Ejemplo de diligenciamiento Fecha:

Diciembre 2019
consulta valoración integral
RIAS Adolescencia Versión: 1

Motivo de consulta: RIAS adolescencia (de los 12 a los 17 años)

Enfermedad actual: Paciente xxxx(sexo)xxxx de xx años de edad. Procedente de XXXX, residente

en Barrio XXXXX. Sin antecedentes de importancia. Nunca ha estado hospitalizada. Asiste para
control de RIAS en compañía de su XXXmadreXXXX. PAI XXincompleto/ completoXXX para la edad
(refiere tener las vacunas hasta los 5 años, no trae carnet). Estudiante, actualmente cursando XXX
de primaria, buen rendimiento académico. Dice tener buena relación con sus pares, se siente bien
en su colegio. Niega ideas de muerte o bullying. Vive con ambos padres y su hermana mayor.
Cuentan con acceso a todos los servicios públicos, no tiene mascotas. No ha presentado síntomas
respiratorios. No hay fumadores ni tosedores crónicos en la casa.

Revisión por sistemas: niega síntomas urinarios, respiratorios y gastrointestinales. Asintomático.

Antecedentes personales:
- Patológicos: niega
- Quirúrgicos: niega
- Toxicológicos: licor ocasional.
- Alérgicos: niega
- Familiares: niega
- Hospitalarios: niega
- Ginecobstétricos: menarca, inicio de vida sexual, planificación familiar, # de parejas
sexuales, identidad sexual.

Otros hábitos:
Alimentación adecuada: come las 3 comidas principales, y entre estas frutas y yogurt. En su dieta
está incluido consumo de carne, pollo, leche, huevo, arroz, frutas, verduras y jugos. Come dulces,
pero en escasa cantidad. Refiere que consume alimentos con poca sal.
Realiza limpieza dental XXtresXX veces al día (en la mañana, tarde y noche), usa seda dental todas
las noches. Última cita por odontología hace XX año.
Duerme cerca de XX8XX horas diarias en la noche. Ve TV cerca de XX4XX horas al día y usa celular
de manera frecuente, ceca de XX8XX horas al día. No usa protector solar.
Como proyecto de vida: desea terminar el bachillerato e ingresar a la universidad para estudiar
administración de empresas. En el momento no tiene pareja estable, no sabe si desea tener hijos.
hombres: inicio de vida sexual, planificación familiar, # de parejas sexuales, identidad sexual.

Ejercicio: está en clases de fútbol; asiste XX3XX veces por semana , una hora cada día.

Examen físico:

Signos vitales:
PA:xx mmHg, FC: xx lpm, FR:x x rpm, Sat: xx % ambiente, T: ºC , IMC: (ver anexo, interpretar con
el anthro T/E e IMC/E)

Peso actual: XX kg
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Diciembre 2019
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RIAS Adolescencia Versión: 1

Talla actual: XX

Estado general:
Paciente en buenas condiciones generales, estable hemodinámicamente, alerta, orientada en las 3
esferas, afebril, hidratado. Sin signos de mal trato.

Cabeza y cuello:
Normocéfalo, conjuntivas anictéricas, sin signos de palidez. Agudeza visual 20/20. Mucosa oral
rosada, hidratada sin lesiones. Dentición completa, sin caries. Cuello móvil, no doloroso, sin
adenomegalias. Otoscopia bilateral normal: membrana timpánica integra, perlada, con presencia
de cono luminoso. No bocio.

Tórax:
Tórax con adecuada expansión pulmonar, simétrico, sin signos de dificultad respiratoria. MV
conservado sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

Mamas simétricas sin lesiones en piel ni retracciones. No se palpan masas ni abultamientos. Sin
salida de liquido por pezones. Sin adenomegalias axilares. Tanner mamario (ver anexo) si es hombre
eliminar esta parte del examen físico.

Abdomen:
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Sin signos de
irritación peritoneal. Puño-percusión bilateral negativa. No se palpan masas ni megalias.

Genitourinario:
Tanner de vello púbico (ver anexo)

Neurológico:
Glasgow 15/15, sin focalización, alerta, sin signos meníngeos. Sin déficit motor o sensitivo aparente.
PINR.

Análisis y plan:

APGAR familiar (buscar en la HC la parte que dice evaluación del riesgo, poner agregar calculadora
APGAR familiar, se diligencia y ella misma arroja el resultado).

Paciente xxx de xx años de edad, sin antecedentes de importancia. Quien asiste para control de
RIAS adolescencia en compañía de su XXmadreXX. Examen físico normal, T/E e IMC/ E adecuados.
Buena dinámica familiar y entrono. Niega mal trato y abuso. Se relaciona de manera adecuada con
sus pares (niega bullying). Sin ideas de muerte. Se dan recomendaciones de hábitos de vida
saludables y signos de alarma para consultar por urgencias. Remito para control por odontología y
optometría. Remito a vacunación para completar esquema de vacunas para la edad. Remito a
charlas de planificación familiar y prevención de ITS. Se aclaran dudas. Se recomienda realizar
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Diciembre 2019
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RIAS Adolescencia Versión: 1

ejercicio de manera regular (al menos 3 veces por semana, 40 minutos cada día). Próximo control
de RIAS en 1 año. Ordeno Hemoglobina y Hematocrito de control.

DX: Z108

Ordenes: Ver en anexos

Recomendaciones:

- Se recomienda preparar alimentos con bajo contenido de sal y azúcar. Lavar muy bien las
manos, con agua y jabón, antes de empezar a cocinar. Si no cuenta con agua potable hervir el
agua antes de su consumo.
- Se recomienda consumir 5 porciones, entre frutas y verduras, diariamente.
- Recuerde visitar el odontólogo / higienista oral, cada 6 meses para revisión dentaria. Lavar los
dientes al menos 3 veces al día y usar seda dental al menos vez en la noche. Usar protector solar
todos los días.
- Realice ejercicio al menos 3 veces por semana, 40 minutos cada día.
- Recuerde asistir a las charlas de planificación familiar y prevención de infe cciones de
transmisión sexual. Usar condón con todas las relaciones sexuales.

- Signos de alama: consultar por urgencias si presenta: fiebre alta, fiebre que persista por más
de 2 días, dificultad respiratoria ( se le hunden las costillas al respirar, respira muy rápido, se ve
azul o pálido, lo ve ahogado ), no come nada, vomita todo lo que come, diarrea con moco o
sangre, tos que dure más de una semana, dolor abdominal intenso, se siente mal, lo ve mal, se
ve deshidratado ( ojos hundidos, piel seca, llanto sin lágrimas, boca seca, no orina), dolor en el
pecho, palpitaciones, dolor de cabeza intenso ( es el peor dolor de cabeza de su vida, el dolor
de cabeza lo despierta en las noches ), desmayo, convulsiones.
- Se recomienda visitar las siguientes páginas web donde encontrará asesoría: 1. Orientación
sexual (sexoperto.com), 2. Asesoría sobre el consumo de psicoactivos (piénsalo.co), 3. Control
de emociones (háblalo.com.co) y Estilos de vida saludables (www.cuidatequeyotecuidare.com)