Cuidados Avanzados en El Neonato 2-Nutricion

Lic. en Enf. Ma.
Jovita Plascencia Ordaz

Dra. Gicela Villalobos Alcázar
Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre
Instituto Nacional de Perinatología
Isidro Espinosa de los Reyes
Enfermería en Salud Perinatal

y Reproducción Humana
Cuidados
Avanzados
en el
Neonato
Nutrición en
el Recién Nacido
Libro 2
Dr. Javier Mancilla Ramírez

Editor Titular
Director General del Instituto Nacional de Perinatología
Lic. en Enf. Ma. Jovita Plascencia Ordaz

Editora de la colección
Cuidados avanzados en el neonato

Libro 1
Estructura de la atención y cuidado neonatales
Libro 2
Nutrición en el recién nacido
Libro 3
Cuidado del recién nacido críticamente enfermo
Libro 4
Prevención e intervención oportuna: retos,
ética y humanismo
Libro 2
Nutrición en el Recién Nacido
Con aval académico de
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CONNECTICUT

MADRID • RÍO DE JANEIRO • SÃO PAULO
ADVERTENCIA
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el
tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y
los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de
los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Libro 2: Nutrición en el recién nacido
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, almacenarse en cualquier
sistema de recuperación, ni transmitirse en forma alguna y por ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo
fotocopias, sin autorización escrita del editor.
Copyright © 2011, por:
Instituto Nacional de Perinatología

Isidro Espinosa de los Reyes
Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000 México, D.F.
Tel.: (5255) 5520 2073
Fax: (5255) 5540 3764
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www.intersistemas.com.mx
ISBN 978-607-443-160-5 (Obra completa)

ISBN 978-607-443-209-1 (Libro 2)
Lic. Tania Gaviño Ramos

Departamento de Coordinación y Producción Editorial INPer
DG Jazmín Jenny Li Ng
Diseño de portada
LDCG Mónica Galván

Diseño y diagramación de interiores
Impreso en México / Printed in Mexico

EDITORAS
[Los números entre corchetes refieren los capítulos de los colaboradores,
escritos por ellos solos o en coautoría]

Enfermera Pediatra Diplomada en Neonatología.
Instructora en Lactancia Materna. Representante en
México del Capítulo de Enfermería de la Sociedad
Iberoamericana de Neonatología (SIBEN). Supervisora
de los Servicios de Enfermería del Instituto Nacional
de Perinatología (INPer).
[Capítulos 1, 5, 7]

Pediatra Neonatóloga. Adscrita a la Unidad de
Cuidados Intermedios al Recién Nacido, Instituto
Nacional de Perinatología.
[Capítulos 2, 4]

Licenciatura en Medicina, Especialidad en Pediatría
Médica. Subespecialidad Terapia Intensiva Pediátrica.
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría.
Medico Adscrito a la Terapia Intensiva del Instituto
Nacional de Pediatría.
[Capítulo 7]
V
COLABORADORES
Dr. Eduardo Álvarez Vázquez Dr. Jorge Higuera Benítez

Pediatra Neonatólogo. Miembro de la Academia Especialidad en Gastroenterología y Nutrición
Mexicana de Pediatría, A. C. Ex Presidente del Consejo Pediátrica. Maestría en Ciencias Médicas. Diplomados
Mexicano de Certificación en Pediatría. en Sistemas de Salud Internacional y en Gerencia en
[Capítulo 9] Salud. Profesor de la Federación Latinoamericana de
Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE).
[Capítulos 8, 10]
Lic. Nutr. Daffne Danae Baldwin Monroy
Instituto Nacional de Pediatría. Dra. Ma. Victoria Lima Rogel
[Capítulo 7] Pediatra Neonatóloga Egresada del Instituto Nacional de
Perinatología. Maestría en Ciencias en Biología Molecular.
Investigadora A de la Secretaría de Salud. Profesora,
Enf. Adela Carapia Cortés Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San Luis
Adscrita a la UCIN del Instituto Nacional Potosí. Jefe de Neonatología, Hospital Central “Dr. Ignacio
de Perinatología. Morones Prieto”, San Luis Potosí, S. L. P. México
[Capítulo 3] [Capítulo 6]
Dr. Arturo Cérbulo Vázquez Dra. Sandra Luz Lizárraga López

Doctor en Ciencias en Inmunología. Jefe de Biología Medico Adscrito a la Terapia Intensiva, Instituto Nacional
Celular del Instituto Nacional de Perinatología. de Pediatría (INP). Profesora Adjunta, Curso de Medicina
[Capítulo 11] del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico, UNAM, INP.
[Capítulo 7]
Dra. Guadalupe Cordero González

Neonatóloga. Maestra en Educación. Adscrita a la Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Instituto Licenciatura en Medicina, Especialidad en Pediatría
Nacional de Perinatología. Médica. Subespecialidad Terapia Intensiva Pediátrica.
[Capítulo 7] Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría.
Medico Adscrito a la Terapia Intensiva del Instituto
Dra. Ma. Olga Leticia Echániz Avilés [Capítulo 7]
Pediatra por el Hospital Infantil de México.
Neonatóloga por el Instituto Nacional de Perinatología
(INPer). Maestra en Ciencias Médicas por la UNAM. M.C.E. Antonio Mendoza Ramírez
Adscrita a la UCIREN, INPer Supervisor de los Servicios de Enfermería del Instituto
[Capítulo 3] Nacional de Perinatología. Maestro en Ciencias de la
Enfermería.
[Capítulos 6, 7]
Dr. Rubens Feferbaum
Doctor en Pediatría por la Universidad de Sao Paulo.
Especialista en Nutrición Pediátrica y en Cuidados
Intensivos Neonatales. Profesor de Pediatría.
Dra. Nadia Sandra Orozco Vargas
[Capítulo 2] Neonatóloga. Asistente de la UCINE HCFMUSP.
[Capítulo 2]
Enf. Graciela Gaspar García

Adscrita al servicio de UCIN, Instituto Nacional de
Perinatología.
[Capítulo 5]
VII
Dr. Omar Livio Peralta Méndez Enf. Ped. Lilia Ana Rivera
Pediatra Neonatólogo. Subdirector de Intercambio Enfermera Adscrita a la Terapia Intensiva del Instituto
y Extensión Académica del Instituto Nacional de Nacional de Pediatría.
Perinatología. [Capítulo 7]
[Capítulo 11]
Dr. Jaime Julio Unda Gómez

Lic. en Enf. Ma. Jovita Plascencia Ordaz Pediatra/Medicina Interna Pediátrica. Coordinador del
Enfermera Pediatra Diplomada en Neonatología. Servicio de Pediatría, Centro Médico Puerta de Hierro.
Instructora en Lactancia Materna. Representante en Zapopan, Jalisco, México.
México del Capítulo de Enfermería de la Sociedad [Capítulo 1]
Iberoamericana de Neonatología (SIBEN). Supervisora
de los Servicios de Enfermería del Instituto Nacional
de Perinatología (INPer).
[Capítulos 1, 5, 7]
Pediatra Neonatóloga. Adscrita a la Unidad de
Cuidados Intermedios al Recién Nacido, Instituto
Nacional de Perinatología
Dr. Horacio Reyes Vázquez [Capítulos 2, 4]
Pediatra/Medicina Interna Pediátrica. Posgrado
en Lactancia Materna. Presidente de APROLAM.
Coordinador del Comité de Lactancia Materna en la
Confederación Nacional de Pediatría de México, A.C.
Dra. Patricia Zárate Castañón
Jefe del Departamento de Terapia Intensiva, Instituto
[Capítulo 1]
Nacional de Pediatría. Miembro del Consejo Mexicano
de Terapia Intensiva Pediátrica.
[Capítulo 7]
VIII
Contenido
Prólogo
Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre ......................................................................................................... XIII
Prefacio
Lic. en Enf. Ma. Jovita Plascencia Ordaz ...................................................................................................... XV
1. Lactancia materna y su importancia

Dr. Horacio Reyes Vázquez
La leche humana constituye el método de nutrición óptimo para el bebé
de término y pretérmino. La alimentación exclusiva al seno materno es
recomendada por la Canadian Pediatric Society (CPS), la American Academy
of Pediatrics (AAP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). A pesar
de los grandes avances científicos logrados en el siglo xx, todavía se está lejos
de alcanzar un sustituto ideal. .............................................................................................................................. 1
2. Importancia de los bancos de leche humana

El objetivo de este capitulo es enfatizar la importancia de las prácticas educativas
en la lactancia materna que se realizan en los Bancos de Leche Humana de Brasil.
La lactancia, además de propiciar por medio de la leche materna la mejor fuente
de nutrición para los lactantes, la protección contra diversas enfermedades agudas
y crónicas, también posibilita un mejor desenvolvimiento psicológico. ...................................... 25
3. Evaluación nutricia en el recién nacido sano y enfermo

Dra. Ma. Olga Leticia Echániz Avilés
Enf. Adela Carapia Cortés
El reto de nutrir a un recién nacido, especialmente al prematuro y enfermo,
ha crecido de manera exponencial. La evaluación nutricia en un recién nacido
implica una valoración antropométrica, clínica, de nutrimentos y de laboratorio
con el objeto de conocer su condición inicial y la respuesta del paciente a dicho
manejo, lo que a su vez permite ajustar el aporte a las necesidades individuales
de cada paciente............................................................................................................................................................ 29
4. Índices corporales como evaluación de la proporcionalidad corporal

Es difícil crear un modelo estándar para el ser humano debido a la gran
variabilidad que existe por género, raza y en edad pediátrica por la diferente
evolución de los estadios del crecimiento. La etapa neonatal es el único periodo
de la vida donde los índices de proporcionalidad corporal no son empleados
para evaluar el crecimiento. .................................................................................................................................. 39
IX
5. Técnicas de alimentación en el neonato
En este capítulo se trata la importancia de una adecuada alimentación en
el recién nacido sano y enfermo, los métodos o técnicas utilizados y el cuidado
enfermero que se brinda para cumplir el objetivo de una nutrición adecuada
y completa que garantice un mejor desarrollo en el neonato y así disminuir
la morbimortalidad. Los hábitos alimentarios durante la infancia juegan un papel
importante en la prevención de enfermedades. ....................................................................................... 45
6. Nutrición en el prematuro
Dra. Ma. Victoria Lima Rogel
M.C.E. Antonio Mendoza Ramírez
El periodo neonatal es una etapa vulnerable, en el que la adaptación se
relaciona con diversos factores como edad gestacional, peso, inmadurez o
madurez de cada uno de los órganos vitales y de las patologías inherentes.
Todos estos factores evitan de alguna manera el inicio temprano de la nutrición
enteral y cuando esto es posible, los incrementos pueden ser lentos. .................................... 53
7. Nutrición parenteral
Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre, Dra. Guadalupe Cordero González,
Dra. Patricia Zárate Castañón, Dra. Sandra Luz Lizárraga López,
Lic. en Enf. Ma. Jovita Plascencia Ordaz, Enf. Ped. Lilia Ana Rivera, Lic. Nutr.
Daffne Danae Baldwin Monroy, M.C.E. Antonio Mendoza Ramírez
La nutrición parenteral en pacientes pediátricos ha dado como resultado
repleción nutricia, prevención de desnutrición, mantener el crecimiento
y desarrollo así como impacto positivo en la morbilidad al mejorar la respuesta
a la infección y a la cicatrización y favorecer respuesta inmune. La enfermera
que forma parte del grupo responsable del paciente con soporte nutricio
especializado debe ser reconocida como una experta en la nutrición y
metabolismo del niño enfermo. ......................................................................................................................... 63
8. Sucedáneos de la leche humana

Dr. Jorge Higuera Benítez
La leche humana es el alimento óptimo para alimentar a un lactante. Las fórmulas
infantiles se emplean como sucedáneos de este alimento, 1) como complemento
en lactantes cuyas madres eligen no amamantar o no hacerlo de manera exclusiva, 2)
como sustituto en lactantes en quienes la lactancia materna se contraindica por
razones médicas, y 3) como complemento en lactantes cuando
el consumo de leche humana no sea suficiente. ...................................................................................... 85
9. Nutrición y neurodesarrollo
Dr. Eduardo Álvarez Vázquez
Los nutrimentos DHA, colina, hierro, ácido fólico, entre varios más, son muy
importantes para la estructura y funcionamiento del sistema nervioso central,
lo que favorecerá un adecuado neurodesarrollo, aunado a una adecuada estimulación
sensorineural y un ambiente familiar estable. ............................................................................................. 93
X
10. Inmunonutrición
El lactante requiere de protección exógena, donde está incluida la nutrición,
la cual es la base de un sistema inmune saludable. La leche humana provee
factores protectores que actúan tanto en el sistema inmune innato como en
el adaptativo. Todos los nutrientes influyen de una u otra manera en
el sistema inmune. ..................................................................................................................................................... 103
11. Programación metabólica y efectos de la nutrición

Dr. Omar Livio Peralta Méndez
Dr. Arturo Cérbulo Vázquez
La programación metabólica se lleva a cabo cuando un estímulo o estrés
nutricio negativo se presenta durante el periodo temprano de desarrollo
del embrión y el feto en el embarazo. La programación metabólica en
el embarazo y que afecta el periodo neonatal inmediato, son factor para
la génesis de la obsesidad y sus consecuencias en la vida adulta. Además
es una de las hipótesis para explicar la transmisión generacional de
estas alteraciones. ........................................................................................................................................................ 111
Apéndice. Respuestas a preguntas frecuentes ................................................................. 119
Índice ........................................................................................................................................................................ 123
Atlas en color ........................................................................................................................................................ 127
XI
Prólogo
Florence Nightingale hizo alusión del “hambre” que sufrían los

enfermos aun en medio de la abundancia debido a la incapaci-
dad fisiológica que tenían los pacientes para ingerir alimentos.
Nightingale F. Notas de enfermería

en Sao Pablo: Cortez 1989;73:79.
E
s para mí motivo de gran satisfacción presentar esta publicación por dos razones: pri-
mero, por representar la visión de un grupo de pioneras de la enfermería neonatal que
percibieron el vacío existente en el campo de la nutrición y el ejercicio de su especialidad
por no contar con un texto de consulta basado en la experiencia de la enfermería mexicana.
En segundo plano, por el tema que desarrolla, la nutrición clínica neonatal, disciplina que ha
experimentado un gran progreso en los últimos años.
El camino que ha seguido el desarrollo de la nutrición neonatal ha sido apasionante. De ser
considerada una vía para llevar al recién nacido a un adecuado crecimiento y desarrollo, hoy
en día representa también un recurso terapéutico en ciertas circunstancias patológicas así como
modulador del desarrollo de órganos y sistemas en otras.
La nutrición clínica como ciencia básica que comprende los aspectos fisicoquímicos y bio-
lógicos del metabolismo representa una prioridad en el campo de la medicina hospitalaria. Por
tal motivo, el aprendizaje de la ciencia de la nutrición ha ganado importancia en la preparación
académica de los que ejercen la enfermería.
Dentro de los objetivos de este proyecto editorial está el de proporcionar al personal de
enfermería involucrado en la atención y cuidado nutricional del niño, información científica
actualizada así como guías de tratamiento basadas en el método enfermero a través de la apli-
cación del proceso de atención de enfermería que aseguren una adecuada práctica clínica tanto
al recién nacido sano como al que tiene necesidades nutricionales especiales.
Esta iniciativa de un grupo de enfermeras del Instituto Nacional de Perinatología enca-
bezado por la Lic. Ma. Jovita Plascencia Ordaz, ha sido posible gracias a la participación de
un selecto grupo de expertos en el ejercicio de la nutrición clínica pediátrica, entre los que se
encuentran expertas enfermeras, reconocidos neonatólogos, intensivistas, gastroenterólogos,
pediatras y nutriólogos que dan al texto el matiz de un trabajo multidisciplinario. La estructura
del libro se plantea el punto de vista de las diferentes especialidades, enfatizando la información
con el enfoque de enfermería mediante la utilización del método enfermero.
Los temas que se desarrollan abarcan los primeros ciclos de la vida, algunos de ellos consi-
derados como periodos de vulnerabilidad como es el embarazo, la etapa neonatal y el primer
año de la vida.
Quizá el desarrollo científico más notable en el campo de la nutrición es el descubrimiento
del papel de ciertos nutrimentos en la génesis de procesos vitales. Este tema es expuesto en
forma clara y sencilla, enfatiza la participación de algunos nutrimentos considerados como
condicionalmente esenciales para el desarrollo del sistema nervioso durante la etapa fetal y los
primeros años de la vida así como su influencia potencial sobre cognición y maduración visual.
La composición de la dieta no sólo parece participar en la expresión de la enfermedad, sino
que también la entidad nosológica puede ser modulada a través de diversos nutrimentos. En el
conocimiento del efecto de los nutrientes sobre el sistema inmune, se expone el posible impacto
de los nutrimentos en la expresión de problemas alérgicos y de naturaleza infecciosa.
XIII
En un libro de nutrición neonatal no podía quedar al margen el tema de la lactancia mater-
na. Se hace énfasis en la función del profesional de enfermería en la promoción de la salud en
el niño y su protección contra enfermedades crónicas a través de la alimentación exclusiva con
leche humana a cargo del reconocido experto en esta área.
En la supervivencia del recién nacido prematuro la nutrición especializada ha representado
un parteaguas. En este tema de la nutrición pediátrica se establece la importancia de la toma
de decisiones para el clínico y el personal de enfermería en relación al momento para iniciar la
estimulación enteral y sus beneficios así como vías de acceso.
De primordial importancia es el diagnóstico nutricional del recién nacido, por lo que aplicar
técnicas de evaluación nutricional a todo recién nacido es la herramienta para diagnosticar el
estado de nutrición y valorar la respuesta a la técnica de soporte nutricio empleada; este es otro
de los temas que complementa el contenido del texto.
En los últimos decenios el soporte metabólico nutricio se ha convertido en una herramienta
terapéutica que adecuadamente utilizada da resultados ostensibles cada día y ha mostrado
modificar la supervivencia de los recién nacidos prematuros y de bajo peso. Los conceptos
actuales sobre la administración de nutrimentos por vía endovenosa, muchos de ellos basados
en evidencia, se analizan en el tema Bases para la alimentación en la nutrición parenteral.
El éxito con el empleo de nutrición tanto enteral como parenteral depende mucho del
cuidado que ofrece el personal de enfermería. Las complicaciones que pueden ser secundarias
al uso de este recurso son puntualizadas por la enfermera Adela Carapia C. Los cuidados que
deben aplicarse a los accesos enterales y parenterales son puntualizados en el tema Técnicas de
alimentación en el recién nacido.
Uno de los proyectos que actualmente está apoyando la Secretaría de Salud es de estable-
cer bancos de leche en México. Brasil es de los países pioneros en el manejo de estos centros
especializados, el tema cuenta con la experiencia de este país latinoamericano y los avances
nacionales como promotor de la lactancia materna en recién nacidos enfermos.
Para finalizar, sólo me resta brindar una felicitación y mi reconocimiento a la labor de la
Subdirección de Enfermería del INPer por la edición de esta sección que forma parte de la colec-
ción Cuidados Avanzados en el Neonato y esperar que usted lector/lectora goce y aproveche los
conocimientos que la obra ofrece.
XIV
Prefacio
L
as evidencias actuales muestran que la salud en general es reflejo de influencias pre-
natales, por tanto, las conductas nutricionales deben ser analizadas desde la vida
intrauterina; una inadecuada alimentación durante el embarazo y en las etapas iniciales
de la vida tienen gran impacto en el desarrollo y salud del niño. El soporte nutricional sigue
siendo un reto significativo tanto en el recién nacido de término como en el de pretérmino,
en especial en prematuros extremos.
Un exceso o déficit de macronutrientes puede conducir a cambios importantes que condicionen
el desarrollo de enfermedades cronicodegenerativas a largo plazo. La enfermera dedicada al cui-
dado neonatal ha abierto brechas al desarrollar una práctica altamente especializada en la que el
profesional se actualiza permanentemente a fin de poder brindar cuidados humanizados, eficientes,
de alta calidad y sustentados en la mejor evidencia disponible.
Con este segundo libro pretendemos que se convierta en un referente que aporte elemen-
tos actualizados al profesional vinculado con la nutrición y neurodesarrollo del paciente
neonatal, que permita a las enfermeras y estudiantes de la especialidad obtener fundamentos
científicos e identificar la importancia de la nutrición desde la etapa prenatal. Asimismo,
aspira a unificar criterios sobre los manejos actuales, orientados a cubrir los requerimientos
fisiológicos, psicológicos, socioculturales y evolutivos del recién nacido y su familia, prin-
cipalmente aquellos dirigidos a brindar una atención oportuna, eficiente y de calidad para
lograr el bienestar y la recuperación de la salud.
Al igual que el libro 1 esta obra posee un abordaje y secuencia lógicos en los que se incluyen
habilidades de enfermería planteadas bajo una perspectiva clara, la cual será, sin duda, de gran uti-
lidad en la práctica cotidiana. Los lineamientos y la estructura didáctica jerarquizan las necesidades
de la educación continua. Se incluyen los avances científicos y tecnológicos en los que resaltan los
principios éticos en el cuidado y nutrición del neonato.
La obra profundiza en la gestión del cuidado relacionado con la importancia de la alimen-
tación al seno materno, reconocida como el alimento ideal para todo recién nacido y lactante
debido a las innumerables e insuperables ventajas con beneficio significativo en neurodesarro-
llo, maduración gastrointestinal y sistema inmune con trascendencia para la madre, la familia
y la sociedad. La importancia del Banco de Leche es planteada por expertos profesionales
brasileños, pioneros en la materia, que actualmente trabajan en conjunto con la Secretaría de
Salud en nuestro país. El empleo de sucedáneos se señala en estricto apego a los lineamientos
establecidos por la OMS y la UNICEF, descrito y planteado como alternativa de nutrición en
los casos en que se justifique su empleo.
La evaluación nutricional y la utilización de curvas para la vigilancia del crecimiento posnatal,
se enfatiza en la necesidad de disponer de referencias para evaluar el crecimiento, sobre todo de
los recién nacidos prematuros. La evaluación de la proporcionalidad por medio de los índices cor-
porales como herramienta nos permite detectar en forma temprana y oportuna patrones alterados
de crecimiento con enfoque en la masa corporal como indicador de calidad del crecimiento. Con
respecto a los métodos y técnicas de alimentación se resalta la importancia de seleccionar la técnica
que nos garantice la nutrición ideal, se destaca la gran influencia de la nutrición como punto de
protección exógena, base para un sistema inmune saludable.
Se revisa también el impacto de la nutrición prenatal y neonatal en el desarrollo de enfermeda-
des como el síndrome metábolico en edad adulta, plantea la complejidad de las causas señalando
la interrelación de la madre, el feto y el ambiente. El soporte nutricional especializado a través de la
Nutrición parenteral describe ampliamente la gestión del cuidado enfermero, resalta la importancia
del trabajo en equipo para el éxito en el tratamiento.
XV
La obra finaliza con un capítulo de preguntas y respuestas, resultado de una encuesta al pro-
fesional de enfermería dedicado al cuidado neonatal, interrogantes que sin lugar a duda en algún
momento de nuestra práctica nos hemos planteado.
La gestión del método enfermero y la aplicación del proceso de atención de enfermería tanto
para el recién nacido sano como para el neonato con necesidades nutricionales especiales son
fundamentales para el resultado final de salud, de tal forma que nuestra intención es contribuir a
la capacitación del profesional de enfermería para lograr un equipo de salud altamente calificado
y entrenado para responder a las demandas de los cuidados de salud y nutrición del recién nacido.
Lic. Ma. Jovita Plascencia Ordaz
XVI
acerca de las editoras
Ma. Jovita Plascencia Ordaz

LEO por la Escuela Nacional de Enfermería
y Obstetricia de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Especialidad en Pediatría por la UNAM y el Instituto Nacional de Pediatría
- Estudios complementarios en Enfermería Neonatal en The College of Nursing, Rush University, Rush
Presbyterian-St. Lukes Medical Center, Chicago, ILL, U.S.A
Diplomada en reingeniería de la Administración de los Servicios de Enfermería,
Universidad Autónoma Metropolitana
Diplomada en Administración de Competencias y Habilidades Laborales para el personal del área de salud,
Universidad del Valle de México
Instructor nacional del Programa de Apoyo Ventilatorio Neonatal con CPAP nasal
Facilitador para la prevención de la retinopatía del prematuro (por Comité de Ceguera Infantil, Grupo ROP)
Instructor en Nutrición Enteral y Parenteral (CNP FELAMPE),
Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral
Integrante del Grupo Académico de Autores del programa de la especialidad de Enfermería Neonatal
en la Escuela de Enfermería de la UNAM
Fundadora del Programa de Capacitación en Línea NNANI
Integrante del Grupo Académico de Elaboración de Indicadores de Calidad en Neonatología
(Comisión Permanente de Enfermería, Secretaría de Salud)
Autora del Programa de Estimulación Mínima para el recién nacido de bajo peso y edad gestacional (INPer)
Profesor del Programa de Capacitación para Enfermeras en el Foro de Actualidades (Mead Johnson)
Presidenta fundadora de la Asociación Nacional de Enfermería Neonatal, A.C.
Federación Nacional de Neonatología, A.C. México
Fundadora del Capítulo de Enfermería en la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN)
Coautora del libro Enfermería, una profesión de riesgo
Autora de los artículos “Toxicidad por oxígeno. ¿Por qué cambiar?”,
“Estrategias no farmacológicas en el control del dolor”, “Control de fiebre en el recién nacido y lactante”,
“Vínculo afectivo y la piel del bebé” y “Cuidado especializado al recién nacido
con patologías asociadas al tubo digestivo”
Gicela Villalobos Alcázar

Licenciatura en Medicina, Especialidad en Pediatría Médica
Subespecialidades en Neonatología y Terapia Intensiva Neonatal
Maestra en Ciencias Médicas Odontológicas y de la Salud
Médico Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos del Recién Nacido, INPer
Profesora Asociada del Curso de Subespecialización en Neonatología
Instructora Nacional del Programa de Reanimación Neonatal, del Programa Stable y del Programa ACORN
(Cuidado Agudo del Recién Nacido de Riesgo)
Profesora de Campo de la Licenciatura en Nutrición, Universidad Iberoamericana
Martha Patricia Márquez Aguirre

Licenciatura en Medicina, Especialidad en Pediatría Médica. Subespecialidad Terapia Intensiva Pediátrica.
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría. Medico Adscrito a la Terapia Intensiva del Instituto
XVII
Capítulo 1
Lactancia materna
y su importancia
Dr. Horacio Reyes Vázquez
Introducción cuatro meses era de 25.7% y en menores de

seis meses de 20.3%. Esto contrasta con el
El éxito de la lactancia depende de un sin- hecho de que 92.3% de los recién nacidos
número de factores, de entre los cuales des- iniciaron la lactancia materna al salir de
tacan el apoyo y la supervisión a las madres los hospitales, aunque no siempre de forma
que lactan. Existen factores negativos como exclusiva.
las altas hospitalarias tempranas y la admi- La encuesta anterior a nivel nacional, lle-
nistración de agua, soluciones glucosadas vada a cabo en 1979, señala que la lactancia
o fórmulas a los lactantes sin indicaciones materna exclusiva en menores de tres meses
médicas claras. era de 15.3%; para 1999 este índice se elevó
En México, la prevalencia de la lactancia a 29.9%. La duración media de lactancia
materna ha aumentado en los últimos años materna que se obtuvo en la encuesta de
pero sigue teniendo uno de los índices más 1999 fue de nueve meses, en contraste con
bajos entre los países en vías de desarrollo. una encuesta de 1976, donde fue de siete
Dado que los profesionales de la enfermería meses y otra de 1987 cuya media fue de
tienen estrecho contacto con las madres que 10.5 meses. Tomando en cuenta estos datos,
inician la lactancia, es fundamental el cono- resulta evidente que se ha logrado gran
cimiento del tema y la asesoría que pueden avance en este rubro, aunque cabe aclarar
brindar a las mismas para lograr historias de que la duración media es mayor debido a
éxito y mejores índices de lactancia a nivel que en áreas rurales e indígenas de México
nacional.13 la lactancia es muy alta y que en la encuesta
Los datos con lo que contamos para cono- de 1999 se incluyó en la muestra a niños
cer la realidad de la práctica de la lactancia hasta de dos años, de los cuales, 20% aún
materna en México son de hace 10 años, cuan- tomaban leche materna. Si se analiza la loca-
do se efectuó la última Encuesta Nacional de lización de la población se encuentra que
Salud que abarca el tema de lactancia materna, la duración media en áreas urbanas fue de
en 1999. Hace tres años se realizó otra encues- siete meses y en áreas rurales de 14 meses.
ta que no abordó este tema. Cuando se toma en cuenta la etnicidad, en
La encuesta de 1999 mostró que la las mujeres indígenas fue mayor a 24 meses
lactancia materna exclusiva en menores de y en no indígenas 8 meses.
1
2 Nutrición en el recién nacido
Las situaciones en las que hay mayor el siglo xv y xvi y para mediados del siglo
lactancia en México son: xviii el destete se recomendaba entre los 8 y
1. Estados del sur de la República. 12 meses de edad.2
2. Comunidades rurales e indígenas. La disminución de la lactancia materna
3. Nivel socioeconómico bajo. alcanzó niveles alarmantes a mediados del
4. Madres sin empleo remunerado. siglo xx, lo que alertó a los organismos
5. Madres delgadas. internacionales como la OMS a reglamentar
6. Bebés del sexo femenino. el uso de sucedáneos de la leche.
7. Bebés con menor longitud.
Entre estas variantes llama la atención Lactancia en el continente
que al igual que en otras partes del mundo, americano
quienes reciben más tiempo leche materna Las prácticas de lactancia en Estados
son las niñas (48.4 vs. 22.7% de los niños), Unidos han cambiando sustancialmente en
y los bebés de menor longitud (48.2 vs. las últimas décadas. A principios de siglo la
28.3% de los bebés con mayor longitud). lactancia humana era la norma, y para 1931
De acuerdo con estos datos resulta impor- la duración promedio era de 4.2 meses. La
tante enfocar los programas nacionales de Segunda Guerra Mundial condicionó un
apoyo y protección a la lactancia mater- decremento sustancial de la lactancia en
na en los siguientes grupos: mujeres con ese país debido a la comercialización de las
empleo, mayor nivel educativo, población fórmulas infantiles y a la entrada masiva
no indígena, población con nivel socioeco- de mujeres a la producción industrial. Para
nómico medio y alto, que viva en el centro 1971 las tasas de inicio de la alimentación
o norte del país, bebés del sexo masculino y con seno materno en EU habían disminuido
bebés con mayor longitud.22,23 a 24.7%. Después se incrementó gradual-
mente hasta alcanzar 59.7% en 1984. Para
Historia de la lactancia 2001, 69.7% de las madres iniciaba la
lactancia y 32% continuaba a los 6 meses.
La lactancia humana es tan vieja como la Las metas actuales de la iniciativa
raza humana y surge como un puente entre Healthy People 2010 en Estados Unidos,
la alimentación en útero y la alimentación contempla lograr tasas de inicio de lactan-
definitiva de los seres humanos. Las prime- cia de 75% y tasas de lactancia de 50 y
ras descripciones de lactancia por nodrizas 25% a los 6 y 12 meses respectivamente.
surge en Babilonia 1700 años a.C. En fuen- Datos de Estados Unidos muestran que
tes como en el Talmud y el Corán se especi- existen factores demográficos que influyen
fica una duración de la misma y en el código en el éxito de la lactancia, tales como nivel
de Hammurabi se establece que la lactancia educativo, estado civil y edad. Menor
mínima debe ser de dos años. nivel educativo, ser madre soltera y la
Durante el siglo xiv las nodrizas que adolescencia favorecen menores índices de
tenían una cantidad limitada de leche suple- lactancia; el grupo étnico juega también un
mentaban a los lactantes con leche de cabras papel en la incidencia de la lactancia, siendo
u ovejas. Los documentos médicos antes de los grupos afroamericanos y los hispanos de
1673 desaconsejaban el calostro como ali- ese país quienes lactan menos.3
mento. Para finales del siglo xvii la lactan- En América Latina existen marcadas
cia materna fue ampliamente recomendada diferencias en las prácticas de la lactancia.
y probablemente esto contribuyó al descen- Un estudio del Dr. Pérez Escamilla a prin-
so en la mortalidad infantil observada hacia cipios de los años 90 en tres países lati-
finales del siglo xviii y principios del siglo noamericanos (México, Honduras y Brasil)
xix. Para finales del siglo xviii virtualmente demostró que la incidencia de lactancia
todos los lactantes de Europa eran alimen- exclusiva al seno materno durante el primer
tados por sus madres o por nodrizas. La mes fue de 11, 39 y 47% respectivamente.
duración de la lactancia era de 2 y 3 años en La encuesta nacional de salud de 1999 evi-
Lactancia materna y su importancia 3
denció que 39% de los lactantes menores C. Lactancia materna parcial: aquí el lac-
de un mes recibían alimentación exclusiva tante recibe por lo menos una toma de
al seno materno y que 25.7 % de ellos con- algún sucedáneo de la leche. Se subdivide
tinuaban con alimentación exclusiva al seno en alta, mediana o baja de acuerdo al
materno a los cuatro meses de vida. Desde porcentaje de ingesta de leche materna.
el punto de vista demográfico esta encuesta Alta: 80% o más, mediana: de 20 a 80%
arrojó que la lactancia materna fue mayor y baja: de 20% o menos.14,16
en el sur del país que en las regiones del D. Lactancia materna simbólica: se usa
norte y centro.20,21 menos de 15 minutos al día y sólo para
Existen muchos factores que influyen brindar confort al lactante.3,8
en la decisión de lactar y en la duración
de la misma. Estudios efectuados en las Formación de la leche
ciudades de Guadalajara y Distrito Federal humana
destacan como primera causa para no ama-
mantar y abandono de lactancia a una pro- La glándula mamaria inicia su preparación
ducción insuficiente de leche. La segunda para la lactancia cuando el embrión apenas
causa es el rechazo por parte del lactante tiene 6 semanas de gestación. Para el final
y la salud materna (incluyendo la forma- de la gestación la glándula aumentará de
ción inadecuada del pezón). Otros factores peso entre 200 a 400 gramos. La leche
incluyen la transmisión de factores negati- humana se forma en la glándula mamaria
vos a través de la lactancia como alteracio- a partir de los alvéolos mamarios que se
nes emocionales (corajes, sustos).13 unen para formar los lobulillos que a su vez
conforman los lóbulos que desembocan en
Definiciones sobre el los conductos galactóferos que finalmente
concepto de lactancia desembocan en el pezón.
En la síntesis de la leche participan las
La OMS establece dos tipos de lactancia: células epiteliales mamarias que se encargan
A. Lactancia materna exclusiva: es aquella de transformar los precursores contenidos
que se realiza sin ninguna suplementación en el plasma en constituyentes de la leche.
ni se permite ningún otro alimento o bebi- Para que esto ocurra existen diferentes
da ni siquiera agua. Sí se permite la admi- mecanismos hormonales en los que parti-
nistración de vitaminas, hierro u otros cipan activamente las hormonas prolactina
medicamentos que requiera el lactante. y oxitocina, bajo el estímulo directo del
B. Lactancia materna predominante: cuan- pezón. Si la leche se extrae parcialmente o
do el lactante recibe leche humana como no se extrae la producción de leche dismi-
la fuente predominante de nutrimentos nuye por mecanismos de retroalimentación.
pero que ha recibido agua o bebidas a Otras hormonas que participan en la
base de agua (infusiones, electrolitos) y lactogénesis son: la hormona de crecimiento
jugos de frutas. que mantiene la concentración y tipos de
lípidos y proteínas en la leche; los gluco-
Existe una clasificación propuesta por la corticoides que regulan la concentración de
Dra. Labbok en 1990 para tratar de unificar Ca y K en la leche; y las hormonas tiroideas
los criterios en los estudios sobre lactancia. que favorecen la síntesis de los principales
A. Lactancia materna completa: lactancia componentes de la leche y mantienen su
materna exclusiva con la misma defini- producción.
ción de la OMS.
B. Lactancia materna casi exclusiva: en la Composición de
cual recibe leche humana como alimento la leche humana
casi exclusivamente pero también recibe
agua, infusiones, electrolitos y/o bebidas La leche humana tiene una composición
rituales, vitaminas y hierro. nutricional dinámica. Sus componentes
varían de toma a toma, de día a día y a lo y linoleico, la leche humana es rica en áci-
largo de todo del periodo de lactancia. Por dos grasos poliinsaturados de cadena larga
ejemplo, el contenido de nitrógeno es más araquidónico (ARA) y docosahexaenoico
alto en la leche de las madres que dan a luz (DHA), que tienen funciones en la síntesis
a niños prematuros que en los de término. de prostaglandinas, y como componentes
Posteriormente este contenido se ajusta de las membranas fosfolipídicas cerebrales
gradualmente hasta alcanzar los mismos y la retina.
niveles en la leche madura. Estos ácidos grasos se han correlaciona-
En los primeros cinco a siete días pospar- do positivamente con el desarrollo visual y
to se produce el calostro. Se caracteriza por cerebral y se encuentra en estudio su rela-
su alto contenido de proteínas y carotenos ción con el sistema inmune y su papel en la
y menor contenido de grasas y lactosas. prevención de alergias. Un dato interesante
La leche denominada transicional ocurre en relación al colesterol plasmático de los
entre el séptimo y décimo día, y a partir lactantes alimentados con seno materno es
del día 15 se considera leche madura. que éste se encuentra más elevado que en
El volumen de leche en ese momento es aquéllos alimentados con fórmula y se ha
de 750 mL/día pero puede alcanzar los sugerido que esto influye ulteriormente en la
1 200 mL/día.2-4 capacidad de los individuos de metabolizar
el colesterol.
Nutrimentos de la leche materna
La proporción de los componentes de pro- Hidratos de carbono
teína en la leche humana es la siguiente: El principal hidrato de carbono de la leche
proteínas del suero 70% y caseína 30%. humana es la lactosa, la cual es importante
En comparación con la leche de vaca, cuya desde el punto de vista nutricio y sobre todo
proporción es 18% proteínas del suero y por la presencia de oligosacáridos, que pare-
82% caseína. Generalmente la fracción de cen tener un efecto favorable en la consis-
las proteínas del suero se digiere más fácil- tencia de las heces, benefician el desarrollo
mente y promueve el vaciamiento gástrico. de bifidobacterias en el intestino y mejoran
Esta proporción de proteínas del suero pro- la absorción de minerales.
vee concentraciones inferiores de aminoáci- Un área de estudio importante es el
dos como tirosina, fenilalanina y metionina papel de los oligosacáridos en la preven-
y concentraciones más elevadas de taurina, ción de infecciones bacterianas, ya que su
la cual interviene en la conjugación de los estructura se asemeja a la de las ligandinas
ácidos biliares y actúa como neurotransmi- bacterianas, previniendo la adherencia de
sor en el cerebro y retina. Actualmente las las toxinas bacterianas a la pared intestinal,
soluciones de aminoácidos para la nutrición especialmente Escherichia coli. La absor-
parenteral se basan en este perfil de ami- ción de calcio parece ser favorecida por los
noácidos. La principal proteína del suero en cambios en el pH, inducidos por su con-
la leche humana es la alfa-lactoalbúmina. versión intestinal en ácido láctico. Después
También hay otras proteínas con una fun- del agua, los hidratos de carbono son el
ción no nutricia como las inmunoglobuli- segundo componente de la leche humana.
nas. Especialmente la inmunoglobulina A, La concentración de lactosa tiende a man-
lactoferrina, lisozima y nucleótidos. tenerse estable a lo largo de la lactancia a
El sistema de lípidos de la leche humana pesar de las modificaciones en la dieta y
es responsable de proveer aproximadamen- estado nutricio materno.
te la mitad de las calorías de la leche y
de facilitar la absorción y digestión de las Vitaminas y minerales
grasas. Se transporta dentro de glóbulos de La concentración de vitaminas en la leche
grasa compuestos de colesterol y fosfolípi- humana como A, D, B6 y B12 depende de la
dos en su membrana y de triglicéridos en dieta de la madre y de la disponibilidad para
su interior. Además de los ácidos palmítico incorporarse a la leche humana. Debido a
que se ha reportado baja concentración de mino se han hecho evidentes las diferencias
vitamina D en un porcentaje significativo entre los niños amamantados y los niños
de lactantes en Estados Unidos, reciente- alimentados con fórmulas para prematuros.
mente se recomendó incrementar la concen- Todo esto se ha demostrado en aspectos que
tración de vitamina D de 200 UI/día a 400 a continuación se describen:25
UI/día en los suplementos. Enfermedades infecciosas: la alimen-
Las concentraciones de zinc, cobre y tación con leche humana, tanto en países
hierro disminuyen a medida que continúa la desarrollados como en países en vías de
lactancia, pero los requerimientos parecen desarrollo ha evidenciado disminución en la
estar cubiertos hasta que se inicia la alimen- incidencia o en la gravedad de las siguientes
tación complementaria. La concentración enfermedades:
de hierro en la leche humana es baja y • Meningitis bacteriana
se mantiene constante independientemente • Bacteriemia
de las reservas maternas, sin embargo su • Diarrea
absorción es de 50%. Esto en comparación • Infecciones de vías aéreas
con la leche de vaca, que se absorbe sola- • Enterocolitis necrosante
mente de 4 a 7%. La Academia Americana • Otitis media
de Pediatría recomienda suplementar hierro • Infección de vías urinarias
en el lactante alimentado exclusivamente • Septicemia de inicio tardío en recién
al seno materno a partir del cuarto mes de nacidos pretérmino
vida (1 mg/kg/día). • Reducción de la mortalidad posneonatal
El lactante pretérmino o aquél con peso en 21%.26-28
bajo al nacer que es alimentado con seno
materno, debe recibir hierro a razón de 2 Cuando se compara niños amamanta-
mg/kg/día hasta los 12 meses de edad a par- dos con aquellos que recibieron fórmulas
tir del mes de vida.2-4,8 también es evidente la disminución en las
siguientes enfermedades:
VENTAJAS DE LA LACTANCIA • Síndrome de muerte súbita infantil
HUMANA • Diabetes mellitus tipos I y II
• Linfoma
La lactancia humana es reconocida como • Leucemia
el alimento ideal para todo recién nacido y • Enfermedad de Hodgkin
lactante debido a las innumerables ventajas • Sobrepeso y obesidad
que tiene tanto para los niños como para la • Hipercolesterolemia29-31
madre, la familia y la sociedad.24 Dentro Neurodesarrollo: la lactancia humana
de los beneficios ampliamente estudiados se ha evidenciado mejor desarrollo cognosciti-
encuentran los siguientes: vo tanto en recién nacidos pretérmino como
Beneficios en la salud infantil: la leche en recién nacidos a término.32
humana es el alimento ideal para el lactante, Beneficios en la salud materna: existen
pues es un alimento especie-específico, cuya numerosos beneficios para las madres que
composición es marcadamente distinta de lactan, como la disminución del sangrado
todas las fórmulas existentes, que si bien posparto; más rápida involución uterina;
han mejorado en distintos aspectos, no han disminución en la pérdida sanguínea por
logrado igualar a los componentes específi- el periodo menstrual, dado que retrasa el
cos, ya sea en su absorción o en sus carac- reinicio menstrual por factores hormonales;
terísticas específicas (como la composición recuperación más rápida del peso preem-
proteica, el perfil de proteínas del suero y el barazo; disminución del cáncer de mama
tipo de caseínas), que en su conjunto favore- premenopáusico; disminución de la inci-
cen mejor crecimiento, salud y desarrollo en dencia del cáncer de ovario y posible dis-
los niños, tanto en el corto como en el largo minución de la osteoporosis en el periodo
plazo. También en los recién nacidos pretér- posmenopáusico.33
La alimentación exclusiva con seno • IgA secretora. Es la más abundante de

materno retrasa los ciclos ováricos norma- las inmunoglobulinas y tiene efecto pro-
les y el regreso a la fertilidad. Este efecto tector antiinfeccioso específico mediado
anticoncepcional contribuye a aumentar el por antígenos.
intervalo entre los embarazos. La ameno- • Lactoferrina. Es una proteína con alta
rrea de la lactancia debe reunir tres criterios afinidad por el hierro. Tiene una función
para minimizar el riesgo de embarazo: antiinfecciosa gracias a que depriva a los
1) Alimentación exclusiva con seno mater- microorganismos del hierro.
no (24 horas al día). • Lisozima. Es inmunomoduladora e inter-
2) Que la menstruación no ocurra. viene en la lisis bacteriana.
3) Que el infante tenga menos de seis meses • Oligosacáridos. Hidratos de carbono,
de edad. principalmente lactosa, que inhiben la
Este método de anticoncepción tiene unión de las bacterias a las superficies
tasas de eficacia de 98.5 a 100% y se com- epiteliales.
para favorablemente con otros métodos de • Citocinas. Tienen propiedades antiinfla-
anticoncepción artificial. matorias y función de barrera epitelial.
Existen estudios epidemiológicos que • Factor de crecimiento epidérmico.
sugieren que pueden disminuir la incidencia Estimula la maduración de la mucosa
de cáncer de mama y de cáncer de ovario. Se intestinal.
especula también que la lactancia puede prote- • Factor de transformación del crecimien-
ger contra el desarrollo de osteoporosis. Esta to. Promueve el crecimiento de las célu-
última observación es de interés, ya que duran- las epiteliales y suprime la función de los
te la lactancia la densidad ósea materna dismi- linfocitos.
nuye hasta en 5%; sin embargo, posterior a • Nucleótidos. Aumentan la respuesta
este periodo se restablece la densidad ósea. inmune y promueven el crecimiento de
Esta adaptación es necesaria para reminera- la mucosa.
lizar el esqueleto, lo que puede tener efecto • Aminoácidos. Promueven la respuesta
sobre el inicio de la osteoporosis. inmune.
Beneficios a la sociedad: a continuación • Lípidos. Tienen propiedades antiinfecciosas.
se enumeran los principales beneficios eco-
nómicos, familiares y sociales: Lactancia y enfermedades
• Disminución en el costo de atención a crónicas de la infancia
las enfermedades (en EU 3.6 billones de
dólares al año). La mayor parte de la información sobre el
• Disminución en el ausentismo laboral. efecto protector de la lactancia y las enfer-
• Disminución en la pérdida del ingreso medades crónicas provincia de estudios
familiar por el inciso anterior. observacionales. Puede haber un efecto pro-
• Mayor atención a los hijos y asuntos tector de la lactancia sobre ciertas condicio-
familiares al disminuir las enfermedades nes alérgicas, la diabetes mellitus tipo 1, la
en los niños. enfermedad de Crohn y el linfoma.
• Disminución en el gasto energético por
la producción y transporte de fórmulas Contraindicaciones para
infantiles.27,28 la lactancia
FUNCIONES DE LOS COMPONENTES Existen muy pocas contraindicaciones para

DE LA LECHE HUMANA la lactancia. Dentro de ellas se encuentran
las siguientes:
Existen componentes específicos que inter- 1) Galactosemia. El principal carbohidrato
vienen en el sistema inmune del lactante, los en la leche humana es la lactosa; cuando el
cuales se obtienen mediante la lactancia. Éstos recién nacido no puede metabolizarla, no
se denominan factores bioactivos y son: debe ser alimentado con seno materno.
2) Fenilcetonuria. Aunque la leche humana 12) Fiebre hemorrágica por virus Marburg.
tiene poca fenilalanina, el lactante no 13) Rabia (enfermedad clínica).
la puede metabolizar. En estos casos se 14) Sífilis (lesiones en la piel de la mama).
permite algo de ingesta de leche humana, 15) Hipopituitarismo.
pero con estrecho monitoreo. 16) Ingestión de medicamentos: cloranfenicol;
3) Está contraindicada la lactancia para yodo (antitiroideo y como radioisótopo);
madres infectadas tanto por el virus de efedrina; antitrombóticos (fenindiona,
inmunodeficiencia humana (VIH) como ilopost); clorfeniramina; antihipertensivos
por el virus linfotrópico humano, cuan- (acebutolol, atenolol, prazocina y diazóxi-
do el neonato presenta alto riesgo de do); trancilcipromina (antidepresivo); bro-
morir debido a la falta de lactancia, debe mocriptina; isotretinoína; radiofármacos
valorarse el aspecto riesgo-beneficio.4 (suspensión temporal).46
4) Se recomienda suprimir la lactancia
cuando existe tuberculosis materna acti- Fomento a la lactancia
va y no tratada; sin embargo, se puede materna
reiniciar al completar dos semanas de
tratamiento. El fomento a la lactancia materna debe
5) Cuando las lesiones por virus del herpes realizarse desde la etapa prenatal. Se debe
se encuentran localizadas en la mama, motivar a la madre con pláticas, lecturas
no se debe amamantar. Cuando las lesio- y la observación directa de las técnicas de
nes herpéticas se encuentran en la región lactancia. Es fundamental para ella el apoyo
genital, las madres pueden continuar de alguien con experiencia en lactancia,
lactando. puede ser un familiar, un consultor (enfer-
6) Las mujeres con cáncer de mama no mera o licenciada en nutrición experta en
deben retrasar su tratamiento para ama- lactancia) y profesionales de la salud. Los
mantar; si reciben quimioterapia no primeros días de la lactancia son críticos
deben alimentar a sus hijos al seno para establecer una buena bajada de la leche
materno. y para mantener un nivel satisfactorio de
7) Alcoholismo. La lactancia está contrain- producción. La madre debe amamantar a su
dicada por dos razones: el alcohol pasa bebé tan pronto como sea posible después
a la leche, y también porque éste puede del nacimiento y de preferencia dentro de
afectar la capacidad de la madre para la primera hora de vida. La alimentación en
atender al bebé. las etapas iniciales debe ser a libre demanda
8) Drogadicción. Las anfetaminas, cocaína tratando de evitar que transcurran más de
y marihuana afectan tanto a la madre cuatro horas entre tetadas. Se recomienda
como al lactante. Las afecciones más que la madre ofrezca el alimento con ambos
frecuentes son irritabilidad y alteración pechos, alternándolos para estimular efi-
en el patrón de sueño, vómito, diarrea, cientemente a ambas mamas y así obtener
temblores y convulsiones. una producción de leche similar. El tiempo
9) Las drogas citotóxicas (ciclofosfamida, necesario para la transferencia completa
ciclosporina, metotrexato y doxorrubici- de la leche es variable, entre 5 y 20 minu-
na) interfieren con el metabolismo celu- tos. Los recién nacidos deben alimentarse
lar del lactante. Todas se han asociado a cuando se encuentren hambrientos y por lo
posible inmunosupresión y se desconoce menos de 8 a 12 veces en un periodo de 24
su efecto sobre el crecimiento y su aso- horas para obtener producción suficiente de
ciación con neoplasias. También se ha leche y facilitar la excreción de bilirrubina.
reportado neutropenia.15 Se sabe que el llanto es un indicador tardío
10) Virus de la leucemia humana de células de hambre; en ocasiones los recién nacidos
T tipo 1. pueden no demandar el alimento con mucha
11) Citomegalovirus (en recién nacidos pre- frecuencia, en ese caso debe instruirse a la
maturos o inmunodeficientes). madre a despertar al bebé para alimentarlo
si han transcurrido más de cuatro horas mayores a cuatro horas sin alimento. La
entre tetadas. madre debe educarse para poder evaluar
Es importante no separar a la madre y al si su técnica de alimentación es correcta y
bebé si no está indicado médicamente. El alo- suficiente. Esto puede lograrse mantenien-
jamiento conjunto de las madres y los bebés do un registro diario de los patrones de
en las habitaciones es un factor facilitador alimentación y eliminación. La cantidad
de la lactancia. Debido al incremento en el de ingesta de leche puede evaluarse indirec-
número de cesáreas practicadas para muchos tamente mediante el conteo del número de
nacimientos hoy en día, la lactancia ocurre pañales húmedos y la cantidad y el color
de manera tardía. Debe darse especial aten- de las heces. Debe evaluarse además el peso
ción a estas madres para lograr una lactancia y realizar intervenciones si existen pérdidas
temprana. Probablemente esto pueda lograrse mayores a 7% del peso corporal.
colocando una almohada en el abdomen de la En términos generales no deben pasar
madre y al lactante sobre ella, de tal manera más de 24 horas sin que el recién nacido
que el peso del bebé no recaiga sobre la cica- tenga una micción o evacuación. Para el
triz quirúrgica y por lo tanto no lastime a la tercer día, la mayor parte de recién nacidos
madre, facilitando con ello la lactancia. tienen de tres a cuatro micciones y de una
La Organización Mundial de la Salud a dos evacuaciones ya sin características
y la UNICEF lanzaron una iniciativa en meconiales. Hacia el final de la prime-
1991 para estimular, proteger y apoyar a ra semana habitualmente humedecen seis
la lactancia materna y se denominan “Diez pañales con orina de color pálido amari-
pasos hacia una feliz lactancia natural”, llento y tienen una evacuación con cada
ellos son:17-19 alimento. Posteriormente estas evacuaciones
1. Normas y procedimientos escritos en disminuyen hasta tres al día al cumplir el
cada Hospital o Maternidad. mes de vida. Cuando el bebé se da de alta
2. Capacitación a todo el personal en las de manera temprana se recomienda que el
áreas necesarias para llevar a la práctica recién nacido se reevalúe del tercer al quinto
dicha norma. día de vida para vigilar su integridad física,
3. Informar a todas las embarazadas de los el estado de hidratación, la ganancia de peso
beneficios de la lactancia materna. y la presencia de ictericia. Se debe evaluar la
4. Iniciar la lactancia materna dentro de la técnica de alimentación durante esta visita.
primera hora posterior al nacimiento. La siguiente evaluación se recomienda reali-
5. Enseñar a la madre la forma de ama- zarla dentro de las dos semanas posteriores
mantar a su hijo y cómo mantener la al alta hospitalaria.
lactancia incluso si deben separarse. Existen tablas de crecimiento y desarro-
6. Recomendar la lactancia materna exclusiva, llo de la Organización Mundial de la Salud
no dar al bebé nada excepto leche materna, efectuadas en niños de diferentes razas en
salvo indicaciones médicas específicas. seis países de Asia, Europa, Medio Oriente,
7. Alojamiento conjunto. América y África que fueron alimentados
8. Alimentar al bebé a libre demanda y apo- exclusivamente al seno materno en los pri-
yar la lactancia cada vez que lo solicite. meros seis meses de vida y que luego recibie-
9. Erradicación de biberones y chupones en ron alimentación complementaria. Son muy
los lactantes amamantados. útiles para evaluar la ganancia de peso y
10. Formación de grupos de apoyo a la lac- talla de los lactantes, especialmente aquellos
tancia materna. que reciben leche humana exclusivamente.
También existen tablas para niños estado-
Alimentación e hidratación unidenses que fueron alimentados al seno
del recién nacido materno y que recibieron alimentación com-
Como se mencionó previamente los recién plementaria con fórmulas, se conocen como
nacidos deben alimentarse entre 8 y 12 las tablas NCHS, pero no reflejan el creci-
veces al día y deben evitarse intervalos miento asociado con la lactancia materna.
Cuando el lactante no está ganando Técnica de la lactancia

peso satisfactoriamente (mayor de 20 gra-
mos/día), debe realizarse una estimulación La lactancia correcta se realiza mejor lle-
adicional de la glándula mamaria mediante vándola a la práctica rápidamente, una
la extracción manual de la leche humana y vez aprendida la técnica nunca se olvida,
se debe considerar el uso de galactogogos es como aprender a andar en bicicleta. Los
(metocloropropamida). La leche materna signos de una lactancia correcta que una
fresca se puede almacenar de 4 a 6 horas madre puede apreciar son los siguientes:
a temperatura ambiente, en el refrigerador 1. La boca del bebé se encuentra abierta
de 24 a 72 horas entre 4 y 8 grados cen- ampliamente y sus labios miran hacia
tígrados, y congelada a menos 20 grados afuera.
centígrados de 3 a 6 meses. Por otra parte, 2. Su mentón y la nariz descansan sobre la
la leche materna descongelada dura una mama.
hora a temperatura ambiente, 24 horas en 3. Ha introducido la mayor parte de la
refrigeración entre 4 y 8 grados centígrados, areola a su boca.
y no se recomienda volverla a congelar. 4. Está succionando rítmica y profunda-
Cuando se descongela la leche debe hacerse mente, a veces en pequeñas salvas, sepa-
a temperatura ambiente o a baño maría radas por pausas.
pero nunca con el microondas. Existen 5. Se puede oírlo deglutir regularmente.
bancos de leche humana donde se tienen 6. El pezón no duele durante el acto de
controles estrictos de selección de dona- amamantar.
dores semejantes a quienes donan sangre. Son indicadores de una lactancia incorrecta:
Además se pasteuriza la leche para evitar la 1. Que la cabeza del bebé no se encuentra
transmisión de enfermedades. alineada con el resto de su cuerpo
2. Que esté succionando sólo con el pezón
Lactancia del recién en lugar de introducir el pezón y la areo-
nacido pretérmino la dentro de su boca.
3. Que la succión sea leve, irregular y muy
La composición de la leche humana de una rápida en lugar de rítmica y profunda.
mujer que lacta a un recién nacido pretérmino 4. Sus mejillas miran hacia adentro y se
es diferente a la de un lactante de término. La escucha un sonido semejante a un clic.
primera tiene una composición rica en proteí- 5. Los pezones duelen durante el acto de
nas y baja en calcio y fosforo. Sin embargo amamantar.
resulta adecuada para el lactante pretérmino y
se debe estimular su uso. Se deben suplementar La lactancia de gemelos o productos
hierro y vitamina D en estos lactantes como múltiples es un reto, pero en muchas ocasio-
se especificó previamente, así como la posibi- nes puede ser exitosa. Se debe intentar lactar
lidad de suplementar vitamina C, vitaminas a ambos bebés al mismo tiempo, uno en
del complejo B y acido fólico. En algunos cada mama sosteniéndolos como si fueran
casos es deseable aumentar el aporte calóri- balones de futbol americano. En algunas
co de la leche humana, para lo cual existen ocasiones se necesitará una extracción de
fórmulas líquidas que se mezclan en una rela- la leche materna con una bomba, de pre-
ción 1:1 con la leche humana y que aportan ferencia eléctrica y de grado hospitalario.
81 kcal/día. También existe una presentación Con los nacimientos múltiples y los bebés
en sobres para añadirse a 25 mL de leche prematuros puede ser necesario suplementar
humana y que aporta 14 calorías. con fórmulas infantiles o especializadas.
Debe tomarse en cuenta que la adi-
ción de los fortificadores o las vitaminas Contacto temprano
pueden modificar la osmolaridad, incre-
mentar la presión osmótica y dar como Una vez que nace el bebé es muy importante el
resultado la diarrea.8 contacto temprano con su madre y la partici-
pación del padre, para lograr que se establezca establecimiento del vínculo madre–hijo, gene-
el vínculo madre-hijo-padre. Es fundamental el rando mayor atención al recién nacido, mayo-
contacto temprano de todos los recién nacidos res cuidados y mayor duración de la lactancia
sanos, inmediatamente después de su naci- materna durante el primer año de vida.42
miento. Se debe intentar el inicio inmediato de A medida que la mortalidad infantil
la lactancia materna. En parto y aún en cesá- tiene tendencia descendente en los países en
rea se recomienda que el bebé sea colocado desarrollo, ésta se viene concentrando, de
piel a piel con su madre, allí se seca, la madre manera creciente, en el periodo neonatal.
le da calor con su cuerpo.39 Durante las primeras 24 horas después del
El retraso en el pinzamiento del cordón parto, se concentra hasta 45% de todas las
umbilical, el contacto piel a piel inmediato, muertes neonatales y maternas. Las prácti-
y el inicio temprano de la lactancia materna cas esenciales durante la atención del parto,
exclusiva, son tres prácticas simples que beneficiosas para la salud y nutrición mater-
además de proveer un beneficio inmediato na y del recién nacido, son de carácter pre-
al recién nacido, pueden tener un impacto a ventivo para evitar la mortalidad neonatal
largo plazo en la nutrición y la salud de la y también son protectoras para las madres.
madre y del bebé y, posiblemente, afecten Sin embargo, la base de la evidencia de los
el desarrollo del niño mucho más allá del beneficios va más allá de la supervivencia,
periodo neonatal y del puerperio.40 ya que demuestra los efectos beneficiosos a
largo plazo en la salud y nutrición materna
Beneficios del contacto piel e infantil y en el desarrollo cognitivo de los
a piel madre-neonato niños. A diferencia de otras intervenciones
En el corto plazo los beneficios que tiene orientadas a salvar vidas, la implementación
el contacto inmediatamente después del de estas prácticas no tiene costos recurren-
nacimiento piel a piel con su madre para el tes. Una vez establecida como una prácti-
recién nacido son: ca estandarizada de atención, millones de
• Mejora la efectividad de la primera suc- madres y sus recién nacidos cosecharán sus
ción y reduce el tiempo para lograr una beneficios.43,44
succión efectiva. La transferencia de la leche se da mejor
• Regula/mantiene la temperatura infantil. con una posición apropiada. La posición
• Mejora la estabilidad cardiorrespiratoria que facilite que el bebé se prenda correcta-
(prematuros). mente al pecho varía en todas las personas.
Signos de una adecuada transferencia de
Mientras que para la madre: leche son:
• Mejora los comportamientos de afecto y 1. Ritmo sostenido de succión/patrón de
vínculo de la madre. tragar y respirar con pausas.
• Disminuye el dolor de la madre debido a 2. Escuchar que el bebé trague la leche.
la congestión mamaria. 3. Brazos y manos relajadas.
En el largo plazo, los beneficios para el DURACION ÓPTIMA DE

recién nacido son: LA LACTANCIA MATERNA
• Existe una asociación positiva entre el
estado de la lactancia al mes y a los Uno de los puntos más interesantes al ana-
cuatro meses posparto y una mayor lizar las ventajas de la lactancia materna es
duración de la lactancia humana. su duración, por lo que resulta importante
En el largo plazo, para la madre: revisar los registros con los que contamos
• Mejora los comportamientos de afecto y desde hace varios siglos, como se observa
apego de la madre.41 en el Cuadro 1.1.
En relación al momento ideal del destete
En resumen, el contacto piel a piel inme- existen diversas opiniones que han generado
diatamente después del nacimiento favorece el durante los años una hipótesis para conside-
Cuadro 1.1 Duración de la lactancia materna en distintos momentos históricos1

Civilización Duración de la lactancia Fuente
materna (años)
Mesopotamia, Babilonia (1 000 a.C.) 2 Escritos sumerios
Hebreos, antiguos (536 a.C.) 3 Talmud
India, antigüedad Mínimo 2 Ayurveda
Grecorromanos 2-3 Galeno, Sorano
Islam 2 Corán
Europa del siglo xvi 2 Poemas de Luigi Tansillo
América colonial 1 Periódicos populares
rar el momento adecuado de llevar a cabo 2. Comparados con niños alimentados con
la suspensión de la leche materna, como se LM y fórmula, los niños con LME tenían
observa en el Cuadro 1.2. en promedio, menores niveles de hemo-
La duración óptima de la lactancia globina que no alcanzaban a ser anemia.
materna ha sido motivo de múltiples contro- La incidencia de anemia que se observa
versias; debido a esto la OMS, en conjunto en niños con LME es menor.
con Kramer y Kakuma, realizó una revisión 3. Hubo diferencias significativas que
sistemática que fue publicada en la Cochrane favorecieron la lactancia materna
Collaboration en 2001 y fue ratificada por exclusiva en relación al desarrollo psi-
una comisión de expertos citados en la OMS. comotor. Los niños amamantados de
Compararon niños en lactancia materna modo exclusivo gatearon mucho antes,
exclusiva (LME) con lactancia mixta entre aunque el inicio de la marcha ocurrió a
los cuatro y seis meses de vida y establecieron la misma edad.
que el tiempo óptimo de lactancia materna 4. No hubo diferencias significativas en
exclusiva era de seis y no de cuatro meses, relación a mortalidad al año, aunque
porque los niños en LME tienen menor inci- ésta tendía a afectar al grupo alimentado
dencia de diarreas e infecciones respiratorias con fórmula entre los tres y siete meses
y por las siguientes razones:34 (países desarrollados). Sin embargo, un
1. Buen incremento ponderal a los seis estudio colaborativo de la OMS publica-
meses con lactancia materna exclusiva: do en la revista Lancet en 2000 muestra
cuando se comparó a niños alimentados que la mortalidad en países en vías de
con lactancia exclusiva hasta los cuatro desarrollo era mucho más alta (significa-
meses y luego con fórmula con niños con tiva) en niños que no recibían lactancia
lactancia materna exclusiva hasta los materna, a distintas edades.
seis meses se comprobó que en ambos el 5. En relación con medidas que favorecían
incremento ponderal entre los cuatro y a la madre, Kramer llegó a la conclusión
seis meses era similar. de que:
Cuadro 1.2 Ideas tras la decisión del momento óptimo del destete1
Pensador/teoría Razonamiento Duración
Aristóteles 384-322 a.C. Hasta reinicio de la menstruación 12-18 meses
Sorano 98-138 a.C. Hasta la erupción dentaria completa 2-3 años
Galeno 130-200 a.C. De Santia Tuenda 3 años
Orbasius 325-403 a.C. Libro 5 Hasta los 6 años
Teorías antropológicas Hasta que el niño adquiera independencia 4* peso de nacimiento
a) Había una diferencia significativa en tienen deficiencias en su crecimiento en peso

la recuperación de peso preembarazo o talla. También tiene influencia positiva en
en las mujeres que seguían amaman- las madres, quienes presentan un alargamien-
tando hasta los seis meses. to de la amenorrea inducida por la lactancia,
b) El tiempo de amenorrea, amaman- lo cual genera menos pérdida sanguínea y
tando hasta los seis meses era signifi- espaciamiento en sus embarazos, y menor
cativamente mayor. incidencia de cáncer de mama premenopáu-
Luego de este estudio se llegó a la con- sico y de ovario.36
clusión que la lactancia materna exclusiva Es fundamental mantener una vigilancia
debiera mantenerse hasta los seis meses. periódica para detectar problemas en el
Complementar antes la lactancia conlleva crecimiento o algunas otras eventualidades,
riesgos para el niño y lo priva de beneficios lo que no implica suspender la lactancia
significativos para su salud y desarrollo, y humana sino buscar la causa y actuar en
para la madre significa una amenorrea más consecuencia tratando siempre de conservar
corta, aumentando su probabilidad de con- esta forma ideal de alimentación.37
cebir nuevamente y menor pérdida de peso, Las evidencias demuestran que no hay
haciendo que el retorno al peso preconcep- riesgos en recomendar, como una política
cional se dificulte o demore más. general, la lactancia humana exclusiva por
Estas conclusiones fueron claves para las los primeros seis meses de vida, indepen-
decisiones tomadas en la Asamblea Mundial diente del grado de desarrollo del país que
de Salud de 2001, donde terminaron las dis- habitan. También se recomienda continuar
cusiones acerca de la duración óptima de la la lactancia materna exclusiva entre el año y
lactancia materna exclusiva, quedando seis hasta el segundo año de vida.38
meses como edad recomendada para iniciar
la alimentación complementaria, siempre RETOS PARA EL ÉXITO
evaluando los casos individuales. DE LA LACTANCIA HUMANA
En relación al momento óptimo del
destete total, cuando el niño ya está Una vez conocidas las ventajas, resulta indu-
recibiendo alimentación complementaria, dable que la lactancia humana es el alimento
es decir, la edad que se debería dejar de ideal para los recién nacidos y lactantes, sin
amamantar, aún no hay publicaciones embargo nos enfrentamos a diversas situa-
que confirmen una edad determinada. La ciones que complican llegar a este objetivo.
OMS y UNICEF recomiendan la lactancia Los obstáculos que pudieran complicar el
materna hasta los dos años de edad y la éxito por el lado de los padres son los
tendencia es que el destete sea guiado por siguientes:
el niño. Esta posición es ratificada por la • Insuficiente información a la pareja
Academia Americana de Pediatría en su durante la etapa prenatal.
nueva Declaración sobre lactancia y leche • Políticas y prácticas hospitalarias poco
humana en 2005. favorecedoras de la lactancia humana.
Hasta la fecha no se han realizado revi- • Suspensión temprana inadecuada de la
siones del momento óptimo del destete, sin lactancia.
embargo se han realizado numerosos estu- • Falta de apoyo a la madre lactante duran-
dios con la finalidad de establecer los efectos te la etapa crítica de los primeros días.
protectores que otorga la lactancia después • Que las condiciones del trabajo de la
de los seis meses del niño.35 madre no permitan la lactancia.
En resumen, el acuerdo es que la dura- • Falta de apoyo familiar y social.
ción óptima de la lactancia materna exclusiva • Promoción de fórmulas infantiles a tra-
es de seis meses. Los lactantes que reciben vés de paquetes al alta del hospital,
leche humana en esta forma presentan menor cupones de descuento o promociones en
morbilidad infecciosa (gastroenteritis, infec- medios de comunicación.
ciones de vías aéreas altas y bajas, etc.), y no • Falta de apoyo por el personal de salud.
Los problemas más frecuentes que impi- ellos. En estos casos se recomienda
den el éxito de la lactancia materna por continuar con lactancia materna y
parte del bebé son: sólo en caso de que los niveles sean
A. Ictericia y leche materna: en el caso de muy altos se puede realizar una prue-
ictericia fisiológica que presenta ele- ba que consiste en la suspensión por
vaciones persistentes, la leche materna espacio de 12 horas de leche mater-
puede ser partícipe de este evento y se na, si las cifras caen, es ésta la causa
clasifica en dos grupos: ictericia tem- y se recomienda continuar con leche
prana no ocasionada por leche materna materna y utilizar fototerapia si las
e ictericia tardía asociada con leche cifras de bilirrubina así lo indican.
materna. En caso de que las cifras no dismi-
1. Ictericia temprana: aparece en la prime- nuyan se recomienda buscar otras
ra semana de vida, generalmente entre causas del aumento de bilirrubina.45
el 2º y 4º día de vida y es debida a que B. El niño no aumenta de peso: una causa
el bebé está haciendo pocas tomas de frecuente de preocupación de los padres
leche materna. Se ha visto que a mayor es que el bebé amamantado no aumente
número de tomas de pecho menor será adecuadamente de peso. Es fundamental
la cifra de bilirrubinas. La administra- saber cuál es el aumento normal de peso
ción, junto con la leche materna, de de los niños. Durante la primera semana
líquidos claros: agua, té o suero gluco- de vida los bebés pueden bajar de peso
sado, exacerba la elevación de las cifras hasta 7% del peso del nacimiento y lo
de bilirrubina. van a recuperar a los 14 días. Después
En estos casos se recomienda: de esta etapa inicial los bebés aumentan de
• Aumentar el número de tomas de 500 a 750 gramos al mes, es decir, de 15 a
leche materna, por lo menos ocho 25 gramos por día. Una forma práctica de
en 24 horas y que la duración de saber que el bebé recibe una buena canti-
las tomas sea de más de 10 minu- dad de pecho es con base en el número de
tos, de forma óptima entre 20 y 30 pañales que moja de orina y al número
minutos, ya que en la leche mater- de evacuaciones que presenta en el trans-
na de los primeros diez minutos curso del día, en general después del cuar-
el aporte de agua y azúcar es muy to día de vida debe de cursar de cuatro a
alto, pero el aporte de grasas es seis excretas, entre micciones y heces. La
menor. forma óptima de valorar el crecimiento
• Evitar dar al recién nacido agua, té de los niños es mediante las curvas de
o suero glucosado, ya que la bili- crecimiento. La Organización Mundial
rrubina que había sido eliminada de la Salud diseñó unas curvas basadas
por el hígado se reabsorbe en el en niños amamantados por lo menos
intestino y aumenta la ictericia. los primeros cuatro meses de vida y se
• Se recomienda el tratamiento con hizo el seguimiento de los niños en siete
luz, que elimina la bilirrubina, desde países del mundo, con lo cual hoy en día
la exposición al sol hasta fototerapia el patrón de crecimiento de niños ama-
en casos que lo ameriten. mantados es más adecuado.46 Cuando
2. Ictericia tardía: en estos casos la los bebés no presentan un aumento de
ictericia aparece o se exacerba al peso óptimo se pueden clasificar en
finalizar la primera semana de vida dos grupos :
del bebé y se asocia a la presencia en 1. Niños con aumento lento de peso: estos
niveles más elevados de lo habitual niños se observan con buena ingesta de
de ácidos grasos libres en la leche leche (es decir comen con regularidad,
materna, por lo que es común, si cada 3 a 4 horas), tienen adecuada
la madre ha tenido más hijos, el coloración y turgencia de piel y se
antecedente de ictericia también en ven vigorosos. La exploración física
de estos bebés es totalmente normal tetada para verificar la cantidad

y el número de pañales mojados de ingerida y estudio de crematocrito
orina y evacuaciones son adecuados. (medición del contenido de grasa
Estos niños aumentan de peso con de la leche de la madre).
cifras normales bajas. En ese caso es • Vigilar que se mantenga en su
frecuente el antecedente de los padres, carril de crecimiento, para ello es
de ambos o de alguno de ellos, cuyo necesario:
crecimiento también fue lento en las 
Verificar que el proceso de lac-
primeras etapas de la vida o incluso tancia sea adecuado (mecanis-
en la actualidad. Para este grupo de mo de succión-deglución).
pacientes se recomienda no realizar 
Exámenes de laboratorio que se
ninguna valoración extra, su curva de requieran.
crecimiento será dentro de parámetros 
Tratamiento específico de los
normales, pero bajos. padecimientos diagnosticados.
2. Niños con falla en el crecimiento: este 
Vigilar la dieta materna.
grupo de niños continúa bajando de 
Es probable que en estos casos
peso después del día 10 de vida y no la madre tenga que extraer leche
recupera su peso del nacimiento aun a después de cada tetada para
la tercera semana de vida. En la curva aumentar y mantener una pro-
de crecimiento su peso se ubica en la ducción adecuada.
parte más baja de la curva (por debajo 
En niños de bajo peso al nacer,
de la percentil 10). niños hipotónicos o muy dormi-
Los datos que llaman la atención en lones se debe valorar aplicar la
estos niños son los siguientes: técnica canguro y alimentación
• Pueden ser apáticos o llorones. cada 60 a 90 minutos.
• Pobre tono muscular. 
Existen medicamentos que se
• Piel con disminución en la turgencia. pueden administrar a la madre
• Orina concentrada menos de seis que junto con adecuada succión
veces al día. del bebé aumentan la produc-
• Heces escasas, duras y poco fre- ción de leche.46
cuentes. Por otra parte, los problemas más fre-
• Come menos de ocho veces al día cuentes que impiden el éxito de la lactancia
en forma breve. materna por parte de la madre son:
• Pobre reflejo de bajada. A. Congestión de pechos: habitualmente
• Muy pobre ganancia de peso o ocurren entre el séptimo y décimo día
incluso pérdida de peso. posparto por un aumento del flujo san-
• Puede haber ictericia. guíneo linfático. Se manejan vaciando
En estos casos es importante realizar una manual o mecánicamente las mamas
evaluación cuidadosa de lo que está suce- después de que el bebé terminó de suc-
diendo no sólo en la alimentación del bebé, cionar. El uso de compresas calientes
sino también en su entorno, es decir en la puede ayudar a mitigar los síntomas.
madre, en el ambiente y en el niño mismo. B. Dolor en los pezones: generalmente
A continuación se mencionan los diferentes ocurre por mala técnica de alimen-
asuntos que se deben tener en mente: tación del bebé cuando su boca no
• Insistir en lactancia prolongada ocupa parte de la areola. Pueden
(de 10 a 30 minutos en cada presentar además grietas y fisuras en
pecho) antes de cambiar de pecho, los pezones. El uso de lanolina pura
para aumentar grasa en las tetadas de grado médico puede ser útil y en
y ofrecer mayor aporte calórico. ocasiones pueden ser necesarias otras
• En algunos lugares se sugiere peso cremas especializadas que deben ser
del niño antes y después de cada prescritas por el médico.
C. Producción insuficiente de leche: aunque obscuro y el estreñimiento pueden ser datos

es una queja relativamente frecuente de depleción de líquidos.
de las madres, casi siempre es sólo una Se recomienda la ingesta de 1 000 mili-
percepción. Cualquier factor que limite gramos al día de calcio para las mujeres de
el vaciamiento de la mama puede dismi- entre 18 y 50 años y de 1 300 miligramos
nuir la producción de leche. La duración para las madres adolescentes, esto para
insuficiente y la frecuencia de las tetadas garantizar que los huesos permanezcan fuer-
son los factores más comúnmente impli- tes después de haber concluido la lactancia.
cados en esta situación. Son fuentes de calcio el jugo fortificado con
D. Aumento inusual del apetito: el lactante calcio, el brócoli, los vegetales verdes, el
puede presentar episodios de llanto aso- queso y el yogur. En realidad no es necesa-
ciados con falta de saciedad en diferentes rio tomar leche para producir leche.
etapas de su lactancia y son comunes La cantidad de proteínas que se ingiere
entre los ocho y 12 días de vida, a las tres en la dieta idealmente debe obtenerse de la
semanas y a los tres meses. Ocurren por carne, aves o pescado y se recomiendan dos
la demanda de crecimiento del lactante a tres porciones en la dieta. Otras fuentes de
y se recomienda el incremento en la fre- proteína incluyen huevos, nueces y frijoles.
cuencia de las tetadas. El hierro es importante para las madres
E. Areolas invertidas y planas: las areolas que amamantan, ya que les ayuda a mante-
invertidas se retraen hacia adentro en ner su nivel de energía. Las carnes magras y
lugar de protruir cuando la areola se los vegetales verdes con hojas son excelentes
aplasta. Por otra parte las areolas planas fuentes de hierro. El té y los fitatos de los
no se retraen ni protruyen al presio- caldos de frijoles pueden interferir con la
narlas, simplemente permanecen planas. absorción de hierro.
Algunos métodos utilizados en el pasa- El ácido fólico es importante para prevenir
do para corregir los pezones invertidos los defectos del tubo neural. Toda mujer en
durante el embarazo de hecho pueden edad reproductiva deberá recibir un suple-
reducir el éxito de la lactancia y en la mento de 400 microgramos de ácido fólico al
actualidad no se recomiendan. El uso de día, incluyendo la época de la lactancia. Los
pezoneras y los ejercicios manuales de vegetales verdes, los cítricos, los cereales y las
los pezones no han demostrado benefi- carnes son excelentes fuentes de ácido fólico.1
cios claros. Las mujeres que presentan
estos problemas deben recibir apoyo EXTRACCIÓN Y CONSERVACION
temprano por un especialista en lactan- DE LECHE MATERNA
cia para poder lograr amamantar a sus
bebés exitosamente.1 Hoy en día cada vez más madres laboran
fuera de casa; también es común que por
Alimentación de la madre razones variadas la madre requiera dejar a
que lacta su hijo al cuidado de otra persona y necesita
dejar su leche para alimentarlo. A continua-
No se necesita un alimento o un ingrediente ción se mencionan las ventajas, indicacio-
en particular para garantizar una produc- nes y procedimientos para que las madres
ción adecuada de leche; por otra parte, puedan realizar la extracción de su leche de
un aporte inadecuado de líquidos puede forma óptima.47
disminuir la producción de leche de manera Razones por las cuales una madre podría
significativa. La mamá que lacta debe seguir optar por la extracción y conservación de
la recomendación habitual de consumir su leche:
entre seis y ocho vasos de agua al día. Sin • Alimentación cuando el bebé se encuen-
embargo no se recomienda que se fuerce a tra separado de su madre.
tomar líquidos mas allá de lo necesario para • Para incrementar o mantener la produc-
calmar la sed. La orina de color amarillento ción de leche materna.
• Cuando el niño tiene problemas para • Requiere aseo y esterilización de los

tomar leche directamente del pecho por recipientes colectores y partes que
alteraciones anatómicas o funcionales. entran en contacto con la leche.
• Para prevención y tratamiento de pro- • Es ideal en prematuros o situaciones
blemas maternos (congestión, mastitis, hospitalarias, pues aumenta la pro-
ductos ocluidos). ducción de leche.
• Casos extremos de dolor de pezón. La técnica para la extracción manual
• Relactancia. consiste en los siguientes puntos:
• Lactancia de niños adoptados. 1. Colocar el pulgar y los dedos índice y
• Donación de leche. medio aproximadamente tres o cuatro
centímetros detrás del pezón.
Extracción de la leche materna 2. Colocar el pulgar encima y los dedos
Una vez que se decide la extracción de leche, debajo del pezón, formando una letra
la preparación consiste en: “C” con la mano y presionar suavemente.
• Lavar y secarse las manos. 3. Después de colocar la mano en el sitio
• Aplicar compresas tibias en ambos correcto, se debe empujar el pecho
pechos (5 a 10 min). hacia atrás.
La estimulación para la extracción de 4. Luego se debe empujar el pecho hacia
leche consiste en los siguientes pasos. adelante, con el movimiento del pulgar
1. Masaje de los pechos para estimular a como si se pusiera una huella.
los alvéolos y conductos: Para la extracción con bomba de esti-
2. Oprimir fuerte hacia la caja torácica mulación, el primer paso consiste en selec-
haciendo varios movimientos circulares cionar la bomba más adecuada, la cual debe
en cada sitio desde la parte exterior hacia reunir las siguientes características:
la areola en varios sitios. • Que sea totalmente lavable y que pueda
3. Después acariciar suavemente “peinan- esterilizarse la parte en contacto con leche.
do” hacia la areola. • Cómoda, que se pueda accionar sin fati-
4. Flexionar el cuerpo hacia delante dejan- gar a la persona que se extrae la leche.
do colgar los senos hacia el frente y • Con succión controlada y de fuerza
acariciarlos de la base hacia el pezón. regulable.
5. Por último, estimular el pezón tratando • Almacenamiento sin contaminación
de que quede erecto. (biberón, frasco o bolsa colectora).
La siguiente decisión a tomar es si la • Idealmente de 70 a 90 ciclos por minuto.
extracción se realiza con el método manual Las bombas de extracción se clasifican,
o con bombas de extracción; a continuación por sus características, de la siguiente forma:
se mencionan sus pros y contras: a) Con base en la fuente de energía se utili-
A. Características de la extracción manual: za para la succión:
• Es más económica, no requiere más 1. Manual.
recursos que las manos. 2. Eléctrica.
• Bien realizada es muy eficiente. 3. De pedal.
• Requiere mucho aseo, para evitar b) Con base en si estimulan uno o los dos
contaminación. senos al mismo tiempo:
• Es cansada. 1. Sencillas.
B. Características de la extracción con 2. Dobles.
bombas: Las bombas eléctricas se clasifican en:
• Es menos económica. 1. De uso personal (baterías o de corrien-
• Es más eficiente que la extracción te alterna) 25 a 50 ciclos por min.
manual. 2. De uso hospitalario (de corriente
• Requiere menos aprendizaje y prácti- alterna) 25 a 70 ciclos por min.
ca que la extracción manual. Una pregunta que con frecuencia se
• No es tan cansada. plantean las madres es si puede llegar a
realizar una extracción de leche que llene • Si está congelada, pasar al refrigerador
los requerimientos de su bebé. Para tener un día antes para descongelar lento.
suficiente volumen de leche para mantener • Si está refrigerada sacar dos horas antes.
la lactancia exclusiva, las madres informan • Calentar en baño María.
que necesitan sacarse leche más de seis veces • NUNCA calentar en horno de microondas.
al día durante la primera semana y de cua- • Darla con vaso, cuchara, jeringa o biberón
tro a seis veces al día una vez establecido el Una vez que se va a utilizar la leche
volumen requerido. materna extraída se deben llevar a cabo las
siguientes recomendaciones:
Almacenamiento • Siempre lavarse las manos antes de mani-
de la leche materna pular leche materna
• Una vez realizada la extracción de la • Es recomendable hervir los recipientes
leche, el siguiente paso es elegir el tipo para contener la leche después de lavarlos.
de recipiente donde almacenará la leche • Se debe usar primero la leche que se extra-
• De plástico duro o vidrio de boca ancha jo antes, es decir, la más antigua.
o bolsa doble para biberón o conserva- • La leche se puede administrar al bebé fría,
ción de leche. a temperatura ambiente o tibia.
• Es importante etiquetar con el nombre, • La leche puede mantenerse en refrige-
fecha y hora de la extracción (puede rador hasta por 24 horas después de
almacenarse en el mismo recipiente leche descongelar.
de varias extracciones siempre y cuando • Después de descongelada la leche tiene sus
sean del mismo día y estén a la misma elementos separados, los cuales se mezclan
temperatura). fácilmente con movimientos suaves.
• Inmediatamente después de extraer debe • Desechar la leche que sobre después de que
colocarse un minuto en agua con hielo el niño la tomó.
para enfriar rápido y aumentar el tiempo • NUNCA volver a congelar la leche que se
de conservación. descongeló.
• Duración y condiciones de almacena- • El color y el olor de la leche pueden cam-
miento: biar con la refrigeración y congelación y se
 A temperatura ambiente menor de pueden administrar al bebé.
25 °C puede durar 6 a 8 horas.48
 Si se usa una bolsa térmica con hielo, PLAN DE ATENCIÓN
dura 24 horas.49 DE ENFERMERÍA
 En refrigeración (4 °C) puede durar
hasta cinco días (colocándola en la En cualquier posición la enfermera, como
parte interna).50 integrante del equipo multidisciplinario de
 Antes de congelar debe estar fría de salud, es responsable de brindar educación
refrigerador. y supervisión sanitaria a la madre y fami-
 En congelador dentro del refrigera- liares sobre la técnica de lactancia materna,
dor (-15 °C) puede durar hasta dos explicarle las ventajas e importancia que
semanas.51 proporciona para ella y para el RN. Es una
 En congelador independiente de refri- tarea que redundará en el incremento de
gerador (-18 °C) de 3 a 6 meses.52 los índices de lactancia materna nacional.
 En congelación profunda (-20 °C) de Es importante que la educación inicie
6 a 12 meses.53,54 en la etapa prenatal, no solamente a la
madre sino también a la familia y sobre
Consumo de leche materna todo a la pareja, ya que la mujer necesitará
almacenada de apoyo familiar para el logro de una lac-
Para el consumo después del almacenamien- tancia exitosa.
to se deben aplicar las siguientes recomen- A través de entrevista y exploración
daciones: física la enfermera realizará un diagnóstico
que le proporcionará los elementos indis- 9. Tomar el pecho con los cuatro dedos por
pensables para establecer un plan de aten- abajo y el pulgar por arriba, en forma de
ción encaminado al logro de los objetivos C; no con los dedos en tijera.
planteados. 10. Acercar el neonato al pecho, no el pecho
al neonato, para evitar molestias en la
Factores de riesgo que interfieren espalda.
para una lactancia exitosa 11. Ayudar al niño a prenderse al pezón.
Como se ha visto, existen diversos retos Acercar la boca del bebe a la mama, esti-
para el éxito de la lactancia, entre los mular la erección del pezón y ordeñar
cuales se pueden mencionar, por parte de algunas gotas de leche sobre los labios
la madre: del bebé.
• Déficit de conocimientos o habilidad. 12. Se puede humectar el pezón con leche
• Creencias erróneas sobre la lactancia materna para atraer la atención del RN
materna. y para proteger la piel del pezón antes de
• Dificultades o fracasos anteriores. introducirlo en la boca.
• Falta de apoyo de la familia y/o de su pareja. 13. Tocar con el pezón el labio inferior del niño
• Problemas relacionados con el trabajo. hasta que abra ampliamente la boca, esti-
• Problemas de salud. mulando el reflejo de búsqueda y succión.
• Anomalías en el pezón (retracción, grietas). 14. Asegúrese que el pezón y la areola que-
• Infecciones localizadas. den dentro de la boca del neonato y que
• Distensión dolorosa de la mama. no se obstruyan las fosas nasales. Si se
• Secreción láctea insuficiente. introduce en forma parcial se produce el
• Ansiedad o depresión posparto. riesgo de lesión y grietas.
Y por parte del recién nacido: 15. Dejar que succione entre 10 a 15 min en
• Dificultades de succión (malformación cada mama, comenzando por el seno de
congénita, ingurgitación mamaria). la última mamada.
• Alteración en el mecanismo de la succión- 16. Si la madre siente dolor, retirarlo o
deglución. intentarlo nuevamente.
• Se duerme con facilidad durante la tetada. 17. Para retirar al neonato del pecho se debe
• Malformaciones orales. introducir el dedo índice entre las encías
sujetándolo para que rompa el vacío y
PLAN DE ACCIÓN DE ENFERMERÍA pueda extraer el pezón.
18. Para asegurar un buen amamantamiento
1. Explicar a la madre la técnica correcta se debe escuchar la succión del bebé,
para lactar a su bebé. sentir la bajada de la leche o el descon-
2. Lavarse las manos siempre antes de ama- gestionamiento de las mamas.
mantar. 19. Cerciorarse del vaciado de cada mama,
3. La madre debe estar tranquila y relajada. si es necesario extraer el sobrante de
4. Tener una buena higiene en los senos leche y almacenarla en refrigeración.
antes de lactar, asearse con agua hervida, 20. Eliminar los gases del RN después de
evitar el uso de jabón. cada mamada.
5. Verificar que el neonato tenga el pañal 21. Lubricar los pezones con la misma leche
seco y limpio. y dejarlos al aire después de la toma,
6. La madre debe colocarse en una posición para que se sequen. Una vez seco, colo-
cómoda para lactar. car pañuelos absorbentes de algodón y
7. Colocarse al bebé cerca de los pechos y un sujetador amplio .
cerciorarse que esté despierto. 22. Si el bebe no puede succionar por excesiva
8. En todas las posiciones es necesario ingurgitación mamaria, aplicar compresas
tener control de la cabeza del niño para calientes 15 o 20 minutos antes de la toma.
mantenerlo pegado al pecho y evitar que 23. Apoyar a la madre en las primeras tomas,
traccione el pezón. procurándole la suficiente relajación.
24. Proporcionar a la madre intimidad 33. En caso de que la madre ingiera medica-
durante las tomas y flexibilidad en la ción, valorar si implica contraindicación
programación y duración de las mismas. para la lactancia materna.
25. Invitar a los familiares más cercanos a 34. Exponer a la madre y su familia las ven-
que ayuden en todo lo posible. tajas para la madre:
26. Es fundamental incrementar los conoci- a. La leche materna es más económica,
mientos de la madre, explicarle el proce- pues es a libre demanda.
so de instauración de la lactancia y poner b. No requiere preparación alguna, por
a su disposición folletos informativos lo que no tiene riesgo de contaminarse.
sobre la lactancia materna. c. Tiene menor costo en salud al prevenir
27. Realizar sesiones informativas a las enfermedades.
madres sobre los procedimientos de la d. Las madres que lactan usualmente tie-
lactancia materna y artificial, las venta- nen periodos más largos de infertilidad
jas y desventajas de cada una de ellas. después del parto.
28. Fomentar un ambiente de confianza e. Se inhiben las hormonas gonadotro-
para que la madre explique los mitos pinas hipofisiarias que originan falta
y creencias que ella o su familia tienen de ovulación y amenorrea, lo que le
sobre la lactancia materna y esclarecer permiten espaciar los embarazos.
los conceptos que sean erróneos. f. La succión del pezón produce des-
29. Si la madre o alguna persona allegada han cargas de oxitocina que contraen el
tenido dificultades y/o fracasos en la expe- útero, y favorece su involución, dis-
riencia de lactar a sus hijos, explicar las minuyendo el riesgo de hemorragia
posibles causas y las posibles soluciones. posparto.
30. Ayudar a la madre a decidir el tipo de g. Puede disminuir la incidencia de neu-
lactancia que desea, valorando las venta- rosis, cáncer de mamas y endometrio.
jas e inconvenientes y decidiendo lo que h. Es la mejor manera de vinculación
más les convenga a ella y a su hijo. afectiva con el bebé.
31. Cuando manifieste preocupación por lo 35. Exponer a la madre y su familia las venta-
“esclavizada” que estará si opta por la jas para el RN:
lactancia materna exclusiva, explíquele a. Como proviene de la misma especie es
que al inicio el niño demanda lactar el alimento ideal.
frecuentemente, pero que cuando se ins- b. Favorece el desarrollo de labios y cavi-
taura la leche definitiva va espaciando dad oral.
las tomas cada tres o cuatro horas al día c. Suaviza la separación que el niño ha
y hasta seis a ocho horas por la noche. tenido de su madre.
32. Si la madre trabaja, es importante: d. Permite que los nutrientes que va a
a. explicarle que a partir de que inicie el seguir recibiendo sean de la misma
trabajo puede seguir con la lactancia calidad que los que tuvo mientras se
materna y que por ley dispone de un encontraba en el útero.
horario para la extracción y puede e. Es óptima para su sistema digestivo y
guardarla en refrigeración y llevarla enzimático.
a casa para que en su ausencia se la f. Mayor resistencia contra infecciones,
proporcionen al bebé a través de vaso, por los anticuerpos de la madre trans-
b. recordarle que a los seis meses de mitidos.
edad la alimentación puede ser com- g. Menor índice de muerte súbita.
plementada con verduras y frutas. h. Profilaxis contra la obesidad.
c. informarle que el inicio de la i. Prevención de la arteriosclerosis.
ablactación conducirá a una dis- j. Favorece el desarrollo: afectivo, emo-
minución progresiva de la canti- cional, intelectual y social del niño.
dad de leche materna que conduci- k. Es un alimento higiénico, carente de
rá al destete del niño. antígenos alimentarios, tiene un pH
bajo,5-8 con bajo contenido de sales, queda satisfecho después de la toma y existe
lo cual facilita la digestión gástrica. ganancia de peso adecuada.
l. Se encuentra siempre disponible a una Lactancia materna ineficaz. Estado en
temperatura adecuada. que la madre o hijo experimentan insatis-
m. La leche materna es un factor protec- facción o dificultad con el proceso de la
tor contra el estreñimiento durante el lactancia materna, por tanto, el proceso de
primer semestre de vida; favorece el la lactancia no es satisfactorio, o no existe
ritmo intestinal. aporte suficiente de leche, ya sea real o
n. Transfiere al RN factores de defensa, subjetivo, existe incapacidad del lactante
como inmunoglobulinas, lactoferrina, para mamar correctamente, hay dolor en
lisozima y células linfocíticas vivas los pezones, lactante con ingesta o llenado
(T y B); lo que disminuye el riesgo de insuficiente, evidente o probable.
sufrir enfermedades infectocontagio- Lactancia materna interrumpida. Situación
sas, especialmente en el tracto gastro- por una interrupción en la continuidad del
intestinal.9,10 proceso de lactancia debido a la incapacidad
o. Aporta proteínas en baja concentra- o inconveniencia de colocar el niño al pecho
ción, lo que favorece un vaciamiento para ser alimentado. Como sucede cuando el
gástrico rápido. bebé no recibe nutrición de la mama en algu-
p. Las proteínas del suero están cons- nas de las tomas, durante la separación de la
tituidas en su mayoría por alfa-lac- madre y lactante.
toalbúmina y lactoferrina, que tienen Patrón de alimentación ineficaz del lactante.
acción bacteriostática y favorecen la Estado en el que el lactante demuestra deterioro
absorción de hierro en el intestino. de la capacidad para succionar o coordinar
q. Contiene además cisteínas y tauri- la respuesta entre succión y deglución, como
nas, aminoácidos esenciales para el sucede cuando existe incapacidad para iniciar o
crecimiento y maduración del SNC mantener una succión eficaz, o para coordinar
y la retina.11 la succión, deglución y respiración.
r. Favorece un ambiente ácido en el intes-
tino del niño, inhibiendo el crecimiento QUÉ OBSERVAR
de bacterias, hongos y parásitos.
s. Contiene vitaminas A, C, D, B y E y En el neonato:
hierro aunque en baja cantidad, pero • Cavidad oral íntegra.
con alta biodisponibilidad, se absorbe • Coordinación en mecanismo de succión-
hasta 50%.12 deglución, respiración.
• Que esté seco.
CONOCIMIENTOS GENERALES • Que esté despierto.
En la madre:
Déficit de conocimiento. Estado en el que • Que disponga de los conocimientos
el individuo carece de los conocimientos necesarios sobre los beneficios de la
o habilidades específicos que afectan a su leche materna.
capacidad para mantener la salud. Se puede • Que conozca la técnica de alimentación
ver cuando existen conductas inadecuadas, al seno.
incapacidad para explicar lo relacionado • Que tenga el deseo de lactar.
con el tema o cuando la madre expresa • Que tenga los pezones formados.
verbalmente el problema, preocupación o • Que conozca las diferentes posiciones
percepción. para amamantar a su hijo.
Lactancia materna eficaz. Estado en • Que tenga pezones íntegros.
el que la madre, bebé y familia poseen • Que se encuentre en posición cómoda.
habilidad y satisfacción en el proceso de la • Si alimenta sentada, su espalda tiene que
lactancia, se evidencia cuando el lactante estar recargada en un soporte.
PLAN DE CUIDADOS
Dx. de Objetivo Intervenciones de Fundamento
enfermería enfermería
Riesgo de lactancia Lograr que la Motivar a la madre desde El conocimiento

materna ineficaz, madre decida la etapa prenatal. sobre los beneficios
relacionado con alimentar el Orientar sobre los de la leche materna
(R/C) déficit de neonato al seno beneficios de la lactancia favorece la decisión de
conocimiento. materno en materna. amamantar al recién
forma exclusiva. Ayuda en la preparación nacido en forma
de los senos. exclusiva.
Platicar con la pareja acer-
ca del tiempo necesario
para alimentar al niño.
Riesgo de lactancia Crear seguridad Explicar a la madre sobre La inexperiencia
materna ineficaz y confianza para las diferentes técnicas y provoca inseguridad y
R/C carencia de el logro de una posiciones de la lactancia temor a los resultados.
habilidades, mani- lactancia mater- materna.
festado por (M/P) na exitosa. Supervisar la realización
técnica inadecuada de ejercicios previos al
de alimentación al amamantamiento, técnica y
seno materno. posición del mismo.
Patrón de alimen- Evitar abando- Preparación de los senos La congestión mamaria
tación ineficaz no de la lactan- durante la etapa prenatal. y lesión en pezones
R/C anomalías del cia materna. Favorecer la formación del pueden ser causa de
pecho materno M/P pezón mediante ejercicios abandono de la lactan-
congestión mamaria, y utilización de sostenes cia materna.
alteración de los adecuados.
pezones. Después de la tetada
extraer el exceso de leche,
de preferencia con una
bomba eléctrica.
Aplicación de compresas
húmedas calientes.
Masaje mamario durante el
baño, la aplicación de hojas
de col puede ser útil.
En lesión de pezones, cam-
bios de la posición durante
la succión, aplicación de
lanolina.
En caso de pezón plano,
utilización de pezoneras, en
caso necesario extraer la
leche y proporcionarla al
recién nacido con técnica
de vaso.
continúa
PLAN DE CUIDADOS (continuación)
Dx. Objetivo Intervenciones de Fundamento

de enfermería enfermería
Patrón de alimenta- Evitar la morbi- Valorar presencia y coor- La alteración en el
ción ineficaz del lac- mortalidad en dinación de la succión y mecanismo de la
tante. R/C alteración el recién nacido. deglución. deglución favorece la
del mecanismo de Utilizar técnica de vaso y/o morbimortalidad en el
succión y deglución. sonda orogástrica. recién nacido
Ansiedad y angustia Estabilidad Fomentar el alojamiento Probablemente gracias

materna R/C emocional de la conjunto. a la lactancia materna
separación del madre y forta- Es un derecho del recién la humanidad ha sobre-
recién nacido, M/P lecimiento del nacido estar junto a su vivido. El conocimiento
depresión y llanto. vínculo afectivo madre y sólo por indicacio- de sus virtudes ha sido
materno filial. nes de salud pueden estar ampliamente valorado
separados. por médicos, sociólogos
Extraer la leche materna y psicólogos, es la mejor
cada 3 o 4 horas y enviarla fuente del vínculo afecti-
al recién nacido, perfecta- vo materno filial. Favore-
mente identificada, o bien ce el desarrollo afectivo,
guardarla en refrigeración. emocional, intelectual y
social del niño
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA en un ambiente favorable de amor y

bienestar.
Criterios de resultados  La madre brinda una lactancia
• La madre será capaz de aplicar los cono- correcta, evita la congestión en los
cimientos aprendidos para lograr una pechos, que se vuelve dolorosa, por
lactancia materna eficaz. lo que se recomienda que una vez
• La madre identificará: terminada la lactancia y si aún los
 Las ventajas e inconvenientes que senos tienen leche debe extraerse y
para ella y para el bebe tiene este tipo guardarse con todas las medidas de
de alimentación. conservación, además le crea una
 Las circunstancias de su vida que satisfacción emocional y se fortalece
dificultan la lactancia materna. el vínculo afectivo madre-hijo.
 Las creencias sobre la lactancia
materna que pueden intervenir nega- CONCLUSIONES

tivamente en el proceso.
 El método que quiere seguir para No existe duda de que la alimentación
alimentar a su hijo. con leche humana es el método ideal de
• La madre demostrará haber adquirido nutrición para el recién nacido y el lactante
conocimientos y habilidades para continuar menor. Tiene particular importancia en
en su domicilio con la lactancia materna. los países subdesarrollados y en vías de
• La lactancia materna eficaz se evidencia desarrollo, donde las enfermedades infec-
en los siguientes aspectos: ciosas cobran la vida de millones de niños
 El bebé queda satisfecho después de anualmente. Existe evidencia de que la
cada toma, duerme aproximadamen- alimentación exclusiva al seno materno
te de 3 a 4 h y existe una ganancia tiene beneficios nutricios, inmunológicos,
de peso adecuada de 20 a 30 g por antiinfecciosos, afectivos y económicos. Es
día los primeros meses y se desarrolla importante que los trabajadores de la salud
cuenten con los conocimientos técnicos 15. Organización Mundial de la Salud. Medicamentos
acerca de la lactancia que permitan apoyar maternos durante la lactancia. Documento técni-
a las madres que deseen amamantar a sus co WHO/CDR/95.11. 1995:1-44.
hijos, logrando así un inicio de vida saluda- 16. World Health Organization. Evidence for the ten
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Capítulo 2
Importancia de los bancos

de leche humana
Introducción lactancia y es considerado como un centro

de referencia en lactancia materna para ges-
Existen muchos factores que influyen en tantes y nodrizas.
el modo como las mujeres alimentan a sus Los principales factores de destete pre-
hijos y el tiempo durante el cual los ama- coz pueden ser clasificados en dos tipos: difi-
mantan. Estos factores incluyen el medio en cultades circunstanciales (pezones planos,
el que viven, la situación económica de sus fisuras, etc.) y dificultades culturales.
familias, el acceso que tienen a la educación, La investigación a nivel nacional realiza-
la inserción en el mercado de trabajo, la da por INAN/IBGE (Instituto Nacional de
propaganda de las fórmulas infantiles y la Alimentação e Nutrição / Instituto Brasileiro
actuación de los servicios de salud. de Geografia e Estatística) en 1992, muestra
Durante muchos años, en Brasil se que aunque 97% de las mujeres brasileñas
estructuraron programas y acciones de inician la lactancia, la duración de esta
salud, que tienen como objetivo la investi- práctica está, sin embargo, lejos de la ideal,
gación y solución de estos problemas. siendo que 50% de ellas amamantan apenas
No basta con que las mujeres estén hasta 134 días (mediana), y la duración
informadas de las ventajas de la lactancia media de la lactancia materna casi exclusiva
materna y que opten por esta práctica. Para (también llamada lactancia predominante)
llevar adelante esta práctica, ella necesita es de 72 días, o sea, de leche materna más
estar incorporada en un ambiente favorable agua o té. La duración es todavía más baja
a la lactancia y contar con el apoyo de un en las áreas urbanas (mediana de lactancia
profesional habilitado para ayudarla. materna total, 123 días).
Los programas comunitarios son un Ante estas dificultades es necesario pro-
medio efectivo de prevenir el declive de la poner estrategias centradas en el aspecto
lactancia materna, y basado en esto, los educativo, para tratar de alcanzar tanto la
bancos de leche humana, además de tener difusión de la información sobre la impor-
funciones de procesamiento, control de cali- tancia y ventajas de la lactancia materna,
dad, almacenamiento y distribución de leche al igual que la instrucción sobre la forma
materna ordeñada, realiza también activida- correcta de amamantar, las técnicas especí-
des educativas de producción y apoyo a la ficas para superar las dificultades circuns-
25
tanciales que pueden ocurrir principalmente (vasito, dedo con la sonda, relactación y
en el inicio de la lactancia y las técnicas translactación), estímulo de succión y orde-
especiales para hacer compatible la lactancia ña manual. Siguen la línea de acogimiento y
materna con otros papeles de las mujeres cuidados maternales con un único lenguaje
dentro de la sociedad. de atención para que la paciente establezca
En los últimos años se desarrollaron un vinculo saludable de confianza con el
muchos programas exitosos de incentivo a equipo. Se proporciona también asistencia
la lactancia materna. El alojamiento con- interdisciplinar en el trinomio mamá-bebé-
junto es imprescindible para la promoción papá, contribuyendo al aprendizaje del pro-
de la lactancia materna y para facilitar la ceso de lactancia correcta, segura y adecua-
adopción de las prácticas establecidas en los da, sin mitos y sufrimiento para todas las
“diez pasos”. La eficacia del papel de los personas involucradas.
bancos de leche en el escenario de las polí- Frecuentemente esta asistencia se extiende
ticas públicas de promoción de la lactancia, a todas las personas que cohabitan con la ges-
puede ser evidenciada de cierta forma a tante o nodriza, que son atendidas individual-
través de la historia de la Iniciativa Hospital mente o en grupo por profesionales de nivel
Amigo de la Madre y del Niño-IHAC en superior. Las acciones colectivas, educación
instituciones que disponían de un trabajo para la salud, promoción preventiva y curativa
previo de bancos de leche. corresponden a 75% de las actividades del
Vale destacar que los bancos de leche BLH: cursos para gestantes, grupo de nodrizas,
humana en Brasil son un motivo de orgullo, sala de espera para gestantes; fisioterapia para
cuyo valor es reconocido internacionalmente. gestantes; atención psicológica individual para
La Red Nacional de Bancos de Leche la gestante/nodriza, participación en eventos;
Humana (REDEBLH) es un programa del atención multidisciplinar: pediatría, gineco-
Ministerio de Salud (MS) de Brasil que logía, enfermería, fonoaudiología, psicología,
ocupa un importante espacio en el área de fisioterapia y odontología para gestantes y
salud pública. De la misma forman parten bebés; pronta atención; manejo en lactancia;
más de 160 Bancos de Leche Humana confección y distribución de carpetas informa-
(BLH), distribuidos por todo el país. tivas y educativas.
Las evidencias muestran que las tasas y
el tiempo de duración de la lactancia aumen- RESULTADOS
tan cuando la mujer recibe consejería en
lactancia. Y es justamente a esta propuesta Se observó que la decisión sobre cuánto tiem-
de consejería en lactancia materna que la po dar de mamar de forma exclusiva estuvo
Red de Bancos de Leche Humana está apos- relacionada con las informaciones recibidas
tando con el fin de prevenir el declive de la acerca de la lactancia materna antes y duran-
lactancia materna. te la gestación, al igual que inmediatamente
El funcionamiento del banco de leche después del nacimiento del bebé.
humana se basa en el trípode constituido Esto sugiere que proveer buena informa-
por la asistencia a la gestante y a la nodriza, ción sobre lactancia contribuye a suscitar
el procesamiento de la leche humana orde- el deseo de amamantar, aun cuando la
ñada y la enseñanza teórico-práctica para gestación sea todavía un proyecto, y ayuda
una lactancia correcta. a sedimentar este sentimiento en la imagina-
Todos los profesionales están capaci- ción de las mujeres.
tados y entrenados para las funciones que Considerando en conjunto este cuadro
desempeñan, entre las cuales se encuentran de influencias sobre las decisiones relativas
la evaluación, diagnóstico y tratamiento de a la lactancia materna se evidencia que
fisuras en el pezón, ingurgitación mamaria, para que se consiga efectivamente producir
conductos bloqueados y mastitis. Corrigen actitudes y prácticas positivas, es necesario
el prendimiento y la posición del bebé, pro- focalizar la sociedad como un todo, y tener
veen técnicas provisorias de alimentación como objetivo establecer la lactancia mater-
Importancia de los bancos de leche humana 27
na como un valor social, siendo los Bancos 125 mL/kg/día mostró una reducción signi-
de Leche centros de referencia de la lactan- ficativa de los eventos de rehospitalización
cia materna y, por tanto, imprescindibles en y de problemas respiratorios en los pri-
la promoción y apoyo a la misma. meros 30 meses de vida en prematuros de
peso extremadamente bajo.
Impacto de la alimentación El efecto de la leche humana a nivel
con leche humana en la de maduración gastrointestinal incrementa la
morbilidad neonatal actividad de lactasa, disminuye la permeabi-
lidad gastrointestinal, mejora la tolerancia
El uso de leche materna en la alimenta- a la alimentación y se alcanza más rápidamen-
ción del recién nacido, especialmente el te la vía enteral completa. Schanler2 encontró
prematuro, ha demostrado un gran efecto menor frecuencia de intolerancia a la alimenta-
en la reducción de eventos relacionados ción con leche humana con menor frecuencia
con infección como: sepsis, enterocolitis de residuos gástricos y más rápido alcance de
necrosante, infección de vías urinarias, gas- la vía enteral completa.
troenteritis, además de que los beneficios Vohr7 encontró que los días de estan-
se mantienen posterior a la estancia en la cia intrahospitalaria se reducen significa-
terapia neonatal. tivamente entre más pronto se logre la vía
La administración de leche humana a un enteral completa en prematuros extremos.
volumen mayor de 50 mL/kg/día durante las A nivel neurológico demostró que por cada
primeras cuatro semanas de vida extrauteri- 10 mL/kg/día de leche humana se incre-
na ha mostrado que tiene efecto de reducir menta en 0.5 puntos el índice de desarrollo
los eventos de sepsis neonatal.1 Schanler2 mental (IDM); en 0.6 puntos el índice de
también demostró que esta cantidad de desarrollo psicomotor (IDP), en 0.8 puntos
leche humana reduce de manera significati- el puntaje en desarrollo conductual y a
va la frecuencia de sepsis tardía, enterocoli- partir de un aporte de 100 mL/kg/día, se
tis y los días de estancia intrahospitalaria, incrementa en 5 puntos el IDM y 5 puntos
lo cual representa un gran beneficio desde el tiene efecto en menor necesidad de servicios
punto de vista económico además del gran de educación especial.
beneficio de reducción en la morbilidad. En vista de los grandes beneficios de
Lucas,3 Sisk4 y Schanler5 han mostrado la alimentación con leche humana en la
que la alimentación exclusiva con fórmula reducción de la morbimortalidad neonatal,
vs. alimentación exclusiva con leche huma- es fundamental la promoción de la lactancia
na incrementa el riesgo de enterocolitis materna como parte integral de la calidad
necrosante con RM de 2.5 (95% CI = 1.2 de atención del recién nacido y plantear-
– 5.2), la alimentación con leche humana nos como meta un aporte mínimo de leche
con un volumen > 50 mL/kg vs. < 50 mL/kg humana mayor de 50 mL/kg/día para lograr
tiene un efecto protector para enterocolitis efectos significativos en el resultado de
con una reducción de hasta 83% y RM de nuestros pacientes.
0.17 (0.04 – 0.68), la alimentación de leche
humana vs. fórmula para prematuros redu- R e f erencias
ce la frecuencia de enterocolitis en 55% con
RM de 0.45 (95% CI: 0.24 – 0.86). 1. Furman L, Taylor G, Minich N. The Effect of
Se ha demostrado también que la falta Maternal Milk on Neonatal Morbidity of Very
de establecimiento de la vía enteral com- Low-Birth-Weight Infants. Arch Ped Adol Med.
pleta en las primeras dos semanas de vida 2003;157:66.
extrauterina incrementa significativamente 2. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strate-
el riesgo de sepsis tardía con RM de 3.7 gies for premature infants: beneficial outco-
(95% CI 2.0 – 6.9).6 mes of feeding fortified human milk versus
Vohr7 documentó que la alimentación preterm formula. Pediatrics. 1999 Jun;103
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th weight infants. J Perinatol. 2007 Jul;27(7):428-33. 7. Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM. Persis-
5. Schanler RJ, LAUc, Hurst NM, Smith EO. Rando- tent Beneficial Effects of Breast Milk Inges-
mized trial of donor milk veriss preterm formula ted in the Neonatal Intensive Care Unit on
as substitutes for mothers own milk in the feeding Outcomes of Extremely Low Birth Weight
of extremely premature infants. Pediatrics. 2005 Infants at 30 Months of Age. Pediatrics.
Aug;116(2):400-6. 2007 oct;120(4):e953-9.
Capítulo 3
EVALUACIÓN NUTRICIA
EN EL RECIÉN NACIDO
SANO Y ENFERMO
Dra. Ma. Olga Leticia Echániz Avilés
Enf. Adela Carapia Cortés
Introducción consideración la morbilidad asociada y des-

tacando que estas “nuevas curvas” reflejan
El objetivo de la evaluación nutricia es esta- las prácticas actuales en cuanto a nutrición
blecer la condición alimentaria del paciente en la terapia intensiva se refiere, brindando
a su ingreso: el diagnóstico nutricio. De esta un referente más preciso para valorar la
evaluación depende la sugerencia del plan condición y evolución nutricia.1
terapéutico. Por otro lado, destacó que la velocidad
La evaluación nutricia comprende el regis- de crecimiento en los recién nacidos con
tro de información en relación con la historia morbilidad asociada como sepsis, enfer-
clínica del paciente en aspectos que atañen medad pulmonar crónica, enterocolitis y
directamente el aspecto de la nutrición. hemorragia intraventricular fue considera-
Entre los determinantes más importantes blemente menor (Figura 3.1).
que definen los requerimientos nutricios Las curvas de Lubchenco son curvas de
para un paciente recién nacido son el peso, crecimiento intrauterino y aunque se argu-
la edad gestacional y la condición clínica. menta que para la mayor parte de los recién
nacidos prematuros es difícil mantener esa
Antropometría velocidad de crecimiento, es sencillo identificar
el crecimiento posnatal en recuperación cuan-
Las curvas de crecimiento disponibles para do el crecimiento del paciente se compara con
monitorizar el crecimiento posnatal son de el crecimiento del feto normal.2 (Figura 3.2).
dos tipos: las que se desarrollaron con base El uso de mediciones de peso, longitud
en datos de crecimiento posnatal y las que y perímetro cefálico dentro de la evaluación
se desarrollaron en función del crecimiento nutricia está bien establecido. Las medi-
intrauterino. ciones seriadas de estos parámetros nos
Disponer de una referencia para evaluar permitirán caracterizar el patrón de creci-
el crecimiento de recién nacidos prematuros miento individual y detectar oportunamente
sigue siendo una necesidad crítica. En 1999 alteraciones. Deben realizarse por personal
Ehrenkranz estableció unas curvas de cre- estandarizado en la técnica. Para luego
cimiento longitudinal del recién nacido de contrastarse con la curva de crecimiento
muy bajo peso hospitalizado, tomando en correspondiente.3
29
1 301 1 101 901 701

a 1 500 a 1 300 a 1 100 a 900 501
2000 a 700
1750
1500
Peso (g)
1250
1000
750 Sin morbilidad

Morbilidad
500
1 14 4228 56 70 84 98
Edad posnatal (días)
Figura 3.1 Curvas del programa nacional de investigación neonatal de crecimiento posnatal
desarrolladas por Ehrenkranz y cols. que representan la velocidad de crecimiento de un grupo de
prematuros menores de 1 500 g, con y sin morbilidad asociada. Los prematuros sin morbilidad se
representan con una línea continua y los que la presentan con una línea discontinua.
90%
3 800 Peso intrauterino
Ambos sexos
3 600 75%
3 400
50%
3 200
3 000 25%
2 800
10%
2 600
2 400
2 200
2 000
1 800
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Semanas de gestación
Figura 3.2 Curvas de crecimiento intrauterino, de Lubchenco.
Evaluación nutricia en el recién nacido sano y enfermo 31
De acuerdo con el Comité de Nutrición mientras que para recién nacidos mayores
de la Academia Americana de Pediatría, el de 27 semanas hasta 20 a 35 g/kg/día.5
objetivo reconocido hasta el momento es Técnica. Se requiere de dos personas. Se
lograr que con el apoyo nutricio el recién coloca al paciente en decúbito dorsal, des-
nacido prematuro alcance una velocidad de nudo en una báscula previamente calibrada
crecimiento equiparable a la que tuviese en (Figura 3.3).
el último trimestre del embarazo en útero.4 Si el paciente está en terapia intensiva
se sugiere contar con el peso estándar de
Peso sondas, cánulas endotraqueales, drenajes,
Refleja la masa total de todos los compartimien- etc. que se tienen que descontar del peso del
tos corporales: tejido magro, grasa, líquidos paciente. Esto adquiere mucha relevancia en
intra y extracelulares. El peso refleja cambios pacientes prematuros.6
en composición corporal así como crecimien- El incremento diario esperado es de 0.8
to. Conforme incrementa la edad gestacional a 1.1 cm/semana. La talla refleja mejor la
disminuye el compartimiento total de líquidos masa magra ya que no se ve afectada por el
en el cuerpo (particularmente el líquido extra- compartimento de líquidos del organismo.
celular) e incrementan las proteínas y las grasas. Debe ser valorada semanalmente por dos
Mientras que este proceso se lleva a exploradores previamente estandarizados en
cabo en la primera semana de vida, se la técnica. Se requiere también un estadíme-
espera una disminución hasta de 10 y 15% tro ex profeso para que la medición sea pre-
respectivamente en recién nacidos a término cisa. Se coloca al paciente en decúbito dorsal
y pretérmino. En recién nacidos de extre- sobre el eje longitudinal del infantómetro.
madamente bajo peso (< 1 000 g) se puede Un observador fija la cabeza a la superficie
esperar una disminución mayor. El peso de plástico del infantómetro y debe man-
se recupera a las 2 semanas de vida. Y el tenerla perpendicular a la plancha cefálica;
incremento en peso en los menores de 27 el otro observador extiende las rodillas del
semanas es idealmente de 10 a 20 g/kg/día bebé con la mano izquierda mientras que
Figura 3.3 Técnica para medición de peso en recién nacidos.

con la derecha ajusta la plancha podálica minan el riesgo del neonato a desarrollar
movible del estadímetro para que quede en eventos de isquemia intestinal, renal y de
contacto con los pies7 (Figura 3.3). otros órganos, que repercuten directamente
en la modalidad de apoyo nutricio (p. ej.,
Perímetro cefálico incrementa el riesgo de enterocolitis necro-
Correlaciona con el crecimiento cerebral sante, por lo tanto se indica alimentación
durante la etapa fetal y el primer año de parenteral y ayuno por vía oral.
vida. El promedio en crecimiento de períme-
tro cefálico semanal para el recién nacido a Control de la temperatura
término es de 0.5 cm/semana. La medición El control de la temperatura en el recién
debe ser semanal y en recién nacidos cuyo nacido pretérmino y en el de bajo peso
diagnóstico lo amerite (hemorragia intra- puede resultar difícil, ya que cuentan con
ventricular) diariamente.8,9 mínima reserva de grasa parda y de grasa
La medición se realiza con una cinta subcutánea, mayor proporción de superficie
métrica de fibra de vidrio diseñada espe- corporal en relación a su peso y una mayor
cialmente para ello. Un observador fija la proporción de agua corporal. Ello facilita
posición del recién nacido (cabeza en posi- una pérdida mayor de calor. La meta es
ción neutra) y el otro observador rodea el mantener al recién nacido en un ambiente
perímetro máximo cefálico tomando como térmico neutral con mínimo gasto ener-
punto de referencia el occipucio y la glabela gético basal (36.5 a 37.5 ºC). Cualquier
o entrecejo del recién nacido (Figura 3.4). alteración en la temperatura modifica el
gasto energético y en forma subsecuente los
EVALUACIÓN CLINICA requerimientos energéticos.
La realizan principalmente el médico y la Condición hemodinámica

nutrióloga, implica valorar la condición y respiratoria
general del neonato, temperatura, balance La condición hemodinámica debe ser valo-
hídrico, condición hemodinámica y respira- rada desde el ingreso del paciente. El empleo
toria, tolerancia a la alimentación, signos y de aminas simpaticomiméticas en el manejo
síntomas de deficiencia nutricia, entre otros. del choque modifica los requerimientos
energéticos en el neonato, lo mismo que el
Condiciones generales empleo de teofilina para el broncoespasmo
Las condiciones del nacimiento, Apgar, o apneas. La presencia de cardiopatías
Silverman y el antecedente de asfixia al naci- modifican el aporte energético recomenda-
miento corroborada por gasometría, deter- do para el paciente.
Por otro lado, la condición respiratoria
determina la modalidad de apoyo nutricio.
Cuando un paciente presenta apneas se
sugiere, por ejemplo, alimentación orogás-
trica lenta y continua para evitar riesgo de
broncoaspiración y desaturación entre otras
complicaciones. En ocasiones la dificultad
respiratoria obliga a emplear alimentación
parenteral total o alimentación a través de
sonda orogástrica en presencia de polipnea.
Balance hídrico
En el recién nacido durante la primera
semana de vida el contenido total de líqui-
do corporal disminuye rápidamente, sobre
Figura 3.4 Medición del perímetro cefálico. todo debido a la reducción del volumen
extracelular. Ello condiciona una disminu- es blando, depresible, con peristalsis presen-
ción ponderal de 10 a 15% en recién nacidos te; se indica una placa simple de abdomen
prematuros. Sin embargo, después de la para corroborar que no existan alteraciones
primera semana de vida la continua pérdida que contraindiquen esta vía y durante el
de peso puede ser indicativa de deshidrata- inicio de la misma debe observarse estre-
ción o catabolismo. Signos de deshidratación chamente al neonato ante cualquier signo
pueden incluir disminución de la diuresis de intolerancia como residuos gástricos
media horaria < 1 mL/kg/h), aumento en la persistentes, incremento en el perímetro
densidad urinaria, sequedad de mucosas, abdominal, vómito, evacuaciones sanguino-
entre otros. lentas, presencia de sustancias reductoras en
Por otro lado, el balance hídrico y la con- heces o grasa.12
dición del paciente determinan los líquidos
que puede tolerar el paciente día a día.10 REGISTRO DE INGRESOS
Gasto energético Consiste en la evaluación y el registro

La medición del consumo de oxígeno y la sistemático del aporte nutricio. Deriva del
producción de dióxido de carbono se ha volumen y tipo de soluciones parentera-
empleado para predecir el gasto energético les administradas, leche humana o fórmu-
en individuos de todas las edades. En el las, suplementos vitamínicos, calóricos y
recién nacido pretérmino sería deseable minerales. Esto debe reportarse también en
determinarlo en pacientes bien valorados función del aporte calórico por cada vía y
para adecuar el aporte energético a sus proporción de macronutrimentos.
necesidades reales. Estos cálculos se comparan con las
También se puede emplear una ecuación recomendaciones conocidas de acuerdo con
para predecir el gasto energético y añadirle edad gestacional y condición clínica y per-
luego factores como actividad (15 kcal/día), mite ajustar dicho aporte.
crecimiento (5 kcal/g de incremento ponderal/ Cada hospital establece la frecuencia de
día), y para aquellos neonatos alimentados este registro y ello permite evaluar la nece-
por vía enteral, tomar en cuenta la pérdida por sidad de una valoración más completa de
excretas (10%).11 acuerdo con el paciente.
En general, se recomienda que la pri-
Síntomas de deficiencia nutricia mera evaluación se realice dentro de las
Generalmente se detectan primero a nivel primeras 24 horas de vida y posteriormente
bioquímico antes de que se manifieste sinto- darle seguimiento semanal a los pacientes
matología. Ciertos factores de riesgo reco- en riesgo. Otra ventaja del seguimiento
nocidos como premadturez, retardo en el longitudinal es que resulta útil con fines de
crecimiento intrauterino, ser hijo de madre investigación.
preeclámptica, etc. condicionan que fre-
cuentemente se reporten en los recién naci- EVALUACIÓN DE LABORATORIO
dos alteraciones en minerales como calcio y
fósforo. Por otro lado, también es frecuente Es un componente fundamental de la valo-
la deficiencia de vitaminas D, E y A, hierro, ración nutricia porque detecta deficiencias
entre otros.12 específicas o toxicidad antes de que aparezcan
síntomas clínicos, si el monitoreo se realiza de
Tolerancia a la vía oral manera organizada y sistemática. Debe con-
La edad gestacional y la madurez en el tarse con una determinación basal, al ingreso
desarrollo determinan si el recién nacido del recién nacido a la terapia y en forma sub-
está listo para la vía oral y la modalidad secuente determinaciones semanales.
de ésta (a través de sonda orogástrica) o si El monitoreo periódico es fundamental,
tolera la succión. Antes del inicio de la vía por ejemplo, en el recién nacido pretérmino
oral se explora el abdomen del paciente, si que recibe apoyo por vía parenteral. La res-
puesta a la terapéutica también se evalúa de monar, por lo que se recomienda un aporte

esta manera.13 equilibrado de lípidos y carbohidratos para
En la Figura 3.5 se describen los datos cubrir la demanda metabólica.
que se recolectan de manera sistemática
como parte de la evaluación rutinaria del Proteínas
estado nutricio de los recién nacidos en la Se recomienda iniciar con 3 g/kg/día desde el
terapia neonatal. primer día con incrementos de 0.5 hasta alcan-
zar un total de 4 g/kg/día para impedir que el
Consideraciones paciente caiga en balance nitrogenado negati-
en el neonato enfermo vo. Si la condición del paciente no lo permite
se puede iniciar a l.5 g/kg/día y posteriormente
Los requerimientos nutricios del neonato sano incrementar hasta alcanzar el requerimiento.
están bien caracterizados, no así los del neona-
to enfermo en quien apenas se empiezan a deli- Electrolitos y minerales
near los cambios metabólicos que se traducen Son frecuentes los trastornos en calcio, fósforo
en cambios en los requerimientos nutricios. y magnesio, por lo que se debe procurar man-
El objetivo del apoyo nutricio es adecuar tener el equilibrio de estos iones que afectan la
el aporte a los requerimientos específicos función respiratoria y cardiaca óptimas.14
tomando en cuenta la condición clínica del
paciente. Displasia broncopulmonar
Enfermedad pulmonar aguda Requerimientos energéticos

Comprende el síndrome de dificultad respi-
ratoria, neumonía, síndrome de aspiración Glucosa y lípidos
de meconio, hernia diafragmática, entre Los pacientes con DBP tienen requerimientos
otros. Es el diagnóstico de ingreso más energéticos 25% superiores a lo habitual. Se
común a la UCIN consideran de 130 a 150 kcal/kg/día. Para
alcanzar esta demanda se debe combinar el
Requerimientos energéticos aporte de carbohidratos con el de lípidos sin
que estos últimos excedan más de 60% de
Glucosa aporte calórico total.
Durante la fase aguda se recomienda cubrir
los requerimientos del gasto energético en Proteínas
reposo (60 kcal/kg/día en promedio) y no Se recomienda mantener el aporte en
proveer un exceso de calorías que en esta 3.5 g/kg/día.
etapa incrementaría la demanda metabóli-
ca. La administración de glucosa a más de Electrolitos y minerales
12.5 mg/kg/min incrementa la producción de Estos pacientes frecuentemente reciben
dióxido de carbono debido a que este nutri- manejo con diuréticos, lo que obliga a tener
mento tiene un cociente respiratorio alto un control cuidadoso de los electrolitos y el
cuando se oxida (RQ 1.0). En estas condi- calcio; e incrementar dicho aporte de acuer-
ciones existe el riesgo de aumentar sus necesi- do con sus necesidades.
dades ventilatorias, incrementando el trabajo
para respirar y el riesgo de barotrauma. Vitaminas
En algunos hospitales se recomienda la suple-
Lípidos mentación con 2 000 U IM de vitamina A dos
Se recomienda el inicio temprano. Tienen un veces por semana, a recién nacidos con riesgo
cociente respiratorio menor (RQ 0.7), por de desarrollar displasia broncopulmonar y en
lo que forman menos dióxido de carbono al quienes se encuentran niveles de retinol meno-
oxidarse. El gasto energético se incrementa res a 20 mcg/día. La meta es mantener niveles
conforme la severidad de la enfermedad pul- de retinol sérico mayores a 20 mcg/día.15
EVALUACIÓN NUTRICIA DEL NEONATO HOSPITALIZADO

Nombre: No. Reg. cuna:
Dx. clínico
Apoyo nutricio : Parenteral Enteral Mixto
Mes/día/año
Edad gestacional
Peso
Longitud
Perímetro cefálico
Circunferencia de brazo
Balance hídrico
Signos vitales
Dx/Glucosuria
Función catéter
Biometría hemática
Sodio* 130-140 mEq
Potasio* 3.5-5 mEq
Cloro* 99-111 mEq
Eq ác/base*
Glucosa 60-120
BUN 5-25 mg/díal
Creatinina 0.3-1 g/díal
Triglicéridos 150
Calcio* 8-12 mEq
Magnesio 1.3 a 2 mEq
Fósforo* 4.2 a 9
Prealbúmina* 0.7 a 1.8 g/díal
Albúmina* 2.5-5.5 g/díal
Proteínas tot. 4-7 g/díal
TGO 20-65 U/L
TGP > 54 U/L
DHL 160-1500 U/L
PA* 31-115
BD 0-0.4 mg/díal
BI 1 mg/díal
*Cada semana en RNP con vía parenteral y cada 10-14 días en RNP con vía enteral.
Figura 3.5 Monitoreo sugerido de pacientes que reciben alimentación parenteral total y enteral.
Plan de atención de enfermería
Fundamento
Dx. de enfermería Objetivo Intervenciones
actividades
Riesgo de alteración Proporcionar una Control y seguimiento Controlar las

del crecimiento: riesgo nutrición adecuada de la nutrición. tendencias a la
de crecimiento por en- acorde con los Gestión de la pérdida o ganancia de
cima del percentil 97 o requerimientos nutrición. peso.
por debajo del tercer nutricionales. Gestión del peso. Evaluar la adecuación
percentil según la edad, de la ingesta
cruzando dos canales nutricional, como
de percentiles. calorías o nutrientes.
Tomar medida de los
pliegues.
Alteración del Lograr crecimiento y Iguales a las anteriores. Iguales a las anteriores.
crecimiento neurodesarrollo de
y desarrollo: acuerdo con la edad.
desviaciones de las
normas para el grupo
de edad.
Alteración de la Evitar la desnutrición. Ayuda para ganar Controlar los

nutrición por defecto: peso corporal. resultados analíticos,
ingesta insuficiente Control y seguimiento especialmente la
de nutrientes para de la nutrición. transferrina, albúmina
cubrir las necesidades Gestión de y electrolitos.
metabólicas. electrolitos. Peso del paciente.
Monitorización de
electrolitos.
Monitorización de
líquidos.
Alteración de Evitar sobrepeso y Control y seguimiento Controlar los

la nutrición por obesidad. de la nutrición. resultados analíticos,
exceso: ingesta de especialmente la
nutrientes que supera transferrina, albúmina
las necesidades y electrolitos.
metabólicas. Peso del paciente.
Cardiopatía congenita R e f erencias
Requerimientos energéticos 1. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, et al. Lon-

gitudinal growth of hospitalized very low birth
Glucosa y lípidos weight infants. Pediatrics. 1999;104:280-9.
Los recién nacidos con cardiopatías con- 2. Lubshenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine
génitas, sobre todo las que se acompa- growth in length and head circumference as esti-
ñan de insuficiencia cardiaca congestiva mated from live births at gestational ages from 26
tienen un gasto energético mayor. Al to 42 weeks. Pediatrics. 1966;37:403.
igual que el abordaje en enfermedad 3. Anderson DM. Nutritional assessment and thera-
respiratoria, el objetivo inicial es cubrir peutic interventions for the preterm infant. Clin
los requerimientos de energía en reposo Perinatol. 2002 Jun;29:313-26.
(60 kcal/kg/día) y conforme el paciente se 4. American Academy of Pediatrics, Committe on
recupera incrementar el aporte de 130 a Nutrition. Nutritional needs of the Preterm in-
150 kcal/kg/día. fant. En: Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed.
Elk Grove Village, IL.: American Academy of Pe-
Proteínas diatrics; 2003:23-46.
Se recomienda iniciar a 2.5 g/kg/día desde 5. Shaffer SG, Quimiro CL, Anderson JV, et al. Post-
el primer día y en caso de ameritar cirugía natal weigth changes in low birth weight infants.
aportar 3 g/kg/día en el periodo posquirúrgi- Pediatrics. 1987;79:702-5.
co inmediato, e incrementar hasta 4 g/kg/día. 6. Hermansen MG, Hermansen MC. The influen-
ce of equipment weights on neonatal daily
Electrolitos y minerales weigth measurements. Neonatal Network.
Mismas recomendaciones que en el aparta- 1999;18:33-5.
do anterior.16 7. Citrine KF. Anthropometric Assessment. Nutri-
tional Care for High Risk Newborns. Groh-War
Sepsis go S, Thompson M and Hooves-Cox J (ed). 3rd
ed. Chicago: Precept Press; 2000.
Requerimientos energéticos 8. Gross SJ, Eckerman CO. Normative early head
growth in very low birth weigth infants. J Pediatr.
Glucosa y lípidos 1983;103:946-8.
No está bien definida la respuesta metabó- 9. Guo SS, Roche AF, Chumlea WC, et al. Growth
lica ni los requerimientos nutricios durante in weigth, recumbent length and head circumfe-
la sepsis en el neonato. Sin embargo, de rence for preterm low birthweigth infants du-
acuerdo con estudios realizados en adultos ring the first three years of life. Early Hum Dev.
el gasto energético puede incrementar hasta 1997;47:305-25.
40%; por lo que se puede recomendar que 10. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medi-
durante la fase aguda se cubran al menos 60 cine. Diseases of the fetus and infant. 4th ed. St
kcal/kg/día e incrementar paulatinamente. Louis: Mosby; 1987;364-74.
11. Kaplan AS, Zemel BS, Nelswender KM, et al.
Proteínas Resting energy expenditure in clinical pediatrics:
Se recomienda proveer al menos 3 g/kg/día Measured versus prediction equations. J Pediatr.
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Vitaminas patient. En: Hendricks KM, Walker WA (ed).
Los antibióticos que se emplean en el mane- Manual of pediatric nutrition. Philapdelphia:
jo de la sepsis reducen la colonización Decker; 1990.
bacteriana del intestino que disminuye la 13. Moyer-Mileur L. Anthropometric and Laboratory
producción de la vitamina K. Se recomienda Assessment of Very Low Birth Weigth infants.
administrar al menos l mg de vitamina K The most helpful measurements and why. Semin
dos veces por semana en estos pacientes.17 Perinatol. 2007;31:96-103.
14. Keller G. Respiratory problems. En: Groh-Wargo 16. Carlson S, Ryan JM. Congenital Heart Disease.
S, Thompson M, Hovasi-Cox J (ed): Nutritional En: Groh-Wargo S, Thompson M, Hovasi-Cox
Care for high risk newborns. 3rd ed. Chicago IL: J (ed). Nutritional Care for high risk new-
Precept Press, Inc.; 2002:357. borns. 3rd ed. Chicago IL: Precept Press, Inc.;
15. Hovasi Cox J. Bronchopulmonary Dysplasia. En: 2002:397.
Groh-Wargo S, Thompson M, Hovasi-Cox J (ed). 17. Whalig TM, Georgieff MK. The effects of illness
Nutritional Care for high risk newborns. 3rd ed. on neonatal metabolism and nutritional manage-
Chicago IL: Precept Press, Inc; 2002:369. ment. Clin Perinatol. 1995;33:77-96.
Capítulo 4
ÍNDICES CORPORALES
COMO EVALUACIÓN DE LA
PROPORCIONALIDAD CORPORAL
L
a proporcionalidad corporal es la complicaciones, optimización del neurode-
relación que se establece entre las sarrollo y mejor estado de salud en edad
distintas partes del cuerpo, algo que adulta mediante la programación nutricia
es de gran interés para el conocimiento del temprana ha sido considerado una meta más
ser humano en distintos aspectos. significativa que el crecimiento somático.
Para los artistas clásicos, el concepto de La etapa neonatal es el único periodo
proporcionalidad corporal ha sido funda- de la vida donde los índices de proporcio-
mental a la hora de establecer los cánones de nalidad corporal no son empleados para
belleza. Para Polikletos, el cuerpo humano evaluar el crecimiento y a pesar de que
debía tener siete cabezas, sin embargo para la valoración de peso para la edad es una
Praxiteles, la longitud del hombre debía ser excelente medida utilizada como indica-
igual a ocho veces el tamaño de su cabeza. dor único, no puede detectar cuando el
Durante el Renacimiento Leonardo Da peso se excede de acuerdo con la longitud
Vinci estudió el modelo del arquitecto roma- supina, esto es un problema potencial
no Vitruvio y estableció el famoso modelo cuando el peso es apropiado para la
del hombre del Vitruvio; Alberto Durero edad pero es alto o bajo para la longitud,
escribió Cuatro libros sobre las proporcio- es decir con exceso de masa corporal o
nes humanas. con delgadez (desproporcionalidad cor-
Sin embargo, es difícil tener un mode- poral), ambos representan patrones alte-
lo estándar para el ser humano debido a rados de crecimiento que pueden ser
la gran variedad que existe por género, detectados por índices corporales que
raza y en edad pediátrica por la diferente valoran la masa corporal. Olsen1 y cola-
evolución de los estadios del crecimiento. boradores encontraron en un estudio, de
Una de las metas tradicionales de la nutri- 1 214 recién nacidos de 26 a 29 SDG,
ción neonatal es mantener el crecimiento que la monitorización de peso para la lon-
entre los percentiles 10 y 90 de las curvas gitud mostró incremento del porcentaje de
de crecimiento intrauterino, no obstante, pacientes con peso alto para la longitud al
más recientemente el mantenimiento de la egreso, de 5 a 17%, indicando crecimien-
masa corporal adecuada (índices corporales to desproporcionado y probablemente
normales), densidad ósea, prevención de una adiposidad temprana.
39
ÍNDICES CORPORALES ÍNDICE PONDERAL
Con el objeto de identificar cambios agudos Se obtiene multiplicando el peso en gra-

en el estado de nutrición, se utilizan los índices mos por 100 y se divide entre la talla en
antropométricos. Una parte importante de la centímetros elevada a la tercera potencia;
evaluación se deriva de la estimación de índi- es una de las relaciones peso-longitud en la
ces antropométricos que permiten estimar la que la ley geométrica de la dimensionalidad
magnitud de las reservas energéticas (proteínas se manifiesta, si el volumen tridimensio-
y grasas principalmente) y que responden a nal o la gravedad específica es mantenido
cambios agudos del estado nutricio como el aproximadamente constante, el peso de los
perímetro braquial.2 Los índices se calculan cuerpos similares es proporcional al cubo
a través de relaciones entre dos variables; de sus dimensiones. Se basa en la fórmula
cuando se establecen puntos de corte para del cálculo de densidad = masa/volumen,
establecer un juicio o una valoración este siendo la masa el peso expresado en gramos
índice se convierte en un indicador. y el volumen la talla elevada al cubo, lo cual
El cálculo de índices antropométricos que permite una estimación de la masa corporal.
tienen como objetivo evaluar la masa corporal, El índice ponderal, también llamado índice
se basa en la ley geométrica de la tridimensio- de Rohrer, facilita la estimación de la masa
nalidad en la fórmula de corporal y su valor se modifica con la edad
Densidad = masa / volumen gestacional. Los patrones de referencia dis-
razón por la cual en el diseño de la fórmula la ponibles más utilizados para este indicador
talla se eleva a la tercera potencia. son los de Battaglia y Lubchenco,5 Miller.6
Con respecto a la construcción de índices (Figura 4.1).
antropométricos, es importante mencionar que
el indicador utilizado como denominador, en la ÍNDICE PERÍMETRO BRAQUIAL/
expresión matemática, es aquel que se ve menos PERÍMETRO CEFÁLICO (PBr/PC)
influenciado por el estado nutricio, mientras
que en el numerador es necesario incluir indi- El índice PBr/PC es un índice de proporcio-
cadores que respondan rápidamente a cambios nalidad corporal que combina una medición
en el estado de nutrición.3,4 Así, por ejemplo, el afectada por el aporte nutricio, con una
índice braquial/cefálico se construye al dividir medición menos susceptible a ser afectada,
la circunferencia braquial (que es un indicador los argumentos para su utilización están
que se modifica rápidamente con deprivación basados en la observación de que el creci-
nutricia) entre la circunferencia cefálica (que es miento del perímetro cefálico y de la longi-
un indicador que responde lentamente a cam- tud se mantienen, a expensas de la ganancia
bios en el estado nutricio). de peso7-9 (Figura 4.1).
Medición de cambio rápido

Índice
Medición de cambio lento
Peso (g) x 100 Índice PBr

Índice ponderal =
Talla (cm)3 PC
Figura 4.1 Medición de cambio rápido.

Índices corporales como evaluación de la proporcionalidad corporal 41
ÍNDICE PERÍMETRO DE MUSLO/ de referencia y encontró que los niños

PERÍMETRO CEFÁLICO con retardo en el crecimiento intrauteri-
no mostraban valores más bajos. Cabe
Merlob,10 estudió la relación perímetro mencionar que en este caso los valores de
del muslo/perímetro cefálico (PM/PC) en referencia también se pueden utilizar en
87 recién nacidos de término y 111 pre- la evaluación ultrasonográfica del creci-
maturos, construyó una curva de valores miento fetal (Cuadro 4.1).
ÍNDICES QUE COMBINAN DOS

Cuadro 4.1 Indicadores MEDICIONES DE CAMBIO LENTO
antropométricos en neonatos sin
desnutrición intrauterina Los índices antropométricos pueden tam-
bién utilizarse para identificar a pacientes
Indicadores Promedio Desviación
con desproporción de sus segmentos corpo-
aritmético estándar
rales, ya que de manera normal existe una
armonía en el crecimiento. En este caso se
Peso 3432 269 relacionan dos mediciones de cambio lento,
si se encuentran resultados alterados per-
Talla 50.9 2.0
mite reconocer anormalidades como hidro-
Perímetro cefalia, microcefalia o talla baja (displasias
34.8 1.1 óseas, p. ej., acondroplasia).
cefálico
Índice de 1.33 0.11
masa corporal
Índice de Miller
Índice 2.62 0.29 Índice de Miller = Talla/Perímetro cefálico

ponderal En este índice se relaciona la longitud
supina con el perímetro cefálico6 y cuando
Perímetro 0.27 0.03 se obtiene un valor bajo puede tratarse de
braquial/
una disminución de la talla como ocurre
perímetro
cefálico en la acondroplasia o por un incremento
del perímetro cefálico, como es el caso de
Talla/ 1.43 0.10
hidrocefalia o macrocefalia familiar y si se
perímetro
cefálico obtiene un valor alto lo más probable es la
reducción del perímetro cefálico en el caso
FUENTE: Kramer MS,12 Miller HC,13 Sasanow5
de microcefalia.
Índice Talla P/C

Identifica Valor índice
Medición de cambio lento talla/PC
Índice
Medición de cambio lento Microcefalia 
Macrocefalia 
Talla baja (displasias óseas) 
Figura 4.2 Índices antropométricos.

Índice segmento superior Se requiere mayor investigación en el

en relación al segmento área de la composición corporal en pre-
inferior maturos durante el crecimiento posnatal
y los riesgos a largo plazo así como el
Relación = segmento superior/segmento inferior impacto de la dieta en el futuro de la vida
Es la relación entre el segmento superior del adulto.
y el segmento inferior. El segmento superior
que se mide a partir de la cabeza a la sínfisis Objetivos de enfermería
del pubis y el segmento inferior de la dis- para la evaluación
tancia entre la sínfisis del pubis y la planta
del pie. Al nacimiento el valor normal es de 1. Efectuar la antropometría completa al
1.7, cuando se encuentra desproporción por nacimiento.
afección del segmento inferior el resultado 2. Contar con el material adecuado para
es mayor de 1.7 como ocurre en la acon- efectuar las mediciones.
droplasia.11 3. Estandarización del equipo responsable
para efectuar las mediciones mediante el
Conclusiones método de Habitch.15
4. Efectuar la clasificación del paciente al
La utilidad de los índices corporales para nacimiento en función de peso/edad ges-
evaluar la masa corporal (peso/talla) en la tacional y peso/talla (índice ponderal).
práctica clínica permite: 5. Monitoreo del peso diariamente.
1. Identificar a los pacientes con masa 6. Vigilar el crecimiento longitudinal con
corporal normal, sanos, grandes consti- medición semanal de: talla, perímetro
tucionalmente; que por la categorización cefálico, perímetro braquial, medición
peso/edad gestacional son clasificados de pliegues semanal (tricipital, bicipital
como grandes para edad gestacional con y subescapular) en neonatos prematuros
morbilidad asociada. hospitalizados para estimar calidad del
2. Mejorar la calidad del diagnóstico de crecimiento.
recién nacidos con retardo en el creci- 7. Cálculo semanal de índices antropomé-
miento intrauterino que tienen afecta- tricos: índice ponderal, índice PBr/PC.
ción en la masa corporal (asimétricos), 8. Detección temprana de alteraciones del
incrementando la sensibilidad diagnós- crecimiento normal.
tica mediante la combinación de índices
corporales.14 REFERENCIAS
Los cambios en la composición cor-
poral, asociados al crecimiento, deben ser 1. Olsen IE, Lawson ML, Meinzen-Derr J. Use of
analizados a través de índices corporales a body proportionality index for growth as-
que evalúen masa corporal y que nos per- sessment of preterm infants. J Pediatr. 2009
mitan detectar alteraciones en el crecimien- Apr;154(4):486-91.
to posnatal; por ejemplo, exceso de masa 2. Leleiko NS, et al. The nutritional assessment of
corporal, secundaria a una mayor velocidad the pediatric patient. En: Grand RJ, et al (ed). Pe-
de acreción de grasa en relación a menor diatric Nutritional Theory and Practice. Boston:
crecimiento lineal (talla).11 Butterworths; 1987:396-9.
De acuerdo con las políticas actuales, 3. Moskowitz SR, et al. Mid-arm circumference/
de dietas altas en calorías en los neonatos head circumference ratio as an anthropometric
prematuros, es un riesgo potencial la posibi- measure of protetin-calorie deprivation in pre-
lidad de promover una mayor y rápida acre- term infants. J Am Coll Nutr. 1983;2(3):284.
ción de grasa, que la óptima, reflejada por 4. Freedman LS, Samuels S, Fish I. Sparing of the
un cambio de peso, al inicio como bajo para brain in neonatal undernutrition: amino acid
la longitud (talla) o adecuado para la (talla) transport and incorporation into brain and mus-
y al egreso como alto para la longitud (talla). cle. Science. 1980;207:902.
Índices corporales como evaluación de la proporcionalidad corporal 43
5. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classifica- 10. Merlob P, Sivan Y. Thigh circumference and
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9. Georgieff MK, Sasanow SR, Chockalingam UM, 1 4. Sifianou P. Approaching the diagnosis of
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Capítulo 5
Técnicas de alimentación
en el neonato
Introducción desarrollo en el neonato y así disminuir la

morbimortalidad.
Está demostrado que los hábitos alimen- El soporte nutricional en el neonato es el
tarios durante la infancia juegan un papel aporte de los nutrientes necesarios para man-
importante en la prevención de enfermeda- tener sus funciones vitales, con el objetivo de
des en la infancia, la adolescencia y la edad disminuir la morbimortalidad asociada a la
adulta; antes se consideraba que la adoles- mala nutrición.
cencia era la edad para establecer hábitos El profesional de enfermería debe com-
nutricionales, posteriormente se insistió en prometerse y capacitarse de modo permanente
la niñez como la etapa fundamental para para cubrir las demandas del cuidado de los
ello y hoy en día se hace hincapié en que las neonatos, que requieren una nutrición adecua-
mujeres embarazadas deben mantener una da libre de riesgos y de eventos adversos para
alimentación saludable para prevenir pato- un adecuado desarrollo.
logías en el feto y el recién nacido, de ahí Existen tres formas de alimentar al recién
que las conductas nutricionales deben ser nacido: la oral, la enteral y la parenteral; cada
analizadas desde la vida intrauterina. una de ellas con variaciones, limitaciones y
Existen evidencias de que una inadecuada complicaciones.
alimentación en las etapas iniciales de la vida La elección del método de alimentación
tiene gran impacto en el desarrollo y salud del debe ser individualizado para cada recién
niño. El soporte nutricional adecuado sigue nacido y estar basado en la edad gesta-
siendo un reto significativo tanto en el recién cional, peso al nacer y el estado clínico o
nacido de término, como en el pretérmino y en patológico. A pesar de que se piensa que
especial en aquellos prematuros de muy bajo sólo pueden ser alimentados por succión los
peso al nacimiento (< 1 000 g). recién nacidos mayores de 34 semanas de
En este capítulo se expone la importancia edad gestacional, informes en la literatura1
de una adecuada alimentación en el recién demuestran que debe valorarse el inicio de
nacido sano y enfermo, los métodos o técnicas la succión al alcanzar la vía enteral completa
utilizados y el cuidado enfermero que se brin- (120 kcal/kg/día) sin importar peso y/o edad
da para cumplir el objetivo de una nutrición gestacional. Los recién nacidos críticamente
adecuada y completa que garantice un mejor enfermos deben ser alimentados por sonda
45
para evitar el riesgo de aspiración y para para los recién nacidos sanos y enfermos,
disminuir el gasto energético. y en especial para los recién nacidos pre-
Con la nutrición del prematuro se prematuros.
tende obtener un crecimiento y depósitos de La leche humana cubre por completo las
nutrientes similares al intrauterino, sin provocar necesidades nutricionales del recién nacido, y
enfermedad relacionada con la alimentación, la transferencia de nutrientes y componentes
promover un desarrollo neurológico y cognitivo bioactivos de la madre al recién nacido ocurre
normal y una vida saludable como adulto. posterior al nacimiento a través del calostro y
la leche.
ALIMENTACIÓN ORAL El volumen de la leche parece ser relati-
vamente constante, independientemente del
También llamada alimentación por succión, estado nutricio y varía de 450 a 1 200 mL/día,
es la manera fisiológica para alimentar al con un promedio de 750 mL/día.
recién nacido de término. Estos niños tienen
un patrón de maduración donde realizan de Ventajas
30 a 40 succiones a razón de dos segundos • Es la forma fisiológica para la alimenta-
cada uno, por una a cuatro degluciones ción.
durante cada serie asociada a ondas propul- • Tiene alto contenido nutricional.
soras en el esófago; usualmente succionan • Posee alto contenido inmunológico.
a libre demanda una vez cada tres o cuatro • Mejor forma de vinculación materno filial.
horas y de forma más frecuente cuando son • Menor propensión a la obesidad.
alimentados con seno materno. • Ayuda a la maduración gastrointestinal.
Aun cuando antes de las 28 semanas de
edad gestacional los componentes aislados Recomendaciones
de la succión y deglución ya se encuentran 1. Verificar siempre que la cantidad de
presentes, no están coordinados para la ali- leche indicada corresponda con el peso
mentación. del bebé.
Existen tres estadios evolutivos de la suc- 2. Identificar el membrete con el nombre
ción: del paciente, la cuna, la hora y el tipo de
I. Patrón inicial: movimientos de la boca leche indicada.
sin succión eficaz. 3. Cambio de pañal con medición del P.A.
II. Patrón inmaduro: series de 4 a 7 succio- 4. Lavarse las manos.
nes de 1 a 1.5 segundos sin deglución. 5. Corroborar la temperatura de la leche y
III. Patrón maduro: series de 30 a 40 succio- el orificio del chupón antes de ofrecerla.
nes a razón de dos segundos cada uno, 6. Colocar al neonato en posición de rega-
por 1 a 4 degluciones durante cada serie zo, formando un ángulo de 45°, esti-
asociada a ondas propulsoras en esófago. mular con el chupón labios y comisura
e introducirlo encima de la lengua, ase-
A su vez, la deglución se divide en tres gurándose de que se encuentre lleno de
fases: leche para evitar la entrada de aire.
I. Fase oral: el alimento pasa a la orofarin- 7. Vigilar el estado general del recién naci-
ge en forma voluntaria. do hasta terminar.
II. Fase faríngea: el alimento penetra en 8. Colocarlo en posición vertical en nues-
esófago hasta el estómago. tro hombro y darle suaves golpecitos
III. Fase laríngea: como mecanismo de segu- en la espalda para ayudarle a eructar,
ridad, impide la reentrada del alimento a colocarlo en su cuna, medir su perímetro
la cavidad oral, faringe o tráquea. abdominal posprandial y colocarlo en
posición lateral derecha.
Alimentación al seno materno 9. Lavarse las manos.
La Academia Americana de Pediatría afirma 10. Realizar anotaciones en la hoja de enfer-
que la leche humana es el alimento ideal mería.
Técnicas de alimentación en el neonato 47
alimentación por gotero

o alimentador
Es una técnica especial de alimentación y
está indicada en aquellos neonatos que pue-
den succionar pero no tienen coordinación
en el mecanismo de la deglución-respiración
(Figura 5.1).
Indicaciones
w Control del ambiente térmico.
w Conducta del neonato con periodos cor-
tos de vigilia y alerta.
w Succión durante la alimentación por sonda. Figura 5.1 Alimentación por gotero o alimentador.
w Mayores de 34 semanas de gestación.
w Control de la ventilación.
9. Colocar al neonato en su cuna para
Ventajas medir el P.A. posprandial y dejarlo en
• Es una forma de nutrir al neonato pre- posición lateral derecha.
maturo. 10. Lavado de manos.
• Ayudar a la maduración gastrointestinal. 11. Realizar anotaciones en la hoja de enfer-
• Proporciona gratificación oral y sacia el mería.
hambre.
ALIMENTACION ENTERAL
Recomendaciones
1. Verificar siempre que la cantidad de Consiste en el suministro de los nutrientes
leche indicada corresponda con el peso necesarios al neonato por vía digestiva, debi-
del bebé. do a la incapacidad de ingerirlos por vía oral
2. Preparar el material y equipo necesarios con el fin de conseguir un estado nutricional
(leche, jeringa de 20 mL, chupón y lienzo adecuado, suprimiendo la etapa bucal y
para limpiar la boca del bebé). esofágica de la digestión con leche humana o
3. Verificar que los datos del membrete de fórmula, a través de una sonda orogástrica,
la leche sean los correctos. transpilórica o de gastrostomía.
4. Explicar el procedimiento a la madre En los recién nacidos no es recomendada
mientras se realiza el cambio de pañal y la alimentación por sonda nasogástrica, ya
se mide el P.A. que los neonatos son respiradores nasales y la
5. Lavarse las manos. obstrucción mecánica ocasionada por la sonda
6. Tomar con la jeringa la cantidad de leche puede producir problemas respiratorios, sobre
deseada, colocar el chupón en el pivote y todo en los neonatos prematuros.
eliminar el exceso de aire de la jeringa. Actualmente no se recomienda la técnica
11. Colocar al neonato en posición de rega- yeyunal por riesgo elevado de perforación e
zo en ángulo de 45° y estimular con el incremento de morbimortalidad.
chupón labios y comisura e introducirlo
encima de la lengua, asegurándose de Técnica de gabaje lento
que se encuentre lleno de leche para evi- Generalmente la alimentación enteral se
tar la entrada de aire. realiza mediante la técnica de gabaje lento,
7. Presionar gradualmente la jeringa a medi- que consiste en la alimentación a gravedad
da que el neonato succiona y deglute, con una jeringa o mediante gastroclisis por
dándole oportunidad de reposo para evitar medio de una bomba perfusora que regula
la fatiga. Se vigila la coordinación de los estrictamente el flujo.
reflejos y el estado general del paciente. Es la vía más utilizada, ya que por la
8. Retirar el alimentador. situación de los pacientes en estado crítico
pocos toleran la vía oral; está condicionada 3 horas en cantidades crecientes a través
por el estado nutricional del neonato, por su de una sonda orogástrica (bucogástrica),
patología y por el funcionamiento del tracto la cual se usa en neonatos incapaces de
gastrointestinal. succionar; la alimentación intermitente
Este tipo de alimentación se suministra por por sonda orogástrica es la técnica más
sondas de polivinilo, poliuretano y silicona, empleada, a través de un tubo de polie-
siendo éstas las más usadas por el tiempo de tileno núm. 5-8 Fr. estéril y desechable,
permanencia que pueden estar colocadas. la leche es suministrada en volúmenes
iguales cada 3 a 4 horas.
Indicaciones
• Recién nacidos incapaces de coordinar Procedimiento
los reflejos de succión, deglución y respi- • Verificar en las indicaciones el tipo de
ración. leche y la cantidad.
• Recién nacidos de bajo y muy bajo peso • Reunir el material y equipo necesarios
al nacimiento. (guantes estériles, sonda 5 u 8 Fr., solución
• Pacientes con N.P.T. y cuando se requie- fisiológica, fijación de acuerdo al paciente,
ra iniciar el estímulo enteral. recipiente de acero inoxidable, cubrebocas,
• Pacientes con requerimientos energéticos leche y jeringa de tamaño adecuado).
incrementados (SDR, problemas neuro- • Lavarse las manos.
lógicos, cardiopatías congénitas y pato- • Explicar el procedimiento al neonato,
logía metabólica). medir el P.A. y al mismo tiempo sumi-
• Recién nacidos con frecuencias respira- nistrar glucosa 25% en la lengua para
torias mayores a 60x. manejo del dolor (0.5, 1 o 2 mL según la
• Anomalías orofaríngeas. edad gestacional).
• Daño al sistema nervioso central. • Colocar al neonato en decúbito supino
o semifowler para la instalación de la
Ventajas sonda orogástrica (sutil) con técnica
• Permite nutrir a recién nacidos con muy estéril y según la norma, corroborar que
bajo peso. esté en cámara gástrica y fija (en caso
• Es una manera fisiológica de nutrir. de residuo gástrico > 20 a 30% del total
• Permite recuperar o mantener la función administrado en dos tomas consecutivas
gastrointestinal. se valorará el ayuno).
• Tiene menos complicaciones que la • Abrir el conector de la sonda y reali-
N.P.T. zar un doblez evitando el paso de aire,
conectar el cuerpo de la jeringa sin
Contraindicaciones émbolo y verter la cantidad de leche
• Obstrucción intestinal.
• Cirugía gastrointestinal reciente.
• Enterocolitis necrosante.
• Sangrado de tubo digestivo.
Alimentacion por sonda

La sonda en prematuros se usa orogástrica,
queda alojada en estómago y la alimenta-
ción se puede realizar de manera continua o
intermitente (Figura 5.2).
Alimentación en bolo
o intermitente
Permite el descanso gástrico y la diges-
tión fisiológica, se lleva a cabo cada 2 ó Figura 5.2 Fijación de la sonda orogástrica.
indicada, se deshace el doblez y si es

necesario se realiza una ligera presión
con el émbolo y se retira, permitiendo el
paso de la leche a gravedad durante 20 a
30 minutos (Figura 5.3).
• Vigilar el estado general del paciente
durante la alimentación hasta que ter-
mine, enjuagar la sonda orogástrica con
agua estéril 0.5 a 1 mL y retirarla por
cada toma.
• Medir el P.A., colocar al neonato en
decúbito lateral derecho.
• Lavarse las manos y realizar anotaciones Figura 5.4 Separación de grasa con
correspondientes en la hoja de enfermería. desplazamiento en la parte superior.
Alimentación continua
A través de una sonda colocada per- arriba, con un tubo corto para minimizar la
manentemente en el estómago se coloca pérdida de grasa (Figura 5.5).
una sonda orogástrica para evitar la obs-
trucción nasal. Se ha demostrado que la Complicaciones
alimentación continua no ofrece ventajas Las complicaciones más frecuentes de esta
sobre la intermitente. técnica son las mecánicas, digestivas e
Es bien tolerada por los pacientes críticos y infecciosas. Están relacionadas con la téc-
de bajo peso, es un método sugerido cuando el nica de inserción, velocidad de infusión, y
vaciamiento gástrico del neonato no es eficaz, mal posicionamiento lo que favorece riesgo
y cuando se requiere del suministro de medi- de esofagitis, reflujo gastroesofágico, bron-
camentos de alta osmolaridad (calcio, BINa, coaspiración, perforación, vómito, regur-
eritromicina, sulfas, etc.) se indica frecuente- gitaciones, distensión abdominal, diarreas,
mente en pacientes quirúrgicos. y ECN.
Cuando se suministra leche a infusión
continua en recipientes plásticos hay pér- Sonda transpilórica
dida de grasa, ya que en posición vertical La sonda (silastic) puede encontrarse en
se separa la grasa, desplazándose a la parte duodeno o yeyuno después de pasar el pílo-
superior (Figura 5.4), por lo que en la ro. Es menos fisiológica que la orogástrica,
alimentación por infusión continua con evita la digestión gástrica y los riesgos que
jeringa la punta debe ser orientada hacia ésta conlleva. Requiere infusión continua y
en ocasiones es necesario colocar una SNG
para medir residuos. Para corroborar su
localización se toma placa de RX o bien se
mide el pH, si es alcalino demostrará que la
sonda está en el intestino.
Indicaciones
Aunque en el medio de la enfermería no
es muy común, se indica en pacientes con
sedación y relajación y en neonatos de muy
bajo peso, el material de silastic disminuye
los riesgos de perforación.
Es segura por la localización y puede estar
por mucho tiempo, sin embargo el descuidar
Figura 5.3 Alimentación con sonda de gravedad. la fijación tiene un gran riesgo de migración
Figura 5.5 Jeringa en posición vertical.
o salida accidental. Algunos autores la rela- Figura 5.6 Fijación de la sonda de gastrostomía.
cionan con incremento en la incidencia de la
enterocolitis necrosante al favorecer la proli-
feración bacteriana por el pH alcalino. • Mantener limpia la región de la inserción
de la sonda y verificar datos de infección.
Gastrostomía y yeyunostomía
Se indica cuando la alimentación se va a Precauciones con alimentación
prolongar por más de dos meses y cuando intermitente
existe cirugía digestiva superior. La alimen- • Lavar la sonda antes y después de la
tación se da en forma continua o intermiten- infusión de la alimentación o del sumi-
te (Figura 5.6). nistro de medicamentos con agua inyec-
table o solución fisiológica.
Precauciones con alimentación • Infundir la alimentación a gravedad a no
continua menos de 15 segundos.
La técnica se basa en los mismos principios • Vigilar distensión abdominal durante
de la sonda orogástrica con las siguientes la infusión y/o cualquier otra alteración
salvedades. hemodinámica.
• Cambiar equipo de infusión cada 24
horas y cada tres horas cambiar por Complicaciones
leche nueva, enjuagar con agua estéril y • Obstrucción de la sonda.
purgar con leche equipo de infusión con • Extracción accidental.
técnica aséptica. • Perforación gástrica.
• Lavar la sonda por turno con agua inyec- • Fuga del contenido gástrico a peritoneo.
table o solución fisiológica dependiendo • Abscesos.
del tipo de leche y tipo de sonda. • Celulitis.
• El P.A. se medirá por arriba de la cicatriz • Infección.
umbilical antes y después de la alimenta- • Necrosis de pared.
ción para identificar signos de distensión • Hemorragia gastrointestinal.
abdominal.
• Verificar más de una vez la programa- El éxito de la alimentación a través de un
ción de la bomba de infusión para pre- catéter depende en un alto porcentaje de la
venir eventos adversos. fijación y seguridad de su localización. Es de
• Mantener la alimentación alejada de fuen- relevante importancia, antes de iniciar la ali-
tes radiantes cuando se está infundiendo. mentación, confirmar la ubicación verificando
• Vigilar en todo momento cualquier signo de la medición del extremo exterior y el pH en
alteración hemodinámica en el neonato. caso necesario.
Estimulación enteral mínima  10 a 15 días en los menores de 1.500

De no poderse utilizar volúmenes crecien- gramos.
tes de alimentación por las condiciones  12 a 17 días en los menores de 1.000
generales o intestinales del prematuro, gramos.
se utiliza el estímulo enteral mínimo, el • Incremento de 15 gramos/kg/día desde
cual consiste en una nutrición intralumi- la recuperación de PN, en menos de
nal necesaria para la integridad estructu- 2 000 gramos.
ral y funcional del sistema gastrointestinal • Incremento de talla: 1 cm/semana.
normal, la falta de sustrato enteral atrofia • Incremento de circunferencia craneana:
la mucosa y aplana las vellosidades intes- 1 cm/semana.
tinales. La estimulación enteral mínima
tiene la finalidad de favorecer el trofismo Es ideal lograr un régimen estandariza-
intestinal y estimular la actividad del do de alimentación que incluya los siguien-
tracto gastrointestinal; se inicia con volú- tes puntos:
menes pequeños de alimentación, lo cual  Nutrición enteral mínima: volumen,
favorece la producción de enzimas en tubo duración.
digestivo y de hormonas de acción local  Inicio de la alimentación: edad, crite-
y sistémica, mejorando la posibilidad de rios de inicio.
tolerancia a la alimentación completa  Método de alimentación.
cuando ésta pueda suministrarse y será  Tipo de alimentación.
tratada en un capítulo especial.  Volumen de leche: inicio, incremento,
máximo.
Cuándo suspender el aporte enteral  Definición de la tolerancia a la alimen-
• Distensión abdominal con incremento de tación, plan para intolerancia.
perímetro 1 o > 2 cm en recién nacidos,  Plan para sepsis, PCA, indometacina.
prematuros y de término respectivamen-  Establecer una política para uso de
te, dibujo de asas intestinales. catéteres umbilicales.3
• Residuos biliares, hemáticos o porráceos
en cualquier volumen (> 1 mL). ALIMENTACION PARENTERAL
• Residuo alimentario mayor a 25 a 30% de
alimentación, recibiendo > 10 mL por vez. La alimentación parenteral total (NPT) en el
 Volumen de residuo gástrico recién nacido es un método para suministrar
> 2 mL/kg (%)2 por vía endovenosa los sustratos energéti-
• Vómito. cos y nutricios a un paciente cuya función
• Evacuaciones con sangre o enterocólicas. gastrointestinal está comprometida debido a
• Sospecha de enterocolitis necrosante. condiciones clínico-patológicas, malformacio-
• Neonato enfermo con alimentación ente- nes o inmadurez. La NPT no constituye una
ral o pecho que rechaza inesperadamente alimentación fisiológica para el recién nacido
la alimentación. y sí una técnica con grandes riesgos; dada su
complejidad, será tratada en capítulo especial.
Control de una nutrición adecuada
• Registro de evolución antropométrica R e f erencias
en curvas de referencia (de peso, talla y
circunferencia craneana). 1. Simpson C, Schanler R, Lau Ch. Early introduc-
• Recuperación del peso de nacimiento a los: tion of oral feeding in preterms infants. Pediatrics.
 7 días de vida en recién nacido de tér- 2002; 110(3):517-522.
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Capítulo 6
NUTRICIÓN EN EL PREMATURO
Dra. Ma. Victoria Lima Rogel
Antecedentes (EBPN), lo que significó un reto para el

entendimiento y conocimiento de la fisiolo-
El periodo neonatal es una etapa vulnerable gía en edades gestacionales muy tempranas.3
por ser un momento crítico de transición Una proporción significativa de los neona-
de la etapa fetal (en la cual se suministran tos EBPN es producto de una rotura prema-
los nutrimentos mediante la placenta), al tura de membranas, y en estas condiciones 40
nacimiento, lapso en el que la adaptación a 70% de los embarazos cursan con corioam-
se relaciona con diversos factores como la nioitis y desarrollo de síndrome inflamatorio
edad gestacional, el peso, la inmadurez o sistémico fetal secundario a la liberación de
madurez de cada uno de los órganos vitales factores proinflamatorios como las citocinas,
y las patologías inherentes. quimosinas, interleucinas 1, 6 y 8, factor de
Uno de los factores más significativos necrosis tumoral y MMP (del inglés, matrix
es la inmadurez del sistema respiratorio, metalloproteinase), que se traduce en la etapa
cuya principal manifestación es el síndrome neonatal en inflamación sistémica, con mani-
de dificultad respiratoria; la incidencia es festaciones como hemorragia intraventricular,
mayor en los neonatos con menor edad ges- neumonía, sepsis temprana, incremento en el
tacional, en las semanas 23 a 25, 91%; los riesgo de enterocolitis necrosante (ECN), entre
prematuros presentarán deficiencia impor- otros. Todos estos factores evitan de alguna
tante de surfactante, 88% a las 26 a 27 manera el inicio temprano de la nutrición ente-
semanas, 74% en la semana 28 a 29 y 52% ral y cuando esto es posible los incrementos
a las 30 a 31semanas de gestación.1 pueden ser lentos.4
Los avances logrados en los últimos
años en tecnología y conocimiento dismi- Nutrición enteral
nuyeron la mortalidad, especialmente en los
años 80, cuando se introdujo el surfactante Se inicia cuando el neonato supera o se
pulmonar,2 la expectativa de vida en estos estabiliza de las complicaciones inherentes a
pacientes se incrementó al disminuir la mor- su nacimiento prematuro y en la actualidad
talidad (RR 0.61; 95% CI 0.48 a 0.77); esto aún es reto mantener un balance metabólico
permitió la supervivencia de neonatos con neutro a pesar de recibir nutrición especiali-
peso extremadamente bajo al nacimiento zada por vía parenteral.
53
El problema más importante se pre- cantidades de 10 mL/kg/día. El riesgo de

senta en los neonatos con peso ≤ 1 kilo- ECN no se incrementó.6, 7
gramo, cuyas pérdidas son del orden de Posterior a la estimulación trófica, el
15% en los primeros cinco días (2 a 4% objetivo es favorecer el crecimiento pos-
por día) y no es hasta después del 12º al natal, los incrementos en el aporte lácteo
15º día de recibir en forma ininterrum- son de 20 a 30 mL/kg/día8 o pueden uti-
pida nutrición enteral que el neonato lizarse esquemas predeterminados y pro-
prematuro podrá ganar peso más allá del bados, como el del Instituto Nacional de
inicial al nacimiento.5 Perinatología (Cuadros 6.1 y 6.2), el del
Children´s Hospital de Arizona en EU, o
¿Cómo iniciar la nutrición enteral? el de la Unidad de Cuidados Intensivos
En los neonatos de EBPN puede iniciar- Neonatales (UCIN) del Hospital Central
se con estimulación enteral mínima, para "Dr. Ignacio Morones Prieto" en San Luis
lograr efectos benéficos antiinflamatorios, Potosí en México (Cuadro 6.3).
de activación y proliferación, promoción de Sin embargo cuando los EBPN cursan con
la barrera intestinal, regeneración y activa- alguna de las morbilidades mencionadas, el
ción celular, la estimulación trófica se inicia incremento de peso diario puede ser < 10 gra-
en los primeros tres a cinco días de vida, en mos aun después de la primera semana de vida.
Cuadro 6.1 Esquema de alimentación en neonatos de 1 000 a 1 500 g

Día Volumen (mL/kg/día) Leche (LH-LEP)/kcal
1er día 12.5 24

2º día 25 24
3er día 37.5 24
4º día 50 24
5º día 62.5 24
6º día 75 24
7º día 100 24
Al llegar a 75 mL/kg/día incrementar 25 mL/kg/día hasta cubrir requerimientos. Los incrementos se realizarán
desde un inicio si existe leche humana cada 12 h.
LH: Leche humana.
LEP: Sucedáneo de la leche humana, para prematuros.
Cuadro 6.2 Esquema alimentario en neonatos con peso > 1 500 a 1 800 g y
morbilidad asociada
Días Volumen Leche (LH-LEP)/kcal
1 a 2 25-50 24
3 a 4 75-100 24
5 a 6 125-150 24
Al llegar a 100 mL/kg/día, incrementar 25 mL/kg/día cada 12 h hasta cubrir requerimientos con LH o LM 13%.
Los incrementos se realizarán desde un inicio si existe leche humana cada 12 h.
Nutrición en el prematuro 55
Cuadro 6.3 Esquema de nutrición del hospital central “Dr. Ignacio Morones Prieto”
HOSPITAL CENTRAL
“DR. IGNACIO MORONES PRIETO”
GUÍA DE NUTRICIÓN
NEONATOLOGÍA
Fecha de inicio ______________ Fecha de nutrición total ___________

Peso ≤ 1 100 g Peso > 1 100 g
Alimentación Día ml/kg/3h Volumen Alimentación Día ml/kg/3h Volumen
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 3 3 3
2 2
3 3 3 3 4 4 4 4
3 3 3 3 5 5 5 5
Leche humana o 3 Leche humana o 3
4 4 4 4 6 6 6 6
fórmula para fórmula para
4 4 4 4 7 7 7 7
prematuro 4 prematuro 4
20 kcal/onza 5 5 5 5 8 8 8 8
20 kcal/onza
6 6 6 6
5
7 7 7 7
8 8 8 8
6
9 9 9 9
10 10 10 10
7
11 11 11 11 9 9 9 9
5
12 12 12 12 10 10 10 10
8
13 13 13 13 11 11 11 11
6
Leche humana o 14 14 14 14 Leche humana o 12 12 12 12
9
fórmula para 15 15 15 15 fórmula para 13 13 13 13
7
prematuro 16 16 16 16 prematuro 14 14 14 14
20 kcal/onza 10
16 16 16 16 20 kcal/onza
16 16 16 16
11 15 15 15 15
16 16 16 16 8
16 16 16 16
12
16 16 16 16 16 16 16 16
Leche humana más Leche humana más
17 17 17 17
Fortificadores o Fortificadores o 9
fórmula para 16 16 16 16 Fórmula para 18 18 18 18
13
prematuro prematuro
16 16 16 16
24 kcal/onza 24 kcal/onza 10 19 19 19 19
¿Con qué iniciar la nutrición ¿En cuáles pacientes no puede

enteral? iniciarse la estimulación temprana?
La leche materna es el sustrato nutricional de En la mayoría de los pacientes con mal-
elección para los recién nacidos prematuros, formaciones intestinales, en pacientes con
facilita el crecimiento adecuado, tiene efectos en asfixia severa, en pacientes con alteraciones
la inmunidad y en el estado emocional materno- hemodinámicas.
infantil; además de que proporciona los nutri-
mentos para cada edad gestacional en la que se ¿Cuáles son los requerimientos
obtenga el paciente y disminuye 6 a 10 veces el nutricionales?
riesgo de enterocolitis necrosante (ECN).9 En las etapas fetales tempranas la acreción
Cuando existe contraindicación mater- de proteínas es fundamental, los estudios de
na para la administración de leche o no se Ziegler11 en fetos determinaron su compo-
cuenta con ella, puede utilizarse fórmula sición corporal. Los requerimientos estima-
para prematuro.10 dos se muestran en el Cuadro 6.4.
Cuadro 6.4 Requerimientos estimados para lograr incremento

de peso fetal*
Requerimientos Peso (gramos)
500-700 700-900 900-1 200 1200-1 500 1 500-1 800

Incremento peso
diario g/día 13 16 20 24 26
g/kg/día 21 20 19 19 16
Proteínas g
(N x 6.25)
Pérdidas inevitables 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
Acreción 2.5 2.5 2.5 2.4 2.2
(crecimiento)
Ingreso requerido:
Parenteral 3.5 3.5 3.5 3.4 3,2
Enteral 4.0 4.0 4.0 3.9 3.6
Energía kcal
Pérdida 60 60 65 70 70
Crecimiento 29 32 36 38 39
Ingreso requerido
Parenteral 89 92 101 108 109
Enteral 105 108 119 127 128
* Referidos por Ziegler13 y Thureen14.

Los requerimientos calóricos sugeridos por ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology.
Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition) en los neonatos prematuros es de 110 a 135 kcal/kg/día.15
Estudios de seguimiento a largo plazo malabsorción son de 10 a 40%, por oxi-

orientan a la utilización óptima de nutri- dación 15% y para almacenamiento tisular
mentos en etapas tempranas para lograr un de triglicéridos. Se requiere una ingesta por
desarrollo cognitivo adecuado en etapas pediá- vía enteral de 4 a 8 a 6.6 g/kg/día de lípidos
tricas posteriores.12 (40 a 50% del total de energía).15
EL aporte de ácidos grasos esenciales
Carbohidratos como ácido linoleico es de 385 a 1 540 mg/kg/d
Para los carbohidratos aportes de 11.6 a (3.2 a 12.6% de energía) y del ácido
13.2 g/kg/d, administrados como glucosa o α-linoleico que juega un rol importante en
sus equivalentes (dioligo o polisacáridos). la formación de ácido eicosapentaenoico
(EPA 20:5n-3) y ácido docosahexaenoico
Ácidos grasos (DHA) se requiere de 55 mg/kg/d (0.45% de
Los ácidos grasos de cadena larga poliinsa- energía y 0.9% del total de ácidos grasos).
turados son fundamentales para la función Para el DHA (22:6n-3) el aporte debe
de las membranas celulares y para la forma- ser de 30 mg/kg/d y para el ácido araqui-
ción de eicosanoides bioactivos, la retina y dónico (AA 20:4n-6) 18 a 42 mg/kg/d, la
el cerebro contienen altas concentraciones relación de AA/DHA es de 1-2:1; también
de estos ácidos grasos.15 es importante la relación de EPA/DHA,
Asumiendo que el depósito diario de ésta no debe exceder 30% del suplemento
grasa fetal es de 3 g/kg, las pérdidas por de DHA.15
Calcio, fósforo, vitamina D Fos se observó incremento en la cuenta fecal

La absorción de calcio es de 50 a 65% lo que de Bifidobacterium, reducción en el pH, en la
lleva a una retención de 60 a 90 mg/kg/d, si la viscosidad de las evacuaciones e incremento
ingesta es de 120 a 140 mg/kg/d. en el vaciamiento intestinal.16,17
La relación de calcio/fosforo en la leche También la leche humana tiene un alto
humana es de 1:5, en las fórmulas se reco- contenido de probióticos, la disminución de
mienda de 2:1, el aporte de fósforo es de 65 infecciones gastrointestinales se demuestra en
a 90 mg/kg/d. neonatos de término alimentados con leche
Vitamina D regula la absorción de calcio, humana y fórmulas con suplemento de pro-
dosis de 800 a 1 000 UI por día son necesarias bióticos, los estudios en prematuros parecen
para neonatos con peso < 1 500 gramos. apoyar la disminución de ECN, sin embargo
aún faltan estudios aleatorizados especialmen-
Hierro te en la población de EBPN.18
El aporte de hierro permite el desarrollo
cerebral, el aporte excesivo incrementa el Carga potencial de solutos renales
riesgo de infección, disminuye la velocidad Cuando se utilizan fórmulas es importan-
de crecimiento e interfiere con la absorción te considerar la carga potencial de solutos
y metabolismo de otros minerales, además renales (CPSR) dada por sodio, cloro, calcio,
el hierro es un prooxidante, su administra- fósforo, potasio y urea, en la leche humana
ción en dosis elevadas favorece la retino- el valor para CPSR es de 14 mOsm/100
patía del prematuro, así que debe tenerse kcal, las fórmulas para prematuro contienen
especial cuidado en su administración en 26 mOsm/L, los valores máximos se conside-
aquellos prematuros multitransfundidos, ya ran de 32 mOsm/L.19
que tienen niveles de ferritina elevados y en
los que reciben eritropoyetina. Densidad energética
Las dosis recomendadas son de 3 a El aporte mínimo y máximo de densidad
4 mg/kg/d, el hierro se inicia como suple- energética recomendado para las fórmulas
mento a las 2 a 6 semanas de edad y en los de prematuro es de 67 a 94 kcal/100 mL
neonatos EBPN a las 2 a 4 semanas de edad, y la relación mínima y máxima de energía/
debe continuarse como suplemento en los proteínas (E:P) es de 2.5 a 3.6 g/100 kcal.19
prematuros hasta los 6 a 12 meses de edad,
en las fórmulas o adicionado por vía oral en Ingesta total de líquidos
los que reciben leche humana.15 Cuando se alcanza nutrición enteral completa
se sugieren cantidades de leche humana o fór-
Prebióticos y probióticos mula para prematuro de 150 a 180 mL/kg/d.
La leche humana contiene aproximadamente En conclusión, la evaluación individual
130 diferentes oligosacáridos (prebióticos), de cada paciente determinará la utilización
su cantidad disminuye durante los día subsi- mesurada de los nutrimentos basada en la
guientes, el calostro contiene 20 a 30 g/L de mejor evidencia.
oligosacáridos y en la leche madura de 120
días el contenido es de 9 g/L. Los fosfooli- Alimentación por bolo
gosacáridos (Fos) y los galactooligosacáridos o infusión continua
(Gos) no se encuentran en la leche humana.
La leche humana promueve la coloniza- La alimentación por bolo permite una libe-
ción de Bifidobacterium y Lactobacillus que ración hormonal fisiológica, en los neonatos
inhiben el crecimiento de microorganismos con peso > 1500 gramos, si se compara con
patógenos. La flora bacteriana modula la la alimentación por infusión continua en
fisiología de la mucosa, función de barrera esta última, se logra la nutrición enteral total
y la respuesta inmunológica y antiinflamato- tres días después, sin embargo no existen
ria. En estudios realizados en prematuros ali- diferencias en incremento de peso, en riesgo
mentados con leche con suplemento de Gos y de ECN o días de estancia20 (Figura 6.1).
y pueden presentar tapón meconial, por lo

que debe considerarse la estimulación con
supositorio de glicerina o enemas; si no se
tienen resultados, realizar colon por enema
con material hidrosoluble es un método
diagnóstico y también puede permitir la
evacuación del tapón meconial como se
muestra en la Figura 6.2.
Otras causas de intolerancia son la ECN y
sepsis, en cuyo caso existen protocolos estable-
cidos para su estudio.9,23
Figura 6.1 Alimentación por bolo. ¿Cuáles pacientes pueden

presentar reprogramación
En los neonatos con peso de 1 000 a metabólica?
1 249 gramos existe diferencia a favor de En la actualidad algunos de los estudios
alimentación continua en peso, se observó de seguimiento a largo plazo en pacientes
un incremento > 2.0 gramos, tampoco hubo prematuros hipotróficos, evidencian que el
diferencias en peso, ECN, o días de estancia logro en el incremento de peso (catch up),
En neonatos < 1 000 gramos no existe de forma agresiva puede reprogramar a esta
diferencia en el tiempo para lograr la nutrición población originando síndrome metabólico
enteral total entre ambas, razón de momios de en la etapa adulta. 24, 25
0.8 días; 95% CI -2.8, 4.3. Con la alimenta-
ción continua, estos neonatos obtuvieron una PLAN DE ATENCIÓN
ganancia de peso de 2.0 g/d; 95% CI 0.5, 3.5 y DE ENFERMERÍA
un alta temprana de 11 días a favor.21
La alimentación enteral intermitente por El cuidado especializado en enfermería neo-
bolos debe administrarse en 30 a 60 minutos, natal está logrando importantes avances, de
la administración a mayor velocidad disminu- manera que hoy es posible salvar a recién
ye la motilidad intestinal, lo que produce into- nacidos prematuros extremos y recién nacidos
lerancia y se manifiesta por vómito,22 la ali- de alto riesgo que en otra época no sobre-
mentación debe ser introducida por gravedad vivían, sin embargo, la alta prevalencia de
y nunca inyectada con jeringa bajo presión. desnutrición en los niños hospitalizados atri-
buidas al ayuno prolongado, la disminución
¿Cuándo suspender en la ingesta de nutrimentos, la variación en
la alimentación enteral? los requerimientos de los mismos en diversas
Cuando el residuo gástrico es > 2 a 3 mL
o de 20 a 40% del volumen recibido, si el
perímetro abdominal es > 2 cm en relación
al perímetro inicial, si las evacuaciones
contienen sangre, si el paciente vomita y
además presenta inestabilidad clínica.
Una vez que el paciente se estabiliza y la
radiografía de abdomen es normal, puede
continuarse la vía oral con la mitad del volu-
men previo a la intolerancia enteral o puede
espaciarse su administración (cada 6 u 8 horas
en 24 horas.8
La etiología de la intolerancia enteral es
fundamental, los neonatos de EBPN cursan
con disminución en la motilidad intestinal Figura 6.2 Tapón meconial, neonato 750 gramos.
patologías, o por efectos inherentes a trata- • Problemas relacionados con el trabajo.

mientos específicos continúan siendo factores • Problemas de salud del neonato y la
que incrementan la morbimortalidad neo- madre.
natal; los órganos de un bebé prematuro no • Distensión dolorosa de la mama.
están completamente desarrollados y requie- • Secreción láctea insuficiente.
ren cuidados especiales hasta que los sistemas • Ansiedad, depresión posparto.
orgánicos se hayan desarrollado lo suficiente
para mantenerlos con vida sin soporte médico. Por parte del recién nacido:
La pequeña capacidad gástrica del recién • Alteración en el mecanismo succión-
nacido prematuro, junto con la inmadurez deglución.
e incoordinación de los reflejos de succión • Malformación congénita del tracto
y de deglución, dificultan la nutrición ade- digestivo.
cuada del niño, por ello es un verdadero • Problemas respiratorios.
reto para el equipo de salud lograrla, ya
que se requiere de una alimentación median- PLAN DE ACCIóN
te técnicas especiales.
Las técnicas especiales para alimentar a un 1. Valoración de condición hemodinámica
recién nacido prematuro se realizan a través de y mecanismo de succión-deglución.
una sonda de alimentación por la boca hasta 2. Disponer de leche materna.
el estómago. O bien directamente a cavidad 3. En todas las posiciones es necesario
gástrica como ocurre en diversos tratamientos tener control de la cabeza del niño para
quirúrgicos. mantenerlo pegado al pecho y evitar que
La recomendación para iniciar la alimenta- traccione el pezón.
ción de niños prematuros es la leche materna. 4. Tomar el pecho con los cuatro dedos por
En los casos en que no sea posible disponer de abajo y el pulgar por arriba, en forma de
leche de su propia madre se considera el uso C. No con los dedos en tijera.
de fórmulas especiales para prematuros que 5. Acercar el neonato al pecho, no el pecho
contienen 24 kcal/30 mL. Sin embargo, el con- al neonato, para evitar molestias en la
tenido en calcio, fósforo y proteínas de la leche espalda.
humana no basta para cubrir las necesidades 6. Ayudar al niño a prenderse al pezón.
de los recién nacidos de muy bajo peso (< 1.5 Acercar la boca del bebé a la mama,
kg), por lo que debe mezclarse con los diversos estimular la erección del pezón y ordeñar
fortificadores que existen en el mercado; éstos algunas gotas de leche sobre los labios
deben iniciar cuando el RN está recibiendo del bebé.
100 mL/kg/día, y suspender cuando alcance el 7. Realizar ejercicios de estimulación para
peso de 1 800 g. favorecer la succión. Tocar con el pezón
A través de observación y valoración así el labio inferior del niño hasta que abra
como la exploración física, la enfermera rea- ampliamente la boca, estimulando el
lizará un diagnóstico que le proporcionará los reflejo de búsqueda y succión.
elementos indispensables para establecer un
plan de atención encaminado al logro de los CONOCIMIENTOS GENERALES
objetivos planteados.
Déficit de conocimiento
Factores de riesgo que Estado en el que el individuo carece de los
interfieren para una conocimientos o habilidades específicos que
nutrición adecuada afectan a su capacidad para mantener la
salud. Se puede ver cuando existen conduc-
Por parte de la madre: tas inadecuadas, incapacidad para explicar
• Déficit de conocimientos o habilidad lo relacionado con el tema o cuando la
para utilización de técnicas adecuadas de madre expresa verbalmente el problema,
alimentación. preocupación o percepción.
Lactancia materna ineficaz rioro de la capacidad para succionar o coor-

Estado en que la madre o hijo experimentan dinar la respuesta entre succión y deglución.
insatisfacción o dificultad con el proceso de Como sucede cuando existe incapacidad
la lactancia materna, por tanto, el proceso para iniciar o mantener una succión eficaz,
de la lactancia no es satisfactorio, o no o para coordinar la succión, deglución y
existe aporte suficiente de leche, ya sea real respiración
o subjetivo, existe incapacidad del lactante Es fundamental observar en el neonato:
para mamar correctamente, hay dolor en
los pezones, lactante con ingesta o llenado • Edad gestacional.
insuficiente, evidente o probable. • Estado hemodinámico.
• Coordinación en mecanismo de succión-
Patrón de alimentación ineficaz deglución, respiración.
del lactante • Tolerancia gástrica.
Estado en el que el lactante demuestra dete- • Incremento de peso.
PLAN DE CUIDADOS
Dx. de Objetivo Intervenciones Fundamento

enfermería de enfermeria
Desequilibrio Lograr una Verificar la El cálculo adecuado de
nutricional: por nutrición administración adecuada requerimientos de nutrición
defecto R/C semejante a la de requerimientos asegura el crecimiento y
incremento del intrauterina. nutricionales. desarrollo.
gasto calórico
entre 60 a
75 kcal/kg/d
S/A déficit de
aporte calórico
requerido.
Disponer de Motivar a la madre El conocimiento sobre
leche materna. desde la etapa prenatal, los beneficios de la leche
orientar sobre los materna favorece la decisión
beneficios de la lactancia de amamantar al recién
materna, la preparación nacido en forma exclusiva.
de los senos.
Lograr que la Orientar a la madre A través de la estimulación

madre decida acerca del tiempo enteral mínima se
alimentar al necesario para alimentar logran efectos benéficos
neonato con al niño. antiinflamatorios, de
leche materna activación y proliferación,
en forma promoción de la barrera
exclusiva. intestinal, regeneración
y activación celular,
disminuye la posibilidad de
enterocolitis.
continúa
Continuación
Dx. de Objetivo Intervenciones Fundamento

enfermería de enfermeria
Iniciar en forma La estimulación trófica La utilización adecuada de
temprana la se inicia en los primeros método de alimentación
estimulación 3 a 5 días de vida, disminuye el consumo
o nutrición en cantidades de energético del neonato y
enteral con LM 10 mL/kg/día. favorece el incremento de
o NPT. peso (10 g por día).
Valorar técnica Utilizar técnica de La vigilancia y valoración

de alimentación gotero, alimentación con oportuna de tolerancia
de acuerdo con vaso, sonda orogástrica gástrica evita complicaciones
peso y edad (bolo o infusión como la enterocolitis.
gestacional. continua).
Iniciar la Vigilar datos de El contenido en Ca, fósforo y

alimentación intolerancia gástrica, proteínas de la leche humana
enteral cuando incremento de no basta para cubrir las
el sistema perímetro abdominal, necesidades de los RN de
gastrointestinal dibujo de asas muy bajo peso (< 1.5 kg).
esté listo intestinales, vómitos
para recibir la y regurgitaciones,
alimentación características de
a base de LME evacuaciones. El
y fortificada, fortificador debe iniciar
el primer día cuando el RN está
se iniciará recibiendo 100 mL/kg/día,
con 2 mL, suspender cuando alcance
espaciados el peso de 1 800 g.
según la
tolerancia.
Lograr Proporcionar los El incremento de peso

aumento del requerimientos en el recién nacido se
peso de entre necesarios, a través de refleja después de la
10 y 15 g por la técnica adecuada primera semana de vida.
día después de acuerdo con edad Crecimiento del perímetro
de iniciada la gestacional y tolerancia cefálico y talla.
alimentación gástrica.
con LM y
fortificada
o leche
especial para
prematuro.
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1976;40:329-41. 23. Lemus-Varela L, Villaseñor-Sierra A, Arriaga-Dá-
12. Lucas A, Morley R, Cole TJ: Randomized trial of vila JJ. Parámetros clínicos y de laboratorio asocia-
early diet in preterm babies and later intelligence dos a sepsis neonatal nosocomial. Gac Med Méx.
quotient. BMJ. 1998;317:1481-7. 2008;144:409-11.
13. Ziegler EE. Nutrient requirements of premature 24. Godfrey KM, Barker DJ. Fetal nutrition and adult
infants. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Pro- disease. Am J Clin Nutr. 2000;71:1344S-52S.
gram. 2007;59:161-76. 25. Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding
14. Thureen PJ. Early aggressive nutrition in very pre- JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and car-
term infants. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr diovascular disease in adult life. Arch Dis Child.
Program 2007;59:193-208. 1993;341:938.
Capítulo 7
NUTRICIÓN PARENTERAL
Dra. Guadalupe Cordero González
Dra. Patricia Zárate Castañón
Dra. Sandra Luz Lizárraga López
Enfermera Pediatra Lilia Ana Rivera
Lic. Nutr. Daffne Danae Baldwin Monroy
Aplicaré las medidas dietéticas para el beneficio del enfermo utilizando mis
conocimientos y mi juicio; los protegeré del sufrimiento.
Hipócrates (460-377 a. C.)
INTRODUCCIÓN otro 16%, déficit de reserva grasa y 20%,

déficit en la reserva proteica.5,6
Florencia Nightingale hizo alusión del Entre los factores involucrados en la alta
“hambre” que sufrían los enfermos aun en prevalencia de desnutrición en los niños hos-
medio de la abundancia debido a la inca- pitalizados se encuentran ayuno prolongado,
pacidad fisiológica que tenían los pacientes disminución en la ingestión de nutrimentos,
para ingerir alimentos.1 La desnutrición en variación en los requerimientos de nutrientes
el ámbito hospitalario, en población con en diversas patologías, síndromes de malab-
diversos estados patológicos muestra una sorción, y efectos inherentes a tratamientos
frecuencia de entre 19 y 80%.2 El Estudio específicos, por mencionar algunos.
Latinoamericano de Nutrición (ELAN) Sin embargo, pese a que se reconoce el
encontró que 50.2% de la población impacto que el estado nutricional tiene en
hospitalizada presenta algún grado de des- la evolución de los pacientes, la difusión del
nutrición y que de ésta 11% presenta desnu- conocimiento relacionado con el soporte meta-
trición grave.3 En una revisión realizada en bólico nutricio en pacientes pediátricos es
pacientes que ingresaron al Departamento limitada en los programas curriculares, tanto
de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de la licenciatura en enfermería como en los
de Pediatría se detectaron déficit nutriciona- diversos posgrados de la especialidad y es poco
les en 70% de los pacientes.4 considerado el entrenamiento adecuado para
Hallazgos similares fueron reportados por la adquisición de habilidades y destrezas que se
Pollack, quien menciona que 16% de los ingre- requieren para administrar soporte metabólico
sos a las unidades de cuidados intensivos que nutricio a pacientes pediátricos.7,8
se estudiaron con problemas no quirúrgicos La función inicial de la enfermera como
presentaban desnutrición calórico proteica; miembro de un equipo de apoyo nutricional se
63
dirigió inicialmente a los cuidados enfocados para mantener y/o restaurar el estado de
a las vías de acceso de la nutrición parenteral. nutrición y la salud.10 El soporte nutri-
Hoy en día la enfermera que forma parte del cional especializado constituye una parte
grupo responsable del paciente con sopor- importante del tratamiento integral de
te nutricio especializado debe ser reconoci- los pacientes hospitalizados y en recupe-
da como una experta con conocimientos en ración. Se necesita una nutrición adecua-
nutrición y el metabolismo del niño enfermo, da para favorecer la síntesis tisular y la
además deberá conocer y saber aplicar los dife- función inmunitaria.13
rentes métodos de apoyo nutricional. • Equipo de soporte nutricio: está inte-
Considerando este problema, en los últi- grado por el médico con experiencia en
mos años se han diseñado cursos certificados nutrición especializada, quien fungirá
para entrenar al personal de salud responsable como responsable del área, la enfermera,
de los equipos de apoyo nutricio dentro de licenciada en nutrición y el farmacólogo.
las instituciones de salud, de los cuales sólo La integración de estos equipos multidis-
uno está dirigido a la población pediátrica.7 ciplinarios ha mostrado impacto a nivel
Existen también guías elaboradas por socie- de disminución de riesgos y complicacio-
dades tanto americanas como europeas donde nes.14 El SNE se debe administrar a todo
se establecen criterios para la administración paciente que no pueda recibir el total de
adecuada de nutrición tanto enteral como requerimientos por vía oral y es la vía de
parenteral.9,10 elección. Debe ser empleado sólo cuando
La primer evidencia publicada con la no hay tracto gastrointestinal funcional
que se cuenta sobre el empleo de nutrición o cuando no se pueden cubrir las necesi-
parenteral en recién nacidos correspon- dades totales por vía oral o enteral.10
de a Dudrick en 1967, quien administró • Nutrición parenteral: es la técnica que
exitosamente la nutrición a una paciente permite proporcionar nutrientes por vía
con síndrome de intestino corto y que tras intravenosa a pacientes pediátricos que
57 días de administración falleció a causa de no tienen función intestinal adecuada,
la falta de accesos venosos.11 segura y disponible.
A partir de esta experiencia la adminis- • Estimulación enteral mínima: consiste
tración de nutrición parenteral en pacientes en la infusión de volúmenes pequeños,
pediátricos ha dado como resultado repleción ya sea de leche humana o de fórmulas
nutricia, prevención del desarrollo de desnu- especiales para prematuros, con el fun-
trición, mantener el crecimiento y desarrollo damento de que la presencia de pequeñas
así como impacto positivo en la morbilidad cantidades de nutrimentos, al estar en
al mejorar la respuesta a la infección y a la contacto con la mucosa intestinal,15-18
cicatrización y favorecer respuesta inmune.12 favorecen la producción de hormonas,
factores de crecimiento y enzimas que
DEFINICIONES OPERACIONALES conservan la estructura y funcionalidad
del tubo digestivo y el desarrollo de la
• Paciente críticamente enfermo: se carac- actividad motora,19 se prefiere el uso de
teriza por la presencia real o potencial leche humana.
de problemas que amenazan la vida y • Ayuno prolongado: recién nacidos de
por lo tanto requieren de observación e término de cinco días, recién nacidos
intervención continua para prevenir com- pretérmino de tres días por el riesgo de
plicaciones y restaurar el estado de salud. falla nutricia.9,19
• Soporte nutricio especializado (SNE):
es la administración de nutrimentos NUTRICIÓN PARENTERAL
mediante la vía oral, enteral o parente- EN EL NEONATO
ral con fines terapéuticos; incluye pero
no se limita a, proporcionar todos los En los últimos 40 años han sucedido una
nutrimentos por vía enteral o parenteral serie de cambios vertiginosos en las estrate-
Nutrición parenteral 65
gias de cuidado y soporte neonatal, modifi- de un feto normal, de la misma edad

cando radicalmente la supervivencia de los gestacional.
recién nacidos (RN) críticamente enfermos: Estas aportaciones han contribuido a crear
el desarrollo de nuevas modalidades de estrategias que permitan optimizar la cantidad
ventilación mecánica asistida, uso más de los nutrientes y su administración temprana
extenso de esteroides prenatales y la admi- durante las primeras horas de vida y no inte-
nistración de surfactante, sumando, en las rrumpir el aporte de los mismos con mejores
últimas dos décadas, la investigación sobre resultados en términos de crecimiento, compo-
las necesidades nutricionales del RN y la sición corporal y neurodesarrollo.21,22
implementación de estrategias que favorez- La manera más natural y directa para
can su adecuado crecimiento.20 satisfacer estas necesidades es la alimentación
Durante la vida intrauterina, la madre oral y/o enteral, sin embargo algunos RN, por
satisface todas las necesidades nutricias y su patología de base no pueden ser alimenta-
metabólicas del feto en desarrollo a través del dos por esta vía y requieren ser sometidos a
cordón umbilical y la placenta, sin embargo, nutrición parenteral total (NPT) que se define
al nacimiento la transferencia de nutrientes como el “aporte de los requerimientos nutri-
cesa de manera total y abrupta y a partir de cionales para satisfacer las necesidades meta-
este momento el RN tendrá que cubrir por sí bólicas y de crecimiento por vía intravenosa”.
mismo esas necesidades, que se incrementan Esta técnica tiene sus primeros antecedentes
de manera exponencial cada segundo desde la en la práctica de los médicos del siglo xvii,
ligadura del cordón.21 quienes administraban vinos y aceite para
Por mucho tiempo se pensó que el mejor preservar la vida. Dos siglos después, en 1852,
momento para iniciar la nutrición a los RN Bidder y Schmidt establecieron la importancia
dependía de que se lograra “estabilizarlos”; del aporte de proteínas a fin de favorecer el
pero esta medida sólo retrasaba el inicio balance nitrogenado y el crecimiento corpo-
del aporte calórico-proteico, justo en el ral. En 1966 Dudrick, después de colocar un
momento de mayor demanda y vulnerabi- catéter en la vena cava superior en cachorros
lidad fisiológica, favoreciendo un estado de Beagle con la finalidad de infundir nutrición
catabolismo acelerado que los llevaba fácil- parenteral, utilizó esta técnica con éxito para
mente a la desnutrición, lo que incrementó nutrir a un niño con síndrome de intestino
hasta 5% su mortalidad. Cuando la pérdida corto; estableciendo las bases de la administra-
ponderal es mayor a 20% del peso al nacer ción de la nutrición parenteral en los pacientes
se establecen serios efectos deletéreos en el pediátricos.23
sistema nervioso central, secundario a la
reducción del número total de neuronas, INDICACIONES PARA EL EMPLEO
sinapsis y del tamaño cerebral; afectando DE NUTRICIÓN PARENTERAL
el aprendizaje, conducta y el crecimiento.
Se han desarrollado investigaciones enca- Al preguntar a Dudrick sobre el uso de la
minadas a determinar las estrategias nutri- NPT, solía decir que debía administrarse
cionales más efectivas y su uso óptimo, a “bebés que no pueden comer, no deben
distinguiéndose dos aportaciones relevantes: comer o no comen la suficiente cantidad”.
1. El crecimiento extrauterino es mucho Aunque es un método de soporte nutricio,
más lento que en el ambiente intraute- su duración debe ser tan corta como sea
rino, el aporte de nutrientes que reciben posible e iniciar el aporte enteral, cuando
los RN es más bajo que el que recibe un menos de manera parcial, rápidamente.
feto, lo que explica en parte el crecimien-
to inadecuado y su repercusión. REQUERIMIENTOS
2. De acuerdo al Comité de Nutrición de
la Academia Americana de Pediatría, el La nutrición busca conseguir un balance ener-
crecimiento extrauterino óptimo debe gético, donde el aporte menos la pérdida de
ser semejante al crecimiento intrauterino energía es, por lo menos, igual a la suma
de la energía que se acumula y la que se gasta los nutrimentos exógenos, por parte de los
en el metabolismo basal, crecimiento, termo- RN; sin embargo, se han realizado varios estu-
rregulación y actividad. Existen diferencias en dios prospectivos controlados que evidencian
cuanto al aporte calórico en el periodo neona- que su administración dentro de las primeras
tal inmediato, entre instituciones (Cuadro 7.1), 24 horas de vida es bien tolerada sin presen-
de manera general debe ser entre 120 y 130 cia de efectos adversos o tóxicos6. Entre los
kcal/kg. Estas recomendaciones están basadas argumentos que sustentan el inicio temprano
en RN prematuros, relativamente sanos, con de NPT está el hecho de que al ligar el cordón
peso mayor a los 1 000 g; sin embargo, ante la las concentraciones de nutrientes disminuye
falta de evidencia específica para los menores progresivamente, condicionando un “colap-
de 1 000 g, y considerando que se les deben so” que desencadena la respuesta metabólica
administrar de manera exógena los nutrientes al ayuno, donde la producción endógena de
que permitan mantener rangos de crecimiento glucosa juega un papel primordial, mecanis-
comparables a la vida intrauterina, Ziegler mo fisiológico que puede ser desencadenante
y colaboradores,21 han realizado diferentes de hiperglucemia o “intolerancia”, principal
investigaciones en composición corporal de causa para restringir el aporte. En la actuali-
fetos humanos, en función del tamaño y edad dad se sabe que la adición temprana de ami-
gestacional, proporcionando un cuadro donde noácidos y lípidos mejora sustancialmente este
calcularon matemáticamente la acreción dia- problema. Sin embargo, y pese a la evidencia
ria, de los componentes necesarios, para alcan- de la seguridad del uso de NPT temprana,
zar un crecimiento semejante al del ambiente es una práctica que aún requiere de mucha
intrauterino (Cuadro 7.2). difusión y estudios prospectivos que avalen y
Durante la vida intrauterina el feto es sustenten su uso.21-26
perfectamente capaz de obtener esa energía La meta que se pretende con la adminis-
(Cuadro 7.2), transformando los nutrimentos tración de nutrición parenteral es alcanzar
que recibe a través de la placenta. La glucosa las necesidades de líquidos, calorías, proteí-
es necesaria para mantener el metabolismo nas, grasas, hidratos de carbono, electrolitos,
cerebral, y utiliza en ello prácticamente 90% minerales, oligoelementos y vitaminas. Los
del aporte; los aminoácidos para síntesis de requerimientos por vía parenteral son aproxi-
proteínas necesarias para el metabolismo y madamente 10 a 15% menores que por vía
crecimiento; los lípidos, como glicerol y ácidos enteral, debido a que por la vía intravenosa
grasos libres, contribuyen a la gluconeogénesis no se requiere gastar energía para procesos
y la formación de cuerpos cetónicos, fuente de absorción y digestión, no hay pérdidas
alternativa de energía, etc.20 por malabsorción. Hay condiciones que pue-
En el mundo, hasta antes de 2002, el ini- den incrementar los requerimientos calóricos
cio de la nutrición parenteral se retrasaba por como son la presencia de infección (5 a 25%),
varios días, argumentando poca tolerancia a cirugía mayor (20 a 30%), falla cardiaca
Cuadro 7.1 Ingesta de energía recomendada para recién nacidos

pretérmino
Comité Ingreso mínimo Ingreso máximo
kcal/kg/día kcal/kg/día
AAP 105 130
Sociedad Canadiense 105 135
Sociedad Europea G y N 98 128
Of. Ciencias de la vida 110 135
Modificado de Kashyap S, Schulze KF. Neonatal Nutrition and Metabolism. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.
Cuadro 7.2 Ingesta estimada de nutrientes necesaria para mantener

una ganancia de peso fetal
Peso (g) 500-700 700-900 900-1 200 1 200-1 500 1 500-1 800
Ganancia
g/d 13 16 20 24 26
g/kg/d 21 20 19 18 16
Proteínas
Parenteral 3.5 3.5 3.5 3.4 3.2
Enteral 4 4 4 3.9 3.6
Energía
Parenteral 89 92 101 108 109
Enteral 105 108 119 127 128
Modificado de Ziegler E. Thureen P, Carlson S. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol. 2002;
29: 225-244.
(15 a 25%).26 Existen dos tipos de mezclas de glucosa, proteínas, células o sangre alte-
NPT, las denominadas 3:1 que contienen en ran su medición. Existen condiciones
una misma bolsa glucosa, proteínas, lípidos y que pueden incrementar las pérdidas
el resto de los complementos y las 2:1, donde como son la fototerapia o la fiebre.
los lípidos se manejan por separado.27 Los b) Hidratos de carbono: debe considerarse
requerimientos energéticos se expresan en kcal que los RN, en especial los prematuros,
por kg de peso. necesitan un alto rango de producción
a) Requerimientos hídricos: al calcular el endógena de glucosa a través de la gluco-
requerimiento hídrico que se aportará a neogénesis, este proceso es inversamente
cada RN debe tenerse en consideración proporcional al peso al nacimiento. La
su función renal, ya que durante las pri- fuente de energía es a través de gluco-
meras 72 horas de vida tiene una capa- sa monohidratada que proporciona 3.4
cidad limitada para concentrar o diluir kcal/g, debe constituir entre 50 y 60% del
la orina, presenta natriuresis aumentada aporte calórico total. Se recomienda iniciar
y debe vigilarse que la osmolaridad se con 6 mg/kg/min e incrementar 2 mg cada
mantenga entre 300 y 400 mmol/L, y
el gasto urinario entre 2 y 3 mL/kg/h.
Con la finalidad de minimizar al máxi- Cuadro 7.3 Pérdidas insensibles
mo la morbilidad asociada al aporte alto de acuerdo al peso al nacer
de líquidos intravenosos se recomienda
Peso al nacer (g) Pérdidas insensi-
iniciar al menos con un aporte basado
en las pérdidas insensibles (Cuadro 7.3) bles (mL/kg/día)
y ajustar los incrementos diarios entre 10
< 1000 60 – 80
y 15 mL/kg/día en base al balance hídrico
diario, peso, frecuencia cardiaca, presión 1001-1500 40 – 60
arterial, sodio sérico, uresis/kg/h y osmo- >1500 20
laridad urinaria; la densidad urinaria Modificado de: Chaudhari S, Kadam S. Total Parenteral
debe tomarse con reserva, debido a que Nutrition in Neonates. Indian Pediatrics. 2006; 43:
la presencia de otros elementos como 953- 964.
24 horas, de acuerdo con la tolerancia, sin están modificadas en su perfil de aminoá-

sobrepasar los 12.5 mg/kg/min. cidos para producir niveles plasmáticos
Puede valorarse la administración cuida- similares a los que presentan los lactantes
dosa de insulina, en los casos de intole- alimentados al seno materno.20 La adi-
rancia a la glucosa, mejora su utilización ción de cisteína a la mezcla de nutrición
periférica y suprime la producción endó- parenteral, especialmente en prematuros,
gena, lo que reduce la proteólisis e incre- favorece la ganancia de peso y la retención
menta la lipogénesis, favoreciendo así la de nitrógeno, a la vez que disminuye el pH
ganancia ponderal; en la actualidad hay de la solución y favorece la solubilidad
2 tendencias en su uso: uno de manera calcio-fósforo.27-29 Para promover el uso
aguda en los casos de hiperglucemia y eficiente de proteínas y que éstas cumplan
otro de manera crónica para favorecer el su función estructural y de mantenimien-
crecimiento. Entre las complicaciones del to de masa magra se requiere que por
exceso de carbohidratos se encuentran: cada gramo de nitrógeno que se aporte se
incremento en la lipogénesis, incremento proporcionen 150 calorías no proteicas,
del catabolismo proteico, cociente respi- (lípidos e hidratos de carbono). Por mucho
ratorio > 1, afectación de la ventilación tiempo se inició la administración con 0.5
minuto, infiltración grasa de hígado y g/kg/d, pero obviamente esta cantidad no
mayor riesgo de infecciones. es suficiente para reemplazar las pérdidas y
c) Lípidos: derivados de soya o cártamo, deja al paciente con un balance nitrogenado
fuente isotónica para aporte de calorías negativo, por lo que se recomienda iniciar
y ácidos grasos esenciales para el desa- el aporte con 3 g/kg/día e incrementar 0.5
rrollo cerebral y de retina, linoleico y g/kg/día, hasta 4.5 g/kg/día; la evidencia
linolénico, que los RN no son capaces de aportada por Paisley y colaboradores,29
sintetizar de sus precursores en suficiente demuestra que el aporte alto de aminoáci-
cantidad. Existen preparados comerciales dos desde el inicio no aumenta los riesgos
al 10 y 20%, que aportan 9 kcal/g. Para de toxicidad, como hiperamonemia o aci-
pacientes pediátricos se prefiere este últi- dosis y el incremento en los niveles de urea
mo, ya que proporcionan doble cantidad se debe a la mayor ingesta y su consecuente
de triglicéridos con la misma cantidad de metabolismo; esta práctica requiere mayor
fosfolípidos, favoreciendo su aclaramiento. investigación antes de generalizar su uso.
Deben constituir entre 30 y 50% del aporte e) Electrolitos y minerales: los requerimientos
calórico total para disminuir la oxidación basales (Cuadro 7.4) varían poco entre los
de carbohidratos y proteínas, favorecien- niños de término y pretérmino, pero deben
do las concentraciones normales, séricas, tenerse en cuenta las condiciones que pue-
de glucosa. Se recomienda iniciar con den hacerlos variar como la fiebre, vómito
2 g/kg/día, dentro de las primeras 12 y 24 o diarrea o medicamentos que favorezcan
horas de vida extrauterina e incrementar las pérdidas (diuréticos).
cada 24 h 0.5 g/kg (excepto en los pacien- f) Vitaminas y oligoelementos: véanse
tes con insuficiencia respiratoria aguda o Cuadros 7.5 y 7.6
crónica, valorar incremento de acuerdo a g) Heparina: debe agregarse a la mezcla
evolución clínica), hasta 3 g/kg/día totales. con una concentración de 0.5 a 1 U/mL
El principal efecto adverso es desplazar y está contraindicada en presencia de
la bilirrubina en su sitio de unión con la coagulopatías.
albúmina, trastornos en fagocitosis, opso- h) Glutamina: se utiliza para prevenir la
nización y función del neumocito tipo I y morbimortalidad de los recién nacidos,
II; sin embargo con la dosis de inicio reco- aumentando el número de enterocitos, sin
mendada, no se observan estos efectos. embargo no hay evidencia que demuestre
d) Proteínas: se administran a través de mez- contundentemente sus beneficios.
clas de aminoácidos, proporcionan 4 kcal/g. i) Carnitina: es esencial para la oxidación de
Las formulaciones para empleo en Pediatría los ácidos grasos de cadena larga y trans-
Cuadro 7.4 Electrolitos y minerales en el recién nacido

Nutriente RN término RN pretérmino
Na (mEq/kg) 1-3 2-4
K (mEq/kg) 1-2 2-4
Ca (mg/kg) 45-90 120-230
Mg (mg/kg) 3-8 8-15
P (mg/kg) 25-70 60-140
Modificado de Moreno JM, Gomis PM. Nutrición parenteral en Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría.30
porte en la membrana mitocondrial, pero tolerancia de altas concentraciones de glu-

los RN sólo la poseen en concentraciones cosa, no se recomienda si la concentración
bajas y tienen una escasa capacidad de es mayor o igual a 10 o 12.5% (10 a 12
síntesis, además los preparados de aminoá- gramos/100 mL), la osmolaridad daña la
cidos y lípidos no la contienen por lo que capa interna del vaso ocasionando flebitis o,
debe suplementarse cuando la NPT se usa en caso de extravasación, provoca lesiones
por más de dos semanas con una dosis de graves en tejidos blandos.
10 a 40 mg/kg/día.
Nutrición parenteral central
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Vía recomendada cuando se administran
soluciones hipertónicas con concentración
Nutrición parenteral periférica de glucosa entre 12.5 y 25%. En estos
Indicada cuando el apoyo nutricio se admi- casos, se infundirá la nutrición parenteral
nistrará hasta 10 días. Debido a la limitada a través de un catéter colocado en vaso de
Cuadro 7.5 Aporte de vitaminas en NPT en recién nacidos

Nutriente RNPt RNT MVI (2 mL/kg)
kg/d kg/d
Vitamina A (UI) 1500 2300 3300/(1643)
Vitamina E (UI) 2.8 7 10/(2.8)
Vitamina K (mcg) 80 200 200/(80)
Vitamina D (UI) 160 400 200/(160)
Ac. ascórbico (mg) 25 80 200/(80)
Tiamina (mg) 0.35 1.2 3/(0.48)
Riboflavina (mg) 0.15 1.4 3.6/(0.56)
Piridoxina (mg) 0.18 1 4(/0.40)
Niacina (mg) 6.8 17 40/(6.8)
Pantoténico (mg) 2 5 15/(2)
Biotina (mcg) 6 20 60/(8)
Folato( mcg) 56 140 400/(56)
Vitamina B12 (mcg) 0.3 1 5/(0.4)
Tomado de Hay W. Neonatal Nutrition and Metabolism. 2nd ed., 1999: 143-203.31
Cuadro 7.6 Aporte de oligoelementos en el recién nacido

Nutriente RNPt (kg/d) RNT (kg/d) OE (0.3 mL/kg)
Zinc (mcg) 400 100 500/160
Cu (mcg) 20 20 1690/507
Se (mcg) 2 2
Cr (mcg) 0.2 0.2
Mn (mcg) 1 1 380/110
Mb (mcg) 0.25 0.25
I (mcg) 1 1 0.02
Tomado de Hay W. Neonatal Nutrition and Metabolism. 2nd. ed., 1999: 143-203.
alto flujo sanguíneo para disminuir el riesgo recibían nutrición parenteral se observó de
de flebitis y trombosis. modo más frecuente y en el orden siguien-
te: alteraciones del potasio (hiper e hipo-
COMPLICACIONES potasiemia), glucosa (hipertrigliceridemia
17%), seguidas por colestasis con 15%30-36
La experiencia clínica ha demostrado que (Cuadro 7.7).
la nutrición parenteral óptima disminuye
los efectos del trauma y de la enfermedad, FUNCIONES DE LA ENFERMERA
así como aumenta la respuesta adecuada
a los tratamientos médicos y quirúrgicos. A) Evaluación nutricional
Satisface la demanda metabólica por el Permite detectar al niño con malnutrición o
crecimiento y la baja cantidad de reservas. en estado potencial para su desarrollo. La
La administración de nutrientes vía intervención de la enfermera puede influir
parenteral contribuye en disminuir la mor- en el estado nutricional del niño.
talidad y morbilidad en prematuros y en • Medidas antropométricas: peso, talla,
malformaciones congénitas del tubo digesti- perímetro cefálico, pliegues cutáneos. En
vo, que imposibilitan la vía enteral, promo- el recién nacido la evaluación nutricio-
viendo el crecimiento y desarrollo del neo- nal tiene características particulares. La
nato. Sin embargo, aunque se ha empleado evaluación se basa en la edad gestacional
rutinariamente como recurso terapéutico al momento del nacimiento, evaluada
durante mas de 20 años, no está exenta de por el método de Capurro, Dubowitz
riesgos y complicaciones por la inmadurez u otros. Se aplican las curvas de creci-
metabólica, hepática y renal que acompa- miento fetal que evalúan peso para edad
ñan al recién nacido. La detección temprana gestacional, como las de Lubchenco o
de los problemas relacionados con la nutri- las de Alexander. La enfermera debe
ción intravenosa y su corrección temprana conocer las técnicas para llevar a cabo
son esenciales para evitar complicaciones mediciones adecuadas acorde a la edad
severas. Las complicaciones de la alimen- del paciente así como interpretar datos e
tación parenteral se pueden agrupar en tres índices antropométricos en conjunto con
categorías: técnicas o mecánicas, infecciosas el equipo de apoyo nutricio.37,38
y metabólicas; anormalidades en la concen- • Las deficiencias nutricionales pueden
tración de glucosa, triglicéridos, disfunción ser detectadas durante la exploración
hepática y desequilibrios hidroelectrolíticos. física y como resultado de la evalua-
Las complicaciones en recién nacidos que ción bioquímica.
Cuadro 7.7 Complicaciones potenciales secundarias al empleo de nutrición

parenteral
Metabólicas Relacionadas a misceláneas Catéter
Hiper/Hipoglucemia Sepsis Atrofia de vellosidades
intestinales por falta de
estimulación enteral
Hiper/
Hiponatriemia Trombosis
Hiper/
Hipopotasiemia Neumotórax Anemia
Hipertrigliceridemia Hemotórax
Hiper/
Hipocalciemia Lesión plexo braquial
Hiper/hipofosfatemia Absceso
Hiper/hipomagnesiemia Embolia gaseosa
Colestasis asociada a Rotura del catéter
inmadurez hepática,
ayuno prolongado (falta
de estimulación enteral),
hepatotoxicidad por altas
dosis de aminoácidos o
desbalance de los mismos
Arritmias
Desplazamiento del catéter
B) Participar en la colocación Corresponde a la enfermera preparar el

y cuidado de los accesos equipo necesario para la colocación del caté-
vasculares ter, verificar que se encuentre en el expediente
De acuerdo con los estándares de ASPEN clínico la autorización por parte del familiar
(American Society for Parenteral and para la colocación del mismo. Llevar un
Enteral Nutrition) los accesos vasculares registro de la fecha de inserción y las condi-
requeridos para dar nutrición parenteral ciones de ésta con el fin de considerar el riesgo
deben ser colocados por el médico o bajo de infección. Verificar las condiciones físicas
su supervisión. Dependiendo del tipo de del acceso vascular y del sitio de inserción.
acceso vascular, el médico o la enfermera Asimismo debe sugerir el cambio del acceso si
que lo colocará debe estar capacitado y ser se considera pertinente.38
competente en la técnica y deberá ser capaz La enfermera debe anotar esta informa-
de reconocer y atender las complicaciones ción en el plan de cuidado nutricional y en la
relacionadas con la inserción y el manteni- hoja de evaluación correspondiente.
miento del catéter.10
La ubicación del acceso venoso debe C) Cuidados generales
confirmarse a través de una radiografía • Control de peso cada 24 horas y en
antes de iniciar la infusión de la nutrición el caso de prematuros extremos una
parenteral. vez por turno. El control de peso es
útil para evaluar respuesta y detectar

deshidratación o sobrehidratación del
niño. Es fundamental determinar la
causa del cambio de peso, ya que
cambios súbitos pueden obedecer al
mal manejo de lípidos.
• Balance hídrico y su relación con el
peso: el registro de la cantidad y cali-
dad de los líquidos infundidos es una
actividad propia de la enfermera que Figura 7.1 Bolsa de NPT.
brinda cuidado directo al paciente. Las
anotaciones deben ser precisas, veraces
y oportunas en la hoja de enfermería.
Un balance de líquidos negativo debe 2. Descubrir la zona de inserción del catéter.
reflejar una pérdida de peso similar a la 3. Quitar el apósito que cubre la conexión
pérdida de líquidos. Cuando esta corre- equipo-catéter, procurando no tocarla
lación no ocurre es preciso que la enfer- directamente con la mano.
mera confirme el peso y la calibración de 4. Colocar los guantes estériles según técni-
la báscula empleada, así como revisar el ca establecida.
registro de ingresos y egresos. 5. Limpiar la conexión con una gasa
• Cuidado de los accesos venosos: se impregnada en antiséptico, pasando
requiere estricta técnica aséptica. El no solamente una vez la misma gasa.
cumplir con las normas establecidas 6. Pinzar el catéter. Desconectar el equipo
pone en riesgo la vida del paciente. del catéter.
Tanto la inserción como la manipula- 7. Conectar el equipo de la nueva bolsa;
ción del catéter deben estar definidas despinzar el catéter y la llave regula-
en guías adoptadas en cada institución. dora del equipo, asegurándose que en
Los CDC (Centros para el Control de la cámara de goteo cae el líquido con
Enfermedades) de EU propusieron una continuidad.
guía para la prevención de infeccio- 8. Limpiar con una gasa y antiséptico la
nes intravasculares relacionadas con el conexión del equipo con el catéter.
catéter.21 Una de las complicaciones 9. Proteger la conexión del catéter con el
mecánicas más frecuentes es el despla- equipo con gasa y apósito estériles secos.
zamiento del catéter y el disminuir su 10. Programar la bomba de infusión al volu-
incidencia depende básicamente de la men indicado por el médico y registrado
prevención por parte de la enfermera. en la etiqueta de la mezcla (Figura 7.2).
Determinar el estado de conciencia y 11. Conectar el equipo a la bomba de infu-
agitación del paciente, la fijación ade- sión y poner en marcha según las instruc-
cuada del catéter y los cuidados durante ciones específicas de cada bomba. Las
la movilización del niño son cuidados bombas de infusión deben tener como
proporcionados por una enfermera efi- mínimo alarmas para detectar: aire en el
ciente. La pérdida de un acceso vascular sistema, oclusión del mismo, falla en la
además de impedir el suministro ade- bomba y batería baja. Las ventajas que
cuado de la nutrición parenteral repre- ofrece el empleo de bombas de infusión
senta un riesgo más al tener que colocar de ninguna manera suplen la función de
otro acceso vascular. evaluar al paciente cada hora. Todos
los equipos que dependen de tecnolo-
D) Instalación de la fórmula gía son susceptibles a fallas mecánicas
1. Preparar la bolsa de NPT purgando el y a errores humanos (Figura 7.3).
equipo, cuidando que el extremo infe- Los sistemas de infusión de soluciones
rior no se contamine (Figura 7.1). a gravedad no están indicados para la
14. La absorción de vitaminas disminuye por

biodegradación secundaria al efecto de la
luz y a los equipos de plástico empleados
para su administración. Se ha observado
depleción de retinol en recién nacidos con
nutrición parenteral debido al tiempo
de exposición a luz extensa de las salas
de cuidados intensivos y al tiempo pro-
longado de la infusión, por lo que debe
cubrirse la bolsa de nutrición parenteral
(Figuras 7.4 y 7.5).
E) Detección temprana
Figura 7.2. Bomba de infusión y equipo ámbar.
de complicaciones
La información y los registros que reporta
la enfermera orientarán al equipo de apoyo
nutricio acerca de la evolución del paciente.
El análisis de los signos vitales, cambios de
peso, balance hídrico y tolerancia metabóli-
ca, son herramientas fundamentales que ser-
virán al médico responsable de la nutrición
Figura 7.3 Conectar el equipo e iniciar la

infusión utilizando una bomba de seguridad.
administración de nutrición parenteral,

ya que modifican la precisión en la infu-
sión debido a factores como viscosidad,
temperatura del ambiente y del paciente, Figura 7.4 Fijación de catéter percutáneo
altura a la que se encuentra la columna, en un neonato.
diámetro y longitud del tubo, diseño del
control de flujo, cambios en la posición
del paciente, variación en la presión
arterial del niño, variación en el tamaño
del orificio del goteo, infiltración de las
soluciones, infusión de cantidades varia-
bles del goteo programado.
12. NUNCA agregar medicamentos a la
bolsa de NPT.
13. No administrar ningún medicamento
por la vía venosa donde se está infun-
diendo la NPT. Es necesario disponer
de una vía periférica para administrar
medicamentos. Figura 7.5 Utilización de filtro en la NPT.
parenteral para realizar los cambios necesa- • Observe que las bolsas estén hermética-
rios en la formulación de la nutrición. Para mente selladas.
ello es necesario que la enfermera conozca la • Vigilar que no se presenten precipitados.
indicación por la cual se administra la nutri- • Deseche la mezcla sobrante después de
ción parenteral, las metas que se buscan y las 24 horas de estar colocada. ¿Cómo debe
probables complicaciones inherentes al pro- desecharse la mezcla?
cedimiento, participando así en un esfuerzo • La infusión debe mantenerse con flujo
común para el logro de mejores resultados. constante durante 24 horas.
Todo paciente que reciba nutrición • Realice controles de glucosa cada 6 a 8
parenteral deberá ser manejado bajo pro- horas o de acuerdo con la edad y condi-
tocolo que incluya formatos de: registro, ciones generales del niño.
evaluación nutricional, formato de cálculo y • El equipo de infusión se cambiará
formulación, vigilancia y control de exáme- cada 24 horas al tiempo del cambio de
nes de laboratorio, así como del acceso vas- la mezcla. Dejar marcado el equipo
cular. En caso de que la nutrición parenteral con la fecha en que realizó el cambio.
sea preparada en un centro de mezclas se Regístrelo en las notas de enfermería una
deberá contar con el formato de la formula- vez que realice el cambio.
ción final a administrar.37, 38 • El apósito del catéter se debe manipular
Se han reportado varias complicaciones lo menos posible. El cambio debe hacerse
secundarias al empleo de nutrición parenteral, como mínimo cada siete días, a excepción
las cuales se han clasificado como metabólicas, de si estuviera mal adherido o húmedo.
técnicas, infecciosas y hepáticas. • Cambio del apósito utilizando técnica
aséptica. Anotar fecha y nombre de la per-
F) Toma de muestras sanguíneas sona que realizó la curación en el registro
La toma de productos, especialmente de en notas de enfermería y en el formato
pruebas de funcionamiento hepático, gluco- correspondiente de cada institución.
sa central y triglicéridos se deben procurar • La vía de infusión no deberá ser utilizada
realizar por punción, ya que si son tomados para la administración de medicamentos
del catéter los resultados de las pruebas ni para realizar mediciones de presión
bioquímicas presentarán alteraciones. En venosa central.
caso de que no sea posible se debe lavar • Control estricto de líquidos: ingresos y egre-
perfectamente el catéter antes de la toma.38 sos. Deje registro en hoja de enfermería.
La vigilancia de los efectos y estabilidad • En caso de utilizar nutrición periférica
metabólica y bioquímica, así como la fre- por venoclisis, cambiar el equipo y filtros
cuencia con que deben tomarse los controles cada 24 h, para evitar las infecciones y
de laboratorio, ya sean semanales o quince- la acumulación de residuos que pueden
nales, dependen del proceso y de la norma provocar tromboembolia.
de cada institución. • Mantener la mezcla en refrigeración a una
temperatura de 4 oC. El refrigerador debe
PRECAUCIONES ser para uso exclusivo de almacén de nutri-
ción parenteral. Retirar del refrigerador
• Antes de iniciar la nutrición parenteral, 15 minutos antes de su administración,
confirmar que la punta del catéter esté para que alcance la temperatura ambiente.
ubicada correctamente y verificar con La nutrición parenteral NUNCA se debe
control radiológico. calentar en el horno de microondas.
• Revisar en el rótulo de la mezcla: fecha
de preparación, contenido, nombre CONCLUSIONES
del niño y número de la cama. Si se
observa turbidez o precipitados, infor- o Se definieron las funciones de enfermería
mar al jefe de enfermería o a la enfer- dentro del equipo de soporte nutricio
mera del grupo de soporte nutricional. especializado.
o Se enfatizó su responsabilidad dentro o Se requiere una estrategia adecuada para

del cuidado del recién nacido y del el inicio, continuación y suspensión de la
paciente pediátrico que recibe nutrición nutrición parenteral y contar con proto-
parenteral. colos de trabajo.
o El papel de enfermería es dinámi- o El personal de enfermería debe participar no
co y requiere constante actualización sólo en las tareas asistenciales sino también
tanto en conocimientos como en la comprometerse en actividades docentes y
adquisición de habilidades y destre- de investigación que sólo pueden lograrse
zas relacionadas con la aplicación de mediante el esfuerzo conjunto de un grupo
nutrición parenteral. multidisciplinario motivado y responsable.
Diagnósticos de enfermería asociados

a la ministración de nutrición parenteral
Dx. de Objetivo Intervenciones Actividades

enfermería
Riesgo de alteración Lograr un crecimiento • Control y seguimiento • Controlar las

del crecimiento: riesgo y neurodesarrollo de la nutrición. tendencias a la
de crecimiento por acorde al grupo de • Gestión de la nutrición. pérdida o ganancia
encima del percentil 97 edad. • Gestión del peso. de peso.
o por debajo del tercer • Evaluar la adecuación
percentil según la edad, de la ingesta
cruzando dos canales nutricional, como
de percentiles. calorías o nutrientes.
• Tomar medida de los
pliegues.
Alteración del Lograr un Iguales a las anteriores. Iguales a las anteriores.

crecimiento y crecimiento y
desarrollo: desviaciones neurodesarrollo
de las normas para el acorde al grupo de
grupo de edad. edad.
Riesgo de deterioro Mantener un • Monitorización de los • Monitorizar el

de la función hepática: funcionamiento signos vitales. balance hídrico.
riesgo de padecer una hepático adecuado, • Vigilancia. • Monitorizar los signos
disfunción hepática. evitar colestasis, vitales, el dolor y el
mantener pruebas estado neurológico.
de funcionamiento • Controlar la
hepático dentro de aparición de ascitis,
rangos fisiológicos. edema periférico e
ingurgitación yugular.
• Controlar
electrolitos.
continúa
continuación

enfermería
• Controlar la aparición
de sangre en heces.
• Controlar la piel y
las escleróticas para
detectar la aparición
de ictericia.
Riesgo de glucosa Evitar disglucemias. • Gestión de • Evaluar los factores

inestable: riesgo Mantener niveles hiperglucemia. que aumentan
de desviación plasmáticos de • Gestión de el riesgo de
del intervalo de glucosa en hipoglucemia. descompensación
la concentración niveles fisiológicos • Vigilancia. de la glucosa.
plasmática de glucosa. 6° - 120 mg/dL. • Vigilar las
concentraciones de
glucosa plasmática.
• Controlar las
cetonas en orina.
• Vigilar excreción.
• Vigilar la aparición
de síntomas
y signos de
hipoglucemia.
• Vigilar la aparición
de síntomas
y signos de
hiperglucemia.
Alteración de la Proporcionar • Ayuda para ganar • Controlar los

nutrición por defecto: los nutrientes peso corporal. resultados
ingesta insuficiente adecuados de analíticos,
• Control y
de nutrientes para acuerdo con especialmente
seguimiento de la
cubrir las necesidades requerimientos la transferrina,
nutrición.
metabólicas. reales. albúmina y
• Gestión de
electrolitos. electrolitos.
• Monitorización de • Peso del paciente.
electrolitos.
• Monitorización de
líquidos.
continúa
continuación

enfermería
Alteración de Proporcionar • Control y • Controlar los

la nutrición por los nutrientes seguimiento de la resultados analíticos,
exceso: ingesta de adecuados de nutrición. especialmente la
nutrientes que supera acuerdo con transferrina, albúmina
las necesidades requerimientos y electrolitos.
metabólicas. reales. • Peso del paciente.
Déficit de volumen Mantener adecuado • Control de • Identificar los factores
de líquidos: estado de electrolitos. contribuyentes que
reducción del hidratación, evitar la • Control y pueden agravar la
líquido intravascular, deshidratación. seguimiento de la deshidratación, como
intersticial o nutrición. medicamentos, fiebre
intracelular, esto • Gestión de u órdenes médicas.
hace referencia a electrolitos. • Controlar los
la deshidratación, resultados relevantes
• Gestión de la
pérdida de agua para el equilibrio
hipovolemia.
sin cambios en la hídrico como
concentración de • Gestión de la
hematocrito,
sodio. nutrición.
albúmina, proteínas
• Gestión de líquidos y totales, osmolaridad
electrolitos. sérica electrolitos y
• Gestión de líquidos. niveles de gravedad
• Gestión del especifica de la orina.
equilibrio ácido-base. • Gestión de líquidos:
o Controlar el estado
de hidratación,
como humedad
de las membranas
mucosas, adecuación
de los pulsos y
tensión arterial.
o Pesar al paciente
diariamente y
controlar evolución.
o Mantener un
registro adecuado
de ingesta y
producción.
continúa
continuación

enfermería
Exceso de volumen Mantener adecuado • Gestión de la • Especificar la ubicación

de líquidos: aumento estado de hidratación, eliminación urinaria. y grado de edema
en la retención evitar complicaciones • Gestión de la periférico.
isotónica de líquidos. por exceso de hipervolemia. • Evaluar las
líquido. • Gestión de líquidos complicaciones
y electrolitos. pulmonares o
• Gestión de líquidos. cardiovasculares según
lo indica el aumento en
• Monitorización
la dificultad respiratoria,
de líquidos.
el incremento del
pulso, el aumento de
la tensión arterial, la
existencia de sonidos
cardiacos o pulmonares
anómalos.
• Evaluar la extremidad
o parte del cuerpo
que sufre edema para
comprobar el deterioro
de la circulación y la
integridad cutánea.
• Evaluar los efectos de
los medicamentos,
como esteroides,
diuréticos o litio, sobre
el edema.
• Controlar regularmente
el contorno abdominal
o de los miembros.
• Gestión de líquidos:
o Pesar al paciente
diario y controlar sus
evoluciones.
o Mantener un registro
adecuado de ingesta y
producción.
continúa
continuación

enfermería
o Controlar los
resultados de
laboratorio relevantes
para la retención
de líquidos, como
el aumento de la
gravedad especifica,
la reducción de
hematocrito y el
incremento de
los niveles de
osmolaridad en la
orina.
o Controlar las
indicaciones de
sobrecarga o
retención de líquidos,
como PVC o presión
de enclavamiento
capilar pulmonar
elevadas, edema,
distensión de las
venas del cuello
y ascitis, según
proceda).
Riesgo de Evitar cambios • Control de • Actividades

desequilibrio del hemodinámicos electrolitos. contempladas en
volumen de líquidos: bruscos. • Gestión de los diagnósticos de
en riesgo de una electrolitos. enfermería: déficit de
reducción, un • Gestión de líquidos y volumen de líquidos
aumento o cambio electrolitos. y exceso de volumen
rápido de los de líquidos.
• Gestión de líquidos.
líquidos intravascular,
intersticial o
intracelular; esto
hace referencia a
pérdida o ganancia de
líquidos corporales, o
a ambos.
Diagnósticos de enfermería asociados a la vía

de ministración de nutrición parenteral

enfermería
Riesgo de disfun- Evitar lesiones vas- • Cuidado circulatorio: • Hacer valoraciones

ción neurovascular culares y favorecer insuficiencia arterial. neurovasculares cada
periférica: riesgo de la permanencia del • Cuidado circulatorio: hora.
alteración en la cir- acceso vascular. insuficiencia venosa. • Evaluar e informar
culación, sensibilidad • Gestión de la acerca del aumento o
o movilidad de una sensibilidad periférica. progresión del dolor
extremidad. y que no se reduce
• Prevención circulatoria.
mediante fármacos.
• Valorar la
función motora,
el movimiento
y la fuerza del
nervio periférico
correspondiente.
• Cuidado circulatorio:
evaluación completa
de la circulación
periférica (comprobar
los pulsos, edema,
reflujo capilar, color y
temperatura).
• Gestión de la
sensibilidad
periférica: controlar
la posibilidad de
parestesia, controlar
la sensibilidad cutánea
y térmica, controlar
los dispositivos de
sujeción y controlar
la tromboflebitis y
la flebotrombosis
profunda.
continúa
continuación

enfermería
Riesgo de alteración Evitar descom- • Administración de • Gestión del dolor:

hemodinámica pensaciones analgésicos. o Realizar una
relacionado con la hemodinámicas • Gestión de la valoración
presencia de sensa- causadas por medicación. completa del
ción dolorosa. sensaciones dolo- dolor en la
• Gestión de la que se incluya
Dolor agudo: expe- rosas. sedación. la ubicación,
riencia sensorial y
• Gestión del dolor. características,
emocional desagra- aparición y
dable producida duración;
por un daño tisular frecuencia, calidad,
real o potencial intensidad o
o descrita según gravedad del
dicho daño (Asocia- dolor, así como los
ción Internacional elementos que la
para el Estudio del favorecen.
Dolor); comienzo o Observar los
repentino o gradual elementos no
con intensidad de verbales de
incomodidad,
suave a elevada.
especialmente en
las personas que
no sean capaces
de comunicarse de
manera eficaz.
o Emplear medidas
de control antes
de que el dolor se
agrave.
o Informar al médico
si las medidas no
surten efecto.
Riesgo de infección: Evitar infecciones. • Cuidado circulatorio: • Controlar los
aumento del riesgo insuficiencia arterial/ signos y síntomas
de ser invadido venosa. de infección
por organismos • Cuidado del sitio de (temperatura, pulso,
patógenos. incisión. salida de secreción).
• Prevención de • Valorar los factores
infecciones. que aumentan
• Control de la vulnerabilidad
infecciones. frente a las
infecciones (edad,
inmunodeficiencia,
malnutrición).
• Control de
resultados del
laboratorio.
continúa
continuación

enfermería
Deterioro de la Evitar lesiones • Administración de • Cuidado del
integridad cutánea: dérmicas. medicamentos. sitio de incisión:
alteraciones • Cuidados del sitio de inspeccionar el
en la dermis y incisión. sitio de incisión
la epidermis. • Mantenimiento de para detectar
dispositivos de acceso enrojecimientos
venoso. y/o edema.
• Vigilancia de la piel.
Riesgo de deterioro Evitar lesiones • Cuidados del sitio de • Cuidado del

de la integridad dérmicas. incisión. sitio de incisión:
cutánea: riesgo de • Mantenimiento de inspeccionar el
alteración negativa dispositivos de acceso sitio de incisión
del estado de venoso. para detectar
la piel. • Vigilancia de la piel. enrojecimientos
y/o edema.
Deterioro de la Proteger de ries- • Cuidados del sitio de • Mismas que los

integridad tisular: gos potenciales. incisión. diagnósticos de
daño en la mem- • Protección frente a la enfermería de:
brana mucosa, cor- infección. riesgo de infección,
neal o tegumentaria, deterioro de la
o en los tejidos integridad cutánea y
subcutáneos. riesgo de deterioro
de la integridad
cutánea.
Riesgo de trau- Evitar lesiones , • Gestión del entorno: • Identificar los

matismo: riesgo proteger al seguridad. peligros de
acentuado de lesión paciente de ries- • Vigilancia de la piel. seguridad del
de tejido accidental gos innecesarios. entorno (p. ej.,
(p. ej., herida, que- físicos, biológicos
madura, fractura). y químicos).
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Capítulo 8
Sucedáneos
de la leche humana
INTRODUCCIÓN AFECCIONES INFANTILES
La etapa de lactancia se extiende desde el Lactantes que no deben recibir leche materna
nacimiento hasta los dos años de edad; a lo ni otra leche excepto fórmula especializada:
largo de este tiempo se producirán una serie • Lactantes con galactosemia clásica: se
de cambios de maduración, progresivos, necesita una fórmula especial libre de
que involucran diversos órganos y sistemas. lactosa.
Tomando esto en cuenta, podemos definir • Lactantes con enfermedad de orina en
tres periodos: jarabe de arce: se necesita una fórmula
1) La lactancia exclusiva. especial libre de leucina, isoleucina y
2) El periodo de transición. valina.
3) El periodo de integración a la dieta familiar. 1 • Lactantes con fenilcetonuria: se requiere
una fórmula especial libre de fenilalanina
SUCEDÁNEOS DE (se permite algo de lactancia materna con
LA LECHE HUMANA monitorización cuidadosa).
Recién nacidos para quienes la leche materna
La leche humana es el alimento ópti- es la mejor opción de alimentación, pero
mo para alimentar a un lactante y debe- que pueden necesitar otros alimentos por un
mos apoyarla, promoverla y protegerla; periodo limitado además de la leche materna:
sin embargo un número muy reducido de • Lactantes con peso menor a 1 500 g
condiciones de salud del recién nacido y de • Lactantes con menos de 32 semanas de
la madre podrían justificar que se recomen- gestación
dara no amamantar de manera temporal o
permanente. Estas condiciones, señaladas AFECCIONES MATERNAS
por la Organización Mundial de la Salud
(OMS),2 que afectan a muy pocas madres, Afecciones maternas que podrían justificar
se mencionan a continuación junto a otras que se evite la lactancia permanentemente:
condiciones maternas que, aunque serias, • Infección por VIH: si la alimentación de
no son razones médicas para uso de suce- sustitución es aceptable, factible, asequi-
dáneos de la leche materna. ble, sostenible y segura.
85
Afecciones maternas que podrían justificar Las fórmulas de inicio deben cubrir por
que se evite la lactancia temporalmente: completo las necesidades nutricionales de un
• Enfermedad grave en la madre que hace lactante sano, hasta los seis meses de edad.
que no pueda amamantar, por ejemplo La lactosa debe ser el mayor componente
septicemia. de los carbohidratos, aunque se admiten
• Herpes simple tipo I: se debe evitar el con- pequeñas cantidades de glucosa, maltodex-
tacto directo entre las lesiones en el pecho trinas y oligosacáridos.
materno y la boca del neonato hasta que Los oligosacáridos que se agregan a las
toda lesión activa se haya resuelto. fórmulas infantiles son considerados prebió-
• Medicación materna: ticos, ya que son carbohidratos no digeribles
 Medicamentos psicoterapéuticos seda- que estimulan el crecimiento y/o actividad
tivos, antiepilépticos, opioides y sus de bacterias benéficas en el colon, las cuales
combinaciones, pueden causar efectos mejoran la salud del niño.3 Hay diversos
colaterales como mareo y depresión tipos de prebióticos (oligosacáridos) pero
respiratoria sólo algunos se han investigado para su
 Yodo radioactivo-131 debido a que uso en fórmulas infantiles incluyendo los
están disponibles opciones más segu- galacto-oligosacáridos (GOS), la polidextro-
ras. La madre puede reiniciar la lac- sa (PDX), los fructo-oligosacáridos (FOS), y
tancia pasados dos meses de haber la inulina. Se ha reportado que los lactantes
recibido esa sustancia. que se alimentan con una fórmula con pre-
 Uso excesivo de yodo o yodoformos bióticos (GOS/PDX) presentan una micro-
tópicos (yodopovidona), especialmen- flora intestinal similar a la que se obtiene de
te en heridas abiertas o membranas los lactantes alimentados con leche huma-
mucosas, puede resultar en supresión na, incrementando la población bacteriana
tiroidea o anormalidades electrolíticas benéfica en el intestino.4,5
en el lactante y deben ser evitados. La proteína debe ser de alto valor biológico
 Quimioterapia citotóxica, requiere y se recomienda una relación suero/caseína
que se suspenda el amamantamiento de 60/40, similar a la que se encuentra en la
durante la terapia. leche humana. La grasa debe representar de
40 a 50% de la energía, el ácido linoleico debe
Fórmulas de inicio aportar de 3 a 6% de la energía total. Se acon-
seja mantener la proporción ácido linoleico/
Las primeras fórmulas infantiles contenían alfa-linolénico entre 5 y 15. Se ha reportado
leche de vaca entera o evaporada, jarabe de que los ácidos grasos poliinsaturados de cade-
maíz y agua, el contenido de proteína era na larga (LC-PUFA) favorecen efectos bené-
mayor que el requerimiento; las grasas satu- ficos en la salud de los lactantes.6 La FAO y
radas se absorbían deficientemente, contenía OMS recomiendan que las fórmulas infantiles
pocos ácidos grasos esenciales y los hidratos aporten la misma cantidad que el promedio
de carbono eran una mezcla de lactosa y la leche humana de ácido docosahexaenoico
sacarosa. A través de los años, los hallazgos (DHA), que representa 0.3% de las grasas
científicos y los avances tecnológicos han totales y de ácido araquidónico (ARA), que
hecho posible cambios importantes en los constituye 0.6% de las grasas totales.7
componentes nutrimentales de las fórmulas. El DHA y el ARA son lípidos funda-
Existen dos tipos de fórmulas infantiles: mentales para el crecimiento y desarrollo
las de inicio, recomendadas desde el naci- del sistema nervioso central y del sistema
miento hasta los cuatro a seis meses y las de inmune.8-12 El lactante a término es capaz
continuación, a partir de esta edad. La razón de sintetizar dichos lípidos pero a un ritmo
para recomendar dos tipos de fórmula duran- inferior del necesario.13
te el primer año de vida tiene que ver con los El calcio (Ca) y el fósforo (P) deben
procesos de maduración que va adquiriendo tener un valor mínimo en las fórmulas, de
el lactante. 40 mg/100 mL y 20 mg/100 mL respecti-
Sucedáneos de la leche humana 87
vamente, con una relación Ca/P de 1.8 a debe ofrecer los nutrientes claves para
2, para favorecer la absorción de ambos el desarrollo del niño, ya que este alimento
minerales. En cuanto al hierro, la Academia sigue siendo el vehículo de la mayor parte
Americana de Pediatría recomienda que de los nutrimentos en esta etapa.
todas las fórmulas estén fortalecidas con Las recomendaciones sobre la cantidad
4 a 12 mg/L.14 La colina es una amina de nutrimentos del Codex Alimentarius para
cuaternaria considerada como nutrimento las fórmulas de inicio y de continuación se
esencial por la Academia de Ciencias de resumen en el Cuadro 8.1.
Estados Unidos (IOM), este nutrimento El Codex Alimentarius (código de los
tiene múltiples beneficios en la salud del alimentos) es una colección, reconocida
niño, un aspecto que vale la pena resal- internacionalmente, de estándares, códigos
tar es su importancia en el desarrollo de práctica, guías y otras recomendaciones
de las funciones cerebrales, el conteni- relativas a los alimentos, creada en 1963 por
do de colina que tiene la leche humana la FAO y la OMS. Este órgano regulador
es de aproximadamente 160 mg/L.15 El reporta la composición nutrimental de las
aporte de zinc (Zn) debe ser de 0.2 a 0.6 fórmulas infantiles de 0 a 12 meses en su
mg/100 mL, nutrimento importante para norma número 72, la cual se actualizó por
la función inmune y la integridad de las última vez en 2007.16
mucosas. Los nucleótidos están implicados
en el desarrollo inmunológico y facilitan la Periodo de transición
absorción intestinal del hierro. Constituyen
20% del nitrógeno no proteico de la leche Alimentación complementaria
humana. Trabajos recientes han descrito La diversificación alimentaria, también lla-
que los niños que reciben fórmula com- mada beikost, tiene dos objetivos: 1) satisfa-
plementada con nucleótidos tienen menos cer los requerimientos nutricionales en esta
episodios de diarrea y mayor respuesta etapa de la vida y 2) crear hábitos alimenta-
de anticuerpos frente a algunas vacunas. rios saludables.
La Unión Europea admite un máximo El momento apropiado para iniciar los
de suplementación de nucleótidos en las alimentos semisólidos se encuentra entre
fórmulas de inicio de 5 mg/100 kcal. Se los cuatro y los seis meses de edad.17 El
recomienda que el resto de nutrientes se retraso en su introducción después de los
encuentre dentro de los valores que aporta seis meses puede dificultar la administración
la leche humana. posterior de alimentos sólidos. Algo más
tarde, entre los siete y nueve meses, comien-
Fórmulas de continuación zan los movimientos de masticación rítmica,
aun en ausencia de dientes, por lo que es
Están diseñadas para su empleo a partir de conveniente añadir alimentos que requieran
los cuatro a seis meses de edad y siempre una masticación suave.
formando parte de un régimen alimen- El aporte calórico proporcionado por la
tario mixto. En cuanto a la composición alimentación complementaria no debe ser
de las mismas, la cantidad de proteínas superior a 50% del aporte energético total,
debe oscilar entre 2.1 y 3.1 g/100 mL. manteniendo una ingesta de leche humana o
Tomando en cuenta la madurez alcanzada fórmula de continuación. El orden de intro-
en esta etapa, ya no es necesario modificar ducción de los alimentos es muy relativo,
la relación suero/caseína como en las fór- pueden seguirse pautas diferentes, adap-
mulas de inicio, pudiendo mantener una tadas a los hábitos familiares y culturales.
relación similar a lo que contiene la leche La introducción de nuevos alimentos debe
de vaca (20/80). Con relación a las grasas, hacerse progresivamente para valorar la
la cantidad total es de 2 a 4 g/100 mL y aparición de reacciones adversas y para que
se recomienda que las fórmulas contengan el niño se acostumbre al cambio de sabores
LC-PUFA. La fórmula de continuación y texturas.16 La sal y los azúcares que con-
Cuadro 8.1 Composición de las fórmulas infantiles desde el nacimiento hasta

el año de edad, en líquido y en polvo16
Componente Unidad Mínimo Máximo NSR1
Energía kcal/100 mL 60 70 -
Proteínas 2 g/100 kcal 1.8 3 -
Lípidos
Total g/100 kcal 4.4 6 -
Ácido linoleico mg/100 kcal 300 - 1 400
Ácido α-linolénico mg/100 kcal 50 NE -
Rel. ácido linoleico/α-linolénico 5:1 15:1 -
Carbohidratos totales g/100 kcal 9 14 -
Vitaminas:
Vitamina A μg RE/100 kcal 60 180 -
Vitamina D μg /100 kcal 1 2.5 -
Vitamina E mg α-TE/100 kcal 0.5 - 5
Vitamina K μg /100 kcal 4 - 27
Tiamina μg /100 kcal 60 - 300
Riboflavina μg /100 kcal 80 - 500
Niacina μg /100 kcal 300 - 1 500
Vitamina B6 μg /100 kcal 35 - 175
Vitamina B12 μg /100 kcal 0.1 - 1.5
Ac. pantoténico μg /100 kcal 400 - 2 000
Ac. fólico μg /100 kcal 10 - 50
Vitamina C mg /100 kcal 10 - 70
Biotina μg /100 kcal 1.5 - 10
Minerales:
Hierro mg /100 kcal 0.45 - -
Calcio mg /100 kcal 50 - 140
Fósforo mg /100 kcal 25 - 100
Rel. calcio/fósforo 1:1 2:1 -
Magnesio mg /100 kcal 5 - 15
Sodio mg /100 kcal 20 60 -
Cloro mg /100 kcal 50 160 -
Potasio mg /100 kcal 60 180 -
Manganeso μg /100 kcal 1 - 100
Yodo μg /100 kcal 10 - 60
Selenio μg /100 kcal 1 - 9
Cobre μg /100 kcal 35 - 120
Zinc mg /100 kcal 0.5 - 1.5
Otros
Colina mg /100 kcal 7 - 50
Mioinositol mg /100 kcal 4 - 40
L- carnitina mg /100 kcal 1.2 - -
Opcionales
Taurina mg /100 kcal - 12 -
Nucleótidos totales mg /100 kcal - -
Ac. docosahexaenoico % total de grasas - - 0.5
1 Los niveles superiores de referencia (NSR) se aplican a los nutrientes sobre los que no se dispone de suficiente infor-
mación para realizar una evaluación de riesgos basada en conocimientos científicos. Dichos niveles son valores derivados
considerando las necesidades nutricionales de los lactantes y un historial establecido de uso aparentemente inocuo.
2 El valor mínimo se aplica a las proteínas de la leche de vaca. En los preparados a base de proteínas lácteas no provenien-
tes de la leche de vaca tal vez sea necesario aplicar otros valores mínimos. En los preparados a base de aislados de proteí-
nas de soya se aplica un valor mínimo de 2.25 g/100 kcal.
tienen los alimentos son suficientes y no Los frutos secos, papas fritas de bolsa,
deben ser añadidos.18,19 Un ejemplo de ali- frutas con semilla, caramelos y, en general,
mentación complementaria es el propuesto los alimentos que pueden causar atraganta-
por el Consenso Mexicano de Ablactación miento o contener azúcar o sal en exceso, no
que se muestra en el Cuadro 8.2.20 deben administrarse antes de los tres años.
La tolerancia y el respeto a la autono-
Integración a la dieta mía del niño cuando se incorpora a la mesa
familiar facilita el aprendizaje de hábitos correctos.
Un niño de 14 meses puede comer ali-
Es conveniente administrar los líquidos o mentos blandos enteros pero probablemente
papillas en vaso o taza tan pronto como se canse pronto y continúe con papillas o
el niño lo admita. Probablemente los 12 puré. Poco a poco irá sustituyendo el bibe-
meses es la edad adecuada para retirar los rón por el vaso y aprendiendo a utilizar la
biberones, adaptándonos al desarrollo de cuchara y el tenedor, aunque al principio
cada niño. La transición de líquidos a purés usará los dedos para comer él solo. Para
es un cambio importante en la alimentación aprender tiene que experimentar y manchar-
y el niño necesita tiempo para adaptarse. se. Si no lo permitimos, perderá el interés.
Al introducir alimentos triturados hay que En el segundo año, el niño quiere hacer
empezar por una cantidad pequeña, ya cosas por sí mismo, como aprender a comer
que es normal que tarde días o semanas en solo. A lo largo de ese periodo, el niño tiene
aceptarlos. A esta edad se le puede incor- una disminución fisiológica del apetito, por-
porar activamente a las comidas familiares que su velocidad de crecimiento disminuye.
y permitir que coma y beba solo. Es impor- Los niños suelen ser caprichosos en cuanto a
tante evitar conflictos durante las comidas, sus preferencias por determinados alimentos
ya que el acto de comer debe ser agrada- y su rechazo a otros. Si les dejamos elegir, la
ble, ofreciendo al niño la oportunidad de dieta será monótona y repetitiva. Las dietas
observar y participar en la conversación selectivas, con pocos alimentos, pueden ser
del adulto y contribuyendo al desarrollo deficitarias en algunos nutrientes.
conceptual, sensorial y del lenguaje. El niño Según la Organización Mundial de la
no debe ser forzado a comer, ni premiado Salud la deficiencia de hierro es uno de los
con alimentos. problemas nutricionales más frecuentes en la
Es recomendable mantener la alimen- infancia, en todo el mundo.21 Las repercusio-
tación con leche hasta los cinco años, y nes de esta deficiencia se manifiestan en áreas
ampliar al máximo la gama de alimentos, claves para el desarrollo del lactante como
de manera que a los dos años pueda comer son: el sistema nervioso y el sistema inmune,
casi lo mismo que los adultos. por lo que debemos asegurarnos de que los
Cuadro 8.2 Esquema de ablactación

Edad cumplida Alimentos a introducir Selección y
preparación
0 a 4 o 6 meses (0 a 17 o 26 semanas) Lactancia materna exclusiva

A partir de 4 o 6 meses (semana 18 o 27) Verduras y frutas Purés
A partir de 5 meses (semana 22) Cereales Papillas
A partir de 6 a 7 meses Leguminosas y carnes Picados
A partir de 8 a 12 meses Lácteos, huevo y pescado* Picados y trocitos
* Se deben introducir si no existen antecedentes familiares de alergia al alimento, si fuera el caso, introducirlo después de
los 12 meses de edad.
niños reciban alimentos ricos en hierro y/o mittee on Nutrition. J Pediatrc Gastroenterol
alimentos fortificados con este mineral. Nutr. 2004;38:365-74.
4. Hernot, et al. In Vitro Fermentation Profiles, Gas
Conclusiones Production Rates, and Microbiota Modulation as
Affected by Certain Fructans, Galactooligosac-
La leche humana es el mejor alimento para charides, and Polydextrose. J Agri Food Chem.
el lactante y debe ser apoyada, promovida 2009;57:1354-61.
y protegida, ya que contiene nutrientes 5. Nakamura N, et al. Molecular Ecological Analysis of
funcionales que darán a los niños un mejor Fecal Bacterial Populations from Term Infants Fed
inicio en sus vidas. Formula Supplemented with Selected Blends of Pre-
Los sucedáneos de la leche humana son biotics. Appl Environ Microbiol. 2009;75(4):1121-8.
sustitutos que se utilizan en un número 6. Jensen Cl, et al. Lipids with an emphasis on long-
pequeño de condiciones de salud del recién chain polyunsaturated fatty acids. Clin Perinatol.
nacido y de la madre que pueden justifi- 2002;29:261-81.
car que se recomiende no amamantar de 7. FAO/WHO, Report of a Joint Expert Consulta-
manera temporal o permanente. Cuando tion. Lipids in Early Development. FAO Food and
se considere la interrupción de la lactancia, Nutr Pap. 1994;57:49-55.
habrá que sopesar los riesgos de la con- 8. Koletzko B, et al. Long chain polyunsaturated fatty
dición médica que impide la lactancia, en acids and infant development. J Ped Neonatal.
función de los beneficios que reportaría la 2005;2(3):IR21-7.
lactancia materna 9. Innis SM. Dietary omega 3 fatty acids and the de-
La composición debe ser lo más pare- veloping brain. Brain Research. 2008:35-43.
cido posible a la leche humana, tratan- 10. Calder PC. n-3 Polyunsaturated Fatty Acids and
do de imitar al máximo sus funciones. Inflammation: From Molecular Biology to the Cli-
Es muy importante que la fórmula infan- nic. Lipids. 2003;38:343-52.
til que se elija tenga respaldos científicos 11. Stulnig TM, et al. Immunomodulation by Polyun-
que la apoyen. saturated Fatty Acids: Mechanisms and Effects. Int
La atención en la alimentación del niño Arch Allergy Immunol. 2003;132:310-21.
después del año de edad es muy importante, 12. Serhan CN, et al. Resolution of inflammation: the
ya que en esta etapa existen riesgos nutri- beginning programs the end. Nature Immunol.
cionales reportados, que predisponen a 2005;6:1191-7.
deficiencias nutricionales específicas. 13. Innis SM, et al. Fatty acids and early human
La educación es fundamental en la development. Early Human Development.
adopción de hábitos alimentarios correctos. 2007;83:761-6.
Los padres son un modelo a imitar, muchos 14. American Academy of Pediatrics, Committee on
niños oyen lo que usted dice, otros hacen Nutrition. Iron-fortified infant formulas. Pediatrics.
lo que usted dice, pero todos hacen lo que 1999;104:119-23.
usted hace. Seamos un buen ejemplo. 15. Holmes-McNary M, et al. Choline and choline es-
teres in human and rat milk and infant formulas.
REFERENCIAS Am J Clin Nutr. 1996;64:572-6.
16. Codex Alimentarius: Joint FAO/WHO Food
1. Manual práctico de nutrición en pediatría. En: Standars Programme. Codex Alimentarius Com-
Muñoz MT, Suárez L (ed). Madrid: Ergon; 2007. mission. 13th Session. FAO Headquarters, Rome,
2. Organización Mundial de la Salud (página elec- July 2007. http://www.codexalimentarius.net/
trónica). Publicaciones. Razones médicas dowload/report/684/al30REPe[1].pdf
aceptables para el uso de sucedáneos de 17. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, et al. Effects of
la leche materna http://whqlibdoc.who.int/ early nutritional interventions on the development
hq/2009/who_fch_cah_09.01.spa.pdf of atopic disease in infants and children: the role of
3. Agostoni C, et al. ESPGHAN Committee on Nu- maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of
trition: Probiotic bacteria in dietetic products for introduction of complementary foods, and hydroly-
infants: a commentary by the ESPGHAN Com- zed formulas. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):183-91.
18. Gil A, Uauy R, Dalmau J, Comité de Nutrición de Sentido y sensibilidad. Rev Pediatr Aten Primaria.
la AEP. Bases para una alimentación complemen- 2006;8(supl 1):11-25.
taria adecuada de los lactantes y niños de corta 20 Consenso Mexicano de ablactación. Acta Pediatr
edad. An Pediatr (Barc). 2006;65:481-95. Méx. 2004;25(supl II):S11-20.
19. Moreno JM, Galiano MJ. El desarrollo de los hábi- 21. http://issuu.com/webmaster.nutrinet.org/docs/es-
tos alimentarios en el lactante y el niño pequeño. tadisticas_junio_2008_pma.
Capítulo 9
NUTRICIÓN y
NEURODESARROLLO
Dr. Eduardo Álvarez Vázquez
ASPECTOS RELEVANTES DEL damente a las tres semanas ya es posible

CRECIMIENTO Y DESARROLLO encontrar los inicios de la formación de las
CEREBRAL primeras estructuras cerebrales.
Esta estructura recibe el nombre de placa
El crecimiento (aumento en peso y dimen- neural, que proviene del ectodermo, de la cual
siones) y desarrollo (adquisición de fun- se origina el tubo neural, cuya importancia
ciones) del sistema nervioso central tienen radica en que da origen a las vesículas cerebra-
períodos críticos para que logren su máximo les primarias denominadas:
potencial, que inician en la etapa intraute- a) Procencéfalo o cerebro anterior.
rina y se extienden varios años después del b) Mesencéfalo o cerebro medio.
nacimiento, en particular los primeros cinco c) Romboencéfalo o cerebro posterior
años de vida. (Figura 9.3).
Cabe hacer mención que en general el La etapa de formación del tubo neural es
potencial de crecimiento y desarrollo del cere- muy importante, ya que si no se desarrolla
bro está supeditado en cada individuo a dos adecuadamente puede dar origen a los defectos
factores relevantes: genética y medio ambiente del tubo neural, entre los que se encuentran
Para explicar objetivamente lo que ocu- más frecuentemente la anencefalia que se debe
rre en la etapa intrauterina y extrauterina en a la falta de fusión de la porción cefálica del
cuanto al desarrollo cerebral, se anexaron las tubo neural (véase más adelante deficiencia de
Figuras 9.11 y 9.22 donde se explican los proce- ácido fólico).
sos que se mencionan a continuación: Los hemisferios cerebrales comienzan a
desarrollarse a principios de la quinta semana
Formación de la placa neural de vida intrauterina y se forman a partir del
Durante el proceso de crecimiento y desa- procencéfalo.
rrollo, en la etapa embrionaria, los primeros
órganos en formarse son el aparato cardio- Neurogénesis
vascular y el sistema nervioso central. La En el curso de la formación histológica3 de
formación del cerebro inicia en etapas muy las células encefálicas aparecen dos tipos
tempranas del embarazo, ya que aproxima- de líneas celulares:
93
Formación de sinapsis dependiente de la experiencia

Neurogénesis en el hipocampo
Lenguaje r Funcio
e nes
ír (Circ
unvolución co gnit
r–o
ce lar / á
a ng
u ( Co ivas
p t i rea
Ve rtez
ap su p
vo de B
– Corteza aud
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eri
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/ p roca)
) tal) ore
ro
za
s
rt e
du
ión
(Co
Niveles
cc
(18 a 24 días
prenatales) de
(Corteza l ha
prefront bla
al) de sinapsis
Neurulación
Migración celular Sinaptogénesis (¿–3 meses a 15–18 años?)

(6 a 24 semanas
prenatales) Mielinización en adulto
(– 2 meses a 5–10 años)
-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 30 40 50 60 70
Meses Meses Edad Años Décadas

Concepción
Nacimiento
Muerte
Figura 9.1 Desarrollo del cerebro humano.
[Reproducido con permiso de los autores y de American Psychological Assotiation (Thompson RA, Nelson CA,
Developmental science and the media: early brain development. AM Psychol. 2001; 56:5-15).]
Principal periodo de
24
crecimiento del cerebro Diversos factores pueden afectar la for-
y sinaptogénesis mación de estas neuronas, cuya importancia
Periodo posnatal
12 radica en que son la unidad anatomo-fun-

cional del encéfalo, entre éstos se encuen-
tran diversas carencias nutricionales intra y
Mayor formación
de sinapsis
extrauterinas así como agentes infecciosos
40 o eventos hipóxicos isquémicos, anteparto,
34 transparto o posnatales.
Semanas de gestación
28 Inicio de conexiones
24 sinápticas en la corteza Células de la neuroglia
Entre ellas se encuentran las siguientes:
16 a) Astrocitos con capacidad fagocitaria.
Formación de la placa
b) Oliogodendrocitos, que son las células
formadoras de la “mielina”, es decir,
8 Formación
de neuronas inician un proceso crítico en la formación
del sistema nervioso central, que es la
mielinización.
Figura 9.2 Cronología del desarrollo. c) Células ependimarias que junto con los
[Fuente: Levitt P. “Structural and functional
astrocitos ayudan a la formación de la
maturation of the developing primate brain”.
barrera hematoencefálica.
J Pediatric. 2003; 143: S35-S45.]
La Figura 9.4 resume el origen de las célu-
las neuronales y de las células de la neuroglia.
1. Células nerviosas o neuronas. Mielinizacion

2. Células de la neuroglia. Este importante proceso se inicia aproxima-
damente a las 20 semanas de gestación y se
Células nerviosas o neuronas extiende hasta la edad escolar tal como se
Los neuroblastos o células nerviosas primitivas observa en la Figura 9.3.2
inician su formación aproximadamente a las Los oligodendrocitos son las células res-
ocho semanas de gestación y continúan su pro- ponsables de la formación de la mielina tanto
liferación hasta el término del embarazo (40 en el sistema nervioso central como en el siste-
semanas), tal como se muestra en la Figura 9.1. ma nervioso periférico.
Nutrición y neurodesarrollo 95
Romboencéfalo
(cerebro posterior) Prosencéfalo
Acodadura cefálica Acodadura
Mesencéfalo cervical
(cerebro medio)
Mesencéfalo
Vesícula
óptica
Romboencéfalo
Ganglios
sensitivos Cavidad
Prosencéfalo craneales Médula de la
(cerebro anterior) y raquídeos espinal médula
espinal
A B
Figura 9.3 Embriología especial.
A. Vista lateral de las vesículas cerebrales y de parte de la médula espinal en un embrión de cuatro
semanas de edad. (Según Hochstetter, con modificaciones.) Adviértanse los ganglios sensitivos formados
por la cresta neural a cada lado del romboencéfalo y la médula espinal. B. Esquema en el cual se muestra
la cavidad de las tres vesículas cerebrales y de la médula espinal.
Célula de mesénquima
Células neuroepiteliales Célula ependimaria
Neuroblasto bipolar
Espongioblasto Oligodendrocito
Microglia
Astrocito fibroso
Astrocito
Neuroblasto multipolar protoplasmático
Figura 9.4 Origen de las células neuronales y de la neuroglia.

Esquemas del origen de la neurona y los diversos tipos de células de neuroglia. Las células neuroepiteliales
originan neuroblastos, astrocitos fibrosos y protoplasmáticos y células ependimarias. La microglia proviene
de las células de mesénquima. Se discute el origen del oligodendrocito.
La mielina, al mielinizar los axones, incre- b) Crecimiento de tipo general.

menta hasta 100 veces su diámetro, lo cual c) Crecimiento gonadal.
origina que la velocidad de conducción incre- d) Crecimiento linfoide.6
mente en forma muy significativa, de tal Entre el nacimiento y los primeros cinco
manera que este proceso es muy importante años de edad, el cerebro alcanza un crecimien-
para la transmisión de la información entre to muy importante, pues corresponde a 85%
las diferentes neuronas con los diversos neu- de su tamaño.
rotransmisores. Esto se demuestra también de la siguiente
Cuando se analiza cómo está constituida manera:
la mielina se observa que 80% son lípidos, a. El perímetro cefálico en recién nacidos de
17% proteínas y 3% carbohidratos.4 término sanos es en promedio de 35 cm.
Se hace énfasis en la alta cantidad de b. El perímetro cefálico a los cinco años de
lípidos que hay en la mielina, de ahí la suma edad es de 52 cm, lo que significa que
importancia de los ácidos grasos poliinsatura- entre el nacimiento y los primeros cinco
dos de cadena larga (LCPUFA), en particular años de vida el perímetro cefálico ha
el DHA, como se menciona más adelante en incrementado 17 cm.
el apartado de neuronutrición. c. El peso promedio del cerebro al naci-
Las reglas generales de la mielinización miento en recién nacidos de término
son: sanos es de aproximadamente 300 a 350
1. Las partes centrales del cerebro se mie- gramos, y hasta los cinco años de edad
linizan antes que los polos frontales y su peso ha incrementado a un aproxi-
occipitales. mado de 1 400 gramos, es decir cuatro
2. La región occipital se mieliniza antes veces su peso al nacer.
que la región frontotemporal. De ahí la relevancia que tiene el creci-
3. Las vías de conducción sensoriales se miento y desarrollo cerebral en los primeros
mielinizan antes que las vías de conduc- cinco años de vida. Cuando hablamos de
ción motoras. desarrollo cerebral, nos referimos principal-
4. Las vías de conducción proximales, ya mente a la adquisición de diversas funciones
sean motoras o sensitivas, se mielinizan y actividades psicomotoras que los lactantes
antes que las vías de conducción distales.5 van adquiriendo, entre las que se encuentran
5. El proceso de mielinización es un índice las habilidades motoras finas y las habilida-
confiable para definir la maduración del des motoras gruesas.
sistema nervioso central. Al hablar de habilidades motoras finas
nos referimos sobre todo a las habilidades
Sinaptogénesis que tiene el niño con sus manos y sus dedos
y crecimiento axonal de realizar ciertas acciones, como es formar
Se denomina sinaptogénesis al proceso por el una torre de tres cubos o hacer una pinza
cual las neuronas se van interconectando para con los dedos pulgar e índice que le permite
formar una extensa red neuronal, este proceso tomar ciertos objetos.
se acompaña de crecimiento de los axones. La Las habilidades motoras gruesas en
sinaptogénesis inicia en la etapa intrauterina, términos generales se refieren a las habi-
aproximadamente a las 24 semanas de gesta- lidades para realizar en tiempo y forma
ción y, como se observa en la Figura 9.1, se ciertas funciones como son el sostén cefá-
puede extender hasta la adolescencia. lico, sentarse solo y sin ayuda y el inicio
de la deambulación.7
Curvas de scammon
Aunque fueron descritas hace muchos años, FUNCIONES INTELECTUALES
son muy prácticas, pues resumen de manera DEL CEREBRO
gráfica las principales áreas que tiene el
organismo para su crecimiento y que son: Las funciones intelectuales del cerebro son
a) Crecimiento del sistema nervioso central. las siguientes: se denominan funciones cog-
nitivas o funciones mentales superiores al Área de Broca: se encuentra en la cor-

nivel más alto de actividad mental, entre las teza frontal y representa el área motora del
que se encuentran: lenguaje, específicamente relacionada con
a) Memoria. la “articulación del lenguaje”, y su función
b) Lenguaje. principal es el coordinar los movimientos
c) Aprendizaje. relacionados con los músculos de la laringe,
d) Conciencia de sí mismo7,8 de los labios y de la lengua durante el pro-
ceso del habla.
Memoria Las áreas de Wernicke y de Broca se
Es una de las funciones mentales supe- comunican mediante una vía bidireccional,
riores, el sitio neuroanatómico donde llamada “fascículo longitudinal superior del
se encuentra es en el hipotálamo, que es cerebro” (Figura 9.5). El lenguaje madura
precisamente donde actúa la colina para más tarde que la motricidad y el inicio del
favorecer su desarrollo. En el hipocam- mismo es un elemento importante para valo-
po también se realizan las funciones de rar el perfil de maduración en los primeros
aprendizaje. años de vida.
En el hipocampo la memoria a corto
plazo se transforma en memoria a largo plazo. Etapas de la fase prelingüistica
La memoria se puede clasificar de la siguiente e inicio del lenguaje
forma: Los puntos de referencia en la consulta
I. Memoria a corto plazo: contiene recuer- pediátrica más importante son:
dos que duran segundos a minutos. a) Balbuceo de vocales a los tres meses.
II. Memoria intermedia: dura días o sema- b) Pronunciación de las palabras papá-mamá,
nas y termina por desaparecer. en forma apropiada a los diez meses.
III. Memoria a largo plazo: se recuerda c) Nombrar cinco partes del cuerpo a los
durante años, incluso toda la vida. 18 meses.
También la memoria puede clasificarse d) Vocabulario de 50 palabras a los 24 meses.
según el tipo de información almacenada en: e) Vocabulario de 250 palabras a los 36
a. Memoria declarativa: se refiere a la meses.
memoria de una experiencia impor- f) Comprender 13 000 palabras a los seis
tante que comprende: la memoria del años.
entorno y la memoria de las relaciones
temporales.
b. Memoria del significado de la experiencia.
c. Memoria práctica: se asocia con las
actividades motoras del cuerpo, por
ejemplo cuando se desarrolla la habi-
lidad para practicar deportes (técnica,
precisión, etc.).9
La capacidad de memorizar tiene una
gran relevancia sobre todo en los primeros
años de la vida.
Lenguaje
Es la capacidad de codificar ideas en señales Área Área visual
para comunicarse, es la función más especí- de Broca Circunvolución primaria
fica de la especie humana. angular
Área de Wernicke
Área de comprensión de lenguaje: se
localiza en el lóbulo temporal, muy cerca
de la corteza auditiva primaria y se le Figura 9.5 Áreas del cerebro relacionadas
denomina área de Wernicke. con el lenguaje.
g) Al terminar la secundaria, dominar son muy importantes para la agudeza

60 000 palabras.7 visual.
Para el desarrollo del lenguaje es muy Fuentes de DHA: 1) durante el embarazo,
importante el buen funcionamiento de la vía principalmente en el último trimestre, y
auditiva y de la vía visual. De hecho, durante 2) lactanca materna.
el primer año de vida, el desarrollo del lengua- b) Colina.
je es primordialmente por la vía auditiva y a c) Hierro.
partir del primer año de vida el desarrollo del d) Folatos
lenguaje es primordialmente por la vía visual,
de tal forma que los trastornos de audición y Importancia del dha durante
visión pueden causar trastornos en el desarro- el embarazo y la lactancia
llo del lenguaje. En particular los niveles de DHA que requie-
En conclusión, en cuanto al lenguaje re el feto y el lactante en este periodo de la
podemos resumir que: vida está estrechamente relacionado con la
a) La audición y la visión intervienen acti- ingesta de este ácido graso omega 3 (DHA)
vamente en su desarrollo. en la dieta materna. La principal fuente del
b) El lenguaje madura más tarde que la DHA proviene de la ingesta de pescado.
motricidad. Desafortunadamente en México, por diver-
c) El lenguaje es un elemento para valorar la sos factores culturales, económicos y patrones
maduración en los primeros años de vida. de dieta familiar, la ingesta de pescado es baja,
lo que disminuye la concentración del DHA
Función auditiva en la leche humana que es el estándar de oro a
Hay una corteza auditiva primaria y una seguir como se menciona más adelante.
corteza auditiva secundaria. El desarrollo Durante el embarazo el aporte que recibe
de la vía auditiva inicia desde la etapa el feto de DHA por medio de la placenta es
intrauterina, principalmente en el último muy importante para el crecimiento cerebral,
trimestre del embarazo, esto explica por sobre todo en el último trimestre del emba-
qué a partir de las 28 semanas de gestación razo, en donde hay el máximo potencial de
el producto es capaz de escuchar con una crecimiento del sistema nervioso central en la
intensidad aproximada de 60 decibeles de
ruidos del exterior y también es el principio
de la estimulación auditiva intrauterina por Cuadro 9.1 Ingesta recomendada de
medio de la música. ácidos grasos poliinsaturados omega 3
NEURONUTRICIÓN Mujer Gramos/día % de energía

total
En el proceso de crecimiento (aumento de
peso y dimensiones) y desarrollo (adqui- Mujer sana no 1.20 g/día 1%
sición de funciones y habilidades psico- embarazada
motrices) del sistema nervioso central, es Gestante 1.5 a 2 g/día
muy importante la participación de ciertos primeros
nutrimentos, entre los que se encuentran 6 meses
los siguientes:
Gestante 2 a 2.5 g/día
a) DHA: este ácido graso poliinsaturado
tercer
de cadena larga es sumamente impor-
trimestre
tante, ya que forma parte de diversas
estructuras del cerebro, como la mielina, Lactancia 2 a 2.5 gdía
que contiene 80% de lípidos, entre los Niños
que se encuentra el DHA, la sustancia Lactantes 1%
gris relacionada con la sinaptogénesis,
y los conos y bastones de la retina, que Infancia 1%
etapa intrauterina, y una vez que nace el bebé, Durante el embarazo el aporte de colina
este potencial de crecimiento y desarrollo se conveniente dependerá de la adecuada nutri-
extiende hasta los primeros cinco años de ción. Esta etapa de la vida es crucial, primor-
vida, donde el cerebro ha alcanzado 85% dialmente en el último trimestre del embarazo
de su crecimiento. por ser este periodo de la vida intrauterina
Algunos autores, como el Dr. Ange Gil, donde se alcanza el máximo potencial del cre-
recomiendan el consumo de al menos 100 cimiento cerebral intrauterino.
mg diarios de omega 3 en mujeres emba- Una vez que se da el nacimiento la lactan-
razadas, puesto que el feto capta de 50 a cia materna es muy importante para favorecer
60 mg al día de este tipo de ácidos grasos un neurodesarrollo satisfactorio, de ahí la
omega 3. necesidad de mantenerla como alimentación
Así pues, el omega 3 debe representar en exclusiva durante el primer año de vida.
este periodo de tiempo hasta 2% de la energía Los niveles de colina en la leche materna
total de la dieta, que es el doble que en muje- también varían dependiendo de la dieta de la
res no embarazadas (Cuadro 9.1). madre, sin embargo los niveles promedio son
de 24 mg × 100 kcal, o 160 mg × litro, de ahí
Efectos saludables de los ácidos la necesidad de que cuando sea necesario el uso
grasos poliinsaturados omega 3 de fórmulas infantiles, éste mantenga niveles
en la gestación cercanos a los mencionados.
Son esenciales para el desarrollo neuroló- La ingesta recomendada de colina, de
gico del feto, principalmente en el último acuerdo con la edad es:
trimestre del embarazo y disminuyen el
riesgo de desarrollar hipertensión asociada 0 a 6 meses-------- 125 mg × día.
con el embarazo. Los efectos saludables en 7 a 12 meses--------150 mg × día.
recién nacidos y lactantes son: 1 a 3 años-----------200 mg × día.
A) Efecto benéfico en la agudeza visual 4 a 8 años-----------250 mg × día.
medido por electrorretinogramas.10 Embarazo --------- 450 mg × día.
B) Efecto benéfico en la implementación de Lactancia ……….. 550 mg × día.
habilidades psicomotoras.11
C) Efecto benéfico en las pruebas para eva- Estos requerimientos fueron recomenda-
luar índices de desarrollo mental.12 dos en 1998 por la Academia Nacional de
Ciencias de Estados Unidos, declarando que
Colina la colina es un nutrimento esencial requerido
Es una amina cuaternaria, importante en la en humanos y publicó a través del Instituto de
estructura y función del sistema nervioso Medicina (IOM) la cantidad para una ingesta
central, debido a que: adecuada (AI).
A) Forma parte de los lípidos de las mem-
branas cerebrales, principalmente como Hierro
fosfatidilcolina y esfingomielina. Al igual que los otros nutrimentos, el hierro
B) Tiene un papel relevante como neuro- tiene tres fuentes para su aporte durante
transmisor, ya que forma parte de la el embarazo: por medio de la placenta, la
“acetilcolina”. leche humana y las fórmulas infantiles. Su
C) Su función es notable en el proceso de función es muy importante, principalmente
memorización, ya que actúa a nivel del para un adecuado neurodesarrollo y para la
hipocampo que es el sitio donde se lleva inmunonutrición.
a cabo esta importante función intelec- Durante el embarazo se requiere un aporte
tual del ser humano.13 adicional de hierro con la finalidad principal
Las fuentes de colina son: de cubrir los depósitos de hierro en los tejidos
1. Durante el embarazo por medio de fetales y placentarios. Se requieren 2.7 mg de
la placenta. hierro por día en los últimos dos trimestres del
2. Lactancia materna. embarazo.
Durante los primeros seis meses de la lac- Efecto de la leche humana

tancia es importante el aporte de hierro en la en el neurodesarrollo
madre, el hierro en la leche humana tiene una
gran biodisponibilidad. La concentración de Existe evidencia de que la alimentación con
hierro en la leche humana es de 0.5 mg/litro, leche humana del neonato prematuro durante
y una vez que se restablezca la menstruación, su estancia en la terapia neonatal tiene efectos
deberá también considerarse la pérdida de benéficos a largo plazo en el neurodesarrollo.
hierro por esta vía. Un grupo de 300 recién nacidos prematuros.16
Por situaciones regulatorias todas las (1.4 kg y 31 SDG) con seguimiento a ocho
fórmulas infantiles deben estar fortificadas años, mostraron a través de un análisis mul-
con hierro, variando sus niveles de acuer- tivariado que los neonatos alimentados con
do con las diferentes marcas que hay en leche materna tuvieron ocho puntos de ven-
el mercado. En general se recomienda la taja en cociente intelectual, lo cual representa
suplementación de hierro a partir de los más de una desviación estándar por arriba
cuatro meses de edad en recién nacidos de de la media. Una cohorte de adolescentes fue
término sanos, para evitar que se repleten seguida después de su estancia en la UCIN,
los depósitos de hierro a nivel hepático. encontrando beneficios psicomotores y cog-
En recién nacidos prematuros, por sus nitivos relacionados con la alimentación con
condiciones fisiológicas propias de su prema- leche humana.17 En un estudio grande de neo-
durez, se recomienda el aporte suplementario natos prematuros (peso 1.3 kg y 30 semanas
de hierro después de las dos semanas de edad de edad) alimentados con leche humana18 o
a una dosis de 2 a 4 mg × kg × día.14 fórmula, fue asociado con puntajes significati-
vamente mayores de actividad visual a los seis
Folatos meses de edad corregida.
La deficiencia de ácido fólico se ha asocia- La relación de la ingesta de leche huma-
do a los defectos del cierre del tubo neural, na en el hospital y el resultado en el neuro-
de ahí la necesidad que idealmente las desarrollo a los 22 meses19 muestra efectos
madres antes de embarazarse deben ase- significativamente positivos en el desarrollo
gurar un aporte adecuado de ácido fólico, mental y motor, por cada 10 mL/kg/día de
principalmente porque los esbozos del tubo leche humana incrementa el índice de desa-
neural se realizan en etapas muy tempranas rrollo mental (IDM) 0.5 puntos, el índice de
del embarazo, habitualmente durante el desarrollo psicomotor (IDP) 0.6 puntos, el
primer mes de la gestación. puntaje en desarrollo conductual 0.8 puntos
Dentro de los defectos del tubo neural se y a partir de un aporte de 100 mL/kg/día
encuentran: incrementa en 5 puntos ambos.
a) Anencefalia. El neurodesarrollo del neonato prema-
b) Meningocele. turo se beneficia con la leche humana, sin
c) Mielomeningocele. embargo se requieren más estudios de segui-
d) Craneorraquisquisis. miento enfocados a desarrollo cognitivo,
Aunque el origen de estos defectos del motor y sensorial .
tubo neural son multifactoriales (genética y
medio ambiente), en diversos estudios clíni- CONCLUSIONES
cos controlados se ha puesto de manifiesto
el papel del ácido fólico para prevenir los A) El periodo con el máximo potencial para el
defectos del tubo neural. crecimiento cerebral es entre el nacimiento
Se sugiere una ingestión diaria de ácido y los primeros cinco años de la vida.
fólico para mujeres embarazadas de 750 B) Ese periodo es fundamental para el desa-
microgramos, y durante la lactancia de rrollo de las funciones intelectuales del
650 microgramos.15 cerebro (memoria, lenguaje, aprendiza-
je), así como del desarrollo de la visión 10. Birch EE, Hoffman DR, Uauy R, Birch DG, Prestid-
y la audición, motricidad fina y gruesa. ge C. Visual acuity and the essentiality of docosa-
C) Los nutrimentos DHA, colina, hierro, hexanoic acid and arachidonic acid in the diet of
ácido fólico entre varios más, son muy term infants. Pediatr Res. 1998;44(2):201-9.
importantes para la estructura y funcio- 11. Agostoni C, Riva E, Trojan S, Bellu R, Giovanni-
namiento del sistema nervioso central, ni M. Docosahexanoic acid status and develop-
lo que favorecerá un adecuado neuro- mental quotient of healthy term infants. Lancet.
desarrollo, aunado a una adecuada esti- 1995;346(8975):638.
mulación sensorineural y un ambiente 12. Birch EE, Garfield S, Hoffman DE, Uauy R, Birch
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Capítulo 10
INMUNONUTRICIÓN
Introducción tiva sólo ocurre en los vertebrados y se suma

a la inmunidad natural para volverla más
El término “inmunonutrición” puede defi- eficiente. Ambos mecanismos funcionan en
nirse como el empleo de nutrientes especí- forma coordinada en condiciones normales
ficos dirigidos a modificar una respuesta (Figura 10.1).
inmunológica. Los avances en la nutrición
clínica han permitido establecer, por una Inmunidad innata
parte, que los defectos nutricionales no equi- y adquirida
valen siempre a deficiencias inmunológicas,
que los excesos en el suministro de algunos Los seres humanos nacemos con caracterís-
nutrientes pueden conducir a respuestas ticas anatómicas y funcionales inmaduras
inmunes excesivas o insuficientes, que la que nos ponen en riesgo de presentar mayor
proporción de estos nutrientes es con fre- número de infecciones y alergias en esta
cuencia la que determina la respuesta y, por etapa; algunas de estas características son:
otra, que en diversas condiciones de enfer- una barrera intestinal y un sistema inmu-
medad la respuesta inmunológica óptima no ne inmaduros, microflora intestinal nula
significa una respuesta máxima o mínima, o escasa, función gástrica antimicrobiana
sino más bien una respuesta específica en limitada, actividad locomotora que favorece
calidad y cantidad, y que se ha denominado el contacto con áreas “contaminadas”, y
respuesta modulada. predisposición a conocer el medio ambiente
La inmunología estudia principalmente a través de la boca.1
los fenómenos celulares y moleculares rela- Basados en estas consideraciones, es razo-
cionados sobre todo con la interacción de nable entender que el lactante requiere una
diversos microorganismos y alergenos. Para protección exógena, donde está incluida una
su estudio la inmunidad se divide en innata correcta nutrición, la cual es la base de un
(no específica) y adaptativa o adquirida sistema inmune saludable2,3 (Figura 10.2),
(específica). La inmunidad innata es más la leche humana provee varios de estos
antigua desde el punto de vista evolutivo y factores protectores que actúan tanto en el
se presenta en todos los microorganismos sistema inmune innato como en el adapta-
multicelulares. La respuesta inmune adapta- tivo1 (Figura 10.3).
103
Innato (inespecífico) Integrado Adquirido (específico)
Cel-T Cel-B Inmuno-

Epitelios globulinas
Neutrófilos Monocidos
Citotóxica Ayudadora
Macrófagos Eosinófilos
Citocinas, factor de crecimiento, Citocinas, factor de crecimiento,

hormonas, eicosanoides hormonas, eicosanoides
Defensas Defensas
Figura 10.1 Tipos de inmunidad.
Sistema inmune
saludable
Factores Docosanoides Inmunoglobulinas

Citocinas Eicosanoides
de crecimiento
Macrófagos Neutrófilos Linfocitos T y B
Oligoelementos
Carbohidratos Ácidos grasos Zn, Fe, Se
Proteínas
Oligosacáridos DHA y ARA Vitaminas
A, C, E
Figura 10.2 La nutrición como base de un sistema inmune saludable.

Inmunonutrición 105
Nutrimentos Agentes protectores
Sistema inmune adaptativo Sistema inmune innato
(inmunidad adquirida) Prebióticos
Humoral Componentes multifuncionales
IgA Grasas (LC-PUFA)
Otras Ig Lactoferrina
Celular Otros
PMN Componentes celulares (glucanos)
Linfocitos Agentes inmunomoduladores
Citocinas
Antioxidantes
Otros
Figura 10.3 Componentes bioactivos que tiene la leche humana:

1. Nutrimentos. 2. Agentes protectores.
Todos los nutrientes influyen de una nológica normal. La hiperglucemia que

u otra manera en el sistema inmune, sin ocurre en diabéticos, con niveles superio-
embargo, en los últimos años se han podido res a 220 mg/dL, interfiere con la función
identificar y estudiar algunos nutrientes antibacteriana de los leucocitos polimor-
que aisladamente ejercen poderosos efectos fonucleares. Los estudios han demostra-
sobre este sistema, los cuales se han venido do anormalidades en la adherencia, la
ensayando en forma experimental y clínica quimiotaxis, la fagocitosis, la actividad
en busca de optimizar la respuesta inmuno- microbicida de los leucocitos y la correc-
lógica. Los más estudiados hasta el momen- ción de estas funciones cuando los niveles
to son los carbohidratos, las ácidos grasos de glucemia se han normalizado.4 Otros
polinsaturados de cadena larga (LC-PUFA), carbohidratos, como los oligosacáridos
algunos oligoelementos, la arginina, los no digeribles conocidos como prebióticos,
nucleótidos y la glutamina. también han mostrado tener un impacto
en la función inmune.
Carbohidratos
y sistema inmune Prebióticos y sistema inmune
La función básica de los carbohidratos es La microflora gastrointestinal es muy

la de proveer energía a todas las células del importante para el desarrollo del tracto gas-
organismo, incluso las del sistema inmune. trointestinal y del sistema inmune.5 El tubo
El exceso de calorías de glucosa, que digestivo antes del nacimiento es estéril, la
se traduce en niveles séricos elevados, mayor parte de las bacterias se obtienen por
al igual que los observados en estados vía vaginal y/o fecal durante el parto, algu-
hipermetabólicos como trauma grave y nas bacterias adicionales son obtenidas de la
sepsis, comprometen la respuesta inmu- exposición al medio ambiente.6
Los prebióticos son ingredientes ali- Ácidos grasos poli-insaturados

menticios no digeribles, la mayor parte de cadena larga y sistema inmune
oligosacáridos que brindan cambios en la El ácido araquidónico (ARA) es un ácido
composición y/o actividad de las bacterias graso poliinsaturado de cadena larga
benéficas del intestino.7 Los prebióticos al (LC-PUFA) derivado del ácido linoleico
no digerirse llegan hasta el colon, donde son (18:2, omega 6), forma parte de los fos-
fermentados por las bacterias, produciendo folípidos de las membranas celulares del
ácidos grasos de cadena corta como el buti- sistema inmune y puede metabolizarse en
rato, propionato y acetato, esta acidifica- mediadores de la inflamación con acción
ción del colon promueve la vida de bacterias proinflamatoria (eicosanoides); el ácido
benéficas y limita el crecimiento de bacterias docosahexaenoico (DHA) también es un
patógenas8,9 (Figura 10.4). LC-PUFA pero derivado del ácido lino-
La leche humana contiene oligosacári- lénico (18:3, omega 3), y es precursor de
dos (prebióticos), de hecho es el tercer com- mediadores de la inflamación con acción
ponente más abundante, aportando aproxi- antiinflamatoria (docosanoides).15,16
madamente de 5 a 10 g/L.10,11 Todas las células del sistema inmune
En los últimos años se han realiza- al tener estos LC-PUFA en sus membranas
do estudios clínicos agregando prebióti- pueden liberarlos y producir estos mediado-
cos a las fórmulas infantiles. Cuando se res de la inflamación, en especial los macró-
usa una mezcla de galacto-oligosacárido fagos, linfocitos y polimorfonucleares.17
(GOS) con polidextrosa (PDX) se logra Es importante que la mujer que esté lactan-
un crecimiento bacteriano similar al que do se alimente correctamente, con la finalidad
se obtiene de los niños amamantados,12 de proveer a su hijo de LC-PUFA, que favore-
así como evacuaciones de características cerán una respuesta inmune saludable.18
similares.13 Un ser humano maduro puede sinteti-
El GOS se fermenta rápidamente, zar ARA a partir de su precursor, el ácido
actuando sobre todo en la parte proximal linoleico, y DHA a partir del ácido lino-
del colon, el PDX se fermenta lentamente lénico, sin embargo la tasa de síntesis de
actuando en el colon medio y distal; la ven- DHA en lactantes es muy variable,19 dicha
taja de usar la mezcla (GOS/PDX) es que se variación podría no proporcionar la canti-
logra fermentar todo el marco cólico.14 dad suficiente para su desarrollo neural20
y del sistema inmune. Afortunadamente la
leche humana provee ambos ácidos grasos
Prebióticos de manera preformada, el promedio mun-
dial estimado de DHA en la leche humana
es de 17 mg/100 calorías, que representa
Fermentación en el colon por 0.3% de las grasas totales, y el promedio
la flora bifidogénica mundial estimado de ARA es de 34 mg/100
calorías, que representa 0.6% de las grasas
totales.21-23
Ácidos grasos de cadena Algunas organizaciones de expertos pro-
corta Disminuyen el pH mueven la inclusión de DHA y ARA prefor-
mados en las fórmulas infantiles tanto en niños
a término como de pretérmino.24-28
El consumo de LC-PUFA (ARA y DHA)
Favorece resulta en una maduración de células T y
Limita el crecimiento
el crecimiento una producción de citocinas más cercanas
de bacterias
de bacterias a las que se obtienen de lactantes que se
patógenas
benéficas alimentan con leche humana.29 La Dra.
Birch EE y colaboradores publicaron en el
Figura 10.4 Fermentación de los prebióticos. 2010 un estudio clínico donde reportaron
una menor incidencia de infecciones de También se ha reportado que el aporte

vías respiratorias altas y de enfermedades de arginina mejora la cicatrización de las
alérgicas comunes, cuando los niños con- heridas y la actividad de los linfocitos T,33
sumían una fórmula enriquecida con DHA y reduce significativamente la tasa de infec-
y ARA en las cantidades promedio que ciones en pacientes quirúrgicos.32
aporta la leche humana.30
Glutamina y sistema inmune
Oligoelementos y sistema inmune La importancia de la glutamina en las dife-
Los oligoelementos son compuestos quími- rentes funciones fisiológicas se demostró
cos necesarios, normalmente en bajas canti- con el uso de nutrición parenteral, ya que
dades, pero esenciales para la salud del ser por su baja estabilidad en soluciones acuo-
humano. A continuación haremos mención sas no se adicionó a éstas y se presentaron,
de algunos de ellos y su impacto en la salud entonces, los efectos de su déficit.34,35 En
del sistema inmune. estados hipercatabólicos, como el trauma
La carencia de hierro es la deficiencia y la sepsis, la concentración tisular y plas-
específica global más común, afecta no sólo mática de glutamina se reduce en forma
a los países en vías de desarrollo sino tam- rápida, esta reducción se ha asociado con
bién a los países desarrollados; se relaciona, alteraciones en la dinámica del metabolismo
entre otras cosas, con una alteración de la proteico, con compromiso en la integridad
actividad citotóxica de neutrófilos y macró- anatómica y funcional de la mucosa intes-
fagos, y con disminución en la proliferación tinal y disminución de la función inmune.
de linfocitos, citocinas y anticuerpos.31 La amida (NH2) y el alfa amonio (NH3)
El zinc es un nutrimento esencial para de la glutamina le permiten funcionar como un
una óptima función inmune. Modula la intermediario crítico en el transporte de nitró-
actividad de células T, células B, macrófa- geno, además aporta glutamato para la síntesis
gos y células Natural Killer (NK), y tiene de glutatión que tiene funciones antioxidantes.
influencia en la producción de citocinas y en La glutamina se considera un combus-
la integridad de mucosa epitelial.31 tible metabólico esencial para las células
El selenio es un antioxidante similar a de la mucosa intestinal, y para otras de
la vitaminas C y E. Reduce el daño a las rápido crecimiento como los macrófagos y
células ocasionado por los radicales libres, los linfocitos.
tiene influencia en la actividad de los neu- El suplemento enteral no ha demostrado
trófilos, células T y NK, y en la producción claramente una mejoría en la retención de
de citocinas.2, 31 nitrógeno, probablemente debido a la extrac-
ción por el intestino de buena parte de la gluta-
Arginina y sistema inmune mina administrada y el metabolismo hepático
La arginina es un aminoácido que se conside- a que se somete inicialmente la glutamina
ra esencial en ciertas condiciones en las que absorbida por el intestino.
su biodisponibilidad está reducida como en En relación con las modificaciones anató-
sepsis y trauma grave, una de sus funciones micas y funcionales de la mucosa intestinal,
es la de ser precursora de óxido nítrico, un se ha encontrado que la alimentación paren-
vasodilatador sintetizado en el endotelio teral sin nutrición enteral y sin la administra-
que, además, regula la agregación plaqueta- ción de glutamina conduce a una reducción
ria e incrementa la actividad inmunológica en el grosor de la mucosa intestinal, en el
mediada por células como los linfocitos T, tamaño de las vellosidades y en la reducción
los macrófagos y los neutrófilos.32 del recuento celular, traduciéndose en un
El óxido nítrico derivado de la arginina aumento de la permeabilidad intestinal.
juega también un papel importante en la infla- Los estudios en humanos indican que
mación y la inmunidad. A bajas dosis el óxido la glutamina parenteral apoya la integri-
nítrico incrementa la litogénesis de las células T dad anatómica y funcional del intestino.
y, a dosis más altas, el efecto es inhibitorio.32 La ausencia de glutamina en la nutrición
parenteral estándar ha sido también impli- Conclusiones

cada en la alteración de la respuesta inmune
intestinal y general. La inmunología estudia principalmente los
En animales, se ha encontrado atrofia fenómenos celulares y moleculares rela-
del tejido linfoide asociado a la mucosa cionados sobre todo con la interacción de
gastrointestinal (GALT), cuando se da sólo diversos microorganismos y alergenos.
alimentación parenteral sin glutamina. Esa Los seres humanos nacen con caracterís-
atrofia afecta las células T y B del GALT ticas anatómicas y funcionales inmaduras, y
y la producción de IgA que altera la barre- el sistema inmune no es la excepción, por
ra inmunológica intestinal. La deficiencia lo que requieren de nutrientes activos para
de IgA igualmente compromete respuestas favorecer su adecuada maduración.
inmunes extraintestinales. La adición de Los nutrientes activos que han demos-
glutamina a la nutrición parenteral corrige trado tener un impacto en la maduración
los defectos anteriores. del sistema inmune y que se encuentran en
En humanos se ha encontrado mejoría en la leche humana son los prebióticos, los áci-
la función de las células inmunes así como dos grasos poliinsaturados de cadena larga
reducción de las complicaciones infecciosas (LC-PUFA), especialmente el DHA y ARA,
cuando se adiciona glutamina a la nutrición antioxidantes, y oligoelementos como el
parenteral y en la nutrición enteral. hierro, selenio y zinc.
Es importante resaltar que cada vez
Nucleótidos y sistema inmune se reporta más evidencia científica que
Un nucleótido está compuesto por una base apoya la capacidad inmunomoduladora de
nitrogenada, una molécula de azúcar y uno nutrientes activos en situaciones especiales,
o más grupos fosfato. Las mayores bases de como los ácidos grasos omega 3, arginina,
purina son la adenina, la guanina, la xanti- glutamina, entre otros, incluso en pacientes
na y la hipoxantina y las mayores pirimidi- en estado crítico.
nas son uracilo, citosina y timina.
Los nucleótidos son precursores de REFERENCIAS
DNA, ATP, y coenzimas entre otras sustan-
cias claves para la salud. La dosis máxima 1. Newburg DS. Innate immunity and Human Milk. J
recomendada es de 4 g al día.37 Nutr. 2005;135:1308-12.
El papel de los nucleótidos en la modu- 2. Field CJ, et al. Nutrients and their role in host resis-
lación inmune fue inicialmente reportada tance to infection. J Leukoc Biol. 2002;71:16-32.
en pacientes con trasplante renal que sólo 3. Kelley DS. Modulation of Human Immune and
recibían nutrición parenteral, la cual no Inflammatory Responses by Dietary Fatty Acids.
contenía nucleótidos, mostrando una res- Nutrition. 2001;17:669-73.
puesta inmune disminuida.36 4. Bristrian BR. Interactions of metabolic and in-
Los nucleótidos son importantes para fections complications in total parenteral nutri-
el óptimo crecimiento y función de células tion. En: ASPEN (ed). Nutrition in critical illness.
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macrófagos y células intestinales. Se ha D.C.: ASPEN, Silver Spring; 1996:58.
demostrado que el uso de una dieta sin 5. Bruzzese E, Volpicelli M, Squaglia M, Tartaglione
nucleótidos disminuye la función celular A, Guarino A. Impact of prebiotics on human
inmune y la resistencia a la inflamación. health. Digestive and Liver Disease. 2006;38(supl
Esto se ha atribuido a una porción mayor 2):S283-7.
de células linfocíticas que son incapaces 6. Penders J, Thies C, Vink C, et al. Factors influen-
de hacer la transición a la fase del ciclo cing the composition of the intestinal microbiota
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Capítulo 11
Programación metabólica
y efectos de la nutrición
Dr. Omar Livio Peralta Méndez
Dr. Arturo Cérbulo Vázquez
INTRODUCCIÓN vo se presenta durante el periodo temprano

de desarrollo del embrión y el feto en el
El avance en el conocimiento obliga a volver a embarazo, resultando en una adaptación
analizar lo que representa el cambio en el com- significativa de órganos blanco, lo que per-
portamiento epidemiológico en las enfermeda- mite, al embrión o feto, sobrevivir el estrés
des. En el mundo, México ocupa los primeros representado por el cambio nutricional; es
lugares en obesidad como factor de riesgo para así como este proceso puede resultar en una
el desarrollo de enfermedades crónico-degene- alteración permanente de la fisiología y el
rativas, especialmente diabetes tipo 2, hiperten- metabolismo del organismo en formación
sión arterial o enfermedades cardiovasculares y causa de enfermedad metabólica que se
(Figura 11.1). Aunque la predisposición gené- expresa en la edad adulta.
tica, el estilo de vida sedentario y el consumo Estudios en humanos y animales, además
de alimentos de alto contenido calórico contri- de análisis epidemiológicos, sugieren que la
buyen al inicio de la obesidad, estos factores no
explican satisfactoriamente el aumento súbito
en la incidencia de la obesidad y las enferme-
dades metabólicas relacionadas. La programa-
ción metabólica en el embarazo y que afecta
el periodo neonatal inmediato, son factores
para la génesis de la obesidad y sus consecuen-
cias en la vida adulta. Además es una de las
hipótesis para explicar la transmisión genera-
cional de estas alteraciones y su curva ascen-
dente en la incidencia de obesidad en las etapas
del desarrollo preescolar y escolar en México.
PROGRAMACIÓN METABÓLICA Figura 11.1 Pacientes con malnutrición y

enfermedades cronicodegenerativas, durante
La programación metabólica se lleva a cabo el embarazo, pueden alterar la programación
cuando un estímulo o estrés nutricio negati- metabólica del feto.
111
alteración de la proporción corporal de los • M alformaciones del núcleo del hipotá-

recién nacidos que resulta de un ambien- lamo
te intrauterino alterado por malnutrición Mientras que los efectos persistentes
materna, correlaciona fuertemente con la comprenden:
ocurrencia de enfermedad cardiovascular, • Alteraciones de la acción de insulina en
diabetes tipo 2 e hipertensión en el adulto.1 el hígado, músculo y tejido adiposo.
Usando la técnica descrita por Hall • Hipertensión, defectos renales.
y colaboradores, alimentando ratas con • Intolerancia a la glucosa a los 15 meses y
una dieta alta en carbohidratos durante el diabetes declarada a los 17 meses de edad.
periodo de amamantamiento y comparando 2. Restricción calórica global
con leche similar en composición a la de 2A. Restricción calórica de 30%
rata, se observaron alteraciones metabólicas • Hipertensión.
resultantes, entre éstas, un incremento en • Hiperfagia.
la concentración de insulina, aumento • Incremento de niveles de insulina
en la expresión del gen que controla la libe- rápida.
ración de insulina (PDX1) y aumento de la • Inicio de obesidad en el adulto.
actividad de hexocinasa; sugiriendo así que 2B. Restricción calórica de 50%
una dieta rica en carbohidratos aumenta la • Daño en el desarrollo de los islotes
respuesta metabólica a corto plazo.2 pancreáticos
Asimismo, otro estudio en el que se • Tolerancia a la glucosa
utiliza una dieta rica en carbohidratos con 3. Embarazo complicado con diabetes
alimentación a través de gastrostomía en 3A. Diabetes leve
ratas, del día 4 al día 20, las anormalida- • Hipertrofia e hiperplasia de célula
des del metabolismo se observaron hacia beta fetal.
el día 12 de edad, tiempo hasta el cual • Respuesta aumentada de los islotes
se administró la dieta; las alteraciones fetales por estímulo de glucosa.
persistieron hasta los 100 días de edad. • Alteraciones de la tolerancia a la glu-
Además de los signos de intolerancia a cosa en el adulto.
la glucosa, los animales que fueron ali- 3B. Diabetes severa
mentados con dieta alta en carbohidratos • Retraso en el crecimiento fetal: cría
resultaron obesos a los 100 días después pequeña-mediana al nacer, que con-
del nacimiento (observado desde el día tinúa pequeño como adulto.
45). La dieta alta en carbohidratos indujo • Inicio de resistencia a la insulina en
además una sobrerregulación de varios el hígado, músculo y tejido adiposo
genes involucrados en el metabolismo de en el adulto.
la glucosa, incluyendo insulina, PI3K y el • Aumento de la masa de células beta
GLUT-2 gen transportador. en el adulto debido al aumento en
Las hembras que fueron alimentadas el número más pequeños islotes y la
con dieta rica en carbohidratos durante la respuesta aumentada a estímulo de
infancia tuvieron descendencia que expre- glucosa por los islotes de los adultos.
só las mismas anormalidades metabólicas
(resistencia a la insulina y obesidad). MECANISMOS DE
La programación metabólica secundaria PROGRAMACIÓN NUTRICIONAL
a un ambiente nutricio alterado en modelos
animales tiene las siguientes consecuencias, El desarrollo normal de un organismo mul-
en cada una de las condiciones.1 ticelular es conducido por la instrucción
1. Si se aplica una restricción proteica a la adquirida genéticamente. Durante el perio-
madre, los efectos inmediatos son: do crítico temprano de la vida, el cuerpo
• Se reduce el peso al nacer. tiene la habilidad de responder a situaciones
• Existen alteraciones de los islotes pan- del medio ambiente. La adaptación tem-
creáticos. prana a estrés nutricio puede cambiar la
Programación metabólica y efectos de la nutrición 113
fisiología y el metabolismo de un organismo metilación de DNA y la modificación covalen-

y perpetuarse en la descendencia. te del enlace (tails) de histonas. La metilación
Una de las evidentes adaptaciones al de DNA ocurre en la posición C5 de cistina
estrés nutricional temprano en modelos ani- dentro de CpGs, frecuentemente en las secuen-
males es la alteración de la homeostasis de cias de promotores (Figura 11.2).
la apoptosis. La apoptosis juega un papel Entonces, varios mecanismos molecula-
central en la organogénesis y el crecimien- res podrían jugar un papel determinante,
to de varios órganos, incluyendo el riñón por ejemplo, aquellos efectos de la nutrición
y el cerebro. La expresión genética de las temprana y del metabolismo de los adultos
moléculas Bcl-2 y Bax relacionadas a la mediados por apoptosis y la regulación epige-
apoptosis, responde a múltiples estímulos nética. El estrés nutricional temprano puede
vinculados a nutrientes, tal como factor de causar un pérdida inmediata de células que
crecimiento paracrino. BcL-2 es una proteí- afectan permanentemente a los recién nacidos
na antiapoptósica que atenúa los efectos de o puede iniciarse una reprogramación que se
liberación del citocromo c por la mitocon- extiende mas allá de los límites de la infancia.
dria en respuesta al efecto proapoptósico Desafortunadamente, hasta el momento no se
de la proteína Bax. Bcl-2 y Bax contribuyen conocen los mecanismos específicos a través
al señalamiento de la vía que activa la cas- de los cuales los nutrientes son activadores de
pasa-3, la cual es necesaria para la conden- estos procesos y cómo ellos afectan el fenotipo
sación de la cromatina y fragmentación del del adulto.
DNA que caracteriza la apoptosis.
El retraso en el crecimiento intrauterino EFECTO DE NUTRICIÓN
(RCIU) en ratas afecta la expresión de estas NEONATAL Y PROGRAMACIÓN
proteínas en tejidos específicos, los cuales METABÓLICA
conservan el efecto a largo plazo. Por ejem-
plo, la expresión alterada de Bcl-2 y Bax Obtener la correcta proporción corporal
se presenta característicamente en riñón después del nacimiento, así como la adecua-
expuesto a RCIU e incrementa la apoptosis da densidad ósea son metas más valiosas
renal con la consecuente disminución de
glomérulos. De igual manera la disminución
de la expresión cerebral de Bcl-1 incrementa Cromosoma
Núcleo
la vulnerabilidad a la hipoxia perinatal y Telómero
disminuye el número de mitocondrias en el
cerebro de las ratas con RCIU. Las observa- Centrómero
ciones hechas en modelos experimentales de
rata podrían ser cautelosamente aplicables a Célula
la fisiopatología en el humano. Por ejemplo, Telómero
Cromátidas
se sabe que humanos que fueron expuestos Nucleosomas
a RCIU están predispuestos a experimentar
una disminución del número de gloméru- Pares de
los, hipertensión de inicio en la edad adulta, bases Histonas
además de retardo en el neurodesarrollo a
largo plazo.2
Por otro lado, el recién nacido puede res-
ponder a la restricción nutricional en términos
epigenéticos. La epigenética se relaciona con
DNA de
los cambios en la estructura tridimensional doble hebra
de la cromatina sin afectación de la secuencia
de DNA. Estos cambios son hereditarios y Figura 11.2 La programación metabólica
relativamente persistentes. Dos determinantes afecta la estructura de la cromatina
claves de la estructura de la cromatina son la a nivel de las histonas.
en comparación a sólo obtener crecimiento

somático, porque al obtener una correc-
ta proporción corporal y densidad ósea
se previenen complicaciones, enfermedades
y se obtiene mejor neurodesarrollo y futuro
saludable del adulto, lo cual sugiere la impor-
tancia del estudio de las enfermedades desde
la perspectiva de la programación nutricional
temprana óptima.
Los recién nacidos pequeños para la
edad gestacional no sólo tienen morbili-
dad a corto plazo, también a largo plazo,
manifestado por el denominado “síndro- Figura 11.3 Prematuro de muy bajo
me metabólico”(Figura 11.3). Tal síndrome peso al nacer con alto riesgo de programación
incluye: obesidad abdominal, hipertensión metabólica alterada.
arterial y resistencia a la insulina. Asimismo,
otras manifestaciones clínicas pueden ser
observadas como disfunción tiroidea, hirsu- midas (predominio de carbohidratos) resultó
tismo, hiperandrogenismo ovárico–infertili- en el desarrollo de hiperinsulinemia crónica
dad, dislipidemia (aumento de triglicéridos, y obesidad en la vida adulta de la primera
disminución de lipoproteínas de alta densi- generación de ratas (1-HC). Curiosamente, la
dad y colesterol), ateroesclerosis prematura, hiperinsulinemia crónica y el fenotipo obeso
hiperuricemia, alto riesgo de cáncer e incre- también fue expresada por la segunda genera-
mento en la incidencia de Alzheimer.1 ción de ratas (2-HC) a pesar de que en estos
Algunos datos en la literatura muestran animales no se modificó la alimentación.1
que la alimentación con fórmulas comer- Se ha reportado que la alta concentración
ciales y no por la alimentación con leche de proteínas en las fórmulas comerciales se
humana puede predisponer al lactante a asocia al desarrollo de un síndrome metabóli-
desarrollar el síndrome metabólico en la vida co en el adulto, en contraste, estudios prelimi-
adulta.1 Más aún, la consecuencia metabó- nares sugieren que los lactantes, alimentados
lica de ser alimentado con leche de fórmula con seno materno, tienen una baja incidencia
similar a la leche humana y/o con alto conte- de síndrome metabólico en la edad adulta.
nido proteico no ha sido evaluada.1 La sustitución de lactosa por otros car-
El periodo postnatal inmediato es bohidratos que pueden causar un índice
importante para la programación metabó- glucémico alto (maltodextrinas), también
lica y el desarrollo de los órganos blanco pueden programar adversamente el metabo-
de la descendencia, asimismo, es un perio- lismo de los lactantes por mecanismos simi-
do de vulnerabilidad neonatal. Uno de los lares a los descritos en las ratas alimentadas
reportes más tempranos, de programación por gastrostomía y que recibieron una dieta
metabólica en modelos animales fue aquel alta en carbohidratos.
realizado en pequeños roedores, aumentan-
do o disminuyendo la cantidad de consumo RETARDO EN EL CRECIMIENTO
de leche, lo que resulta en un crecimiento INTRAUTERINO
alterado en la trayectoria a la etapa adulta.
Entonces, la alimentación durante el perio- El desarrollo fetal se caracteriza por una
do de amamantamiento es también importan- secuencia de patrones de crecimiento, dife-
te, específicamente la variación en la calidad de renciación y maduración de tejidos y órga-
nutrición (cambio de la fuente de calorías, de nos que son determinados por el ambien-
grasas a carbohidratos) es permisiva y/o induc- te materno, función uteroplacentaria y el
tora de salud o enfermedad. Una alimentación potencial genético de crecimiento del feto.
sin cambios en la cantidad de calorías consu- Cuando las circunstancias son normales,
ninguno de estos factores tiene algún efec- tural y de maduración celular. Además
to limitante en el crecimiento y desarrollo debe tomarse en cuenta que el crecimiento
fetal. La interrupción del crecimiento del embrionario depende del aumento en el
feto en el embarazo se categoriza como número de células y el crecimiento fetal
RCIU y se considera de alto riesgo.3 involucra también desarrollo y almace-
En el recién nacido con RCIU, el defec- namiento. El crecimiento intrauterino es
to en la proporción corporal evidencia el principal indicador de bienestar fetal
la programación metabólica alterada. Este para cualquier edad gestacional, un peso
grupo de pacientes se debe analizar con por debajo del percentil 10 incrementa el
mayor detenimiento con respecto al tipo riesgo de mortalidad de 5 a 30 veces más
de alimentación que se les debe ofrecer, que en aquellos que se encuentran entre los
con mayor relevancia y énfasis desde el percentiles 10 y 90. Un neonato de 38 a 40
nacimiento y hasta los seis primeros meses semanas de edad gestacional (SEG) y peso
de vida, nuestra meta debe ser aquella de 1 250 g (peso muy bajo para la edad
que favorece su desarrollo neurológico, gestacional), tiene un riesgo de mortalidad
inmunológico y metabólico, más que sólo mayor que aquel de 32 SDG con peso simi-
el incremento en el crecimiento somático. lar. La clasificación de los recién nacidos
Estas dimensiones del bienestar de la salud de acuerdo al peso al nacimiento, que se
(neurológico, inmunológico y metabólico), emplea en el INPer, es la siguiente:
se ven más afectadas en el RCIU, causa de la
principal morbilidad, temprana y tardía, en • Bajo peso al nacimiento ≤ 2 500 g.
este grupo de pacientes. Si se observa, son • Muy bajo peso al nacimiento ≤ 1500 g.
dimensiones específicas que nos permiten • Extremo bajo peso al nacimiento ≤ 1 000 g.
la adaptación y sobrevivencia al medio y
entorno, lo que significa una desventaja en Para neonatos con RCIU, la meta de la
futuro para quienes nacen en tal circuns- nutrición (que se busca frecuentemente)
tancia El contenido calórico y proteico alto es alcanzar lo antes posible el peso ade-
de las fórmulas especiales para prematuros cuado y éste debe alcanzarse idealmente
(FEP) genera mayor carga de solutos para el antes del año de edad. Para alcanzar tal
riñón y, por ende, mayor pérdida de agua objetivo, se fortifica la leche humana, se
corporal, generando un ciclo de deshidra- aumenta el contenido calórico y densidad
tación, sed y mayor demanda de fórmula; de proteínas en las fórmulas. Esta relati-
este ciclo hace que se obtenga un estado de va sobrealimentación calórica y proteica
sobrealimentación, si no hay una debida pudiera tener consecuencias a largo plazo
supervisión de la alimentación, entonces en los neonatos que experimentan RCIU
se podría preguntar: ¿hasta qué edad ges- y/o prematuros, consecuencias que se
tacional o peso debe usarse las FEP? En desconocen hasta el momento. La pro-
este grupo de pacientes no hay un acuerdo gramación nutricional de los organismos
general, donde se generan las controversias ahorradores (potencialmente obesos) ocu-
y los puntos de vista diferentes son en la rre a edades más tempranas en el útero y
edad gestacional óptima (alrededor de las en el periodo neonatal.2
34 semanas de edad gestacional corregida) Los casos RCIU severos han sido estu-
y peso (igual o mayor a 1 800 g). diados en recién nacidos prematuros por
La proporción corporal adecuada es 18 a 22 meses posnatal, demostrando que
una de las variables más accesibles pero 40% mantienen el peso, talla y perímetro
también frecuentemente mal interpreta- cefálico por debajo del percentil 10. Para
das; por lo cual es importante distinguir estos niños el tratamiento con hormona
entre crecimiento y desarrollo. Crecimiento de crecimiento es una opción como tera-
significa incremento en tamaño o masa, péutica, por ejemplo, cuando su estatura
mientras que desarrollo se refiere al incre- permanece por debajo de tres desviaciones
mento en la complejidad funcional, estruc- estándar a los tres años de edad. La falla de
crecimiento es asociada con incremento En el recién nacido prematuro, enfermo

del riesgo de pobre resultado neurológi- y especialmente el que presenta dificultad
co. Por ejemplo, el volumen encefálico de respiratoria (SDR), tienen una pérdida pon-
adultos sobrevivientes de peso muy bajo al deral más allá del ajuste de líquidos que
nacimiento fue evaluado y se observó que normalmente ocurre a los ocho días de vida,
los adultos que tuvieron muy bajo peso como parte del equilibrio del contenido
al nacimiento mostraron un significativo hídrico de los espacios intracelular, intersti-
incremento del volumen ventricular y dis- cial e intravascular; este grupo de pacientes
minución del volumen del cuerpo calloso sufre cambios drásticos de su estado nutri-
posterior, comparado con sus hermanos de cio en forma negativa, con pérdida real de
peso normal al nacimiento. Adicionalmente masa corporal, estado que los hace suscep-
se puede citar que hay numerosos estudios tibles de una programación metabólica no
que reportan el beneficio de suplementar adecuada, en el periodo neonatal inmediato,
la leche humana con fortificadores y el uso lo cual representa un factor de riesgo para
de fórmulas especiales para prematuro perpetuar el efecto a largo plazo y desarro-
contra fórmulas de término, en el neu- llar obesidad y síndrome metabólico.
rodesarrollo y crecimiento.2 Sin embar- En 2002 se inició el manejo con nutri-
go, recientemente Morley y colaboradores ción parenteral completa en el Instituto
reportaron que los infantes que experimen- Nacional de Perinatología (INPer), apli-
tan RCIU (nacidos entre 1993 y 1995) y cándose dentro de las 12 a 24 horas de
que fueron alimentados con fórmulas enri- vida extrauterina, proporcionando 3 g
quecidas comparados con aquellos que reci- de proteínas por kg/día y 2 g de lípidos
bieron fórmula de término normal tuvieron por kg/día, con una infusión de glucosa de
desventajas en el crecimiento a los nueve 4.5 mg/kg/min, con incrementos cada 24
y 18 meses y las niñas alimentadas con horas de 2 mg y la suspensión de la maniobra
fórmula enriquecida tuvieron un resultado sólo por la presencia de acidosis metabólica
significativamente bajo en las subescalas del o la inestabilidad hemodinámica que amerite
coeficiente de desarrollo. manejo dinámico de líquidos. Esta estrategia
contribuyó a evitar mayores pérdidas ponde-
EL RECIÉN NACIDO PREMATURO rales en los pacientes prematuros y enfermos,
logrando en este grupo de pacientes man-
Singlhal y colaboradores midieron la contener la pérdida ponderal en ≈5% hasta los
centración de la fracción proinsulina rápida ocho días de vida. Asimismo, alrededor de
32-33, marcador de la resistencia a la insuli- ese periodo se fomenta el inicio temprano (desde
na, en adolescentes nacidos prematuros que el primer día de vida en el paciente estable) de la
participaron en un estudio de intervención alimentación enteral con volúmenes de fórmula
aleatorizado de nutrición neonatal y adoles- pequeños de hasta 12.5 mL por kg/día en el
centes nacidos de término. La concentración menor de 1500 g y los mayores de este peso con
de la fracción proinsulina rápida 32-33 fue volúmenes hasta de 25 mL kg/día, con incremen-
mayor en los niños que recibieron nutrien- tos cada 24 horas de igual volumen; llegando
tes enriquecidos en la dieta neonatal que a los 100 mL/kg/día es suspendida la NPT y
en aquellos que recibieron una dieta baja sólo se alimenta por vía enteral.4 Esto permi-
en nutrientes. La concentración mayor de tió disminuir el uso prolongado de nutrición
la fracción proinsulina rápida 32-33 fue parenteral manteniéndose entre cinco y ocho
asociada con mayor ganancia de peso las días en los pacientes estables.
dos primeras semanas de vida posnatal. En 2006 se logra romper el paradig-
Este resultado sugiere que la sobrealimenta- ma de ayuno con uso de presión positiva
ción relativa en la vida temprana (en recién continua de las vías aéreas (CPAP), nasal;
nacidos prematuros) puede tener efectos se inició usando la misma estrategia de
adversos a largo plazo con lo que respecta a alimentación con volúmenes de inicio y
la resistencia a la insulina.2 progresión establecidos por sonda hasta
succión con el CPAP instalado, depen- seno, 1996 a 1997) recomienda la leche
diendo de la frecuencia respiratoria, por humana y el agua como ideales para la
ejemplo con frecuencias respiratorias de alimentación infantil. En infantes menores
80 o mayores se deja en ayuno, entre 60 de seis meses de edad ningún jugo o suple-
y 80 por minuto se alimentará por sonda mento alimenticio fue necesario para el
orogástrica y con frecuencia menor de 60 infante alimentado con seno materno. La
será alimentado por succión. calidad de la leche humana fue considera-
Evitar la mayor pérdida ponderal y el inicio da superior y todos los otros sustitutos u
de la vía enteral temprana con leche humana opciones de fórmula fueron considerados
son estrategias que impiden perpetuar la alte- marcadamente diferentes para la calidad
ración de la programación metabólica. No así de la leche humana.1
el contenido calórico de las fórmulas especiales
para prematuros, las cuales priorizan el creci- CONCLUSIONES
miento somático, en menor tiempo; por eso es
necesario revalorar la limitación de las mismas La programación metabólica negativa se instala
al uso de la lactancia materna y sus beneficios. en la vida intrauterina y en el lactante, especial-
mente en el periodo neonatal.
EL RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO Es necesario identificar de manera adecua-
da los grupos de riesgo para obesidad y síndro-
No es poco usual ver infantes que estuvieron me metabólico, sanos y enfermos:
críticamente enfermos, en cuidados intensivos 1. Retraso en el crecimiento intrauterino.
neonatales, volverse extremadamente obesos 2. Prematuros.
después de que recibieron alimentación enri- 3. Recién nacidos de término críticamente
quecida. enfermos en el periodo neonatal (pérdida
Este grupo de pacientes son los más afec- ponderal aguda aumentada).
tados en su estado nutricio secundario a la Se debe evitar, en el neonato y lactante,
enfermedad de base, por ejemplo, los pacientes las fórmulas o alimentos con contenido
con gastrosquisis, quienes no sólo presentan calórico alto a expensas de carbohidratos,
el defecto en la pared abdominal, también un especialmente las que generan alto índice
intestino más corto comparado al del recién glucémico
nacido sano; este grupo de pacientes representa Favorecer la adecuada nutrición de la
un reto especial de alimentación y nutrición; embarazada y la alimentación con leche
desarrollan diferentes grados de peritonitis humana sobre las diferentes fórmulas
meconial lo que aumenta el tiempo de ayuno, comerciales, como estrategia para romper
prolongando los periodos NPT y frustra el el círculo de transmisión generacional de la
posterior intento de acelerar el crecimiento obesidad en la población mexicana.
mediante fórmulas especiales o altas en conte- El proceso enfermero, en Neonatología,
nido calórico, conductas que se deben revalorar debe contar con el registro detallado y
por los efectos en su programación metabólica. adecuado de la alimentación o nutrición
Erickson y colaboradores demostraron que se proporciona a los pacientes: tipo,
en la cohorte de Helsinki (8 760 infantes cantidad, frecuencia, calorías y contenido
nacidos entre 1934 y 1944) que la ganancia proteico.
rápida en el índice de masa corporal después Debe continuarse el estudio de los
de los dos primeros años de edad se asoció efectos de la alimentación sobre la progra-
con incremento del riesgo de enfermarse mación fetal/neonatal para así entender
más tarde, y este efecto fue más grande entre mecanismos que podrían haber afectado a
los adultos que tuvieron lento crecimiento una alta proporción de mexicanos y cuyos
en la talla, entre el nacimiento y los tres efectos se verán expresados en el futuro,
meses de edad.1 quizá ya muy cercano. Especialmente la
La Academia Americana de Pediatría acción de neonatólogos y perinatólogos
(Grupo de trabajo de alimentación al podría ser decisiva en el diagnóstico,
tratamiento y manejo de las alteracio- carbohydrate Feeding in the Inmediate Post-

nes tempranamente diagnosticadas. Así natal Period. NeoReviews. 2004;5:e516-21.
como la prevención de la obesidad y 2. Clotilde DesRobert, Robert Lane, Nan Li, Josef
las enfermedades metabólicas que se aso- Neu. Neonatal Nutrition an Consequences on
cian a ella. Adult Health. NeoReviews. 2005;6:e211-9.
3. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal–Perinatal Me-
REFERENCIAS dicine Diseases of Fetus and Infant. 6th ed.
Mosby; 1997;1:203-40.
1. Mulchand S, Patel, Malathi S. Metabolic Progra- 4. Instituto Nacional de Perinatología. Norma de
mming: Long-Term Consequences of High- Neonatología; 2009.
Apéndice
RESPUESTAS A PREGUNTAS
FRECUENTES EN ENFERMERÍA
NEONATAL
1. ¿ Cuándo está indicado el ayuno creático, que tienen un efecto trófico

en el recién nacido enfermo en en el intestino; se produce mayor
terapia neonatal? actividad motora intestinal y mejora
Con frecuencias respiratorias mayo- la tolerancia subsecuente.
res a 80 por minuto y/o inestabilidad
hemodinámica, equilibrio ácido-base 5. ¿ Qué tipo de leche se recomienda
anormal, hipoxemia sostenida, sos- para iniciar la alimentación enteral?
pecha de enterocolitis y patologías La leche materna exclusiva es el
quirúrgicas de tubo digestivo. alimento ideal con beneficios signi-
ficativos a nivel de maduración gas-
2. ¿ Cuándo se debe iniciar la alimen- trointestinal, inmunológica y neuro-
tación enteral en el recién nacido desarrollo, así como de reducción de
(RN)? la morbilidad del neonato prematuro
Después de 24 h de estabilidad hemodi- causado por sepsis y enterocolitis.
námica, equilibrio ácido-base normal,
sin hipoxemia y signos vitales normales 6. ¿ Cuál es el método recomenda-
(frecuencia respiratoria < 80´). do de inicio de alimentación en
pacientes con ayuno prolongado,
3. ¿ Con qué volumen de leche se bolo o infusión contínua?
inicia la alimentación enteral en el La alimentación por bolo permite una
recién nacido prematuro de muy liberación hormonal fisiológica, las
bajo peso (< 1 500 g )? evidencias reportan que si se compara
Se inicia a 12.5 mL/kg/día, con incre- con la alimentación por infusión con-
mentos cada 24 h del mismo volu- tinua no existen diferencias en incre-
men hasta alcanzar 75 mL/kg/día, mento de peso, riesgo de enterocolitis
posterior a lo cual se incrementa 25 o días estancia intrahospitalaria.
mL/kg/día hasta alcanzar la vía ente-
ral completa (120 cal/kg/día). 7. ¿ En cuánto tiempo se debe admi-
nistrar la leche a través de la SOG
4. ¿ Qué beneficios otorga la estimu- a gravedad?
lación enteral mínima? Debe administrarse en 20 a 40 minu-
Favorece la producción de hormo- tos, a mayor velocidad disminuye la
nas gastrointestinales como: gastrina, motilidad intestinal, produce intole-
enteroglucagon y polipéptido pan- rancia y vómito.
119
8. ¿ Qué hacer con el residuo gástrico 13. ¿ Cómo se evalúa el crecimiento

de leche en el prematuro? posnatal?
En caso de obtener contenido gástri- Al nacimiento medir antropometría
co semidigerido y de característica completa y clasificar en función de
normal, se regresa y se complementa peso/edad gestacional y peso/talla
la cantidad indicada por toma. Si (índice ponderal). Vigilancia diaria
contiene sangre o líquido biliar se del peso diario; vigilar crecimiento
desecha y se valoran condiciones del longitudinal con medición semanal
recién nacido. de: talla, perímetro cefálico, períme-
tro braquial, medición de pliegues
9. ¿El lavado gástrico debe de ser (tricipital, bicipital y subescapular) y
una práctica de enfermería de ru- cálculo de índices antropométricos:
tina en el inicio de la vía enteral? ponderal, índice PBr/PC (perímetro
¿Por qué? braquial/perímetro cefálico).
No. Sólo en caso de sospecha de
deglución de sangre materna, meco- 14. ¿ Por qué dentro de las dos prime-
nio, contenido biliar o fecaloide. ras semanas de vida hay un des-
censo del peso y en qué momento
10. ¿ En qué consiste la programación se recupera?
metabólica? Por una redistribución y contracción
Mecanismo de adaptación del feto de los espacios intersticial, intracelu-
o del neonato, ante una restricción lar e intravascular. Contribuye a dis-
nutricional y/o exposición a alimen- minución del peso en líquido, normal
tos con contenido proteico y carbo- hasta 10%. Su recuperación es antes
hidratos altos o con índice glucémico de las dos semanas de edad
alto. Modifica su respuesta hormo-
nal, metabólica y genética, que puede 15. ¿ Cuál es la velocidad de creci-
expresarse en síndrome metabóli- miento adecuado en el neonato?
co (obesidad, hipertensión arterial Es de 15 g/kg/día de las 24 a
y resistencia a la insulina) en edad 37 SDG; la expresión de la velocidad
adulta con efecto transgeneracional. de crecimiento por g/kg/dia tiene más
precisión para caracterizar a una
11. ¿ Cuál es la técnica correcta para población, que la simplificación a
medir el perímetro cefálico en el g/día y la ganancia de peso mayor de
neonato? 18 g/kg/día se asocia a mejor resul-
Con cinta métrica de fibra de vidrio, tado en neurodesarrollo y de creci-
especialmente diseñada para ello. Un miento en prematuros extremos. El
observador fija la posición del RN incremento esperado de la longitud
(cabeza en posición neutra) y el otro supina es de 0.8 a 1.1 cm/semana.
observador rodea el perímetro máxi-
mo cefálico tomando como punto de 16. ¿ Cuáles son las características que
referencia el occipucio y la glabela o pueden ayudar a identificar a los
su entrecejo. RN con afectación de su estado
nutricional?
12. ¿ Cuál es la técnica correcta para Primero por la historia clínica (pre-
medir el perímetro abdominal en madurez, retardo del crecimiento
el neonato? intrauterino, hijo de madre pree-
Con cinta de fibra de vidrio, tomando clámptica, nefrópata, cardiópata,
como referencia el muñón umbilical neumópata, etc.) y exploración física
un centímetro por arriba del mismo. mediante la antropometría y la deter-
Respuestas a preguntas frecuentes en enfermería neonatal 121
minación de la proporcionalidad
corporal; condiciones que contribu- 20. ¿ Se debe proteger de la luz la
yen a las deficiencias o alteraciones nutrición parenteral total (NPT)?
propias de minerales como calcio, ¿Por qué?
fósforo, hierro y vitaminas D, E y A. Sí, es necesario cubrir la NPT y uti-
lizar equipo color ámbar, debido a
17. ¿ Cómo se determina la tolerancia que algunos componentes como las
a la vía oral? vitaminas se alteran con la luz.
Cuando no hay rechazo a la alimen-
tación, ni vómito o distensión del 21. ¿ Se puede pasar NPT por catéter
abdomen y éste se encuentra blando, umbilical venoso?
depresible, con peristalsis y evacua- Sí, la posición correcta para el catéter
ciones normales. venoso es con la punta del catéter a
0.5 a 1 cm por arriba del diafragma
18. ¿ Existen ventajas de alimentar con
sonda transpilórica en relación 22. ¿ Cada cuándo se recomienda
con la sonda orogástrica? realizar la curación del sitio de
La alimentación transpilórica es una inserción de un catéter venoso
técnica difícil de aplicar, con ali- central?
mentación especial e infusión conti- Una vez por semana o por razón
nua, utilizada en pacientes que han necesaria en caso que se requie-
mostrado intolerancia prolongada a ra, cuando el apósito transparen-
la vía enteral. Las evidencias no te muestre sangrado o secreciones,
muestran ventajas específicas y sí siempre realizar con técnica estéril.
desventajas como romper la barreara
del pH gástrico, lo que aumenta el 23. ¿Se puede pasar NPT por acceso
riesgo de enterocolitis, puede resultar venoso periférico?
en malabsorción de grasas ya que no No, si la concentración de la NPT
tiene el efecto de la lipasa gástrica, es mayor de 12.5% ya que la osmo-
por lo que no se recomienda usar en laridad daña la capa interna del
el periodo neonatal. vaso ocasionando flebitis o lesiones
graves en tejidos blandos en caso de
19. ¿ Cuál es la recomendación para extravasación.
el uso de la sonda orogástrica
para alimentación enteral, fija en 24. ¿ Se pueden pasar medicamentos y
forma permanente o intermitente hemoderivados por el catéter de
de acuerdo con el horario de NPT?
alimentación? No, está contraindicado dada la
Está contraindicada la sonda a per- incompatibilidad de fármacos y,
manencia, sobre todo en los recién sobre todo, por el riesgo de infección
nacidos de bajo peso; favorece la al desconectar o invadir la vía de
lesión o necrosis de la mucosa del acceso, es común obstrucción y/o
tubo digestivo. precipitación de medicamentos.
Índice
La letra c después del número de página refiere a cuadros, la letra f a figuras.

A E
Ablactación, esquema de, 89c Ehrenkranz, curvas de, 30f
Ácidos grasos poliinsaturados omega 3, efectos Extracción y conservación de leche
saludables, en la gestación, 99 materna, 15
Alimentación enteral, 47, 53 Evaluación nutricia del neonato hospitalizado, 35f
Alimentación e hidratación del recién nacido, 8 Evaluación nutricia en el recién nacido sano
por bolo o infusión continua, 57 y enfermo, 29-37
por gotero o alimentador, 47, 47f antropometría, 29
oral, 46 balance hídrico, 32
parenteral, 51 clínica, 32
precauciones con alimentación continua, 50 condición hemodinámica y respiratoria, 32
precauciones con alimentación intermitente, 50 consideraciones en el neonato enfermo, 34
al seno materno, 46 control de la temperatura, 32
por sonda, 48 Ehrenkranz, curvas de, 30f
con sonda de gravedad, 49f de laboratorio, 33
sonda transpilórica, 49 evaluación nutricia del neonato
técnica de gabaje lento, 47 hospitalizado, 35f
Alimentación de la madre que lacta, 15 gasto energético, 33
Alimentación parenteral, véase Nutrición Lubchenco, curvas de, 30f
parenteral perímetro cefálico, 31
Almacenamiento de la leche materna, 17 peso, 31
Arginina y sistema inmune, 105 plan de atención de enfermería, 37
registro de ingresos, 33
B síntomas de deficiencia nutricia, 33
Bancos de leche humana, importancia de los, 25-27 tolerancia a la vía oral, 33
impacto de la alimentación con leche
humana en la morbimortalidad neonatal, 27 F
Beneficios del contacto piel a piel Fijación de la sonda, de gastrostomía, 50f
madre-neonato, 10 orogástrica, 48f
Fórmulas infantiles, composición de las, 86c
C f. de continuación, 85
Carbohidratos y sistema inmune, 105 f. de inicio 84
Componentes bioactivos de la leche humana, 105f mezcla de prebióticos en, 104
Composición de la leche humana, 3
funciones de los componentes, 6 G
hidratos de carbono, 4 Gastrostomía y yeyunostomía, 50
nutrimentos de la leche materna, 4 Glutamina y sistema inmune, 105
vitaminas y minerales, 4
Control de una nutrición adecuada, 51 I
Índices corporales como evaluación
D de la proporcionalidad corporal, 39-43
Definiciones de lactancia materna, 3 í. de Miller, 41
DHA, importancia del, durante el embarazo í. ponderal, 40
y la lactancia, 96 í. perímetro braquial/perímetro cefálico, 40
Duración óptima de la lactancia materna, 10, 11c í. perímetro de muslo/perímetro cefálico, 41
123
í. segmento superior en relación al plan de acción de enfermería, 18

segmento anterior, 41 plan de atención de enfermería, 17
índices que combinan dos mediciones de plan de cuidados, 21
cambio lento, 41 del recién nacido pretérmino, 9
objetivos de enfermería para la evaluación, 42 retos para el éxito de la, 12
Inmunonutrición, 103-110 ventajas de la, 5
ácido graso poliinsaturado de cadena larga vitaminas y minerales, 4
y sistema inmune, 106 Leche humana, componentes bioactivos de la, 105f
arginina y sistema inmune, 107 composición de la, 3
carbohidratos y sistema inmune, 105 extracción y conservación de la, 15
componentes bioactivos de la leche formación de la, 3
humana, 105f funciones de los componentes de la, 6
fermentación de los prebióticos, 106f impacto de la alimentación con, en la
glutamina y sistema inmune, 107 morbimortalidad neonatal, 27
inmunidad innata y adquirida, 103 nutrimentos de la, 4,
la nutrición como base de un sistema sucedáneos de la, 85-91
inmune saludable, 104f Lubchenco, curvas de, 30f
mezcla de prebióticos en fórmulas
infantiles, 106 M
nucleótidos y sistema inmune, 108 Mecanismos de programación nutricional, 112
oligoelementos y sistema inmune, 107 Miller, índice de, 41
prebióticos y sistema inmune, 105
tipos de inmunidad, 104f N
Neuronutrición, 98
L Nucleótidos y sistema inmune, 108
Lactancia materna, 1-24 Nutrición y neurodesarrollo, 93-101
alimentación de la madre que lacta, 15 áreas del cerebro relacionadas con
almacenamiento de la leche materna, 17 el lenguaje, 97f
beneficios del contacto piel a piel aspectos relevantes del crecimiento
madre-neonato, 10 y desarrollo cerebral, 93
composición de la leche humana, 3 células de la neuroglia, 94
consumo de leche materna almacenada, 17 células nerviosas o neuronas, 94
contacto temprano, 9 desarrollo del cerebro humano, 94f
en el continente americano, 2 efectos saludables de los ácidos grasos
contraindicaciones para, 6 poliinsaturados omega 3 en la gestación, 99
definiciones, 3 embriología especial, 95f
duración óptima de la, 10, 11c etapas de la fase prelingüística e inicio
y enfermedades crónicas de la infancia, 6 del lenguaje, 97
evaluación de enfermería, 22 formación de la placa neural, 93
extracción y conservación de leche función auditiva, 98
materna, 15 funciones intelectuales del cerebro, 96
factores de riesgo que interfieren para importancia del DHA durante el embarazo
una lactancia exitosa, 18 y la lactancia, 98
fomento a la, 7 ingesta recomendada de ácido graso
formación de la leche humana, 3 poliinsaturado omega 3, 98
funciones de los componentes de la leche neurogénesis, 93
humana, 6 neuronutrición, 98
hidratos de carbono, 4 Nutrición parenteral, 63-82
historia de la, 2 aporte de oligoelementos en el recién
ideas tras la decisión del momento óptimo nacido, 70
del destete, 11 aporte de vitaminas en el recién nacido, 69c
nutrimentos de la leche materna, 4 central, 69
Índice 125
complicaciones, 70 mecanismos de programación nutricional, 112

definiciones, 64 el recién nacido prematuro, 116
diagnósticos de enfermería asociados el recién nacido pretérmino, 117
a la ministración de, 76-79 retardo en el crecimiento intrauterino, 114
diagnósticos de enfermería asociados
a la vía de ministracion de, 79-81 R
electrolitos y minerales en el recién nacido, 69 Respuestas a preguntas frecuentes
en el neonato, 64 en enfermería neonatal, 119
funciones de la enfermera, 70
indicaciones para el empleo de, 65 S
ingesta estimada de nutrientes necesaria Síntomas de deficiencia nutricia, 33
para mantener ganancia de peso fetal, 67c Sonda de gastrostomía, fijación de la, 50f
pérdidas insensibles según el peso al Sonda orogástrica, fijación de la, 48f
nacer, 67 Sucedáneos de la leche humana, 85-91
periférica, 69 composición de las fórmulas infantiles, 88c
precauciones, 75 esquema de ablactación, 89c
Nutrición en el prematuro, 53-62 fórmulas de continuación, 87
alimentación por bolo o infusión continua, 57 fórmulas de inicio, 86
enteral, 53 integración a la dieta familiar, 89
esquema de alimentación en neonatos, periodo de transición, 87
INPer, 54c
esquema de nutrición del hospital T
“Dr. Ignacio Morones Prieto”, 55c Técnicas de alimentación en el neonato, 45-52
factores de riesgo que interfieren para en bolo o intermitente, 48
una nutrición adecuada, 59 continua, 49
parenteral, 63-82 continua con infusor, 49f
plan de acción, 59 control de una nutrición adecuada, 51
plan de atención de enfermería, 58 cuándo suspender el aporte enteral, 51
plan de cuidados, 60 enteral, 47
prebióticos y probióticos, 57 estimulación enteral mínima, 51
requerimientos estimados para lograr gastrostomía y yeyunostomía, 50
incremento de peso fetal, 56c por gotero o alimentador, 46, 47f
oral, 46
O parenteral, 51
Oligoelementos, aporte de, en el recién nacido, 70 precauciones con alimentación
y sistema inmune, 107 continua, 50
precauciones con alimentación intermitente, 50
P al seno materno, 46
Prebióticos, fermentación de los, 106f por sonda, 48
mezcla de, en fórmulas infantiles, 106 con sonda de gravedad, 49f
y probióticos, 57 sonda transpilórica, 49
y sistema inmune, 105 t. de gabaje lento, 47
Programación metabólica y efectos de Tipos de inmunidad, 102f
la nutrición, 111-118
efecto de nutrición neonatal V
y programación metabólica, 113 Vitaminas, aporte de, en el recién nacido, 69c
Atlas en color
Figura 3.3 Medición de peso en recién nacidos. Figura 4.2 Índices antropométricos.
Figura 5.1 Alimentación por gotero o alimentador.

Figura 3.4 Medición del perímetro cefálico.
Figura 4.1 Medición de cambio rápido. Figura 5.2 Fijación de la sonda orogástrica.
127
Figura 5.6 Fijación de la sonda

Figura 5.3 Alimentación con sonda de gravedad. de gastrostomía.
Figura 6.2 Tapón meconial, neonato 750 gramos

Figura 5.4 Separación de grasa con desplaza-
miento en la parte superior.
Figura 7.1 Bolsa de NPT.
Figura 5.5 Jeringa en posición vertical.

Atlas en color 129
Figura 7.2. Bomba de infusión y equipo ámbar Figura 7.5 Utilización de filtro en la NPT.
Figura 11.1 Pacientes con malnutrición y

enfermedades cronicodegenerativas, durante
el embarazo, pueden alterar la programación
Figura 7.3 Conectar el equipo e iniciar la infu-
metabólica del feto.
sión utilizando una bomba de seguridad.
Figura 11.3 Prematuro de muy bajo

peso al nacer con alto riesgo de programación
Figura 7.4 Fijación de catéter percutáneo
metabólica alterada.
en un neonato
Este libro fue editado y producido por Intersistemas, S.A. de C.V.
Aguiar y Seijas 75 Col. Lomas de Chapultepec,11000 México, D.F.
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Esta edición terminó de imprimirse en enero de 2011
en Maquinarte ubicada en Sur 113-B Manz.63 Lt. 25. Col. Juventino Rosas
El tiro de esta edición consta de 2000 ejemplares
más sobrantes para reposición.
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Jovita Plascencia Ordaz

Enfermería en Salud Perinatal

Dr. Javier Mancilla Ramírez

Lic. en Enf. Ma. Jovita Plascencia Ordaz

Cuidados avanzados en el neonato

Nutrición en el Recién Nacido

Lic. en Enf. Ma. Jovita Plascencia Ordaz

Dra. Gicela Villalobos Alcázar

Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre

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ISBN 978-607-443-160-5 (Obra completa)

Lic. Tania Gaviño Ramos

LDCG Mónica Galván

Impreso en México / Printed in Mexico

Lic. en Enf. Ma. Jovita Plascencia Ordaz

Dra. Gicela Villalobos Alcázar

Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre

Dr. Eduardo Álvarez Vázquez Dr. Jorge Higuera Benítez

Dr. Arturo Cérbulo Vázquez Dra. Sandra Luz Lizárraga López

Dra. Guadalupe Cordero González

Enf. Graciela Gaspar García

Dr. Jaime Julio Unda Gómez

1. Lactancia materna y su importancia

2. Importancia de los bancos de leche humana

3. Evaluación nutricia en el recién nacido sano y enfermo

4. Índices corporales como evaluación de la proporcionalidad corporal

8. Sucedáneos de la leche humana

11. Programación metabólica y efectos de la nutrición

Apéndice. Respuestas a preguntas frecuentes ................................................................. 119

Índice ........................................................................................................................................................................ 123

Atlas en color ........................................................................................................................................................ 127

Florence Nightingale hizo alusión del “hambre” que sufrían los

Nightingale F. Notas de enfermería

Dra. Martha Patricia Márquez Aguirre

Lic. Ma. Jovita Plascencia Ordaz

Ma. Jovita Plascencia Ordaz

Gicela Villalobos Alcázar

Martha Patricia Márquez Aguirre

Introducción cuatro meses era de 25.7% y en menores de

La alimentación exclusiva con seno • IgA secretora. Es la más abundante de

FUNCIONES DE LOS COMPONENTES Existen muy pocas contraindicaciones para

Cuando el lactante no está ganando Técnica de la lactancia

En el largo plazo, los beneficios para el DURACION ÓPTIMA DE

Cuadro 1.1 Duración de la lactancia materna en distintos momentos históricos1

a) Había una diferencia significativa en tienen deficiencias en su crecimiento en peso

de estos bebés es totalmente normal tetada para verificar la cantidad

C. Producción insuficiente de leche: aunque obscuro y el estreñimiento pueden ser datos

• Cuando el niño tiene problemas para • Requiere aseo y esterilización de los

Riesgo de lactancia Lograr que la Motivar a la madre desde El conocimiento

PLAN DE CUIDADOS (continuación)

Dx. Objetivo Intervenciones de Fundamento

Ansiedad y angustia Estabilidad Fomentar el alojamiento Probablemente gracias

EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA en un ambiente favorable de amor y

materna que pueden intervenir nega- CONCLUSIONES

Importancia de los bancos

Introducción lactancia y es considerado como un centro

Introducción consideración la morbilidad asociada y des-

11. Programación metabólica y efectos de la nutrición

Cuadro 1.1 Duración de la lactancia materna en distintos momentos históricos1

a) Había una diferencia significativa en tienen deficiencias en su crecimiento en peso

Estimulación enteral mínima  10 a 15 días en los menores de 1.500

Cuadro 6.1 Esquema de alimentación en neonatos de 1 000 a 1 500 g

Fecha de inicio ____ Fecha de nutrición total _

Cuadro 6.4 Requerimientos estimados para lograr incremento

Cuadro 7.1 Ingesta de energía recomendada para recién nacidos

Cuadro 7.2 Ingesta estimada de nutrientes necesaria para mantener

B) Participar en la colocación Corresponde a la enfermera preparar el