CONSENTIMIENTO

INFORMADO

AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE LAS SIGUIENTES SESIONES

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

Ciudad:_____________________________ Fecha: ______________________ Hora:__________

Nombre: ________________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________
Ocupación:___________________________Edad:____ Teléfono:__________________

Estimado Usuario, favor de leer con atención en presencia de algún familiar y/o testigo:

Acepto y autorizo someterme a las sesiones antes mencionadas a

__________________________________________________________y sus colaboradores,
así como el registro de mis datos particulares sin fines de lucro. Siendo debidamente
informado que no es medicina alopática, que no se introducirá ni extraerá ningún sólido,
líquido o gas de mi cuerpo durante las sesiones, y que pudiera presentar los siguientes
síntomas después de ellas: excreción abundante de orina, sudoración, cansancio,
debilidad, falta de apetito, aumento de la temperatura corporal, dolor de cabeza, mareo,
diarrea, pesadez, dolor muscular, dolor articular y/o somnolencia, los cuales deben ser de
intensidad leve y no deben durar más de 48 a 72 horas después de haber sido realizadas
las técnicas, en caso de persistir o presentar síntomas más intensos favor de llamar al
(teléfono de asistencia) para pedir orientación y soporte, además de consultar a su médico
de cabecera para descartar la interacción con otros padecimientos. Admito que toda la
información que proporcione durante la historia clínica es verídica y real. Admito también;
que no se me han ofrecido pronósticos, promesas o garantías acerca de los resultados
esperados por la técnica a efectuarse, tampoco recibiré un diagnóstico, cambio o
alteración en las prescripciones o indicaciones médicas de base, y únicamente se buscará
estabilizar, normalizar y equilibrar el sistema bioeléctrico del organismo para fines
homeostáticos, lo cual se espera ayude a mejorar la respuesta inmunitaria del organismo,
el restablecimiento en la función normal de órganos, glándulas y tejidos dañados, así
como ayudar en el proceso de desintoxicación del cuerpo.

El usuario está consciente y conoce

perfectamente los riesgos,
limitaciones y posibles consecuencias
que implica la aplicación de técnicas
complementarias y en cumplimiento NOMBRE, FECHA Y
con el artículo 51 Bis 1 y 51 Bis 2 de FIRMA DEL USUARIO
la ley general de salud de México da
su consentimiento para realizarlo.
 Ley General de Salud
CAPITULO IV - Usuarios de los Servicios de Salud y Participación de
la Comunidad

Artículo 51 Bis 1. Los usuarios tendrán derecho a recibir información suficiente, clara,
oportuna, y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de su salud y
sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos terapéuticos y
quirúrgicos que se le indiquen o apliquen.

Artículo 51 Bis 2. Los usuarios tienen derecho a decidir libremente sobre la aplicación de
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ofrecidos. En caso de urgencia o que el
usuario se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, la autorización
para proceder será otorgada por el familiar que lo acompañe o su representante legal;
en caso de no ser posible lo anterior, el prestador de servicios de salud procederá de
inmediato para preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia en el
expediente clínico. Los usuarios de los servicios públicos de salud en general, contarán
con facilidades para acceder a una segunda opinión.