FICHA DE DATOS PERSONALES

FECHA: PUESTO:

I. DATOS GENERALES FOTO

Código A. Paterno A. Materno Nombres DNI

Lugar de Nacimiento Fecha de Nac. Edad Sexo Estado Civil

Dpto. Provincia Nacionalidad Dia Mes Año Masculino Soltero Casado Viudo
Femenino Divorciado Conviviente
Nombres del Padre: Nombres de la Madre:

Tipo Brevete N° Brevete Grado de Instrucción Centro de Estudios Inicio Fin

Particular Primaria
Secundaria
Profesional Técnico / Superior

Procedencia Instituto de Servicio Especialidad Grado alcanzado Fecha de Baja

Civil
Militar

Dirección actual de domicilio Urbanización Distrito Celular Nº Celular

Movistar
Correo electrónico Telefono de casa Claro
Nextel

II. SOBRE EL SISTEMA DE AFILIACION

Estoy afiliado a la AFP

Desde el con el Nº de afiliado (CUSSP).
No estar afiliado a ninguna AFP y estar aportando al SNP.
No estar afiliado a ninguna AFP, ni estar aportando al SNP.

III. EMPLEOS ANTERIORES (comenzar con el más reciente)

Fecha de ingreso Fecha Retiro

Empresa Puesto Motivo de cese
Dia Mes Año Dia Mes Año

IV. REFERENCIAS LABORALES

Apellidos y Nombres Ocupación Empresa Teléfono

Conocidos en Securitas / Referenciado por:

Elaborado por: ML Aprobado por: EC 1 de 1 Cod. FOR-GP-02 Rev. 1 F.V. 13/06/18

 DECLARACION JURADA DE RESPETO A LOS DERECHOS HUMANOS

El que suscribe ……………………………………………………...........................................................................................

identificado (a) con Documento Nacional de Identidad N° ………………………, en mi condición de trabajador (a) de la
Empresa SECURITAS S.A.C.

Declaro BAJO JURAMENTO que:

- No he cometido ni he sido partícipe de acto alguno contra los derechos humanos.

- No he sido testigo de ningún acto en contra de los derechos humanos que no haya reportado a las
autoridades competentes.
- No he sido miembro de ninguna organización terrorista, movimiento subversivo, grupo revolucionario, ronda
comunal, ronda campesina o cualquier otra organización similar paralela al gobierno.
- Respetaré y promoveré el respeto a los Derechos Humanos durante el ejercicio de mis funciones, en
conformidad con la ley y las normas de SECURITAS.
- Informaré a SECURITAS S.A.C. cualquier acto en contra de los derechos humanos de los que tenga
conocimiento.

En caso que lo manifestado en el presente documento no se ajuste a la verdad autorizo a la empresa adoptar las
acciones laborales pertinentes.

Ciudad de ____________________________, _____ días del mes de _______________ de 20____

Firma Huella

Este documento impreso se convertirá en una copia no controlada.

Elaborado por: MB Aprobado por: RG 1 de 1 Cód. FOR-GP-21 Rev. 0 FV. 07/02/17

 DECLARACIÓN JURADA DE VERIFICACIÓN DE ANTECENDENTES

Quien suscribe el Sr. /Sra. ___________________________Identificado con DNI N° ___________, domiciliado en

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que autorizó al personal de la empresa SECURITAS S.A.C, proceda con la verificación de los datos
suministrados de conformidad con lo establecido según la legislación vigente en cuanto a:

 Verificación de Antecedentes, Penales, Judiciales y Policiales.

 Verificación Domiciliaria.
 Verificación Laboral.

Y otros Previstos en las Normas Aplicables.

Nombres y Apellidos Firma Huella

Ciudad de ____________, ___ días del mes de ___________ del 20_____

Este documento impreso se convertirá en una copia no controlada.

Elaborado por: ML Aprobado por: EC 1 de 1 Cód. FOR-GP-22 Rev. 0 FV. 13/06/18