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Université Mohammed V
Faculté de médecine et de pharmacie -Rabat
Cours de pédiatrie
ème
4 année de médecine
- Insuffisance cardiaque
- Les syndromes post streptococciques
- Arthrite juvénile idiopathique
- Infection urinaire
- Syndromes néphrotiques
ENSEIGNANTS :
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INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON
Pr. BENTAHILA. A
Contenu du cours : Objectifs
PRE –REQUIS
Physiologie cardiaque
Sémiologie cardiovasculaire
ACTIVITES COMPLEMENTAIRES
PLAN DU COURS
DEFINITION
PHYSIOPATHOLOGIE
SIGNES CLINIQUES
DIAGNOSTIC PARA CLINIQUE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
PRINCIPALES ETIOLOGIES
TRAITEMENT
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INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON
I/ DEFINITION :
le cœur est incapable d’assurer un débit cardiaque suffisant pour l’oxygénation
adéquate des tissus
Urgence thérapeutique
Mécanismes physiopathologiques
Particularité en pédiatrie:
- période néonatale
- étiologies multiples (cardiopathies congénitales)
Nouvelles approches thérapeutiques
II/ PHYSIOPATHOLOGIE :
Pour comprendre la physiopathologie il faudrait prendre en considération :
- Débit cardiaque = FCxVES
- Conditions de précharge (en amont)
- Conditions de postcharge (en aval)
1) Anomalies de la précharge
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III/ SIGNES CLINIQUES :
Deux formes cliniques :
1- Forme aigue : elle est caractérisée par :
- une Dyspnée intense (tachypnée) .
- une Tachycardie
- un Bruit de Galop
- une Hépatomégalie +++ (mesurer la flèche hépatique) (=turgescence des veines jugulaires)
- des Signes d’hypoperfusion périphérique: Teint gris, extrémités froides, marbrures oligurie,
TR allongé, collapsus => signes de sévérité
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2- Forme Subaigüe : le diagnostic est souvent retardé
- la Dyspnée lors des tétés avec sueur et pâleur est un signe d’alerte important
- les Signes digestifs sont parfois au premier plan avec anorexie, vomissements et refus de
téter.
-- tout peut se résumer à une Stagnation de la courbe pondérale
- dans ces différentes situations il faut rechercher des Signes d’orientation :
La présence d’un souffle
L’abolition des pouls fémoraux et différence de T A entre les
membres supérieurs et les membres inférieurs (coarctation de
l’aorte)
Une cyanose réfractaire à l’oxygène (intérêt de la saturation
d’oxygène)
L’hépatomégalie
Les œdèmes parfois difficiles à voir au niveau du dos
1- Radiographie pulmonaire
Elle permet de mesurer l’index cardio-thoracique, celui-ci varie en fonction de l’âge de
l’enfant,
On évoque la Cardiomégalie si : I C T >0,6 chez le nouveau-né
I C T >0,55 chez le nourrisson
I C T >0,5 chez l’enfant
2- Electrocardiogramme
Il permet de relever un certains nombre d’anomalies :
Signes de surcharge VG, VD, HOG, HOD
Troubles de repolarisation : espace ST (myocardite, péricardite : microvoltage)
Troubles de rythme : tachycardie supraventriculaire, bloc A-V congénital
Signes d’ischémie : anomalie de naissance de la coronaire gauche, Kawasaki
(anévrysme coronaire)
3- L’échocardiographie +++
4- Bilan biologique :
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Ionogramme sanguin complet + urée, créatinine…
Gaz du sang. Ez cardiaques,
Dosage des péptides natriurétiques: BNP ou NT-pro-BNP pronostic I.C.
chronique
corrélation à la dysfonction VG
V/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
La bronchiolite : devant les signes respiratoires d’où l’intérêt de mesurer la flèche hépatique,
d’être attentif à l’examen cardiaque et de réaliser systématiquement une radiographie
pulmonaire devant une bronchiolite avec des signes de lutte.
1- Cardiopathies congénitales :
Incidence = 6 à 8 pour 1000 naissances vivantes
Shunts gauche – droites : communication inter-ventriculaire (CIV), communication
inter-auriculaire (CIA), persistance de canal artériel (PCA), canal atrioventriculaire
(CAV).
Cardiopathies complexes : Cardiopathies complexes : transposition des gros vaisseaux
(TGVx), tronc artériel commun (TAC), ventricule unique (exemple : hypoplasie du
ventricule G)
malformations valvulaires : IM, RM, RAo, SP.
Coarctation de l’aorte : on l’évoque chez le nouveau-né : I.C. après intervalle libre
d’une semaine, ou chez le nourrisson : décompensation de L’IC par une
pneumopathie.
2- Cardiomyopathies :
-Myocardites
-Myocardiopathies métaboliques héréditaires :
. Déficit en carnitine
. Glycogénose (Maladie de Pompe)
. Mucopolysaccharidose (M P S)
. Cytopathies mitochondriales
. Anomalies d’hydroxylation des acides gras
-Myocardiopathies d’allure primitive ou idiopathique
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3- Cardiopathies ischémiques :
Ischémie myocardique transitoire néonatale dans le cadre d’une souffrance
périnatale
Anomalie de naissance de la coronaire gauche à partir de l’artère pulmonaire =>
ondes Q de nécrose en D I et en A V L
Maladie de Kawasaki : Thrombose d’anévrysmes coronaires et/ ou sténose
5- Pathologie du péricarde :
. Péricardites aigues avec tamponnade
. Péricardite chronique constrictive
6-Autres étiologies :
H T A en dehors de la coarctation et particulièrement d’origine rénale
HTAP d’origine respiratoire avec IC droite (végétations adénoïdiennes, grosses
amygdales, DDB…)
Intoxications
VI/ TRAITEMENT :
1- Symptomatique :
-Traitement digitalo-diurétique : il fait appel aux :
Diurétiques :
Furosémides amp = 2ml =20 mg
1mg /Kg en I V D puis 2-3 mg/kg/j en 3 à 4 fois puis relais par voie orale 1-2 mg/kg/j.
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- En milieu de réanimation : pour les insuffisances cardiaques sévères
- Dobutamine (Dobutrex) 10µg /kg/ mn en perfusion
- Qui peut-être associé à Dopamine 2-3 µg /kg/ mn
- Avec des mesures de réanimation : ventilation assistée
2- Traitement Etiologique :
- Cardiopathies congénitales
Traitement chirurgical : Curatif exemple : fermeture de la C I V sous C.E.C,
Palliatif : exemple cerclage de l’artère pulmonaire
- Myocardiopathie métabolique
Selon la cause : exemple : L carnitine per os si déficit en carnitine
CONCLUSION
Les signes respiratoires sont souvent en premier plan
Les signes cardiaques orientent mais inconstants
L’hépatomégalie est un signe primordial (FH)
RX pulmonaire, ECG, et échocardiographie sont indispensables
La présence d’une cardiomégalie à la radiographie pulmonaire facilite le diagnostic.
L’ECG est important pour dépister un trouble de rythme ou des signes d’ischémie
L’échocardiographie est indispensable et permet de reconnaitre le mécanisme et la
cause de l’insuffisance cardiaque.
Etiologies multiples, varient selon l’âge et sont dominées par les cardiopathies
congénitales
Formes congestives aigues (myocardite)
Traitement: symptomatique et/ou étiologique
Formes chroniques : nouvelles ttt, greffe du cœur
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LES SYNDROMES POST-STREPTOCOCCIQUES
Pr Abdelilah BENTAHILA
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LES SYNDROMES POST-STREPTOCOCCIQUES
I/INTRODUCTION :
Ce sont des complications tardives inflammatoires non suppuratives des infections à streptocoque
beta hémolytique du groupe A et sont représentés par :
- Le rhumatisme articulaire aigu
- La chorée de Sydenham
- La glomérulonéphrite aigue post streptococcique
- L’érythème noueux post-streptococcique
A/ INTRODUCTION
Le RAA est une maladie inflammatoire qui survient après une infection des voies aériennes
supérieures (angine) non ou mal traitée.
Sa gravité est du à l’atteinte cardiaque qui engage le pronostic d’où l’appellation Rhumatisme
cardiaque.
La fréquence du RAA au Maroc est en perpétuelle diminution, en effet l’incidence hospitalière en
milieux pédiatrique est passée de 3% en 1990- 95 à moins de O,5% à partir de l’an 2000. Cependant
nous continuons à voir des formes sévères avec une cardite très évolutives posant des problèmes de
prise en charge et de ce fait le RAA est considéré toujours un problème de santé publique.
B/ PHYSIOPATHOLOGIE
C/ ETUDE CLINIQUE
Les signes cliniques du RAA apparaissent 2 à 3 semaines après une angine non ou mal
traitée.
L’âge varie de 5 à 15 ans
Sexe : les garçons et les filles sont atteints de façon égale
Facteurs favorisants : Niveau socio-économique bas,
Conditions d’habitat : zones périurbaines, bidonvilles, promiscuité
Saisons : survient au cours de toutes les saisons sans nette prédominance.
C-1 / Signes cliniques :
Signes généraux : sont dominés par la fièvre avec fatigabilité et anorexie
Signes articulaires : Sont fréquents et leur présence facilite le diagnostic
Il s’agit de Polyarthrite : Touche les grosses articulations avec douleur chaleur et
impotence fonctionnelle, Fugaces et migratrices
Parfois mono-arthrite
Ou Poly arthralgies
La cardite rhumatismale :
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La cardite est présente dans 30 à 50% des cas, elle doit être recherchée
Systématiquement par un examen cardiaque répété à la recherche de :
Un souffle systolique d’IM (à différencier d’un souffle fonctionnel)
Un souffle diastolique d’insuffisance aortique
Un frottement péricardique (péricardite)
Un assourdissement des bruits du cœur
Un galop avec les signes d’insuffisance cardiaque
La radiographie pulmonaire : cardiomégalie parfois avec OAP
Electrocardiogramme : allongement de l’espace PR
L’Echocardiographie : obligatoire et systématique, elle permet l’analyse des 3 tuniques du
cœur révélant une péricardite, une myocardite et surtout l’atteinte de l’endocarde : IM plus
fréquente que l’insuffisance aortique
Les signes cutanés
Nodules sous cutanés de Meynet
Erythème marginé de Besnier
Les signes neurologiques : chorée
D/ DIAGNOSTIC POSITIF
Il est souvent simple dans les formes habituelles en présence d’une polyarthrite fébrile
fugace et migratrice des grosses articulations avec ou sans cardite. Parfois il est difficile pour les
formes cliniques trompeuses et pauci- symptomatiques. IL se base sur les critères de Jones modifiés.
Critères de Jones modifiés
Majeurs Mineurs
Arthrite Arthralgies
Cardite Fièvre
Chorée ATCD de RAA
Erythème marginé VS accélérée,
Nodosités de Meynet CRP+ Fg élevé
GB élevés
Espace PR allongé
Preuve d’infection streptococcique récente
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ATCD récent d’angine ou de scarlatine, ASLO+, prélèvement de gorge+(str A)
E/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Mono arthrite septique
Ostéomyélite aigue
Purpura rhumatoïde
Drépanocytose
Leucémie aigue
ACJ idiopathique au début
F/ TRAITEMENT
1- Traitement curatif :
Repos au lit
Antibiotique anti streptococcique de préférence par voie orale pendant 10j
Pénicilline V 100 000 u/Kg/j en 2 prises
Pénicilline A (amoxicilline) 50 mg/Kg/j en 2 à 4 prises per os
Erythromycine en cas d’allergie à la pénicilline : 50 mg/Kg/j en 2 prises.
Anti inflammatoire :
Corticoïde à base de prednisone : 2 mg/Kg/j sans dépasser 80 mg/j
En une prise le matin à 8H ou en 2 prises 8H et 12 H pendant 2 à 3 semaines jusqu’à la
normalisation de la VS, puis diminuer progressivement en 6 semaines en l’absence de
cardite ; En 12 semaines en présence de cardite.
Acide acétylsalicylique à doses anti inflammatoire 80 mg/Kg/j en 4 prises.
Il est utilisé dans les formes mineures de RAA :
o RAA vu avec retard et sans cardite
o Phénomène de rebond de la VS à la phase dégressive de la corticothérapie
Traitement adjuvant :
o Aux corticoïdes : RSS, ClK, calcium, vitamine D…
o Aux salicylés : protecteurs gastriques
o En cas d’insuffisance cardiaque : Diurétiques, digoxine, IEC …
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La surveillance à long terme doit prévenir les rechutes qui sont fréquentes en
l’absence de traitement prophylactique.
2/ Traitement préventif
Angine> 3 ans
TDR
Positif Négatif
Oui Non
Culture Antipyrétiques
Positive Négative
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III/ LA CHOREE DE SYDENHAM
C’est une manifestation plus tardive après une angine streptococcique avec un
intervalle libre de 2 à 4 mois
Les filles sont plus touchées que garçons
Le syndrome inflammatoire est peu marqué
Le risque de cardite est similaire au RAA
1/ Signes cliniques :
Le début est insidieux par une hypotonie, des troubles de l’humeur, des grimaces et des
troubles de l’écriture. Ces signes sont à l’origine de difficultés scolaires.
A la phase d’état sur un fond d’hypotonie apparaissent des mouvements choréiques qui sont
involontaires, rapides, de grande amplitude, sans but. Ils sont accentués par l’effort et
l’émotion et diminuent au repos lors du sommeil. L’écriture devient impossible.
2/ Traitement
Même traitement que le RAA en ajoutant Halopéridol (Haldol) 1 goute par année d’âge
en 2 à 3 prises par jour. On peut aussi donner le valproate de sodium (Dépakine) à la place de
Haldol.
La prophylaxie est la même que le RAA.
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4/ DIAGNOSTIC POSITIF :
Souvent facile devant une porte d’entrée (pyodermite) ou angine non traitée ; l’hématurie
macroscopique et une protéinurie avec des ASLO + et C 3 diminuée.
6/ EVOLUTION :
L’évolution est souvent favorable dans les formes habituelles, l’hématurie devient microscopique
puis disparait dans les 6 mois qui suivent.
La protéinurie si elle est massive initialement, va régresser en quelques mois.
La fraction C 3 du complément se normalise en 6 à 8 semaines.
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CAT devant un E.N. isolé
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LES ARTHRITES JUVENILES IDIOPATHIQUES
Pr Bouchra CHKIRATE
REFERENCES
Rhumatologie Pédiatrique. Flammarion, 1999.
Les arthrites juvéniles idiopathiques. A.M. PRIEUR, PQuartier, Elsevier Masson, 2009.
Sémiologie articulaire (3ème année de médecine)
ACTIVITES COMPLEMENTAIRES :
Examiner un enfant atteint d’arthrite.
Savoir rechercher une synovite.
Assister à l’interprétation d’une radiographie articulaire.
Connaître les repères et les indications d’une ponction articulaire.
PLAN DU COURS
I- INTRODUCTION - DEFINITION
II- ETIOPATHOGENIE
III- LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES D’AJI
A- ARTHRITE SYSTEMIQUE
B- L’OLIGOARTHRITE
C- LA POLYARTHRITE AVEC FACTEUR RHUMATOIDE
D- LA POLYARTHRITE SANS FACTEUR RHUMATOIDE
E- ENTHESITE EN RELATION AVEC L’ARTHRITE OU
SPONDYLARTHROPATHIES JUVENILES
F- LE RHUMATISME PSORIASIQUE
IV- TRAITEMENT
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LES ARTHRITES JUVENILES IDIOPATHIQUES
I- INTRODUCTION - DEFINITION
Les arthrites juvéniles idiopathiques (AJI) désignent l’ensemble des atteintes inflammatoires
articulaires (arthrites) sans cause reconnue, débutant avant l’âge de 16 ans et de durée supérieure à
6 semaines.
La fréquence de ces affections est de l’ordre de 3,5/100.000 enfants.
Actuellement, on définit 6 groupes d’AJI : Arthrites systémiques(AS) ; Oligoarthrites(OA);
Polyarthrites avec facteur rhumatoïde; Polyarthrites sans facteur rhumatoïde; Enthésite en rapport
avec l’arthrite (ERA) correspondant aux spondylarthropathies; et rhumatisme psoriasique(RP).
II- ETIOPATHOGENIE
Bien que l’AJI reste d’étiologie inconnue, certains facteurs immunogénétiques et infectieux
sont incriminés dans sa genèse.
Les cytokines et leur agonistes jouent un rôle important dans le maintien ou dans la
régression de la réaction inflammatoire locale. Les cytokines pro-inflammatoires sont l’interleukine 1
(IL-1), l’IL-6 et le TNF et les cytokines anti-inflammatoires sont l’IL-1 ra, l’IL4 et le TGF.
2- Facteurs immunogénétiques
L’expression de certains Ag HLA sont propres à chaque forme d’AJI, notamment l’AgHLADR4
dans la polyarthrite avec présence de facteur rhumatoïde ; l’Ag HLA DR5, DR8 et DR11 dans
l’oligoarthrite ; l’AgHLAb27 dans l’enthésite arthritique et DR1, DR6, dans le rhumatisme psoriasique.
3- Facteurs infectieux :
Certaines études ont inculpé le rôle des agents infectieux dans la genèse de l’AJI. Les agents
incriminés sont l’hémophilus influenzae, le streptocoque hémolytique, borrélia burgdorferi, certains
virus tels le virus de la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’Epstein barr, le parvovirus B19.
Elle représente 10% de l’ensemble des AJI. L’âge de début se situe généralement entre 3 et 5
ans, affectant de façon équivalente les 2 sexes.
Pour porter le diagnostic d’AS, l’arthrite évoluant pendant au moins 6 semaines doit être
précédée ou accompagnée d’une fièvre durant au moins 2 semaines avec 1 ou plusieurs autres
symptômes extra-articulaires.
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1- Signes cliniques
Les arthrites sont présentes dès le début dans 75% des cas. Elles se traduisent par une
douleur nocturne réveillant le patient, avec une raideur matinale de durée variable; mais souvent,
c’est le gonflement articulaire qui attire l’attention des parents et les amène à consulter. Il s’agit
d’arthrites symétriques, touchant fréquemment au début les poignets, les genoux, les chevilles, puis
les coudes, les hanches et tardivement les épaules, rachis cervical et l’articulation temporo-
mandibulaire.
a- Fièvre
C’est un signe essentiel au diagnostic de l’AS. La fièvre décrit de grands pics à 39°- 40°
survenant une fois dans la journée. L’aspect de cette courbe thermique doit être objectivé par une
prise de la température toutes les 4 heures, y compris la nuit.
Elle est durable 2 à 3 semaines, peu ou pas influencée par les antipyrétiques administrés aux
doses classiques.
Au moment de l’acmé thermique, l’enfant est abattu, triste et hostile. Il reprend son entrain normal
dès la chute de la fièvre.
b- Signes cutanés
L’éruption est d’une grande aide diagnostique, présente dans 90% des cas à l’acmé
thermique. C’est une éruption fugace, maculo-papuleuse de petite taille, rose saumonée, touchant
essentiellement le tronc et les membres (90% des cas). Parfois, l’éruption est intense et revêt un
aspect pseudo-urticarien.
Elle se voit dans 25% des cas. Il s’agit le plus souvent d’une péricardite minime. Le diagnostic
est fait par la radiographie thoracique, l’électrocardiogramme et l’échocardiographie qui permet
d’apprécier l’abondance.
2- Signes biologiques
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Une hyperleucocytose est observée pouvant atteindre 50000 à 100000elts/mm³, de même
qu’une thrombocytose entre 800.000 et 1 million elts/ mm³. Une anémie progressive d’origine
inflammatoire, hypochrome microcytaire apparaît au bout de quelques semaines.
3- Signes radiologiques
Les articulations touchées doivent être radiographiées de façon symétrique. Au début, ils
sont normaux ou ne montrent qu’une tuméfaction des parties molles.
Les 4 stades radiologiques classiques de Steinbroker sont observés. Le délai d’apparition des lésions
est variable.
Stade 1 Ostéopénie
Stade 2 En plus, pincement des interlignes
Stade 3 En plus, érosions sous-chondrales
Stade 4 En plus, fusion des interlignes
4- Diagnostic différentiel :
Le diagnostic d’arthrite systémique ne peut être retenu qu’après avoir éliminé certaines affections
en particulier les infections bactériennes, les affections malignes (leucémies, neuroblastome).
5- Evolution
Cette affection peut se prolonger sur plusieurs années. Elle peut être favorable après une seule
poussée, ou évoluer par des poussées systémiques et/ou articulaires entrecoupées de rémissions.
Cette évolution peut être marquée par le risque de survenue de certaines complications dont
les plus importantes sont:
- L’amylose secondaire
- Le retard de croissance
- Le syndrome d’activation macrophagique.
B- L’OLIGOARTHRITE
L’OA est la plus fréquente des AJI. Elle touche dans 80% des cas la petite fille, à un âge de 3 à
4 ans.
1- Signes cliniques :
a- Les manifestations articulaires
L’atteinte articulaire (1 à 4 articulations) se localise surtout au niveau des grosses
articulations (genoux, chevilles, coudes, poignets) avec prédilection pour les membres inférieurs et
ceci de manière asymétrique.
Ces arthrites sont peu douloureuses se traduisant souvent par un simple gonflement
articulaire de découverte fortuite, ou par une boiterie. L’aspect le plus fréquemment rencontré est
celui d’une monoarthrite du genou prêtant confusion avec une arthrite septique qu’il faut
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absolument évoquer en premier. C’est la ponction articulaire qui ne doit souffrir d’aucun retard, avec
étude cytobactériologique qui permet de les différencier.
L’élément clinique majeur dans cette OA est l’atteinte oculaire sous forme d’uvéite latente
qu’il faut rechercher systématiquement par un examen à la lampe à fente tous les 3 mois. Elle est
présente dans 70% des cas, pouvant compromettre le pronostic visuel.
3- Signes radiologiques
4- Evolution
* De l’atteinte articulaire :
- L’OA persistante : il s’agit d’une OA dont l’atteinte reste limitée à 4 articulations maximum au
delà du 6ème mois. Ceci se voit dans 2/3 des cas.
Cette forme évolutive est de bon pronostic.
- L’affection peut s’étendre à plus de 4 articulations après 6 mois d’évolution dans 30% des cas.
l’OA est dite étendue, de mauvais pronostic, car elle peut être responsable de destructions
articulaires irréversibles.
* De l’atteinte oculaire :
1- Signes cliniques :
Ce groupe est défini par une atteinte articulaire touchant au moins 5 articulations pendant
les 6 premiers mois avec présence de facteur rhumatoïde.
Elle touche dans 80% des cas les filles à un âge de 10-12 ans.
Les arthrites sont bilatérales, symétriques, prédominant au niveau des petites articulations des
mains et des pieds. Elles sont responsables de douleurs nocturnes avec un dérouillage matinal quasi
constant.
Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec certaines affections à expression
articulaire comme le RAA, mais les caractéristiques de l’atteinte articulaire sont différentes.
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2- Signes biologiques
3- Signes radiologiques :
Les radiographies initiales sont souvent normales ou ne montrent qu’une tuméfaction des
parties molles péri articulaires. Parfois, rapidement au cours de l’évolution vont apparaître des
destructions ostéo-articulaires souvent irréversibles à l’origine d’un handicap fonctionnel important.
Il s’agit d’une atteinte articulaire touchant au moins 5 articulations pendant les 6 premiers
mois, avec absence de FR. Elle débute précocement autour de l’âge de 3 à 6 ans avec une
prédominance féminine.
Cette forme est caractérisée par l’importance moindre des arthrites et de la fréquence des
enraidissements articulaires progressifs.
Le critère biologique important pour porter le diagnostic est l’absence de FR. La présence d’AAN est
souvent notée.
Le pronostic à long terme est généralement bon car la destruction ostéo-cartilagineuse est
rare.
Le risque majeur réside dans l’atteinte oculaire en cas de présence d’AAN.
L’ERA représente 20% des AJI, touchant essentiellement le garçon dans 70% des cas à
un âge moyen de 12 ans.
Les signes de début sont constitués par une OA asymétrique dans 80% des cas touchant
préférentiellement les genoux et les pieds puis les hanches.
L’atteinte du gros orteil est caractéristique « orteil en saucisse ou doigt en S » (en rapport avec une
ténosynovite du fléchisseur ou atteinte des interphalangiennes proximales). Les enthésopathies sont
présentes dans environ 40% des cas au début de la maladie. Les signes extra-articulaires sont peu
fréquents au début.
Il existe un syndrome inflammatoire modéré. L’Ag HLA B27 est positif dans 70 à 80% des cas.
La radiographie est souvent normale au début. La sacroiléite (condensation, pseudo élargissement
des sacro-iliaques) est observée au cours de l’évolution.
L’évolution se fait par poussées itératives dans 80% des cas. Le risque évolutif majeur est la survenue
d’une coxite destructrice.
F- LE RHUMATISME PSORIASIQUE
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Le diagnostic est considéré comme certain lorsque sont présents les 2 critères majeurs.
Le diagnostic est probable lorsqu’il n’existe que des arthrites et 2 critères mineurs.
Sur le plan biologique, il existe un syndrome inflammatoire modéré. Le typage HLA montre surtout la
présence des Ag HLA DR1 et DR6. Les AAN sont présents dans 50 à 60% des cas.
Sur le plan radiologique, l’atteinte des articulations interphalangiennes des doigts et des orteils, avec
coexistence d’érosions et de proliférations osseuses est évocatrice. L’évolution se fait en règle par
des poussées. Après 5 à 8 ans d’évolution, le pronostic reste relativement bon.
IV- TRAITEMENT
La prise en charge des AJI ne peut se concevoir en dehors d’une équipe pluridisciplinaire
associant des rhumato-pédiatres, des kinésithérapeutes, des orthopédistes infantiles, des
ophtalmologues, des psychologues... Le traitement des AJI diffère d’un groupe à un autre.
1- Traitement médical
1-1 AINS
1-2 Corticoïdes
Ils sont utilisés par voie générale le moins possible en cas d’une péricardite sévère dans l’AS,
ou lors d’une poussée grave de la maladie.
Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sont par contre de plus en plus utilisées et
encouragée actuellement.
2- traitement chirurgical
3- Kinésithérapie articulaire+++
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LES INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT
Pr Hassan .AITOUAMAR
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LES INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT
I- INTRODUCTION - DEFINITION
Les infections urinaires revêtent une importance particulière pendant l’enfance parce qu’elles
sont responsables d’une morbidité considérable pendant la phase aiguë de la maladie. De plus,
à long terme, elles peuvent être à l’origine d’une hypertension artérielle ou d’une perte de la
fonction rénale
L'infection urinaire (I.U.) est définie par l'existence d'une bactériurie pathologique.
La pyélonéphrite aiguë (P.N.A.) est une infection urinaire avec invasion
tissulaire du bassinet et du parenchyme rénal.
La cystite ou I.U. basse ne touche que la vessie.
III- PHYSIOPATHOLOGIE
La contamination se fait :
Essentiellement par voie ascendante+++, à partir de la flore fécale et urétrale.
La contamination par voie hématogène est l’apanage très vraisemblable chez
le nouveau-né et le jeune nourrisson vu la fréquence des bactériémies et
septicémies à cet âge.
Facteurs favorisants :
¤ Facteurs liés à l´agent:
- L'adhésivité de la bactérie sur la muqueuse urétrale (interaction
entre des structures situées à la surface des bactéries, les
adhésines et des récepteurs situés sur les cellules de l'uro-
épithélium)
- La virulence des germes.
¤ Facteurs liés à l´hôte:
– faible débit urinaire,
– résidu post mictionnel,
– obstruction et dilatation congénitale de l'appareil urinaire (valves de l'urètre
postérieur, méga-uretère...).
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– reflux vésico-urétèral (R.V.U.) entrainant des PNA récidivantes.
– urètre court, proche de la région péri-anale chez la fille responsable de cystites
à répétition. vulvite+oxyurose
– vessie immature, instable entrainant des cystites à répétition.
– phimosis; garçon non circoncit
– Hypotrophie, déficit immunitaire; prématurité, Diabète, Constipation,
Erythème du siège
A- Nouveau-né et nourrisson
Le diagnostic clinique est difficile chez le nouveau-né et le jeune nourrisson. Dans les deux
cas, l’infection urinaire doit être considérée a priori comme une PNA, même en l'absence de
fièvre.
• Il s’agit d’un garçon dans 70 % des cas
• On peut observer une hyperthermie isolée (39° - 40°) en clocher ou en plateau.
• Parfois les troubles digestifs sont au 1er plan.
• parfois, polyurie par défaut de concentration des urines, responsable de
déshydratation.
• Les signes cliniques peuvent être atypiques: anorexie, stagnation pondérale, ictère
tardif ou prolongé chez le nouveau né.
• Plus rarement tableau de choc septique grave.
B- Enfant
Les filles sont plus touchées que les garçons, on peut observer deux situations
cliniques :
Le tableau de PNA : hyperthermie à 39°5 - 40° en clochers, altération de l'état
général; frissons, douleurs abdominales.
Le tableau de Cystite : signes vésicaux : brûlures mictionnelles, fuites diurnes ou
nocturnes, pollakiurie, sans fièvre.
C- Examen clinique
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recherche de : Nitrite, protéines, hématies et leucocytes.
Résultats:
* Si l'ensemble de ces quatre données est négatif, le diagnostic d'I.U. est peu probable
(faux négatif < 10 %).
* Par contre, la positivité d'un seul paramètre doit faire pratiquer un ECBU
• Pour l’enfant : élimination du 1er jet urinaire, recueil dans un flacon stérile,
• Pour le nouveau-né, le nourrisson sans miction volontaire : poche stérile
(technique la plus facile), idéalement à changer toutes les 30 mn (sinon cause de
contamination).
• On peut avoir recours à la ponction vésicale sus pubienne dans des cas
particulier.
• Le sondage vésical est à éviter.
2.2- Le transport:
Doit être fait dans les 30 mn qui suivent le prélèvement à la température ambiante, le
Prélèvement peut être conservé entre +4° et +8°pendant 24h en cas de difficulté de
transport rapide.
2.3- Interprétation:
Une infection urinaire est affirmée si :
Bactériurie supérieure ou égale à 105 germes/ml mais, sous traitement
antibactérien, une bactériurie à 103 ou 104 germes/ml peut avoir une valeur
pathologique.
Leucocyturie pathologique : plus de 104 leucocytes/ml.
L'examen direct peut mettre rapidement en évidence la présence de pus
(nombreux leucocytes altérés en amas) et de germes.
La culture et l'identification du germe nécessitent 24 heures, l'antibiogramme
36 à 48 heures.
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L’absence de fièvre en présence de signes urinaires chez l’enfant est en faveur
de cystite.
Il doit être réalisé lors du premier épisode d’infection urinaire car, la majorité des uropathies
se révèlent par une I.U.
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3- L'urographie intraveineuse (UIV)
Elle étudie le parenchyme rénal, l'existence d'encoche, une dilatation urétérale. Elle est
justifiée en cas d'anomalie à l'échographie, et de RVU de haut grade.
4. La scintigraphie
Elle est peu utilisée en routine :
- La scintigraphie au DMSA permet la visualisation des cicatrices focales.
-La scintigraphie au DTPA permet d’analyser la filtration glomérulaire et d’évaluer le degré
de l’obstruction de la voie urinaire.
IX- Évolution
1. Immédiate
• Satisfaisante sous traitement approprié avec apyrexie en 36 à 48 heures.
• Si persistance d'un état fébrile, rechercher :
– Un abcès rénal (échographie)
– Une résistance de germes (antibiogramme)
– Une localisation secondaire, non exceptionnelle chez le nouveau-né et le
nourrisson (fréquence des bactériémies : abcès cérébral, arthrite ...)
2. A long terme
Infection sur un organe en croissance avec risque de séquelles rénales.
Ces cicatrices corticales peuvent se manifester à long terme par une, HTA, une insuffisance
rénale. Ce risque est en corrélation avec le délai de mise en œuvre d'un traitement efficace
d'une PNA ; il est majoré lors d'uropathie sous jacente.
X- Traitement
A- traitement de la PNA
Indications
Le traitement dépend de l'âge et des signes cliniques.
1. cas particuliers:
Nouveau-né ou nourrisson < 6 mois, quelque soit la clinique,
Uropathies graves,
Plus de 6 mois avec PNA et syndrome infectieux sévère
L'hospitalisation s'impose, pour surveillance et instauration d'une bi-antibiothérapie
synergique par voie parentérale.
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L'association d'une céphalosporine de 3ème(C3G) génération et d'un aminoside est indiquée
• L'adaptation du traitement se fera après identification du germe et antibiogramme.
• L’aminoside sera arrêté au bout de 4 jours. Les C3G seront poursuivies 10 jours
Attention:* L´aminoside peut se faire en une seule injection IV ou IM par jour, sauf chez
les moins de 1 mois, mais nécessite auparavant la vérification de la fonction rénale.
• Nouveau-né et jeune nourrisson< 6mois
– céftriaxone 50mg/Kg en perfusion IV/j/10j
– + aminoside: gentamycine 3mg/Kg/J/3J
• La surveillance se fera essentiellement par:
– la clinique,
– un contrôle d’ECBU 48h après la fin du traitement mais non systématique.
– et la disparition du syndrome inflammatoire.
2. Patients de 6mois à 2 ans :
une bi -antibiothérapie initiale de 4 jours
Relai per os selon le germe et l´antibiogramme pour une durée de 10 jours
– Céftriaxone IV 50mg/Kg/j/4j + gentamycine IV/J/3J;
– puis relais par Céphalosporine orale : céfixime 8mg//kg/ J en2prises /6J
3. Enfant > 2ans:
Céftriaxone IV 50 Mg/kg/j/2j + gentamycine IV 3mg/Kg/j/2j
Puis relais par céfixime 8mg parKg/J /8j
*Formes sévères et associées à une uropathie malformative nécessitent parfois une durée
de plus de 10 jours de traitement ATB :
une bi- antibiothérapie initiale de 2 jours
Relai per os selon le germe et l´antibiogramme pour une durée de 12 jours
Posologie :
– Céfotaxime : CLAFORAN 100 mg/kg/j en 3 injections IV
– Ceftriaxone : ROCEPHINE 50 mg/kg/j en 1 injection IV
– Amikacine : 15 mg/kg/j en perfusion IV
– Gentamycine : 3 à 6 mg/kg/j,
Les posologies doivent être adaptées lors d'insuffisance rénale. Une hydratation suffisante est
nécessaire.
Durée du traitement: 10 pour les enfants traités exclusivement par voie parentérale
et un total de 14 jours pour les enfants traités par voie parentérale avec relais per os.
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- Les antibiotiques utilisés :
• association Triméthoprine - Sulfaméthoxazole
• Amoxicilline seule ou associée à l'Acide clavulanique
• Nitrofurantoine à partir de 6ans
C- Traitements préventifs :
l’antibioprophylaxie est indiquée lors :
- de cystite à répétitions,
- d'uropathie non opérée ou en attente de l'exploration urologique,
- de reflux vésico-urétéral de haut grade, avant la correction chirurgicale. –
- Elle est inutile si RVU de bas grade
Antibioprophylaxie par une dose unique quotidienne au tiers ou au quart de la
posologie journalière :
– Triméthoprine - Sulfaméthoxazole
– Nitrofurantoine
– Ac nalidixique
– Nitroxoline
Conseils pratiques pour éviter les cystites
Boire beaucoup d'eau, les urines seront moins concentrées diminuant ainsi le risque
d'infection ;
Uriner souvent, bien vider sa vessie et ne pas se retenir ;
XI/ CONCLUSION
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SYNDROMES NEPHROTIQUES DE L'ENFANT
Pr Hassan .AITOUAMAR
REFERENCES
• Bergstein JM. A practical approach to proteinuria. Pediatr Nephrol 1999; 13: 697-700
• Généralités sur le syndrome néphrotique pur de l’enfant. http://www.soc-
nephrologie.org/SNP/index.html
ACTIVITES COMPLEMENTAIRES
Recueil des urines et analyse d’une bandelette urinaire : Labstix
PLAN DU COURS
I/INTRODUCTION
II/PHYSIOPATHOLOGIE
III/CLASSIFICATION DU SN
IV/ ETUDE SYMPTOMATIQUE
A/ La néphrose lipoïdique
1 Eléments du syndrome néphrotique
2 Formes anatomo-histologiques
3 Complications
4 évolution et traitement
B/ Autres syndromes néphrotiques
C/ Indications de la PBR
V/ CONCLUSION
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SYNDROMES NEPHROTIQUES DE L'ENFANT
I/ INTRODUCTION
II/ PHYSIOPATHOLOGIE
L'hypoalbuminémie est avant tout reliée à la perte protidique urinaire provoquée par la lésion
glomérulaire.
La fuite massive des protéines dans les urines entraîne une hypoprotéinémie qui aura pour
conséquences une diminution de la pression oncotique du plasma responsable du syndrome
œdémateux, lié à la rétention hydrosodée et à l’ hypovolémie,
L'hyperlipidémie est reliée à l'augmentation de la synthèse hépatique de VLDL, majorée par une
diminution de la lipoprotéine lipase.
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- La protéinurie est sélective.
N.B syndrome néphrotique est impur si l'un ou plusieurs des éléments suivant sont présents -
hématurie,
- hypertension
- insuffisance rénale
A/ Néphrose lipoïdique
a/ La présentation clinique
des œdèmes périphériques : Ces œdèmes sont francs, déclives, indolores, prenant le
godet et prédominent au visage au réveil et aux chevilles en fin de journée
il existe parfois un épanchement pleural ou une ascite ou, un hydrocèle rentrant dans
le cadre d’une anasarque.
Parfois le syndrome œdémateux est absent et la découverte se fait lors d'un examen systématique
devant :
La Tension artérielle est le plus souvent normale, voire abaissée, en rapport avec une hypovolémie
importante. Parfois on retrouve une HTA.
Le diagnostic est rarement porté par un examen systématique des urines par bandelette réactive.
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La Protéinurie
si ces deux éléments sont seuls présents, la protéinurie est dite "sélective".
si ces deux éléments sont associés à des globulines de poids moléculaire plus élevé, la
protéinurie est dite "non sélective" et fait craindre des lésions d'hyalinose segmentaire et
focale.
L’Hématurie
Le Syndrome humoral
La protéinurie massive entraîne :
- une hypoprotidémie <50g/l
- une hypoalbuminémie <30g/l
- à l'électrophorèse des protides : hypogammaglobulinémie
- augmentation du taux de cholestérol (VLDL, LDL et HDL) et des triglycérides
du fait de l'hyperlipidémie.
du fait de l'inflation hydrique avec hémodilution
La Fonction rénale
2/Formes anatomo-histologiques
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en microscope électronique, fusion des pieds de podocytes,
en immunofluorescence, pas de dépôts ou petits dépôts d'IgM.
dépôts d'aspect hyalin sous l'endothélium des parois capillaires, dans certaines anses
seulement et dans certains glomérules seulement.
l'immunofluorescence montre surtout des dépôts d'IgM et de complément.
3/ Les complications
Le risque de thrombose est lié aux anomalies de l’hémostase mais surtout à l’hypovolémie et à
l’hémoconcentration.il s’agit de thromboses veineuses profondes. Parfois thromboses artérielles
favorisées par la diminution de l'antithrombine III, l'hyperfibrinémie et le déficit fonctionnel en
protéines C et S.
Collapsus cardio-vasculaire
Est lié à l’importance du syndrome œdémateux et à la rapidité de son installation ; il est accru si les
diurétiques sont manipulés de manière intempestive.
Les Infections
Les infections bactériennes sont habituellement dues au pneumocoque et au streptocoque et ont des
localisations spécifiques : péritonite, pneumopathie, méningite, septicémie. Les infections virales sont
aussi possible ; elles sont favorisées par l'hypo-gamma-globulinémie.et aggravées par les traitements
immunosuppresseurs.
4/ Evolution et traitement
L'évolution dépend de la réponse à la corticothérapie. Dans la majorité des cas, la néphrose est
corticosensible. Les rechutes sont fréquentes soit après arrêt du traitement soit lors de la baisse de
la corticothérapie, définissant l'état de corticodépendance.
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L'évolution à long terme est favorable, même si la maladie évolue sur de nombreuses années, de 5 à
15 ans.
Tant que la néphrose est corticosensible, le risque d'insuffisance rénale est presque nul. (10% des
enfants sont corticorésistants)
PREDNISONE 60 mg/m2/j sans dépasser 80 mg/j pendant 4 semaines ; en une à deux prises.
Si le syndrome néphrotique est inchangé ou qu'il persiste une proténurie :
METHYLPREDNISOLONE 1g/1.73m2 : 3 injections à 48h d'intervalle.
Le patient est dit corticosensible si la protéinurie disparait. Puis :
PREDNISONE 60mg/m2 un jour sur deux pendant 8 semaines puis diminution de 15mg/m2
tous les quinze jours.(Traitement de 4 mois et demi).
o Si rechutes espacées (75% des cas), reprise du même schéma.
o Si corticodépendance, le traitement de base est la corticothérapie discontinue
prolongée.
- Immunosuppresseurs ils sont indiqués si la maladie n'est pas maitrisée par la corticothérapie.et s'il
existe plus de deux rechutes par an.
Ces syndromes néphrotiques justifient la biopsie rénale et de ce fait doivent être pris en charge des
unités spécialisées en néphrologie pédiatrique.
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Un syndrome néphrotique est dit congénital quand il apparait avant 3mois et infantile s'il apparaît
dans la première année de vie.
Dans ces deux cas, il y a fréquemment une notion familiale et le pronostic est nettement péjoratif car
la corticorésistance est fréquente et l’évolution se fait énulectablement vers l’insuffisance rénale
terminale et le traitement idéal reste la greffe rénale avec bi néphrectomie.
La plupart des formes histologiques peuvent être rencontrées, mais il y a deux maladies précises et
particulières à cet âge de la vie.
C'est une maladie familiale récessive autosomique, surtout fréquente en Finlande mais non
exceptionnelle ailleurs.
Elle comporte des lésions presque spécifiques de dilatation microkystique des tubules rénaux.
Elle existe dès la vie fœtale et s'exprime, dès ce moment, par une hypotrophie fœtale, une
hypertrophie du placenta et une augmentation de l'alpha- fœto-protéine du liquide amniotique.
L'évolution est très grave et insensible à tous les traitements. Elle évolue vers l'insuffisance rénale
avant 3 ans, ayant préalablement déterminé des troubles digestifs importants, des complications
nutritionnelles et infectieuses.
C'est une indication de transplantation rénale.
C/ Indications de la PBR
La PBR est indiquée devant :
- Un âge < 1 an ou > 10ans.
- Un signe d’impureté
- Des signes d’atteinte extra rénale
- La corticorésistance
CONCLUSION
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