HERNIE DE LA PAROI

ABDOMINALE

ENSEIGNEMENT RESIDENTS 1ere ANNEE

Dr.B.ATTABI
SERVICE DE CHIRURGIE. Pr.F.ZEBBOUDJ
HOPITAL DE ROUIBA
 DEFINITION

- C'est l'issue des viscères abdominaux par un orifice

anatomique anormalement élargi, les viscères étant
recouverts par le péritoine qui forme le sac herniaire.

- Avancée d’un sac herniaire à travers une faiblesse ou un

défect, congénital ou acquis, des aponévroses
musculaires pariétales
 GENERALITES- PATHOGENIE

- Hernies congénitales : absence d’involution de canaux

( hernies inguinales, hernies ombilicales )

- Hernies acquises, hernies de faiblesse favorisées par :

* hyperpression abdominale
BPCO, Asthme
Prostatisme
Constipation chronique
* relâchement tissulaire
– 2ème indication chirurgicale par fréquence
– Complications et morbidité +++
– Diagnostic :
• Clinique et facile (hernies inguinales, éventrations)
• Parfois difficile:
+ Obésité, cicatrice, douleur
+ Variétés de hernie non accessibles à la
palpation
RAPPEL ANATOMIQUE DE LA PAROI ABDOMINALE
ANTERIEURE
La paroi abdominale antérieure comprend:
- la peau
- la graisse sous-cutanée
- une aponévrose musculaire
- un ou plusieurs chefs musculaires
- l’aponévrose profonde des muscles
- la graisse prépéritonéale
- le péritoine pariétal
Les muscles s’organisent autour de deux piliers verticaux:
– Les muscles droits (rectus abdominis):
• de part et d’autre de la ligne blanche (linea alba)
• de l’appendice xiphoïde à la symphyse pubienne
– Les muscles pyramidaux:
• en avant des droits
• du pubis jusqu'à mi-hauteur de la ligne blanche
médiane sous-ombilicale
➢Les muscles droits sont flanqués des muscles larges, en trois
couches, aux directions croisées :
– L’oblique externe
– L’oblique interne
– Le transverse
• Les muscles latéraux sont séparés des muscles droits par la
ligne semi-lunaire (linea semilunaris)
1. Grand droit de l'abdomen
(M. rectus abdominis)

2. Direction générale du muscle

oblique externe

3. Direction générale du muscle

oblique interne dédoublé au
bord latéral du muscle droit

4. Direction du muscle transverse

en position postérieure

5. Muscles pyramidaux de
l'abdomen

*JPH Neidhardt et al, EMC, Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-040]

➢ Gaine des droits:
– gaine fibreuse autour des M. droits
– aponévroses terminales des muscles obliques et
transverses
➢ Ligne blanche:
– fusion médiane des feuillets aponévrotiques
– bord interne des muscles droits
 La ligne arquée (arcade de Douglas):

Siège anatomique de la hernie de Spigel. Schéma de la gaine des muscles droits de

l’abdomen au-dessus (a) et en dessous (b) de la ligne arquée :
- au-dessus de celle-ci, l’aponévrose du muscle oblique interne (3) se divise en deux
parties : la lame antérieure passe en avant du muscle grand droit (6) en fusionnant
avec l’aponévrose du muscle oblique externe (2), la lame postérieure fusionne en
arrière avec l’aponévrose du muscle transverse (4).
- au-dessous de la ligne arquée, l’aponévrose des trois muscles (2, 3, 4) passe en avant
des muscles grands droits (6). La gaine postérieure des grands droits n’est donc
formée que par le fascia transversalis (5). 1 : Plan Cutané.
*A Madoz et al, EMC 33-015-A-39
➢Ligament inguinal (arcade crurale):
- bord inférieur de l’aponévrose de l’oblique externe
- de l'épine iliaque antéro-supérieure au tubercule
pubien
➢Tendon conjoint:
- faisceaux des muscles. oblique interne et transverse
détachés du ligament inguinal
- en avant et un peu au-dessus du tendon inférieur du
muscle grand droit
 La région inguinale:
➢ Le canal inguinal:
• partie inféro-interne de l’aponévrose de l’oblique externe
• fente triangulaire en U entre le tubercule pubien et la symphyse
• contient le cordon spermatique (♂), ou le ligament rond (♀)

• Trajet:
– orifice inguinal interne
» recouvert par le fascia transversalis
» latéralement à l’artère épigastrique inférieure
– canal péritonéovaginal
» tunnel orienté en bas et en avant
– anneau inguinal externe
» orifice dans l’aponévrose du muscle oblique externe
➢Le triangle fémoral:
• Limité par:
– le ligament inguinal (supérieur)
– le muscle long adducteur (médial)
– le muscle sartorius (latéral)
– les muscles du plancher
• Fossette fémorale:
– contient de dehors en dedans:
» l’artère fémorale
» la veine fémorale
» le canal fémoral: médial à la veine fémorale
contient les ganglions lymphatiques de Cloquet
 SEMIOLOGIE D’UNE HERNIE NON ETRANGLE DE
L’ADULTE, QUEL QU’EN SOIT LE SIEGE
1- LES SIGNES FONCTIONNELS:
La hernie sera découverte soit à l'occasion :
- gène, pesanteur, tiraillements, douleurs aux efforts
- tuméfaction lors des efforts

2- EXAMEN CLINIQUE:
- La technique d'examen :
Il faudra pouvoir faire sortir la hernie. Examiner le patient debout,
puis couché, en le faisant tousser, pousser.
Cet examen sera fait en examinant tous les orifices herniaires.
- On découvre une tuméfaction: impulsive et expansive à la toux,
réductible
- La tuméfaction réduite, le doigt va percevoir les bords tranchants de
l'orifice musculo-aponévrotique, qui correspond au collet de la hernie.
- Un bilan complet sera fait :

+ On recherchera toutes les causes augmentant la pression intra-

péritonéale:
* dysurie (il faudra faire un toucher rectal pour rechercher un
adénome prostatique)
* une toux chronique
* une constipation.

+ On précisera également la gêne constituée par cette hernie, en

fonction de la profession du malade.
* On appréciera l'état de la paroi musculaire et on examinera
tous les autres orifices herniaires.
* Enfin, on fera un bilan préopératoire complet.
 - Types de Hernies:

* Les hernies de la ligne blanche

+ épigastrique
+ hypogastrique

* La hernie ombilicale

* La hernie de Spiegel

* Les hernies de l’aine

 TRAITEMENT

- Principes généraux:
* Traiter le sac: isolement et réduction
* Renforcer ou fermer l’orifice herniaire

- Moyens:
- Raphies
- Prothèses
HERNIE INGUINALE DE
L’ADULTE
 AVANT PROPOS - GENERALITES

Être debout, ce peut être l’image pour l’homme du courage

face aux difficultés, si l’on croit les anatomistes c’est la
cause de sa faiblesse au niveau de la paroi inguinale.

Le courage est de reconnaître les conséquences socio

économiques d’une telle prévalence :100000 opératrions/an
 INTRODUCTION

Si de nos jours la chirurgie heniaire est simple et bénigne, c’est au

terme d’une longue histoire où longtemps les entreprises chirurgicales
ont été redoutablement mutilantes voire mortelles .
Trois périodes se distinguent :
a – Jusqu’au début du XVIII siècle la chirurgie est dominée par la
castration au fer au cautère pour faire disparaître la tumeur herniaire.
b – Du milieu du XVIII siècle à la fin du XIX siècle des travaux
anatomiques fondateurs fournissent les bases de développement de la
chirurgie herniaire en décrivant les structures inguinales:
A.Scarpa; FC Hasselbach; Astley Paston Cooper; JC Cloquet;
A.Gimbernat; F.G.J Henle; mais ces notions d’anatomie n’ont
malheureusement pas été exploitées.
c – Ère de la chirurgie moderne :
* E. Bassini décrit la première opération anatomiquement
réglée
* Puis au XX siècle, approfondissement des
connaissances anatomiques: Fruchaud décrit l’anatomie
de l’aine, aux USA :P.Harisson et Mac Vay ont décrit le
role du fascia transversalis.
* Il y eut ensuite l’amélioration des techniques
d’anesthésie, de l’asepsie et avec l’avènement des
prothèses donneront un essor aux hérnioplasties.
 DEFINITION

La hernie est l'issue d'un diverticule

péritonéal (ou sac) pouvant contenir des
viscères, au travers d'un orifice naturel (ou
point faible) de la paroi abdominale.

Toute hernie se définira donc par :

- un sac
- un orifice
- un contenu
 RAPPEL ANATOMIQUE
Notions d’anatomie chirurgicale
La région de l’aine selon Fruchaud est une région de passage entre
l’abdomen et le membre inférieur, siège d’une fragilité architecturale
qui explique la fréquence des hernies.
Par dissection classique d’avant en arrière en arrière de la région
inguinofémorale, 3 faits apparaissent dans la structure laminaire :
- absence de fibres musculaires striées volontaires ( rôle de
sustension de la paroi de l’aine)
- superposition de deux structures inégales :
* l’oblique externe superficiel (sans valeur chirurgicale)
* l’oblique interne avec le le transverse de grand interet chirurgical.
- enfin le passage de 2 pédicules volumineux cordon spermatique et
dans le canal inguinal et les vaisseaux fémoraux dans le,canal
fémoral
- Aine = zone de faiblesse par absence de fibres musculaires striées
et par la traversée des 2 pédicules.
Canal inguinal
 La dissection complémentaire d’arrière en avant permet 3
observations :
- Fascia transversalis (plan d’étanchéité) et de résistance à
la pression intra abdominale.
- Entonnoir fascial abdominocrural de fruchaud = voie de
communication entre l’abdomen et la cuisse.
- Trou musculopéctinéal de Fruchaud large zone faible
dans le plan profond où seul le tympan qu’est le fascia
transversalis s’oppose à la pression intra abdominale.
Il est limité :
* en bas par la branche horizontale du pubis
* en haut par la faux inguinale
* latéralement par le pilier du muscle psoas iliaque
* médialement par le pilier du muscle grand droit
 Le fascia transversalis possède des renforcements d’interret chirurgical
seules structures utilisables pour les raphies :
- Bandelette iliopubienne ( thomson )
- Le ligament de péctinéal ( ligament de cooper)
- Ligament inter foveolaire autour de l’artere épigastrique
( hasselbach )
puis émet des prolongements pour :
- cordon spermatique = gaine fibreuse commune
- pédicule fémoral = gaine vasculaire
Les elements nobles à epargner qqesoit l’abord ou la technique :
- Vaisseaux régionaux
* tronc artériel iliofémoral
* artère épigastrique
- Vaisseaux pariétaux et profonds (menacés par les trocarts de coelio)
- Veine fémoroiliaque ( lors des sutures de la gaine )
- Nerfs menacés dans l’abord antérieur :
* N. iliohypogastrique (lors des incisions de décharge du gd droit)
* N. ilioinguinal et génitofémoral lors des gestes de dissection
intersticielle
Région inguino -crurale vue antérieure
Région inguino-crurale vue postérieure
Les hernies de l’aine sont donc soit une maladie congénitale
par persistance du canal péritoneo - vaginal ou par faiblesse
de la paroi.
Il existe Une certaine unicité anatomo-chirurgicale des
hernies de l’aine : toutes franchissent le fascia transversalis
dans l’aire du trou musculo-pectinéal de fruchaud.
Un mot d’anatomie fonctionnelle, en soulignant deux points
reliés aux hernies de l’aine :
- station debout (érigée de l’homme) soumise à la
pesanteur ajoutée à la pression intra abdominale.
- mécanismes de défense du canal inguinal, rétraction du
crémaster d’ogilvie sont dépassés dans la hernie
indirecte
 F ext
F intF moy
 PATHOGENIE
3 Facteurs incriminés :
a – Facteur anatomique :
Le trou musculo pectinéal de fruchaud est limité :
* en haut : arche musculaire du petit oblique
* en dedans : muscle grand droit
* en dehors : muscle psoas iliaque
* en bas : fascia transversalis seul à s’opposer à la pression
abdomnale
-Toute hernie se définit par un franchissement du fascia transversalis
par un sac péritonéal.
- Par ailleurs il existe des variations anatomiques individuelles qui
aggravent la fragilité de la région inguinale.
plus l’arche musculaire du petit oblique et du transverse s’insère loin
en dehors ( sur le fascia iliaca) et haut en deds sur le bord externe du
grand droit plus la surface de la zone faible augmente ( ces variations
expliquent la plus grande fréquence des hernies chez l’homme= bassin plus
haut que large= surface de l’orifice musculopectinéal augmante)
 - Chez l’enfant la hernie est due à la persistance du canal
péritonéo vaginal perméable = hernie congénitale
b – Facteur dynamique :
- Mécanismes physiologiques de protection contre les
augmentations de pression intra abdominale
* au repos en position debout la pression est multipliée
par trois en raison de la pression hydrostatique
* aux efforts de toux elle augmante fortement et peut
depasser 80 mm Hg
* certaines affections augmentent la pression intra
abdominale favorisant l’apparition des hernies: ascite,
grossesse, constipation, bronchite chronique,
emphyseme, asthme, dysurie prostatique, exercice
physique lourd.
- Ainsi sont utilisés les mécanismes de protection devant être efficaces :
* disposition anatomique en chicane du canal inguinal
 * abaissement de l’arche musculaire du petit oblique et transverse vers
l’arcade crurale lors de la toux
* attraction vers le haut et dehors de la fronde en U du ligament
d’asselbach et avec elle de l’orifice inguinal profond lors de la
contraction du transverse augmentant l’obliquité du canal inguinal
* rapprochement des piliers du grand oblique pendant sa contraction ce
qui rétrécie l’orifice inguinal superficiel, rétraction du crémaster et
ascension du cordon pendant la contraction du petit oblique jouant le
rôle d’un bouchon vis-à-vis de l’orifice inguinal.
- Tonus musculaire déficient, favorisé par le vieillissement = apparition de
hernie.
C – Facteur métabolique:
- métabolisme anormal des du collagène en dehors d’affections
congénitales du tissu conjonctif : cutis laxa,syndrome de marfan et
d’ehlers- dambs.

Travaux de Peacock, Medden, Read et Wagh 1970.

 CLASSIFICATION
NYHUS 1993

- Type 1 : Hernie inguinale indirectes

Orifice inguinal profond normal
Traitement par simple ligature

- Type2 : Hernie inguinale indirecte

Orifice profond dilaté
Plancher inguinal normal

- Type 3 : Toute hernie de l’aine

Plancher postérieur faible
- 3a = directe
- 3b = indirecte
- 3c = crurale

- Type 4 : Récidive
- 4a = directe
- 4b = indirecte
- 4c = mixte
DIAGNOSTIC DES HERNIES
INGUINALES
 DIAGNOSTIC DES HERNIES INGUINALES

A – DIAGNOSTIC POSITIF :
- Se fait essentiellement par l’interrogatoire devant
l’apparition d’une tuméfaction inguinale gênante et variable.
- Au cours d’un effort physique ou travail de force ou existe depuis
l’enfance
- Expansive à la toux et spontanément réductible ou par manœuvre
de réintégration.
- La proximité d’éléments nerveux à destinée cutanée inguinale peut
être à l’origine de névralgies de type causalgies, dysesthésie,
paresthésies ds le territoire cutané inguinal ou scrotal.
- Rechercher les facteurs de risque de récidive
- Le but de l’examen clinique est de confirmer la présence de la
hernie d’en rechercher une autre de l’autre coté ( 15 à 30% )
- Par rapport à la ligne de MALGAIGNE = hernie inguinale si au
dessus et crurale si au dessous
B – DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL:
- Déhiscence pariétale
- Hernie crurale
- Eventration : Mac Burney, Pfeinsteil, médiane sous ombilicale
- Adénopathie inguinale, lipome, tumeur cordonnale, varicocèle.

C – FORMES CLINIQUES :
C1 - Formes anatomiques (topographiques)
1 - Hernies inguinales
- développées dans le canal inguinal
- au dessus de la ligne de MALGAIGNE
a) Hernies du cordon inguinal : obliques externes = indirectes
- Elles suivent le trajet du cordon dans le canal
inguinal, à l'intérieur de la fibreuse commune.
- Elles représentent toutes les hernies
congénitales (évidemment) et une grande partie
des hernies acquises chez l'adulte.
- elles se développent vers les bourses chez
l'homme, vers les grandes lèvres chez la femme.
- selon l'importance du sac herniaire on définit
+ une pointe de hernie à l'orifice profond
+ une hernie interstitielle
+ une hernie funiculaire
+ une bubonocèle : apparait à l'orifice inguinal
superficiel
+ une hernie inguino-scrotale
 – b) Hernies directes
- Très fréquentes, elles sont le type même des hernies de
faiblesse.
- Elles s’extériorisent en dedans des vaisseaux épigastriques
inférieurs.
- Elles peuvent être volumineuses, à large collet sessile, ou
peu saillantes (en verre de montre).

– c) hernies obliques internes

- Rares, ce sont des curiosités anatomiques, passent par la
fossette inguinale interne (entre artère ombilicale et
ouraque).
- Irréductibilité par adhérences intrasaculaires épiploiques
ou à cause du volume des viscères herniés.
 2 - Hernies crurales = hernies fémorales
- passent par l'orifice crural, généralement en dedans des
vaisseaux fémoraux.
- plus fréquentes chez la femme.
- à l'étroit dans un anneau rigide, marqué en dedans par la saillie du
ligament de Gimbernat, elles se compliquent souvent d'étranglement
- difficiles à mettre en évidence, elles doivent être recherchées avec
attention sous un panicule adipeux souvent épais.
Elles atteignent rarement un volume important.
- très rarement des hernies crurales peuvent apparaître directement
sous la peau, au devant ou en dehors des vaisseaux : hernies pré-
vasculaires.

3 - Formes associées
- elles sont fréquentes : association de différents types de hernie du
même coté ou du coté opposé.
- La "distension de l'aine du Berger" peut s'observer chez le grand
vieillard. Elle associe tous les types anatomiques de la hernie.
C2 - Formes selon le contenu
Tous ces organes peuvent se rencontrer dans le sac,
en particulier les organes de voisinage, organes
mobiles.
1 - habituellement
❁ épiploon : épiploocèles
❁ grêle : les plus fréquentes
2 - colon
❁ fréquentes du coté gauche
❁ peut donner lieu à une forme particulière :
hernie par glissement : le colon descend avec
son fascia d'accolement (fascia de Toldt gauche), on ne
trouve donc plus de sac à ce niveau ce qui représente un
risque pour le chirurgien.
❁ on peut se trouver en présence d'une volumineuse hernie
inguinale gauche. le lavement baryté permet d'en faire le
diagnostic.
3 - vessie
- presque toujours hernie directe à très large collet
- peut donner lieu à des troubles urinaires
- l'urographie intraveineuse peut montrer le
diverticule vésical intra-herniaire.

4 - appendicite herniaire
forme rare qui résulte de la position de l'appendice
dont la pointe, ou la totalité, sont dans le sac, ou
d'un glissement du caecum et de l'appendice.

5 - hernie et ascite
La hernie se remplit en position debout et se vide en
position couchée.
C3 - Formes évolutives :
1 - L'étranglement herniaire +++
- La complication la plus grave des hernies est l’étranglement.
La mortalité globale de cette complication est aux alentours de 10 %,
mais peut être multipliée par trois si une résection intestinale est
nécessaire .
- Implique une sanction chirurgicale immédiate. Il peut compliquer tous
les types de hernies, surtout
+ hernies à grand sac et collet étroit
+ hernies crurales
- On estime que le risque d’étranglement d’une hernie oblique externe
non traitée est de 10 %, mais ce risque atteint 30 % pour les hernies
fémorales.
- Les hernies fémorales étranglées sont plus fréquentes chez les
femmes et les hernies inguinales étranglées plus fréquentes chez
l’homme.
- Il correspond à la striction (étranglement) du contenu de la hernie au
niveau du collet :
+ striction de l'anse et de son méso
+ striction du bord anti-mésentérique de l'intestin

- Ces signes imposent l'intervention d'urgence avant l'apparition des

signes abdominaux et généraux.

- Clinique : les signes locaux se modifient d'une façon caractéristique

qui ne prête pas à discussion. La hernie devient :
+ globuleuse et tendue
+ douloureuse
+ irréductible
+ non impulsive à la toux
+ vomissements
+ troubles du transit ( arrêt des matières et des gaz)
- Exm Rx : ASP = niveaux hydroaeriques
Echo = le sac contient des éléments digestifs
 - Évolution :
l'étranglement herniaire (si l'intestin est intéressé) réalise une
occlusion mécanique par strangulation qui va évoluer vers la
nécrose et la perforation viscérale. Celle-ci peut se faire :
❊ dans le sac : phlegmon pyostercoral
❊ dans la grande cavité péritonéale : péritonite aiguë
généralisée.
le diagnostic et le traitement doivent intervenir avant ce stade.
Une résection intestinale est nécessaire dans environ 20 % des
cas.

N.B. : Devant tout tableau d’occlusion, il est impératif de palper les

orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée. Celle-ci
n’est pas toujours évidente à l’inspection, surtout chez les patients
obèses où seule la palpation attentive des régions inguinales révèle
la hernie.
«Taxis » déconseillé.
2 - L'engouement herniaire
- forme mineure d'étranglement
- la hernie est irréductible ou partiellement réductible
- elle est gênante sans être douloureuse
- il n'y a pas de signes abdominaux
- l'intervention doit être également rapide
- Ne pas confondre avec l'irréductibilité liées aux adhérences
intra- sacculaires et au volume des viscères herniés (perte du
droit de domicile).

3 - Hernies et lésions associées

Y penser devant toute hernie ancienne jusque là bien supportée et
qui devient gênante, surtout chez les malades âgés.
Peut correspondre à une hernie "symptôme" révélant une lésion
intra-abdominale (ascite, péritonite, néoplasme viscéral)
 TRAITEMENT

1- INTRODUCTION :
- Le choix d’un procédé est difficile de part :
* multiplicité des procèdes
* absence de supériorité indiscutable d’une technique par rapport
aux autres
- Quelques principes de base doivent guider le chirurgien:
* Hernie = maladie bénigne
* son retentissement est fonctionnel
* l’intervention ne doit pas exposer à des coplications graves, ni
entraîner de séquelles.
* le meilleur procédé est celui auquel est habitué le chirurgien
- Le choix se fonde sur trois principaux critères :
* Le patient :
solidité des tissus et contraintes qui leur sont imposées
peuvent varier considérablement
* La hernie :
pas de rapport entre petite hernie à paroi bonne et le large
effondrement de l’aine ou hernie pluri récidivée
* Le chirurgien :
formation
expérience
degré de spécialisation
2 – ANESTHESIE
* A G : grand confort
* ALR : Moins de nausées et de vomissements
donne plus de rétention d’urine (restriction hydrique )
* AL : réservée bronchite chr, gros fumeurs et patients âgés à haut
risque
bloc ilioinguinal
- L’ AG donne le plus de confort mais ALR et AL permettent une
évaluation dynamique des lésions

3 – BUTS :
- résection du sac et fermeture du péritoine
- fermeture de l'orifice herniaire

4 – VOIES D’ABORD :
- Voie antérieure
* incision inguinale
* faisable sous anesthésié locale
- Voie postérieure
* donne accès à l’ensemble des points de faiblesse de la paroi
* permet l’étalement d’une grande prothèse renforçant toute la zone
faible inguinale et crurale.
- Voie d’abord coelioscopique
 5 – METHODES :
5.1 - HERNIORRAPHIES:
a- Le procédé de Bassini :
Décrit en 1887, est le premier procédé moderne de
traitement de la hernie inguinale

b- L'opération de Shouldice
L'opération de Shouldice, du nom du chirurgien
canadien qui l'a décrite, est la version la plus achevée, la
plus aboutie, la plus complète des réparations classiques,
par voie locale, sans plaque. Elle peut être réalisée sous
anesthésie locale, dure entre 40 et 60 minutes, ne comporte
qu'un séjour hospitalier court (2 ou 3 jours)
Le taux de récidive (réapparition d'une hernie au même
endroit) ultérieure est très faible, inférieur à 1% publié par
l’équipe de Toronto. Mais ce taux est basé sur des études
ayant comporté un nombre élevé de perdus de vue, alors
que d’autres études de la littérature donnent des taux de
récidive de 4 à 15%. Dans l’étude prospective de
l’Association Française de Chirurgie, avec un nombre
faible de perdus de vue (5,6%), le taux de récidives était
de 6,1% pour le Shouldice.

Les complications peuvent être à type de :

- hématome local
- infection locale (moins de 1%),
 - douleurs locales persistant quelques semaines ou
mois (environ 1%)

c- Procédé de Mac Vay:

La technique de McVay, qui a longtemps prévalu aux
États-Unis, caractérisée par l'abaissement du tendon
conjoint au ligament de Cooper, avec une incision de
décharge, est peu pratiquée actuellement. L'abaissement
du conjoint au ligament de Cooper a été proposé en 1897
par Lotheissen, sans contre-incision de décharge.
MacVay développa sa technique avec une incision de
décharge et la publia en 1948
5.2 – HERNIOPLASTIES :
a - procédé de Lichtenstein :
Lichtenstein a introduit le concept de procédé sans
tension dans le but d'atténuer la douleur postopératoire
et de réduire le taux de récidives en évitant la déchirure
des tissus .

b- Procédé de Rives :
Ce procédé consiste à mettre en place par voie
inguinale une prothèse fixée dans l'espace sous-
péritonéal, de sorte que la prothèse dépasse les limites
de la zone faible inguinale et soit appliquée à la face
profonde de la paroi par la pression abdominale .
c- Intervention de Stoppa ;
L'abord de l'espace prépéritonéal se fait par une incision médiane
sus-pubienne ou horizontale type Pfannenstiel.
Le principe de l'intervention repose sur la mise en plance, dans
l'espace prépéritonéal, d'une grande prothèse bilatérale qui couvre
largement les deux régions inguinofémorales.
Les éléments du cordon sont pariétalisés pour éviter de fendre la
prothèse.
d - TAPP (Trans Abdominal PrePeritoneal)= voie mixte intra
et péritonéale:

- Elle a été la première technique décrite d'abord pré péritonéal. Après

création du pneumopéritoine, l'espace pré péritonéal est abordé par
une incision péritonéale (moins de 2 cm sous le défect pariétal) et
complètement disséqué.
- Le sac est réduit jusqu'au niveau de l'orifice interne, et la prothèse
est fixée dans l'espace pré péritonéal.
e - TEP (Totally Extra Peritoneal) = voie pré péritonéale
exclusive :

- Cette technique est la dernière apparue en 1993.

- L'insufflation n'est pas effectuée en intra-péritonéal, mais directement
dans l'espace pré péritonéal sans entrer dans la cavité péritonéale
- L'espace pré péritonéal est ouvert au niveau de l'ombilic et disséqué
jusqu'à atteindre l'espace pré péritonéal dans la région de la hernie et la
prothèse est mise en place (après dissection et réduction du sac
herniaire).
 CONCLUSION
La hernie inguinale est une pathologie fréquente, due à la faiblesse
de la paroi abdominale au niveau de la région inguinale, surtout
dans le sexe masculin.
La cure de hernie constitue une véritable question de santé publique
du fait du coût direct de la chirurgie et des coûts indirects liés aux
arrêts de travail et de la fréquence de cette pathologie.
Le traitement actuel de la hernie doit être le plus simple possible
autorisant une hospitalisation courte, il poursuit un double objectif
d'un faible taux de récidives et d'une réduction de la douleur
postopératoire permettant une reprise rapide d'activité.
Les procédés chirurgicaux utilisés dans te traitement des hernies
inguinales peuvent être divisés en deux groupes: les herniorraphies
et la mise en place de plastie prothétique.