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Journal of Orofacial Orthopedics

Fortschritte der Kieferorthopädie Original Article

The Effect of Premolar Extractions on Incisor


Position and Soft Tissue Profile in Patients with
Class II, Division 1 Malocclusion*
Auswirkungen von Prämolarenextraktionen auf
Schneidezahnstellung und Profil bei Patienten mit
Angle-Klasse II,1*
Catharina Weyrich, Jörg A. Lisson1

Abstract Zusammenfassung
Objective: The objective of this study was to establish whether Ziel: Es soll dargestellt werden, ob und wie sich eine Prämolaren-
and how premolar extraction affects the soft tissue profile and extraktion auf das Weichteilprofil und die Schneidezahnneigung
incisor inclination in patients with Angle Class II, Division 1 bei Patienten mit Angle-Klasse II,1 auswirkt. Vor allem sollen
malocclusion. Our primary intention was to identify differences Unterschiede zwischen Patienten, bei denen vier Prämolaren ex-
between patients who had four premolars extracted and those trahiert wurden, und Patienten, denen im Rahmen einer Camou-
who had only two upper premolars removed during camouflage flage-Behandlung nur zwei Prämolaren im Oberkiefer entfernt
treatment. Our control group consisted of patients with an Angle wurden, ermittelt werden. Als Vergleichsgruppe dienen Patienten
Class II, Division 1 treated without extractions. mit einer Angle-Klasse II,1, die ohne Extraktionen behandelt
Materials and Methods: These patients’ lateral cephalograms wurden.
were cephalometrically analyzed before and after treatment. Material und Methodik: Die Fernröntgenseitenbilder dieser Pa-
Computer-assisted analysis of the data using Onyx Ceph® was tienten wurden vor und nach der Behandlung kephalometrisch
followed by a single-factor variance analysis (one-way ANOVA). ausgewertet. Im Anschluss an die computergestützte Auswertung
Results: Our results demonstrate that patients who have under- der Daten mit Onyx Ceph® erfolgte eine einfaktorielle Varianz-
gone camouflage treatment exhibit significantly more retruded analyse (Oneway ANOVA).
upper central incisors than those with extractions in both jaws, Ergebnisse: Die Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit Camou-
and that their upper incisors are highly significantly more re- flage-Behandlung nach Therapie signifikant retrudierter stehen-
truded and their mandibles significantly more retrognathic than de obere mittlere Schneidezähne als Patienten mit Extraktionen
those of patients who have not undergone extraction therapy. in beiden Kiefern haben und dass sie höchst signifikant retrudier-
Conclusion: We did not observe that the patients’ profiles did ter stehende obere Schneidezähne sowie signifikant retrognather
become worse after extraction therapy. liegende Unterkiefer als Patienten ohne Extraktionstherapie
aufweisen.
Key Words: Extraction therapy · Camouflage treatment · Schlussfolgerung: Eine Profilverschlechterung nach Extrak-
Premolars · Soft tissue · Incisor position tionstherapie konnte nicht nachgewiesen werden.

Schlüsselwörter: Extraktionstherapie · Camouflage-


Behandlung · Prämolaren · Weichgewebe · Schneide-
zahnstellung

1
Department of Orthodontics, University Hospital Saarland,
Homburg/Saar, Germany.
*Parts of this study were published as a poster presentation at the
79th Annual Scientific Convention of the DGKFO in Nuremberg on
September 6, 2006. J Orofac Orthop 2009;70:128–38
Received: July 8, 2008; accepted: January 19, 2009 DOI 10.1007/s00056-009-0813-2

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Weyrich C, Lisson JA. Extraktionstherapie bei Patienten mit Angle-Klasse II,1

Introduction Einleitung
Tooth extraction to correct dental crowding and as camou- Die Extraktion von Zähnen zur Korrektur von Engständen
flage treatment for patients with Angle Class II, Division 1 und als Camouflage-Behandlung bei Patienten mit Angle-
is a widely accepted element of orthodontic therapy. Klasse II,1 hat heutzutage einen festen Stellenwert im Rah-
The pros and cons of extraction therapy have long been men der kieferorthopädischen Therapie.
a subject of controversy in the literature [2, 3, 15, 18, 22]. Fol- Die Vor- und Nachteile der Extraktionstherapie wurden
lowing the death of Angle, who was opposed to extraction in der Literatur immer wieder kontrovers diskutiert [2, 3, 15,
therapy, extraction therapy gained in acceptance, largely 18, 22]. Nach dem Tod von Angle, der ein Gegner der Extrak-
due to the influence of Tweed and Begg in the USA between tionstherapie war, kam es vor allem durch den Einfluss von
1950 and 1970 (involving about 80% of all orthodontic inter- Tweed und Begg in den USA zwischen 1950 und 1970 zu er-
ventions) [24]. This led to increased facial concavity for many höhter Extraktionsbereitschaft (circa 80% aller kieferortho-
patients, a feature referred to in English-speaking countries pädischen Fälle) [24]. Dies führte dazu, dass sich bei vielen
as a “dish face”. Since then the frequency of premolar ex- Patienten die Gesichtskonkavität verstärkte, was im anglo-
tractions in the USA has declined significantly; it is now done amerikanischen Sprachraum auch zu der Bezeichnung „dish
in the USA about as often as in Europe [23]. Yet uncertainty face“ (Schüsselgesicht) geführt hat. Mittlerweile hat die Häu-
remains regarding whether and if so, to what extent extrac- figkeit der Prämolarenextraktion in den USA wieder deutlich
tion therapy negatively affects the facial profile. The facial abgenommen und entspricht heute etwa der für Europa ange-
profile’s attractiveness has also been addressed in numerous nommenen Häufigkeit [23]. Unklarheit besteht allerdings im-
studies [1, 9, 16, 17]. mer noch darüber, ob und inwiefern sich die Extraktions-
The objective of this study was to examine whether the therapie negativ auf das Gesichtsprofil auswirkt. Auch die
extraction of premolars influences the soft-tissue profile and Attraktivität des Gesichtsprofils ist in zahlreichen Studien
incisor position of patients with Angle Class II, Division 1 [1, 9, 16, 17] immer wieder diskutiert worden.
malocclusion. In so doing we distinguished between patients In dieser Untersuchung soll überprüft werden, ob sich
with premolar extractions in both jaws from those who had die Extraktion von Prämolaren auf das Weichteilprofil und
had only two maxillary premolars extracted during camou- die Schneidezahnstellung bei Patienten mit einer Angle-
flage treatment. A control group consisted of patients with Klasse II,1 auswirkt. Dabei wird zwischen Patienten mit Prä-
Angle Class II, Division 1 malocclusion requiring no premo- molarenextraktionen in beiden Kiefern und Patienten, de-
lar extractions to achieve the therapeutic goal. nen im Rahmen einer Camouflage-Behandlung nur zwei
Prämolaren im Oberkiefer extrahiert wurden, unterschie-
Materials and Methods den. Als Vergleichsgruppe dienen Patienten mit einer An-
Lateral cephalograms were taken of (n = 103) patients ex- gle-Klasse II,1, bei denen keine Prämolarenextraktion zum
hibiting an untreated Angle Class II, Division 1 malocclu- Erreichen des Therapieziels nötig war.
sion recruited from the patient clientele of the University
of the Saarland’s Department of Orthodontics. At the be- Material und Methodik
ginning of treatment, all patients presented with a distoclu- Es wurden laterale Fernröntgenseitenaufnahmen von (n =
sion at least half the width of a cusp in the first-molar re- 103) Patienten mit einer unbehandelten Angle-Klasse II,1
gion, and an enlarged overjet. 34 patients had had two max- aus dem Patientengut der Klinik für Kieferorthopädie der
illary premolars extracted (OK-EX group). At the begin- Universität des Saarlandes ausgewertet. Alle Patienten
ning of treatment, the patients were 13.05 ± 3.07 years old wiesen zu Behandlungsbeginn eine Distalokklusion von
and had been undergoing therapy for 4.22 ± 1.64 years in- mindestens einer halben Prämolarenbreite im Bereich der
cluding the retention period. 37 patients 11.25 ± 2.18 years ersten Molaren und eine vergrößerte sagittale Frontzahn-
old at the start of treatment had had two premolars ex- stufe auf. Bei 34 Patienten wurden zwei Prämolaren im
tracted from the maxilla and mandible (OK-UK-Ex group). Oberkiefer extrahiert (OK-EX-Gruppe). Die Patienten
The mean treatment duration including the retention pe- waren zu Behandlungsbeginn 13,05 ± 3,07 Jahre alt und
riod was 4.49 ± 1.64 years. 32 patients were 9.58 ± 1.36 years wurden inklusive Retentionszeit 4,22 ± 1,64 Jahre behan-
old at the beginning of treatment and had had no premolars delt. Bei 37 Patienten, die zu Behandlungsbeginn 11,25 ±
extracted (Non-Ex group). They were treated for 4.88 ± 2,18 Jahre alt waren, wurden je zwei Prämolaren in Ober-
1.97 years. We did not differentiate between genders. und Unterkiefer extrahiert (OK-UK-Ex-Gruppe). Die
The indication to remove four premolars was agreed up- durchschnittliche Behandlungszeit inklusive Retentionszeit
on largely due to the extent of dental crowding, while overjet betrug 4,49 ± 1,64 Jahre. Bei 32 Patienten, die zu Behand-
reduction took priority in cases of camouflage treatment. All lungsbeginn durchschnittlich 9,58 ± 1,36 Jahre alt waren,
patients were treated with a multiband appliance. The patients wurden keine Prämolaren extrahiert (Non-Ex-Gruppe). Sie
in the OK-UK-Ex and Non-Ex groups were treated with an wurden 4,88 ± 1,97 Jahre behandelt. Eine geschlechtsspezi-
activator prior to initiating multiband treatment, and later fische Unterscheidung fand nicht statt.

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Weyrich C, Lisson JA. Extractions in Patients with Class II, Division 1 Malocclusion

with Class II elastics to create neutroclusion. Headgear or Die Indikation zur Entfernung von vier Prämolaren er-
other functional orthodontic appliances were not used. Pa- folgte hauptsächlich über das Ausmaß des Platzmangels,
tients treated with combined orthodontic-surgical therapy, as während bei der Camouflage-Behandlung die Reduzierung
well as those with tooth agenesis or congenital developmental der sagittalen Frontzahnstufe im Vordergrund stand. Alle
disorders, were excluded from study participation. Patienten wurden mit einer Multibandapparatur behandelt.
The lateral cephalograms taken after the end of treat- Die Patienten der OK-UK-Ex-Gruppe und der Non-Ex-
ment were digitalized and analyzed using Onyx Ceph® Ver- Gruppe wurden zur Einstellung einer Neutralokklusion vor
sion 2.7.19 software (Image Instruments® GmbH, Chemnitz, Beginn der Multibandbehandlung mit Aktivator und später
Germany). mit Klasse-II-Gummizügen behandelt. Headgear oder ande-
The parameters analyzed were: re funktionskieferorthopädische Geräte wurden nicht einge-
setzt. Patienten, die kombiniert kieferorthopädisch-kiefer-
Basal sagittal parameters chirurgisch behandelt wurden, sowie Patienten mit Nichtan-
– SNA [°]: angle between the sella, nasion and A-point to lagen oder angeborenen Entwicklungsstörungen wurden
assess the maxilla’s sagittal position in relation to the an- nicht in die Untersuchung miteinbezogen.
terior cranial base Die nach Behandlungsende aufgenommenen Fernrönt-
– SNB [°]: angle between the sella, nasion and B-point to genseitenbilder wurden ebenfalls digitalisiert und mit Hilfe
assess the sagittal mandible’s position in relation to the der Software Onyx Ceph® Version 2.7.19 (Image Instru-
anterior cranial base ments® GmbH, Chemnitz, Deutschland) ausgewertet.
– SN-Pog [°]: angle between the sella, nasion and pogonion Folgende Parameter wurden ausgewertet:
to assess the sagittal mandible’s position in relation to the
anterior cranial base Basal sagittale Parameter
– SNA [°]: Winkel zwischen Sella, Nasion und A-Punkt zur
Dental parameters Beurteilung der sagittalen Position des Oberkiefers in
– OK1-NA [°]: angle between the upper central incisors’ Relation zur anterioren Schädelbasis
longitudinal axis and NA line to assess their position in – SNB [°]: Winkel zwischen Sella, Nasion und B-Punkt zur
relation to the NA line Beurteilung der sagittalen Position des Unterkiefers in
– OK1-NL [°]: angle between the upper central incisors’ Relation zur anterioren Schädelbasis
longitudinal axis and the nasal plane line to assess their – SNPog [°]: Winkel zwischen Sella, Nasion und Pogonion
position in relation to the maxillary base zur Beurteilung der sagittalen Position des Unterkiefers
– UK1-NB [°]: angle between the lower incisors’ longitudi- in Relation zur anterioren Schädelbasis
nal axis and the NB line to assess their position in relation
to the NB line Dentale Parameter
– UK1-ML [°]: angle between the lower incisors’ longitudi- – OK1-NA [°]: Winkel zwischen Oberkiefer-Zahnachse
nal axis and mandibular line to assess their position in re- und NA-Linie zur Beurteilung der Stellung der oberen
lation to the mandibular base mittleren Schneidezähne zur NA-Linie
– OK1-NL [°]: Winkel zwischen Oberkiefer-Zahnachse und
Soft-tissue parameters Nasallinie zur Beurteilung der Stellung der oberen mittle-
– Ls–EL [mm]: distance from the most anterior point of the ren Schneidezähne zur Oberkieferbasis
upper lip to the esthetic line – UK1-NB [°]: Winkel zwischen Unterkiefer-Zahnachse
– Li–EL [mm]: distance from the most anterior point of the und NB-Linie zur Beurteilung der Stellung der mittleren
under lip to the esthetic line unteren Schneidezähne zur NB-Linie
– NLW [°]: nasolabial angle; angle between the upper lip – UK1-ML [°]: Winkel zwischen Unterkiefer-Zahnachse
and columella tangents. und Mandibularlinie zur Beurteilung der Stellung der
mittleren unteren Schneidezähne zur Unterkieferbasis
The Figures 1 to 3 illustrate the parameters used in the
cephalometric analysis. The cephalometric analysis of the Weichteilparameter
X-ray images were followed by a single-factor variance – Ls–EL [mm]: Abstand des anteriorsten Punktes der
analysis (ANOVA) using SPSS® 11.5 for Windows software Oberlippe zur Esthetic-Line
(SPSS Inc., Chicago, IL, U.S.A.). – Li–EL [mm]: Abstand des anteriorsten Punktes der Un-
To determine method error during analysis of the lateral terlippe zur Esthetic-Line
cephalograms, we selected 34 patients at random whose X- – NLW [°]: Nasolabialwinkel; Winkel zwischen der Ober-
rays were then re-analyzed after a memory-free period of 3 lippen- und der Columella-Tangente.
months. Method error was calculated using the Dahlberg
formula [10] and is found in Table 1.

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Weyrich C, Lisson JA. Extraktionstherapie bei Patienten mit Angle-Klasse II,1

N N

N' N'
S S

NA NB

Ils Ns Ns
OK1–NA (°) ar Ils
ar
Spp Ba Spp Spa Sn
Ba Spa Sn
A A
NL OK1–NL (°) NL
Ili Ls
Ls
Ils–Iii (°)
Li Li
UK1–NB (°) B
tGo B tGo
ML UK1–ML (°)
Pog Pog' Pog Pog'
Me/Gn Me/Gn

Figure 1. Dental parameters of the maxilla (OK1-NA [°], OK1-NL [°]). Figure 2. Dental parameters of the mandible (UK1-NB [°], UK1-ML [°]).
Abbildung 1. Darstellung der dentalen Parameter des Oberkiefers Abbildung 2. Darstellung der dentalen Parameter des Unterkiefers
(OK1-NA [°], OK1-NL [°]). (UK1-NB [°], UK1-ML [°]).

Table 1. Measurement error of the various parameters.


Tabelle 1. Messfehler der verschiedenen Parameter.

Measurement Measurement error

SNA [°] 0.670


N SNB [°] 0.621
SNPog [°] 0.505
S N'
OK1-NA [°] 0.852
OK1-NL [°] 1.036
UK1-NB [°] 0.912
UK1-ML [°] 1.123
Ns
ar Ct Interincisal angle [°] 1.161
Ba Spp Spa Sn Ls–EL [mm] 0.408
As NLW (°)
A Li–EL [mm] 0.326
Ii Ls Ls–EL (mm) Nasolabial angle [°] 0.961

Is Li Li–EL (mm)
Ai B
tGo Die Abbildungen 1 bis 3 zeigen schematisch die bei der
Pog Pog'
kephalometrischen Analyse verwendeten Parameter. Im
Me/Gn
Anschluss an die kephalometrische Auswertung der Rönt-
genbilder erfolgte eine einfaktorielle Varianzanalyse (ANO-
VA) mit Hilfe der Software SPSS® 11,5 für Windows (SPSS
Inc., Chicago, IL, USA).
Zur Ermittlung des Methodenfehlers bei der Auswer-
Figure 3. Soft-tissue parameters (Ls–EL [mm], Li–EL [mm], NLW [°]). tung der Fernröntgenseitenbilder wurden nach dem Zufalls-
Abbildung 3. Darstellung der Weichteilparameter (Ls–EL [mm], Li–EL prinzip 34 Patienten ausgewählt, deren Röntgenbilder nach
[mm], NLW [°]). einem erinnerungsfreien Zeitraum von 3 Monaten erneut

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Weyrich C, Lisson JA. Extractions in Patients with Class II, Division 1 Malocclusion

140 ausgewertet wurden. Die Größe des Methodenfehlers


wurde nach der Dahlberg-Formel [10] berechnet und ist
Tabelle 1 zu entnehmen.

Ergebnisse
Basal sagittale Parameter
Der SNB-Winkel vergrößerte sich während der Behand-
120 lung signifikant in den Gruppen OK-UK-Ex und Non-Ex,
was in Tabelle 2 dargestellt wird. Am Ende der Behand-
OK1-NL (°)

lung war der SNB-Winkel bei Patienten der Non-Ex-


Gruppe signifikant größer als bei Patienten der OK-Ex-
Gruppe. Während der Behandlung kam es in allen Grup-
pen zu einer signifikanten Vergrößerung des SNPog-Win-
kels, es konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede
100
zwischen den verschiedenen Gruppen festgestellt werden.

Dentale Parameter
Start of treatment Am Ende der Behandlung zeigten Patienten der OK-Ex-
Gruppe signifikant retrudiertere obere Schneidezähne als
End of treatment
Patienten der OK-UK-Ex-Gruppe und hochsignifikant
80 retrudiertere Schneidezähne als Patienten der Non-Ex-
N= 34 34 37 37 32 32 Gruppe, was in Abbildung 4 dargestellt wird.
Ok-Ex Ok-Uk-Ex Non-Ex Im Laufe der Behandlung vergrößerten sich die Winkel
UK1-NB und UK1-ML bei Patienten der OK-Ex- und der
Figure 4. Angle OK1-NL of each group at the start and end of treatment
Non-Ex-Gruppe signifikant, was sich Tabelle 2 entnehmen
(N: number of patients; OK-EX: patients with two maxillary premolar ex-
tractions; OK-UK-EX: patients with two premolar extractions each in the lässt. In der OK-UK-Ex-Gruppe bestanden zwischen Be-
maxilla and mandible; Non-Ex: patients with no premolar extractions). handlungsbeginn und Behandlungsende keine signifikanten
Abbildung 4. Winkel OK1-NL der verschiedenen Gruppen zu Behand-
Unterschiede, so dass am Ende der Behandlung Patienten
lungsbeginn und Behandlungsende (N: Anzahl der Patienten; OK-EX: Pa- der Non-Ex-Gruppe und der OK-Ex-Gruppe gering signifi-
tienten mit zwei Prämolarenextraktionen im Oberkiefer; OK-UK-EX: Pati- kant protrudiertere untere Schneidezähne als Patienten der
enten mit je zwei Prämolarenextraktionen in Ober- und Unterkiefer; Non- OK-UK-Ex-Gruppe aufwiesen. Dies wird in Abbildung 5
Ex: Patienten ohne Prämolarenextraktionen). dargestellt.

Results Weichteilparameter
Basal Sagittal Parameters In der vorliegenden Studie vergrößerte sich der Abstand
The SNB angle increased significantly during treatment in von Ober- und Unterlippe zur Esthetic-Line im Behand-
groups OK-UK-Ex and Non-Ex, as shown in Table 2. At lungsverlauf bei allen Untersuchungsgruppen höchst signifi-
the end of the treatment, the SNB angle was significantly kant. Es bestanden allerdings auch hier keine signifikanten
wider in Non-Ex group patients than in those of the OK-Ex Unterschiede zwischen den verschidenen Gruppen. Die Ab-
group. During treatment, all groups experienced a signifi- bildungen 6 und 7 sowie Tabelle 2 zeigen dies im Überblick.
cant widening of the SN-Pog angle, although no significant Bezüglich des Nasolabialwinkels zeigten sich sowohl
differences became apparent among the groups. zwischen Behandlungsbeginn und Behandlungsende als
auch zwischen den verschiedenen Untersuchungsgruppen
Dental Parameters keine signifikanten Unterschiede.
At the end of treatment, patients in the OK-Ex group
presented with significantly more retruded upper incisors Diskussion
than those in the OK-UK-Ex group, and highly significant- Es wurden insgesamt 103 Patienten mit Angle-Klasse II,1,
ly more retruded incisors than Non-Ex group patients davon 50 männliche und 53 weibliche Patienten, unter-
(Figure 4). sucht. Bei 34 Patienten wurden zwei Prämolaren im Ober-
The UK1-NB and UK1-ML angles increased signifi- kiefer extrahiert, bei 37 Patienten wurden insgesamt vier
cantly during therapy in the OK-Ex and Non-Ex groups Prämolaren in beiden Kiefern extrahiert und bei 32 Pati-
(Table 2). There were no significant differences between the enten wurden keine Zähne extrahiert. Grundlegende Vor-
start and the end of treatment in the OK-UK-Ex group aussetzung für eine vergleichende Gegenüberstellung der
meaning that, at the end of treatment, the Non-Ex and OK- verschiedenen Gruppen in Bezug auf therapiebedingte Ef-

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Weyrich C, Lisson JA. Extraktionstherapie bei Patienten mit Angle-Klasse II,1

130 4

2
120
0

110
-2
UK1-ML (°)

Ls - EL (mm)
100 -4

-6
90
-8

80 -10 Start of treatment


Start of treatment
End of treatment
End of treatment -12
70 N= 29 29 31 31 30 30
N= 34 34 37 37 32 32
Ok-Ex Ok-Uk-Ex Non-Ex
Ok-Ex Ok-Uk-Ex Non-Ex

Figure 5. Angle UK1-ML of each group at the start and end of treatment Figure 6. Distance Ls–EL of each group at the start and end of treatment
(N: number of patients; OK-EX: patients with two maxillary premolar ex- (N: number of patients; OK-EX: patients with two maxillary premolar ex-
tractions; OK-UK-EX: patients with two premolar extractions each in the tractions; OK-UK-EX: patients with two premolar extractions each in the
maxilla and mandible; Non-Ex: patients with no premolar extractions). maxilla and mandible; Non-Ex: patients with no premolar extractions).
Abbildung 5. Winkel UK1-ML der verschiedenen Gruppen zu Behand- Abbildung 6. Abstand Ls–EL der verschiedenen Gruppen zu Behand-
lungsbeginn und Behandlungsende (N: Anzahl der Patienten; OK-EX: Pa- lungsbeginn und Behandlungsende (N: Anzahl der Patienten; OK-EX: Pa-
tienten mit zwei Prämolarenextraktionen im Oberkiefer; OK-UK-EX: Pati- tienten mit zwei Prämolarenextraktionen im Oberkiefer; OK-UK-EX: Pati-
enten mit je zwei Prämolarenextraktionen in Ober- und Unterkiefer; Non- enten mit je zwei Prämolarenextraktionen in Ober- und Unterkiefer; Non-
Ex: Patienten ohne Prämolarenextraktionen). Ex: Patienten ohne Prämolarenextraktionen).

Ex groups exhibited slightly but significantly more protruded fekte ist dabei die Homogenität der Gruppen zu Behand-
lower incisors than the OK-UK-Ex group (Figure 5). lungsbeginn. Aus diesem Grund wurden die kephalome-
trischen Parameter aller Gruppen bereits zu Behandlungs-
Soft-tissue Parameters beginn auf signifikante Differenzen untersucht, wobei kein
We observed a highly significant increase in all groups in Patient zum Zeitpunkt der Anfertigung des ersten Fern-
the distance between the upper and lower lips and the es- röntgenseitenbildes kieferorthopädisch vorbehandelt war.
thetic line in this study during treatment, although we again Die Patienten der Non-Ex-Gruppe waren zu Behand-
failed to identify any significant differences among the lungsbeginn durchschnittlich etwas jünger als die der Ex-
groups (Figures 6 and 7, Table 2). traktionsgruppen, was vermuten lässt, dass die Extraktions-
No significant differences were apparent in the nasola- bereitschaft bei fortgeschrittenem Alter tendenziell erhöht
bial angle between the start and the end of treatment or ist. Dies trifft besonders auf Patienten mit Camouflage-Be-
group-wise. handlung zu, die auch noch nach Wachstumsende behandelt
werden, wenn funktionskieferorthopädische Geräte nicht
Discussion mehr eingesetzt werden können.
We examined a total of 103 patients with Angle Class II, Alle Fernröntgenseitenbilder wurden von einer Person
Division 1, 50 males and 53 females. Two premolars were eingescannt und ausgewertet. Das Einscannen erfolgte da-
extracted from the maxilla in 34 patients, a total of four bei immer mit denselben Geräten und derselben Software.
premolars were extracted from both jaws in 37 patients, Zahlreiche Studien [6, 8, 21] belegen, dass bezüglich der Ge-
and 32 patients had not had any teeth extracted. A funda- nauigkeit beim Auswerten keine Unterschiede zwischen
mental prerequisite for comparing these groups in terms of konventionell ausgewerteten und digitalisiert und compu-
therapy-related effects is the groups’ homogeneity at the tergestützt ausgewerteten Röntgenbildern bestehen.

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Weyrich C, Lisson JA. Extractions in Patients with Class II, Division 1 Malocclusion

start of treatment. We thus examined each group’s cepha- 6


lometric parameters at the very start of treatment for sig-
nificant differences – none of the patients had undergone
any orthodontic therapy when those first lateral cephalo- 4
grams were taken.
Patients in the Non-Ex group were on average some-
what younger at the start of treatment than those in the ex- 2
traction groups, which leads us to surmise that extraction
therapy tends to be take place at higher ages. This is particu-
0

Li - EL (mm)
larly true regarding patients undergoing camouflage therapy,
who are treated after their pubertal growth spurt when func-
tional orthodontic appliances are no longer applicable. -2
All the lateral cephalograms were scanned in and ana-
lyzed by one person. All the scans were carried out using the
same equipment and the same software. Many studies [6, 8, -4
21] have demonstrated that there are no differences in ana-
lytic precision between conventionally-analyzed radiographs
and those digitalized whose analysis is computer-assisted. -6 Start of treatment
The measure error in this study, determined for each pa- End of treatment
rameter according to the Dahlberg formula [10], fell within
-8
the expected range, varying between 0.33 mm (Li–EL) and N= 29 29 31 31 30 30
0.41 mm (Ls–EL) for the linear and between 0.51° (SN-Pog)
Ok-Ex Ok-Uk-Ex Non-Ex
and 1.16° (interincisal angle) for the angle measurements.
Figure 7. Distance Li–EL of each group at the start and end of treatment
Basal Sagittal Parameter (N: number of patients; OK-EX: patients with two maxillary premolar ex-
Tthe SNA angle decreased in all three groups between the tractions; OK-UK-EX: patients with two premolar extractions each in the
maxilla and mandible; Non-Ex: patients with no premolar extractions).
start and the end of treatment in this study, meaning that
the A-point was located further posterior relative to the an- Abbildung 7. Abstand Li–EL der verschiedenen Gruppen zu Behandlungs-
terior cranial base after treatment. beginn und Behandlungsende (N: Anzahl der Patienten; OK-EX: Patienten
mit zwei Prämolarenextraktionen im Oberkiefer; OK-UK-EX: Patienten mit
These results concur with those of Bravo [5], who com-
je zwei Prämolarenextraktionen in Ober- und Unterkiefer; Non-Ex: Pati-
pared patients who had four premolars extracted with those enten ohne Prämolarenextraktionen).
having undergone no premolar extractions. He interprets
the A-point ‘s more retruded position as being caused by the
visible retrusion of the maxillary incisors, which he believes
also leads to a reduction in the ANB angle. On the other Die in der vorliegenden Studie für jeden Parameter
hand, Demir et al. [11] found no changes in the SNA angle nach der Dahlberg-Formel [10] bestimmten Messfehler
despite pronounced retraction of the upper incisors. liegen im zu erwartenden Bereich. Sie betragen für lineare
The position of the maxilla in all our groups at the start Messungen zwischen 0,33 mm (Li–EL) und 0,41 mm
and end of treatment can generally be described as orthogna- (Ls–EL) und für anguläre Messungen zwischen 0,51°
thic. According to Segner & Hasund [26], an orthognathic (SNPog) und 1,16° (Interinzisalwinkel).
maxilla is present if the SNA angle is between 79° and 85°.
The SNB angle was significantly larger in the OK-UK- Basal sagittale Parameter
Ex and Non-Ex groups. We observed only slight enlarge- In der vorliegenden Studie verkleinerte sich der SNA-Win-
ment of the SNB angle in the OK-Ex group. Comparing the kel in allen drei Gruppen zwischen Behandlungsbeginn und
groups at the end of treatment, significant differences be- Behandlungsende. Das bedeutet, dass der A-Punkt im
came apparent only between the OK-Ex and Non-Ex groups. Bezug zur anterioren Schädelbasis nach der Behandlung
While the SNB angle in the Non-Ex group increased measur- weiter posterior liegt.
ably during treatment, it remained roughly the same as at the Diese Ergebnisse stimmen mit denen der Studie von
start of treatment in the OK-Ex group. Demir et al. [11] re- Bravo [5] überein, der Patienten, bei denen vier Prämolaren
ported the same results in their study: their SNB values did extrahiert wurden, mit Patienten ohne Prämolarenextrak-
not change during treatment in patients with only maxillary tionen verglich. Er führt die retralere Position des A-Punktes
premolar extractions. This indicates that the mandible is in- auf die deutliche Retrusion der Oberkiefer-Schneidezähne
capable of growing more anteriorly, while patients in the zurück, was seiner Meinung nach auch zu einer Verkleine-
other groups had the potential of mandibular advancement rung des ANB-Winkels führt. Im Gegensatz zu diesen Er-

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Weyrich C, Lisson JA. Extraktionstherapie bei Patienten mit Angle-Klasse II,1

Table 2. Descriptive statistics and statistical comparison of the cephalometric measurements of all gebnissen zeigten sich bei der Studie
treatment groups between the start and end of treatment (SD: standard deviation, n.s.: not significant, von Demir et al. [11] trotz einer star-
*: significant, **: highly significant, ***: extremely significant). ken Retraktion der oberen Schneide-
Tabelle 2. Deskriptive Statistik und statistischer Vergleich der kephalometrischen Messungen aller zähne keine Veränderungen des SNA-
Behandlungsgruppen zwischen Behandlungsbeginn und Behandlungsende (SD: Standardabweichung, Winkels.
n.s.: nicht signifikant, *: signifikant, **: hoch signifikant, ***: höchst signifikant) Generell ist die Position der Ma-
xilla bei allen Gruppen sowohl zu Be-
Measurement Start of treatment SD End of treatment SD Significance
handlungsbeginn als auch zu Behand-
OK-Ex group lungsende als orthognath zu bezeich-
SNA [°] 81.45 4.03 80.57 3.83 n.s.
nen. Laut Segner & Hasund [26] liegt
eine orthognathe Maxilla vor, wenn
SNB [°] 75.59 3.58 75.88 3.57 n.s.
der SNA-Winkel zwischen 79° und 85°
SNPog [°] 76.62 3.75 77.29 3.74 *
liegt.
OK1-NA [°] 17.16 6.52 17.95 6.31 n.s.
Der SNB-Winkel war in den
OK1-NL [°] 106.27 7.31 106.73 7.30 n.s. Gruppen OK-UK-Ex und Non-Ex
UK1-NB [°] 26.59 6.68 29.37 6.74 ** signifikant größer. Bei der OK-Ex-
UK1-ML [°] 97.52 7.48 100.30 6.40 * Gruppe war nur eine geringe Vergrö-
Interincisal angle [°] 129.97 7.00 127.99 6.43 n.s. ßerung des SNB-Winkels zu erkennen.
Ls–EL [mm] –2.00 2.25 –5.03 2.60 *** Beim Vergleich der Gruppen unter-
Li–EL [mm] –1.17 3.14 –3.14 2.23 *** einander zeigten sich am Ende der Be-
handlung lediglich zwischen der OK-
OK-UK-Ex group Ex- und der Non-Ex-Gruppe signifi-
SNA [°] 81.62 3.84 80.78 3.44 * kante Unterschiede. Während sich der
SNB [°] 76.86 3.00 77.58 2.95 * SNB-Winkel in der Non-Ex-Gruppe
im Laufe der Behandlung deutlich
SNPog [°] 77.40 2.93 78.97 2.78 ***
vergrößert hat, ist er in der OK-Ex-
OK1-NA [°] 19.02 6.86 22.25 5.54 *
Gruppe etwa auf dem gleichen Stand
OK1-NL [°] 108.71 7.24 110.44 5.17 n.s.
wie zu Behandlungsbeginn geblieben.
UK1-NB [°] 24.95 6.09 25.67 5.67 n.s.
Die gleichen Ergebnisse liefert die
UK1-ML [°] 93.57 6.55 95.30 5.88 * Studie von Demir et al. [11]. Auch hier
Interincisal angle [°] 131.02 7.19 128.49 6.56 n.s. veränderte sich der SNB-Wert bei Pa-
Ls–EL [mm] –0.74 2.56 –3.74 2.63 *** tienten mit Oberkiefer-Prämolarenex-
Li–EL [mm] 0.39 2.54 –1.90 2.77 *** traktionen im Behandlungsverlauf
Nasolabial angle [°] 106.11 7.61 107.11 7.72 n.s. nicht. Dies deutet darauf hin, dass der
Unterkiefer durch die Camouflage-
Non-Ex group Behandlung nicht weiter nach anterior
SNA [°] 83.42 3.13 81.90 2.86 *** wachsen kann, während den Patienten
SNB [°] 77.07 2.97 77.90 3.08 * der anderen Gruppen die Möglichkeit
SNPog [°] 78.05 2.95 79.26 3.24 **
der Unterkiefervorverlagerung durch
funktionskieferorthopädische Geräte
OK1-NA [°] 23.06 6.27 24.23 5.75 n.s.
gegeben war. Durch die Extraktion
OK1-NL [°] 115.07 6.47 112.40 6.01 n.s.
von zwei Prämolaren nur im Oberkie-
UK1-NB [°] 27.38 6.38 30.85 5.57 **
fer entsteht zwar im Eckzahnbereich
UK1-ML [°] 96.48 7.25 100.30 6.55 ** eine Neutralokklusion, im Molarenbe-
Interincisal angle [°] 123.21 8.78 120.94 7.14 n.s. reich bleibt jedoch weiterhin eine Dis-
Ls–EL [mm] 0.30 2.02 –3.33 2.44 *** talokklusion bestehen, das heißt die
Li–EL [mm] 0.37 2.50 –1.80 2.30 *** Unterkieferposition ändert sich nicht,
Nasolabial angle [°] 109.25 7.38 109.78 7.83 n.s. zumal sie durch die retrahierten
Schneidezähne des Oberkiefers distal
gehalten wird.
using functional orthodontic appliances. The extraction of
only two maxillary premolars may create neutroclusion at Dentale Parameter
the canines, but a distoclusion continues to exist in the molar Gemäß den Auswahlkriterien einer Angle-Klasse II,1
region, which means the mandible’s position does not change, zeigten die Patienten aller Untersuchungsgruppen zu Be-

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Weyrich C, Lisson JA. Extractions in Patients with Class II, Division 1 Malocclusion

especially since it is held distally by the maxilla’s retracted handlungsbeginn vergrößerte Werte des OK1-NA-Winkels,
incisors. wobei Patienten der Non-Ex-Gruppe die höchsten Werte
aufwiesen. Patienten der OK-Ex-Gruppe hatten kaum pro-
Dental Parameters klinierte, teilweise auch regelrecht stehende Schneide-
In line with our selection criteria of an Angle Class II, Divi- zähne. Dies lässt vermuten, dass das Maß der Proklination
sion 1, the patients in all our groups presented with enlarged der Oberkiefer-Schneidezähne die Entscheidung zur Ex-
OK1-NA angles, with those in the Non-Ex group having the traktion von Prämolaren nicht wesentlich beeinflusst. Letz-
highest values. The OK-EX group had incisors that were teres steht im Gegensatz zu den Ergebnissen von Ong &
barely proclined, some with incisors which were quite up- Woods [21]. Vielmehr halten Bishara et al. [2] die Protru-
right. This leads one to surmise that the maxillary incisors’ sion von Ober- und Unterlippe bei der Extraktionsent-
degree of proclination does not exert a strong influence on scheidung für ausschlaggebend.
the decision of whether to extract premolars. That contra- Nach der Behandlung bestehen höchst signifikante Un-
dicts the results of Ong & Woods [21]. On the other hand, terschiede zwischen der Non-Ex- und der OK-Ex-Gruppe.
Bishara et al. [2] consider the protrusion of the upper and Patienten ohne Prämolarenextraktionen haben stärker
lower lip as the crucial factor in the decision to extract. protrudierte Oberkiefer-Schneidezähne als Patienten, bei
We observed highly significant differences between the denen zwei Prämolaren im Oberkiefer extrahiert wurden. Es
Non-Ex and OK-Ex groups after treatment. Patients with no muss allerdings erwähnt werden, dass Patienten der Non-
premolar extractions had more strongly protruding maxil- Ex-Gruppe bereits von Anfang an gering signifikante Ver-
lary incisors than those who had just two maxillary premo- größerungen des OK1-NA-Winkels aufwiesen. Auch Pati-
lars extracted. However, the Non-Ex group presented a mar- enten mit Prämolarenextraktionen in beiden Kiefern haben
ginally significant increase in the OK1-NA angle at baseline. nach der Behandlung prokliniertere Schneidezähne als Pati-
Patients with premolar extractions in both jaws also had enten der OK-Ex-Gruppe. Im Vergleich zur Non-Ex-Grup-
more proclined incisors after treatment than those in the pe zeigen sie allerdings keine signifikanten Unterschiede.
OK-Ex group, although they exhibited no significant differ- Bishara et al. [2] stellten fest, dass bei Patienten mit Prämo-
ences from the Non-Ex group. Bishara et al. [2] found that larenxtraktionen in beiden Kiefern die oberen mittleren
the upper central incisors were more visibly retracted in pa- Schneidezähne stärker retrahiert waren als bei Patienten oh-
tients presenting premolar extractions in both jaws than in ne Prämolarenextraktionen.
those with no premolar extractions. Der UK1-ML-Winkel wird im Laufe der Behandlung in
Over the course of treatment the UK1-ML angle in- den Extraktionsgruppen signifikant und in der Non-Ex-
creased significantly in the extraction groups and highly sig- Gruppe hochsignifikant größer. Am Ende der Behandlung
nificantly in the Non-Ex group. At the end of treatment, pa- haben Patienten mit Extraktionen in beiden Kiefern ent-
tients with extractions in both jaws had significantly more sprechend dem UK1-NB-Winkel signifikant retrudiertere
retruded lower incisors (corresponding to the UK1-NB an- untere Schneidezähne als Patienten der OK-Ex- oder der
gle) than those in the OK-Ex or Non-Ex groups. Non-Ex-Gruppe.
These results concur with those of Bishara et al. [3], Diese Ergebnisse stimmen mit den Studien von Bishara
Finnöy [13] and Paquette et al. [22]. They also found that, after et al. [3], Finnöy [13] und Paquette et al. [22] überein. Auch
bimaxillary premolar extractions, patients had more retruded hier stellten die Autoren fest, dass Patienten nach Prämo-
lower incisors in both jaws than those with no extractions. larenextraktionen in beiden Kiefern retrudiertere untere
They found no significant differences between patients with Schneidezähne hatten als Patienten ohne Extraktionen.
only maxillary extractions and those with no extractions. Zwischen Patienten mit Extraktionen nur im Oberkiefer
und Patienten ohne Extraktionen konnten in diesem Fall
Soft-tissue Parameters keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden.
All our patients clearly exhibited upper and lower lips pro-
truding beyond the standard value at the start of treatment. Weichteilparameter
Patients with no premolar extractions exhibited upper lips Zu Behandlungsbeginn weisen alle Patienten deutlich über
protruding just as much as those in the OK-UK-Ex group, den Richtwert protrudierte Ober- und Unterlippen auf. Pa-
and even more protrusive upper lips than patients in the tienten ohne Prämolarenextraktionen zeigen dabei genauso
OK-Ex group. This reveals that the measure of lip protru- stark protrudierte Oberlippen wie Patienten der OK-UK-
sion at the start of treatment was not a main factor in the Ex-Gruppe und sogar noch protrudiertere Oberlippen als
decision to extract. Yet Bishara et al. [2] consider protrud- Patienten der OK-Ex-Gruppe. Dies zeigt, dass das Maß der
ing upper and lower lips to be a crucial element in making Lippenprotrusion zu Behandlungsbeginn für eine Extraktion
that decision. nicht ausschlaggebend war. Bishara et al. [2] hingegen sehen
In this study, the lip profile in the extraction groups at eine protrudierte Stellung der Ober- und Unterlippen als
baseline may have protruded markedly, but it was no more entscheidenden Faktor bei der Extraktionsentscheidung an.

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Weyrich C, Lisson JA. Extraktionstherapie bei Patienten mit Angle-Klasse II,1

pronounced than in those patients who had not undergone In der vorliegenden Studie war das Lippenprofil in den
extraction therapy. Extraktionsgruppen am Anfang der Behandlung zwar deut-
The distance between the upper and lower lips to the lich protrudiert, jedoch nicht stärker als bei Patienten, bei
esthetic line increased highly significantly in all our groups denen man sich gegen eine Extraktion entschied.
during treatment, meaning that the lip profile became more Im Behandlungsverlauf vergrößert sich der Abstand
concave. This concurs with results of Bravo [5] and James von Ober- und Unterlippe zur Esthetic-Line bei allen Unter-
[18]. suchungsgruppen höchst signifikant, das heißt, das Lippen-
In this context, when assessing therapeutic changes in profil wird konkaver. Dies stimmt mit den Studien von Bra-
the lip profile, it is also important to discuss growth-related vo [5] und James [18] überein.
changes. The patients in all the groups in the study were not Dabei ist es wichtig, bei der Beurteilung von therapeu-
yet fully grown at the time of treatment. The indication for tischen Veränderungen des Lippenprofils auch auf wachs-
the extractions described is largely found in the age groups tumsbedingte Veränderungen einzugehen. Die Patienten
examined in this study. aller Untersuchungsgruppen waren zum Zeitpunkt der Be-
Bishara et al. [4] analyzed the lateral cephalograms of 20 handlung noch nicht ausgewachsen. Die Indikation für die
male and 15 female patients at the ages of 5, 17, 25 and 45. dargestellten Extraktionen liegt überwiegend in den hier un-
They concluded that the biggest soft-tissue changes occur tersuchten Altersgruppen.
between the 10th and the 15th years in the girls and between Bishara et al. [4] untersuchten Fernröntgenseitenauf-
the 15th and 25th years in the boys. They found a continuous nahmen von 20 männlichen und 15 weiblichen Patienten im
flattening of the profile between the 5th and the 45th years Alter von jeweils 5, 17, 25 und 45 Jahren. Sie kommen zu
and attribute the increasing retrusion of upper and lower lips dem Ergebnis, dass die größten Weichgewebsveränderungen
to increased nose and chin growth. Forsberg & Odenrick zwischen dem 10. und 15. Lebensjahr bei Mädchen und zwi-
[14] and Stephens et al. [27] also maintain that the most pro- schen dem 15. und 25. Lebensjahr bei Jungen stattfinden. Sie
nounced soft-tissue change, influenced by continuing nose stellen eine kontinuierliche Profilabflachung zwischen dem
and chin growth, occurs between the 15th and 30th year of 5. und dem 45. Lebensjahr fest und führen die zunehmende
life. They also report that changes in male patients were Retrusion von Ober- und Unterlippe auf ein verstärktes Na-
more pronounced than in female patients. sen- und Kinnwachstum zurück. Auch Forsberg & Odenrick
Katsaros et al. [19] even claimed the influence of chin [14] und Stephens et al. [27] vertreten die Meinung, die
and nose growth to be greater than the effect of orthodontic stärkste Weichgewebsveränderung bedingt durch anhalten-
treatment. des Nasen- und Kinnwachstum trete zwischen dem 15. und
Growth-related changes must be considered during 30. Lebensjahr auf. Zudem seien die Veränderungen bei
treatment planning and when evaluating results. männlichen Patienten stärker ausgeprägt als bei weiblichen
We noted no significant differences in the nasolabial Patienten.
angle between the start and end of treatment in all groups. Katsaros et al. [19] schätzten den Einfluss von Kinn- und
They all exhibited slight but insignificant increases in that Nasenwachstum sogar größer ein als den Einfluss einer ortho-
angle at the end of the treatment. dontischen Behandlung.
Drobocky [12] reported a significant enlargement of the Die wachstumsbedingten Veränderungen müssen bei
nasolabial angle in their extraction group, but considers it al- der Therapieplanung und der Auswertung der Ergebnisse
so proven that premolar extraction in both jaws does not re- berücksichtigt werden.
sult in what is known as a “dished in” profile. Bishara et al. [2, Bezüglich des Nasolabialwinkels lassen sich zwischen
3] and Kokadereli [20] came to the same conclusion. They too Behandlungsbeginn und Behandlungsende bei keiner Grup-
state that, despite the decrease in facial convexity, extractions pe signifikante Unterschiede feststellen. Alle Gruppen zei-
do not have a deleterious effect on the facial profile. gen am Ende der Behandlung zwar geringfügige Vergröße-
rungen des Winkels, die jedoch keine Signifikanz aufwei-
Conclusion sen.
The therapeutic extraction of two or four premolars leads Drobocky [12] stellt zwar eine signifikante Vergröße-
to significant changes in incisor inclination in the maxilla rung des Nasolabialwinkels in den Extraktionsgruppen fest,
and mandible. sieht es aber auch als erwiesen an, dass die Extraktion von
Change in the soft-tissue profile occurs independently Prämolaren in beiden Kiefern nicht zu einem so genannten
of premolar extraction. We could not verify a direct correla- „dished in“-Profil führt. Zu den gleichen Ergebnissen kom-
tion between the change in incisor inclination and lip pro- men Bishara et al. [2, 3] und Kokadereli [20]. Auch sie kon-
file. statieren, dass es trotz Verminderung der Gesichtskonvexi-
There is an increase in profile concavity during growth tät nicht zu einer Profilverschlechterung nach Extraktionen
that is independent of therapeutically-induced changes. gekommen ist.

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Weyrich C, Lisson JA. Extractions in Patients with Class II, Division 1 Malocclusion

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