DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL

ADULTO MAYOR (GPC IMSS-238-09)

Esperanza de vida en hombres 73.4 años y 78.3 años en mujeres (CONAPO, 2010).
Prevalencia de hipertensión en México con una media de 26.4%, reportada de 31.5% y en
adultos con obesidad aumenta a 42.3% y con DM a 65.6%. De los adultos diagnosticados,
el 73.6% reciben tratamiento y menos de la mitad se encuentran en control.

La HAS es más frecuente conforme avanza la edad, debido a:

1) Mayor acúmulo de lípidos en las fibras de elastina de las arterias
2) Facilita el depósito de calcio
3) Incrementa el grosor de la capa media arterial
4) Hipertrofia e hiperplasia de células musculares lisas
5) Aumenta en síntesis de colágeno y elastasas
6) Destruye elastina e incrementa índce colágeno/elastina
7) Aumenta la rigidez de las arterias
8) El volumen cardíaco se transmite directamente a la periferia
9) Aumenta la presión sistólica
10) Caída brusca de la presión diastólica
11) Causa destrucción focal de neuronas > nefroangioesclerosis

En sujetos >80 años puede afectarse hasta el 40% de los glomérulos. Se pierde
efectividad del túbulo con afectación en reabsorción de glucosa y fosfato, en el asa de
Henle para retener sodio y potasio. Disminución del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, el bajo nivel de renina provoca respuesta inadecuada a diuréticos y cambios
de posición.
La noradrenalina plasmática aumenta con la edad, disminuyendo la sensibilidad del vaso
sanguíneo por pérdida de los receptores adrenérgicos, responsables de los cambios
bruscos de TA con los cambios posturales, pérdida de pequeños volúmenes plasmáticos.

Diagnóstico
TAS >140mmHg (HTA sistólica aislada) y TAD >90mmHg (HTA diastólica aislada), en tres
ocasiones, en diferentes días.

Factores de riesgo no modificables:

 Edad avanzada
 Historia familiar
 Raza negra (hispanoamericanos, asiáticos, blancos)

Factores de riesgo modificables:

 Obesidad  Inactividad física
 Dieta con alto contenido sodio  DM
 Alcohol en exceso  Dislipidemias
  Reducción de nefronas  Depresión
 ERA o ERC  Deficiencia de vitamina D

La HTA se asocia a EVC, alteraciones en estructura y función, perfusión y metabolismo

cerebral, por lo que es frecuente encontrar alteraciones en función cognoscitiva. Factor de
riesgo para demencia y prevalencia de Alzheimer.

Complicaciones cardiovasculares de la HTA que condicionan aparición de síndromes

geriátricos:
 Inmovilidad (declinación  Fragilidad
funcional)  Polifarmacia
 Incapacidad  Deterioro cognoscitivo
 Caídas, fracturas perjudiciales  Demencia

La HTA sistólica aislada se asocia con riesgo 2 a 4 veces mayor de presentar IAM,
hipertrofia ventricular izquierda, disfunción renal y mortalidad cardiovascular.

Los cambios fisiológicos cardiovasculares en el envejecimiento, más relevantes son:

 Cambios estructurales en ventrículo izquierdo
 Hipertrofia o remodelado ventricular
 Cambios estructurales valvulares:
 Esclerosis/calcificación valvular aórtica (80% adultos mayores)
 Insuficiencia aórtica debido a la calcificación
 Calcificación del anillo mitral (> Prevalencia mujeres)
 Sistema de conducción
 Reducción células marcapaso en nodo SA
 Incremento depósito amiloide, adiposo y colágeno
 Predisposición a enfermedad del nodo SA, AV y arritmias
 Cambios funcionales (ritmo cardiaco, función sistólica, función diastólica)
 Menor respuesta del ritmo cardiaco ante estrés
 Disminución FC máxima durante ejercicio
 Disminución GC
 Disminución estimulación SNS sobre receptores cardiovasculares
 Función diastólica: Disminución llenado ventricular por retardo en la
relajación, por lo que incrementa presión de llenado diastólico final.
 Cambios estructurales en vasos periféricos
 Arteriosclerosis
 Incremento de TAS por rigidez
 Incremento en presión de pulso (diferencia entre TAS y TAD)
 Mayor resistencia vascular periférica
 Disminución volumen intravascular
 Incremento de la presión de la arteria pulmonar
 Función endotelial
 Disminución respuesta vasodilatadora a acetilcolina
 Disminuye biodisponibilidad de óxido nítrico
 Incrementa sensibilidad de células a estímulos apoptóicos
 Disminuye angiogénesis y capacidad regenerativa
  Menor permeabilidad del endotelio
 Mayor formación de EROs (daño oxidativo)
 Cambios neuroendocrinos
 Disminución renina plasmática
 Desregulación en secreción de epinefrina
 Incremento actividad simpática ( > catecolaminas)
 Intolerancia a glucosa / resistencia a insulina
 Disminución de hormona del crecimiento
 Disminución de hormonas sexuales
 Incremento secreción de glucocorticoides
 Disminución de respuesta a barorreceptores alfa y beta

Desregulación ortostática lleva a hipotensión ortostática asociada a la disminución

barorefleja, capacitancia venosa y aumento de insuficiencia venosa.

DIAGNÓSTICO
TAS 140mmHg, TAD 90mmHg como promedio de 3 (2 en Joint National Committe JNC-
7) mediciones tomadas adecuadamente en 2 o más visitas médicas en un periodo de 4-6
semanas.
 Estadio 1: TAS 140-159mmHg, TAD 90-99mmHg
 Estadio 2: TAS >160mmHg o TAD >100mmHg

En adulto mayor se recomienda utilizar la medición de la TA en ambos brazos.

Paciente sentado, espalda apoyada, después de descanso de 5 min.
En caso de paciente sin tratamiento con características de urgencia o emergencia
hipertensiva, debe diagnosticarse como hipertenso y requiere tratamiento inmediato.

Diferencia de TAS en ambos brazos mayor de 15mmHg, puede indicar enfermedad

arterial periférica. Ésta se incrementa con la edad, resistente a terapia y mayor
prevalencia en > 65 años (87%).

Hipertensión de bata blanca – Elevación persistente de TA en consultorio >140/90

mmHg, con registros diurnos en casa < 140/90mmHg, sin daño a órgano blanco. (5-15%)

MAPA “Monitorización ambulatoria de la Presión Arterial”:

 Promedio de 24hrs >=130/80 mmHg (cada 15-30min)
 Horas diurnas (despierto), promedio >135/85 mmHg
 Horas nocturnas (dormido), promedio >120/70 mmHg
 Promedio > 135/85 mmHg en determinaciones domiciliarias repetitivas durante el
día.

Debe considerarse cuando:

 No se llega al objetivo de control de la TA a pesar de tratamiento antihipertensivo
crónico
  Síntomas sugestivos de hipotensión
 Mediciones fluctuantes en consultorio de la TA

Pseudohipertensión – Falsa lectura de TA debido a arterioesclerosis. Considerada con

frecuencia como HTA resistente, prevalencia 7%. Se sospecha:
 Signo/maniobra de Osler – Arteria radial palpable sin evidencia de pulso por la
insuflación del brazalete del esfigmo.
 Soplos braquiales
 TA menor en extremidades superiores con respecto a las inferiores

Se sugiere complementación con Doppler continuo arterial, para evitar sobre medicación.

Hipertensión enmascarada – Cifras más elevadas en casa que en el consultorio.

Prevalencia 16%. Diagnostico con cifras >130/85 mmHg en escenario ambulatorio. Se
relaciona con:
 Incapacidad para conciliar el sueño por más de 6hrs
 Apnea del sueño
 Trabajar o vivir con alto grado de estrés
 Alta ingesta periódica de sal

Factores de riesgo:
 Masculino  Tabaquismo
 Obesidad  Consumo de alcohol
 Ansiedad / estrés

Gold estándar: MAPA de 24hrs.

La TA tiene un ritmo circadiano característico, los adultos normotensos tienen un

descenso nocturno de 10-20%, mientras que los adultos mayores tienen un descenso
disminuido (non dippers).

De acuerdo al descenso nocturno de la TA, se clasifica en:

 Dippers: 70% Descenso de TA
 Dippers extremos
 Non-dippers: 30% se mantiene similar al promedio durante el día.
 Dippers inversos: TA similar y de vez en cuanto se eleva por encima del promedio.
Alto riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad.

En > 85 años, la TAS elevada confiere menor riesgo de muerte a 5 años comparados con
pacientes con presión normal (120/70 mmHg) ya que eleva riesgo de EVC, IAM y
mortalidad. Se recomienda mantener TAS 150/80 (130-144) máximo pero no menor 120.

La AHA/ACA/AS recomienda que en adultos con enfermedad arterial coronaria o

síndrome coronario agudo, la TA objetivo sea de:
  < 80 años, debajo de 140/90 mmHg
 >80 años, debajo de 150/90 mmHg (Mantener 140-150/66-90mmHg)

El JNC8 recomienda TA objetivo en > 60 años, de acuerdo a comorbilidad:

 Sin DM o ERC mantener debajo de 150/90 mmHg
 Con DM o ERC mantener debajo de 140/90 mmHg

Hipotensión ortostática clásica – Reducción sostenida en TAS de al menos 20 mmHg o

TAD de 10mm Hg dentro de los primeros 3-5 min de pie o con cabeza inclinada hacia un
ángulo de 60° con o sin reproducción de síntomas (mareo o debilidad en posición de
bipedestación o cambios posturales abruptos).
Vigilar en adulto mayor ya que presentan mayor riesgo de mortalidad cardiovascular.
Prevalencia
 Mayores 65 años: 20%  Asilos: 50%
 Mayores 75 años: 30%

Comorbilidades que tienen influencia particular en la prevalencia de hipotensión

ortostática:
 Trastornos neurodegenerativos (Enfermedad de Parkinson) 58%
 DM 28%
 Hipertensión 32%

Factores que potencializan la hipotensión ortostática:

 Efectos secundarios de medicamentos (nitratos y diuréticos, dopaminérgicos,
anticolinergicos, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores alfa-1).
 Otros antihipertensivos.
 Anemia.
 Perdida de volumen (p. ej., deshidratación, vómitos intensos o diarrea).
 Desacondicionamiento físico.
 Infecciones (IVU, neumonía).
 Enfermedades sistémicas que involucran nervios autónomos (p. ej., amiloidosis,
diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson).

Presión de pulso – Diferencia entre TAS y TAD. Normal: 40-50 mmHg. Factor de riesgo
independiente para desenlaces cardiovasculares adversos (EVC, enfermedad coronaria
isquémica), sugestiva de aterosclerosis con significancia clínica.
Mayor de 60mmHg en > 60 años, ha sido correlacionado con incremento en grosor íntima
media de carótida e hipertrofia ventricular izquierda.

Hipertrofia ventricular izquierda – respuesta adaptativa a la sobrecarga crónica de

presión que se convierte en factor de riesgo para el desarrollo de FA, falla cardíaca
diastólica, sistólica y muerte cardiaca súbita de 2 a 4 veces más.
La reducción de TAD <65mmHg incrementa el riesgo de EVC isquémico, IAM y
mortalidad.

Para la presión sistólica aislada en el adulto mayor se debe disminuir al menos en

20mmHg de acuerdo al basal pre tratamiento.

Causas médicas de HTA secundaria más comunes en adultos mayores:

 Enfermedad renal: primaria, aguda o crónica.
 Hipertensión renovascular: la causa más común es la enfermedad ateroesclerosa
(nefropatía isquémica).
 Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.
 Enfermedad endocrina: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo.
 Uso de fármacos analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), reducen
efeto de antihipertensivos (excepto calcio-antagonistas) si se consume más de 4
días por semana o con dosis altas.

Otros fármacos descritos como causas de HTA secundaria:

 Antidepresivos.  Medicamentos para control de
 Glucocorticoides. peso.
 Descongestionantes nasales  Estimulantes del SNC:
(fenilefrina, pseudoefedrina). metilfenidato, modafinilo.
 Eritropoyetina.
 Cafeína y alcohol.
 AINE.

Riesgo cardiovascular – Probabilidad de padecer un evento cardiovascular o EVC en un

determinado periodo de tiempo (5-10 años) y su estratificación o cuantificación es
fundamental para establecer necesidad de intervención (Globorisk, Framingham y
SCORE).

La escala de Fragmingham estima el riesgo global para eventos cardiovasculares

mayores como IAM, muerte de causa cardiovascular. Se considera:
 Riesgo bajo con <10% a 10 anos
 Riesgo moderado de 10-20%
 Riesgo alto >20%.

La evaluación del riesgo cardiovascular global del adulto mayor debe incluir:
 Historia familiar de enfermedades cardiovasculares y trastornos hereditarios del
metabolismo de los lípidos.
 Edad, genero e historia de tabaquismo
 Somatometria que incluya: Peso, talla, circunferencia de cintura, circunferencia de
cadera e índice cintura/cadera.
 Exámenes de laboratorio que incluyan: Niveles de colesterol incluyendo colesterol total,
colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos, glucosa de ayuno.
 Exámenes de gabinete: Electrocardiograma de superficie para 12 derivaciones.
En > 65 años con HTA, el ekg ha mostrado utilidad para predecir hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca descompensada. Índice de Cornell: Suma de R en AvL + S en V3.
Positivo > a 20mm en mujeres, 28mm en hombres.

El escrutinio de ateroesclerosis asintomática o hipertrofia de la íntima vascular puede

realizarse con el USG doppler carotideo, en sospecha de enfermedad arterial
ateroesclerosa.

Se recomienda realizar estimación de filtrado glomerular **

Microalbuminuria – Presencia de albúmina en orina con una concentración de 30-300

mg/dl. Marcador temprano de nefropatía hipertensiva.
La presencia de microalbuminuria en paciente hipertenso sin DM con concomitante
incrementa la probabilidad de evento cardiovascular a 5 años en 54%.

Retinopatía hipertensiva grado I y II (Clasificación Keith, Wagener y Barker) incrementa

2 veces la probabilidad de hipertrofia ventricular izquierda. (15% en normotensos >40
años).
Grados III y IV incrementa hasta 2 veces más probabilidad de EVC.

Realizar fondoscopia directa a todo paciente > 65 años con HTA acompañado de
disminución de agudeza visual.

TRATAMIENTO
 Dieta con alto consumo de vegetales y frutas, baja en grasas –DASH- (Puede ser
equivalente a monoterapia)
 Pérdida de peso (5.1kg = < 4.4mmHg TAS, TAD 3.6)
 Actividad física regular (Funcionales: 3-4 veces/sem x 12 sem de 40min de
intensidad moderada a vigorosa, inactivos: 30min/día, caminar 5min (20min) x
3veces/sem).
 Restricción de sal
 Consumo moderado de alcohol (<20-30g etanol/día en hombres y <10-20g
mujeres)

La reducción de sodio en el adulto mayor no debe de ser muy estricta dado que hay
predisposición a presentar hiponatremia por los cambios asociados a envejecimiento:
 Alteración de la capacidad renal de dilución y de la reabsorción renal de sodio.
 Reducción del agua corporal total.
 Disminución del flujo renal y de la tasa de filtrado glomerular.
 Aumento de la secreción del péptido natriurético auricular y de hormona
antidiurética.
 Disminución de la actividad del eje renina angiotensina aldosterona.
 Falta de supresión de la hormona antidiurética en respuesta a estímulos osmóticos
o farmacológicos y disminución de la respuesta renal a la hormona antidiurética.
Comenzar tratamiento antihipertensivo en adultos mayores de 80 años sólo cuando la
TAS sea >160mmHg y no reducir a < 130mmHg, y continuar cuando:
 Sea bien tolerado
 Lesión a órgano blanco, DM, enfermedad cardiovascular o renal establecida
 Riesgo cardiovascular >20%

Fármacos de primera línea en adultos >65 años:

1. Diuréticos tiazídicos (EA: Hiponatremia, hipopotasemia, relación con descontrol
metabólico hiperuricemia (TFG), DM, hipercolesterolemia)
2. Bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada
 Primera línea para HTA sistólica aislada y > 60 años
 Menor presentación de angina y procedimientos de revascularización
 Recomendado en enfermedad arterial periférica, EVC, demencia, ERC G3

Efectos adversos:
 Evitar indicarlos de noche, se asocia a reflujo GE, nicturia y poliuria
 Provoca hipertrofia gingival con enfermedad periodontal y pérdida de piezas
dentales
 Vigilar presencia de edema (7.5-34%) o úlceras en presencia de insuficiencia
venosa (Agregar IECA o ARAII a dosis baja, evitar diuréticos para tratar edema).

3. Inhibidores de ECA
4. ARA II
IECA y ARAII enlentece la progresión de enfermedad renal (nefroangioesclerosis) sobre
todo con DM, demencia en pacientes con EVC y deterioro cognoscitivo.

Se recomienda en pacientes con:

 Insuficiencia cardíaca
 Disfunción sistólica severa del VI
 Hipertrofia del ventrículo izquierdo
 Enfermedad renal con microalbuminuria o proteinuria

Efectos adversos
 Dosis bajas cuando TFG <45ml/min/1.73m2
 Deterioro de función renal cuando TFG < 30ml/min/1.73m2 y se usan AINE,
inhibidores de COX-2 e hipovolemia
 CONTRAINDICADO en estenosis de la arteria renal
 Riesgo de hiperpotasemia
Suspender en: Hipovolemia, uso de contraste IV o preparación intestinal en colon

5. Adyuvantes especiales: Betabloqueadores

Los bloqueadores de receptores B-adrenérgicos sólo se utilizan como adyuvante en:
 HTA con IAM
  Cardiopatía  IC estable
isquémica

Efectos adversos
 Depresión
 Disfunción sexual
 Dislipidemia
 Alteraciones en glucosa plasmática

Se recomienda iniciar con un solo fármaco a la menor dosis eficaz, aumentar hasta la
dosis máxima sinque se presenten EA, agregar otro fármaco si persiste en descontrol.

Los diuréticos de asa y diuréticos antagonistas de los receptores de aldosterona está

indicado en HTA con insuficiencia cardíaca o renal con sobrecarga hídrica.
Bloqueador alfa drenergico)
En todos los adultos mayores a los que se les inicie tratamiento, se debe evaluar la
presencia de hipotensión ortostática y las condiciones asociadas a ésta:
 Deshidratación
 Polifarmacia e interacciones de
riesgo.
 Trastornos de la conducción
aurículo-ventricular.
 Insuficiencia cardiaca.
 Diabetes mellitus.
 Enfermedad de Parkinson.
 Sepsis.
 Insuficiencia adrenal.
 Falla autonómica pura.
 Atrofia sistémica múltiple.
Referir a segundo nivel:
 TA que no se controla a pesar de tratmiento agresivo con mínimo de 3 o 4
antihipertensivos.
 Pacientes inusualmente jóvenes con HTA
 Pacientes con complicaciones crónicas por HTA (nefropatía, retinopatía, etc).
 HTA secundaria