Sie sind auf Seite 1von 108

FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA

RSU Darmayu Ponorogo JAMBON SUPRIANTO


RSU Darmayu Ponorogo JAMBON
RSU Darmayu Ponorogo JAMBON GAGUK TRI
RSU Darmayu Ponorogo JAMBON
RSU Darmayu Ponorogo JAMBON PARTI
RSU Aisyiyah Ponorogo JAMBON HENNI SETITI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo JAMBON WAKAT
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo JAMBON IRIANTONO
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2938975 2/6/2020 PHENITOIN 100 2X1
ASAM FOLAT 1X1
662141632 7/1/2020 PHENYTOIN 3X100
AS.FOLAT 1X1
2613364918 7/2/2020 VITAMIN B KOMPLEK 1X1
1288327206 6/24/2020 VIT B1

662186709 6/7/2020 Amlodipin tab 5 mg

2857436414 13/7/2020 Amlodipin tab 5 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
2741596615

2977593

2980267
2967718

2984525

2995749
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
ARIEF
RSU Darmayu Ponorogo NAILAN BUDIANTO
RSU Darmayu Ponorogo NAILAN
RSU Darmayu Ponorogo NAILAN
IWAN
RSU Darmayu Ponorogo NAILAN YUNIAWAN
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN TUKINEM
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN IMAM MUHADJI
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN SUNARMI
RSUD Ponorogo Ponorogo NAILAN
RSU Aisyiyah Ponorogo NAILAN PARIYEM
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo NAILAN MISNATUN
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo NAILAN
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo NAILAN
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo NAILAN TOEKINEM
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo NAILAN
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo NAILAN KATEMI
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

2423238129 3/6/2020 FUROSEMID 1-0-0


CAPTOPRIL 3 X 25 MG
, CANDESARTAN 1 X 1

1653487648 4/6/2020 PHENYTOIN 2 X 100


660560242 JULI Hidroklorotiazid
Kandesartan
Rindobion
Glucosamin
104602689 JULI Kandesartan
Neurobion
Codein
104356811 JULI Furosemid
Kandesartan
104463911 6/8/2020 ASETOSAL

661398535 05-06-2020 AMLODIPIN tab 10 mg

GLIKUIDON tab 30 mg

LISINOPRIL 5 mg

661202313 10-06-2020 ALOPURINOL tab 100mg

AMLODIPIN tab 5 mg

661472267 30-06-2020 AMLODIPIN tab 10 mg


NO SURAT RUJUK BALIK

2938503

2939894
3017334

3017702

3017711

2943953

2941677

2947522

2977894
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo BALONG SUMIHAR
RSU Darmayu Ponorogo BALONG
RSU Darmayu Ponorogo BALONG
DIDIK
RSU Darmayu Ponorogo BALONG NURHADI,TN
RSU Darmayu Ponorogo BALONG
RSUD Ponorogo Ponorogo BALONG SOINAH
RSUD Ponorogo Ponorogo BALONG
RSUD Ponorogo Ponorogo BALONG
RSUD Ponorogo Ponorogo BALONG
RSUD Ponorogo Ponorogo BALONG
RSUD Ponorogo Ponorogo BALONG BANDI
RSUD Ponorogo Ponorogo BALONG
RSUD Ponorogo Ponorogo BALONG
RSU Aisyiyah Ponorogo BALONG JEMADI
RSU Aisyiyah Ponorogo BALONG MUJIONO
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo BALONG JEMITUN
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo BALONG SUNARMI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo BALONG SOINEM
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo BALONG DJUNI
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo BALONG MUKRIANTO
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
104307298 5/6/2020 KANDERSATAN 1X 8
SIMVASTATIN 1X20
HCT 1X12,5

2931783873 30/7/2020 ASA 0-0-1


LIVRON B PLEX 1X1
1900313594 JULI Amlodipin
Betahistin
Ranitidin
Meloxicam
Diazepam
662939954 JULI Hidroklorotiazid
Issosorbid dinitrat
Kandesartan
2638866093 7/14/2020 KANDESARTAN 8MG
2323876926 7/23/2020 RAMIPRIL 5MG
Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 80
2678106317 15/6/2020 mg

2043585145 16/6/2020 Bisoprolol tab 2,5 mg


Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 80
663192909 22/6/2020 mg
Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 100
2244917351 6/7/2020 mg

2080396091 09-06-2020 GLIMEPIRID tab 2 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
2941799

2989492

3007315

2998365
3014598

2953368

2955193

2963434

2984520

2946003
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo SAMBIT LAMIN
RSU Darmayu Ponorogo SAMBIT
RSU Darmayu Ponorogo SAMBIT
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMBIT SUDJIANTO
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMBIT
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMBIT
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMBIT PUJIATI
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMBIT
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo SAMBIT SAMUTI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo SAMBIT TUMIYAH
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo SAMBIT ASIH
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2268793001 8/6/2020 ASA 1X1
AMLODIPIN 10MG 1 X1
B COMPLEK 2X1
104602555 JULI Asam asetilsalisilat
Lisinopril
Rindobion
207971495 JULI Hidroklotiazid
Kandesartan

2256238629 5/6/2020 Metformin HCl tab 850 mg

Asam asetilsalisilat (asetosal)


2249138125 8/6/2020 tab 80 mg
Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 80
1388704061 25/6/2020 mg
NO SURAT RUJUK BALIK
13111301

2997316

3007398

2940651

2946123

2969202
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA

RSU Darmayu Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA SRI SUMARIYAH


RSU Darmayu Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA
RSUD Ponorogo Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA RATNA DEWI
RSUD Ponorogo Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA
RSUD Ponorogo Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA
RSUD Ponorogo Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA PURWATI
NINIEK
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA RIANAWATI

RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA ARIF SUPRIANI


RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA MIRAH
HJ ENY
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA YUNARTIE
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA BUDIAWAN
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA SRIATI

RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA NOOR HIDAYAT


MOHAMAD IMAM
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA MA'RUF

RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA SITI MUTMAINAH

RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA YUDI UTOMO

RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA SUMARMI

RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA SUMIRAN


TITIN RUSTINI
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA YUNIATI
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA HARMINI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA NUR LAILI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA ERLINA
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA MUSRIATI
RS Muslimat SRI
Ponorogo Ponorogo KLINIK RULIA MEDIKA PUJININGSIH
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

104501441 8/6/2020 LISINOPRIL 1X5 MG


NEURODEK 1X1
104385003 JULI Glikuidon
Metformin
Pionik
Hemafort
104455517 6/2/2020 AMLODIPIN 10MG

104717485 6/3/2020 KANDESARTAN 8MG


AKARBOSE, GLIKAZID,
104324589 6/8/2020 KAPTOPRIL
1958733213 6/11/2020 VIT B1

1824707428 6/19/2020 BISOPROLOL


2214867047 6/22/2020 BISOPROLOL 5MG
1876962025 6/29/2020 BISOPROLOL
GLIMEPIRID 2MG,
146533206 6/29/2020 METFORMIN 850MG
AMLODIPIN 5MG,
104750853 7/3/2020 BISOPROLOL 2,5MG

104749075 7/3/2020 LISINOPRIL 5MG


AKARBOSE 50MG, GLIKAZID
104445876 7/10/2020 80MG
AMLODIPIN 10MG, GLIKLAZID
104339619 7/13/2020 80MG
AKARBOSE 100MG,
2430054257 7/15/2020 GLIBENKLAMID 5MG

104480098 7/24/2020 BISOPROLOL 5MG


104508718 7/29/2020 AMLODIPIN 10MG

195389965 12/6/2020 Glimepirid tab 4 mg

Bisoprolol tab 2,5 mg, Furosemid


1271090711 16/6/2020 tab 40 mg

170032195 23/7/2020 Salbutamol tab 4 mg

1895338563 04-06-2020 GLIMEPIRID TAB 3 mg


NO SURAT RUJUK BALIK

2944502

2990265

2937193

2938666

2943645
2949302

2960943
2963639
2973635

1884984

2981881

2981886

2991997

2995123

2999227

3016677
3024347

2949513

1578265

3014324

2982197
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG KATINEM
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG KATMINAH
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG NY.JUMIATI
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG
YESHA ADITYA
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG PRILA
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG
RSU Darmayu Ponorogo PULUNG

RSUD Ponorogo Ponorogo PULUNG RICO SETIAWAN


RSUD Ponorogo Ponorogo PULUNG
RSUD Ponorogo Ponorogo PULUNG
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
661881071 9/6/2020 PHENYTOIN 3X 1
PHENOBARBITAL 3 X1
ASAM FOLAT 1X1
104532142 18/6/2020 OBH SYR 3 X 1CTH
HCT 1-0-0
B COMP 3X1
2299405353 23/6/2020 HCT 1-0-0
B COMP 3X1

208528244 7/7/2020 ASA 1-0-0


HCT 1-0-0
MELOXICAM 15MG 1X1

660949211 JULI Fenitoin


Kaptopril
Anemolat
NO SURAT RUJUK BALIK
2945744

2958431

2965359

2996279

2991658
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
AGUNG
RSU Darmayu Ponorogo SAMPUNG SUKRESNO
RSU Darmayu Ponorogo SAMPUNG TN. JAMIN
RSU Darmayu Ponorogo SAMPUNG
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMPUNG HARMIATIN
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMPUNG
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMPUNG
RSUD Ponorogo Ponorogo SAMPUNG
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

10/6/2020 PHENYTOIN 1X100


1402333097 15/6/2020 ASETOSAL 80 MG 1X1
B-COMPLEK 1X1
104538622 JULI Amlodipin
ISDN
Meloxicam
Neurodex
NO SURAT RUJUK BALIK

2953148

3027313
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo NGRANDU TN DAWUR
RSU Darmayu Ponorogo NGRANDU
RSU Darmayu Ponorogo NGRANDU
RSU Aisyiyah Ponorogo NGRANDU MURNI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo NGRANDU DAMIYO
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2259445408 16/6/2020 ASA 1X1
VIT BPLEK 2X1
NADIC 2X1
2323231582 7/16/2020 KANDESARTAN

2437264315 23/7/2020 Salbutamol tab 4 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
2954953

3002444

3014487
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo SETONO TN SUMIRAN
RSU Darmayu Ponorogo SETONO
RSU Darmayu Ponorogo SETONO
RSU Darmayu Ponorogo SETONO
RSU Aisyiyah Ponorogo SETONO SURIP

RSU Aisyiyah Ponorogo SETONO SUNARTIN


SAMSUL
RSU Aisyiyah Ponorogo SETONO HIDAYAT
RSU Aisyiyah Ponorogo SETONO MESIYAH
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
1979477222 17/6/2020 B .COMPLEK 2X1
CAPTROPIL 2X1
HCT 1X12,5 1X1
ASA 1X1
1315638279 6/2/2020 AMLODIPIN 10MG
AMLODIPIN 5MG, ASA, B1, B6,
1819963078 6/9/2020 B12
AMLODIPIN 5MG, ASETOSAL
1446979026 7/23/2020 80MG
664640469 7/23/2020 GLIKUIDON 30MG
NO SURAT RUJUK BALIK
295875

2936336

1285774

3013329
3014618
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo PONOROGO SELATAN NY DJUHARTINI
RSU Darmayu Ponorogo PONOROGO SELATAN
RSU Darmayu Ponorogo PONOROGO SELATAN Ny .NIAMUL
RSUD Ponorogo Ponorogo PONOROGO SELATAN NOORYANI
RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO SELATAN TUKIMUN

RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO SELATAN SUKATMINI

RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO SELATAN KATMINTO


RSU
Muhammadiyah CHOIROTUL
Ponorogo Ponorogo PONOROGO SELATAN MU`AWANAH
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo PONOROGO SELATAN SRI KASIYANTI
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
104419236 18/6/2020 AMLODIPIN 5MG 1 X1
VALSARTAN 1XC80MG
2298716875 7/13/2020 NEUREDEK 1X1
2207745909 JULI Kandesartan
2775377709 6/19/2020 VIT B1
AMLODIPIN 10MG,
107321231 7/8/2020 KANDESARTAN 16MG
FUROSEMID 40MG,
1083378407 7/23/2020 KANDESARTAN 8MG

Bisoprolol tab 2,5 mg, Metformin


104701498 8/7/2020 HCl tab 850 mg

2311792334 10/7/2020 Furosemid tab 40 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
2918048

2996292
3011343
2961338

2988925

3014482

2987337

2991486
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo SLAHUNG TN KADIRUN
RSU Darmayu Ponorogo SLAHUNG

RSU Aisyiyah Ponorogo SLAHUNG LAMIRAH


RSU Aisyiyah Ponorogo SLAHUNG DWI WINARTI
RSU Aisyiyah Ponorogo SLAHUNG SUGIHARTO
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SLAHUNG MARSIH
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SLAHUNG
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SLAHUNG
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
104660087 18/6/2020 AMLODIPIN 5 MG 1X1
VALSARTAN 80 MG 1X1
AMLODIPIN, BISOPROLOL,
661077123 6/6/2020 KANDESARTAN
696231066 6/8/2020 AMLODIPIN 10MG
104655251 7/9/2020 BISOPROLOL 2,5MG

661001736 03-06-2020 ALUPURINOL tab 100 mg

BISOPROLOL tab 5 mg

Kaptopril tab scored 12,5 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
2980720

2942247
2943788
2990768

2938838
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
NY.SITI
RSU Darmayu Ponorogo BABADAN NURSIYAH
RSU Darmayu Ponorogo BABADAN
RSUD Ponorogo Ponorogo BABADAN KADINEM
RSUD Ponorogo Ponorogo BABADAN
RSU Aisyiyah Ponorogo BABADAN DONIYAH
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo BABADAN MOH MUHTAR
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

2772036336 24/6/2020 ASA 0-0-1


PIRACETAM 300MG 1X1
1871651856 JUNI Hidroklorotiazid
Kandesartan
2224993151 6/12/2020 AMLODIPIN 5MG

Glimepirid tab 2 mg,Metformin


2760016836 15/6/2020 HCl tab 850 mg
NO SURAT RUJUK BALIK

2967320

2952304

2949910

2952066
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo JENANGAN M ICHSAN
RSU Darmayu Ponorogo JENANGAN NY SARMI
RSU Darmayu Ponorogo JENANGAN
RSU Darmayu Ponorogo JENANGAN
RSUD Ponorogo Ponorogo JENANGAN AGUS RIANTO
RSUD Ponorogo Ponorogo JENANGAN

RSU Aisyiyah Ponorogo JENANGAN SUMARSIH


RSU Aisyiyah Ponorogo JENANGAN ROTIFUDIN
RSU Aisyiyah Ponorogo JENANGAN SARJONO
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo JENANGAN PAMUJI
RSU
Muhammadiyah ACHMAD
Ponorogo Ponorogo JENANGAN NURHADI
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo JENANGAN PUJIONO
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
663531625 7/2/2020 PHENYTOIN 1X1
2303828831 7/27/2020 LANSOPRAZOLE 1X30
SIMVASTATIN 20 MG 1X1
ISDN 1X5MG
2614654326 JUNI Kandesartan
Neurodex
AMLODIPIN 5MG,
1273798361 6/24/2020 BISOPROLOL 2,5MG
2678200031 7/9/2020 GLIKUIDON 30MG
1993664709 7/29/2020 NIFEDIPIN 30MG

1861133635 9/6/2020 Salbutamol tab 4 mg

104473473 19/6/2020 Digoksin tab 0,25 mg

2740240811 16-06-2020 GLIMEPIRID tab 2 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
2979559
3020120

2956359

2967590
2991025
3025895

2945879

2170743

2955385
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo PARANG WAGINEM
RSU Darmayu Ponorogo PARANG
RSU Darmayu Ponorogo PARANG
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2765980539 1/2/2020 HCT 1-0-0
ASA 0-0-1
B COMP 3X1
NO SURAT RUJUK BALIK
2979771
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo BUNGKAL BIMA SAKTI
RSU Darmayu Ponorogo BUNGKAL
RSUD Ponorogo Ponorogo BUNGKAL SUPRIHATIN
RSUD Ponorogo Ponorogo BUNGKAL
RSU Aisyiyah Ponorogo BUNGKAL MISIYEM
RSU Aisyiyah Ponorogo BUNGKAL JAMINAH
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo BUNGKAL BOIRAH
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2445716586 7/2/2020 CLOZAPIN 2X1
RISPESIDON 2X1
1701805149 JULI Fenitoin
Anemolat
659804916 7/1/2020 LISINOPRIL 5MG
1312370493 7/29/2020 KANDESARTAN 8MG

2456795992 29/6/2020 Salbutamol tab 2 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
2857510

2881341

2978137
3025643

2821689
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo RONOWIJAYAN ENI PRIHATIN
YESHA DITYA
RSU Darmayu Ponorogo RONOWIJAYAN PRILA
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2498915024 7/2/2020 VITAMIN B KOMPLEK 1X1

163307698 15/7/2020 PHENYTYOIN 1-0-0


NO SURAT RUJUK BALIK
2980274

2999740
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo KAUMAN Tn.SADI
RSU Darmayu Ponorogo KAUMAN
RSUD Ponorogo Ponorogo KAUMAN KARTI
RSUD Ponorogo Ponorogo KAUMAN
RSU Aisyiyah Ponorogo KAUMAN SITI RUMINI
RSU Aisyiyah Ponorogo KAUMAN SITI PURNAMI
RSU Aisyiyah Ponorogo KAUMAN HARIYONO
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo KAUMAN KATIRAN
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2696516548 7/8/2020 ASA 0-0-1
B COMPEK 3X1
662517933 JULI Furosemid
Kaptopril
104355112 6/8/2020 BISOPROLOL 5MG
107324076 6/16/2020 FUROSEMID
2751328539 7/14/2020 GLIKUIDON 30MG, B12, B6
Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 100
1036604169 13/7/2020 mg
NO SURAT RUJUK BALIK
2988374

2991840

2944250
2955306
2998316

2995702
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo BONDRANG Ny.SURATMI
RSU Darmayu Ponorogo BONDRANG
RSU Darmayu Ponorogo BONDRANG
RSU Darmayu Ponorogo BONDRANG
RSU Aisyiyah Ponorogo BONDRANG SUPRIADI
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
660680594 7/9/2020 AMLODIPIN 1X5 MG
VALSALTRAN 1X160 MG
HCT 1X12,5
BISOPROLOL 1X12,5 MG
104590844 7/22/2020 GLIKUIDON 30MG
NO SURAT RUJUK BALIK
2991218

3012379
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo KUNTI SUMINI
RSU Darmayu Ponorogo KUNTI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo KUNTI SUPINAH
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2324059817 14/7/2020 CAPTROPIL 2X 125
HCT 0-0-1

738254452 5/6/2020 Salbutamol tab 4 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
2997785

2941674
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo MLARAK
RSU Darmayu Ponorogo MLARAK SITI FATIMAH
RSU Darmayu Ponorogo MLARAK
RSU Darmayu Ponorogo MLARAK
RSUD Ponorogo Ponorogo MLARAK TUKIMAH
RSUD Ponorogo Ponorogo MLARAK
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
B COMPLEX 3X1
104688999 14/7/2020 VALSARTAN 1X 60 MG
AMLODOPIN 1X10 MG
HCT 1X12,5 MG
2090216654 JUNI Hidroklorotiazid
Ramipril
NO SURAT RUJUK BALIK

2101944
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo SIMAN NARYANTO
RSU Darmayu Ponorogo SIMAN
RSU Darmayu Ponorogo SIMAN MAMI
RSU Darmayu Ponorogo SIMAN
RSU Darmayu Ponorogo SIMAN SITI MARIYAM
RSU Darmayu Ponorogo SIMAN
RSUD Ponorogo Ponorogo SIMAN SURYONO
RSUD Ponorogo Ponorogo SIMAN
RSU Aisyiyah Ponorogo SIMAN DRA. JUATI
RSU Aisyiyah Ponorogo SIMAN YATINEM
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SIMAN NANIK HARTATIK
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
662719961 7/16/2020 FENITOIN 100MG 3X1
FENOBARBITAL 30MG 2X1
20/7/2020 PROPRANOLOL 40MG 2 X1
MECOBALAMIN 50MG 1X1
1036526973 7/23/2020 AMLODIPIN 1X2,5MG
NEURODEK 1X1
27658598494 JULI Amlodipin
Rindobion
1036516003 6/9/2020 vit. B1
2450610652 7/28/2020 vit. B12

2222144594 06-07-2020 METFORMIN HCL tab 500 mg


NO SURAT RUJUK BALIK
3002149

3014604

2987810

2946130
3022680

2984627
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo JETIS WIJI LESTARI
RSU Darmayu Ponorogo JETIS
RSU Darmayu Ponorogo JETIS
RSUD Ponorogo Ponorogo JETIS SUJINAH
RSUD Ponorogo Ponorogo JETIS
RSUD Ponorogo Ponorogo JETIS
RSUD Ponorogo Ponorogo JETIS
RSUD Ponorogo Ponorogo JETIS
RSU Aisyiyah Ponorogo JETIS SUWITO
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo JETIS SUMINEM
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo JETIS MURSIYAM
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo JETIS
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
663398458 7/23/2020 AMLODIPIN 1X5MG
VALSATRAN 8 MG 0-0-1
V BLOK 1X1/2
1036536849 JUNI Hidroklorotiazid
Lisinopril
Diazepam
Lisinopril
Rindobion
661941505 6/18/2020 BISOPROLOL
Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 100
2379432306 17/7/2020 mg

662125612 15-06-2020 Amlodipin tab 5 mg


Asam asetilsalisilat (asetosal)
tab 80 mg
NO SURAT RUJUK BALIK
3014711

2940760

2959050

3004171

2952211
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA

RSU Darmayu Ponorogo DJEMIRAN DR ERNI SUHERLIN


RSU Darmayu Ponorogo DJEMIRAN DR
RSU Darmayu Ponorogo DJEMIRAN DR
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

104700036 27/7/2020 AMLODIPIN 5MG 1X1


MECOBALAMIN 50MG 1X1
NADIC 2X1
NO SURAT RUJUK BALIK

3019532
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Darmayu Ponorogo SUKOREJO NURWANTO,TN

RSU Darmayu Ponorogo SUKOREJO


RSU Darmayu Ponorogo SUKOREJO
RSU Aisyiyah Ponorogo SUKOREJO SUWARNO
RSU Aisyiyah Ponorogo SUKOREJO SUKENI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO DISAN
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO SUPARMI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO MINEM
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO TITIK IRAWATI
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO SUNARTI
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO ENIK NURYATI
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO SRI SUKARTI
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO YATI
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO WARSO SAMIN
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO BEDJO
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO SLAMET
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO MINARTI
RS Muslimat RIZKI AMAR
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO WIJAKSONO
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO SUNARTO
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO siti anisah
RS Muslimat
Ponorogo Ponorogo SUKOREJO
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2263683789 29/7/2020 PHENYTOIN 100MG 3X1

PHENOBARBITAL 300 MG 2X 1
CARBAMAZEPIN 200MG 3X1
1402188862 6/3/2020 AMLODIPIN 5MG
662348125 6/5/2020 BISOPROLOL
Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 80
2523113166 10/6/2020 mg

Amlodipin tab 10 mg, Glimepirid


663981096 15/6/2020 tab 2 mg

Amlodipin tab 5 mg,Glimepirid


1965900341 19/6/2020 tab 2 mg

1402182404 22/6/2020 Fenitoin tab 30 mg

2089201059 03-06-2020 AMLODIPIN TAB 5 MG

1818321693 08-06-2020 LISINOPRIL 5 mg

104655969 26-06-2020 RAMIPRIL tab 5 mg

1084059303 06-07-2020 Kaptopril tab scored 12,5 mg

1876254041 06-07-2020 FUROSEMID tab 40 mg

RAMIPRIL tab 5 mg

1848561906 09-07-2020 GLIMEPIRID TAB 4MG

662498998 22-07-2020 METFORMIN HCL tab 500 mg

2078666818 28-07-2020 Glimepirid tab 4mg

2423284593 16-06-2020 Fenitoin kap 100 mg

664002123 17-06-2020 Kaptopril tab scored 12,5 mg

1036684438 03 -06-2020 FUROSEMID tab 40 mg

VALSARTAN TAB 80 mg
NO SURAT RUJUK BALIK
3024914

2938876
2941854

2947398

2952037

1240406

2963548

2938829

2944474

2970920

2984836

2984800

2991036

3012251

3022624

2954211

2957189

2978892
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSUD Ponorogo Ponorogo BADEGAN MURYANI
RSUD Ponorogo Ponorogo BADEGAN
RSUD Ponorogo Ponorogo BADEGAN
RSUD Ponorogo Ponorogo BADEGAN PANGGIH
RSUD Ponorogo Ponorogo BADEGAN

RSU Aisyiyah Ponorogo BADEGAN MANIKEM


RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo BADEGAN SIJAH
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
1385167274 JUNI Asam Asetilsalisilat
Simvastatin
Adalat
662624267 JULI Furosemid
Kaptopril
FUROSEMID, KANDESARTAN
1036645413 6/3/2020 8MG

Glimepirid tab 2 mg,Metformin


104538341 19/6/2020 HCl tab 850 mg
NO SURAT RUJUK BALIK
2970229

3015708

2938695

2959621
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
SIGIT
RSUD Ponorogo Ponorogo dr. Pretty Brilliant Octovina WIENARNO
RSUD Ponorogo Ponorogo dr. Pretty Brilliant Octovina
RSU Aisyiyah Ponorogo dr. Pretty Brilliant Octovina SRI HASTUTI
ANA SRI
RSU Aisyiyah Ponorogo dr. Pretty Brilliant Octovina WIJAYANI
SUHADI
RSU Aisyiyah Ponorogo dr. Pretty Brilliant Octovina WALUYO
MOH. UBAIDAH
RSU Aisyiyah Ponorogo dr. Pretty Brilliant Octovina BPA
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo dr. Pretty Brilliant Octovina KATIMIN
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

1849018689 JULI Furosemid


Kandesartan
104721851 6/3/2020 BISOPROLOL
GLIKUIDON 30MG,
2300255133 7/15/2020 KANDESARTAN 16MG

104690406 7/17/2020 SIMVASTATIN, B12, B6


BISOPROLOL 5MG,
104456619 7/22/2020 KANDESARTAN 8MG

2267801414 11/6/2020 Amlodipin tab 5 mg


NO SURAT RUJUK BALIK

3007609

2938943

3002537

3004637

3012504

2949154
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Aisyiyah Ponorogo BP FAJAR DATARI TRINA
RSU Aisyiyah Ponorogo BP FAJAR DATARI AMINAH

RSU Aisyiyah Ponorogo BP FAJAR DATARI HARI MEI TANTO


NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2255879428 6/2/2020 AKARBOSE, GLIKAZID
2063794342 6/12/2020 VALSARTAN 160MG

109349087 7/29/2020 GLIMEPIRID 3MG


NO SURAT RUJUK BALIK
2284782
2950647

3024245
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA

RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO UTARA HERU WIDARTO

RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO UTARA SULIJANTO


RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO UTARA HERMINATI
RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO UTARA SUMIRAH

RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO UTARA SUPARMI


RSU Aisyiyah Ponorogo PONOROGO UTARA SUNDARI
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo PONOROGO UTARA MISWANTO
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo PONOROGO UTARA MARTUTIK
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
AMLODIPIN 10MG,
BISOPROLOL, ISDN,
663461177 6/2/2020 VALSARTAN
BISOPROLOL 5MG,
104654395 6/22/2020 KANDESARTAN 8MG
784194805 6/24/2020 GLIKUIDON 30MG
663403105 6/27/2020 BISOPROLOL
AMLODIPIN 10MG,
BISOPROLOL 5MG,
1793276638 7/3/2020 KANDESARTAN 16MG
1808510141 7/20/2020 KANDESARTAN 16mg
Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 80
104281018 17/6/2020 mg
Amlodipin tab 10 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 100
663344897 20/7/2020 mg
NO SURAT RUJUK BALIK

2937286

2963854
2967624
2971262

2981766
3008249

2959150

3007778
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA

RSU Aisyiyah Ponorogo SOOKO RUSMIATI


NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

2004804764 6/8/2020 BISOPROLOL, KANDESARTAN


NO SURAT RUJUK BALIK

2944537
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Aisyiyah Ponorogo dr. Luki Hanifa SUMAMI
RSU Aisyiyah Ponorogo dr. Luki Hanifa NURDINI
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2422316125 6/10/2020 KANDESARTAN, NIFEDIPIN
104352862 7/21/2020 Kandesartan 16mg
NO SURAT RUJUK BALIK
2947609
3010176
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Aisyiyah Ponorogo KLINIK AL HIKMAH MARTO MIRAN
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
2480454786 7/16/2020 KANDESARTAN 8MG
NO SURAT RUJUK BALIK
3002633
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU Aisyiyah Ponorogo dr SITI ROBIHAH SITI AMINAH
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
211177798 7/22/2020 AMLODIPIN 5MG
NO SURAT RUJUK BALIK
3012489
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo SUKOSARI MISTI
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

663571056 11/6/2020 Bisoprolol tab 2,5 mg


NO SURAT RUJUK BALIK

2949148
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo WRINGINANOM YATENI
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT
Amlodipin tab 5 mg,Asam
asetilsalisilat (asetosal) tab 80
660993377 22/6/2020 mg
NO SURAT RUJUK BALIK

2963427
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU SRI
Muhammadiyah POSKES 05.10.01 SUPATMININGSI
Ponorogo Ponorogo PONOROGO H
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

1834282899 21/7/2020 Gliklazid tab 80 mg


NO SURAT RUJUK BALIK

955812
FKRTL Kabupaten FKTP NAMA FKTP TERDAFTAR NAMA PESERTA
RSU
Muhammadiyah
Ponorogo Ponorogo NGRAYUN SUPRIADI
NOMOR KARTU Tanggal Pelayanan NAMA OBAT

104635754 24/7/2020 Salbutamol tab 4 mg


NO SURAT RUJUK BALIK

3017789