RÉPUBLIQUE DU CAMEROUN IR 01 REPUBLIC OF CAMEROON

Paix-Travail-Patrie Peace-Work-Fatherland
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MINISTÈRE DES FINANCES MINISTRY OF FINANCE
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DIRECTION GÉNÉRALE DES IMPÔTS GENERAL DEPARTEMENT OF TAXES
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DGE/CPI ____________________________
EXERCICE 20.........
CDI/CSI _____________________________

DÉCLARATION DE REVENUS DES

PERSONNES PHYSIQUES

Numéro Identifiant Unique (NIU) :

Nom ou raison sociale :_______________________________________ Sigle __________________________________
Ville _________________________ Commune _______________________ Quartier ____________________________
BP ___________________ Tél. fixe : Tél. mobile :
e.mail ___________________________________________________________________________________________
I- REVENUS IMPOSABLES
1 - TRAITEMENTS, SALAIRES, PENSIONS ET RENTES VIAGÈRES :
IRPP RETENU À LA SOURCE
PÉRIODE D’ACTIVITÉ SALAIRE BRUT AVANTAGES EN NATURE
Principal CAC
Du au

2 - REVENUS DES VALEURS ET CAPITAUX MOBILIERS RETENUS À LA SOURCE : MONTANT NET PERÇU PARTIE PAYANTE

Produits des actions, parts de capital et revenus assimilés

Revenus des obligations
Revenus des créances, dépôts et cautionnements ...
Gains sur cession d’actions, d’obligations et de parts de capital

3 - REVENUS FONCIERS : (Préciser le nombre d’immeubles et joindre une liste additive descriptive)
IMMEUBLE VILLE COMMUNE QUARTIER LOYERS PERÇUS

Immeuble 1
Immeuble 2
Immeuble 3
Montant global des loyers perçus sur l’ensemble de vos immeubles donnés en location
Charges locatives retenues : Charges réelles (Montant) ___________________ Charge fofaitaire (30%)

4 - AUTRES REVENUS : (Cocher la case correspondante)

BÉNÉFICE FISCAL PERTE FISCALE CIFFRE D’AFFAIRES
Bénéfices industriels, artisanaux et commerciaux (BIC)
Bénéfices non commerciaux (BNC)
Bénéfices agricoles(BA)
Exploitations forestières (EF)
II- IMPÔTS, TAXES ET REDEVANCES DIVERSES RETENUES À LA SOURCE

REDEVANCES ET FRAIS D’ASSISTANCE TECHNIQUE VERSÉS À L’ÉTRANGERS :

Nature du prélèvement spécial retenu et versé PRINCIPAL PÉNALITÉS TOTAL
CONTRIBUTION PATRONALE CFC, FNE ET CNPS : PRINCIPAL PÉNALITÉS TOTAL

Crédit Foncier du Cameroun (part patronale)

Fonds National de l’Emploi
CNPS (Part patronale )

RETENUES SUR SALAIRES, ACHATS ET LOYERS : PRINCIPAL PÉNALITÉS TOTAL

Impôt sur le revenu des personnes physiques

Taxe communale directe
Crédit Foncier du Cameroun (part salariale)
CNPS (Part salariale )
Redevance audiovisuelle
Précomptes sur achats reversés
Précomptes sur loyers effectués et reversés

III- IMPÔTS, DROITS ET TAXES PAYÉS PAR ANTICIPATION

ACOMPTES D’IMPÔTS ET TAXES PAYÉS AU COURS DE L’EXERCICE PAR LE CONTRIBUABLE OU POUR SON COMPTE :
Acomptes sur le chiffre d’affaires (1,1% ou 1,5%)
Acomptes sur les loyers payés
Précomptes sur achats subis
Précomptes sur loyers subis

IV- RENSEIGNEMENTS DIVERS

AUTRES INDEMNITÉS EN ARGENT REPRÉSENTANT LES AVANTAGES EN NATURE ET SITUATION LOCATIVE :

AVANTAGES MONTANT AVANTAGES MONTANT AVANTAGES NOMBRE

Logement Eau Voiture de fonction

Nourriture Electricité Personnel domestique
Si vous êtes en location, remplir le tableau ci-dessous pour les 4 derniers exercices
EXERCICE IDENTITÉ DU BAILLEUR ADRESSE IMMEUBLE (Lieu de situation) LOYERS ANNUELS

Ex. 20....
Ex. 20....
Ex. 20....
Ex. 20....

TIMBRE A DATE DE L’ADMINISTRATION LE DECLARANT

A _____________________, le _________________

(Cachet et signature)

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION MODE DE PAIEMENT

Montant : __________________________________
N° de quittance : ____________________________ (Cocher la case correspondante)

Délivrée le : _____________________________ Espèces

Pénalités : _____________________________ Chèque n° ______________________________
Banque : _______________________________
Le Receveur des Impôts
Agence : _______________________________