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Fall 1

67-jährige Patientin mit ausgeprägter Luftnot


Eine 67-jährige Patientin stellt sich mit ausgeprägter Luftnot, nicht produktivem Husten und thorakalem
Engegefühl in Ihrer hausärztlichen Praxis vor. Die Dyspnoe sei während einer mehrstündigen Busfahrt
schlagartig aufgetreten. Außer einer chronischen Bronchitis bei Nikotinabusus sind keine Vorerkrankun-
Fragen

gen bekannt. Zur Vorbeugung einer Osteoporose nehme sie ein Hormonpräparat ein. Bei der körperli-
chen Untersuchung der Patientin (Größe: 165 cm, Gewicht: 79 kg) beträgt die Herzfrequenz 110/min,
die Atemfrequenz 30/min und der Blutdruck 130/90 mmHg. Der Auskultationsbefund über Herz und

1.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

1.2

1.3

1.4

1.5

14 Antworten und Kommentar auf Seite 170


Hellmich, Fallbuch Innere Medizin (ISBN 978-3-13-2432020-4), © 2020 Georg Thieme Verlag KG
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Fall 1 von S. 14
Fall 1 Lungenembolie
1.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Lungenembolie
- Tp
Aa

Vc

1.2

Ad
akutes Koronarsyndrom
Lösungen

mit Linksherzin-

Abb. 1.1 Spiral-CT: Frische, kontrastmit-


Spontan-Pneumothorax - telumspülte Thromben in der rechten
und linken Pulmonalarterie (zentrale
akute Atemwegsobstruktion bei chronischer Lungenembolie) und in segmentalen
Bronchitis Oberlappenarterien beidseits. Aa: Aor-
ta ascendens, Ad: Aorta descendens,
-
Tp: Truncus pulmonalis, Vc: V. cava supe-
rior (aus Krombach, Mahnken, Radiolo-
gische Diagnostik Abdomen und Thorax,
1.3 Thieme, 2015).

Blutgasanalyse (BGA): - Diagnostik zur Abklärung der Ursache:


-
EKG: -

Röntgen Thorax:

Labor: 1.4
-

Bewegungsverbot -
-

O -Gabe
: -
Analgesie
Heparin

Lungenperfusions- und Ventilationsszinti-


Cave:

170
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Lösungen
-
1.5
-

Antikoagulation
Wichtige Untersuchungen sind Röntgen-Thorax
und Blutgasanalyse. Die BGA
-

-
Thrombolyse EKG
-
D-Dimere
Katheterfragmentation oder operative Embol- -

Lösungen
ektomie

-
Kommentar -

Als Lungenembolie
-
Spiral-CT
-
Lun-
Ätiologie: tiefe ist deutlich weniger
Beinvenenthrombose -
- Lungenventila-

Therapie: Therapieziele werden bei der


-

Rekanalisierung

- -
-

Klinik und Diagnostik: Der Nachweis einer Bein- -


venenthrombose - ten antikoaguliert -
Dyspnoe Thoraxschmerzen
und Husten -

ist der sog. Wells-Score. Dabei werden neben klini- -


- -
-

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Fall 2 von S. 15
-
-

Zusatzthemen für Lerngruppen


Fibrinolyse
-
gen werden. Die Katheterfragmentation oder die
Embolektomie ist nur in Aus-
Lösungen

Fall 2 Multiples Myelom


2.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

2.2 Abb. 2.2 Serumeiweißelektrophorese bei Multip-


lem Myelom: M-Gradient (aus Baenkler et al.;
gesichert gelten? Kurzlehrbuch Innere Medizin, Thieme, 2015).

Labordiagnostik:
CT (Low Dose) des gesamten Skeletts: -

und -
-

2.3

palliative Therapie:

Knochenmarkuntersuchung: -

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Fall 2

72-jährige Patientin mit makrozytärer Anämie


Eine 72-jährige Frau wird mit einer Oberschen-
kelhalsfraktur stationär aufgenommen. Weitere
Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Im Labor

Fragen
fällt eine makrozytäre Anämie (Hb 10,4 g/dl,

Konsiliarius zu Rate gezogen. Die weiterführende


Diagnostik ergibt folgende Befunde: Leukozyten
4,5/nl, Thrombozyten 334/nl, Kreatinin 1,5 mg/dl,
Elektrolyte und Transaminasen normwertig, Eisen
Abb. 2.1 Serumeiweißelektrophorese (aus
s. Abb. 2.1. Im Urinstix sind Leukozyten und Prote- Baenkler et al.; Kurzlehrbuch Innere Medizin,
Thieme, 2015).

2.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

2.2
gesichert gelten?

2.3

2.4

Antworten und Kommentar auf Seite 172 15


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Fall 2 von S. 15
-
-

Zusatzthemen für Lerngruppen


Fibrinolyse
-
gen werden. Die Katheterfragmentation oder die
Embolektomie ist nur in Aus-
Lösungen

Fall 2 Multiples Myelom


2.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

2.2 Abb. 2.2 Serumeiweißelektrophorese bei Multip-


lem Myelom: M-Gradient (aus Baenkler et al.;
gesichert gelten? Kurzlehrbuch Innere Medizin, Thieme, 2015).

Labordiagnostik:
CT (Low Dose) des gesamten Skeletts: -

und -
-

2.3

palliative Therapie:

Knochenmarkuntersuchung: -

172
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Lösungen
2.4

Diagnostik: Die BSG -


-

lokal bestrahlt werden. Hb-Erniedrigung

Kommentar Serum-
elektrophorese diagnostisch wegweisend. Der

Lösungen
-
-

Klinik: - -
- -
Knochen-
schmerzen -
Osteolysen
- Immunelektrophorese -
-
lung einer generalisierten Osteoporose -
-

Tab. 2.1 Stadieneinteilung des Multiplen Myeloms nach Salmon und Durie.

Stadium Parameter

I
niedrige Paraproteinkonzentrationen

II weder zu Stadium I noch Stadium III passend

III i. S. erhöht und/oder > 3 osteolytische Herde und/oder hohe


Paraproteinkonzentrationen

„A“ bei Serum-Kreatinin 2 mg/dl, „B“ bei Serum-Kreatinin > 2 mg/dl

Tab. 2.2 ISS-Einteilung (International Staging System) des Multiplen Myeloms (2005).

Stadium Albumin Prognose*

I 62

II weder zu Stadium I noch Stadium III passend 44

III > 5,5 mg/l nicht relevant 29

*medianes Überleben in Monaten

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Fall 2 von S. 15

-
Stadieneinteilung -

-
-Mikroglobulin und
Hochdo-
Ein liefert erste Anhalts- sis-Chemotherapie autologer
- Stammzelltransplantation
-

-
Lösungen

gische Untersuchung des Knochenmarks -


-

-
-

Diese Patienten erhalten dann in der Regel eine Er-


CARB-Kriterien Anämie
Hyperkalzämie
osteolytische Knochen-
läsionen. Bisphosphonat
-

Eine Hyperkalzämie
-
ein Ganzkörper-Low- Prognose: Die Prognose ist individuell sehr variabel
Dose-CT des Skeletts
-

ausfallen kann. -
-
Nierenfunktion erreicht werden.
-

Zusatzthemen für Lerngruppen


-

Therapie: -

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Fall 3

26-jährige Patientin mit rezidivierendem Fieber und Husten


Eine 26-Jährige asiatischer Abstammung stellt sich
wegen eines trockenen Hustens, Fieber und einer
Belastungsdyspnoe in Ihrer hausärztlichen Praxis
Fragen

vor. Die Frau ist vor 10 Monaten aus Thailand


eingewandert und spricht nur wenig Deutsch. Der
aus Deutschland stammende Ehemann berichtet,
seine Frau leide seit 6 Wochen an rezidivierenden
Fieberschüben und Nachtschweiß und habe in
dieser Zeit ungewollt 9 kg abgenommen. Eine an-
tibiotische Behandlung über 8 Tage (Cephalospo-
rin der 1. Generation p. o.) habe die Symptomatik
nicht gebessert. Bei der körperlichen Untersu-
chung fallen ein verschärftes Atemgeräusch, ge-
neralisierte Lymphknotenschwellungen, weißliche
Beläge im Bereich der Mundschleimhaut sowie Abb. 3.1 -
einzelne bräunlich-livide und erhabene Maculae zenz der unteren Extremität
(aus Moll; Duale Reihe Dermato-
an beiden Beinen auf (Abb. 3.1). Das Röntgenbild
logie, Thieme, 2016).

3.1

3.2

3.3

3.4

16 Antworten und Kommentar auf Seite 175


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Lösungen
Fall 3 HIV mit opportunistischer Atemwegsinfektion
3.1 Kommentar

HIV-Infektion -
-

Ätiologie und Pathogenese:

3.2 -

Lösungen
HIV-Serologie:

Bestätigungstest
-
Klinik: Kapo-
si-Sarkom
PCR

-
Soor -

3.3
-
on einer Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie
-
-

-
- -

Diagnostik:
HIV-Diagnostik:
3.4

-
Screeningtest
ELISA
Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage
-

Western Blot -

ergänzend serologische Erregerdiagnostik -

-
Die Bestimmung des Erregers
PCR ist ein wich-
-

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Fall 4

Routineuntersuchung bei 51-jährigem Typ I-Diabetiker


Ein 51-jähriger Patient mit bekanntem Diabetes mellitus Typ I stellt sich zu einer halbjährlichen Routine-
-
chung wird ein Blutdruck von 150/90 mmHg gemessen.

Fragen
4.1

4.2

4.3

4.4

Antworten und Kommentar auf Seite 176 17


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Fall 4 von S. 17
Diagnostik bei V. a. Pneumocystis-jiroveci-
Pneumonie: Thorax-Röntgenaufnahme

den Erregernachweis -
- -

-
andere mögliche Erreger ei- Therapie:
- -
Lösungen

Zusatzthemen für Lerngruppen


-

Fall 4 Arterielle Hypertonie bei Diabetes mellitus Typ I


4.1 Kommentar
me?
-
wird.

Ätiologie: Die Ursache der essenziellen primä-


4.2 ren Hypertonie ist unbekannt. Risikofaktoren sind

sekundäre Hypertonie
ordnen Sie an? -

-
-
-

4.3

Einen ACE 1
Rezeptor-Antagonisten. Stadieneinteilung

4.4 Klinik:

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Fall 5

26-jähriger Patient mit Gelenkschmerzen


Ein 26-jähriger Patient stellt sich wegen Schmerzen im linken Knie, im rechten Sprunggelenk sowie in
der rechten Ferse in Ihrer hausärztlichen Praxis vor. Die Schmerzen bestehen seit 2 Wochen. Derartige
Beschwerden seien noch nie zuvor aufgetreten. Vor 3 Wochen habe er zudem ein unangenehmes Bren-
Fragen

nen beim Wasserlassen verspürt, das im Laufe der Zeit nachgelassen habe. Bei der körperlichen Unter-

Fußsohlen zeigt sich ein schuppendes Erythem. Die Konjunktiven sind beidseits gerötet. Die Auskultation

beträgt 36,6 °C (axillär gemessen).


Die erste Labordiagnostik zeigt folgende Befunde: BSG 43 mm n. W., CRP 45 mg/l, Hb 11,9 g/dl, Throm-
bozyten 334/nl, Rheumafaktor negativ.

5.1

5.2

5.3

5.4

18 Antworten und Kommentar auf Seite 179


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Lösungen
-
- Zusatzthemen für Lerngruppen

Diabetiker geeignet sind ACE-Hemmer und AT1-Re-


zeptor-Antagonisten:
-

nicht aufweisen.

Lösungen
Fall 5 Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom)
5.1
Reaktive Arthritis -
-

5.4
5.2
Keratoderma
blennorrhagicum bezeichnet.
bakteriologische Untersuchung
Kommentar
Eine reaktive Arthritis -
Punktion -

Reiter-Syndrom bezeichnet

Reiter-Trias
-

5.3
Ätiologie:
nichtsteroidale Antiphlogistika

antibioti-
-
sche Behandlung
-
-

Klinik:

-
-
on von Glukokortikoiden
-

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Fall 6 von S. 19

- -
bakterielle Arthrititiden

-
- Therapie:
Reiter-Tetrade nichtsteroidale Antirheu-
matika. Antibiotika
Patienten ist wahrscheinlich Ausdruck einer Enthe-

- -
aktiver Arthritis. wendigkeit einer Partnerbehandlung hingewiesen
Lösungen

Diagnostik: -
- -
-

- Glukokortikoiden -
-

-
- Prognose:

- Arthritis erforderlich.

Zusatzthemen für Lerngruppen

einen andere Oligoarthritiden


- Arthritis

Fall 6 Akuter Myokardinfarkt


Lungenembolie
6.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Akutes Koronarsyndrom dissezierendes Aneurysma der thorakalen Aorta
- -
-
Spontan-Pneumothorax
-
6.2
hier? Boerhaave-Syndrom -
ruptur
Angina pectoris

Perikarditis

180
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Fall 6

62-jähriger Patient mit akutem Thoraxschmerz


Sie werden als Notarzt zu einem 62-jährigen
Patienten gerufen, der einen seit 30 Minuten
bestehenden zentralen Thoraxschmerz mit

Fragen
ängstlichen, unruhigen, schwitzenden Patienten
vor, der mehrfach erbricht. Der Blutdruck beträgt
160/90 mmHg, die Herzfrequenz 60/min.

Abb. 6.1 EKG (aus Schuster


et al.; EKG-Kurs für Isabel,
Thieme, 2017).

6.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

6.2

6.3

6.4

Antworten und Kommentar auf Seite 180 19


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Lösungen
6.3

kurze Anamnese: -
-

6.4
-

-
orientierende körperliche Untersuchung:
-

Lösungen
EKG (12-Kanal, sofern im RTW verfügbar):
erreichen durch
-
-
(PTCA) und
Stent-Implantation
1

eine -
Thrombolyse -
tervention
Therapiemaßnahmen bei akuten retrosterna-
len Schmerzen:

beruhigen

-
- Abb. 6.2 EKG bei akutem (inferiorem) Hinterwand-
infarkt (aus Schuster et al.; EKG-Kurs für Isabel,
Thieme, 2017).

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Fall 6 von S. 19
Normal
-

Akutstadium
ST-Hebung
Kommentar
-

„frühes“
Zwischenstadium
Lösungen

Ätiologie: -
Folgestadium

Einteilung: Man unterscheidet zwischen nicht


-

-
- Endstadium

Klinik:
> 0,03 sek
Pardée-Q

Abb. 6.3 EKG-Stadien bei transmuralem Infarkt


- (aus Schuster et al.; EKG-Kurs für Isabel, Thieme,
2017).

-
-
-

ohne
-

Diagnostik: -

-
sind daher die Ableitung eines EKGs und dessen

-
-
Serumkonzentration der „Herzenzy-
larisation ein Röntgen-Thorax -
me
-
-
-
-
bin Troponin
-

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Lösungen
Therapie: Die sofortige duale Plättchenaggrega- -
tionshemmung -

- -
-
Vollhepa-
rinisierung

1
-Rezeptor-selektive Blocker ver- -

-
und werden ggf. bei hoher Thrombuslast gegeben.

Lösungen
Glyceroltrinitrat Norma-
lisierung des Blutzuckerspiegels angestrebt wer-
Antiemetika Sedie-
rung -
Statinen und
ACE-Hemmern
einen -
Rekanalisation des/der ver-
eine intensivmedizinische Überwachung des Pati-
- enten notwendig.

-
-
Zusatzthemen für Lerngruppen

-
PCI -
zin erfahrenen Arztes.
Akut-
PTCA

Fall 7 Hyperkalzämie (bei Bronchialkarzinom)


Knochenmetastasen: -
7.1 Was ist die wahrscheinlichste Ursache der
zellen sezernieren einen osteoklastenaktivie-

Die wahrscheinlichste Ursache ist ein fortgeschrit-

paraneoplastisches Syndrom: 7.2

endokrine Erkrankungen: -
-

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Fall 7

63-jähriger Patient mit Husten, Übelkeit und Gewichtsabnahme


Ein 63-jähriger Patient kommt wegen chronischen
Hustens, ständiger Übelkeit und einer starken Ge-
wichtsabnahme innerhalb der letzten 2 Wochen
Fragen

in Ihre hausärztliche Praxis. Auf Nachfrage gibt


er an, dass er in den vergangenen (mindestens
6) Monaten, allerdings nicht mehr in den letzten

auch nachts. An Vorerkrankungen besteht eine


chronische Bronchitis bei langjährigem Nikotin-
2
-Mimetikum
nimmt der Patient derzeit keine Medikamente

Untersuchung fallen Ihnen eine trockene Zunge


und die faltige Haut mit stehenden Hautfalten auf.
Wegen des Hustens fertigen Sie ein Röntgenbild
Abb. 7.1 Röntgen-Thorax p.a.
des Thorax an (Abb. 7.1). Die Labordiagnostik er-
(aus Reiser et al.; Duale Reihe Radiologie, Thieme,
gibt folgende Befunde: Glukose 76 mg/dl, Kalium 2017).
4,1 mmol/l, Kalzium 3,3 mmol/l, Hb 11,4 g/dl,

Der Urinstatus und das Urinsediment sind unauf- tes (Normwert 2,1–2,6 mmol/l) diagnostizieren
fällig. Aufgrund des erhöhten Serumkalziumwer- Sie eine Hyperkalzämie.

7.1

7.2

7.3

20 Antworten und Kommentar auf Seite 183


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Lösungen
Therapie: Die sofortige duale Plättchenaggrega- -
tionshemmung -

- -
-
Vollhepa-
rinisierung

1
-Rezeptor-selektive Blocker ver- -

-
und werden ggf. bei hoher Thrombuslast gegeben.

Lösungen
Glyceroltrinitrat Norma-
lisierung des Blutzuckerspiegels angestrebt wer-
Antiemetika Sedie-
rung -
Statinen und
ACE-Hemmern
einen -
Rekanalisation des/der ver-
eine intensivmedizinische Überwachung des Pati-
- enten notwendig.

-
-
Zusatzthemen für Lerngruppen

-
PCI -
zin erfahrenen Arztes.
Akut-
PTCA

Fall 7 Hyperkalzämie (bei Bronchialkarzinom)


Knochenmetastasen: -
7.1 Was ist die wahrscheinlichste Ursache der
zellen sezernieren einen osteoklastenaktivie-

Die wahrscheinlichste Ursache ist ein fortgeschrit-

paraneoplastisches Syndrom: 7.2

endokrine Erkrankungen: -
-

183
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Fall 7 von S. 20
Therapieoptionen:

-
Lösungen

Abb. 7.2 Röntgen-Thorax p.a. bei zentralem -


Bronchialkarzinom (aus Reiser et al.; Duale Reihe
Radiologie, Thieme, 2017).

Kommentar
granulomatöse Entzündungen:
-

Ätiologie und Pathogenese:

-
-
-

Klinik:
- -
-

-
- Diagnostik: Wichtig sind die Anamnese -

-
7.3 körperliche Untersuchung -

-
-
ner gynäkologischen Untersuchung
-
-
-

besteht.
nicht greifen.
unklare Hyperkalzämie sollte Anlass zu
-
einer Tumorsuche
-
eine Eiweißelektrophorese
-

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PSA Stopp der Kalziumzufuhr
eine - -

Zusatzthemen für Lerngruppen


Verdacht auf
eine CT (Low Dose) des gesam-
ten Skeletts angefertigt werden sollte.

Therapie: Hemmung des Knochen-


abbaus Steige-

Lösungen
rung der Kalziumausscheidung

Fall 8 Akute obere gastrointestinale Blutung


8.1

Unterspritzung eines blutenden Ulcus ventriculi


- -

frühzeitig Chirurgen informieren

-
8.2
Patient zunächst
Patient nüchtern lassen -
2 großlumigen periphe-
ren Venenverweilkanülen
therapiert ist.
Blutentnahme:

8.3

-
1. Ösophagogastroduodenoskopie
Volumensubstitution: -
- -
siert ist.
Bluttransfusion: Koloskopie
-
Angio-CT
4. Video-Kapselendoskopie und/oder Push-Ente-
roskopie

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) hochdosiert

Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD):

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