Curso Riesgo médico en odontología

Unidad V: Alteraciones hematológicas en el paciente odontológico

ALTERACIONES EN LA HEMOSTASIA

La hemorragia es una de las urgencias más comunes en el consultorio, para lo cual se deberá hacer una
correcta historia clínica, para comprobar el correcto funcionamiento de la hemostasia y complementar
con pruebas de laboratorio. La mayor parte de las hemorragias post quirúrgicas graves se relacionan con
trastornos sistémicos de la hemostasia, como hepatopatías primarias o hipertensión arterial.

Hemostasia: es el mecanismo de defensa del organismo para evitar la hemorragia (o detenerla),

mantener la integridad de la pared vascular y restablecer la circulación sanguínea al obstruirse un vaso.
En este proceso interactúan los vasos sanguíneos, plaquetas y proteínas de la coagulación.

Los trastornos de la hemostasia se deben a alteraciones vasculares y plaquetarias, o también a

trastornos del mecanismo de la coagulación hereditarios, adquiridos o a la medicación anticoagulante.

Entre las deficiencias de la coagulación se destaca la enfermedad de Von Willebrand.

En la hemostasia existen cambios bioquímicos y fisiológicos:

En la hemostasia primaria:

1) Vasoconstricción local: se produce la contracción de las fibras musculares lisas de los vasos,
provocando la vasoconstricción arteriolar y meta arterioral, y disminuye el flujo sanguíneo.

2) Formación del tronco plaquetario: las plaquetas actúan a través de la adhesión al colágeno,
agregación (con fibrinógenos) y activación (las plaquetas cambian de forma).

En la hemostasia secundaria:

1) Formación del trombo de fibrina: acá tiene lugar la coagulación, o sea, la formación del coágulo
para taponar la brecha vascular.

2) Fibrinólisis: se disuelve el coágulo (o sea el tapón hemostático) para restituir por completo la luz
vascular. Se produce la cascada de la coagulación, es decir, la transformación de fibrinógeno en
fibrina por vía extrínseca o intrínseca, según si es hacia afuera o hacia adentro del vaso.

DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES DE HEMOSTASIA

Para llegar a un buen diagnóstico se necesitará:

1) Una buena historia clínica, realizando un exhaustivo interrogatorio.

2) Exploración física para detectar: petequias, púrpuras, ictericia, palidez, arañas vasculares,
equimosis, etc.
3) Pruebas de laboratorio.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
Hemostasia primaria, que es donde se forma el tapón plaquetario y hemostasia secundaria, depende de
las proteínas plasmáticas y de los factores de coagulación,

Hemostasia primaria

1) Alteraciones de la fase vascular:

 Síndrome de Rendu Osler (es la telangiectasia hemorrágica hereditaria), se caracteriza
por la presencia desde el nacimiento de múltiples telangiectasias en piel (en frente,
nariz, mentón, axilas) y mucosas (labios, paladar, lengua) y propensión a hemorragias
localizadas.
 Secuelas después de corticoterapia prolongadas
 Púrpura de Schönlein-Henoch: consecuencia de alteraciones inflamatorias del sistema
capilar.

2) Alteraciones cuantitativas de plaquetas:

 Trombocitopenia: plaquetas inferior a 150.000 m 3; pueden ser centrales (alteraciones en
médula ósea) o periférica (plaquetas circulantes).
 Trombocitosis: aumenta el número de plaquetas en sangre (entre 150.000 m 3 y 450.000
m3) y es asintomática.

3) Alteraciones cualitativas de plaquetas:

 Trombastenia de Glanzmann: una enfermedad hemorrágica poco frecuente asociada a
anomalías cuantitativas o cualitativas de los receptores plaquetarios de fibrinógeno.

 Trombopatía: es cualquier alteración en la producción a función de las plaquetas

sanguíneas, por ejemplo, trombopatía de Bernard Soulier (desorden hemorrágico
familiar y congénito con plaquetas gigantes y trombocitopenia); trombopatía de Von
Willebrand Jürgens (desorden hemorrágico en el factor Von Willebrand de la sangre que
afecta la función de las plaquetas y es hereditario).

Hemostasia secundaria

1) Alteraciones en la formación de tromboplastina:

 Déficit del factor VIII: hemofilia A, enfermedad hereditaria recesiva ligada al sexo, la
padecen los varones mientras que las mujeres sólo son portadoras.
 Déficit del factor XI: hemofilia B o enfermedad de Christmas, tambien ligada al sexo (la
transmiten las mujeres, pero no la padecen).
 Déficit del factor XI: hemofilia C.
 Déficit del factor XII: factor de Hageman.}

2) Alteraciones de la conversión de protombina en trombina:

 Las más frecuentes son las hepatopatías y deficiencia de vitamina K.

3) Defectos en la conversión de fibrinógeno en fibrina:

  Es de forma adquirida, solo se producen déficit de fibrinógeno y de factor XIII en
hepatopatías parenquimatosas. Puede haber tambien alteraciones en el sistema
fibrinolítico producido por una hiperactividad fibrinolítica.

PREVENSIONES PREQUIRÚRGICAS, QUIRÚRGICAS Y POST QUIRÚRGICAS

1) Prequirúrgicas

Se debe realizar una detallada historia clínica según la severidad del desorden hematológico, indicar un
correcto tratamiento farmacológico, realizando una interconsulta entre dentista y hematólogo. El
protocolo de tratamiento debe modificarse para reducir los riesgos durante y después de la
intervención. También se podrá analizar la posibilidad de derivar al paciente a un centro especializado si
la naturaleza y severidad del desorden hematológico así lo requiriera.

2) Durante la fase quirúrgica

Una de las precauciones es realizar la intervención por la mañana y en lo posible los primeros días de la
semana, sobre todo en pacientes de riesgo añadido. Se usará lidocaína 2% como anestésico local
cuidando de no traumatizar los tejidos. Otros medios tópicos para hemostasia secundaria son el uso de
esponjas de gelatina, trombina, colágeno (sintético o porcino), etc.

3) Fase postquirúrgica

El legrado meticuloso de la cavidad es fundamental, como así tambien realizar una higiene extrema del
área, uso de antifibrinolíticos en forma de enjuagues el día después del tratamiento periodontal. Tener
cuidado con los antibióticos, ya que algunos fomentan la antiagregación y anticoagulación.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA

Como primera medida, debe hacerse una exhaustiva lectura de la historia clínica. En el consultorio no
debe faltar pinza, pinza mosquito, separadores de mejilla y lengua, porta agujas, sutura, tijeras y
material hemostático y de comprensión.

Se localiza el punto de hemorragia y se controla a través de la pinza mosquito (la cual puede
reemplazarse por láser o micro bisturí). Si la hemorragia es abundante se presiona la zona con una gasa
impregnada en solución salina y luego se limpia la herida. También habría que suturar los bordes de la
herida o taponarla y aplicar hemostáticos tópicos astringentes o vasoconstrictores a través de solución
anestésica o aplicación de procoagulantes.

Si no cesa la hemorragia el paciente debe ser trasladarlo a un ámbito hospitalario.