HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA

La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente y

contiene los datos de los pacientes de acuerdo con la Ley 23 de 1981, por la cual se
dictan normas en materia de ética médica y de acuerdo con el artículo 34 “La historia
clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”.
Entiéndase que todos los datos de los pacientes son parte integral de la historia clínica.

Los países progresivamente han adoptado nuevas tecnologías y creado leyes que han
exigido a las empresas cambios en sus procesos para lograr un correcto manejo,
custodia, tiempo de retención conservación y disposición final de los expedientes. En
Colombia no ha sido la excepción, se han establecido normas que han involucrado a las
instituciones de salud, entre ellas la de digitalizar la historia clínica.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico
y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en
la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV:

“[…] La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para

que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable,
leal y auténtico […]” convirtiéndose esta Ley en una de las referentes de toda la
normatividad de la historia clínica en Colombia.

A partir de la Ley 23 de 1981 se comenzó a reglamentar, dentro de esta normatividad

se puede mencionar la resolución 195 de 1999 por la cual se establecen normas para el
manejo de la Historia Clínica y la Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017 por la cual
se establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final
de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que
deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de
liquidación.

La importancia de la historia clínica radica en que permite conocer los antecedentes

médicos del paciente, que servirá de materia prima para los diagnósticos y tratamientos
posteriores, pues le permiten al médico evaluar la condición actual del paciente.
Cuando un paciente llega a la consulta, su historia clínica da información de primera
mano sobre su estado de salud y sus patologías previas. Información que resulta muy
útil ya que permite al médico varias cosas:

 Conocer dolencias previas que expliquen los síntomas del paciente.

 Orientar el diagnostico.
  Orientar el tratamiento. Especialmente importante es conocer las posibles
alergias a fármacos, así como la existencia de patologías previas que
desaconsejen determinados tratamientos. Por ejemplo, ante una infección es
fundamental saber si el paciente es alérgico a la penicilina.
 Tener una visión general del estado del paciente y su evolución a lo largo del
tiempo.

Asimismo, la historia clínica ha demostrado ser un documento de gran utilidad para la

realización de estudios epidemiológicos o de salud pública, permitiendo grandes
avances en la medicina. También puede usarse en el ámbito de la docencia, aunque en
todos estos casos el historial irá anonimizado (es decir, sin los datos que permitan
identificar al paciente).

Por otro lado, la historia clínica no solo tiene importancia desde el punto de vista
sanitario. También se trata de un documento médico legal y como tal sirve como prueba
de la atención recibida por el paciente.

La no aplicación de la norma puede acarrear sanciones de tipo disciplinario, impuestas

por oficinas de control interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de
servidores públicos, y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo ético-
disciplinario.

Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de

enfermería o de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras,
suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio.

Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que
pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas. Todas estas
consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener repercusión
desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.

Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación

jurídica, se debe hacer un adecuado registro de historia clínica.

En conclusión la historia clínica es el documento médico por excelencia. Gran cantidad

del tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor del
diseño de una buena historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado.

Las implicaciones de este documento son de todo tipo, especialmente médico-legal, en

un momento en que el ejercicio médico se ha tornado complicado, presionado y, en
muchos aspectos, verdaderamente angustioso. La elaboración de una buena historia
clínica es indispensable para los médicos de cualquier nivel jerárquico.

HARVI DAVID OROZCO ARIZA

 BIBLIOGRAFÍA

 La historia clínica: elemento fundamental del acto médico - Fernando Guzmán y

Carlos Alberto Arias
 https://www.minsalud.gov.co/
 Resolución -839- de 2017