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Señor
Hernando Sandoval Guzmán
Representante Legal
El suscrito Hernando Antonio Ocampo Díaz identificado con cedula de ciudadanía 1.097.728.696
Montenegro manifiesta que no tiene a su cargo ningún beneficiario para realizarle la correspondiente
afiliación, por lo tanto, autoriza al consorcio para que se le realice la afiliación como empleado sin
ningún beneficiario.
Certifica que se le fue comunicada la información sobre la afiliación de familiares a cargo como
beneficiarios y manifiesta no tener ninguno a cargo.
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Firma:
Nombre: Hernando Antonio Ocampo Díaz
C.C: 1.097.728.696 Montenegro