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兒童與青少年系統化照護手冊：
新社區精神醫學
The Handbook of Child and Adolescent Systems of Care:
The New Community Psychiatry

Andres J. Pumariega、 Nancy C. Winters　著

張秀如、林青蓉、周雨樺、林雅萍、陳昱州、蘇芳玉　譯
（依翻譯量排序）

印行

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Copyright © 2003 by John Wiley & Sons, Inc.

All Rights Reserved.

Authorized translation from the English language edition published by John Wiley & Sons, Inc.

Complex Chinese translation rights © 2008 by Wu-Nan Book Inc.

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 序

1999 年時，有關兒童與青少年及其家庭的心理健康需求議題，開始被報
章媒體以大標題整版的大幅報導，此舉引起公眾的注意。同年 7 月，首次在
白宮會議針對心理健康議題邀請了 Tipper Gore 擔任主席，他在會議表示：
「我們終於踏出第一步，終結汙名和種族歧視，針對長久以來人們在尋求治
療與預防心理疾病時，能協助生活健康與正向生活。」12 月，一般外科醫師
David Satcher 投注心理健康，並展現和突破的里程碑，在這方式之下，吸引
許多媒體的注意；同時也讓美國患有心理障礙成員組織（第五章），開始加
入治療範圍相關文件之制訂；在這份報告中，為了做好銜接的工作，整整花
費了兩年以上的時間來準備；其中包括充分授權強化公眾健康的方法和儘量
不讓政策決定者有否決之機會，或是對情緒障礙限制其治療的情形，包括在
「所有的最終目標為建立心理健康，並成為所有健康的基石。」從 1999 年
起，開始致力於有關技巧層面學習議題，即對心理健康需要和患有情緒障礙
的兒童及家庭，以不同的面向觀點切入。
《兒童與青少年系統化照護手冊》中，對議程重要的貢獻為使兒童和青
少年的精神科醫師開始關注此議題並形成團體組織，包括以社區為基礎的照
護系統的執行團體。在這組織中由 Anders J. Pumariega 和 Nancy C. Winter 擔
任共同的主席，從 1994 年便開始針對患有心理健康需求的兒童及家庭，投注
努力並促進基礎的建構；在都市中，工作團體努力爭取舉辦全天座談會的機
會；在全美各地推廣及說明支持照護系統對兒童心理健康的重要性。本書所
呈現的內容，包括：在國際備受關注的議題中組織團體所應具備的能力，以
及兒童心理健康在脈絡中的管理者、立法與基金會所能面臨的挑戰。

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Andres Pumariega 和 Nancy Winters 在千禧年時，提供處理有關兒童心理

健康需求的計畫模式，使民眾更能接近服務的系統。在美國兒童與青少年精
神治療學院（American Academy of Child and Adolescent Psychiatry）極力支
持，並致力於這些事務工作且引以為傲。

Clarice J. Kestenbaum

美國兒童與青少年精神病學學院院長（1999-2001）

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 前言

在沙林傑（J.D. Salinger）1945 年所寫的《麥田捕手》（The Catcher in the

Rye）一書中，主人翁荷頓•高菲爾（Holden Gaulfield）想像有一大群小孩在

麥田中玩耍的景象，而他自己則站在陡峭的懸崖邊；以防止小孩跌落懸崖。
同樣的 Jane Knitzer 在其具有開創性的事務工作中，也展現同樣的堅持與負責
態度；她在 1982 年《棄養兒童》（Unclaimed Children）一書中，也深刻的
描述患有嚴重情緒障礙的兒童，及其家庭行為的情緒和動機的鮮活影像；此
外，她以為所有的改變有朝向以社區為基礎的照護系統的跡象，像一些兒童
淪落於夾縫中求生存，同時社區也與他們失去聯繫，而此時，有些人則開始
加緊腳步努力追趕。
1980 年代初期，兒童心理健康的發展對於照護系統的觀點，在許多方
面均反映了醫學的模式。此模式聚焦於診斷、治療和其所採取的醫學促進方
式；而對於在地的醫療計畫，則特別偏好以社區為基礎的發展計畫。雖然對
臨床情境強調高品質的處置，但在問題的情境脈絡中，我們尚未能儘早發現
易受傷害的兒童，並適當處理問題；當他們的家庭及社區缺乏支持時，可能
使他們從身處的文化與社會的本質力量中，讓他們真正地從深淵的邊緣脫離
出來。當兒童經年累月地無法得到來自家中的溫暖時，即使顯示他們的症狀
已獲得改善，但當問題再度發生時，可能迫使他們又返回同樣具有挑戰性的
環境中。他們的家庭若缺乏對那些需要進一步處理之兒童的銜接方式，最後
且最重要地，他們也將因此失去與兒童的聯繫。
照護系統的觀點，有助於處理患有嚴重的情緒障礙與家庭需求的兒童；
其強調需要更多照護的協調、在自然狀態下的支持服務與家庭的夥伴關係、
在生態學和脈絡中來接近照護，以及在最少的限制下盡可能地在常規的環境
中發展。除了醫師（尤其是兒童和青少年的醫師）之外，許多的專業人員都
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是從這些早期的照護系統計畫中培訓出來的。除了照護系統的臨床醫師觀點
之外，也包括少許運用在患有嚴重情緒障礙的兒童的處置上，及其家庭最重
要的需求觀點上。在兒童和青少年的精神科醫師的貢獻為診斷者、諮詢者、
治療協調者和供應者；而當系統改變發生代理人減少的情況時，可能因此忽
視兒童的早期疾病史。此時需要青少年的精神科醫師獻身於社區場所執業，
及各學科之間和兒童服務的同事共同合作。
以社區為基礎照護系統的美國兒童與青少年精神病學院（American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry; AACAP）形成的工作團體，針對
照護系統領域來反映我們對特殊照護的趨勢。此團體的任務有二：1.針對兒童
與青少年精神科醫師的整合；2.以其專門知識和技術進入照護系統的觀點和計
畫。此團體也以照護系統觀點，促進其他兒童和青少年精神科的醫師們，擴
大其臨床、專業角色和觀點的範圍。
在 1994 年喬治教學助理中心班尼爾機構（Georgetown TA Center Biennial
institute）在針對兒童和青少年的精神科醫師會議中，促成了照護系統的產
生。在英國 Mary Fane 華盛頓健康商業團體主席和美國精神科協會的主席領導
之下，於 1994 年盛頓健康商業團體專題的著作摘要中，闡述先前的會議與兒
童及青少年精神科醫師在照護系統中的價值。英國系統接近美國兒童與青少
年精神病學院領導形成支持的任務，因而迫使兒童和青少年精神科醫師去處
理照護系統內的議題，尤其會對可能威脅照護系統的照護管理產生影響。在
1994 年 10 月組成首次會議，運用任務的力量（之後的工作團體），隨即針對
先前的任務繼續進行。
工作團隊似乎變得緊密，而兒童和青少年精神科醫師團體，則成為忠誠
度很高的團體，針對以社區為基礎的照護系統，以專家和促進者雙重角色服
務團體。他們也經由對有嚴重的障礙的兒童及其家庭保證、並迫使其接近目
標與照護品質。此團體的努力不懈，大大地提升了組織內部和外部的美國兒
童與青少年精神病學院的品質，並已獲得美國兒童與青少年精神病學院領導
的組織常規報告的認可。其對於許多關係問題處理的活動和成果，都曾獲得
兒童和青少年精神科醫師間的高度評價，同時也促進了照護系統的改變。
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 前言 

● 首先管理照護醫療的 RFP 的最佳原則（美國兒童與青少年精神病學

院，1996a; Pumariega et al., 1997），專門處理兒童照護系統中，大眾照
護管理事務所遭遇的衝擊事件；同時在管理醫療契約的大綱指引中，
以照護系統的原則來制訂州政府與個人之間的契約。再者，有關照護
系統觀點的服務操作運用，隸屬於州政府的大系統之中。這些指引在
許多州政府的醫療政策中，具有重要的影響，並持續與國際運作接
軌。
● 在許多指引的文件中，有關管理照護醫療計畫的測量結果呈現優良的
原則（美國兒童與青少年精神病學院，1998）。
● 在評值方式其處理接近州政府層次的照護系統，對這些系統財務的焦
點，以多元相關的基金保管人方式運用處理。
● 對兒童患有嚴重的情緒障礙，以社區為基礎的照護系統訓練指引（美
國兒童與青少年精神病學院，1996a）。照護系統針對從這些所產生問
題的概念基礎、知識及技術的範圍，結合臨床和教導課程，訓練兒童
及青少年精神科醫師（及其他心理健康專業人員）。同時也擴及並影
響國際兒童和青少年訓練計畫，且在以此議題為號召的兩個專題報告
中，對所參與會議的團體，和美國精神科住院醫師指導員訓練學院一
年一次的會議中，討論照護系統訓練指引。
● 針對早期兒童時期的照護系統的最佳原則（美國兒童與青少年精神病
學院，印製中），針對嬰兒期、學步期和學齡前期兒童照護系統的概
念基礎大綱，不但具體操作，也實際的針對照護系統的內容進行批
判。
● 兒童和青少年照護層級的利用系統（The Child and Adolescent Level
of Care Utilization System; CALOCUS；美國兒童與青少年精神病學院
及美國社區精神科協會，1999）和其使用者手冊（Klaehn, O'Malley,
Vaughan, & Kroeger, 1999），是照護層級針對 6∼17 歲的兒童來決定工
具的設計，並以照護系統的觀點發展其原理，因而奠基照護使用系統
的成功（美國兒童與青少年精神病學院，2000; Snower, 1998），也進
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一步和美國社區精神病學協會發展合作關係。在這工作團體也利用兒
童和青少年照護層級的利用系統，進行一連串的國際多元評值；而經
心理健康服務中心計畫（Center for Mental Health Service; CMHS）創立
基金會，針對措施說明優良的信度及效度（Fallon et al., 2001）。兒童
和青少年照護層級的利用系統，完成了接受性較高的利用系統，如良
好的設計，以及奠基於同儕審視其成效措施，能初步使用於州政府與
照護系統的區域（Lyons & Abraham, 2001）。近年來，工作團體更致力
於學步期和嬰兒期的 LOCUS 的發展。工具決定使用於早期兒童的照護
系統的照護層次。
● 在心理健康服務中心計畫基金會的照護系統的網址中，有一個關於青
少年公益和心理健康之間的共同研究。由心理健康服務中心計畫設立
基金會，針對心理健康成功整合內涵、青少年的公益服務及針對高危
險的青少年進入青少年的公益系統的檢驗與批判。在方法學上以客觀
的資料方式進行，並加入當地訪視計畫和訪談具有關鍵性的基金會的
管理者，這些結果將很快地出版（Fallom 等，印製中）。
● 在社區為基礎的機密與訊息分享照護系統的最佳原則（美國兒童與青
少年精神病學院 b，印製中），屬於概念討論和有關處理訊息分享，在
照護系統中保護個人，平衡這些機構間的價值取向，並促成專業間的
合作及尊重家庭與兒童。
● 這些工作團體源於當地及區域的會議，並且在一季一次會議的同時結
合國際活動。這些活動焦點致力於兒童和青少年精神科醫師們，對其
產生興趣、了解他們，以及融入照護系統；並和兒童和青少年精神科
醫師、家庭的成員及其他在照護系統中，與兒童心理健康專業人員建
立聯盟，一起面對和處理當地和區域性照護系統中特殊的挑戰。這些
會議成功地促進心理健康服務中心計畫，進而成為更大的執行團體，
並繼續朝向目前會議所追求發展的，與心理健康服務中心計畫基金
會，對機構社區的觀點定位。
2001 年時，沙林傑的《麥田捕手》對我們的工作團體產生了很大的意
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 前言 

義，當我們接受《美國兒童與青少年精神病學院》一書中所提到的麥田捕
手故事而發覺到其中意義；也經由區域性組織聯誼會（Assembly of Regional
Organization），共同致力兒童和青少年照護層級的利用系統。來自具有頭銜
之促進者的自我覺察，因而捕捉到隱藏於照護系統所改變的特質和動機。除
此之外，也經由同儕發覺他們的改變而倍感榮耀，更進一步和我們一起走在
這條路上的夥伴彼此鼓勵。
這本書的誕生毫無疑問地主要是由工作團體的計畫，以及 3 年的發展成
果所促成。我們致力於照護系統中實務的觀點和臨床、概念，以及現今兒童
及青少年精神科醫師政策觀點的概念整合，因而促使許多非精神科專業，與
橫跨國際的照護系統計畫的家庭同事們共同推動合作。目前這個工作，讓我
們希望進一步促進兒童和青少年精神醫師，對家庭照護系統能達到自然的運
用狀態，再度重申對兒童和家庭所託付的，不僅在照護系統的原則，同時，
在我們的處置應用，能以最好的臨床實務來接近照護對象。

參考文獻

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 致謝

本書的完成，我們謝謝許多同僚的支持與貢獻。在美國兒童與青少年精
神病學院（American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; AACAP）的
照護，其任務與工作團體的執行是以社區為基礎的照護。
首先，我們感謝各章的作者，沒有他們，這本書就不可能誕生。為了
本書，他們不僅長時間吃力而謹慎地貢獻他們的知識與智慧，還頻頻收到
來自編輯們的催稿公文。我們也感謝工作團體中個別的成員，他們奉獻出
其挹注於子女和家庭的時間和能量。現今成員們（加上 Nancy Winters）是
Mark Chenven（目前的共同主席）、Debbie Carter、Theodore Fallon、Willian
Heffron、Robert Klaehn、Larry Marx、Kaye McGinty、Kieran O'Malley、
Thomas Vaughan、AI Zachik。我們同時也感謝過去工作團體成員的貢獻：Alan
Axelson、John Diamond、Emilio Dominguez，英國的 Mary Fane、Katherine
Grimes、Ira Lourie、David Nace、Albert Solnit、Deborah Thurber。我們的工作
諮詢團體包括：Robert F. Cole、Charles Huffine、Wesley Sowers。他們以其專
業獻身於患有嚴重情緒障礙之兒童及其家庭，而且始終激勵人心，並總是精
力充沛。
我們謝謝一些強而有力的工作團體支持（和我們就針對個人而言），
持續專注致力於我們的任務與目標。除此之外，對於 Kristen Kroeger，我們
謝謝 Virginia Anthony 的傑出貢獻，和美國兒童與青少年精神病學院的執行
長官（學院之母），以及美國兒童與青少年精神病學院聯合執行長官 Mary
Crosby。我們也感謝現任及歷任的美國兒童與青少年精神病學院的主席，提
供他們睿智的忠告和無盡的支持，包括：Willian Stone、Larry Stone（鞏固我
們基金會創立的兩顆「石頭」）、David Pruitt、Clarice Kestenbaum和 Marilyn
Benoit。
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10

我們感謝促使照護系統改變的英雄們，對他們在概念、計畫與促進所提
供的貢獻。英國的 Mary Jane 是我第一個想到的人，她是基金會的創立者，
也是工作團體的「教母」，她促進美國兒童與青少年精神病學院內部與外部
事務的達成。Jane Knitzer、Beth Stroul、 Robert Friedman、Barbara Friesen和
Barbara Burns 提供我們關於概念、原理，以及以社區為基礎的實證照護，讓
我們朝此方向努力。Ira Lourie 是首位參與兒童和青少年的精神科醫師，堅持
當一位兒童和青少年照護系統的表達者與促進者（經常獨自一人），且持續
無間斷地堅持。在心理健康服務中心，尤其是 Bernard Arons（主任）、Gary
Decarolis、Rolando Stantiago（兒童與家庭部門）、Gayle Porter 和 David Osher
（美國研究機構技術協助中心），都曾給予照護系統支持，並且針對我們的
事務工作予以批判。兒童心理的家庭基金會，尤其是 Trina Osher、Carolyn
Nava 和 Vera Pena，當在面對挑戰時都曾給予我們最大的支持，成為激勵人
心的來源，並協助我們了解，並和家庭共同合作。另外，值得一提的是，
Charles Huffine 的熱情促進了照護系統內青少年的表達意願。
Jossey-Bass 出版商的工作人員曾和我們愉快共事，謝謝他們的熱忱與聯
合指導。我們尤其感謝 Alan Rinzler，藉由這本書來熱情分享他的研究計畫，
得以提供這樣少有的機會讓廣大的讀者了解，甚至包括提供工作團體參加美
國兒童與青少年精神病學院一年一度的會議。我們也誠摯的謝謝 Amy Scott 和
Susan Geraghty，謝謝他們熱誠的答覆、專業的精神、聚焦於編者的回饋，及
耐心。
最後，但絕非最後的致謝。我們要特別謝謝兒童、家庭和同僚，在以社
區為基礎的照護系統中生活與工作，他們教導我們許多在共同研究、合作關

係和堅忍不拔的精神，以及無價和難以忘懷的學習。

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 致謝 11

我們希望將這本書獻給那些長久以來一直支持我們的人

Andres Pumariega
給我親愛的妻子 JoAnne（Buttacavoli），她總是如此熱愛、奉獻和
盡可能的支持我，並對我所做的工作和事業能不斷給予鼓勵。
給我親愛的女兒 Christina 和 Nicole，由於她們二人不斷地向我「挑
戰」，促使我能成為一個好父親，而且讓我成為兒童和青少年的精神病
學家。

Nancy Winters
給我的丈夫 Scott Murray，對我的《兒童與青少年系統化照護手
冊》給予熱愛、持續支持和幽默感。即便是在深夜的一杯咖啡，也豐富
了我的生命，其意義更遠超過可估算的價值。

在我記憶中的母親 Barbara Edwards Winters 從未忘記將溫暖完全奉獻給孩

子。
我們兩人還要感謝本書另一位作者 Kistin Kroeger Ptakowski，她是美國兒
童與青少年精神病學院的臨床事務主任，若沒有她的奉獻、專注和專業，以及
以社區為基礎的照護系統的工作團隊中與其他許多人員一起協助完成，就不會
有本書的誕生。
在這本書的準備期間，Dr. Albert Solnit 在耶魯大學兒童精神病學的優秀教
授，也曾是我們團體基金會的一員，著書期間不幸英年早逝。對我們所有人而
言，這是非常嚴重的損失。所有在兒童心理健康領域中工作的人員，以及我們
所服務的兒童和家庭，人人知曉他卓越的貢獻。我們也希望以本書作為獎學
金、照護服務、良師益友、照護系統及紀念性的遺產，以供後人憑弔其貢獻。

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 目錄
序
前言
致謝

第一章 社區兒童心理健康發展沿革（張秀如　譯） 3

兒童輔導 3

社區心理健康中心計畫 5

替代性青少年服務運動 8

照護系統的概念 9

參考文獻 17

第二章 照護系統：兒童心理健康照護的架構（張秀如　譯） 19

為何必須改革兒童心理健康照護系統？ 19

照護系統之概念意義為何？ 20

照護系統的三個核心價值 20

需澄清的照護系統概念 28

為何我們應持續提倡和發展照護系統？ 29

參考文獻 32

第三章 在照護系統中家庭促進的發展（周雨樺　譯） 35

新的照護系統成為家庭的實質夥伴 36

青少年的觀點與表達意見的發展 42

家庭運動的發展 49
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14

課程學習及發展策略 62

參考文獻 65

第四章 照護系統的統合（周雨樺　譯） 67

照護系統運作 67

問題與挑戰 77

參考文獻 80

第五章 文化能力與兒童心理衛生照護（周雨樺　譯） 81

文化概念對健康及行為的影響 82

臨床照護的文化能力原則 86

文化能力原則在照護系統的應用 92

文化精通 94

參考文獻 95

第六章 強化臨床觀點（周雨樺　譯） 103

歷史性觀點 103

臨床案例 104

照護體系的臨床觀點 107

照護體系的臨床工作 109

參考文獻 115

第七章 兒童心理衛生照護系統的藥物治療（周雨樺　譯） 117

精神藥介入 118

精神藥物治療使用在照護系統的研究 125

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 目錄 15

照護系統內的藥學理論實行 128

參考文獻 136

第八章 實證性社區處置（張秀如　譯）
 143

以社區為基礎之介入措施的一般哲理 143

運用實證治療策略的時機 144

以社區為基礎的治療回顧 145

以實證為基礎的心理療法 151

藥物處置及心理介入措施 156

預防性介入措施 156

介入措施的臨床運用及結果 159

對未來研究的建議 159

參考文獻 160

第九章 個案管理：以社區為基礎照護系統之關鍵（蘇芳玉　譯） 165

定義問題與個案管理功能 166

個案管理的起源 168

照護系統中個案管理模式之研究 171

以家庭為中心的個案管理應用 174

以家庭為中心的個案管理臨床實例 179

以家庭為中心之個案管理挑戰 180

管理照護中個案管理的角色 181

未來研究方向 184

參考文獻 186

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16

第十章 早期兒童照護系統的概念架構（林青蓉　譯） 193

兒童早期照護系統的核心價值 195

來自社區的故事 212

參考文獻 216

第十一章 在青少年司法系統中的青少年（林青蓉　譯） 219

心理衛生與青少年司法 219

青少年司法與預防犯罪之綜合策略機構（辦公室） 225

心理衛生專業人員在青少年司法中的角色 226

美國肯塔基州的故事 231

美國南卡羅萊納州的經驗 234

美國青少年行為修正部門之科羅拉多州分部 242

參考文獻 247

第十二章 以學校為基礎的心理衛生服務：需求而非奢求
　　　　　（張秀如　譯） 251

歷史回顧 252

現代化學校心理衛生服務提供者 253

系統改變的法律議題 255

以學校為基礎的服務模式 257

以學校為基礎的心理健康服務之運用及成效 258

超越協調性心理服務的障礙 259

精神科醫師的觀點 259

父母──教育者的觀點 264

以學校為基礎之心理健康行政人員的觀點 268

協調的挑戰 272

參考文獻
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 目錄 17

第十三章 有多重併發疾患的青年（林雅萍、陳昱州　譯） 277

一般流行病學 277

藥物使用併發疾患 278

發展性的併發疾患 283

醫療併發疾患 291

精神病學併發疾患 295

照顧有併發疾患青年的系統議題 298

管理在社區醫療照護系統內的青年涵義 308

參考文獻 311

第十四章 與基層醫療的協同合作（林雅萍、陳昱州　譯） 323

對整合的挑戰 323

整合的需求 329

協同合作的原則與實務 332

參考文獻 337

第十五章 在兒童福利系統的收養兒童（林雅萍、陳昱州　譯） 341

兒童福利系統：歷史與現有挑戰 342

不在家照護兒童的健康與心理衛生照護需要 345

協調健康與心理衛生照護補助給被收養的兒童 347

兒童福利人口的管理式整合照護系統模型 349

環繞式密爾瓦基：一個最佳實務的案例 350

兒童心理衛生專業人員的角色 351

整合式照護模型的現在與未來方向 356

參考文獻 358

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18

第十六章 照護系統與聯邦、州及地方政府的關係
　　　　　（林雅萍、陳昱州　譯） 363

美國聯邦政府的角色 363

美國州政府的角色 368

州層級的政策創制 370

加拿大的經驗 379

未來的方向：對美、加兩國的自我調節服務遞送模型　 386

運轉中的系統 388

參考文獻 390

第十七章 照護系統及管理式照護（周雨樺　譯） 393

何謂照護系統？ 394

何謂管理式照護？ 395

如何比較照護系統及管理式照護的目標 397

如何比較照護系統及管理式照護的方法論 402

在兒童心理衛生服務方面管理式照護的影響 407

照護系統如何在管理式照護之下發展：個案範例 410

參考文獻 419

第十八章 在合法管理下的照護系統（周雨樺　譯） 423

團體訴訟的範圍與照護系統 423

合解協議與其對兒童精神訴訟手續的影響 429

在合解協議下照護系統的實行指引 434

參考文獻 437

援引案例 438

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 目錄 19

第十九章 照護示範計畫的系統：創新、評值及永續性
　　　　　（周雨樺　譯） 441

孩童及其家庭之綜合社區心理健康服務計畫的全國性評值 445

全國性評值結果的摘要 446

全國性評值資料的使用 456

參考文獻 458

第二十章 照護系統中結果的角色：品質改善及計畫
　　　　　改革（周雨樺　譯） 465

照護系統中挑戰的評估 465

解釋結果 467

利害關係人對於結果領域的觀點 470

我們對於服務與系統有效性有何了解？ 474

以家庭角色參與之成果 477

照護制度計畫過程 478

參考文獻 483

第二十一章 
兒童、青少年精神醫師與心理衛生專業人
員之訓練（周雨樺　譯） 491

照護系統的訓練目標 491

心理衛生工作者的前置訓練及預備工作 494

照護系統訓練課程之評估方式 503

照護訓練系統的資金運籌 505

參考文獻 506

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第二章 照護系統：兒童心理健康照
護的架構
從 1980 年代中期開始，照護系統的概念和哲理提供了情緒障礙兒童、青
少年及其家庭一種整體性的、以社區為基礎的、個別化及以文化為考量的新典
範，已經為兒童心理健康照護系統舞台的系統改革提供了一個架構，在實施這
套照護系統概念及哲理的二十年後，亟需從過去經驗的角度，考量其未來的適
用性等方面來對這套架構進行檢討。

為何必須改革兒童心理健康照護系統？

兒童心理健康照護系統改革的需求始於 1960 年代，當時許多任務小

組及報告皆提到服務情緒障礙的兒童及其家庭所面臨的許多問題，並且
建議要加以改進（Joint Commission on the Mental Health of Children, 1969;
President's Commission on Mental Health, 1978; U.S. Congress office of Technology
Assessment, 1986; Knitzer, 1982）。以下是所有提倡系統改革的報告及文件幾乎
都提到的共同主題：
● 大多數有心理衛生問題需求的兒童都沒有得到心理健康的服務。
● 即便是得到心理健康服務的兒童亦大多在過度侷限的情境中。
● 所提供的服務大多侷限於出院門診、住院及機構治療，以及少許社區服
務。
● 負責兒童心理健康問題的不同服務系統間少有合作及協調。
● 在兒童照護過程中，家庭通常會被指責，且很少參與。
● 機構及系統很少考慮到服務對象的文化差異。
對於以上問題的建議解決方案為建立一套整體性、協調性，以社區為基礎
的系統化服務及支持的計畫。
1984 年，國家心理衛生機構成立了「聯邦兒童與青少年服務系統計畫」，
以幫助州及社區計畫及執行兒童心理健康系統改革。這個改革方案之後由藥物
濫用及心理健康服務部門的心理健康服務中心接管。這個方案及其附帶的事務
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20

內容促進了系統改革，著重於開創這些以社區為基礎的服務系統，最後成為眾
所周知的照護系統（system of care）。
從 1980 年代中期，美國境內在發展情緒障礙兒童及其家庭的照護系統方面
有顯著的進步，最值得注意的也許是 9 億 2 千萬的「聯邦方案」（即兒童及其
家庭的整體社區心理健康服務計畫），此方案的目的在於支持美國境內各社區
發展照護系統。到目前為止，已有六十七個社區得到經費補助，未來會有更多
社區得到補助。除此之外，長久以來也有更多經費投資在州及地方性的資源，
以開創更符合照護系統概念的服務。雖然已有很多進步，但許多社區的照護系
統仍缺乏良好的發展，許多挑戰阻撓了照護系統的發展，所以仍有許多工作亟
待完成。

照護系統之概念意義為何？

自從照護系統的概念出現之後，許多對於「照護系統」的定義及說法也應
運而生，有人稱之為「模式」。許多人嘗試著去複製、操作、測量、評值這個
模式，並且將其和傳統的服務做比較。儘管對此模式出現許多種解釋，但照護
系統還是很難歸納出一個統一的定義。
Stroul & Friedman（1986）是最早對照護系統做定義的人：照護系統是一
套完整系列的心理衛生及其他必要性的服務，這些服務被組織成協調性的網
路，以切合有嚴重情緒困擾兒童、青少年及其家人的多重且多變的需求。雖然
他們的定義傾向意指一系列的服務，但照護系統的概念意味著比個別性服務網
路更廣泛的意涵。照護系統概念代表一種關於服務應如何傳遞給兒童及其家庭
的哲理。雖然照護系統實際上的組織結構可能跟州─州、社區─社區不同，但
這個概念是源自一套基本價值及哲理，並以此指引服務的特性及品質（Stroul &
Friedman, 1986, 1996）。

照護系統的三個核心價值

照護系統須以兒童為中心，以家庭為焦點
第一個核心價值指出，照護系統應以兒童及其家庭的需求為依歸，且能明
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 第二章　照護系統：兒童心理健康照護的架構 21

訂其服務的種類。這個以兒童為中心、家庭為焦點的策略，被視為一種改善兒
童及家庭服務的承諾，而不是要他們去屈就有限的機構及方案。它也可被視為
一種在環境及以某一方法提供服務的承諾，這種環境和方法的目的在促進兒童
及其家庭的個人尊嚴，尊重其希望及個別化目標，並在參與及自我決定計畫和
獲得服務時擁有最大的機會。這個價值蘊含一種願意在家庭情境中提供兒童服
務的承諾。多數案例中，父母是嚴重情緒障礙孩子的主要照顧者，對於扮演主
要照顧者角色的父母親而言，照護系統應給予支持及協助，並把家庭納入服務
提供的決策中。

照護系統應以社區為基礎
第二個核心價值主張照護系統應以社區為基礎。有嚴重情緒疾患的兒童長
久以來被發現有過度使用限制性機構設施的情形（Knitzer, 1982）。照護系統的
哲理是建立在以社區為基礎的服務網路來照護有情緒困擾的青少年及其家庭，
在兒童家庭所在社區提供他們較少限制及較多基本治療的環境。以社區為基礎
的照護系統之概念超越實際服務的範疇，並包含系統的控制及管理。提供綜合
性服務的決議、服務協調機制及資源的使用，應與州政府合作，並於社區中訂
定。像這樣靈活的政策決定，鼓勵社區負起服務其社區內年輕人的責任。

照護系統應具備文化能力
第三個核心價值主張照護系統內的機構、政策及服務，都必須能夠回應不
同文化、種族及宗教的族群之需求（Isaacs & Benjamin, 1991）。主張由於美國
人口組成的改變（白人所占人口比例逐漸減少、少數民族增加）的急迫性，必
須創造照護系統有文化能力的部分。此外，一些外在壓力源會提高少數民族的
兒童罹患情緒疾患的風險性。因此，鄉村的青年人口及更多從兒童服務機構接
受心理衛生及其他服務的青年人口中，有色人種的兒童比例愈來愈高。文化能
力源自系統概念，強調以兒童為中心、以家庭為焦點，並且以社區為基礎的照
護，其價值內涵為兒童及家人能在適合他們的獨特性及特殊的情境環境中接受
服務。
對有色人種的兒童和家人而言，文化和種族為其生活脈絡的重要部分。
Isaacs 和 Benjamin（1991）強調種族決定了對於組成心理衛生及精神疾病、症
狀表現、因應型態、求助行為模式、治療用途和信念反映。因此，由於文化和
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22

種族的重要性，發展文化能力的照護系統是必要的（Cross, Bazron, Dennis, &

Isaacs, 1989; U.S. Department of Health and Human Services, 2001）。
除了這三個照護系統的基本價值之外，以下十個原則為照護系統提供服務
的基本方針（詳見表 2-1）：

表 2-1　照護系統的價值及準則
核心價值

■　照護系統應以兒童為中心、家庭為焦點，根據兒童及其家庭的需要，以提供不同類型的服務。

■　照護系統應以社區為基礎，並依服務地點落實社區管理及決策責任。

■　照護系統必須具備文化能力，機構、計畫法案及服務必須能考慮到不同文化與種族的差異。

■　有情緒困擾的兒童應該可以得到一系列的完整服務，這些服務必須強調兒童身體、情緒、社會

及教育的需要。
■　有情緒困擾的兒童應接受個別的服務，這些個別服務是依據其特殊需求及每個兒童的潛能，且

由個別性服務計畫引導服務進行。
■　有情緒困擾的兒童應在合適的臨床情況下，在常規化、受限少的環境下接受服務。

■　有情緒困擾的兒童的家庭及其代理家庭，應完全參與服務及服務提供的計畫方案。
指導準則

■　有情緒困擾的兒童應接受完整的服務，這種服務方式乃結合了兒童服務機構、方案及計畫、發

展及協調服務的機轉。
■　有情緒困擾的兒童應接受個案管理或其他類似服務方式，以確保多元化的服務能以一種協調性

及治療性的模式運作，個案也可以依據他們需求的改變，從照護系統中獲得服務。
■　以照護系統的方式促進對有情緒困擾兒童的早期發現及介入措施，以提升正向結果的可能性。

■　當有情緒困擾的兒童逐漸長大之後，應確保可以順利轉介至成人的服務系統。

■　有情緒困擾的兒童，其權利應受到保障，且有情緒困擾的兒童及青少年，亦應受到保護。

■　有情緒困擾的兒童應接受無種族、宗教、國籍、性別、身體殘障，或其他特徵限制的服務，所

提供的服務應能敏銳的察覺到文化差異性及特殊需求。

資料來源：Stroukl & Friedman（1986）。

整體性
兒童應該可以接近廣泛的心理衛生服務，而不僅是利用一些平常用得到的
住院、出院及機構治療而已。即使兒童利用這些廣泛的心理衛生服務，有嚴重
及複雜行為健康問題的兒童，可能更需要其他的服務和支持，以滿足兒童及其
家人、家庭多方面的需求。心理衛生治療服務唯有在一個更大的服務網路，並
在滿足兒童健康、教育、娛樂、家庭支持及職業需要的情況下提供支持才會有
效。因此，照護系統中所提供的服務範圍，必須足夠涵蓋多元的治療和兒童及
其家人的支持需求。

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 第二章　照護系統：兒童心理健康照護的架構 23

個別化
個別化的服務是指設計符合兒童需要之服務的種類及強度。評估過程提供
了一個考慮兒童及家人的優點和問題、功能程度、年齡及發展階段的機會，以
及任何服務的需要。評估過程的最高目標應該是個別化的服務計畫，確認個案
所有生活領域的優點及需要、建立目標，以及提供適合的措施。目前很多社區
藉由個案管理的方式來召集多元機構的團隊，參與者包括：兒童、家屬、提供
者及重要他人，發展一個全面性的、個別化的服務計畫。
隨著延伸性服務模式的出現，以及被廣為使用在服務策略上，個別化服務
被賦予了新的意義（Katz Leavy, Lourie, Stroul, & Zeigler-Dendy, 1992; Kendziora,
Bruns, Osher, Pacchiano, & Mejia, 2001）。這個方法包含給兒童及家屬建構一個
服務計畫，並且使用有彈性的資金去建構一套服務和支持，並須符合每個兒童
及家人獨特的需要。進行過程中可能需要徵求一些社區現行的治療和資源，針
對特定的兒童及其家人尋找或設計服務和支持。除了更多熟悉的治療服務外，
個別化的延伸性策略可能需徵求服務和支持，例如：僱用助手、專業的室友、
在家或教室的輔導者、提供特殊的休閒或職業的服務、購買增強物。這些個別
化量身訂做的服務，以兒童及家人為中心，以他們的需要和希望為基本訴求，
形成一個完整的資源網路，這些服務也逐漸被有嚴重疾患的年輕人所使用。

最少限制的環境
兒童及青少年應盡可能在正常環境下接受服務。照護系統明確的目標之
一就是盡可能讓兒童留在他們家裡，可就近獲得以家人為焦點及以社區為基
礎的服務和支持。雖然有時仍需使用一些離家的保護安置措施，但這可能因
為社區中缺乏一些可利用的、較少限制的、以社區為基礎的服務方式所致。
（Behar, 1985, 1986; Friedman & Street, 1985; Stroul, 1988, 1993; Rosenblatt,
Attkisson, & Mills, 1992）。治療情境（setting）、治療強度（intensity）及治療限
制（restrictiveness）的概念常被混淆。特殊服務的情境是不需要決定治療的強
度，例如：日間留院及以家庭為基礎的服務計畫都擁有很高的治療強度，可以
每天和兒童及家屬一起共處好幾個小時，並且提供完整的治療措施。因此，高
強度的治療服務不需要限制性的環境。
即使在居住的範圍內，也有許多常態性的選擇，以求能達到更適合兒童的
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自然環境。例如：治療性的寄養家庭及家庭式的團居之家，這些單位能創造一
個家庭型的氣氛，允許兒童進入公立學校就讀，亦可以繼續參與社區的活動。
這些服務可能有更多潛能去幫助年輕人了解，以讓他們返回自己的家中及學校
為目標，而不是把他們從正常的家庭及教育環境分開（Friedman, 1983; Stroul,
1989）。

家庭為導向
這個原則強調所有的家庭或代理家庭應該主動參與所有的計畫和服務。換
句話說，父母應與照護系統互為夥伴關係。為了要建立這樣的夥伴關係，父母
應該參與所有關於他們孩子接受的服務過程：個別化服務計畫的發展、服務提
供、服務協調，以及結果的評估。此外，服務及支持的範疇也應該要提供給家
人，例如：父母的支持、父母的教育、諮商、喘息服務、居家協助服務等，以
增強父母的因應技巧與有效照護孩子的能力。有進一步的證據顯示，當有足夠
的家庭支持是可利用時，很多家庭可以讓有嚴重情緒困擾的兒童待在家中，避
免被安置在其他住所或機構的環境中。即使兒童被安置在機構中，也應該鼓勵
父母提供支持，如此將使孩子成功回歸家庭的機會大大提升。此外，家庭不
應該為了獲得昂貴且必需的住院治療服務而被迫放棄對其孩子的法律監護權
（Bazelon Center for Mental Health Law and Federation of Families for Children's
Mental Health, 1999）。
家庭介入的原則不只是參與他們孩子的計畫及接受服務的過程，也要參與
在系統的層次。有關社區中有情緒困擾的孩子之政策制定、計畫及優先順序的
訂定，及評估整體照護系統在他們家庭都應被視為一個完全的夥伴。只有父母
主動參與為其孩子及整個服務系統所做的決策過程，他們才能完全成為照護系
統中的夥伴。

服務整合
這個原則是指將照護系統進一步系統化，亦即在結構上和過程中確保各式
各樣的兒童服務機構及計畫，可以一起發展並檢視照護系統。許多被照護系統
所服務的年輕人有多方面的問題，且運用到不同機構和系統。在服務層次的協
調是整合照護的基本條件。在系統層次上的協調也是必要的，用以確保藉由心
理衛生、教育、兒童福利、健康、物質濫用、少年犯罪，以及其他機構所提供
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 第二章　照護系統：兒童心理健康照護的架構 25

的服務，交織成緊密及有效率的系統。許多州和社區已經建立各機構的部門，
包括主要兒童服務系統的代表，去履行這些系統階層的協調功能。另一個關鍵
的系統階層協調功能是評值這些困難個案的能力，而這些個案是無法透過照護
系統內的其他機制去解決的。這些各機構內各案件的評值，以及問題的解決功
能，通常是為了因應某些特殊目的，而在社區中建立一個整合各機構的結構來
處理這類的問題。

個案管理
欲有效的操作照護系統，個案管理是很重要的，因為它的功能是確保兒童
及家人間的照護協調（Friesen & Poertner, 1995）。個案管理或照護協調是想確
定兒童及家人所接受的服務是否能滿足他們不同時間的需要。個案管理者的角
色，包括一些基本的功能，如協調各機構間對孩子的需要之整體評估、服務的
計畫要符合孩子及家人的需要、安排需要的服務、連結兒童的系統（包括：家
人、機構、學校及其他重要他人）、監測服務的適當性、確保服務的持續性、
擁護兒童及家人的權利，和建立成人系統的聯繫管道，以促進由兒童青少年系
統轉介到成人系統（Stroul, 1995）。

早期發現
照護系統必須在為嚴重情緒問題高危險群之兒童及有嚴重情緒困擾之青少
年，所設計的種種早期介入措施之間取得一個平衡。有證據顯示，早期發現及
措施對於兒童情緒障礙個案的病程有重大的影響（Friedman, 1984; Cowen et al.,
1975）。照護系統亦漸漸重視建立適當的行為健康服務，以提供給那些較年幼
的兒童（嬰、幼兒及學齡前兒童）及其家庭（被評估為有高度危險情緒問題或
已出現症狀者）（Kaufmann & Dodge, 1997; Cohen & Kaufmann, 2000）。

順利的轉介
將嚴重情緒困擾兒童及青少年的照護系統服務，轉介至成人服務系統時出
現了一些問題。當兒童超出照護系統規定年齡轉介成為成年早期階段個案時，
需要長期心理衛生照護、就業服務，及其他範圍的支持服務，然因為種種因素
讓這個轉介過程變得極為複雜，例如從成人服務系統中評估心理衛生與其他服
務之困難。成人服務系統以失能及復健的概念為基礎，其哲理根基是不同的。
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此外，成人機構在服務患有嚴重及持續的心理疾患的個案時會有個別化的情
形，他們通常是沒有準備好就去服務這些從兒童時期起即接受照護系統的年輕
人，而且他們提供的計畫通常是不適合這個族群在成長轉折期的需要及特徵。
照護系統應發展特殊的服務給轉介為成年的青年，建立連接到適當的成人機構
之功能性管道，以確保給予青年及其家庭服務之連續性，並且與成人系統合
作，以期更能符合這群青少年的需求（Clark & Davis, 2000）。

權利的保護及提倡
照護系統應該包括保護兒童權利的機制，特別是將兒童安置到限制性環境
中，或其不認同否認管理式照護系統的服務時。這些機制可能包括：兒童權利
的狀態及地位、申訴程序、個案回顧委員會，以及保護和擁護系統。除了權利
的保護之外，照護系統應該促進代表情緒疾患的兒童及青少年的擁護行動。個
案擁護定義為代表兒童所做的任何努力，以確保兒童及家庭受到適合的服務、
利益或保護；聲援行動，包括：為有情緒困擾的兒童及青少年尋找服務的改
善、利益或權利所做的一切努力（Knitzer, 1989）。以上種種擁護的種類，對於
照護系統的成功與否都是很重要的。

不歧視
最後的原則為照護系統在提供服務時，應該支持不歧視政策，所有有情緒
疾患的兒童及其家人都有權利接受有品質的服務。這個原則是指有身體失能的
兒童及其家庭成員都可以獲得這些服務。對於那些聽力損傷及語言障礙者應提
供翻譯員的服務，照護系統應該有效且有彈性地移除對有特殊需要的兒童及其
家人或不同族群的任何障礙。沒有這些努力，照護系統就無法真正落實以兒童
為中心的信念。
如圖 2-1 所示，照護系統的模式是由八個主要的服務領域所組成。每個領
域表示兒童及家人的需要，為了提供整體性的服務，以滿足這些需求。此架構
未指定任何實現特定功能所需要的機構型態，而是由各個社區自行決定。
心理衛生領域對於每一個社區人口是非常重要的，包含了一些住院及非住
院的服務（表 2-2）：

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 第二章　照護系統：兒童心理健康照護的架構 27

Ⅰ
心理
Ⅷ 健康服務 Ⅱ
操作性 社會
服務 服務

Ⅶ Ⅲ
休閒 教育
兒童與家庭
服務 服務

Ⅵ Ⅳ
職業 健康
服務 Ⅴ 服務
物質濫用
服務

圖 2-1　照護系統網路

表2-2　住院及非住院服務

住院服務 非住院服務

治療性寄養照護 預防

治療性團體照護 早期發現及治療

治療性臨時安頓服務 評估

獨立生活服務 門診治療

住院治療服務 居家服務

危機住宅服務 日間治療

住院治療 危機服務

其他領域的服務，例如：喘息照護、以學校為基礎的心理衛生服務，以及
個案管理也都很重要。
所有的部分都是彼此相關的，任何一個部分的有效性是和所有其他部分的
可及性及有效性有關。例如：日間留院計畫在有強力門診服務、緊急服務及喘
息服務的社區，與在缺乏這些服務及支持的社區比較起來，就可能較為有效。
因為照護系統內所有的要素都是互相依賴的，如果提供大量資源卻只是用來發
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展其中一、兩項服務，而沒有著眼於整個系統，這是非常不恰當的。另外，維
持系統內各要素之平衡也是相當必要的，特別要在限制服務的多或少之間取得
平衡。假如系統沒有取得平衡，則青少年個案將被安置在限制性的服務機構
中，而沒有機會接受其他密集性的服務，例如：日間留院治療、居家服務或治
療性寄養服務等。
這個照護系統架構可以視為一項計畫、政策擬定及評估現有服務與規劃進
階服務之準則；照護系統網路則被視為照護系統設立方向及目標的藍圖。當州
及社區企圖要去設立它們自己的系統時，這個架構可視為一個起點，當研究、
經驗及新制度訂定時，此架構也可視為評估改變成效的基準點。鼓勵州及社區
去適應這個架構，以順應它們的需求、環境及服務系統。

需澄清的照護系統概念

根據近二十幾年來的經驗，照護系統概念出現了一些迷思及誤解，例如：
● 照護系統不只注重臨床的介入措施，也注重系統的基礎建設。
● 照護系統的哲理主要是著重在家庭的參與及文化的能力。
● 照護系統是不同或不包含實證基礎的介入措施。
● 傳統的照護服務沒有納入到照護系統中。
● 與臨床及服務提供者及治療形式有更好的價值，照護系統比較重視自然
支持和非專業的服務提供者。
為了促進情緒障礙兒童及其家庭的服務系統不被阻礙，打破以上迷思是很
重要的。回顧照護系統的價值、準則及架構，可以讓人更清楚了解到服務統合
與機構間的合作是照護系統概念哲理的要素，此外，家庭參與以及文化能力也
是要素之一。發展照護系統的必要內在結構是很重要的。然而，以上所提到的
要素中，沒有任何一種可視為照護系統的唯一重點。最重要的是，照護系統是
以哲理為基礎的治療服務和支持。
照護系統亦包含臨床服務。臨床服務是非常核心的，所以，它們必須包括
以實證為基礎的介入措施。照護系統的目標是提供合乎科技發展水準及有效的
臨床服務與支持。然而，值得留意的是，大多數沒有驗證的介入措施，常被使
用在系統照護中。事實上，在臨床研究中一直強調必須運用適合專一臨床問題
的兒童個案治療；但相反的，照護系統的服務對象是一群異質性相當高的兒童
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 第二章　照護系統：兒童心理健康照護的架構 29

及青少年，有著多樣化的需求及問題，接受多元化的服務和支持，目前我們確
定還不知道這些治療在照護系統內是否有效。
因此照護系統需要臨床的介入措施、需要傳統的服務，例如：門診、住
院、機構治療，另外也需要一些非傳統的服務治療，例如：居家服務、治療性
寄養照護及輔導。有許多研究證明上述照護方式在社區裡發揮的成效（Burns &
Hoagwood, 2002）。此外照護系統需要高度訓練的臨床工作人員、其他專業人
員、家人及其他創造性的人力策略，以滿足不同的需求。
照護系統涵蓋範圍極廣，所以必須了解照護系統的發展是一種多方面、多
層次的介入措施，包含以下的組成：
● 改變州和地方的政策、財務機制和其他支持照護系統的結構及過程。
● 在地方照護系統的層級上，針對計畫、執行、處理和評估的需求而作改
變。
● 在提供服務的層級上，針對提供寬闊的、有效的、合乎科技發展水準的
服務、支持小孩和他們的家庭的需求而作改變。
發展一個照護是一種困難和複雜的處遇，在不同層級上會面臨許多挑戰。
此外，這個照護系統的概念是一個架構及方向，而不是一個處方。不同的社區
執行社區照護系統有著不同的方法，在每個獨特的環境有著不同的服務範疇和
不同的組織安排設計，哲理基礎是穩定的，但在執行照護系統卻是可變動及有
創意的，這樣的彈性及創意源自概念本身，且被鼓勵去適應當地的需要。

為何我們應持續提倡和發展照護系統？

大多數的人會說假如能證明照護系統這個領域是有效的，則應該持續提倡
和發展，於是研究者試著去估算照護系統的成效，回顧文獻發現最近的外科及
內科醫師報告，發現在系統層次的研究有正面的效果，但是系統層面及實務層
面之間的分際依然不清楚，這些問題與成本有關（U.S. Rdepartment of Health
and Human Services, 1999）。雖然在詢問照護系統是否有效時，須先關心照護系
統的基本特徵，但這點往往被忽略了：
● 照護系統是多方面、多層級的介入措施，因此難以評量，在累積了近
二十幾年的經驗之後，更清楚了解此系統是更為複雜的、更難去執行
的，也必須花費比想像中更多的時間去執行。
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● 照護系統中的服務是難以評量的，因為兒童可能接受多種服務，這些服
務是一套有彈性的及個別化的服務和支持，而不是一套單一的治療。
● 照護治療不是一套單一的方法，在每一個社區都可能是非常不同的，因
此難以評量。假如有可能的話，儘量用同一種方法去分類和評量這些照
護服務模式。
● 它們不是固定不變的介入措施，而是一直改變及逐漸形成。
● 大多數的社區有其哲理基礎及與照護系統有關的服務，所以要去比較這
些哲理及服務之間的差異是相當複雜的。
有鑒於以上所提的複雜性及變異性，要去評估照護系統是個非常大的挑
戰，所以也沒有真正客觀的事實或單純的答案去回答執行成效的問題。考慮照
護系統成效中心議題是去問：「為什麼要有效？」在每一個處置措施的層次
上，都有不同的目標及結果，所有這些都是重要的，應該被適當的考慮及評
量，對政策制定人及研究人員來說，清楚知道在哪些處理層次上評量什麼，確
定使用適當的評量指標和方法。舉例來說，用臨床和功能性結果指標檢視及評
量系統層次的改變是不當的。
臨床跟功能結果指標必須與提供服務或實務層面中的現象連結。假如這個
介入僅需要系統層次的改變，例如：建立一個基礎設施或協調，則不應該過度
期待這種基本改變能改善臨床跟功能的結果。當這個領域向前推進時會遇到一
個主要挑戰，即是須更深入了解系統層次的變項及實務層次變項之間的相關。
外科醫師在其報告中提到上述挑戰（U.S. Department of health and human service,
1999）。在此過渡時期，照護方式的採用必須確保結果的評量能合理地連結所
評值介入措施之程度及層面。
研究跟評估行動將產生一些答案，這些答案是有關為什麼這個照護系統的
概念和哲理應該持續去指引兒童心理健康系統的改變，近二十年來的經驗後，
當這個概念和思想被回顧及澄清時，另一個持續運用這些概念及哲理以引導兒
童心理健康的系統改革的理由變得非常明顯：這是一件正確且該做的事，這個
照護系統的哲理有以下的關鍵因素：
● 提供一個寬廣的個別化服務及支持。
● 在常態且限制最少的環境下，提供兒童服務。
● 在以社區為基礎的方案下服務兒童，除非有絕對必要，否則勿將小孩機
構化。
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 第二章　照護系統：兒童心理健康照護的架構 31

● 在提供兒童照護時，支持家庭，並將家庭包含進來，因為大多數的情況
下，家庭是兒童最重要且終身的資源。
● 當服務的兒童有多方面需要時，服務機構和個案間須互相合作協調。
● 辨認跟強調文化的差異。
以上這些及其他照護系統哲理的要素，代表一個對兒童和家庭提供服務可
廣泛接受的價值基礎，這些價值基礎不僅存在心理健康系統中，也存在城市跨
領域兒童服務的系統中。
以社區為基礎的照護系統的發展一直有長足的進展，這些成就的證據顯現
在全國、州及地方層級，成就呈現在照護系統概念及哲理的釐清，發展新的服
務，倡導運動的形成，機構間強調合作的改善及研究的激勵。雖然收穫已顯著
增加，然而在發展照護系統的過程及努力中仍有許多挑戰。需要改善的層面代
表一些尚未被關注的領域，另外還有一些其他的部分來自照護系統演進過程中
的環境挑戰。審視難以執行照護系統的理由時，需考慮以下幾個問題：
● 是否此照護系統的概念仍未被充分了解或接受？
● 是否對執行此照護系統的鼓勵不足？
● 來自心理衛生及其他兒童服務系統的經費支援不足，導致無法完成系統
發展及發展所需服務的能力。
● 全國性管理或照護改革、其他成本及財務縮減的評量策略，有違照護系
統發展的方向。
● 由於對照護系統的哲理及技能缺乏充分準備與足夠的人力配置，而阻礙
了系統的發展。
● 對於那些為了在提供服務層次上，努力改進態度及實務的第一線工作人
員是否關注的程度不足？
在照護系統的發展及改進過程中，以上因素或其他因素造成非常大的挑
戰，雖然有這些挑戰存在，照護系統的概念及哲理仍然提供了一個珍貴的基礎
及藍圖，繼續指引有嚴重情緒障礙及其家庭的服務之發展及改善。

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32

參考文獻

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 第二章　照護系統：兒童心理健康照護的架構 33

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34

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 第十一章 在青少年司法系統中的
青少年
在美國，青少年司法系統的啟用，正式開始於 1989 年伊利諾州（Illinois）
的少年法庭之法案，這個法案將兒童及青少年相關的刑法規定，與成年人的刑
法系統做了區分。這個青少年法庭的主要任務是擔任「慈愛雙親」（代理父母
親）的角色。在執行照顧犯罪青少年的工作任務中，青少年司法系統完全擔負
起照顧最難照顧之青少年的任務，當中有許多是來自於其他提供兒童照護系統
的青少年（詳見 Schiraldi 之 1999 年的報告資料，以及 1999 年輕少年刑事司法
中心的報告資料）。
青少年法庭仍然歸屬於民事系統而非刑事犯罪系統，青少年並不會真的被
定罪或以被告起訴，完成請願書是為了採取接下來的法律行動，當青少年被發
現並沒有犯罪時，請願行動就會被採納或是撤銷告訴。青少年不會被判刑而遭
受處罰；青少年法庭對這些青少年所提供的安置措施，反映了青少年法庭期望
在滿足這些青少年的需求之下，給予這些青少年最好的治療處置。

心理衛生與青少年司法

逐漸增加的關注焦點在於青少年司法系統所描述有關青少年之心理衛生
方面的需求。雖然僅有少數的流行病學的研究報告發表，但是某些一般性的
觀念仍告訴我們，在這系統中存在著一些問題（OTTO, Greenstein, Johnson
& Friedman, 1992; Edens & Otto, 1997; Faenza & Siegfried, 2001; Atkins et al.,
1999）。在流行病學相關的報告中，提出在這系統裡存在著以下種種範圍的疾
病診斷與問題情境─例如在青少年司法系統中：
● 超過 80% 的青少年罹患品行疾患（Conduct disorder）。
● 高達 70% 的青少年有物質濫用的情形（Substance abuse）。
● 高達 50% 的青少年有罹患注意力缺陷過動疾患（Attention deficit
hyperactivity disorder）。
大約有 2∼80% 之間的青少年罹患情緒疾患（Affective
●
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220

● 高達 41% 的青少年罹患焦慮疾患（Anxiety disorder）。

● 高達 6% 的青少年罹患精神疾患（Psychotic disorders）。
● 高達 46% 的青少年有人格違常的情形（Personality disorders）。
● 高達 15% 的青少年有智能不足的情形（Mental retardation）。
● 高達 53% 的青少年有學習障礙（Learning disabilities），與特定性發展疾
患（specific developmental disorders）。
● 曾經接受過心理衛生治療的青少年人數比例，高達 66% 的青少年在門診
接受治療，並且高達 26% 的青少年接受住院治療。
● 高達 26% 的青少年有自殺的行為。
● 大約有 25∼31% 之間的兒童曾經有被虐待的情形。
在與優勢相關議題方面，女性與男性呈現出不同的情形。違規犯罪的青
少女會比一般女性，表現出三倍之多的焦慮與憂鬱的臨床症狀（Kataoka et al.,
2001）。青少女的憂鬱情緒已經證實，與侵犯他人的財產及他人的權益之犯罪
情事有關（Obeidalah & Earls, 1999）。一般女性遭遇到創傷後壓力疾患的人數，
也呈現出增加的情況。女性高比例被虐待情形也已經被證實，與逃學曠課、暴
力、危險的性行為、賣淫行為，以及逃跑離家皆有關聯（Prescott, 1997）。
此外，來自於少數民族的青少年，在青少年司法系統的所有層級皆占了相
當比例的違法人數。因為隨著在這個系統中，受到限制的程度逐漸增加，出現
違法的行為也就跟著增加（Bilchik, 1999）。來自於 1996∼1997 年的資料，描
繪出這樣的型態（但若為住在美國的拉丁美洲人，則比較少被注意到的，因為
他們經常在遭逮捕時候，被列為白色人種）：
● 總人數：黑色人種占 15%。
● 被犯罪逮捕的人數：黑色人種占 26%。
● 青少年法庭的個案數：黑色人種占 30%。
● 被拘留的人數：黑色人種占了 45%。
● 需要長期拘役的人數：黑色人種占 40%，拉丁美洲人種占 18%。
● 被撤回到成人法庭的人數：黑色人種占 46%。
在社區環境之中，少數民族青少年的心理衛生需求，通常都無法滿足或是
被忽略。他們在使用醫療機構的住院相關資源方面，占了相當高的比例，但是
與白色種族之青少年相比較，接受門診治療處置的人數，則相對地減少許多
（Isaacs, 1992; Gibbs & Huang, 1998）。這樣的情況反映在青少年司法系統中，
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 第十一章　在青少年司法系統中的青少年 221

正好也反映出少數民族之青少年的這些需求情形。
要在青少年司法系統中描述青少年的心理衛生需求，需要了解兩者系統的
目標各是什麼。青少年司法之主要關注焦點，在於降低累犯或再犯的比例、
提升公共安全的比例，以及以經濟成本效益的方式，來提供適當的服務措施
（Greenwood et al., 1994; Andrews et al., 1990）。而心理衛生的主要焦點則是放
在青少年與其家庭本身，並且其所關注的目標在針對思考與情緒疾患執行必要
的處置與治療措施。一般來說，當青少年司法無法提供青少年所需的措施時，
絕大多數心理衛生措施是比較為青少年所接受的。
青少年司法系統是相當複雜的，並且州與州之間存在著不同的變化。在協
商談判的過程中，青少年會接觸到警察、檢察官、辯護律師、法官、緩刑觀護
員、拘留中心、長期拘留的機構、團體居所（group homes）、領養家庭的居所
（foster homes）、日間留院治療的計畫，以及各種不同的中介機構，包括：教
育機構、心理衛生機構，以及社會服務機構。在這個領域中工作的心理衛生
專業人員，必須要覺察到這些所有的接觸經驗，會帶給這位青少年的衝擊與影
響。

長期拘留的措施
要將青少年需要長期拘留在某個地方，可能被視為是一個過程（Kentucky
Department of Juvenile Justice, 2001）。傳統上來說，使用這個「長期拘留」的
名詞，是來描述一位青少年被安置在一個安全場所中。一個人暫時且安全地被
監禁拘留，為了擔保其能如期到法庭出庭，或是在其他的請求之下，針對這個
人的犯罪行為，提供長期實施的制裁處置。執行拘留的措施時，還應該要提供
各種有助於此位青少年在身體、情緒，以及社會層面的發展（Kudart, 2000）。
可以經由選擇各種不同的拘留方式，來提供這些相同的服務措施，例如：配置
安全人員的庇護所、具有監護人的領養式照顧、社區形式的監護、使用一個無
線追蹤系統之在居家環境的拘留，以及搭配電子監測儀器的週期性檢視。依常
理來看，絕大多數的青少年應該會在相當短的時間內被起訴，但是事實上並非
如此。因此，許多中心會出現過度擁擠、人滿為患的情況而導致嚴重的安全問
題，因而衍生出過度使用約束處置措施的問題（Allen-Hagen, 1993）。
兒童精神科醫師與其他的專業人員，能夠針對在拘留期間的青少年，提供
各種不同的服務措施。對這些青少年而言，心理健康疾患的評估與治療的措施
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222

顯然是相當需要的。因此，提供給青少年司法機構的工作人員處理有心理健康問
題之青少年所需要的諮商措施是非常必要的。教導有關於青少年心理健康層面的
議題，並且如何採取一種基本層面的方式，來處理他們所面臨青少年問題，是工
作人員非常期待能夠被協助的部分。絕大部分在青少年司法機構的工作人員，都
渴望獲得這些相關的資訊，因為他們所採取處置的方式都相當的傳統，並且已經
無法獲得成效（Boesky, 2001）。在過渡時期，協助青少年轉換成以社區為基礎
的心理衛生治療措施，也是具有相當價值的。當這些需要心理衛生服務措施者開
始使用不居住在自己住家地區的拘留方式，過去藉由監禁青少年來提供非住院性
質的心理衛生服務的措施，似乎比想像中還要少了（Pumariega et al., 1999）。
因為許多的青少年司法機構的工作人員不熟悉心理學，以及精神醫學的專
門術語。所以在這種情況之下，必須要使用非專業性的語言來做說明，並且使
用一些範例來作為某些重點的解釋說明、回答他們所提出的任何問題，都應該
作為優先考慮的重點。最重要的是，了解青少年必須要持續多久的治療時間，
才能達到這項特定之處置方案的成效，如此才能夠針對這個情況提供工作人員
任何實質的建議。

長期留院的服務措施
長期留院的計畫方案，從僅有三十至四十床大小的小型機構，到超過一百
床的大型機構，皆有各種不同的實施方式。理想上，要實施這些計畫方案，應
該要提供教育與職業的訓練課程、個別化的與團體性質的諮商、健康照顧，以
及心理衛生的照護措施。然而，服務品質的變化從適宜的成效，到最微小的結
果都有可能。一般而言，青少年會接受這項計畫方案六至十二個月的處置措
施，然後再被移轉到約束較少的環境之中。
接受這項計畫方案的青少年是已經過法院宣判，並且被列入對社會安全具
有嚴重危害者。這項計畫方案的目的是保障公共安全，以及實施復健的處置措
施。事實上，當青少年能夠留院超過一段時間，甚至長時間住在醫療機構之
中，對此青少年的幫助是他能夠接受比較長時間的照護措施。而在這些計畫方
案中的不利情況，是當許多青少年有心理健康方面的問題時，他們可能也同時
有嚴重的違法犯罪的行為。在許多機構之中，人數過多會造成空間過度擁擠，
而導致暴力、虐待、自殺行為的發生比例增高，以及隔離處置的情形（Allen-
Hagen, 1993）。
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 第十一章　在青少年司法系統中的青少年 223

心理衛生的專業人員能夠對這些計畫方案，提供相當顯著的貢獻，特別是
他們在這機構之中，擁有相當具有效益的治療團隊小組。在執行這項長期留院
的計畫方案過程之中，讓心理衛生的專業人員參與治療處置的計畫，是一個相
當好的主意。這個過程提供給臨床醫師了解青少年每日的行為表現的一個很好
的管道，特別是有直接照顧之工作人員參與其中時。對於青少年的評值與治療
處置、提供諮商的服務，以及工作人員的教導，都是需要多次進行的。在治療
處置的計畫過程之中，精神科醫師與心理衛生專業人員，都能夠幫助每一位青
少年，來確認哪些是對其有效益的治療措施。幫助工作人員決定在其他的環境
之中，是否青少年的需求應該被滿足（發言決定權，針對有自殺的企圖或躁症
的臨床症狀表現之住院治療的考量），以及青少年從某一機構辦理離院手續之
後，對其日後治療措施的建議，都受到相當的重視。

以社區為基礎的服務
在青少年司法系統之中，絕大多數的青少年居住在社區環境之中，所以針
對預防青少年出現違法犯罪行為之最有效的處置措施，是以社區為基礎的計畫
方案（Mendel, 2000）。長期留院的計畫方案，即使是他們設法來改變在機構
中的行為，一旦他們被迫辦理出院手續，對於青少年的行為都會出現微小的影
響。已經被證實的處置措施，包括：密集性以家庭為導向的，並且以居家為基
礎的家庭諮商服務措施、對於曾經違法者且可能會變成慢性化犯罪的高危險
群，採取密集性之處置措施來進行第一次與第二次的再犯率篩檢、短期領養照
顧、合併諮商與父母親親職技巧的訓練、具有多重選擇的權益維護之留院加強
照護的服務、提升社交互動能力、鼓勵社區組織機構與志工提供這些有違法犯
罪的青少年支持與督導，以及針對這些有嚴重情緒障礙的青少年，提供協調性
的照顧。對於一位臨床醫師而言，在社區環境中與從事青少年司法的工作人員
共同合作，是具有相當正向的貢獻的。因為許多系統都可能會牽涉其中，所以
保護個人隱私的議題需要做清楚的說明。為了提供適當的服務，在機構之間若
有訊息傳遞的過程，都是必須要簽署同意書的。
許多證據顯示，在青少年時期存在許多的危險因素，會使青少年出現暴力
的行為（U.S. Department of Health Services, 2001）。對於 6∼11 歲的青少年而
言，重要的影響因素是曾經出現一般性的犯罪行為、物質濫用、男性、低家庭
社經階層、有反社會行為的父母親，以及具有攻擊的行為。對於 12∼14 歲的
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224

青少年來說，重要的影響因素是不良的社會互動關係、結交具有反社會與違法
犯罪行為的同儕、成為不良幫派的一份子，以及曾經出現的一般犯罪行為，可
以實施許多有效的預防之處置措施（Mendel, 2000; U.S. Department of Education,
2001; U.S. Department of Health and Human Services, 2001），包括：兒童早期的
處置措施、以學校為基礎的預防計畫方案、著重在社交互動能力、親職訓練及
與兒童及其家庭有關的治療，以及提供顧問指導的服務。
在關於青少年暴力行為方面，外科醫師所提出的一般性報告，則要採取一
種公共心理衛生的方式來因應（U.S. Department of Health and Human Services,
2001）。針對所有的青少年族群所實施的主要預防措施或是廣泛性處置的策略
目標，著重在預防青少年出現第一次的暴力攻擊行為，以及防止相關危險因素
的存在。在這主要預防措施中，某些有效的處置措施是提供技巧訓練的課程，
並且在課室經營的過程中運用行為技巧。所實施的次要預防措施，或是選擇性
的策略，是針對曾經出現過一次或多次暴力行為之危險因素的青少年族群。在
這次要預防措施中，某些有效益的處置措施，包括親職訓練課程及家庭訪視。
所實施之第三重要的預防措施（或是選擇性的策略）是針對已經出現過暴力行
為的青少年族群。在這第三重要的預防措施中，某些有效益的措施，包括提供
圍裹式的服務，以及多層面的處置。
一種照護系統運用的方式，會牽涉到廣泛性各種不同的單位或機構、家庭
成員，以及鄰居，並以一種符合現代的型態來進行最有效益的運作。非傳統的
處置措施，例如多重系統的治療，已經證實能夠對於有違法犯罪行為的人們提
供比較有效益的處理方式（Henggeler, Schoenwald, & Pickrel, 1995），因為他們
所使用如上述系統的實施方式，會與認知行為、支持性與教育層面的方式合併
進行。
不論其是否有心理衛生問題與有違法犯罪行為的青少年，通常在一般提供
服務的上班時間之外，也會有他們需要解決的問題，因此應該在平常時間及提
供服務的場所之外，也需要提供這些社區性的服務措施。精神科醫師可能是提
供這項服務的成員之一，但是他（她）必須要有意願與來自不同領域之個體共
同合作。所有的臨床醫師也需要願意知會青少年監禁措施的執行工作人員有關
青少年未能依約定履行會面的情形，如此才能立即地提供必要的處置。

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 第十三章 有多重併發疾患的青年
多重併發疾患（comorbid disorders）較有可能延長青年心理疾病的歷程或
是比只有一種疾患會更需要用到更強烈、限制性的或額外的臨床服務（U.S.
Department of Health and Human Services,1999; Klaehn, O'Malley, Vaughan,
Sowers,&Kroeger,2002）。多重併發疾患的複雜性常常鞭策與挑戰著醫療照護
系統。對重度情緒不安的兒童（severelyemotionallydisturbedchildren）提供環
繞式服務（wraparoundservices）的歷史承認了需要更廣泛的照護，用來管理常
常出現的併發疾患。

一般流行病學

流行病學的研究已經顯示，在美國的年輕人，包括在青春期中期到後期
的那些人，遭受心理疾病之苦的可能性是 12 歲以下兒童的兩倍（Polger &
Cabassa, 2001）。目前普遍的估計是一年中在美國有 22∼23%（4,400 萬）的
成人人口會診斷出的心理疾病，這個估計被引用在最近的外科主治醫師心理
健康的報告上，這估計是來自兩個流行病學的調查：1980 年代的流行病學
屬區研究（Epidemiological CatchmentArea study）與 1990 年代的國家併發
疾患調查（National Comorbidity Survey）（Regier, Farmer, et al., 1993; Regier,
Narrow, et al., 1993; Kessler et al., 1994; U.S. Department of Health and Human
Services,1999）。
心理疾病在兒童與青少年的罹病率（prevalence）是20%（U.S.Department
of Health and Human Services, 1999），這個人口也有一個被認定嚴重情緒失調
（severelyemotionaldisturbances;SED）的子群體（subgroup）。美國有4,260萬
未保險的人，而在這些人當中，18∼25歲之間的人是最會流動又沒有受到任何
健康保險的一群人（O'Malley, 2002）。因此，青年常常處在心理疾病的最高風
險中，處在他們最可能沒有醫療保險的一個時期，讓他們錯失適當診斷和治療
的好處（Polger&Cabassa,2001）。併發疾患結合的複雜性使得診斷與治療青年
的心理疾病特別具有挑戰性（Nisbet,1969）。
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278

併發疾患分成四個領域：藥物使用（substanceuse）、發展性的、醫療的與
精神病學的領域。

藥物使用併發疾患

藥物使用疾患是青少年發展時期的一個普遍問題，且已經有一段不短的時
間了。很多研究已經顯示，已發生的負面身體與心理衛生問題是由於青少年藥
物使用所造成的結果（Kaminer,1994;Kaminer&Tarter,1999）。流行病學的研
究已經顯示，在初次診斷藥物使用疾患的年紀時，使用藥物的情況會減少，但
在青年期藥物使用的發生率會持續增加，而一輩子藥物使用的罹病率會增加，
並跟人口總數有關（Johnsonetal.,1999;Lewinsohn,Rohde,&Seeley,1996）。
報告已經顯示，在美國年滿 18 歲的青年有 79.2% 曾經喝酒，3.7% 每天喝酒
（Johnsonetal.,1999），而且44.9%曾吸食過大麻至少一次，4.9%每天吸毒。
成人罹患心理疾病與併發藥物使用疾患的整個人口罹病率是3%，6%的人口有
藥物使用疾患（U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1999）。然而，
各項報告曾經估算過，在公開治療的嚴重心理疾病人口中精神病學疾患併發藥
物使用疾患的比例範圍是32∼61%（Drake&Wallach,1989;Regieretal.,1990;
Breakey,Calabrese,Rosenblatt,&Crum,1998）。最後，估算一輩子暴露在藥物的
比例：暴露在吸入劑（inhalants）有16.6%，興奮劑（stimulants）有15.3%，迷
幻藥（hallucinogens）有14.0%，古柯鹼（cocaine）有7.9%。以上數據顯示了
美國青年藥物使用的情形（Johnsonetal.,1999;Kaminer&Tarter,1999）。

較新的合成藥劑
有很多所謂的俱樂部毒品（club drugs）特別值得一提：亞甲二氧基甲基
安非他命（MDMA，俗稱搖頭丸）、氯胺酮（ketamine，俗稱 K 他命）與羥基
丁酸（gamma hydroxybutyrate; GHB）。這些毒品因為曾經被 1960 年代在西班
牙Ibiza小島上的嬉皮吸食過而聞名，而在1980年代的狂熱和舞會場景中又再
度出名，使用這些俱樂部毒品散布到了英格蘭，並進入到在 1980 年代晚期與
1990年代早期的美國次文化，現在它們的使用遍及全世界，最常見到地方是在
夜總會與整晚跳舞的舞會及同性戀常去的舞會中（McDowell,1999）。
搖頭丸是使用最普遍的俱樂部毒品，是用口吸食的。在美國它的使用率
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 第十三章　有多重併發疾患的青年 279

的最近估計也有所不同，從八年級的 3.1%、十二年級的 3.1%、十二年級的

8.2%，到大學的5.5%（Elliott,2001），而且，最近對於340萬人民的國家家計
研究（NationalHouseholdStudy）指出，吸食搖頭丸的人當中有78%也吸食其
他毒品。
在實驗室動物的腦部內，MDMA 會傷害血清促進素（5-HT）神經傳導細
胞（neurons）。研究已經顯示，吸食 MDMA 會導致血清（serum）的降低與5-
羥嘲喙乙酸（5-HIAAA）的脊柱液水平（spinal fluid levels）以一種跟劑量相
依（dose-dependent）的方式在降低（Shulgin, 1990; McCann & Ricaurte, 1991,
1993）。累積中的科學證據正開始展現，MDMA 是會毒害人類神經的（Gold
& Miller, 1997; Sprague, Everman, & Nichols, 1998）。研究已經顯示腦脊髓液
（cerebrospinal fluid）5- 氫氧靛基醋酸（5-HIAA）水平與 5-HT2 感受器密度
（receptordensity）會降低（McDowell,1999）。已經有各種報告提及在口語記
憶（verbal memory）可能的神經認知缺陷（neurocognitive deficits）和諸如重
大憂鬱的精神病學後遺症（Creighton,Black,&Hyde,1999;Elliott,2001）。這毒
品產生一個深遠的心理影響，這影響引發一個無法抵抗的依附（attachment）
與連結（connection）的感覺（McDowell, 1999; Elliott, 2001）。實務的安全考
量包括一個覺知，那就是在醫療上禁忌將 MDMA 用在任何一個因憂鬱而使用
一元胺氧化酵素抑制劑（monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs）的人，或因愛
滋病而使用蛋白質酵素抑制劑（proteaseinhibitors）的人身上（Elliott,2001）。
MDMA 的不良效應像是血清促進素徵候群與致類神經病狀的惡性瘤徵候群
（neurolepticmalignantsyndrome）的組合，有感覺中樞（sensorium）受損、體
溫過高（hyperthermia）、肌肉僵硬和發燒的症狀。
氯胺酮被歸類為一種分離的麻醉劑（dissociative anesthetic），它仍然被
合法的製造來供人使用，被獸醫與兒科的外科醫師作為一種非止痛的麻醉劑
（McDowell, 1999）。它跟苯環乙啶（phencyclidine; PCP）或天使塵（Angel
Dust）有密切的關係。在 1960 年代氯胺酮開始用在娛樂消遣上，它的使用已
不斷地持續著，現在它被單獨用來經歷一段輕度異常的經驗或用在一個叫囂
嚷嚷的社會環境中。它可以先買到液體再轉成粉末，並透過靜脈注射、鼻內
或口服來汲取。氯胺酮干擾了興奮性的胺基酸神經傳遞素（excitatory amino
acidneurotransmitters）的反應，特別是谷氨酸鹽（glutamate）與天門冬胺酸鹽
（aspartate），這些物質在皮質─皮質的（cortical-cortical）與皮質─皮質下的
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280

（cortical-subcortical）交互作用中是特別重要的（McDowell, 1999）。它可以
引發超出常態的想法以及扭曲的身體與空間知覺，較高的劑量可以引發幻覺
（hallucinations）或偏執的妄想（paranoiddelusions）（Oye,Paulsen,&Maurset,
1992;Garfield,Garfield,&Stone,1994;Malhotraetal.,1996）
GHB被發現天生自然出現在很多的哺乳動物細胞（mammaliancells）內，
腦內最高濃度被發現在下丘腦（hypothalamus）與基底神經節（basalganglion）
的地方（Gallimberti, Spella, Soncini, & Gessa, 2000）。它既是 GABA（γ- 胺
基丁酸）的前體（precursor）也是代謝產物（metabolite），但不直接反應在
GABA感受器的地點上（Chin,Kreutzer,&Dyer,1992）。它可以口服攝取並導
致弛緩與鎮靜的愉快狀態、溫和的幸福感，並且非常多嘴（有時候可以比喻
為是一種酒精的效用）；副作用包括：倦睡、頭暈、噁心、嘔吐（McDowell,
1999）。當劑量增加，患者可能感受到膀胱無力、暫時的記憶喪失（amnesia）、
陣攣（clonus）、癲癇發作（seizures）、心肺功能活動減低（cardiopulmonary
depression）（Chinetal.,1992；Gallimbertietal.,1989）。這個毒品常常和其他藥
物一起使用，包括：酒精（77%）、大麻（20%）及古柯鹼（20%）。

產前風險因子
有產前暴露在酒精病史的青年，因為發展中大腦的酒精化學過敏作用的
原因，對於發展出酒精使用疾患，他可能會有生物學的風險。產前暴露在酒
精的動物研究最早可推到 1970 年代中期，過去已顯示之後會出現酒癮這個風
險（Bond&DiGusto,1976;Reyes,Garcia,&Jones,1985;Dominguez,Chotro,&
Molina, 1983）。最近的研究評論說，在隨後而來的青少年，以及成人酒精使
用疾患，產前暴露在酒精比酒精濫用這種更傳統的家庭病史想法，實際上是
一個較大的風險因子（Baer,Barr,Bookstein,Sampson,&Streissguth,1998;Kapp
& O'Malley, 2001）。在一個最近的研究中，懷孕期間母親重度飲酒被發現會增
加一個21歲的子孫將來至少有5.4∼14.2%輕度酒精依賴性的不良因子（Baer,
Sampson,Barr,Connor,&Streissguth，付印中）。

性別差異
可能是性別差異牽涉到青年有心理疾病與藥物使用疾患。雖然女人比男人
更可能尋求醫療上的照顧（Mechanic, 1978），對於那些有併發心理疾病與藥
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 第十三章　有多重併發疾患的青年 281

物使用疾患的人來說，這很顯然已經不是事實。性別差異在臨床表現，以及治
療取得與反映精神分裂症中，在像是精神病學疾患（schizophrenia）的已經有
記載（Goldstein&Tsuang,1990;Franzek&Beckmann,1992）。而且，已經觀察
到在臨床表現和藥物濫用患者的治療上有性別差異（Weisner & Schmidt, 1992;
DeJong,Brink,&Jansen,1993;Watkins,Shaner,&Sullivan,1999）。研究顯示，相
較其他女性與男性，有心理疾病和併發藥物使用疾患的年輕女性在孩童時更可
能曾經受到性虐待、身體虐待或情緒虐待（Miller,Downs,Gondoli,&Keil,1987;
Wallen,1992;Alexander,1996;Watkinsetal.,1999）。已經看到孩童時期的虐待與
受害會負面影響到年輕女性尋求和參與治療的能力（Watkinsetal.,1999）。

藥物使用與精神病學疾患
精神病學疾患與青少年藥物使用的連結可以從孩童時期開始，像是出現
破壞性的品行疾患情況，這會增加後來青少年藥物使用的風險（Greenbaum,
Foster-Johnson,&Petrilia,1996;Bukstein,Brent,&Kaminer,1989）。精神病學疾
患與藥物使用相互之間的關係是複雜且不必然是線性的（Weinberg,1997）：
●在青年期，精神病學疾患可能在藥物使用疾患之前。
●精神病學疾患的發展可能是先前已有藥物使用疾患的結果。
●精神病學疾患可能改變藥物使用疾患的嚴重性（Hill, & Muka, 1996;
Gomezetal.,2000）。
●精 神 病 學 疾 患 與 藥 物 使 用 疾 患 兩 者 ， 可 能 都 有 一 種 共 同 的 易 損 性
（vulnerability）或病因學（etiology），如已經觀察到的有產前酒精暴露
的青年或孩童時期之後的性虐待或身體虐待（Watkins,Shaner,&Sullivan,
1999;Baeretal.,1998）。
有孩童時期性虐待病史的青年或青少年可能會發展出嚴重的創傷後壓力疾
患（posttraumaticstressdisorder;PTSD），這跟慢性的藥物使用疾患會連在一起
發生，在早期虐待讓人失去知覺的精神疼痛中藥物使用似乎扮演了一個角色。
在青年期的特定精神病學疾患跟藥物使用疾患已經有連結，最常被提到
的疾患是品行疾患（conduct disorder），它通常發生在藥物使用疾患之前。有
藥物使用疾患的青年當中有 50∼80% 的情形已經被描述過了（Milin, Halikas,
Meller, & Morse, 1991）。雖然最近的研究建議說，適當地治療ADHD 會降低
青年藥物使用疾患的風險（Biederman,Wilens,Mick,&Farone,1997）
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缺陷過動症（attentiondeficithyperactivitydisorder;ADHD）與藥物使用疾患的
關聯可能跟有品行疾患的ADHD臨床偶聯（clinicalcoupling）有關（Alterman
& Tarter, 1986）。在有藥物使用疾患的青年當中，已展現出有 24∼50% 的抑
鬱疾患（depressive disorders）罹病率（Bukstein, Glancy, & Kaminer, 1992;
Dreykin, Buka, & Zeena, 1992）。而且，在有藥物使用疾患的青年當中，焦慮
疾患（anxiety disorders）已經證明其罹病率是在 7% 到超過 40% 之間變化著
（Galanter&Kleber,1999;Kaminer&Tarter,1999）。抑鬱疾患及焦慮疾患與藥
物濫用的關係是不確定而且總是在改變，精神病學疾患可能發生在藥物使用疾
患之前，或者有藥物使用的急性與慢性中毒本質上可能引起焦慮疾患或抑鬱疾
患並可能伴隨有自殺的意念。某些研究人員區別各種焦慮疾患並假設社會恐怖
症（socialphobia）會引起藥物使用疾患，然而藥物使用疾患本身可以引起恐慌
的攻擊與一般的焦慮疾患（HealthCanada,2001）。最近的一個加拿大研究分析
了罹患酒精中毒的恐怖畏懼疾患（phobicdisorders），發現有終生酒精濫用或依
賴性的個體有二至三倍或更多可能得到恐怖畏懼疾患（phobic disorders）的機
會（Sareen,Chartier,Kjewrnisted,&Stein,2001）。
第二軸向人格疾患（AxisIIpersonalitydisorders）已經研究過青年的藥物濫
用，它顯現出 B 群疾患（Cluster B disorders）（例如：反社會、邊緣性、做作
性、自我中心主義）與藥物使用疾患有一個關聯，它常常是人格疾患交織著精
神病學疾患與藥物使用疾患，這對青少年精神科醫師帶來最大的治療挑戰。這
些青年表面上有吸引力，但也會技巧操縱他人、目中無人，並弄巧成拙，他們
永遠是讓治療學家感到失望、惱人、激怒著治療學家，並且產生許多複雜的反
移情作用（countertransference）感覺。他們挑戰著青少年精神科醫師或心理健
康治療學家的全能與基本能力，當這常常否定任何的治療計畫且毫不遵守治療
精神病的藥療法（psychotropicmedication）時，建立關於青年藥物使用成癮現
有水準的一份臨床清單是很重要的（Sandler,1976;Casement,1980;Kaminer&
Tarter,1999）。
精神科醫師與精神分析家 Karl Menninger（1938）已經很有說服力地描述
精神病學疾患與藥物使用疾患（特別是酒精）之間的臨床併發疾患：「雖然有
例外，通則是酒精中毒者的父母……對他們小孩的災難視而不見，他們認為因
為他們的小孩在高中很受歡迎，或因為他在大學組了一個兄弟會或一個運動
隊伍，而這一切對他都很好，他的心中充滿平和與滿足。外表看起來很棒、很
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受人尊重的小孩，這樣的父母很少了解到這災難默默持續著（常常不知不覺
地）。」（P.143）這裡Menninger抓住這常常隱藏的抑鬱疾患，是帶有低自尊或
潛伏著慢性酒精或藥物使用疾患的慢性 PTSD。在所謂舉止表現很好的（well-
functioning）青年，精神病學與藥物使用的併發疾患可以是細微的，但最終會
顯露出疾患不可避免的後遺症，有時候它像是一個自殺的威脅或舉動。
最後，與沒有藥物使用疾患的心理疾病患者人口相比，有藥物使用疾患的
心理疾病患者總人口有更多的精神病學的症狀與壓力，而且，這些患者更經常
被送進醫院治療、展現較低的適應能力、機能運作上較少能自給自足（Bradyet
al.,1990;Reis,Jaffe,Comtois,&Mitchell,1999）。
這顯然也適用於青年，有併發藥物使用疾患的心理疾病患者總人口，已
經證明他們遵守藥療法與其他治療勸告的比例較低（Brown, Ridgely, Pepper,
& Levine, 1989; Lehman, Herron, Schwartz, & Myers, 1993; Kaminer &Tarter,
1999），但在高度流動與社交上易變化的青年中，這個特質特別是一個議題。
一個十幾歲的女患者起先被一位心理學家看，用洞察力導向式（insight-
oriented）的心理療法來治療慢性抑鬱與無助的感覺。雖然在家庭的母系與父系
兩邊上有一個情感疾患的（affectivedisorder）家庭負擔，但因為界線問題，父
母被排除在治療之外。心理學家建議基層主治醫師開氟西汀（fluoxetine）的藥
方治療週期性發生的情感性疾患（mooddisorder），這個藥療法引起一個躁狂的
病人。這病人後來給一位青少年精神科醫師看，推斷得了雙極性疾患（bipolar
disorder）。中止了氟西汀，然後開鋰碳酸鹽（lithium carbonate）給這位女患
者，她對這個藥療法反應很好。已經有某種的酒精與藥物使用，被用來使女患
者鎮定，以及使她較不會憂慮，但是當她對鋰（lithium）有反應時，酒精與藥
物使用的需求降低了，然後她的心境與憂慮變得更能受到控制。這療法也包括
有支持力的家庭治療與父母教育課程，這些大大幫助了父母對雙極性疾患的了
解，並且降低他們對女兒併發藥物疾患的憂慮。

發展性的併發疾患

傳統上，發展障礙已經和智能不足（mental retardation）被相提並論，
雖然所有智能不足的青年在發展上是有障礙的，但到了解到並不是所有發展
上有障礙的青年都是智能不足是非常重要的。智能不足會演變成功能性障礙
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 兒童與青少年系統化照護手冊:新社區精
神醫學/Andres J. Pumariega, Nancy C.
Winters編著；張秀如等譯.--初版.--臺
北市：五南, 2008.03
　面；公分
譯自:The handbook of child and adolescent
　 systems of care:the new community
　 psychiatry
ISBN 978-957-11-5012-3(精裝)
1.兒童精神醫學 2.青少年精神醫學 3.社區精
神醫學 4.社區式照護服務
419.95 96021505
5K96

兒童與青少年系統化照護手
冊：新社區精神醫學
編　　者 ─ Andres J. Pumariega、Nancy C. Winters

譯　　者 ─ 張秀如、林青蓉、周雨樺、林雅萍、陳昱州、

　　　　 蘇芳玉（依翻譯量排序）

發 行 人 ─ 楊榮川

總 編 輯 ─ 龐君豪

主　　編 ─ 王俐文

責任編輯 ─ 許杏釧　李志宏

封面設計 ─ 裴類設計工作室

出 版 者 ─ 五南圖書出版股份有限公司

地　　址：106台 北 市 大 安 區 和 平 東 路 二 段 3 3 9 號 4 樓

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法律顧問　得力商務律師事務所　張澤平律師

出版日期　2 0 0 8 年 3 月 初 版 一 刷

定　　價　新 臺 幣 6 0 0 元

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