Mutation ou nouvelle embauche ?

Logiliance-Ouest EVREUX :
 RECHERCHE votre futur LOGEMENT
 VISITE AVEC VOUS les logements retenus et leur environnement
 Réalise vos DÉMARCHES ADMINISTRATIVES (EDF, GDF, télécom, compteur à eau,
écoles…)
   FINANCE CAUTION et GARANTIE DE LOYERS IMAYÉS
 Subventionne entre autres les frais d’agence immobilière et la double charge de loyer par
l’aide MOBILI-PASS
 Aide au MONTAGE ADMINISTRATIF de vos dossiers

Demande d’AIDE Votre Conseillère en Mobilité Professionnelle :

Valérie MAGERE
11 Place Dupont de l’Eure 27000 EVREUX.
MOBILI-PASS TÉL : 02 32 39 81 30

Nom et prénom du bénéficiaire :.…………………………………………………………………………

Raison sociale de l’employeur :…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….

Aide demandée :
 1 600 € sans intervention de l’entreprise
 Ou portée à 3 200 € avec accord écrit de l’entreprise

Une seule aide, par mutation et par foyer, peut être consentie dans la limite de 1 600 €
ou 3 200 €, une fois tous les deux ans.

Votre interlocutrice au Logiliance-Ouest EVREUX, Valérie MAGERE est à votre disposition pour
vous aider à remplir votre dossier.
Tél. 02 32 39 81 30

IMPORTANT
 Certaines des réponses au présent questionnaire sont obligatoires, la non-réponse pouvant entraîner le refus de l’aide
demandée.
 Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que
pour les seules nécessités de gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires.
 Elles pourront donner lieu à exercice d’un droit d’accès dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Rappel des conditions d’attribution de l’AIDE MOBILI-PASS

 Le bénéficiaire doit être salarié, non saisonnier, en CDI ou CDD, d’une entreprise assujettie au 1 % logement, tenu de changer de
résidence ou d’avoir une seconde résidence suite à un changement de lieu de travail au sein de l’entreprise ou à l’entrée dans une
nouvelle entreprise.
 La distance entre l’ancienne et la nouvelle résidence doit être supérieure à 70 km.
 La demande doit être formulée dans un délai de six mois à compter de l’embauche ou du changement de lieu de travail.

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 Demande d’AIDE MOBILI-PASS
 Identité

Le demandeur Le conjoint ou co-demandeur

Nom :…………………………………………………… ………………………………………
Nom de jeune fille :…………………………………… ………………………………………
Prénom :……………………..………………………… .………..........................................
Né(e) le :………………………………………………. ………………………………………
Ville de naissance :…………………………………… ………………….…………………..
Département de naissance :………………………… ………………………………………
Pays de naissance :…………………………………. ………………………………………
Nationalité :…………………………………………… ………………………………………
 marié(e)  divorcé(e)  union libre  pacs  veuf(ve)  célibataire
Date et lieu de mariage :………………………………………………………….…………………..
Régime matrimonial :……………………………………………………….…………………………
Nombre d’enfant(s) à charge :…………………

 Situation professionnelle justifiant la demande

Entreprise à l’origine du changement de domicile :…………………..……………………………

…………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………….…………………………………
Nombre de salariés :……….…… Nom du Responsable 1% :………………………..………
Tél. :……………………………… Fax :…………………………………
 Votre entreprise déménage  Vous êtes muté dans un autre établissement de celle-ci
 Vous changez d’entreprise
Emploi occupé :………………………………………………………………………….……………
Nature de votre contrat de travail :  CDI  CDD
Ancien lieu de travail :………………………………………………………………………………..
Nouveau lieu de travail :…………………………………………………….……………………….
 Date du changement de lieu de travail ou de l’embauche :………………..…………………
Joindre justificatif, établi par l’employeur, de la mutation ou de l’embauche.

 Domicile d’origine

N° :……………………………..
Rue :……………………………………………………………………………………………………
Localité :………………………………………………………………………..………………………
Code Postal :………………….. Tél. :…………………………………………
Date prévisionnelle de libération du logement :…………….……………….……….. …………..

 Nouveau domicile ou seconde résidence

N° :………………………. Rue :……………………………………………………………………….

Localité :……………………………………………….. Code Postal :……………………………
Tél. :………………………………… S’agit-il :  d’une maison  d’un appartement
Nombre de pièces principales :…………….. Surface habitable :…………….……………….
Distance entre cette nouvelle adresse et la précédente :……………………….. Km
Ce nouveau domicile entraîne-t-il une double charge de logement :  Oui  Non
Date d’entrée dans les lieux :………………………….……………… …………………………….

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  Dépenses générées par le changement de lieu de travail

Double charge de logement :

 Loyer + charges mensuels : 1ère résidence :………….. € 2ème résidence :……..…… €
Ou, si vous êtes propriétaire de l’un des deux logements :
 Loyer + Charges mensuels de la résidence supplémentaire :………….…....…….…... €
Joindre les justificatifs correspondants.

Dépenses connexes au changement de logement :

Sur le site de départ Montant

 Frais d’assistance à la mise en location ou à la vente du logement ……………………. €

 Frais et émoluments de notaire ……………………. €
 Frais de mainlevée d’hypothèque ……………………. €
 Indemnités de remboursement anticipé de prêts à la vente du logement ……………………. €
 Indemnités intercalaires de prêts relais ……………………. €

Sur le site d’accueil Montant

 Frais d’agence pour la recherche d’un logement ……………………. €

 Frais d’établissement d’actes et de contrats locatifs ……………………. €
 Frais et émoluments de notaire ……………………. €
 Frais de montage du dossier financier pour l’acquisition d’un logement ……………….…… €

Pour chacune de ces dépenses, joindre le justificatif original correspondant.

 Cadre à compléter par le bénéficiaire

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et m’engage à ne pas
solliciter une nouvelle AIDE MOBILI-PASS dans un délai de deux ans.
Je sais que toute fausse déclaration entrainera le remboursement immédiat de la subvention
accordée.

Fait à Le Signature

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  Cadre à compléter par l’employeur

Je soussigné, M ………………………………………………………………………………, agissant en

qualité de ………………………………………………………………………………………. certifie que
mon entreprise est assujettie au 1 % logement et donne mon accord pour l’attribution d’une
subvention d’un montant maximal de 3 200 € à M………………………………………………………,
muté ou entré dans l’entreprise le …………………………………

Fait à Le

Signature Cachet
Du responsable 1% de l’entreprise

 Partie réservée à Logiliance-Ouest EVREUX

Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses :

Date et cachet de l’organisme :

Dates Montants Libellés

TOTAL

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Engagement sur l’honneur du (des)

demandeur(s) d’AIDE MOBILI-PASS

Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………………
Nous soussigné(e)(s), ………………………………………………………………………………..
Certifie (certifions) que je (nous) n’ai (n’avons) :
‐ Ni déposé un autre dossier de demande d’AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses
auprès d’un autre CIL-CCI,
‐ Ni obtenu, d’un autre organisme une AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses.

Je m’engage (nous nous engageons) à ne pas demander d’aide identique couvrant les mêmes
dépenses et certifie (certifions) que les dépenses pour lesquelles l’aide est demandée ne sont pas
prises en charge par ailleurs et notamment par mon (notre) employeur.

Je (nous) certifie (certifions) l’exactitude des renseignements fournis et reconnais (reconnaissons)

avoir été informé(e)(s) qu’en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de la
présente AIDE MOBILI-PASS devraient être immédiatement remboursées à Logiliance-
Ouest EVREUX sans qu’il soit nécessaire pour ce dernier, de procéder à l’envoi d’une mise en
demeure préalable.

Logiliance Ouest EVREUX se réserve le droit de contrôler l’exactitude des renseignements fournis.

Fait à Le

Signature du demandeur, Signature du co-demandeur,

Précédée de la mention Précédée de la mention
Manuscrite « Lu et approuvé » Manuscrite « Lu et approuvé »

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  Justificatifs à produire

Dans tous les cas :

 Copie recto verso de la (ou des) carte(s) nationale(s) d’identité ou du livret de famille
 Attestation de mutation de l’employeur, précisant formellement la date d’effet, l’ancien et le
nouveau lieu de travail
Ou
 Attestation d’embauche précisant formellement la date d’effet et le lieu de travail
 Copie ou contrat de travail
 Engagement sur l’honneur, ci-joint, complété et signé

En cas de double charge de logement :

 Pour les locataires :
 Exemplaire du bail du ou des logements loués
 Originaux des quittances de loyer du ou des logements loués pour la période concernée

 Pour les propriétaires :

 Titre de propriété ou attestation du notaire + tableau d’amortissement du ou des prêts
Immobiliers lié(s)
 Le cas échéant, attestation du paiement de charges de copropriété
 Le cas échéant, avis d’imposition relatif à la taxe foncière

En cas de dépenses connexes au changement de logement :

 Sur le site de départ :
 Originaux des factures relatives aux frais d’agence
 Originaux des notes de frais et émoluments de notaire
 Attestation des organismes prêteurs mentionnant le montant de l’indemnité de remboursement
anticipé des prêts
 Attestation des organismes prêteurs récapitulant le montant des intérêts des prêts relais et
mentionnant les échéances concernées.

 Sur le site d’accueil :

 Originaux des factures relatives aux frais d’agence pour la recherche d’un logement locatif ou
en accession
 Originaux des notes de frais et émoluments de notaire
 Factures de frais de constitution de dossier financier pour l’acquisition d’un logement (originaux)
 Factures de frais correspondant aux emprunts pour l’acquisition d’un logement (originaux)
 Tableau d’amortissement

 Conditions de versement de l’AIDE MOBILI-PASS

 Les fonds seront débloqués sur présentation de factures originales.

 Le bénéficiaire a 9 mois à compter de la présente convention pour fournir à Logiliance-Ouest
EVREUX, les factures pouvant être remboursées au titre de l’aide MOBILI-PASS.
 Passé ce délai, le montant de la subvention sera ramené au montant afférent aux dépenses
justifiées.

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