Auscultación del área cardiaca 1

 “Sólo se ve lo que se espera ver”. En el examen físico del corazón, el dicho podría ser
«Sólo se oye lo que se espera oír». Un médico muy experimentado puede escuchar
toda una variedad de ruidos, compararlos con una matriz interna y realizar el
diagnóstico correcto diciendo: «Esto suena a...». Para quienes somos simples
mortales, la auscultación correcta requiere que escuchemos atenta y detenidamente
de a un ruido a la vez. Debemos más bien buscar los ruidos y soplos normales y
anormales, en lugar de aguardar a que estos se presenten por sí solos. Tal vez, la
habilidad más difícil de adquirir sea lograr diferenciar cada ruido, y describir su
carácter y el momento en que se produce.

Normas para una auscultación cardiaca correcta

 Debe de practicarse en un ambiente tranquilo y con luz
 Paciente tranquilo, relajado
 Postura de Harvey: Posición sentado con el cuerpo echado hacia adelante
 El médico debe de acostumbrarse a auscultar a los pacientes no solo en apnea
respiratoria
 Tipo sistemático de auscultación : se inicia auscultando la punta cardiaca

Focos
1. Foco mitral o apexiano: en la punta del corazón

2. Foco aórtico: en el 2º espacio intercostal

derecho junto al esternón

3. Foco tricúspide: en el apéndices xifoides o la

6 articulación condrocostal

4. Foco Pulmonar : en el 2º espacio intescostal

inmediato al esternón

5. Foco accesorio o de Erb: 3º espacio intercostal, margen izquierdo del esternón

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

6. Foco mesocàrdico: espacios intercostales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal
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y áreas vecinas, derechas e izquierdas

7. Foco de la aorta descendente: corresponde a la proyección de esta porción sobre

la pared posterior del hemitórax izquierdo desde la 3º-12º vertebra dorsal.

Intensidad y tono
 Grosor y conductibilidad sonora de los tejidos interpuestos entre el corazón y el
oído del observador
 Velocidad con que se produce la tensión valvular
 La mayor o menor distancia entre el origen del ruido y el fonedoscopio
 Estado anatómico del aparato valvular
 Interferencia de la contracción ventricular con la posición de las válvulas AV
 Presencia del líquido en la cavidad pericárdica

Desdoblamiento de los ruidos cardíacos

 Cuando se perciben dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un
silencio intermedio

 Suele ocurrir cuando existe separación entre cada tren de ondas sonoras que
oscila entre 0.03-0.07 segs

Ruidos cardiacos

Primer ruido
 Tono bajo, timbre suave y larga duración
 Tum, Dub
 Causado por la sístole ventricular
 Foco mitral màs intenso
 Duración entre 0.08-0.16 segs

Desdoblamiento
 Es muy raro, se puede tratar de un ruido auricular patológico agregado o de un clic
sistólico, falso desdoblamiento

 Normalmente se cierra primero la válvula mitral y después la tricúspide, el evento es

tan pequeño entre 0.01-0.02 segs

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

 Bloqueo completo de rama derecha del haz de His: la conducción se activa el
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ventrículo izquierdo normalmente y de manera tardia el ventrículo derecho, lo que
produce un amplio desdoblamiento

 Enfermedad de Ebstein: el componente tricuspìdeo del 1º ruido aparece

tardíamente.

 Chasquido protosistolico aortioco o pulmonar

Reforzamiento
• Fibrilación auricular

Cuando existe esta arritmia hace que el llenado ventricular sea variable dependiendo
de la duración de la diástole precedente

• Taquicardia ventricular con disociación AV de los ventrículos

Estos laten más rápido que las aurículas

• Fibrilación auricular asociada a estenosis mitral

Comportamiento I: El primer ruido se comporta como se ha referido en la fibrilación

auricular aislada y ello traduce que la estenosis mitral es ligera: I ruido intenso después
de diástoles cortas y menos intenso después de diástoles largas

Comportamiento II: El comportamiento del I ruido es exactamente contrario al

referido para el tipo I, esto es, el I ruido se apaga después de diástoles más cortas y se
intensifica después de diástoles largas, lo que traduce estenosis mitral apretada. En
efecto, cuando la estenosis mitral es grave después de diástoles cortas, el movimiento
valvular es limitado por la propia estenosis y el primer ruido es apagado; por el contrario,
una diástole larga permite una mayor apertura valvular por el gradiente transmitral y con
ello un cierre valvular más enérgico (I ruido reforzado)

Comportamiento III : La calcificación valvular impide el libre movimiento valvular de

apertura y el primer ruido se encuentra apagado y con poca o ninguna variación del I
ruido, independientemente de la duración de la diástole

Segundo ruido
 Ta, Lub

 IIp IIa

 Es breve de tonalidad aguda

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

 Diastole ventricular
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 Cierre de las válvulas sigmoideas

 Entre 0.06-0.12 segs

 En el foco pulmonar se perciben dos componente que se fusionar en la espiración y

se separan hasta 0.02-.0.5 seg en la inspiración

 Marca el final de la sístole mecánica

Desdoblamiento
• Fisiológico

Con la inspiración aumenta el retorno venoso al corazón y con ello el llenado de la

aurícula y ventrículo derechos; el volumen expulsado en sístole por dicho ventrículo es
mayor y, por lo tanto, el tiempo que tarde en expulsarlo también será mayor: el cierre
pulmonar se retrasa. Por el contrario, en la inspiración disminuye el llenado de la aurícula
y ventrículo izquierdos, por lo tanto el volumen expulsado por dicho ventrículo es menor
y el cierre aórtico se anticipa. La consecuencia de estos fenómenos hemodinámicos es
que el II ruido se desdobla en inspiración. Durante la espiración ocurre exactamente lo
contrario; esto es, disminuye el retorno venoso al corazón y por tanto el llenado de
cavidades derechas; el tiempo de expulsión también disminuye y el cierre pulmonar se
anticipa. En espiración se incrementa el llenado de cavidades izquierdas, aumenta el
volumen sanguíneo expulsado y por ende el tiempo de expulsión se prolonga, por lo que
el cierre aórtico se retrasa. Estos fenómenos traen por consecuencia que los dos
componentes del II ruido tiendan a juntarse y el ruido se ausculta como único en la
espiración

• Amplio

Bloqueo completo de rama derecha: hace que el cierre tricúspideo aparezca tardíamente
después del cierre mitral (desdoblamiento del I ruido). Lo mismo ocurre con el
componente pulmonar del II ruido que aparece mucho después que el aórtico (II ruido
ampliamente desdoblado), por lo que este trastorno de la conducción se puede sospechar
clínicamente cuando se ausculta amplio desdoblamiento del primero y segundo ruidos.
El II ruido permanece desdoblado en la espiración, pero durante la inspiración se
desdobla aún más; esto es, mantiene su carácter de fisiológico

Estenosis pulmonar: En la estenosis pulmonar el vaciamiento del ventrículo derecho se

dificulta por la obstrucción. Por ello la sístole ventricular derecha se prolonga según la
gravedad de la estrechez, retrasa el cierre pulmonar y, por lo tanto, la aparición del llp.
Es por ello que entre más apretada es la estenosis pulmonar el II ruido se encuentra más
desdoblado; es característico de la estenosis pulmonar la presencia de un llp muy

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

retrasado y apagado, que en ocasiones puede dar la impresión de II ruido único a la
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auscultación (sólo se escucha el lia)

• Fijo

El tabique interauricular tiene un papel fisiológico muy importante; "aisla" los eventos
hemodinámicos de las cavidades izquierdas y derechas del corazón. Esto es, cuando el
septum está intacto, el aumento del retorno venoso incrementa el llenado de cavidades
derechas; en forma simultánea puede disminuir el llenado de cavidades izquierdas tal y
como ocurre en inspiración, ello permite que hayan cambios incluso contrarios en ambas
cámaras cardiacas. Si el septum auricular no está intacto (comunicación interauricular)
permite que los cambios hemodinámicos que ocurren en la aurícula derecha se presenten
igualmente en la aurícula izquierda y viceversa; al perder independencia hemodinámica
las cámaras cardiacas funcionan como un todo, las izquierdas y derechas; ello traerá
como consecuencia la pérdida del comportamiento fisiológico del II ruido y, por lo tanto,
su desdoblamiento "fijo". Esto es, el II ruido está igualmente desdoblado en espiración
como en inspiración. La causa más frecuente de este tipo de desdoblamiento del II ruido
es la comunicación interauricular, aunque más raramente puede aparecer en pacientes
con bloqueo completo de la rama derecha, en quienes además coincide insuficiencia
cardiaca derecha

Comunicación interauricular

Bloqueo de rama derecha con insuficiencia cardiaca derecha

• Desdoblamiento paradójico

Cualquier proceso que condicione un retraso importante (siempre anormal) del cierre
aórtico podrá hacer que éste aparezca después del cierre pulmonar (desdoblamiento
invertido). Durante la espiración el lia anormalmente retrasado sobrepasa al llp y el II
ruido se encuentra desdoblado; cuando ocurre la inspiración el llp se retrasa (aumento
del retomo venoso) y alcanza al Na tardío, por lo que el II ruido se hace único. Estos
fenómenos se traducen a la auscultación por un II ruido desdoblado en espiración y único
en la inspiración; esto es exactamente al contrario del desdoblamiento fisiológico
(desdoblamiento paradójico).

Estenosis aòrtica grave

Bloque completo de rama izquierda del haz de His

Marcapasos con catéter electrodo implantado en todo el ventrículo derecho

Insuficiencia ventricular izquierda

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

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Ruido único
• Solo exista una valvula sigmoidea - tronco común

• Estenosis apretada –

• Tetratología de Fallot

• Transposicion de los grandes vasos

• Estenosis aortica moderadamente apretada

Reforzamiento
• Hipertensión arterial

• Hipertensiòn pulmonar

• Dilataciòn aòrtica con hipertensión sistólica

• Dilatacion marcada primera secundaria de la arteria pulmonar

Tercer ruido
 Coincide con la fase del llenado rápido ventricular- protodiastole

 Vibración del mùsculo ventricular en relajación causada por el abrupto llenado

 Puesta en tensión del aparato válvula mitral por el rápido ascenso del anillo de esa
válvula, a causa de la relajación y entrada sanguínea

 Semeja al eco del segundo

 Poco intenso y grave

 Foco apexiano, espiración forzada en decúbito lateral

 Habitual en la niñez, frecuente en adolescente y muy raro después de los 40 años

 Duración de 0.04-0.08 segs

 Una distensibilidad ventricular disminuida, característico de disfunción ventricular

Reforzamiento
 Insufiencia mitral moderada a grave

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

  Insuficiencia aortica grave
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 Comunicación interventricular
 Miocarditis
 Conducto arterioso persistente
 Cardiopatía isquémica grave

Cuarto ruido
 Ocurre al final de la diastole

 Ruido auricular

 Obedece a la puesta en tensión del aparato valvular auriculoventricular como del

miocardio ventricular, ocasionado por la aceleración del llenado final diastólico a cardo
de la sístole auricular

 Apéndice xifoides y 3-4 espacio intercostales izquierdos

 De baja frecuencia con duración enrtre 0.04-0.08 segs

 Bloqueos AV de primer grado o de tercer grado

Reforzamiento
• Estenosis aórtica

• Hipertensión arterial sistémica si la presión diastólica es mayor a 100mmHg

• Coartación aòrtica no corregida

• Cardiopatia coronaria

• Infarto Agudo al Miocardio

Atenuación
 Si ambos muestran menor intensidad son causas extracardíacas

Enfisema pulmonar, neumotórax, obesidad, glándulas mamarias voluminosas

Derrame pericárdico

1º ruido

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

 Intervalo P-R prolongado, estenosis mitral con calcificación,
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2º ruido

Rigidez valvular , intenso soplo eyectivo

Ruidos agregados

Clics
Breves, agudos y de carácter metálico , localizados en la sístole – CLIC

Clic aórtico
El clic aórtico es una vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia, como timbre
metalico

Falsos desdoblamientos del primer ruido

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

Pared aortica, valvas y el anillo sigmoideo con cierto grado de fibrosis por una eyección
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hemática potente

Estenosis valvular intensa .Hipertension arterial grave

Clic pulmonar
En foco pulmonar y aumenta de intensidad a la vez que se atrasa durante la inspiración

Estenosis pulmonar valvular

Dilataciòn idiopática de la arteria pulmonar

Clic Mesositòlico
Ruido breve agudo y poco intenso

Estructuras extracardíacas , adherencias pleuropericàrdicas

Clic telesistòlico
Se continua con un soplo sistólico in crescendo

Síndrome del soplo y click

Responde a distintas formas y grados del prolapso valvular mitral por mixomatosis
valvular aislada

Chasquidos
Ruidos, secos, breve, semejan a la madera cuando se raja

Chasquido de apertura mitral

Vibración chasqueante breve- 0.01-0.04 segs, aparece entre 0.05-0.13 segs después del
componente aórtico del 2º ruido

Decúbito lateral en área apexiana

Chasquido de apertura tricúspide

Muy raro

Estenosis tricúspidea orgánica casi siempre reumática

Se acerca mas al segundo ruido durante la inspiración

Chasquido protosistolico
Ruido anormal causado por la apertura de una de las válvulas sigmoideas, cuando tienen
alguna malformación o por e choque busco de la sangre durante el periodo expulsivo

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

ventricular con alguno de los grandes vasos . Ocurre muy al principio de la sístole
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ventricular, duplica el primer ruido

• Aortico- ápex: Estenosis aortica valvular congénita

• Aorta bivalva .Coartacion aortica

• Pulmonar- epicentro en el 2º EII. Se modifica con la respiración, se

intensifica .Estenosis valvular .Hipertension arterial pulmonar .Dilatacion
idiopaticaa de la arteria pulmonar. Atreasia pulmonar

Ritmo de galope

Ritmo a tres tiempos

Obedece una notable exageración de los componentes que generan al tercer y cuarto
ruido

Galope ventricular o protodiastolico

Marcada exageración del tercer ruido patológico, por distensión intensa del miocardio
ventricular

Palpable y visible, además audible con auscultación directa. Àrea apexiana

Insuficiencia cardiaca compensada

Galope auricular o presistoòlico

Máxima exageración del cuarto ruido anormal

Rigidez ventricular frente al llenado ventricular

Hipertrofia ventricular izquierda

Isquemia miocárdica aguda

Galope derecho
Predomina el tiempo presistolico o auricular con franca exageración del cuarto ruido

Galope de suma
Se potencian ambos ruidos

Mayor frecuencia cardiaca en presencia de una conducción AV prolongadada

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

Otros ruidos 11
Sístole en eco
Auscultación del cuarto ruido en largas pausas diastólicas de los bloqueos AV completos

Golpe pericárdico, pericardial knock

Pericarditis constrictiva

Foco apexiano

Válvulas protésicas
El primer y segundo ruido protésico tienen cierto timbre metalico

Marcapasos implantados
VD- desdoblamiento paradójico del 2º ruido

Ruidos agregados que preceden al primer ruido

Soplos
Vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento, derivado de un brusco aumento
de velocidad

Pueden ser en toda la diástole- holodiastòlicos o sístole-holosistòlicos

• Inicial- proto

• Media-meso

• Final- tele

Dobles o en vaivén cuando ocupan una porción de la sístole o la diastole

Continuos aquellos que ocupan la totalidad de ambas fases del ciclo cardiaco

Sistólicos

Eyectivos

Regurgitantes

Diastólicos

Regurgitantes

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

 De llenado
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Semiología

Epicentro
Sitio de mayor intensidad

Aórtico: estenosis o esclerosis aortica

Pulmonar: estenosis pulmonar

Aortico accesorio: insuficiencia aòrtica

Tricúspideo: insuficiencia o estenosis tricuspidea

Mitral: estenosis, insuficiencia o doble lesión mitral

Mesocardio : CIV

Sitio que ocupa en el ciclo cardiaco

Diastolico o sistolico

Proto, meso, tele, holo

Intensidad

Timbre
Obstrucciones valvulares: Rudos de baja tonalidad , se denominan expulsivos

Insuficiencias valvulares: Soplos suaves de mediana o alta tonalidad

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

Irradiaciones
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El soplo se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento que lo genera

Soplos sistólicos eyectivos

Dejan cierto intervalo libre entre su comienzo y el 1º ruido cardiaco y otro semejante entre
su final y el componente del 2º ruido perteneciente a la válvula que le da origen.

Mesositolicos

Estenosis aortica valvular

Un soplo in crescendo-decrescendo

Localizado en el foco aórtico principal y accesorio

Estenosis subaortica dinámica

Foco aórtico accesorio

Maniobra de Valsalva

Estenosis supravalvular
Sobre el manubrio del esternón

No hay clics

Estenosis pulmonar
Se propaga ala espalda y cuello

Similar a su homónimo aórtico Similar a su homónimo aórtico

Estenosis pulmonar relativa

Cortocircuitos

Aparece un soplo eyectivo suave, protosistolico

Soplos diastólicos regurgitantes

Comienzan inmediatamente después del cierre de las válvulas que lo originan. Posicion
de Azulay

Son agudos y siempre in crescendo-decrescendo. Base del área precordial

Insuficiencia valvular aòrtica

Foco de Erb, es aspirativo, se propaga al apex

Moderado: mitad de la diástole

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

Graves: holodiastòlico
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Insuficiencia aortica aguda
Hay una franca elevación de la presión ventricular durante la mitad final de la diástole

Insufiencia aortica crónica

Ocurre cuando dilatación suprasigmoidea de la aorta que la aproxima a la pared anterior
derecha y alta del tòrax

Insuficiencia valvular pulmonar

Margen izquierdo del esternón

Menor intensidad y duración

Se incrementa durante la parte final de la inspiración

Soplos diastólicos de llenado

Se origina en las válvulas AV. Comienza después de un cierto tiempo del 2º ruido

Mesodiastolicos, graves, retumbantes, en decrescendo, precede un ruido chasqueante

Estenosis mitral
Leve : se inicia con un chasquido, mesodiástole

Grave: Chasquido temprano. Suele confundirse con el reforzamiento

Estenosis mitral relativa

Tercer ruido exagerado

Mayor distancia del segundo ruido

Estenosis tricuspidea
Máxima intensidad sobre la parte inferior del esternón

Maniobra de Rivero Carvallo

Soplos diastólicos de llenado

Se origina en las válvulas AV. Comienza después de un cierto tiempo del 2º ruido

Mesodiastolicos, graves, retumbantes, en decrescendo, precede un ruido chasqueante

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

Estenosis mitral
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Leve : se inicia con un chasquido, mesodiástole

Grave: Chasquido temprano. Suele confundirse con el reforzamiento

Estenosis mitral relativa

Tercer ruido exagerado

Mayor distancia del segundo ruido

Estenosis tricúspide
Máxima intensidad sobre la parte inferior del esternón

Maniobra de Rivero Carvallo

Soplos musicales
Se asocian a sobretonos de frecuencias múltiples del ruido fundamental, formando
armónicos

Estenosis aortica calcificada

Fenómeno de Gallardin

Insuficiencia mitral
Por ruptura de cuerdas tendinosas

Soplo pleuropericardico
Muy intenso que sobrepasa al 2º ruido

Soplos inocentes o fisiológicos

Soplos cardiacos no patológicos

Aparecen en casi todos los niños o adolescentes después del ejercicio

Casi el 80 % de os recién nacidos y cerca de 60 % de los niños escolares pueden

presentarlos

Ausencia de manifestaciones clínicas, radiológicas, electrocardiográficas y

ecocardiograficas

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

Soplo de still o vibratorio
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Niños escolares. Se inicia después del 1º ruido y ocupa la primera mitad de la
sístole.Mesocardio y ápex

No borra los ruidos normales , permanece el desdoblamiento fisiológico

Pachon mas intenso, desaparece en inspiración o cambios de posición

Carácter vibratorio Se confunde con el soplo de comunicación interventricular e

insuficiencia mitral

Soplo sistólico pulmonar

Foco pulmonar

Protosistolico o prometosistolico

Conserva el desdoblamiento fisiológico

Aumenta con el ejercicio, fiebre y estados hipercineticos

Zumbido venoso yugular

Soplo continuo que se asculta en el trayecto de la vena yugular derecha principalmente

Paciente erecto

Tiende a disminuir o desaparecer con el decúbito, Valsalva

Tiene reforzamiento diastólico

Las rotaciones de la cabeza lo modifican

Puede confundires con el soplo contiuno del conduto arteral- izquierda. Soplo de doble
lesión aortica

Soplo sistólico carotìdeo

Soplo protosistolico rudo de inicio y fin rapidos se escucha en el trayecto de la carótida
derecha

Puede acompañarse de frémito e irradiarse por debajo de las clavículas

Soplos de hiperflujo
Cuando a través de una de las válvulas cardiacas pasa una cantidad excesiva de sangre
que produce un soplo de hiperflujo

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

Retumbo del flujo mitral
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Soplo mesodiastólico, de baja tonalidad, se escucha mejor en el ápex en posición de
Pachon y frecuentemente se acompañan de 3º ruido

En las cardiopatías congénitas en las que existe importante hiperflujo pulmonar

En la insf mitral importante, es frecuente auscultar 3 º ruido

Retumbo de flujo tricuspideo

Mismo mecanismo que la mitral

Insuficiencia tricuspidea hemodinámica importante

Se incrementa con apnea postinspiratoria

Soplo sistólico aórtico de hiperflujo

Foco aórtico, rasposo de expulsión , puede acompañarse de frémito

Muchas veces indistinguible de soplo de estenosis

Persistencia del conducto arterioso con gran cortocircuito AV e insf aortica

Soplo sistólico pulmonar de hiperflujo

Intenso en el foco pulmonar, puede sugerir estenosis pulmonar

Semiología del 2º ruido

Los soplos de comunicación interauricular y de la desembocadura anómala de venas

pulmonares

Soplos funcionales
Son originados por la distorsión del aparato valvular, consecutivo a una alteración
funcional sin que exista compromiso anatómico intrínseco de las válvulas cardiacas

Hipertension arterial pulmonar grave y de larga evolución

Se dilata el tronco pulmonar y permite la aparacion de la insuficiencia pulmonar funcional
por falta de coaptación valvular

El retumbo de Austin- Flint es un soplo diastólico que ocurre como consecuencia del recierre
diastólico mitral
Se ausculta en el ápex . El orificio mitral se torna estrecho para el volumen diastólico .
Se confunde con estenosis mitral

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

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Soplos orgánicos
Indican siempre cardiopatía

Son mas intensos, sus irradiaciones màs extensas, se acompaña de fremito

Se modifican con la respiración y no desaparecen con los cambios de posición , pueden

borrar los ruidos normale

Soplos diastólicos aspirativos pueden tener poca intensidad,, irradiación y acompañarse

de frémito

Frotes pericárdicos
Soplantes, ásperos o rudos, comparados con el crujir del cuero nuevo

Cualquier lugar del precordio, mas frecuente en la base, mesocardio y ápex

Generalmente son sistólicos , auqneu a veces diastólicos tempranos y diastólicos tardíos

La inspiración profunda suele reforzarse

Pueden auscultarse durante pocas horas o semanas depende de la etiología

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano

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Quien prefiera la explicación imaginada a la verdad austera,

Quien huya del análisis y quiera refugiarse en la síntesis,

Quien guste más del ropaje con que se visten las ideas que el rigor
científico que las nutre,

No tiene aptitudes para Médico

Elaborado por Erendira Nayeli Mendoza Andriano