MINISTERIO DE SISTEMA NACIONAL DE EVALUACIÓN, DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN BÁSICA Y

PERÚ EDUCACIÓN ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA

CALIDAD EDUCATIVA
EVALUACIÓN Y
CERTIFICACIÓN
TÉCNICO PRODUCTIVA

Ficha de Inscripción del Candidato

Para la Certificación de Competencias

El candidato a evaluación y certificación de competencias debe proporcionar la información que se solicita a continuación.

Información General del Candidato

Fecha de Inscripción: Nombres y Apellidos: SHIRLEY ORNELLA CASTILLO PÉREZ

DNI: 45295635 Género: FEMENINO Fecha de Nacimiento: 16 de agosto del 1988 Estado Civil: DIVORCIADA

Dirección de domicilio (Localidad o Centro Poblado): JR. RAMÍREZ HURTADO N°494 - Región: SAN MARTÍN
JUANJUI Provincia: MARISCAL CÁCERES
Distrito: JUANJUI
Teléfono fijo: ---- Celular: 972873989 Email: shirone1316_8@hotmail.com

Lenguas /Idiomas: CASTELLANO Nacionalidad: PERUANA Entidad

Certificadora: AUTORIDAD NACIONAL DEL
AGUA
Ocupación en que
desea ser certificado: PROMOTOR DE CULTURA DEL AGUA
Formación Educativa
Último nivel alcanzado Lugar de estudios Institución Educativa
Grado de Instrucción Completa Incompleta
Primaria ( ) ( ) ( ) Región: HUÁNUCO Nombre: UNIVERSIDAD
Secundaria ( ) ( ) ( ) NACIONAL AGRARIA DE LA
Auxiliar ( ) ( ) ( ) SELVA
Técnico ( ) ( ) ( ) Provincia: LEONCIO PRADO
Profesional Técnica ( ) ( ) ( ) Año de término: 2010
Universitaria (X) (X) ( )
Distrito: RUPA RUPA

Educación Comunitaria (ONG, Municipio, Parroquia, centro de trabajo, etc.)

Nombre del Módulo Nombre Institución Horas lectivas de clase Año de culminación

Información del Centro Laboral

Condición Laboral Centro laboral Cargo en el Centro laboral
Nombre del Centro: Región: SAN Teléfono: 943922974
Dependiente ( X ) Corporación Pozzy & Joseph SAC MARTÍN
Independiente ( )
Provincia: SAN
MARTÍN
Cargo: ESPECIALISTA AMBIENTAL Correo:
Distrito:
TARAPOTO
Experiencia General (meses y años): Tres años y cuatro meses Ingreso Mensual: 2000.00

Experiencia Específica (meses y años) en la ocupación: cinco meses

Documentos que acreditan al postulante (llenado por la Entidad Certificadora)

Copia de DNI si (X) no ( )

Constancia laboral si (X) no ( ) ó Declaración jurada si ( ) no ( )
Certificado de estudios si (X) no ( ) ó Declaración jurada si ( ) no ( )

N° de fotos entregadas ………………….

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 MINISTERIO DE SISTEMA NACIONAL DE EVALUACIÓN, DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN BÁSICA Y

PERÚ EDUCACIÓN ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA

CALIDAD EDUCATIVA
EVALUACIÓN Y
CERTIFICACIÓN
TÉCNICO PRODUCTIVA

Nombre y firma del candidato Nombre y Firma del Responsable de la Entidad

Certificadora