OBSERVATION MÉDICALE

1. Date : 26/05/2015

2. Heure : 13h30

3. Le clinicien :

a. Nom : Nguyen Manh Huy

b. Qualification : Étudiant

4. Le patient : LÊ BÁ TH.

a. Âge : 52

b. Sexe : Masculin

c. Adresse : Tứ Hạ- Hương Trà- Huế

5. Motif d’hospitalisation: Hématémèse

6. Antécédent :

a. Personnels:

- Être diagnostiqué la cirrhose il y a 8 ans

- Ligaturer les varices oesophagiennes il y a 3 ans

- Être diagnostiqué la psychose il y a 1 an

- Être diagnostiqué le cancer du foie pour HBV il y a 2 mois

b. Familiaux:

- Non pathologiques liés

7. Mode de vie:

a. Profession : Agriculteur
b. Situation de famille : Marié

c. Facteurs de risques :

- Boire l’alcool depuis 20 ans : 320g/jour

8. Histoire de la maladie :

- Il y a 1 semaine : douleur abdominale, ascite, anorexie

- Il y a 1 jour : La méléna (scatome, quantité : moyenne)

- Ce matin : L’hématémèse 3 fois, 30 minutes par fois. Le volume de la

vomissure : 700ml. Ensuite, le patient est confusion, puis dans le coma.

- Le patient est amené à l’hôpital du district. Ici, le patient ne traite pas.

Ensuite, il est transféré à l’hôpital de l’Université de Médecine et de Pharmacie de
Hue

9. Examclinique :

A. Les signes généraux:

- Glasgow 12 points

- La coloration jaune des téguments et la conjonctive

- Angiomes stellaires

- Érythrose palmaire

- L’ascite

- L’œdème des jambes, Le Godet (+)

- Non hémorragie sur la peau

- Pouls: 96 fois/min

- Température: 370C

- Tension arterielle: 130/0 mmHg

- Poids: 75kg
B. Examen appareil par appareil :

a. Appareil digestif :

- L’ anorexie

- Déféquer les selles noires, 2-3 fois/jour

- Douleur abdominale, siège : hypocondre droit

- L’ascite

- Circulation collatérale

- Taille du foie : sous hypocondre droit 1cm

- Taille du splénomégalie : sous hypocondre gauche 1cm

- Tympanism, matié

- Signe du flot

b. Système nerveux :

- Glasgow 12 points

- Non signe de la locale neuropathie

c. Autres organes :

- Normales

10. Investigations complémentaires :

a. L’hémogramme :

WBC 14,5 G/l

NEU 81%

LYM 15%

RBC 2,58 T/l

HGB 88 g/l
HCT 25,52 %

PLT 111 G/l

b. La biochimie de sang :

Ure 21 mmol/l

Creatinin 210 umol/l

NH3 204,3 umol/l

Albumin 25,8 g/l

SGOT 756 U/l

SGPT 65,9 U/l

Bilirubine totale 202,8 umol/l

Bilirubine direct 163,4 umol/l

Bilirubin indirect 39,4 umol/l

c. La fonction de coagulation:

Ts: 3 mins

Tc: 8 mins

Prothrombine temps : 16,2 s

INR 1,36

d. Endoscopie :

- Les vasodilatations des varices oesophagiennes grade III

e. Échographie :

- Foie : Le foie gauche est grande, le foie droit diminue taille. Le foie a une
masse hypoéchogène, taille #99x110x90mm. Le diamètre de la veine porte est
12mm
- Splénomégalie : 122mm de hauteur

- Le péritoine : le gratuit liquide est moyen

11. Les syndrome et symtôme  :

a. Syndrome de l’hémorragie digestive haute, gradation : moyen

b. Syndrome du foie et rein

c. Syndrome du foie et encéphale

d. Syndrome de la hypertension portale

e. Syndrome d'insuffisance hépatocellulaire

12. Le diagnostic :

- Le cancer du foie stade III / Cirrhose décompensée Child Pugh C à cause de

HBV et alcool

- Complication :

+ L’hémorragie digestive haute, gradation : moyen

+ Syndrome du foie et rein type 1

+ Pathologique du foie et encéphale grade IV

13. Traitement :

- Metronidazole 0,5g injecter dans les veines XXX gouttes/min

- Zidimbiotic 1g injecter dans les veines 5h-20h

- Plasma injecter dans les veines XX gouttes/min

- Vinphyton 10mg injecter dans les muscles 8h

- Pymeom 40mg injecter dans les veines 8h

- Terlipressin 1mg/fois injecter dans les veines chaque 6h

- Albumin 1g/kg/jour