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Arbeitsmedizinischer Fragebogen G42


Formulare cu intrebari G42 medicini amunci

Firma Armin Bauer/Pflege daheim

Name:
Nume: __________________________
Vorname:
Prenume: __________________________
Geburtsdatum:
Data nasteri: __________________________

Größe:
Inaltimea: ___________________cm
Gewicht:
Greutatea ___________________kg

Impfungen: wann? Impfstoff:


Injecti: cand? Seru;
Ja Nein
Da Niciodata
Hepatitis A:
Hepatita A □ □ ____________ _________________
Hepatitis B:
Hepatita B: □ □ ____________ _________________
Tb:
Tb: □ □ ____________ _________________
Td:
(Tetanus, Diphterie)
Td: □ □ ____________ _________________
(tetanus, difterie)
Poliomyelitis;
Poliomyelit:
Poliomielita:
□ □ ____________ _________________
Pertussis:
Tusie convulsiva: □ □ ____________ _________________

Titer?:
Wurde nach einer Impfung Blut abgenommen, um zu überprüfen, ob die Impfung anspricht?
Titlu:Dapa o injectie se ea singe ca sa se vada daca reactioneaza?

Wann?
Cand? ____________
Wert:
[2]

Valoarea:
____________
Hep?
Hep? ____________
Beschwerden bei der Arbeit?
Plangeri la serviciu? Ja Nein
Da Nu
Rückenschmerzen, Beschwerden:
Dureri (plangeri),de spate □ □
Kopfschmerzen:
Dureri de cap: □ □
Infektionen (Pneumonie, geschwürige Hauterkrankungen, HIV)
Infectii(Pneunomie,boli ale pieli ulcerata.HIV) □ □
Hauterkrankungen (Neurodermitis, eitrige Hauterkrankungen):
Inbolnaviri ale pieli(Neurodermita,inbolnaviri ale pieli-puroi): □ □
Diabetes mellitus, Herz-Kreislauferkrankungen:
Diabet zaharat,circulatia singelui-inima: □ □
Psychische Erkrankungen:
Inbolnaviri psihice
Depressionen
Depresi □ □
Schizophrenie
Schizofrenie
Sonstige:
Altele: _______________________ ________________

Ja Nein
Da Nu
Unverträglichkeiten, Allergien auf Medikamente:
(wenn ja, welche)
Nesuportarea,alergiile la medicamente:(daca da care)_______________________________)

Medikamente:
Medicamente:
derzeit
Actuale_______________ ______________ □ □
früher
Ulterioare ________________ ______________
bei Gelegenheit
La ocazi ________________ ______________

Bluterkrankungen
Inbolnaviri ale singelui □ □
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Immer wiederkehrende Beschwerden:


(wenn ja, welche)
Disconfort ce se repeta(daca da care)_____________________________)

Heuschnupfen, Tierhaarallergien, Kopfekzeme:


Stranutari,alergi la animale,dureri de cap: □ □
Starke Regelschmerzen:
Dureri regulate tari: □ □
Asthma:
Astma: □ □
Hoher Blutdruck:
Tensiune mare: □ □
Krebserkrankung:
Inbolnaviri cancer:: □ □
Hauterkrankungen:
Allergische oder extreme Auffälligkeiten bei Gebrauch von
Wasch- und Desinfektionsmitteln:
Inbolnaviri ale pieli:
Alergi sau semna la produse spalat-desinfectant

Wurde
A fost
1. Milz entfernt?
Milez engernt? □ □
2. eine Chemotherapie oder Bestrahlung durchgeführt?
O chemoterapie sau lasar facut? □ □
3. Nehmen Sie Medikamente, die die Immunabwehr schwächen?
(z. B. bei M. Crohn, Colitis ulcerosa oder Schuppenflechte usw.)
Luati medicamente,care micsoreaza imunitaru de aparare ?(de ex.M.Cron,colitius ulceros
sau psoriazis s.a.) □ □
4. Nehmen Sie Kortison oder Antibiotika ein?
Luati cortizon sau antibiotice? □ □

Dátum:

Data: