PEDIATRIA

A.P.F: No se recogen antecedentes de enfermedades

1. ANTECEDENTES infecciones: Bacterianas, Virales, Tuberculosas y Sifilíticas. No
PATOLÓGICOS se recogen antecedentes de enfermedades Nutricionales,
FAMILIARES Endocrinas, Neurológicas, Siquiátricas ni
a) infecciones: Bacterianas, heredodegenerativas.
Virales, Tuberculosis, No existe grado de consanguinidad en la familia.( si existe
Sifilíticas y otras. ponerlo).
b) Enfermedades Nutricionales, G P A(poner las cantidad de gestación, partos y abortos: si
Endocrinas, Neurológicas, fueron provocados o no)
Siquiátricas. Otras ANTECEDENTES PRENATALES: (se pone el número de
Heredodegenerativas. consultas prenatales de la madre, si estuvo ingresada o no y
c) Grado de consanguinidad. porque)
d) Número de embarazos y fetos ANTECEDENTES NATALES: El niño o niña peso al nacer
viables. (Se pone el peso), talla 52cm, no recuerda perímetros:
e) Abortos: número y causas. cefálico, Torácico ni Abdominal. Al nacer ( poner si presento
asfixia, cianosis, si fue necesaria maniobras de resucitación,
2. ANTECEDENTES PRE- oxigenoterapia o respiración artificial)
NATALES Y POST- NATALES ANTECEDENTES POST-NATALES: El niño o niña tuvo un
a) Pre-natales llanto fuerte y con lágrimas, buena succión y alimentación.
b) Natales (poner si le apareció ictericia o no: si fue fisiológica o
b1) Feto. Peso; Talla; Perímetros: patológica; anemia, conflictos maternos-fetales Rh y ABO
Cefálico. Torácico y Abdominal. además de si fue operado cuando nació de que y porque)
b2) Asfixia y Cianosis: Maniobras de La caída del cordón umbilical fue a los( normal de 3 a 7 dias),
resucitación: Oxigenoterapia: Si se infecto o sangró.
Respiración Artificial; Si se recogen o no antecedentes de hemorragias.
Aspiraciones. Otras.
c) Post- natales
c1) Caracteres del llanto. Succión y
Alimentación.
c2) Ictericia: Aparición: Evolución y
Duración. Caracteres de Orinas y
Heces fecales.
c3) Anemia: Aparición e Intensidad.
Investigar conflicto Materno-Fetal:
RH, ABO, Otros.
c4) Ombligo: Caída del cordón:
Sangramiento; Infección.
c5) Hemorragias: Localización,
Intensidad y Terapéutica.
 3. DESARROLLO PSICO-
MOTOR.
Sostuvo la cabeza; se sentó,
camino, primeras palabras,
control esfinteriano, conducta
actual, motora del lenguaje,
personalidad, adaptación
social.
4. ESCOLARIDAD Y
SITUACIÓN
SOCIOECONÓMICA DE LOS
PADRES
Edad, escolaridad, profesión, ESCOLARIDAD: se pone el grado escolar de la madre y del
trabajo, salario. Condiciones padre y en que trabajan.
de la vivienda. INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación actualizado hasta
5. INMUNIZACIONES. la fecha, no ha hecho reacción a ninguna vacuna( poner si se
BCG, Penta Valente, ha atrasado con alguna vacuna y porque)
Antifoidica, BCG(alta maternidad), HBV madre no portadora(12 a 24 h de
Antimeningococcica, nacido, 1 y 6 meses) HBV madre portadora(12 a 24 h de
Antipoliomelítica. PRS. Otras. nacido,1, 2 y 12 meses), PENTA(2, 4 y 6 meses), DPTY
Reacciones Adversas. HIB( 18 meses), AM-BC( 3 Y 5 meses),PRS(al año y 5ó6 años),
Revacunaciones: Cuales y DT( 5ó 6 años)AT(9, 13 y 16 años), TT(14 años, de los 15 a los
fecha aproximada. 59 cada 10 años, 60 años y + es cada 5 años),ANTIPOLIO(1ra
Sueroterapia: Reacciones. dosis al mes hasta los 2 años, 11 meses y 29 días, 2da dosis a
6. ALIMENTACION los 9 años 11 meses y 29 días)
a) Menos de tres años: Leche ALIMENTACION: Se pone hasta cuando recibió lactancia
materna: horario y número materna exclusiva y si se le ha incorporado algún nuevo
de tomas: alimento( esquema de ablactación)
Cereales: Vegetales. Frutas. A.P.P: No se recogen antecedentes de Enfermedades Infecto-
Carnes. Huevos. Vitaminas. contagiosas: Virales: Sarampión. Parotiditis. Rubéola. Varicela.
b) Mayores de tres años: No se recogen antecedentes de Enfermedades Infecciosas
Leche y Lacticinios. Cereales: bacterianas: Escarlatina. Difteria. Tétanos. Tuberculosis.
Vegetales. Frutas. Carnes: No se recogen antecedentes de Enfermedades Entéricas: Tifo
Res, Aves .pescados. – paratíficas y otras. Salmonelosis. Shigelosis.
Mariscos. Vísceras. No se recogen antecedentes de Enfermedades Parasitarias:
Huevos. Gelatinas. Pastas. Vermes. Protozoarios.Otras enfermedades. Traumatismos y
7. ANTECEDENTES Operaciones
PATOLOGICOS PERSONALES (poner si se recogen algunos de estos antecedentes o si
a) Enfermedades Infecto- padece de algún tipo de enfermedad)
contagiosas: Virales:
Sarampión. Parotiditis.
Rubéola. Varicela. Otras.
b) Enfermedades Infecciosas
bacterianas: Escarlatina.
Difteria. Tétanos.
Tuberculosis.
c) Enfermedades Entéricas:
Tifo – paratíficas y otras.
Salmonelosis. Shigelosis.
d) Enfermedades Parasitarias:
Vermes. Protozoarios.
e) Otras enfermedades.
F) Traumatismos y Operaciones:
Fecha y tipo. Lugar de asistencia.
f) Intolerancia a drogas y No se recogen antecedentes de Intolerancia a drogas y
alimentos: Tipo y reacción alimentos de ningún tipo.
g) Alergia: Asma, Urticaria, No se recogen antecedentes de Alergia: Asma, Urticaria,
coriza, Dermatitis, Edema coriza, Dermatitis ni Edema Angioneurótico.
Angioneurótico. No ha recibido hamoterapia de ningún tipo(poner si la ha
h) Hemoterapia: Sangre recibido)
total; plasma. Reacciones. ANAMNESIS: la madre no refiere sintomatología (Respiratorio.
Circulatorio. Digestivo. Endocrino. Genito Urinario.
7a) ANAMNESIS Hemolinfopoyetico. Sistema Nervioso. SOMA), y poner el
COMPLEMENTARIAS POR sistema que refiere y describirlas (ej: pero si digestiva dadas
APARATOS por…)
Respiratorio. Circulatorio. Otra forma de hacer la anamnesis:
Digestivo. Endocrino. Genito RESPIRATORIO (Disnea, Toz, Expectoración, Hemoptisis,
Urinario. Hemolinfopoyetico. vómica, Dolor.)
Sistema Nervioso. SOMA. CARDIOVASCULAR(Dolor, Disnea, palpitaciones, edemas,
Tos, Astenia, Lipotimias, no claudicación intermitente, cianosis)
DIGESTIVO(Disfagia, pirosis, acidez, dolor(características),
cólicos, náuseas, vómitos, Hematemesis, melena, intolerancia
alimenticia, aerogastria (eructos), Aereocolia (flatus), diarreas
(características), tenesmo rectal)
GENITOURINARIO: Dolor, Hematuria, Uretorragia, Nicturia
). MOTIVO DE INGRESO O DE polaquiuria, retención, Incontinencia, Hemospermia, tumor,
CONSULTA. Fístula, Cálculos, orina turbia, exudación uretral, Frigidez,
9). HISTORIA DE LA impotencia, Erotismo.
ENFERMEDAD ACTUAL HEMOLINFOPOYETICO: Adenopatías, Fragilidad capilar,
(Descripción detallada de la Equimosis, Petequias, Purpuras.
afección anotando los datos de NERVOISO: Cefalea, Vómitos, convulsiones (comienzo y forma),
la enfermedad desde su Traumas craneales, Alteraciones de la personalidad,
comienzo, la aparición sensoriales, motoras, de los sentidos del Gusto, 0lfato, Audición,
cronológica de los síntomas y Vista y Tacto, alteración del equilibrio,
su evolución). Marcha, déficit motor, sensitivo, alteración de la conciencia.
ENDOCRINO: Relativo a: Hipófisis, Tiroides, Paratiroides,
Suprarrenales, Ovarios y Testículos
 EXAMEN FISICO
GENERAL: Facie no característica de proceso patológico (Inexpresiva, Alegre, Ansiosa, Colérica, Triste,
Adolorida, etc.). Piel De color, pigmentación, humedad, turgencia, temperatura, elasticidad, grosor,
movilidad e higiene conservada de acuerdo a su edad sexo y raza. Lesiones (Si lesiones describir
número, localización, color, tipo, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad). Pelo: Color y
pigmentación, distribución, cantidad, textura, grosor e implantación conservado de acuerdo a su edad
sexo y raza. Higiene conservada. Uñas: Forma, configuración y color conservados. Tiempo de llenado
capilar menor de 3 segundos. No lesiones. Peso:, TCS: No infiltrado. Panículo adiposo:
Conservado, aumentado o disminuido, Mucosas: Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas).
Buena pigmentación, no lesiones.

REGIONAL: Cabeza: Acorde a biotipo, raza, edad y sexo. Movimientos de flexión, extensión, rotación,
flexión lateral y lateralización conservados. Cráneo: DESCRIBIR FONTANELA (abierta de forma
romboidea, normotensa) Cabello (abundante o escaso), de buena implantación, de color, textura y
distribución de acuerdo con su edad, sexo y raza. Cara: Simétrica y normoconfigurada con Ojos de
pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos ¡ no lesiones de iris, conjuntivas y córneas, Nariz sin
desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena implantación, sin lesiones, ni
obstrucciones. Cuello: simétrico, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, flexión
lateral, rotación y lateralización. No adenopatías. Tiroides no visible ni palpable. Tórax; de configuración
normal, Simétrico, Regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatías, no deformidades ni aumento
de volumen con mamas simetricas de coloración normal y ausencia de pezón supermamario. Abdomen:
Plano que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Ombligo en la línea medio situado en
mesogastrio, sin cambios de coloración, ni aumento de volumen. No hernias. Ruidos hidroaéreos
presentes y normales, Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No
tumoraciones. Extremidades: superiores e inferiores de longitud adecuada, Simétricas y sin
deformidades.

APARATOS:
RESPIRATORIO: Tórax simétrico, respiración rítmica, buena expansibilidad torácica, no disnea, no
cianosis F.R: vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada Murmullo vesicular
conservado y la presencia o no de estertores.
CARDIOVASCULAR: Latido de la punta no visible pero palpable en 5to espacio intercostal línea medio
clavicular, único y rítmico. Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono, intensidad y timbre, no
desdoblamientos, no soplos no frémito, FC: Llene capilar menor de 2 segundos, temperatura distal tibia,
pulsos pedíos presentes y sincrónicos.
DIGESTIVO: boca cerrada: Labios: con coloración rosada y húmedos, no desviación de las comisuras,
no lesiones. Boca abierta: Mucosa oral, yugal y gingival de coloración rosada y húmeda, no presenta
lesiones. Lengua: de forma, tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda con región sublingual
rosada, húmeda y no presenta lesiones. Paladar duro de forma y coloración conservadas. Paladar blando
de coloración rosada, forma y movilidad conservada, úvula de forma conservada y situación central.
Orofaringe: Coloración rosada, húmeda y no presenta lesiones en su superficie. Amígdalas de
coloración rosada, de tamaño conservado y no presentan secreciones ni lesiones en su superficie.
Abdomen (ya fue explorado) Hígado: No palpable con borde superior en 9no espacio intercostal
izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal. Ano con región anal y perianal con forma y
coloración normal, no Lesiones.
GENITOURINARIO: No tumoraciones ni hematomas en flancos, hipocondrios ni región lumbar.
Genitales externos de coloración normal, no signos inflamatorios no lesiones, no tumoraciones, no
secreciones con morfología normal para la edad. Riñones no palpables ni peloteables, Puntos pielo-reno-
ureterales y Maniobra puño percusión no se exploran por la edad. No soplos de la arteria renal.
HEMOLINFO: no se palpan adenopatías cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas. No se
observan lesiones hemorrágicas. Bazo no percutible ni palpable.
S.N.C: sensorio vigil, fontanela anterior abierta con forma romboidea y normotensa. Reflejos de Moro, De
la marcha, Tónico del cuello (desaparecen de 3 a 5 meses); reflejo de Prensión (desaparece a los 6
meses); reflejo de Búsqueda (desaparece a año); reflejo de Babinski (desaparece a los 2 años); reflejos
de Incurbación del tronco y Extención cruzada (desaparecen a los 2 meses), tono y trofismo musculares
conservados. En niños mayores: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, Taxia:
Coordinación estática y dinámica conservada. Praxia: Movimientos transitivos, intransitivos e imitativos
conservados. Reflectividad: Osteotendinosa y Cutaneomucosa: conservadas. Tono y trofismo
musculares conservados, no rigidez de nuca.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: sigue los objetos con la vista, responde a los sonidos y tiene buena
sensibilidad táctil.
SOMA: Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados. Huesos:
Forma y eje longitudinal conservados, no depresiones óseas ni deformidades, no dolorosos a la
palpación. Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones, sin
deformidad, de coloración y temperatura normal, no crepitaciones .columna vertebral: No deformidades,
no tumefacción, piel sin cambios de coloración, No dolor a la palpación, no aumentos de volumen o
depresiones óseas, movilidad normal, no crepitación.
ENDOCRINO: No presenta síndrome de baja talla, no presenta signos de hipertiroidismo e
hipotiroidismo, no presenta hipogenitalismo ni insuficiencia suprarrenal.