico, sensación febril precedida de calofríos, tos con expectoración, etc.). Puede
ocurrir que dos enfermedades diferentes estén cursando paralelamente y, por consiguiente,
podrían admitirse en ese caso hasta dos molestias principales. Hay que estar atento a
registrar no sólo los hechos, sino también las reacciones emocionales y las interpretaciones
del paciente sobre el tema; así descubriremos hechos importantes que el paciente tiende a
minimizar, mientras magnifica otros que son irrelevantes.
 El "cuándo" o fecha del comienzo es fácil precisarlo en cuadros agudos o recientes; no así
en los procesos antiguos, en que se debe confiar en un dato aproximado, pero que ilustrará
sobre el tiempo de evolución que lleva la enfermedad.
 El "cómo" o forma de comienzo, puede a veces ser decisivo en el diagnóstico. Muchos
cuadros comienzan en forma insidiosa o paulatina como el cáncer, la diabetes o la
insuficiencia cardíaca corriente, mientras otros comienzan en forma brusca o rápidamente
progresiva, como el infarto del miocardio o la faringitis estreptocócica. Entre los cuadros
agudos, hay algunos de comienzo súbito o instantáneo, en que el cuadro presenta máxima
intensidad desde la iniciación; esta forma de comienzo es característica de afecciones como
las crisis de taquicardia paroxística, el aneurisma disecante de la aorta, el neumotórax
espontáneo y, en general, la rotura de vísceras huecas o de vasos.
 El "porqué" se refiere a la eventual causa desencadenante de la enfermedad. Esta puede ser
un esfuerzo desproporcionado, en caso de una insuficiencia cardíaca; un enfrian1iento, en
caso de neumonía; o una comida grasa, en caso de un cólico biliar. Desgraciadamente, a
menudo la causa desencadenante no se hace aparente, lo que deberá también consignarse.
Después habrá que considerar los diversos síntomas asociados en orden cronológico,
haciendo de cada uno de éstos un análisis acabado; los diversos tratamientos recibidos
(dosis diarias, duración y efectos obtenidos); la repercusión de la enfermedad sobre la
actividad ordinaria y el estado general y, finalmente, la idea que el paciente tiene de su
propia enfermedad (cuadro autoplástico), que debe ser tenido muy en cuenta para el manejo
ulterior del enfermo.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a


ordenar de la siguiente forma:

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).


 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.


Se indican aquellas patologías más importantes.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se
entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre


los 11 y 15 años.
 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55
años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
 Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la


evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se
puede precisar si son dolorosas. 
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para
exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:


-Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
-Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
-Hipomenorrea: menstruaciones escasas.

-Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.

-Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.

-Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.

-Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso


continuos.
Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.


 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información: 

 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos
espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto
espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos
se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.


 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa
menos de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor
de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU


(dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisión sexual, histerectomía).
Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:

 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la


persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde
cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para
expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1
cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años) 
 Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la
concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de
cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10
g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de
más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
 Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en
obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos
casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas
anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que


consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta
información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos).

Se debe precisar:

 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).


 el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:
 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el
paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está
cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy
conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que
contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede
consultar algún libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona.
Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas,
hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína,


carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se
pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstrucción,
espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin
serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un
dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica
a algún medicamento, no se debe usar. Además, es necesario destacar en un lugar visible esta
condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo,


leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados
de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las
personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La
intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a
necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta
sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.

Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa
habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación,
actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.

Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por
la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de
enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar),
enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones
que el paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus


influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra
sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola,
neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene


tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas
que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser
importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas
manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se
mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel
menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:

 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
de extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja
de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia,
sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias,
dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que
en un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de
hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor,
podrán mencionar sólo lo más importante.

EXAMEN FISICO

Idealmente, el examen físico debe ser precedido y/o orientado por la anamnesis. Esta, junto con
aportar información esencial para el diagnóstico, orienta además sobre el área o región del
organismo en la cual el examinador debe poner especial énfasis.

El examen físico permite:

a. Completar el estudio clínico del paciente, iniciado ya por el interrogatorio.

b. Descubrir alteraciones que el paciente ignoraba presentar, como fiebre, hipertensión, soplos
cardíacos, esplenomegalia, etcétera. c. Afianzar la acción terapéutica, iniciada ya con la anamnesis,
la que no es despreciable. Además, resulta irreemplazable cuando, por alguna razón, como
confusión mental, coma, afasia, negativismo o fraude, no se puede contar con una anamnesis
confiable.

Como el examen físico investiga signos, permite aportar hechos sólidos a la formulación del
diagnóstico. Ahora, su valor aumenta cuando confirma una hipótesis sugerida por la anamnesis.
Para practicar un examen físico satisfactorio es necesario aprender a usar bien la vista, el tacto el
oído, el olfato y a coordinar e interpretar bien los hallazgos obtenidos a través de estos sentidos.

PREPARACIÓN PARA EXAMINAR

Es necesario tomar algunas providencias que parecen fútiles al enumerarlas, pero que son
indispensables para mejorar los resultados, como:

a. La temperatura de la habitación, de las manos del exan1inador y de los instrumentos que éste
utilice, debe ser agradable para evitar contracturas o temblor.

b. La iluminación debe ser adecuada, de preferencia proyectada sobre la zona pertinente; en otros
casos, puede ser más útil la proyección tangencial (pulso yugular, latidos precordiales).
c. La posición del paciente y del examinador debe adecuarse a la zona u órgano a explorar,
debiendo cuidarse que ambos estén confortables.

d. Guardando la debida consideración y delicadeza con que debe tratarse al paciente para iniciar el
examen, es aconsejable descubrir sólo la región pertinente, a menos que el paciente opte
espontáneamente por desnudarse.

Inspección

Comienza desde el momento en que el examinador mira por primera vez al paciente. Cada detalle
observado puede ser significativo: la forma como camina, la posición que adopta en la cama, la
expresión de la fisonomía, los gestos o tics, su contextura, el color de la piel, sus manos, los latidos
del cuello, etc. Esta observación debe continuarse durante el interrogatorio en forma discreta o
disimulada, para no zaherir al paciente. Todo esto se refiere a la inspección global e inicial del
paciente, la que no requiere mayor preparación; pero cuando se pasa a la inspección de cada zona en
particular, ya no basta una simple mirada; la inspección aquí implica observar en forma minuciosa y
detallada una zona ampliamente expuesta y bien iluminada, de preferencia con luz de día. Sin
embargo, en la inspección de ciertas zonas como faringe, tímpano, fondo de ojo, recto o vagina, el
examinador puede ayudarse de linterna, otoscopio, oftalmoscopio o espéculo, según sea el caso.

Palpación

Permite ve1ificar y complementar los hallazgos de la inspección y, además, buscar resistencia o


rigidez muscular; tamaño, forn1a, consistencia y sensibilidad de vísceras o tumores; alteraciones del
turgor o humedad de la piel; variaciones de la temperatura local; edema, pulsaciones, vibraciones o
frémitos, crepitaciones, etcétera. El ideal es palpar con los pulpejos y la superficie palmar de los
dedos y con la presión mínima que permita obtener la información buscada (palpación superficial).
Así, se evita en1botar la sensibilidad de los pulpejos y molestar innecesariamente al enfermo en
caso de zonas muy sensibles; por esto, es aconsejable comenzar el examen por las zonas alejadas
del dolor. También, es indispensable cuidar de temperar adecuadamente las manos antes de palpar,
para no provocar contracturas reflejas en el paciente. En la búsqueda de masas profundas del
abdomen, es necesario ejercer n1ayor presión al palpar (palpación profunda). En estos casos, se
puede presionar la mano que palpa con la otra, para no embotar la sensibilidad de la primera. En
caso de ascitis, puede ser difícil palpar el hígado aunque esté aumentado de tamaño. Se puede
recurrir, entonces, a un tipo especial de palpación (Ballottement o signo del témpano) en que se
empuja bruscamente la pared para que la masa rebote. Otras formas de palpación se verán con más
detalle en el examen del abdomen.
Percusión

La primera que se usó en clínica, fue la percusión inmediata (Auenbrugger, 1761), que consiste en
golpear directamente la zona pertinente con los últimos cuatro pulpejos de la mano agrupados.
Aunque ya casi abandonada, esta técnica permite descartar o pesquisar rápidamente la presencia de
hipersonoridad, derrame pleural o condensación pulmonar groseros. En la práctica corriente, fue
desplazada por la percusión mediata (Piorry, 1828), que es la que se usa hasta hoy día y consiste en
aplicar el dedo índice o medio de la mano izquierda (plexímetro) firmemente adosado a la piel,
mientras se golpea suavemente sobre él con el dedo medio derecho (percutiente). Las vibraciones
así producidas, que son audibles y también palpables, varían según la naturaleza de la estructura
percutida, pudiendo producir diversos ruidos, los que pueden diferenciarse fundamentalmente en:
matidez. sonoridad y timpanismo, a los cuales puede agregarse algunos matices como: matidez
hídrica, submatidez e hipersonoridad.

Auscultación
El descubrimiento de la auscultación y el invento del estetoscopio a principios del siglo xix por
René Laennec, originó una verdadera revolución en el diagnóstico de las enfermedades del tórax
(pulmones y corazón). A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de otros métodos
modernos con una finalidad más o menos similar, como el registro gráfico de los fenómenos
acústicos, la auscultación continúa siendo uno de los métodos fundamentales de la exploración
física de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La auscultación consiste en la apreciación, con
el sentido del oído, de los fenómenos acústicos normales o anormales que se originan en el
organismo, ya sea por la actividad del corazón (auscultación cardiovascular), o por la entrada y
salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o por el tránsito en el tubo
digestivo (auscultación abdominal) o, finalmente, por cualquier otra causa como la auscultación
fetal, o de diferentes articulaciones; en nuestro campo, la auscultación de la articulación
temporomandibular (ATM) es la que tiene una mayor relevancia. Las características de los sonidos
a tener en cuenta durante la auscultación son la intensidad, el tono, el timbre y otras como roncus,
crepitaciones, sibilancias y estertores.
Métodos para auscultar
En la auscultación intervienen tres factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza y
características de los fenómenos acústicos que son objeto de la auscultación, y los métodos técnicos
que se utilizan para escuchar.
 Auscultación directa o inmediata: se realiza aplicando directamente el oído contra la región
que debe explorarse. Se aplica la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se
quiere examinar, generalmente con la sola interposición de una tela fina de algodón o hilo y
nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presión
para que el pabellón de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad
cerrada. Sirve fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.

 Auscultación indirecta o mediata: se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie


cutánea el instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto
auditivo externo y a la piel de la región. Con éste es posible auscultar a cierta distancia del
paciente y resulta más cómodo y eficiente. Existen varios tipos de estetoscopios, y es
indispensable tener un conocimiento básico de las propiedades de cada uno. Dado que éstos
poseen ciertas particularidades, conviene familiarizarse con un tipo determinado y
emplearlo la mayoría de las veces.
2. EL EXAMEN FÍSICO GENERAL
2.1. POSICIÓN Y DECÚBITO
2.1.1.Posición en cama (o de decúbito)
Habitualmente, el individuo normal adopta en cama una posición indiferente, pero activa.
Para dormir la mayoría prefiere el decúbito lateral, otros el supino y, los menos, el
decúbito ventral o prono. Desde el punto de vista semiológico, interesa poner énfasis en los
decúbitos con significación patológica o diagnóstica. Entre ellos, se pueden señalar los
decúbitos pasivos, como el del coma y el de la adinamia profunda, y los forzados, como
los siguientes:
2.1.1.1. Ortopnea: Disnea de decúbito que obliga al paciente a adoptar la posición
sentada para respirar mejor. Se observa, la mayoría de las veces, como
manifestación de insuficiencia ventricular izquierda y, más rara vez, en crisis de
asma bronquial o en grandes derrames pleurales.
2.1.1.2. Decúbito lateral forzado. Se observa en pleuritis exudativas recientes
(sobre el lado sano los primeros días y, sobre el afectado, después) y en las
supuraciones pulmonares (sobre el lado enfermo para evitar provocar la vómica
que sofoca y angustia al enfermo).
2.1.1.3. Decúbito supino obligado. Generalmente, con rodillas ligeramente
flectadas para inmovilizar el abdomen, como se observa en la peritonitis aguda.
2.1.1.4. Decúbito prono electivo. Alivia los dolores de la úlcera péptica penetrante
o páncreas y, también, los provocados por retroversión uterina.
2.1.1.5. Posición en gatillo. Es una forma de decúbito lateral con las piernas
flectadas sobre el abdomen y la cabeza hiperextendida, como se observa en las
meningitis agudas.
2.1.1.6. Opistótonos. El enfermo se apoya sólo en la región occipital y en los
talones, describiendo el resto del cuerpo un arco de concavidad inferior debido a
contractura de los músculos dorsales. En el emprostótonos, el arco es de
concavidad ventral y, en el pleurostótonos, de concavidad lateral. Todas estas
posiciones son características del tétanos.
2.1.1.7. Posición genupectoral o de plegaria mahometana. Se observa que el
paciente acerca el pecho a las rodillas, posición que adoptan espontáneamente
n1uchos enfermos de pericarditis exudativa. Existe también un grupo de
posiciones grotescas, generalmente cambiantes por gran desasosiego del
paciente, que se observan en cuadros dolorosos, como el cólico nefrítico, el
cólico saturnino, y las crisis histéricas y crisis gástricas de la Tabes (rara de ver
actualmente).
2.1.2. Posición en pie (actitud o postura)
Una persona normal se mantiene en pie bien derecha, firme y sin oscilaciones, gracias a
que cuenta con una buena tonicidad muscular. La enfermedad puede alterar esta postura.
Así, el dolor fenómeno tan frecuente en patología- puede provocar contracturas o
posiciones viciosas. Lo mismo ocurre con las alteraciones neurológicas, que pueden
ocasionar posturas características.
2.2. MARCHA O AMBULACIÓN
Si no existe incapacidad que lo in1pida, el médico debe sien1pre observar atentamente la
marcha del paciente, reparando especialmente en su regularidad y estabilidad, 'co1no
también en el largo de los pasos y en el braceo. Todo esto se coordina muy bien en el
individuo normal, pero se perturba en mayor o menor grado con ciertas enfermedades. Así,
entre las marchas más características podemos señalar:
2.2.1.Marcha de Parkinson. Es de pasos cortos, sin braceo y con el cuerpo inclinado hacia
adelante, "como si se precipitara tras su centro de gravedad".
2.2.2.Marcha atáxica. Se caracteriza por incoordinación, irregularidad de los pasos e
inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso v de la tabes.
2.2.3.Marcha del hemipléjico orgánico. El paciente camina describiendo un semicírculo
externo con el pie afectado, logrando así levantarlo a veces y, otras, arrastrarlo por su
borde.
2.2.4.Marcha del hemipléjico histérico. El paciente en vez de tratar de levantar el pie lo
arrastra linealmente ( marcha en draga).
2.2.5.Marcha del parapléjico espástico. La contractura sólo permite pasos pequeños,
levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar.
2.2.6.Marcha del polineurítico. Por paresia de los músculos de los n1iembros inferiores, el
paciente levanta más la rodilla al caminar para no arrastrar el pie, el que después
apoya en la punta antes que el talón, originando el "paso de parada" o steppage y,
otras, que se verán con n1ás detalle en el examen neurológico.
2.3. FACIES
Varía bastante de una persona a otra y es su inspección lo que permite identificar
rápidamente a la gente. Es fácil pesquisar alteraciones de la simetría, de los movimientos,
de los pliegues, o bien, la presencia de edema, pigmentaciones o telangectasias.
El análisis de los diferentes hallazgos, nos puede informar sobre:
2.3.1.Estado anímico. Tranquilidad o placidez; euforia o excitación; apatía o indiferencia;
depresión y/o angustia.
2.3.2.Posibles intoxicaciones
Alcohol y alucinógenos.
2.3.3.Enfermedades que pueden ser sospechosas y muchas veces diagnosticadas por la sola
inspección facial:
 Enfermedad de Addison (melanodermia llamativa, más acentuada en los
pliegues).
 Acromegalia (prognatisn10 y rebordes suprabita1ios prominentes).
 Cushing (cara de luna, con acné e hirsutismo). • Esclerodermia (piel estirada y la
boca rodeada de pliegues radiados).
 Estenosis mitral (ligera rubicundez cianótica de las mejillas sobre un f ando
pálido).
 Hipe11iroidismo (mirada brillante y ojos saltones).
 Lesión del simpático cervical (la tríada de ptosis, enoftalmo y miosis unilateral).
 Lupus eritematoso diseminado (eritema facial "en mariposa" de ambas mejillas y
de nariz).
 Mixedema (cara abotagado, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas).
 Mongolismo (ojos ligeramente estrábicos, pliegue cutáneo en el borde interno del
ojo, boca entreabierta y lengua grande).
 Parálisis facial periférica (desviación de la comisura bucal hacia el lado sano,
borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar el ojo del
lado afectado (lagof talma).
 Parkinson (cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo; saliva que escurre por
una comisura).
2.3.4.Otras facies características. Además, clásicamente se han descrito otras facies
características:
• Febril (ligeramente sudorosa, con púmulos rosados y ojos brillantes);
• Hipocrática o peritoneal (mejillas hundidas. nariz afilada, ojos hundidos rodeados
de halo rojo azulado).
• Vultuosa (que homologamos a la facie renal: pálida y con edema más acentuado a
nivel de párpados).
• Caquéctica (muy enflaquecida, piel sobre osamentas).
• Adenoidea (nariz y cara más bien estrechas. Boca entreabierta, mentón retraído
2.4. CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO
El médico general debe saber apreciar a través del interrogatorio:
 Grado de conciencia
Un individuo normal, durante el interrogatorio se mantiene alerta, lúcido y cooperador.
La conciencia puede estar disminuida en ciertos aspectos; hablamos entonces de estado
crepuscular. Cuando la disminución de la conciencia es global, hablamos de estado
confusional y cuando la pérdida de la conciencia es total, ésta puede ser persistente
(coma) o momentánea (síncope
 Orientación
a) Espacial (¿dónde está ahora?).
b) Temporal (¿qué día es hoy? ¿qué mes o año?).
c) Personal (¿quién soy yo?) (reconocer a las personas y sus roles).
 Percepción (captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea)
Puede ser normal; puede ser errónea: percibe bien, pero interpreta mal (ilusión); o
percibe algo inexistente (alucinación, que puede ser visual, auditiva o táctil).
 Memoria
Puede ser normal. Puede ser deficitaria (amnesia). Esta amnesia puede ser para hechos
recientes (amnesia de fijación o anterógrada) o bien, para hechos lejanos (amnesia de
conservación o retrógrada).
 Inteligencia
Involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, además de la comprensión y el
juicio. Debe ser juzgada en relación a la edad del sujeto, respecto de la cual puede ser
normal o deficitaria. Este déficit puede ser de diversos grados. Así, si un adulto tiene una
edad mental entre 7 y 14 años, hablamos de debilidad mental; si entre 3 y 6 años, de
imbecilidad y si es menor de 3 años de idiocia.
 Otros: Además debe apreciar: la voluntad, que puede ser normal o disn1inuida (abulia);
la afectividad, que también puede estimarse normal o disminuida (indiferencia), y las
alteraciones conductuales, como la presencia o no de manías, obsesiones, fobias, , etc.
2.5. CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO: PESO Y TALLA
 CONSTITUCIÓN O HÁBITO
Describe el aspecto morfológico o complexión física del individuo, según sea el equilibrio
o predominio de los diferentes segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales o
transversales. Se han propuesto diversas clasificaciones. La mayoría de ellas reconoce un
grupo normal o promedio del cual se separan, por un lado, aquellos individuos más bien
longilíneos y, por otro, aquéllos en que predominan los diámetros transversales.

Se postula que cada uno de los subgrupos, aparte de sus peculiares caracteres
morfológicos, tendrían ciertos atributos temperamentales o psicológicos y, sobre todo, una
particular forma de reacción ante diferentes estímulos, especialmente ante las
enfermedades. Esto no deja de tener base, ya que es conocida la predisposición de ciertos
tipos morfológicos a enfermedades de determinadas patologías. Así, los individuos de
hábito asténico (ectomorfos o leptosómicos) son propensos a la úlcera péptica y la
depresión, mientras su temperan1ento es habitualmente esquizoide; en cambio, los
pletóricos ( endomorfos o pícnicos) son propensos a la diabetes, la hipertensión y la
enfermedad coronaria, predominando en ellos el temperamento cicloide.
Además, hay que tener presente las características morfológicas ligadas al sexo, como: el
desarrollo muscular, la distribución del tejido adiposo, del cabello y el vello; la forma de
los glúteos, manos y pies; el predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular
(hombre), etcétera.
 ESTADO NUTRITIVO
Para notar adecuadamente este estado, hay que considerar:
1. Talla y peso. Existen diferentes tablas que relacionan ambos parámetros de talla y
peso con la edad; también podemos verificar un peso ideal que, de acuerdo a la
fórmula de Broca, sería igual a la talla en centímetros menos 100 (adultos).
Además, la relación peso actual/peso ideal debe aproximarse lo más posible a 1.
2. Hipodermis y masa muscular: cantidad de tejido adiposo que existente en el
cuerpo y su distribución respecto a los músculos.
3. Estado de la piel (elasticidad, humedad).
Las alteraciones de la piel más comunes se relacionan mucho con el estado
nutritivo la obesidad, delgadez y la caquexia.

2.6. EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS


PIEL
Muchas enfermedades de medicina interna se pueden presentarse con manifestaciones en
la piel, o, bien, aparecer éstas en el curso de su evolución. Las apariencias de estas
manifestaciones en la piel pueden ser variadas, correspondiendo muchas de ellas a alguna
de las llamadas lesiones fundamentales primarias de la piel:
 Mácula: Mancha localizada y plana que, generalmente, no sobrepasa los 3 mm de
diámetro (Ej.: roséolas tíficas, efélides o pecas, petequias).
 Pápula: Pequeño solevantamiento circunscrito, generalmente no mayor de 1 /2 cm,
como el que se observa en el acné.
 Nódulo. Solevantamiento, tan1bién circunscrito, aunque un poco mayor que la
pápula (1 /2 a 4 cm) y que compromete un espesor mayor de la piel (Ej.: eritema
nodoso).
 Tumor. Solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer
lentamente, alcanzando generalmente dimensiones mayores (Ej.: lipomatosis
múltiple, epitelioma).
 Vesícula. Solevantan1iento circunscrito lleno de contenido líquido, el que puede ser
seroso (flictena, Ej.: herpes zóster) o purulento (pústula, Ej.: viruela).
 Bula o ampolla. Lesiones similares a la anterior, pero más extensas, como se
observa en el pénfigo.
 Roncha. Solevantamiento edematoso de color rosado o pálido, de extensión
variable, pero de bordes netos: casi siempre pruriginoso, como es frecuente
observar en la urticaria.

Alteraciones del color de la piel

El color que presenta la piel generalmente se debe a la cantidad de pigmentos (melanina); la


cantidad de oxihemoglobina y Hb reducida en la red capilar; el desarrollo ya sea este mayor o
menor de plexos venosos subpapilares, y el grosor de la piel.

2.7. SISTEMA LINFÁTICO


El sistema linfático está formado por una red de fibras que drena la linfa desde los tejidos y
la devuelve a la circulación venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el
movimiento de la linfa es bastante más lento que la sangre. En el trayecto, se interponen
ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica.
Los ganglios linfáticos se encuentran distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en
algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales,
regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica o como
resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infección en la mano, un melanoma que da
metástasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen físico se buscan los ganglios en los siguientes lugares:
 Cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
 Cuello (ubmentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).
 Axilas
 Regiones inguinales
En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.:
epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:


1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores
metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos infecciosos,
especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: Interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el
linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios
ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos
profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una infección.

2.8. PULSOS ARTERIALES


Los pulsos se toman a nivel de la arteria radial sólo para informarse de su frecuencia y
ritmo, quizás de su tensión o dureza; pero, pasando por alto, la apreciación de la amplitud
y de la forma de la onda del pulso, que constituyen los aspectos más importantes y
específicos de este examen, ya que son ellos los que mejor ilustran sobre el vaciamiento
del ventrículo izquierdo. Para apreciar bien estos caracteres, la arteria radial resulta la
mayoría de las veces poco adecuada.
La arteria humeral derecha del paciente, la que debe ser palpada con el pulgar derecho del
examinador, un poco por encima del pliegue del codo. Igualmente, efectivo resulta palpar
la humeral derecha con los cuatro últimos dedos de la mano izquierda; o, mejor aún, palpar
la carótida derecha con el pulgar de la mano izquierda contra la columna.
En cualquiera de estas técnicas, debe comprimirse la arteria hasta casi suprimir sus latidos,
para luego disminuir paulatinamente la presión hasta que se perciba el máximo de
amplitud, momento en que la presión ejercida se equipara con la presión arterial diastólica.
Amplitud
Esto va a depender fundamentalmente de la expansión de la pared arterial, consecuencia
del mayor o menor volumen de expulsión del ventrículo izquierdo, y guarda estrecha
relación con la presión diferencial o presión del pulso.
Forma de la onda
Normalmente, la expansión sistólica de la arteria describe una onda que asciende con cierta
rapidez, se mantiene por un tiempo similar en la cúspide, para descender luego con menor
rapidez que al ascenso. Las desviaciones de este patrón, dan origen a diversos tipos de
pulso, todos ellos de significación semiológica.
 Pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero
normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un
extrasístole).
 Pulso céler. Es un pulso muy amplio, que asciende y desciende rápido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica, de magnitud importante. Una
maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente
sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los dedos
de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en “martillo de agua”; pulso de
Corrigan).
 Pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se a
evidenciado en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de
palpar.
 Pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con
hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
 Arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en
la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular.
 Arritmia respiratoria. Es un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración. Es
más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal.
Arritmia Completa
 Pulso paradójico. Disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una
ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el
paciente efectúa una inspiración profunda o usando un esfigmomanómetro (es significativo
si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del
valor habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames
pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la
capacidad de expandirse del corazón), un enfisema importante o embolías pulmonares
masivas.
 Pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”,
que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición
bastante difícil de captar)
 Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud
normal, seguido por otro de menor amplitud, es de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias
cardíacas muy avanzadas.

Cuando se palpemos el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

 La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se


puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la
fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
 La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar:

− normal
− aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
− disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

También tenemos que fijarnos en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:

− rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)


− lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

 La frecuencia de los latidos. Puede ser:


− normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
− taquicardia: > 90 lpm
− bradicardia: < 60 lpm

 La ritmicidad, se refiere a la secuencia de los latidos si es regular o irregular. Cuando es


irregular, constituye una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los
latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se
producen con la respiración de cada persona.

2.9. RESPIRACIÓN
La respiración involucra el intercambio gaseoso (0 2 y C02) que, iniciado a nivel alveolo-
capilar, va a terminar a nivel celular. Semiológicamente, podemos estudiar la mecánica de
la respiración por medio del examen físico y, los trastornos funcionales y bioquín1icos
consiguientes, por n1edio de los exámenes funcionales respiratorios y de gases en sangre.
Aquí nos ocuparen1os sólo de las alteraciones de la mecánica respiratoria, analizando por
medio del examen físico los siguientes aspectos:
 Tipo respiratorio
La respiración compromete la acción de músculos torácicos y abdominales; pero, mientras
en los hombres predomina la acción del diafragma y de los abdominales (respiración de
tipo costoabdominal, en las mujeres predominan los torácicos (respiración de tipo costal
superior).
La inversión de este patrón, puede tener valor semiológico. Entonces, la presencia de
respiración de tipo costal en los hombres se observa, frecuentemente, en casos de ascitis a
tensión u otros procesos que aumentan la presión intraabdo1ninal, determinando elevación
del diafragma y entorpeciendo su excursión; en ausencia de estos procesos, debe
descartarse posible irritación peritoneal, que tienda a inmovilizar la pared abdominal. Por
el contrario, la presencia de respiración de tipo abdominal en una n1ujer, sugiere irritación
pleural u otro proceso que perturbe la excursión respiratoria.
 Frecuencia respiratoria
En el recién nacido es alrededor de 44 por minuto; esta frecuencia va disminuyendo
paulatinamente con los años, hasta estabilizarse entre 14 y 18 respiraciones por minuto en
la edad adulta. En la mujer, es ligeramente más rápida que en el hombre.
Es recomendable medir la frecuencia respiratoria mientras se toma el pulso, para evitar que
el paciente se sienta observado y acelere involuntariamente la respiración. Aumento de la
frecuencia respiratoria o taquipnea. En la taquipnea de origen cardíaco, la frecuencia
respiratoria aumenta considerablemente, pero sin llegar a cifras extremas, porque la
turgidez pulmonar aumentada se lo impide; en cambio, en otros procesos, como la granulia
pulmonar (TBC), se puede observar frecuentemente que sobrepasa las 60 respiraciones por
minuto.
Por otra parte, la disminución de la frecuencia respiratoria o bradipnea se observa en
enfermedades como: enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica, urémica o
diabética, y en depresiones del centro respiratorio asociadas a narcosis carbónico, opiáceos
u otras drogas sedantes.
 Amplitud respiratoria
Aumento de la amplitud respiratoria o hiperpnea en que el paciente respira profunda y
coordinadamente como una sucesión ininterrumpida de suspiros, con escaso o ningún
malestar subjetivo. Por el contrario, disminución de la amplitud respiratoria o respiración
superficial se observa en casos de meningitis y otros estados de inconsciencia.
 Ritmo respiratorio
La causa más frecuente de alteración del ritmo respiratorio puede que sea la neurosis de
ansiedad, en que la respiración, ya de partida ligeramente inestable en su frecuencia y
amplitud, se ve salpicada de tanto en tanto por suspiros más o menos profundos. El
paciente tiene la sensación de "no poder llenar el pulmón de aire". Esta respiración
suspirosa constituye un signo semiológico de valor.
2.10. TEMPERATURA
La fuente de calor del organismo es la combustión de los alimentos, la que se realiza
principalmente en el hígado y en los músculos. Más aún, la reacción muscular se ajusta a
los requerimientos calóricos del organismo, sea en forma de calofríos, tercianas,
contracturas o rigideces. Por otro lado, gran parte del calor se gasta en el calentamiento de
los alimentos y bebidas y, además, se pierde a nivel cutáneo por convección, radiación y
evaporación.
Una temperatura corporal adecuada es indispensable para mantener la intensidad de los
procesos biológicos. Estos disminuyen o se detienen si la temperatura baja en exceso y,
mejoran, al recuperarse ésta, hasta alcanzar un nivel óptimo de temperatura, pasado el cual
vuelven a disminuir hasta llegar, incluso, a la muerte. Para evitar oscilaciones exageradas,
existe en el hipotálamo. Mientras la temperatura ambiental puede experimentar grandes
variaciones diarias, la que en algunos lugares sobrepasa los 30ºC, la temperatura corporal
de sus habitantes oscila entre márgenes que no sobrepasan las 8 décimas de grado.
Esta relativa fijeza de la temperatura en el individuo sano, es el resultado de un equilibrio
entre la producción (termogénesis) y las pérdidas (termólisis) del calor corporal. La
temperatura se altera en muchos casos de enfermedad, por lo cual su medición es un
examen rutinario y de gran utilidad en la práctica médica. También, varía según sea el sitio
en que se registre, siendo menor en la axila, algo más alta en la boca y, mayor aún, en el
recto. En la práctica, podemos considerar nomal una temperatura corporal menor de 37ºC
en axila o ingle; menor de 37,3ºC en la boca (promedio en la boca: 36,8 + 0,47), y menor
de 37,6ºC en el recto.
Se considera que una persona presenta:
• Un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºc.
• Hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºc.
• Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºc.
Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser
bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
• Infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los malestares
propios del síndrome febril.
• Enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales, etc.
• Enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre
por drogas, etc.
2.11. PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:

1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )


2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el
sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Existen dos tipos de presión; una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la
presión máxima que se alcanza en la sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la
volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima
presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante la diástole.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas
drogas, etc.

Medición de la presión arterial. Habitualmente se mide con un esfigmomanómetro. Los más


usados son los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión
alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que
registran la presión mediante un reloj, pero con el tiempo se pueden descalibrar.

La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y
relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los
30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en
que el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la
medición de uno y otro lado, conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o
ateromatosis de grandes arterias).

Valores normales de la presión arterial:

 Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que
no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg).
 Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por
debajo de los 90 mm Hg).

Cuando un paciente pasa los valores normales y está comenzando a ser hipertenso su registro es
igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen
presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la
presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan
signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la


presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y,
si es necesario, repetir la medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. En una
fibrilación auricular, los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados.

3. EXAMEN FÍSICO REGIONAL


3.1. EXAMEN DE LA CABEZA:
Examinando la cabeza en su conjunto, la inspección nos permite apreciar su conformación
general, la forma que puede caer dentro del amplio margen de la normalidad o ser
francamente deformada, ya sea como consecuencia de traumatismos (obstétricos o
posteriores) o bien de tumores invasores, como el epitelioma basocelular y otros.
3.1.1.EXAMEN DE LOS OJOS
La visión es la percepción de luces, formas y colores del mundo que nos rodea,
gracias al sentido de la vista. El concepto de visión comprende dos aspectos
fundamentales: la agudeza visual (visión central) y el campo visual (visión periférica).
La agudeza visual depende de los conos que están en la fóvea, ubicada en el centro de
la retina, y, el campo visual, depende de los bastones que están en la retina periférica.
El examen de la visión incluye, además de la agudeza visual y del campo visual, la
exploración de la percepción de colores y de la profundidad (estereopsis).

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de
distinguir:

 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)
 las características de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
 la mácula lútea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un
juego de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.

El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con
un colirio midriático.

Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata
primero ver el “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios
refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas
estructuras:

 Disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve


como una formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos
(especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algún
grado de pigmentación en el borde. En cuadros de hipertensión endocraneana los
bordes tienden a perderse (“disco de bordes difuminados”).
 Arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde la
papila óptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo
más intenso y algo más delgadas que las venas (que son más gruesas y más oscuras
por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada
vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensión arterial
importante las arterias se ven más delgadas (y cambia la relación de grosor entre
arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias.
En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones
como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya que el
paciente se encandila con la luz).

3.1.2.EXAMEN DE LA NARIZ

Se debe examiner :

 Si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.


 Cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
 Cómo es el aspecto de la mucosa
 Si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse con la luz de una linterna. Se puede obtener
una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las
características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del tabique, el cual si se encentra
desviado puede ser causante de muchas alteraciones, el aspecto de la parte anterior de los cornetes
medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el
tabique.

Algunos cuadros clínicos:

 Rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la
mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).
 Fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar
un signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido
cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas oculares
dando una facie característica (ojos de mapache).
 Epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

 Sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente
refiere muchas veces dolor facial, sensación de nariz tapada, presencia de secreciones
mucopurulentas que elimina por la nariz y, también, una sensación de estar tragando
secreciones en forma constante.

 “Aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa
con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.

3.1.3.EXAMEN DE LA BOCA Y FARINGE

Labios

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

 Aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)


 Cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia
o hipoxemia)
 Lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 Si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 Si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
 Fisuras (ej.: labio leporino)
 Lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de peutz-jeghers que se asocia a poliposis intestinal)
Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

 Xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva


 Candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo candidaalbicans(se presentan
múltiples lesiones blanquecinas)
 Aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que están
rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales
recurrentes)
 Inflamación de la desembocadura del conducto de stenon en parotiditis infecciosa
(paperas). En estos casos, además, la glándula duele y está aumentada de tamaño
 Melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia
suprarrenal (enfermedad de addison)
 Leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto
áspero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada
superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.

La oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene directa relación con las fuerzas
que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporomandibulares. Normalmente, los
molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores
deben quedar delante de los inferiores, en caso que la persona sea clase 1 , si este no es el caso , esto
cambiara dependiendo si la persona es clase 2 o 3. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser
libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel
de las articulaciones témporomandibulares.

Encías

Se observa el aspecto, la coloración, mayormente la encía tiene que tener na color rosado claro con
apariencia de cascara de naranja también se tiene que notar si existe acumulación de sarro en el
cuello de los dientes lo cual puede producir una gingivtis esta es una inflamación de las encías.
Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros
hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía
puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o
periodontitis se encuentra inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista parte de la
raíz de los dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera de
la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en
cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

 Lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie,


pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan
zonas lisas con otras papiladas)
 Lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no
molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

 Glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a


deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo b)
 En relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloración negruzca en el dorso de la lengua
 Se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus
movimientos. En las parálisis del nervio hipogloso (xii par craneal), la lengua protruye
hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los músculos
de la lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua hacia el lado del nervio
comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden
ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una
“bolsa de gusanos”.
Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

 Hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.


 Torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor significado
patológico.
 Otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de kaposi en
pacientes con sida).

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona
emite un sonido. Cuando existe un compromiso de los nervios glosofaríngeo y vago de un lado, sólo
se eleva la mitad del paladar que está sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desvía la úvula
hacia el lado sano.

3.1.4.EXAMEN DE LOS OÍDOS

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica trazando
una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior
del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la
implantación de los pabellones auriculares es más baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

 Están frías y pálidas, en ambientes fríos.


 Rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación.
 Cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión).

Otras alteraciones, son:

 Presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo), formados por
cristales de ácido úrico en pacientes con gota
 Condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e
inflamada
 Por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la
perforación (posible alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.
 Inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de insectos,
etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se
desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis media. 

OTOSCOPÍA

Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tímpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpánica, se puede obtener información respecto al oído medio (ej.: en
una otitis media, el tímpano se ve eritematoso y abombado).

Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y un
juego de conos (o espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora
(lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien en el conducto
auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo.

Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se “endereza” el
conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se
inclina un poco hacia el lado contrario.

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de
cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen). 

La membrana timpánica, en condiciones normales, se


ve de color gris perlado, algo translúcida. Con la
iluminación del otoscopio se proyecta sobre el tímpano
un reflejo de la luz, en forma de triángulo, desde el
punto medio (donde está el umbo), hacia delante.
También se logra visualizar en forma tenue el mango
del martillo (en el dibujo se muestra la proyección del
mango del martillo, el umbo y la proyección del cono
de luz, hacia delante, tratándose del oído derecho)
Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:

 Un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano, por una inflamación del oído
medio
 Un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el oído medio
 Una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de
eustaquio
 Perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas veces
ocurridos en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio
 Cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
 Si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia), podría
escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido, abombado,
deslustrado, y no se distinguirían las referencias anatómicas habituales (el cono de luz, el
mango del martillo)

Evaluación de la audición.

Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la
audición está comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de
los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una información más completa, habría que recurrir a
una audiometría.

3.2. EXAMEN DEL CUELLO


El cuello se explorará por inspección, palpación y auscultación. Siempre el paciente y el
doctor tiene que estar sentados. La inspección se puede realizar de pie, si el paciente es de
menor o igual estatura que el examinador. En su exploración tendremos en cuenta: –
Inspección del cuello en su conjunto. – Exploración de la glándula tiroides. –
EL CUELLO EN SU CONJUNTO
En la inspección del cuello en su conjunto debemos explorar su forma;corto, largo, normal,
volumen: ancho, delgado, normal, posición (central, con desviación lateral, en flexión, en
extensión), su movilidad, latidos, y la presencia o no de tumoraciones. del sistema vascular
periférico. Además de las regiones del cuello propiamente dichas, deben explorarse las
regiones parotídeas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la
nuca.
Exploración de la glándula tiroides
La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello (en la unión de los dos
tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos en su
base por un istmo, que le confiere una forma de “U” o de mariposa; y tiene un peso
aproximado de 20-30 g. El lóbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo.
Cada lóbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm de ancho. El examen físico del tiroides se
realiza mediante inspección y palpación. Normalmente, la tiroides no se aprecia en la
inspección y prácticamente, no se palpa; si es de tamaño normal, solo se logra su
palpación con especial cuidado y con reglas precisas. Si con ello se detecta aumento de
volumen, debe realizarse también la auscultación de la glándula (presencia o ausencia
de soplo en tiroides vascularizadas) y la medición del cuello. Es importante tener
presente que la glándula tiroides puede estar aumentada, por distintas circunstancias:
país, altitud, pubertad, embarazo, menstruación, etc.; es decir, en los estados
fisiológicos de alarma de cualquier orden, en la que puede aumentar de volumen y
tornarse más activa fisiológicamente.
Examen de los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello
Los ganglios de la cabeza y el cuello están distribuidos en grupos ganglionares; cada
uno de ellos recibe afluentes de determinados territorios. Los más importantes son:
preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares, tonsilares,
cadena cervical superficial, carotídeos (cadena yugular interna o cervical profunda),
cadena del nervio espinal (cervical posterior) y supraclaviculares
3.3. EXAMEN DEL TÓRAX
Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna
vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se
pueden encontrar, son:
• Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose
prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
• Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que
el paciente queda encorvado.
• Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
• Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
• Pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
• Pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido
3.3.1.Examen de los pulmones
La palpación de las vibraciones vocales y sus variaciones patológicas es propia del
examen pulmonar. A esta palpación torácica, y a la percusión y auscultación
pulmonares.
3.3.2.Examen del corazón
Ningún otro sistema depende tanto de las destrezas semiológicas para llegar a un
diagnóstico como el sistema cardiovascular.
Se inicia con un interrogatorio el cual, puede ser autosuficiente para el diagnóstico de
angor pectoris, taquicardia paroxística o insuficiencia cardíaca inicial. Además,
permite precisar:
a. La forma de comienzo, que puede ser paulatina, como en la mayoría de los casos de
insuficiencia cardíaca corriente; o brusca, constituyendo los "ataques" cardíacos,
como las crisis de eden1a pulmonar agudo, el infarto cardíaco agudo o el aneurisma
disecante de la aorta.
b. La causa desencadenante, como infecciones, fibrilación auricular,
tromboembolis1no puln1onar, estados hiperkinéticos o iatrogenia.
c. La posible etiología, sea ésta reumática, hipertensiva, isquémica, pulmonar o
congénita.
d. El diagnóstico diferencial de las distintas manifestaciones cardiovasculares, como
son las diferentes causas de disnea, fatigabilidad, dolor al pecho o edema, que ya
hemos revisado
3.3.3.Examen de las mamas
Se refiere especialmente a la semiología de la región mamaria en la mujer, ya que, en
el hombre ésta es mucho más sencilla. La mama adulta femenina se ubica en la cara
anterior del tórax, entre la segunda y la sexta costilla y entre el borde axilar y la línea
axilar media, relacionándose en su superficie profunda con los músculos pectoral
mayor. serrato anterior y recto abdominal. El volumen mamario, según Smith, tiene
un promedio de 275,5 1 ml la derecha y 291,7 ml la izquierda.
La anamnesis y el examen físico son de vital importancia para lograr un adecuado
diagnóstico; el médico debe recordar la anatomía de la mama y de la región axilar, la
fisiología y todos los cambios que ocurren en ella en las distintas etapas de la vida de
una mujer.
3.4. EXAMEN DEL ABDOMEN
El examen del abdomen comprende los cuatro tiempos de todo examen físico, a lo que se
agrega el examen anal y el tacto rectal, destinado a examinar la ampolla rectal y el
peritoneo pélvico. Durante el examen abdominal, se practica además el examen del hígado,
bazo y riñones. Para realizar un buen examen, se requieren condiciones que lo favorezcan.
El enfermo debe estar en decúbito dorsal con una almohada plana o sin almohada, relajado
y con sus extremidades inferiores extendidas y las superiores a los lados del cuerpo; su
abdomen completamente descubierto. Debe haber luz apropiada iluminando la pared
abdon1inal; la temperatura de la habitación debe ser grata y el médico tener sus manos
temperadas.
3.5. EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Y DE LA PRÓSTATA
El examen genital en el hombre incluye el examen de los genitales externos y el de la
próstata mediante tacto rectal.
3.6. EXAMEN DE LA COLUMNA Y ARTICULACIONES
El examen físico segmentario del paciente se completa con la exploración del aparato
locomotor, funcionalmente integrado por las articulaciones, tendones, ligamentos, bursas
anexas, la columna vertebral; y es necesariamente complementario con la evaluación
muscular, neurológica y vascular periférica.
3.7. EXAMEN VASCULAR PERIFÉRICO
Como en el examen de cualquier sistema, la inspección, palpación, percusión y
auscultación son herramientas fundamentales en el examen físico vascular y permiten una
certera aproximación diagnóstica. Nos referiremos, sucesivamente, al examen arterial,
examen venoso y a la exploración vascular con métodos de laboratorio.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS

El objetivo principal de la historia clínica es determinar el diagnóstico del paciente, que permitirá
establecer el tratamiento indicado. El éxito del tratamiento radica en la certeza del diagnóstico, que
a su vez es la conclusión e integración de los datos recabados en la historia clínica. La relación
médico- paciente influye de forma directa en la calidad de la información recabada, esto quiere
decir que cualquier error u omisión surgida durante el interrogatorio y/o la exploración se reflejará
en un diagnóstico incorrecto y, por lo tanto, en el fracaso del tratamiento.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es la identificación de la enfermedad a partir de los signos y síntomas del paciente, es


decir, el cuadro clínico establecido con la historia clínica. Parte del éxito en el diagnóstico depende
de la relación odontólogo-paciente, ya que la certeza en los datos obtenidos durante el interrogatorio
es el reflejo de la confianza del paciente hacia su médico. Existen diferentes tipos de diagnóstico, de
acuerdo con la variable considerada; dentro de los más utilizados están:

• Diagnóstico etiológico: está basado en la causa de la enfermedad.

• Diagnóstico clínico o presuntivo: está fundamentado en las características clínicas del paciente
(los signos y los síntomas) sin utilizar estudios complementarios.

• Diagnóstico anatomopatológico: se establece con las características microscópicas de una lesión a


través de una biopsia.

• Diagnóstico radiológico: se obtiene al evaluar un estudio de imagenología.

• Diagnóstico de certeza o definitivo: representa un diagnóstico comprobado mediante estudios


complementarios.

• Diagnósticos diferenciales: son dos o más diagnósticos que comparten características, por lo cual
se debe indagar mediante el interrogatorio, la exploración y las pruebas complementarias, hasta
llegar a un solo diagnóstico definitivo.

La secuencia lógica hacia el diagnóstico definitivo es la siguiente:

1. Analizar los signos y síntomas recabados en la historia clínica; también las respuestas
negativas del paciente y los datos clínicos no observados son útiles para descartar
enfermedades.
2. Interpretar la información, para formar cuadros clínicos; es posible que el paciente padezca
varias enfermedades.
3. Evaluar las características en función de la epidemiología (considerar en primer lugar las
enfermedades más comunes).
4. Sintetizar la información, seleccionando sólo la que sea de utilidad para el diagnóstico.
5. Formular el diagnóstico presuntivo (hipótesis).
6. Comprobar el diagnóstico presuntivo con el estudio o estudios complementarios necesarios.
7. Respaldar la información con trabajos publicados en la literatura médica, utilizando el
razonamiento clínico.

PLAN DE TRATAMIENTO

El diagnóstico definitivo o de certeza, junto con el análisis de los antecedentes patológicos y no


patológicos del paciente, nos conducirá a diseñar el plan de tratamiento y a establecer el pronóstico
del paciente. El tratamiento es independiente y único para cada paciente, ya que influyen de forma
directa su compromiso sistémico, sus condiciones socioculturales, su ideología, sus recursos
económicos e incluso su edad.

Existen diferentes tipos de tratamiento, como son:

1. Tratamiento farmacológico: se basa en los medicamentos.


2. Tratamiento profiláctico o preventivo: está enfocado a evitar el desarrollo de determinadas
enfermedades.
3. Tratamiento quirúrgico: está enfocado a la remoción de lesiones o la corrección de
patologías con el objetivo de recuperar la función.
4. Tratamiento sintomático: sólo se encarga del control del dolor y otros síntomas.
5. Fisioterapia: está enfocada a recuperar la función por medio de acciones físicas.
6. Rehabilitación: su objetivo es sustituir tejidos u órganos perdidos con la finalidad de
conservar la función.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ibañez Mancera N. Propedeutica y Semiología en la odontología. España: Elsevier; 2015.


2. Gazitua Ricardo. Apuntes de Semiología. Santiago de Chile. Libro Electrónico de la
Universidad Católica de Chile. 2010.
3. Goic A., Chamorro G. Reyes H. Semiología Médica. 3ra. Edición. Editorial Mediterraneo
Santiago: Chile; 2010