Kasuistik 453

Heerfordt Syndrome with Unilateral Facial Nerve

Palsy: A Rare Presentation of Sarcoidosis1
Heerfordt-Syndrom mit einseitiger Fazialparese: Eine seltene Manifestation
der Sarkoidose

Autoren I. K. Petropoulos1, J.-P. Zuber2, Y. Guex-Crosier1

1
Institute Jules Gonin Eye Hospital, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland (Chairman: Prof. L. Zografos)
2
Division of Immunology and Allergy, Department of Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland
(Chairman: Prof. G. Pantaleo)

Schl
sselwçrter Zusammenfassung Abstract

Downloaded by: University of Pittsburgh. Copyrighted material.

" Sarkoidose
l ! !
" Neurosarkoidose
l
Hintergrund: Heerfordt-Syndrom ist selten und Background: Heerfordt syndrome is rare and is
" Heerfordt-Syndrom
l
" Fazialisparese
gekennzeichnet durch Fieber, Uveitis, Ver- characterized by fever, uveitis, parotid gland en-
l
" Vergrçßerung der Parotiden
l grçßerung der Parotiden und Fazialisparese. Wir largement, and facial nerve palsy. We hereby pre-
" transbronchiale Biopsie
l stellen einen Fall von Heerfordt-Syndrom mit sent a case of Heerfordt syndrome with unilateral
einseitiger Fazialisparese als Manifestation der facial nerve palsy as a presentation of sarcoidosis.
Key words
" sarcoidosis
Sarkoidose dar. History and Signs: A 29-year-old male patient
l
" neurosarcoidosis
l
Anamnese und Befunde: Ein 29-j
hriger Patient from Sri Lanka presented with eye redness OU,
" Heerfordt syndrome
l aus Sri Lanka stellte sich mit Augenrçtung OU, blurred vision OD, fever, headache, night sweat,
" facial nerve palsy
l Fieber, Kopfschmerzen, Nachtschweiß, Mdig- fatigue, and weight loss (5 kg over 1 month). Ex-
" parotid gland enlargement
l keit, und Gewichtsverlust (5 kg w
hrend eines amination revealed mild anterior uveitis OU,
" transbronchial biopsy
l Monats) vor. Die Untersuchung ergab geringe mild vitritis OD, fundus whitish lesions OU, left
anteriore Uveitis OU, geringe Vitritis OD, otalgia, taste disorders, bilateral parotid gland
weißliche L
sionen an der Netzhaut OU, linksei- enlargement, and left facial nerve palsy. Work-
tige Ohrenschmerzen, Geschmackstçrungen, bi- up for infection or tumour was negative. Chest
laterale Vergrçßerung der Parotiden und linksei- computed tomography and transbronchial lymph
tige Fazialisparese vor. Kein Anhalt fr Infektion node biopsy set the diagnosis of sarcoidosis.
oder Tumor. Thorax-CT und transbronchiale Therapy and Outcome: The patient recovered
Biopsie der Lymphknoten ergaben die Diagnose completely within 2 months under therapy with
einer Sarkoidose. prednisone and azathioprine. One year after on-
Therapie und Verlauf: Der Patient erholte sich set of treatment, no recurrence was noted.
vollst
ndig unter einer Therapie mit Prednison Conclusions: Heerfordt syndrome is a rare mani-
und Azathioprin in 2 Monaten. Ein Jahr nach festation of neurosarcoidosis and has to be in-
Symptombeginn wurde kein Rezidiv festgestellt. cluded in the differential diagnosis of facial nerve
Schlussfolgerungen: Heerfordt-Syndrom ist die palsy.
seltene Manifestation einer Neurosarkoidose
eingereicht 14.9.2007 und sollte in der Differenzialdiagnose einer Fa-
akzeptiert 9.10.2007
zialisparese erwogen werden.
Bibliografie
DOI 10.1055/s-2008-1027356
Klin Monatsbl Augenheilkd Background est prevalence rates in the world [13]. Sarcoido-
2008; 225: 453 – 456
Georg ! sis usually affects young and middle-aged adults,
Thieme Verlag KG Stuttgart ·
Sarcoidosis is a systemic granulomatous disease most commonly adults less than 40 years of age
New York · ISSN 0023-2165
of unknown cause that may affect multiple or- [13]. Lungs are affected in up to 90 % of the cases
Korrespondenzadresse gans, primarily the lungs. It occurs throughout [11]. Presentation may be with bilateral hilar
Yan Guex-Crosier, the world, affecting both sexes (women slightly lymphadenopathy, pulmonary infiltration, and
MD, PD, MER more) and all races and ages [13]. Swedes, Danes, ocular and skin lesions. One-half of patients pre-
Jules Gonin Eye Hospital
and African-Americans appear to have the high- sent with pulmonary Stage I disease, i. e., with
15 av. de France
1004 Lausanne, Switzerland
bilateral hilar lymphadenopathy without par-
Tel.: ++ 41/21/6 26 85 95 1
Presented at the 100th Annual Congress of the SOG/SSO, enchymal pulmonary infiltrations. The liver,
Fax: ++ 41/21/6 26 81 22 Montreux 5.-8.9.2007. spleen, lymph nodes, salivary glands, heart, ner-
yan.guex@ophtal.vd.ch

Petropoulos IK et al. Heerfordt Syndrome with… Klin Monatsbl Augenheilkd 2008; 225: 453 – 456
454 Kasuistik

vous system, muscles, bones, and other organs may also be in-
volved [13]. Symptoms are non-specific: fatigue, malaise, fever,
weight loss, and night sweating may occur in about one-third of
patients with sarcoidosis, being more frequent in African-Amer-
icans and Asians [13]. In lung involvement, dyspnea, dry cough,
and chest pain may also occur.
Nervous system involvement (neurosarcoidosis) occurs in 5 –
10% of patients with sarcoidosis [11]. Neurosarcoidosis has a
predilection for the base of the brain [11], where different cra-
nial nerves may be affected, and most commonly the facial
nerve. The association of fever, uveitis, parotid gland enlarge-
ment, and facial nerve palsy constitutes the Heerfordt syn-
drome, first described in 1909 by the Danish ophthalmologist
Christian Frederick Heerfordt as “febris uveoparotidea subchro-
nica” [6]. This syndrome was initially considered as a manifes-
tation of mumps, and it was W. J. Bruins Slot who linked these
findings with sarcoidosis in 1936 [2].
Heerfordt syndrome is rare, accounting for 0.3 % of the cases of
sarcoidosis [14], and parotid enlargement and facial nerve pal-
sy are usually bilateral. Herein we present a case of Heerfordt
syndrome with unilateral facial nerve palsy as a rare presenta- Fig. 1 Fundus photography, fluorescein and ICG angiography OS at first
visit. Retinal periphlebitis associated with whitish-yellowish perivenous

Downloaded by: University of Pittsburgh. Copyrighted material.

tion of sarcoidosis.
History and Signs
!
A 29-year-old male patient from Sri Lanka presented to the Ocu-
lar Immuno-Infectiology Unit of Jules Gonin Eye Hospital com-
plaining of redness and mild ocular pain in both eyes, as well as
of blurred vision in the right eye over 1 week. On questioning,
he also reported fever (up to 38 C), headache, fatigue, weight
loss (5 kg over 1 month), dry cough, night sweats, left otalgia
with hyperacousia, pain on the left side of the face, and taste
disorders. One month before, he had presented with dyspnea
and chest pain with breathing, as well as symptoms and signs
of left facial paralysis. Chest radiology had been negative. The
patient had received azithromycin and valacyclovir per os, but
no improvement had been observed.
The patient’s past medical history revealed surgery for conge-
nital heart disease (interauricular communication) 3 years ago
and an episode of deep thrombophlebitis in his left lower ex-
tremity 9 months ago, occurring after plaster immobilization
due to an accident. His past ocular history was unremarkable.
Physical examination revealed slightly swollen eyelids, bilateral
parotid gland enlargement, persistent left facial nerve palsy of
the peripheral type, and V1-V2 hyposensitivity at the left side
of the face.
Best-corrected visual acuity was 8/ 10 OD and 10/ 10 OS. In-
traocular pressure was 16 mmHg in both eyes. Slit-lamp ex-
amination showed mild punctuate keratitis and mild anterior
chamber reaction in both eyes. No keratic precipitates or iris
synechiae were observed, and the crystalline lens was clear in
both eyes. Fundus examination revealed mild vitritis OD (1 +
anterior vitreous cells) and bilateral retinal periphlebitis asso-
ciated with whitish-yellowish perivenous exudates resembling
candle wax drippings. Optic disc appearance was normal in
both eyes. Fluorescein angiography showed perivenous stain-
ing in both eyes (l " Fig. 1), and indocyanine green (ICG) an-
giography revealed multiple disseminated hyperfluorescent
spots bilaterally (l" Fig. 1).
exudates resembling candle wax drippings are observed in fundus photo-
graphy. Fluorescein angiography shows perivenous staining, and ICG
angiography reveals multiple disseminated hyperfluorescent spots.
ease, cat-scratch disease, bacterial or viral parotitis), systemic
or parotid tumors (lymphoma, leukaemia, parotid adenocarci-
noma), immune diseases (sarcoidosis, Wegener’s granulomato-
sis, Sjçgren’s syndrome, Mikulicz disease), and sialolithiasis [8,
9].
Work-up for infections and tumours was negative. Angioten-
sin-converting enzyme (ACE) was elevated. Brain MRI, head
and neck CT scan, and abdomen CT scan were normal. Chest
CT scan revealed enlarged hilar and mediastinal lymph nodes.
In lumbar puncture, cerebrospinal fluid (CSF) showed pleocy-
tosis, mixed inflammatory reaction with lymphocytes, plasma
cells and macrophages, and increased protein concentration. In
bronchoscopy, bronchoalveolar lavage (BAL) liquid was sterile,
with increased CD4 / CD8 ratio. Finally, transbronchial lymph
node biopsy showed non-caseating granulomas with epithe-
lioid cells.
Based on the clinical image and the results of investigation,
Heerfordt syndrome in the setting of pulmonary Stage I sar-
coidosis was diagnosed.
Therapy and Outcome
!
The patient was started on prednisone 100 mg/day and aza-
thioprine 150 mg/day per os. Analgesics, antipyretics, corticos-
teroid and cycloplegic eye drops were also administered. Pred-
nisone was subsequently tapered down slowly. Under this
therapy, rapid resolution of fever, parotid enlargement and fa-
cial nerve palsy was observed within the first 2 months. More-
over, at the 2-month follow-up visit, recovery of normal visual
acuity and complete resolution of anterior segment inflamma-
tion and of ophthalmoscopically and angiographically visible
lesions could be confirmed in both eyes (l " Fig. 2). Complete

Differential diagnosis included infections (bacterial endocardi- resolution of lesions was also confirmed at the 9-month fol-
tis, tuberculosis, syphilis, AIDS, herpetic infections, Lyme dis- low-up visit. One year after onset of therapy, the patient was

Petropoulos IK et al. Heerfordt Syndrome with… Klin Monatsbl Augenheilkd 2008; 225: 453 – 456

Fig. 2 Fundus photography, fluorescein, and ICG angiography OS after
2 months of therapy. Complete resolution of the initial lesions is observed.
on prednisone 15 mg/day and azathioprine 100 mg/day, and no
recurrence had been observed thus far.
Discussion
! vourably to treatment [13]. Complete resolution of facial nerve
Heerfordt syndrome is a rare manifestation of neurosarcoidosis,
usually affecting young adults. Neurosarcoidosis has a strong
predilection for the base of the brain [11], where cranial nerves
come to close anatomic relations. Cranial nerve involvement is
therefore a common clinical manifestation in sarcoidosis. Facial
nerve palsy is the most frequent neurological manifestation of
sarcoidosis (50 %). Facial nerve palsy may be bilateral or unila-
teral. When bilateral facial nerve palsy develops in a young
adult, sarcoidosis is considered the most likely cause [11]. Our
case illustrates that sarcoidosis must be included in the differ-
ential diagnosis of facial nerve palsy in young adults also when
palsy is unilateral.
Other cranial nerves that can be affected by neurosarcoidosis
include the optic nerve and chiasma, as well as III, V, XI, and
XII nerves. Heerfordt syndrome with internal ophthalmoplegia
inducing anisocoria has been described [1]. In our case, V1 and
V2 branches of the left trigeminal nerve were also affected, as
evidenced by left V1-V2 hypoesthesia.
Ocular involvement may occur in up to 83% of patients with sar-
coidosis [12] and occasionally it is the initial manifestation of
the disease. Any part of the eye can be affected. Granulomatous
anterior uveitis with iris and trabecular nodules, intermediate
uveitis, vitritis with pearl-type vitreous opacities, panuveitis,
retinal periphlebitis, choroidal granulomas [15], and optic nerve
involvement, may be observed. In our case, mild anterior uvei-
tis, vitritis, retinal periphlebitis, and choroidal granulomas were
seen and all resolved after therapy.
Early diagnosis of neurosarcoidosis is crucial [10] but difficult
and may not be taken into consideration when neurological
manifestations are accompanied by non-specific symptoms.
Moreover, in our case, the patient’s origin could have been
misleading, since sarcoidosis is rarely reported in India and
Petropoulos IK et al. Heerfordt Syndrome with… Klin Monatsbl Augenheilkd 2008; 225: 453 – 456
Kasuistik 455
Sri Lanka, probably because of the absence of mass screening
programs in these countries and also because of other, more
commonly recognised granulomatous diseases (e. g., tubercu-
losis and leprosy) that obscure the recognition of sarcoidosis
[13]. However, clinicoradiological features alone are impor-
tant, as they may be diagnostic in 98 % of patients with Stage
I sarcoidosis [13]. The definitive diagnosis is established when
clinico-radiological findings are supported by histological evi-
dence of non-caseating epithelioid cell granulomas. Several
other findings, like elevation of ACE [3], pleocytosis in the
CSF, and an increased CD4 / CD8 ratio in the BAL liquid [13],
may support the diagnosis, as this was observed in our case.
Whole body gallium-67 scans may also be of help [14].
Discussion about the lesion site in Heerfordt syndrome has
been controversial and has included the assumption of direct
nerve compression by parotid gland swelling or a lesion with-
in the facial canal [5]. The latter is supported by the common
finding of taste disorders (also reported by our patient), which
suggest involvement of the chorda tympani, a branch of the fa-
cial nerve mediating taste sensation to the anterior two thirds
of the tongue [4]. Moreover, serial examinations of the facial
Downloaded by: University of Pittsburgh. Copyrighted material.
nerve with electrical and magnetic stimulation have provided
strong evidence for a primary lesion proximal to the facial ca-
nal, where the nerve is surrounded by CSF [5]. Thus, leptome-
ningeal inflammation induced by neurosarcoidosis, most com-
monly observed at the base of the brain [11], seems to be able
to expand to the facial nerve through the facial canal, poten-
tially affecting also the chorda tympani.
Facial nerve palsy due to sarcoidosis is reported to respond fa-
palsy, as seen in our patient, is observed in 80 % of patients
with sarcoidosis. However, indications for systemic therapy
for sarcoidosis remain controversial, as many cases with mild
disease and spontaneous resolution have been described [7].
Systemic therapy is clearly indicated for cardiac disease, neuro-
logical disease, and eye disease not responding to topical the-
rapy [13]. For pulmonary sarcoidosis, the initial dosage is often
20 – 40 mg/day of prednisone, while higher doses may be ne-
cessary for cardiac sarcoidosis or neurosarcoidosis. After 1 to
3 months, the patient should be evaluated for response. Among
steroid responders, the dose is slowly tapered to 5 – 10 mg/day.
Treatment should be continued for a minimum of 12 months.
Combination with other immunosuppressive agents is com-
mon. Methotrexate (10 – 25 mg/week) and azathioprine (50 –
200 mg/day) are the preferred agents for most patients, on the
basis of safety and efficacy [13].
In conclusion, Heerfordt syndrome is a rare manifestation of
neurosarcoidosis and has to be included in the differential di-
agnosis of facial nerve palsy.
Conflict of Interest: None
References
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gia. Arch Ophthalmol 2005; 123: 1017
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Electrophysiological localization of the lesion. Muscle Nerve 1999;
22: 1279–1282
456 Kasuistik
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Glandula parotis und der Uvea des auges lokalisiert und haufig mit
paresen cerebrospinaler nerven kompliziert. Albrecht von Graefes
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7 Itoh T, Tanaka R, Matsushita H. Heerfordt’s syndrome remitting with-
out corticosteroid therapy (in Japanese). Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi
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9 James DG, Sharma OP. Parotid gland sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Dif-
fuse Lung Dis 2000; 17: 27–32
10 Kapfhammer I, Armbruster C, Armbruster C. Neurosarcoidosis – a diag-
nostic pitfall with consequences. Wien Klin Wochenschr 2006; 118:
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11 Koyama T, Ueda H, Togashi K et al. Radiologic manifestations of sarcoi-
dosis in various organs. RadioGraphics 2004; 24: 87–104
12 Lynch JP 3rd, Sharma OP, Baughman RP. Extrapulmonary sarcoidosis.
Semin Respir Infect 1998; 13: 229–254
13 Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic So-
ciety (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World As-
sociation of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WA-
SOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive
Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736–
755
14 Sugawara Y, Sakayama K, Sada E et al. Heerfordt syndrome initially
presented with subcutaneous mass lesions: Usefulness of gallium-67
scans before and after treatment. Clin Nucl Med 2005; 30: 732–733
15 Wolfensberger TJ, Herbort CP. Indocyanine green angiographic features
in ocular sarcoidosis. Ophthalmology 1999; 106: 285–289
Downloaded by: University of Pittsburgh. Copyrighted material.
 Kasuistik 453

Síndrome de Heerfordt con parálisis unilateral del nervio facial: una

presentación rara de sarcoidosis 1

Heerfordt-Syndrommit einseitiger Fazialparese: Eine seltene Manifestation der Sarkoidose

Autoren IK Petropoulos 1 , J.-P. Zuber 2 , Y. Guex-Crosier 1

Instituto 1 Hospital Oftalmológico Jules Gonin, Universidad de Lausana, Lausana, Suiza (Presidente: Prof. L. Zografos)
2 División de Inmunología y Alergias, Departamento de Medicina, Universidad de Lausana, Lausana, Suiza (Presidente: Prof. G. Pantaleo)

Schl sselwçrter Zusammenfassung Resumen

l" Sarkoidose ! !
l" Neurosarcoidosa
Fondo: Heerfordt-Syndrom ist selten und gekennzeichnet durch Antecedentes: El síndrome de Heerfordt es raro y se caracteriza por
l" Síndrom de Heerfordt
Fieber, Uveitis, Vergrçßerung der Parotiden und Fazialisparese. fiebre, uveítis, agrandamiento de la glándula parótida y parálisis del
l" Fazialisparese
l" Vergrçßerung der Parotiden
Wir stellen einen Fall von Heerfordt-Syndrom mit einseitiger nervio facial. Presentamos un caso de síndrome de Heerfordt con

Descargado por: Universidad de Pittsburgh. Material con copyright.

l" transbronchiale Biopsie Fazialisparese als Manifestation der Sarkoidose dar. parálisis del nervio facial unilateral como presentación de
sarcoidosis.
Palabras clave
Historia y signos: Un paciente de Sri Lanka de 29 años presentó
l" sarcoidosis
Anamnese und Befunde: Ein 29-j hriger Patient aus Sri Lanka enrojecimiento ocular OU, visión borrosa DO, fiebre, dolor de cabeza,
l" neurosarcoidosis
l Síndrome de Heerfordt
" stellte sich mit Augenrçtung OU, Fieber, Kopfschmerzen, sudor nocturno, fatiga y pérdida de peso (5 kg en 1 mes). El examen

l parálisis del nervio facial

" Nachtschweiß, M digkeit, und Gewichtsverlust (5kg w hrend
l agrandamiento de la glándula parótida
"
eines Monats) vor. Die Untersuchung ergab geringe anteriore
l" biopsia transbronquial Uveitis OU, geringe Vitritis OD, weißliche L sionen an der
Netzhaut OU, linkseitige Ohrenschmerzen,
Geschmackstçrungen, bilaterale Vergrçßerung der Parotiden und
linkseitige Fazialisparese vor. Kein Anhalt fr Infektion oder
Tumor. Thorax-CT und transbronchiale Biopsie der Lymphknoten
ergaben die Diagnose einer Sarkoidose.
Therapie und Verlauf: Der Patient erholte sich vollst ndig unter
einer Therapie mit Prednison und Azathioprin in 2 Monaten. Ein
Jahr nach Symptombeginn wurde kein Rezidiv festgestellt.
Schlussfolgerungen: Heerfordt-Syndrom ist muere
seltene Manifestación einer Neurosarkoidose und sollte in der
eingereicht 14.9.2007 Differenzialdiagnose einer Fazialisparese erwogen werden.
Akzeptiert 9.10.2007
reveló uveítis anterior leve OU, vitritis leve OU, lesiones blanquecinas
de fondo de ojo OU, otalgia izquierda, alteraciones del gusto,
agrandamiento de la glándula parótida bilateral y parálisis del nervio
facial izquierdo. El diagnóstico de infección o tumor fue negativo. La
tomografía computarizada de tórax y la biopsia de los ganglios
linfáticos transbronquiales establecen el diagnóstico de sarcoidosis.
Terapia y resultado: El paciente se recuperó
completamente en 2 meses bajo terapia con prednisona y
azatioprina. Un año después del inicio del tratamiento, no se
observó recurrencia.
Conclusiones: El síndrome de Heerfordt es una manifestación rara
de neurosarcoidosis y debe incluirse en el diagnóstico diferencial
de la parálisis del nervio facial.

Bibliografía
DOI 10.1055 / s-2008-1027356
Klin Monatsbl Augenheilkd Antecedentes las tasas de prevalencia más altas del mundo [13]. La sarcoidosis
2008; 225: 453–456 Georg ! suele afectar a adultos jóvenes y de mediana edad, con mayor
Thieme Verlag KG Stuttgart · Nueva
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de frecuencia a adultos menores de 40 años [13]. Los pulmones se
York · ISSN 0023-2165
causa desconocida que puede afectar a múltiples órganos, ven afectados hasta en el 90% de los casos [11]. La presentación
Korrespondenzadresse principalmente los pulmones. Ocurre en todo el mundo, afectando puede ser con linfadenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar y
Yan Guex-Crosier, a ambos sexos (mujeres un poco más) ya todas las razas y lesiones oculares y cutáneas. La mitad de los pacientes presentan
MD, PD, MER
edades [13]. Suecos, daneses y afroamericanos parecen tener la enfermedad pulmonar en estadio I, es decir, con linfadenopatía
Hospital Oftalmológico Jules Gonin 15
alta hiliar bilateral sin infiltraciones pulmonares parenquimatosas. El
av. de France
hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas salivales, corazón,
1004 Lausana, Suiza
Tel .: ++ 41/21/6 268595
1 Presentado en el 100º Congreso Anual de SOG / SSO, Montreux 5.-8.9.2007. nervios

Fax: ++ 41/21/6 268122

yan.guex@ophtal.vd.ch

Petropoulos IK y col. Síndrome de Heerfordt con… Klin Monatsbl Augenheilkd 2008; 225: 453–456
454 Kasuistik

También pueden estar afectados el sistema voso, los músculos, los huesos y otros órganos
[13]. Los síntomas son inespecíficos: alrededor de un tercio de los pacientes con sarcoidosis
pueden presentar fatiga, malestar, fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna, siendo más
frecuente en afroamericanos y asiáticos [13]. En la afectación pulmonar también pueden
aparecer disnea, tos seca y dolor torácico.

La afectación del sistema nervioso (neurosarcoidosis) se produce en el 5-10% de los

pacientes con sarcoidosis [11]. La neurosarcoidosis tiene predilección por la base del
cerebro [11], donde pueden verse afectados diferentes pares craneales, y más
comúnmente el nervio facial. La asociación de fiebre, uveítis, agrandamiento de la
glándula parótida y parálisis del nervio facial constituye el síndrome de Heerfordt,
descrito por primera vez en 1909 por el oftalmólogo danés Christian Frederick
Heerfordt como "Febris uveoparotidea subchronica" [ 6]. Este síndrome se consideró
inicialmente como una manifestación de las paperas, y fue WJ Bruins Slot quien
relacionó estos hallazgos con la sarcoidosis en 1936 [2].

El síndrome de Heerfordt es raro, representa el 0,3% de los casos de sarcoidosis [14], y el

agrandamiento de las parótidas y la parálisis del nervio facial suelen ser bilaterales. A
continuación presentamos un caso de síndrome de Heerfordt con parálisis del nervio facial
Figura 1 Fotografía de fondo de ojo, fluoresceína y angiografía ICG OS en la primera visita. En la
unilateral como una rara presentación de sarcoidosis.
fotografía del fondo de ojo se observa periflebitis retiniana asociada con exudados perivenosos

blanquecinos amarillentos que se asemejan a goteos de cera de vela. La angiografía con fluoresceína

muestra tinción perivenosa y la angiografía con ICG revela múltiples manchas hiperfluorescentes

diseminadas.
Historia y signos

Descargado por: Universidad de Pittsburgh. Material con copyright.

!

Un paciente de Sri Lanka de 29 años se presentó en la Unidad de

Inmunoinfectología Ocular del Jules Gonin Eye Hospital quejándose de
enrojecimiento y dolor ocular leve en ambos ojos, así como de visión borrosa en el
ojo derecho durante una semana. Al interrogarlo, también refirió fiebre (hasta 38 C),
dolor de cabeza, fatiga, pérdida de peso (5 kg en 1 mes), tos seca, sudores
nocturnos, otalgia izquierda con hiperacousia, dolor en el lado izquierdo de la cara y
trastornos del gusto. . Un mes antes había presentado disnea y dolor torácico al
respirar, así como síntomas y signos de parálisis facial izquierda. La radiología de
tórax había sido negativa. El paciente había recibido azitromicina y valaciclovir por
vía oral, pero no se observó mejoría.
La historia clínica del paciente reveló cirugía por cardiopatía congénita
(comunicación interauricular) hace 3 años y episodio de tromboflebitis profunda en
extremidad inferior izquierda hace 9 meses, tras inmovilización con yeso por
accidente. Su historia ocular pasada no tenía nada de especial. El examen físico
reveló párpados levemente hinchados, agrandamiento de la glándula parótida
bilateral, parálisis persistente del nervio facial izquierdo de tipo periférico e
hiposensibilidad V1-V2 en el lado izquierdo de la cara.
facilidad, enfermedad por arañazo de gato, parotiditis bacteriana o viral), tumores
sistémicos o parotídeos (linfoma, leucemia, adenocarcinoma de parótida), enfermedades
inmunitarias (sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, síndrome de Sjçgren, enfermedad
de Mikulicz) y sialolitiasis [8, 9].
El diagnóstico de infecciones y tumores fue negativo. La enzima convertidora de angiotensina
(ECA) estaba elevada. La resonancia magnética del cerebro, la tomografía computarizada de la
cabeza y el cuello y la tomografía computarizada del abdomen fueron normales. La TC de tórax
reveló ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos agrandados. En la punción lumbar, el líquido
cefalorraquídeo (LCR) mostró pleocitosis, reacción inflamatoria mixta con linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos y aumento de la concentración de proteínas. En la broncoscopia, el
líquido de lavado broncoalveolar (BAL) fue estéril, con aumento de la relación CD4 / CD8.
Finalmente, la biopsia de ganglio linfático transbronquial mostró granulomas no caseificantes
con células epitelioides.
Con base en la imagen clínica y los resultados de la investigación, se diagnosticó el
síndrome de Heerfordt en el contexto de la sarcoidosis pulmonar en estadio I.

La agudeza visual mejor corregida fue 8/10 OD y 10/10 OS. La presión intraocular
fue de 16 mmHg en ambos ojos. El examen con lámpara de hendidura mostró Terapia y resultado
queratitis puntuada leve y reacción leve de la cámara anterior en ambos ojos. No se !

observaron precipitados queráticos ni sinequias de iris y el cristalino era claro en
ambos ojos. El examen del fondo de ojo reveló una leve vitritis OD (1+ células vítreas
anteriores) y perifebitis retiniana bilateral asociada con exudados perivenosos
blanquecinos amarillentos que se asemejaban a goteos de cera de vela. La
apariencia del disco óptico era normal en ambos ojos. La angiografía con
fluoresceína mostró tinción perivenosa en ambos ojos ( l
" Figura 1), y verde de indocianina (ICG) y
La giografía reveló múltiples manchas hiperfluorescentes diseminadas bilateralmente
(l " Figura 1).
Se inició tratamiento con prednisona 100 mg / día y azatioprina 150 mg / día por vía
oral. También se administraron analgésicos, antipiréticos, corticosteroides y colirios
ciclopléjicos. Posteriormente, la prednisona se redujo lentamente. Con esta terapia,
se observó una rápida resolución de la fiebre, agrandamiento de las parótidas y
parálisis del nervio facial dentro de los primeros 2 meses. Además, en la visita de
seguimiento a los 2 meses, se pudo confirmar la recuperación de la agudeza visual
normal y la resolución completa de la inflamación del segmento anterior y de las
lesiones visibles oftalmoscópicamente y angiográficamente en ambos ojos ( l
" Figura 2). Completar

El diagnóstico diferencial incluyó infecciones (endocarditis bacteriana, tuberculosis, sífilis, La resolución de las lesiones también se confirmó en la visita de seguimiento a los 9 meses.
SIDA, infecciones herpéticas, enfermedad de Lyme). Un año después del inicio de la terapia, el paciente fue

Petropoulos IK y col. Síndrome de Heerfordt con… Klin Monatsbl Augenheilkd 2008; 225: 453–456

Figura 2 Fotografía de fondo de ojo, fluoresceína y angiografía ICG SG después
2 meses de terapia. Se observa resolución completa de las lesiones iniciales.
con prednisona 15 mg / día y azatioprina 100 mg / día, y hasta el momento no se
había observado recurrencia.
Discusión
! al tratamiento [13]. La resolución completa de la parálisis del nervio facial, como se
El síndrome de Heerfordt es una manifestación poco común de neurosarcoidosis, que suele
afectar a adultos jóvenes. La neurosarcoidosis tiene una fuerte predilección por la base del
cerebro [11], donde los nervios craneales establecen estrechas relaciones anatómicas. Por
tanto, la afectación de los pares craneales es una manifestación clínica frecuente en la
sarcoidosis. La parálisis del nervio facial es la manifestación neurológica más frecuente de la
sarcoidosis (50%). La parálisis del nervio facial puede ser bilateral o unilateral. Cuando se
desarrolla parálisis bilateral del nervio facial en un adulto joven, la sarcoidosis se considera la
causa más probable [11]. Nuestro caso ilustra que la sarcoidosis debe incluirse en el
diagnóstico diferencial de la parálisis del nervio facial en adultos jóvenes también cuando la
parálisis es unilateral.
Otros nervios craneales que pueden verse afectados por la neurosarcoidosis incluyen
el nervio óptico y el quiasma, así como los nervios III, V, XI y XII. Se ha descrito el
síndrome de Heerfordt con oftalmoplejía interna que induce anisocoria [1]. En nuestro
caso, las ramas V1 y V2 del nervio trigémino izquierdo también se vieron afectadas,
como lo demuestra la hipoestesia V1-V2 izquierda.
La afectación ocular puede ocurrir hasta en el 83% de los pacientes con sarcoidosis
[12] y, en ocasiones, es la manifestación inicial de la enfermedad. Cualquier parte del
ojo puede verse afectada. Puede observarse uveítis anterior granulomatosa con iris y
nódulos trabeculares, uveítis intermedia, vitritis con opacidades vítreas de tipo perla,
panuveítis, periflebitis retiniana, granulomas coroideos [15] y afectación del nervio
óptico. En nuestro caso, se observaron uveítis anterior leve, vitritis, periflebitis
retiniana y granulomas coroideos y todos se resolvieron después del tratamiento.
El diagnóstico precoz de la neurosarcoidosis es crucial [10] pero difícil y puede que
no se tenga en cuenta cuando las manifestaciones neurológicas se acompañan de
síntomas inespecíficos. Además, en nuestro caso, el origen del paciente podría
haber sido engañoso, ya que la sarcoidosis rara vez se informa en India y
Petropoulos IK y col. Síndrome de Heerfordt con… Klin Monatsbl Augenheilkd 2008; 225: 453–456
Kasuistik 455
Sri Lanka, probablemente debido a la ausencia de programas de detección masiva en
estos países y también debido a otras enfermedades granulomatosas más
comúnmente reconocidas (p. Ej., Tuberculosis y lepra) que oscurecen el
reconocimiento de la sarcoidosis [13]. Sin embargo, las características
clinicoradiológicas solas son importantes, ya que pueden ser diagnósticas en el 98%
de los pacientes con sarcoidosis en estadio I [13]. El diagnóstico definitivo se
establece cuando los hallazgos clínico-radiológicos están respaldados por evidencia
histológica de granulomas de células epitelioides no caseificantes. Varios otros
hallazgos, como la elevación de la ECA [3], la pleocitosis en el LCR y un aumento del
cociente CD4 / CD8 en el líquido BAL [13], pueden apoyar el diagnóstico, como se
observó en nuestro caso. Las exploraciones de cuerpo entero con galio-67 también
pueden ser útiles [14]. La discusión sobre el sitio de la lesión en el síndrome de
Heerfordt ha sido controvertida y ha incluido el supuesto de compresión nerviosa
directa por inflamación de la glándula parótida o una lesión dentro del canal facial [5].
Esto último está respaldado por el hallazgo común de trastornos del gusto (también
informado por nuestro paciente), que sugieren la participación de la cuerda del
tímpano, una rama del nervio facial que media la sensación del gusto en los dos
tercios anteriores de la lengua [4]. Además, los exámenes seriados del nervio facial
con estimulación eléctrica y magnética han proporcionado una fuerte evidencia de una
lesión primaria proximal al canal facial, donde el nervio está rodeado por LCR [5]. Por
tanto, la inflamación leptomeníngea inducida por neurosarcoidosis, que se observa con
mayor frecuencia en la base del cerebro [11], parece poder expandirse al nervio facial
a través del canal facial, afectando potencialmente también al nervio facial. cuerda del
tímpano.
Descargado por: Universidad de Pittsburgh. Material con copyright.
Se informa que la parálisis del nervio facial debida a sarcoidosis responde favorablemente
observa en nuestro paciente, se observa en el 80% de los pacientes con sarcoidosis. Sin
embargo, las indicaciones para el tratamiento sistémico de la sarcoidosis siguen siendo
controvertidas, ya que se han descrito muchos casos con enfermedad leve y resolución
espontánea [7]. La terapia sistémica está claramente indicada para las enfermedades
cardíacas, neurológicas y oculares que no responden a la terapia tópica [13]. Para la
sarcoidosis pulmonar, la dosis inicial suele ser de 20 a 40 mg / día de prednisona, mientras
que pueden ser necesarias dosis más altas para la sarcoidosis cardíaca o la
neurosarcoidosis. Después de 1 a 3 meses, se debe evaluar la respuesta del paciente.
Entre los que responden a los esteroides, la dosis se reduce lentamente a 5 a 10 mg / día.
El tratamiento debe continuarse durante un mínimo de 12 meses. Es común la
combinación con otros agentes inmunosupresores. El metotrexato (10-25 mg / semana) y
la azatioprina (50-200 mg / día) son los fármacos preferidos para la mayoría de los
pacientes, sobre la base de su seguridad y eficacia [13].
En conclusión, el síndrome de Heerfordt es una manifestación poco común de
neurosarcoidosis y debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la parálisis del nervio
facial.
Conflicto de intereses: Ninguna
Referencias
1 MP de Blair, Rizen M. Síndrome de Heerfordt con oftalmopla interna
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uveoparotidea
(Heerfordt). Ned Tijdschr Geneeskd 1936; 80: 2859 3 Cohen JP, Lachman LJ,
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sarcoidosis. Confirmación mediante ensayo de enzima convertidora de angiotensina sérica. Arch
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Localización electrofisiológica de la lesión. Muscle Nerve 1999; 22: 1279–1282
456 Kasuistik
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Glandula parotis und der Uvea des auges lokalisiert und haufig mit paresen cerebrospinaler
nerven kompliziert. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 1909; 70: 254
7 Itoh T, Tanaka R, Matsushita H. Síndrome de Heerfordt que remite con
fuera de la terapia con corticosteroides (en japonés). Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1998; 36:
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Sarcoidosis Vasc Dif-
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trampa nóstica con consecuencias. Wien Klin Wochenschr 2006; 118: 554–557
Petropoulos IK y col. Síndrome de Heerfordt con… Klin Monatsbl Augenheilkd 2008; 225: 453–456
11 Koyama T, Ueda H, Togashi K et al. Manifestaciones radiológicas de sarcoi-
dosis en varios órganos. RadioGraphics 2004; 24: 87–104 12 Lynch JP tercero, Sharma OP,
Baughman RP. Sarcoidosis extrapulmonar.
Semin Respir Infect 1998; 13: 229–254 13 Declaración sobre sarcoidosis. Declaración conjunta
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Sarcoidosis y Otros Desórdenes Granulomatosos (WASOG) adoptada por la Junta Directiva
de ATS y por el Comité Ejecutivo de ERS, febrero de 1999. Am J Respir Crit CareMed 1999;
160: 736– 755
14 Sugawara Y, Sakayama K, Sada E et al. El síndrome de Heerfordt inicialmente
presentado con lesiones de masa subcutánea: Utilidad de gammagrafías con galio-67 antes y
después del tratamiento. Clin Nucl Med 2005; 30: 732–733 15 Wolfensberger TJ, Herbort CP. Características
angiográficas con verde de indocianina
en sarcoidosis ocular. Ophthalmology 1999; 106: 285–289
Descargado por: Universidad de Pittsburgh. Material con copyright.
 Síndrome de
Heerfordt-Waldenström
Alumno: Reinaldo Cortez González

Docente:
Dr. Luis Cruz Lozano
Grupo:
#6
 CONCEPTO
El síndrome de Heerfordt-Waldenström, una presentación rara de sarcoidosis, se
caracteriza por la presencia de:

1. Agrandamiento de la glándula parótida

2. Parálisis facial
3. Uveítis anterior
4. Fiebre.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
 La parálisis del nervio facial puede ser una
característica, pero no todos los autores la
consideran necesaria para confirmar el
síndrome.

La afectación de los ojos, el sistema nervioso y las glándulas salivales de forma

aislada ocurre con frecuencia en la sarcoidosis. Estrictamente, para ajustarse a los
criterios de este síndrome, todos deben presentarse en combinación, junto con
episodios de fiebre

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
 El síndrome de Heerfordt es relativamente
raro. En una serie de 1.000 pacientes con
sarcoidosis, 83 tenían síntomas del síndrome
de Heerfordt.
La afectación de la glándula parótida tiene
una incidencia documentada de 6%.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
 Factores de Riesgo

01 02

EDAD ADULTA
SEXO
JOVEN
Más frecuente en Presentación más
personas de entre común en mujeres
20 y 40 años. que en hombres.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
 PRESENTACIÓN

● El paciente puede haber

experimentado episodios paroxísticos
FIEBRE de ebre o sudores nocturnos.
● Pueden aparecer otros Síntomas como
dolor de Cabeza y pérdida de peso.

1. Malestar ocular.
SINTOMAS 2. Fotofobia.
OCULARES 3. Visión Borrosa.
4. Ojos rojos.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
 PRESENTACIÓN

● Puede ser unilateral o bilateral, bilateral en el 73% de los

casos de sarcoidosis parotídea.
Hinchazón de la ● Inflamación difusa e indolora de la parótida ± otras
glándulas salivales / glándulas lagrimales.
parótida ● Puede provocar sequedad en la boca.

● Estrictamente hablando, debe afectar al nervio

Parálisis de ●
facial (VII par).
Se cree que el nervio está atrapado / in ltrado por
pares craneales una in amación granulomatosa en la glándula
parótida o el canal facial, pero el sitio exacto
sigue siendo incierto.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
Pueden estar afectados otros nervios craneales.

Los síntomas de otras neuropatías craneales comúnmente

involucradas en la neurosarcoidosis incluyen:
● Perturbación del olfato.
● Visión borrosa / diplopía / discapacidad visual.
● Dificultad para hablar o tragar.
● Vértigo / sordera / tinnitus.
● Debilidad de los músculos del trapecio / cuello.
● Desviación o atro a de la lengua.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
Parálisis de
pares craneales
● Lesión de la neurona motora inferior del CN VII: afecta a toda la cara, incluidos la
frente y los párpados.

● Puede observarse el fenómeno de Bell: giro del globo ocular hacia arriba y hacia
afuera cuando el paciente intenta cerrar los párpados.

● Examina otros nervios craneales. ya que pueden estar presentes otras parálisis.

● Si se encuentra una parálisis del nervio craneal alternativa en lugar de la parálisis

del nervio facial, la mayoría aún de niría el síndrome como de Heerfordt, siempre
que estén presentes todas las demás características clásicas del síndrome.

● La parálisis bilateral del nervio facial de la motoneurona inferior de inicio súbito en

adultos jóvenes casi siempre se debe a sarcoidosis.

● Puede haber signos acompañantes de meningismo.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
OJOS

La uveítis anterior es dolorosa y se

presenta con: ● La fundoscopia puede mostrar
desprendimiento de retina o vasculitis
y papiledema si hay uveítis posterior.
● Miosis. ● Los casos graves pueden mostrar
● Irregularidad pupilar. hipopión, una acumulación de
● Conjuntiva inyectada junto a la exudado in amatorio amarillento y
córnea (el llamado rubor células en la parte inferior de la
perilimbal). cámara anterior.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El síndrome es una entidad clínica bastante distinta y, una vez reconocido, no es

probable que se confunda con enfermedades distintas de la sarcoidosis, ya que es
prácticamente patognomónico de la enfermedad.

Gestión

La sarcoidosis tiende a sufrir una remisión espontánea en el 50-60% de los

casos y no siempre requiere un tratamiento activo. El curso de la enfermedad
es muy variable y difícil de predecir.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
 COMPLICACIONES
SARCOIDOSIS OCULAR
● Síndrome de sequedad ocular.
● Queratopatía en banda.
● Cataratas .
● Glaucoma .
● Hemorragia vítrea .
● Desprendimiento de retina .
● Edema macular cistoide .
● Deterioro de la vista debido a
enfermedad macular.
● Diplopía .
● Atro a óptica .
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
NEUROSARCOIDOSIS
● Convulsiones
● La hidrocefalia .
● Sordera.
● Lesiones de la médula espinal
que causan paresia motora /
sensitiva.
● Disfunción hipo saria.
● Meningitis estéril.
PRONÓSTICO

● No se cree que el síndrome de Heerfordt recaiga una vez

que ha remitido o respondido a la terapia; sin embargo,
pueden seguir otros patrones de sarcoidosis.

● El grado de afectación de la sarcoidosis en otros sitios in

uirá en el pronóstico general.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/
 GRACIAS!
BIBLIOGRAFÍA

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18454397/

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Dr.Luis Cruz Lozano