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Puede que parezca sencillo llenar este documento, pero es mucho más complicado de lo que parece,
es por eso que se crea esta guía para poder entender de donde parte la historia clínica. que es la
semiología, y entender las partes que componen la historia clínica que son la anamnesis, examen
físico, diagnósticos presuntivos, derivado a clínicas y diagnostico definitivo; porque es necesario
conocer esto acerca del paciente, para poder así realizar un diagnóstico acerca de lo que padece el
paciente.
Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá que conversar con las personas que puedan
informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista
médica, se agrega la información que aporta el examen físico.
Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la historia clínica y
el examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuación, partiendo con saber que es la
historia clínica y empezar con una pieza fundamental que es la entrevista médica.
ÍNDICE
Semiología……………………………………………………………………………………………4
La historia clínica…………………………………………………………………………………….5
La entrevista médica…………………………………………………………………………5
1) Identificación del paciente………………………………………………………………..9
2) Problema principal o motivo de consulta………………………………………………..10
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima………………………………………………..11
4) Antecedentes o anamnesis remota………………………………………………………11
5) Revisión por sistemas…………………………………………………………………...17
El examen físico……………………………………………………………………………………19
1) Posición y decúbito……………………………………………………………………………...23
2) Marcha o deambulación…………………………………………………………………………24
3) Facies …………………………………………………………………………………………...24
4) Examen Mental………………………………………………………………………………….25
5) Constitución y estado nutritivo………………………………………………………………….26
6) Examen de la piel y sus anexos………………………………………………………………….27
7) Sistema linfático…………………………………………………………………………………28
8) Pulsos arteriales………………………………………………………………………………….30
9) Respiración…………………………………………………………………..…………………..32
10) Temperatura…………………………………………………………………………………….34
11) Presión arterial………………………………………………………………………………….35
Examen de la cabeza……………………………………………………………………….36
- Examen de los ojos…………………………………………………………………….....36
- Examen de la nariz……………………………………………………………………….38
- Examen de la boca y faringe …………………………………………………………….39
Examen del cuello…………………………………………………………………………44
Examen del tórax…………………………………………………………………………..45
- Examen de los pulmones…………………………………………………………………45
- Examen del corazón…………………………………………………………………....…45
- Examen de las mamas………………………………………………………………….....45
Examen del abdomen……………………………………………………………………....46
Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata…………………………….46
Examen de la columna y articulaciones………………………………………………...….46
Examen vascular periférico……………………………………………………………...…46
Referencias bibliográficas………………………………………………………………………..…47
MANUAL DE HISTORIA CLÍNICA
LA SEMIOLOGÍA
1. LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es un instrumento médico-legal que nos proporciona información sobre el estado
de salud de los pacientes, por tal motivo es indispensable llenarla adecuadamente y recabar todos
los datos necesarios. El interrogatorio es el primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa
en el contacto interpersonal entre el paciente y el clínico al cual acude; se refiere a una secuencia de
interrogantes de parte del clínico hacia el paciente, para conocer todos sus antecedentes y su estado
actual de salud, incluyendo la ficha de identificación; en odontología, sin embargo, más que realizar
un interrogatorio, se realiza una entrevista, donde el paciente relata sus antecedentes y
padecimientos. Por lo anterior, el interrogatorio inicia la relación médico-paciente (1).
Todos los datos son importantes, siempre debe realizarse un interrogatorio completo y tiene que ser
ordenado. Los datos no se pueden obtener de forma aislada o en un solo apartado el interrogatorio,
sino que deben estar integrados para lograr una sospecha clínica que conduzca al diagnóstico
presuntivo para seleccionar el estudio complementario indicado y determinar el diagnóstico
definitivo del paciente (1).
La forma cómo el médico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para
que esta relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.
El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente
en el hospital. En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es
necesario que el lugar tenga suficiente privacidad (2).
Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los
enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El
clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta.
En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre.
Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con
algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que
centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le
puedo ayudar?
Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que
desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca información
útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus
molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se
orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las
molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia
clínica.
Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base
de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir
síntomas o signos que consideran muy importantes. En la medida que se tienen más conocimientos
y se conoce cómo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.
Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se
analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”,
debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha
aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo
se efectúa la pregunta.
Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico
efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente
mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados
en una ficha, a la que podrían tener acceso otras personas.
¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener
un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro
momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste después del examen).
Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clínicas pueden ser
leídas por otras personas. El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado.
Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del
paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos,
enfermeras, auxiliares, secretarias).
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se
presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se
necesita conocer.
Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la
capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la
relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está
distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera.
Además, es una falta de respeto.
La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos
una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos
oficios y profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que
todos los médicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de la personalidad
del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar
medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico
debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen
que de confianza a sus pacientes.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede
ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o
profesión, etc.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que
permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente
consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.
Para incitar el relato espontáneo del enfermo, es necesario, casi siempre, comenzar con
alguna pregunta que lo estimule: ¿Qué le ha pasado?, ¿Por qué vino a consultar?
Generalmente, el enfermo contesta refiriéndose a su molestia principal. Pero, si ésta no
aparece clara, puede preguntársela en forma directa: ¿Qué es lo que más le molesta? Y
cuando el enfermo la precisa, se le pide a continuación que se explaye sobre todo lo que con
la molestia principal se relacione. Sea antes o iniciando la enfermedad actual, la molestia
principal debe limitarse a consignar escuetamente el síntoma predominante (dolor
epigástrico, sensación febril precedida de calofríos, tos con expectoración, etc.). Puede
ocurrir que dos enfermedades diferentes estén cursando paralelamente y, por consiguiente,
podrían admitirse en ese caso hasta dos molestias principales. Hay que estar atento a
registrar no sólo los hechos, sino también las reacciones emocionales y las interpretaciones
del paciente sobre el tema; así descubriremos hechos importantes que el paciente tiende a
minimizar, mientras magnifica otros que son irrelevantes.
El "cuándo" o fecha del comienzo es fácil precisarlo en cuadros agudos o recientes; no así
en los procesos antiguos, en que se debe confiar en un dato aproximado, pero que ilustrará
sobre el tiempo de evolución que lleva la enfermedad.
El "cómo" o forma de comienzo, puede a veces ser decisivo en el diagnóstico. Muchos
cuadros comienzan en forma insidiosa o paulatina como el cáncer, la diabetes o la
insuficiencia cardíaca corriente, mientras otros comienzan en forma brusca o rápidamente
progresiva, como el infarto del miocardio o la faringitis estreptocócica. Entre los cuadros
agudos, hay algunos de comienzo súbito o instantáneo, en que el cuadro presenta máxima
intensidad desde la iniciación; esta forma de comienzo es característica de afecciones como
las crisis de taquicardia paroxística, el aneurisma disecante de la aorta, el neumotórax
espontáneo y, en general, la rotura de vísceras huecas o de vasos.
El "porqué" se refiere a la eventual causa desencadenante de la enfermedad. Esta puede ser
un esfuerzo desproporcionado, en caso de una insuficiencia cardíaca; un enfrian1iento, en
caso de neumonía; o una comida grasa, en caso de un cólico biliar. Desgraciadamente, a
menudo la causa desencadenante no se hace aparente, lo que deberá también consignarse.
Después habrá que considerar los diversos síntomas asociados en orden cronológico,
haciendo de cada uno de éstos un análisis acabado; los diversos tratamientos recibidos
(dosis diarias, duración y efectos obtenidos); la repercusión de la enfermedad sobre la
actividad ordinaria y el estado general y, finalmente, la idea que el paciente tiene de su
propia enfermedad (cuadro autoplástico), que debe ser tenido muy en cuenta para el manejo
ulterior del enfermo.
Antecedentes ginecoobstétricos.
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos
espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto
espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos
se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
Medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos
casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas
anteriores.
Se debe precisar:
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el
paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está
cursando con un cuadro febril o diarreico.
Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy
conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que
contiene variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede
consultar algún libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona.
Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas,
hay varios que se deben investigar:
3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados
de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las
personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La
intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a
necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta
sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa
habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación,
actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.
Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por
la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de
enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar),
enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.
Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones
que el paciente ha recibido.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser
importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas
manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se
mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel
menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
obstrucción bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja
de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia,
sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias,
dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que
en un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de
hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor,
podrán mencionar sólo lo más importante.
EXAMEN FISICO
Idealmente, el examen físico debe ser precedido y/o orientado por la anamnesis. Esta, junto con
aportar información esencial para el diagnóstico, orienta además sobre el área o región del
organismo en la cual el examinador debe poner especial énfasis.
b. Descubrir alteraciones que el paciente ignoraba presentar, como fiebre, hipertensión, soplos
cardíacos, esplenomegalia, etcétera. c. Afianzar la acción terapéutica, iniciada ya con la anamnesis,
la que no es despreciable. Además, resulta irreemplazable cuando, por alguna razón, como
confusión mental, coma, afasia, negativismo o fraude, no se puede contar con una anamnesis
confiable.
Como el examen físico investiga signos, permite aportar hechos sólidos a la formulación del
diagnóstico. Ahora, su valor aumenta cuando confirma una hipótesis sugerida por la anamnesis.
Para practicar un examen físico satisfactorio es necesario aprender a usar bien la vista, el tacto el
oído, el olfato y a coordinar e interpretar bien los hallazgos obtenidos a través de estos sentidos.
Es necesario tomar algunas providencias que parecen fútiles al enumerarlas, pero que son
indispensables para mejorar los resultados, como:
a. La temperatura de la habitación, de las manos del exan1inador y de los instrumentos que éste
utilice, debe ser agradable para evitar contracturas o temblor.
b. La iluminación debe ser adecuada, de preferencia proyectada sobre la zona pertinente; en otros
casos, puede ser más útil la proyección tangencial (pulso yugular, latidos precordiales).
c. La posición del paciente y del examinador debe adecuarse a la zona u órgano a explorar,
debiendo cuidarse que ambos estén confortables.
d. Guardando la debida consideración y delicadeza con que debe tratarse al paciente para iniciar el
examen, es aconsejable descubrir sólo la región pertinente, a menos que el paciente opte
espontáneamente por desnudarse.
Inspección
Comienza desde el momento en que el examinador mira por primera vez al paciente. Cada detalle
observado puede ser significativo: la forma como camina, la posición que adopta en la cama, la
expresión de la fisonomía, los gestos o tics, su contextura, el color de la piel, sus manos, los latidos
del cuello, etc. Esta observación debe continuarse durante el interrogatorio en forma discreta o
disimulada, para no zaherir al paciente. Todo esto se refiere a la inspección global e inicial del
paciente, la que no requiere mayor preparación; pero cuando se pasa a la inspección de cada zona en
particular, ya no basta una simple mirada; la inspección aquí implica observar en forma minuciosa y
detallada una zona ampliamente expuesta y bien iluminada, de preferencia con luz de día. Sin
embargo, en la inspección de ciertas zonas como faringe, tímpano, fondo de ojo, recto o vagina, el
examinador puede ayudarse de linterna, otoscopio, oftalmoscopio o espéculo, según sea el caso.
Palpación
La primera que se usó en clínica, fue la percusión inmediata (Auenbrugger, 1761), que consiste en
golpear directamente la zona pertinente con los últimos cuatro pulpejos de la mano agrupados.
Aunque ya casi abandonada, esta técnica permite descartar o pesquisar rápidamente la presencia de
hipersonoridad, derrame pleural o condensación pulmonar groseros. En la práctica corriente, fue
desplazada por la percusión mediata (Piorry, 1828), que es la que se usa hasta hoy día y consiste en
aplicar el dedo índice o medio de la mano izquierda (plexímetro) firmemente adosado a la piel,
mientras se golpea suavemente sobre él con el dedo medio derecho (percutiente). Las vibraciones
así producidas, que son audibles y también palpables, varían según la naturaleza de la estructura
percutida, pudiendo producir diversos ruidos, los que pueden diferenciarse fundamentalmente en:
matidez. sonoridad y timpanismo, a los cuales puede agregarse algunos matices como: matidez
hídrica, submatidez e hipersonoridad.
Auscultación
El descubrimiento de la auscultación y el invento del estetoscopio a principios del siglo xix por
René Laennec, originó una verdadera revolución en el diagnóstico de las enfermedades del tórax
(pulmones y corazón). A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de otros métodos
modernos con una finalidad más o menos similar, como el registro gráfico de los fenómenos
acústicos, la auscultación continúa siendo uno de los métodos fundamentales de la exploración
física de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La auscultación consiste en la apreciación, con
el sentido del oído, de los fenómenos acústicos normales o anormales que se originan en el
organismo, ya sea por la actividad del corazón (auscultación cardiovascular), o por la entrada y
salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o por el tránsito en el tubo
digestivo (auscultación abdominal) o, finalmente, por cualquier otra causa como la auscultación
fetal, o de diferentes articulaciones; en nuestro campo, la auscultación de la articulación
temporomandibular (ATM) es la que tiene una mayor relevancia. Las características de los sonidos
a tener en cuenta durante la auscultación son la intensidad, el tono, el timbre y otras como roncus,
crepitaciones, sibilancias y estertores.
Métodos para auscultar
En la auscultación intervienen tres factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza y
características de los fenómenos acústicos que son objeto de la auscultación, y los métodos técnicos
que se utilizan para escuchar.
Auscultación directa o inmediata: se realiza aplicando directamente el oído contra la región
que debe explorarse. Se aplica la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se
quiere examinar, generalmente con la sola interposición de una tela fina de algodón o hilo y
nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presión
para que el pabellón de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad
cerrada. Sirve fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
Se postula que cada uno de los subgrupos, aparte de sus peculiares caracteres
morfológicos, tendrían ciertos atributos temperamentales o psicológicos y, sobre todo, una
particular forma de reacción ante diferentes estímulos, especialmente ante las
enfermedades. Esto no deja de tener base, ya que es conocida la predisposición de ciertos
tipos morfológicos a enfermedades de determinadas patologías. Así, los individuos de
hábito asténico (ectomorfos o leptosómicos) son propensos a la úlcera péptica y la
depresión, mientras su temperan1ento es habitualmente esquizoide; en cambio, los
pletóricos ( endomorfos o pícnicos) son propensos a la diabetes, la hipertensión y la
enfermedad coronaria, predominando en ellos el temperamento cicloide.
Además, hay que tener presente las características morfológicas ligadas al sexo, como: el
desarrollo muscular, la distribución del tejido adiposo, del cabello y el vello; la forma de
los glúteos, manos y pies; el predominio de la cintura pelviana (mujer) o escapular
(hombre), etcétera.
ESTADO NUTRITIVO
Para notar adecuadamente este estado, hay que considerar:
1. Talla y peso. Existen diferentes tablas que relacionan ambos parámetros de talla y
peso con la edad; también podemos verificar un peso ideal que, de acuerdo a la
fórmula de Broca, sería igual a la talla en centímetros menos 100 (adultos).
Además, la relación peso actual/peso ideal debe aproximarse lo más posible a 1.
2. Hipodermis y masa muscular: cantidad de tejido adiposo que existente en el
cuerpo y su distribución respecto a los músculos.
3. Estado de la piel (elasticidad, humedad).
Las alteraciones de la piel más comunes se relacionan mucho con el estado
nutritivo la obesidad, delgadez y la caquexia.
− normal
− aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
− disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)
También tenemos que fijarnos en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
2.9. RESPIRACIÓN
La respiración involucra el intercambio gaseoso (0 2 y C02) que, iniciado a nivel alveolo-
capilar, va a terminar a nivel celular. Semiológicamente, podemos estudiar la mecánica de
la respiración por medio del examen físico y, los trastornos funcionales y bioquín1icos
consiguientes, por n1edio de los exámenes funcionales respiratorios y de gases en sangre.
Aquí nos ocuparen1os sólo de las alteraciones de la mecánica respiratoria, analizando por
medio del examen físico los siguientes aspectos:
Tipo respiratorio
La respiración compromete la acción de músculos torácicos y abdominales; pero, mientras
en los hombres predomina la acción del diafragma y de los abdominales (respiración de
tipo costoabdominal, en las mujeres predominan los torácicos (respiración de tipo costal
superior).
La inversión de este patrón, puede tener valor semiológico. Entonces, la presencia de
respiración de tipo costal en los hombres se observa, frecuentemente, en casos de ascitis a
tensión u otros procesos que aumentan la presión intraabdo1ninal, determinando elevación
del diafragma y entorpeciendo su excursión; en ausencia de estos procesos, debe
descartarse posible irritación peritoneal, que tienda a inmovilizar la pared abdominal. Por
el contrario, la presencia de respiración de tipo abdominal en una n1ujer, sugiere irritación
pleural u otro proceso que perturbe la excursión respiratoria.
Frecuencia respiratoria
En el recién nacido es alrededor de 44 por minuto; esta frecuencia va disminuyendo
paulatinamente con los años, hasta estabilizarse entre 14 y 18 respiraciones por minuto en
la edad adulta. En la mujer, es ligeramente más rápida que en el hombre.
Es recomendable medir la frecuencia respiratoria mientras se toma el pulso, para evitar que
el paciente se sienta observado y acelere involuntariamente la respiración. Aumento de la
frecuencia respiratoria o taquipnea. En la taquipnea de origen cardíaco, la frecuencia
respiratoria aumenta considerablemente, pero sin llegar a cifras extremas, porque la
turgidez pulmonar aumentada se lo impide; en cambio, en otros procesos, como la granulia
pulmonar (TBC), se puede observar frecuentemente que sobrepasa las 60 respiraciones por
minuto.
Por otra parte, la disminución de la frecuencia respiratoria o bradipnea se observa en
enfermedades como: enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica, urémica o
diabética, y en depresiones del centro respiratorio asociadas a narcosis carbónico, opiáceos
u otras drogas sedantes.
Amplitud respiratoria
Aumento de la amplitud respiratoria o hiperpnea en que el paciente respira profunda y
coordinadamente como una sucesión ininterrumpida de suspiros, con escaso o ningún
malestar subjetivo. Por el contrario, disminución de la amplitud respiratoria o respiración
superficial se observa en casos de meningitis y otros estados de inconsciencia.
Ritmo respiratorio
La causa más frecuente de alteración del ritmo respiratorio puede que sea la neurosis de
ansiedad, en que la respiración, ya de partida ligeramente inestable en su frecuencia y
amplitud, se ve salpicada de tanto en tanto por suspiros más o menos profundos. El
paciente tiene la sensación de "no poder llenar el pulmón de aire". Esta respiración
suspirosa constituye un signo semiológico de valor.
2.10. TEMPERATURA
La fuente de calor del organismo es la combustión de los alimentos, la que se realiza
principalmente en el hígado y en los músculos. Más aún, la reacción muscular se ajusta a
los requerimientos calóricos del organismo, sea en forma de calofríos, tercianas,
contracturas o rigideces. Por otro lado, gran parte del calor se gasta en el calentamiento de
los alimentos y bebidas y, además, se pierde a nivel cutáneo por convección, radiación y
evaporación.
Una temperatura corporal adecuada es indispensable para mantener la intensidad de los
procesos biológicos. Estos disminuyen o se detienen si la temperatura baja en exceso y,
mejoran, al recuperarse ésta, hasta alcanzar un nivel óptimo de temperatura, pasado el cual
vuelven a disminuir hasta llegar, incluso, a la muerte. Para evitar oscilaciones exageradas,
existe en el hipotálamo. Mientras la temperatura ambiental puede experimentar grandes
variaciones diarias, la que en algunos lugares sobrepasa los 30ºC, la temperatura corporal
de sus habitantes oscila entre márgenes que no sobrepasan las 8 décimas de grado.
Esta relativa fijeza de la temperatura en el individuo sano, es el resultado de un equilibrio
entre la producción (termogénesis) y las pérdidas (termólisis) del calor corporal. La
temperatura se altera en muchos casos de enfermedad, por lo cual su medición es un
examen rutinario y de gran utilidad en la práctica médica. También, varía según sea el sitio
en que se registre, siendo menor en la axila, algo más alta en la boca y, mayor aún, en el
recto. En la práctica, podemos considerar nomal una temperatura corporal menor de 37ºC
en axila o ingle; menor de 37,3ºC en la boca (promedio en la boca: 36,8 + 0,47), y menor
de 37,6ºC en el recto.
Se considera que una persona presenta:
• Un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºc.
• Hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºc.
• Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºc.
Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser
bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
• Infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los malestares
propios del síndrome febril.
• Enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales, etc.
• Enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre
por drogas, etc.
2.11. PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:
Existen dos tipos de presión; una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la
presión máxima que se alcanza en la sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la
volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima
presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante la diástole.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas
drogas, etc.
Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que
registran la presión mediante un reloj, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y
relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los
30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en
que el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la
medición de uno y otro lado, conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o
ateromatosis de grandes arterias).
Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que
no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg).
Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por
debajo de los 90 mm Hg).
Cuando un paciente pasa los valores normales y está comenzando a ser hipertenso su registro es
igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen
presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la
presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan
signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de
distinguir:
los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)
las características de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
la mácula lútea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un
juego de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.
El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con
un colirio midriático.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata
primero ver el “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios
refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas
estructuras:
3.1.2.EXAMEN DE LA NARIZ
Se debe examiner :
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse con la luz de una linterna. Se puede obtener
una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las
características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del tabique, el cual si se encentra
desviado puede ser causante de muchas alteraciones, el aspecto de la parte anterior de los cornetes
medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el
tabique.
Rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la
mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).
Fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar
un signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido
cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas oculares
dando una facie característica (ojos de mapache).
Epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.
Sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente
refiere muchas veces dolor facial, sensación de nariz tapada, presencia de secreciones
mucopurulentas que elimina por la nariz y, también, una sensación de estar tragando
secreciones en forma constante.
“Aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa
con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.
Labios
Dientes
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada
superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene directa relación con las fuerzas
que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporomandibulares. Normalmente, los
molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores
deben quedar delante de los inferiores, en caso que la persona sea clase 1 , si este no es el caso , esto
cambiara dependiendo si la persona es clase 2 o 3. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser
libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel
de las articulaciones témporomandibulares.
Encías
Se observa el aspecto, la coloración, mayormente la encía tiene que tener na color rosado claro con
apariencia de cascara de naranja también se tiene que notar si existe acumulación de sarro en el
cuello de los dientes lo cual puede producir una gingivtis esta es una inflamación de las encías.
Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros
hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía
puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o
periodontitis se encuentra inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista parte de la
raíz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera de
la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en
cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.
En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona
emite un sonido. Cuando existe un compromiso de los nervios glosofaríngeo y vago de un lado, sólo
se eleva la mitad del paladar que está sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desvía la úvula
hacia el lado sano.
Oído externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica trazando
una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior
del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la
implantación de los pabellones auriculares es más baja).
Presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo), formados por
cristales de ácido úrico en pacientes con gota
Condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e
inflamada
Por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la
perforación (posible alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.
Inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de insectos,
etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se
desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis media.
OTOSCOPÍA
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tímpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpánica, se puede obtener información respecto al oído medio (ej.: en
una otitis media, el tímpano se ve eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y un
juego de conos (o espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora
(lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien en el conducto
auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se “endereza” el
conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se
inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de
cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen).
Un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano, por una inflamación del oído
medio
Un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el oído medio
Una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de
eustaquio
Perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas veces
ocurridos en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio
Cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
Si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia), podría
escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido, abombado,
deslustrado, y no se distinguirían las referencias anatómicas habituales (el cono de luz, el
mango del martillo)
Evaluación de la audición.
Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la
audición está comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de
los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una información más completa, habría que recurrir a
una audiometría.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOS
El objetivo principal de la historia clínica es determinar el diagnóstico del paciente, que permitirá
establecer el tratamiento indicado. El éxito del tratamiento radica en la certeza del diagnóstico, que
a su vez es la conclusión e integración de los datos recabados en la historia clínica. La relación
médico- paciente influye de forma directa en la calidad de la información recabada, esto quiere
decir que cualquier error u omisión surgida durante el interrogatorio y/o la exploración se reflejará
en un diagnóstico incorrecto y, por lo tanto, en el fracaso del tratamiento.
DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico clínico o presuntivo: está fundamentado en las características clínicas del paciente
(los signos y los síntomas) sin utilizar estudios complementarios.
• Diagnósticos diferenciales: son dos o más diagnósticos que comparten características, por lo cual
se debe indagar mediante el interrogatorio, la exploración y las pruebas complementarias, hasta
llegar a un solo diagnóstico definitivo.
1. Analizar los signos y síntomas recabados en la historia clínica; también las respuestas
negativas del paciente y los datos clínicos no observados son útiles para descartar
enfermedades.
2. Interpretar la información, para formar cuadros clínicos; es posible que el paciente padezca
varias enfermedades.
3. Evaluar las características en función de la epidemiología (considerar en primer lugar las
enfermedades más comunes).
4. Sintetizar la información, seleccionando sólo la que sea de utilidad para el diagnóstico.
5. Formular el diagnóstico presuntivo (hipótesis).
6. Comprobar el diagnóstico presuntivo con el estudio o estudios complementarios necesarios.
7. Respaldar la información con trabajos publicados en la literatura médica, utilizando el
razonamiento clínico.
PLAN DE TRATAMIENTO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS