NOMBRE DE LA EMPRESA

Version 1
NIT
Fecha
LISTA DE CHEQUEO PREOPERACIONAL PARA MOTOCICLETAS
MES : AÑO: MARCA: PLACA DE LA MOTO: CILINDRAJE:
RUTAS: KILOMETRAJE INICIAL :
NOMBRE Y APELLIDOS DEL CONDUCTOR: CEDULA:

NUMERO DE LICENCIA DEL CONDUCTOR: VIGENCIA DE LA LICENCIA:

CALIFICAR CON C( CUMPLE ) O NC (NO CUMPLE ) SEGÚN OBSERVE EL DETALLE EVALUADO
DIAS INSPECCIONADOS
DETALLE OBSERVACIONES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DOCUMENTOS (VERIFICAR QUE SE ENCUENTREN VIGENTES Y QUE LO PORTE EN EL MOMENTO)
LICENCIA DE
CONDUCCION:
SOAT
VENCE:

REVISION TECNICO
MECANICO
VENCE

KILOMETRAJE FINAL

DIRECCIONALES (FUNCIONAMIENTO ADECUADO, RESPUESTA INMEDIATA)

DELANTERA
TRASERA
LUCES ( FUNCIONAMIENTO DE BOMBILLAS, CUBIERTA SIN ROTURA, LEDS NO FUNDIDOS)
ALTAS
BAJAS
LUZ DE FRENO
FRENOS ( VERIFICAR ANTES DE COMENZAR LA MARCHA)
DELANTERO
TRASEROS
LLANTAS ( VERIFICAR, ESTADO, PROFUNDIDAD , LABRADO Y PRESION, RINES )
DELANTERA
TRASERA
ESPEJOS (LIMPIEZA, SIN ROTURAS NI OPACIDAD)

LATERAL DERECHO

LATERAL IZQUIERDO
PITO (SONIDO FUERTE)

PITO
VELOCIMETRO ( QUE MIDA LA VELOCIDAD REAL DE LA MOTO)

VELOCIMETRO
AMORTIGUADORES ( EXPANSION Y COMPRENSION FACIL, SIN DERRAME DE LIQUIDOS)

AMORTIGUADORES
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

CASCO CERTIFICADO
IMPERMEABLE
REFLECTIVO

GAFAS

CALZADO DE SEGURIDAD

GUANTES DE AGARRE
MANTENIMIENTO DE LA MOTOCICLERA
DETALLE
MANTENIMIENTO GENERAL
CAMBIO DE ACEITE
CAMBIO DE LLANTAS
 OBSERVACIONES GENERALES

FIRMA DEL CONDUCTOR

OBSERVACIONES DEL RESPONSBALE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO/ COPASST/RESPONSABLE PESV/ COMITÉ DE SEGURIDAD VIAL

FIRMA DE QUIEN REVISO EL FORMATO: