Código: FD53-25

HISTORIA CLÍNICA Versión: 1

Fecha: Marzo 2019

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del Paciente: Freddery Josue Junior Martinez Pacheco
Tipo de identificación: ___ Número de identificación________________ Fecha: _________
Hora de la atención: _______10:00 am_________

DATOS DE LA CONSULTA
Motivo de consulta:
‘’ El niño es muy inquieto, no hace caso y siento que se me esta saliendo de las manos, al papa
si le hace caso, ya fue diagnosticado con TDAH’’

Enfermedad actual:

Niño de 9 años con aparente trastorno de TDAH, se nota un poco inquieto, incapaz de
quedarse en un solo lugar o realizando una sola cosa, de muy poca expresión al hablar.

Población Objetivo de la sesión Metodología Utilizada

Discapacitad Evaluación x Entrevista x
o Revalorar Entrevista Activa
LGTBI Valoración inicial Observación
No aplica
Victima*
*En caso de seleccionar el ítem victima especificar el Hecho Victimizante
*Hecho Victimizante
Amenaza
Atentado
Desaparecido
Desplazado
Homicidio
Otros
Secuestro
ANTECEDENTES
Antecedentes personales
Patológicos: Quirúrgicos:

Alérgicos: Traumáticos:

Farmacológicos: Inmunológicos:

Toxicológicos: Otros Antecedentes

Tras fusiónales:

Antecedentes familiares

Antecedentes Psicosociales
Hábitos: Tipo de Vivienda:
NA
Recientísima

Relaciones Interpersonales: Historia Laboral:

NA
Familia funcional
Si
x Disfunción familiar
Ninguna x
Pautas de crianza inadecuada
Problemas interpersonales
Separación de los padres
No
Violencia verbal
Violencia económica
Violencia física
Violencia psicológica
Violencia sexual

EXAMEN FÍSICO
Estado general
Bueno x Peso:
Malo
Regular

Describa el estado general

El paciente de 9 años de edad, con una estatura y peso promedio a su edad, se encuentra en
un buen estado físico, con un estado aparentemente de salud bien, con buena higiene
corporal, no muy colaborador, con una actitud tímida.

HALLAZGOS CLINICOS
Estado de conciencia
Alerta
Coma
Estupor
Somnoliento
Orientación
Espacio
Persona
Tiempo
Desorientado

Alteraciones del estado de ánimo

Anhedonia
Culpa
Dependencia afectiva o
emocional
Deprimido
Desesperanza
Duelo patológico
Euforia
Eutímico
Excitación motora
Fluctuación emocional
Ideación Suicida
Ideas de Grandiosidad
Irritabilidad
Labilidad emocional
Llanto Frecuente
Logorrea
Minusvalía
Ninguna x
Otra
Plan suicida
Alteraciones en el estado de
ansiedad
Angustia
Baja tolerancia a la frustración
Estrés
Fobia
Ideas compulsivas
Ideas obsesivas
Miedos
Ninguno x
Onicofagia
Pica
Preocupación
Trastorno alimentario
Alteraciones del sueño
Hablar dormido
Insomnio
Ninguna x
Otros
Pesadillas
Somnolencia
Sonambulismo
Sueño inquieto
Terrores nocturnos
 Alteración Comportamental
Autoagresión
Desafiante
Encopresis
Enuresis
Hetero agresión
Hiperactividad x
Hostilidad
Impulsividad
Inatención
Negativismo
Ninguna
Otras
Sensación de pérdida de
control

Tipo Alteraciones del

de Control de impulsos
Adicciones
Hipersexual
Ludopatía
Mitomanía
Ninguno x
Otros
Piromanía
Tricotilomanía
comportamiento
interpersonal
Asertividad
Extrovertido
Impulsivo
Introvertido
Ninguno
Timidez x

Descripción de los hallazgos

 No presenta alteraciones en su estado de animo ni en el sueño, en las alteraciones
corporales se nota un poco hiperactivo ya que no es capas de quedarse en un solo lugar o
de realizar una sola cosa, con un comportamiento un poco tímido que le dificulta el
desenvolvimiento en la sesión.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Rips Consulta
Análisis

Causa externa Finalidad de la consulta

Accidente de trabajo
Accidente de tránsito
Accidente ofídico
Accidente rábico
Enfermedad general
Enfermedad profesional
Evento catastrófico
Lesión auto infligida
Lesión por agresión
Otra
Otro tipo de accidente
Sospecha de abuso sexual
Sospecha de maltrato emocional
Sospecha de maltrato físico
Sospecha de violencia sexual
Diagnostico
Atención del parto (puerperio)
Atención del recién nacido
Atención en planificación familiar
Detección de alteraciones del desarrollo del
joven
x Detección de alteraciones de crecimiento y
desarrollo del menor de diez años
Detección de alteraciones del embarazo
Detección de alteraciones del adulto
Detección de alteraciones de agudeza visual
Detección de enfermedad profesional
No aplica
Atención del parto (puerperio)
Atención del recién nacido
Atención en planificación familiar
Detección de alteraciones del desarrollo del
joven
Detección de alteraciones de crecimiento y
desarrollo del menor de diez años

Código CIE-10 Nombre

Plan de tratamiento

Profesional de la salud

Nombre de la persona en formación

Documento de la persona en formación

Nombre profesional

Tipo de identificación Número de identificación