MODELO 54-05-1

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE INGRESO: _______________________________________________________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (Escribir las afecciones refiriendo su comienzo, la aparición cronológica de los síntomas, su
evolución y terapéutica recibida)
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Y PERSONALES

Personal Padre Madre Hijo Otro
ASMA BRONQUIAL_______________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA_________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
HIPERTENSIÓN ARTERIAL__________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR_________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
EPILEPSIA______________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
DIABETES MELLITUS______________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
HEPATITIS VIRAL_________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
DENGUE_______________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
SÍFILIS_________________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
BLENORRAGIA__________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
TUBERCULOSIS__________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
CÁNCER________________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
OTRAS_________________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
______________________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
TIPO DE OPERACIÓN SECUELAS
DÍA MES AÑO
 INTERROGATORIO
SISTEMA RESPIRATORIO
Disnea i( ) Dolor ( ) Hemoptisis
( )
Expectoración ( ) Tos ( ) Otros
( )
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Disnea ( ) Tos ( ) Claudicación Intermitente (
)
Dolor ( ) Cianosis ( ) Otros ( )
SISTEMA DIGESTIVO
Disfagia ( ) Cólicos ( ) Hematemesis ( ) Constipación ( )
Melena ( ) Pirosis ( ) Náuseas ( ) Enterorragia
( )
Diarreas ( ) iAcidez ( ) Aerogastria ( ) Aerogastria
( )
Colia ( ) Dolor ( ) Vómitos ( ) Otros ( )
SISTEMA UROGENITAL
Dolor ( ) Nicturia ( )
Orinas Turbias ( ) Exudado Uretral ( )
Disuria ttt( ) Retención Urinaria
( )
Hematuria ( ) Incontinencia
( )
Polaquiuria tt ( ) eeiUretrorragia ( )
Impotencia ( ) Tumoración
( )
Cálculo ( ) Otros
( )
SISTEMA NEUROLÓGICO
Cefalea ( ) qrs Dolor Facial ( )
Vómitos ( ) h{ Dolor Cervical ( )
Vértigos ( ) Dolor Lumbar
( )
Convulsiones ( ) Alteración de la Marcha
( )
Déficit Motor ( ) Alteraciones del Equilibrio ( )
Déficit Sensitivo ei ( ) Alteración Visual ( )
Alteración de la Conciencia ( ) wiDific. Habla/Entender
( )
SISTEMA GINECOLÓGICO
Menarquia (Edad) __________ Fórmula Menstrual _______
Menopausia (Edad) _____ Fecha Última Menstruación _____
1ras. Relaciones Sexuales
_______________________________
Hiperpolimenorrea ( ) Frigidez ( ) Dolor ( ) Otros ( )
Leucorrea ( ) Dispareunia ( ) No. de Embarazos
____
Partos _____ Abortos _____ Espontáneos ( ) Provocados
( )
Macrofetos _____ Anticonceptivos: DIU ( ) Oral ( ) Otros
( )
Tiempo _________ Prueba Citológica: Fecha
_______________
Resultado ___________________________________________

SISTEMA ENDOCRINO
Relativas a:
 Hipófisis ( ) Ovarios eii( ) Páncreas
( )
Suprarrenal ( ) Paratiroides ( ) Otros
( )
Tiroides ( ) Testículos ei( )
OTROS DATOS
Astenia ( ) Artralgia ( ) Pérdida De Peso
( )
Anorexiae( ) Polifagia ( ) Ganancia De Peso
( )
Epistaxis ( ) Edema ( ) Acroparestesias ( )
Fiebre ( ) Prurito ( ) Otros
( )
HÁBITOS TÓXICOS
TABAQUISMO ALCOHOLISMO OTROS
Fuma ( ) # que fuma:____ (Cigarrillos o Tabaco) Diario ( ) Ocasional
__________ ( )
No fuma ( ) No ( ) Semanal
Exfumador ( ) Tiempo fumando: ( )
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1er. APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRE HISTORIA CLÍNICA

SALA CAMA SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

HISTORIA CLÍNICA
N P NE COMENTARIOS
I. Examen Físico General
Deambulación
Fácil
Faneras: Pelo y Uñas
Piel
Tejido Celular Subcutáneo
Panículo Adiposo
Peso
Talla
Estado Nutricional
Temperatura Axilar
II. Examen Físico Regional
Cabeza, Cara, Cráneo
Cuello
Tórax
Abdomen
Extremidades Superiores e Inferiores
SOMA
III. Examen Físico por Aparatos
1- Respiratorio:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
2- Cardiovascular
Inspección
Palpación y Percusión
Auscultación
Sistema Arterial Periférico
Tensión Arterial Sistólica________ Diastólica_______
Sistema Venoso
Sistema Linfático
3- Digestivo
Boca: Abierta y Cerrada
Hígado
Tacto Rectal
Región Perianal
4- Genitourinario
Inspección
Fosas Lumbares
Percusión
Fosas Lumbares

N= Normal
Leyenda: P= Patológico
NE= No Explorado

1er. APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRE HISTORIA CLÍNICA

SALA CAMA SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

N P NE COMENTARIOS
Palpación
Puntos Pielorrenoureterales
Auscultación: Fosas Lumbares
Genitales Externos
Vagina
Labios Mayores y Menores
Clítoris
Tacto vaginal
Pene
Testículos
Escroto
5- Sistema Hemolinfopoyético
Bazo
Palpación
Percusión
Púrpuras
Adenopatías
6- Sistema Neurológico
Consciencia
Facies
Taxia
Praxia
Motilidad
Activa
Pasiva
Sensibilidad
Superficial
Profunda
Reflejos
Cutaneomucosos
Osteotendinosos
Pares craneales
I Par Nervio Olfatorio
II Par Nervio Óptico
III, IV y VI Pares (Motor Ocular Común, Patético, Motor Ocular
Externo)
V Par Nervio Trigémino
Porción Motora
Porción Sensitiva
VII Par Nervio Facial
Porción Sensitiva
Porción Motora
VIII Par Nervio Vestibular
Porción Coclear
Porción Vestibular
IX y X Pares Nervios Glosofaríngeo y Vago
XI Par Nervio Espinal
XII Par Nervio Hipogloso Mayor

P= Patológico
Leyenda: N= Normal
NE= No Explorado