Trabajo gestión del cuidado ruta crítica del PAMEC

Andrés Felipe Polanía

Aura Celmira Navia
Edilberto Pacheco Henao
Erika Vanessa Patiño
Madely Vanessa Oviedo
Ramón Antonio Oviedo
Yeimy Alejandra Ocampo
Yenny Paola Ospina

Sandra Yolima Gómez

Gestión del cuidado

Fundación universitaria del área andina

Facultad ciencias de la salud

Programa de Enfermería

Pereira

2020
Contenido

CASO CLÍNICO............................................................................................................. 3
INTRODUCCIÓN........................................................................................................3
OBJETIVO GENERAL................................................................................................6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS...................................................................................7
TEORÍA DE LA PÉRDIDA DEL MOVIMIENTO..........................................................7
METAPARADIGMAS..............................................................................................7
DESCRIPCIÓN DE LA TEORÍA:................................................................................8
Historia clínica y anamnesis.......................................................................................8
FICHA DE INFECCIONES DEL PACIENTE QUE PRESENTA I.S.O...........................17
RUTA CRÍTICA DEL PAMEC......................................................................................22
1. Autoevaluación.....................................................................................................22
ANÁLISIS CUANTITATIVO Y CUALITATIVO DE LA APLICACIÓN DE LAS LISTAS
DE CHEQUEO RESOLUCIÓN 3100 DEL 2019.......................................................22
2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR........................................................25
3. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS.........................................................................25
4. CALIDAD ESPERADA..........................................................................................29
5. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS-
IDENTIFICACIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA......................................................30
ANÁLISIS DEL EVENTO – DIAGRAMA DE ISHIKAWA..............................................32
6. PLAN DE ACCIÓN................................................................................................32
OBJETIVO GENERAL..............................................................................................32
Actividades............................................................................................................... 33
Indicadores............................................................................................................... 33
5W2H....................................................................................................................... 34
7. EJECUCIÓN DEL PLAN.......................................................................................36
8. EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO.................................................................38
Resultados de indicadores:......................................................................................38
9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL.....................................................................40
Conclusiones:...........................................................................................................41
Recomendaciones....................................................................................................42
 CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN

La enfermería se centra en el cuidado de la salud y de la vida, hacia esa

pretensión se encaminan los esfuerzos y trabajos que se realizan para la
atención de toda la población de cuidado; la persona, la familia y la comunidad.
Los escenarios de cuidado se dan en la vida cotidiana, en tanto que es ahí en
donde se desarrollan las actividades diarias de las personas. Por otro lado, los
cuidados también se dan en el ambiente hospitalario, pero no es ese el único
espacio en donde se desarrolla la esencia de la enfermería. Se puede decir que
la enfermería es una disciplina, no varias, sino una que se desempeña en
diferentes espacios y escenarios, sin perder la esencia que la caracteriza: EL
CUIDADO HUMANIZADO.

La profesión de enfermería tiene como disciplina y base fundamental el

cuidado, teniendo en cuenta esto, el profesional de enfermería es la persona
llamada a realizar todas aquellas actividades de cuidado hacia las personas
que lo requieran, los profesionales que ejercen la enfermería se caracterizan
por la mejora continua de sus actividades con base  en teorías y modelos de
enfermería, teniendo en cuenta esto, podemos decir que cada enfermero basa
su fundamento en datos científicos, estadísticos y sustentables, los cuales nos
ayudan a dar un direccionamiento adecuado de sus planes de trabajo diario, en
esta ocasión el tener en cuenta las diversas patologías que presenta el usuario.

Por todo esto el profesional de enfermería debe de ceñirse a las normas que
rigen su profesión como lo son la ley 266 de 1996 y la ley 911 de 2004,
teniendo un trato humanista, digno y holístico, tratando cada una de las esferas
del usuario.

La Ley 266 reglamenta el ejercicio de la profesión de enfermería, define la

naturaleza y el propósito de la profesión, determina el ámbito del ejercicio
profesional, desarrolla los principios que la rigen, determina sus entes rectores
de dirección, organización, acreditación y control del ejercicio profesional y las
obligaciones y derechos que se derivan de su aplicación. Nos indica principios
generales de la práctica profesional de enfermería, los principios y valores
fundamentales que la Constitución Nacional consagra y que orientan el sistema
de salud y seguridad social para toda la población. Algunos de Los principios
específicos de la práctica de enfermería con los que nos debemos distinguir
son: 1. Integralidad. Orienta el proceso de cuidado de enfermería a la persona,
familia y comunidad con una visión unitaria para atender sus dimensiones
física, social, mental y espiritual. 2. Individualidad. Asegura un cuidado de
enfermería que tiene en cuenta las características socioculturales, históricas y
los valores de la persona, familia y comunidad que atiende. Permite
comprender el entorno y las necesidades individuales para brindar un cuidado
de enfermería humanizado, con el respeto debido a la diversidad cultural y la
dignidad de la persona sin ningún tipo de discriminación. 3. Dialogicidad.
Fundamenta la interrelación enfermera-paciente, familia, comunidad, elemento
esencial del proceso del cuidado de enfermería que asegura una comunicación
efectiva, respetuosa, basada en relaciones interpersonales simétricas,
conducentes al diálogo.

En la ley 911 evidenciamos el código deontológico de enfermería que define

principios y valores éticos; el acto de cuidado de Enfermería; condiciones para
el ejercicio de la enfermería; responsabilidades del profesional de enfermería
con los sujetos de cuidado, con los colegas y otros miembros del equipo
humano de salud, con las instituciones y la sociedad, en la investigación y la
docencia y con los registros de enfermería. Mientras que la parte
procedimental, consagra el proceso deontológico disciplinario y las sanciones,
tiene un fin preventivo y el mantenimiento de una conciencia ética en los
profesionales. 

En estas leyes se evidencia la concepción de la naturaleza de la enfermería,

significativa para comprender los paradigmas para la profesión: disciplina
social, profesión liberal, sujetos de cuidado, autorregulación profesional,
formación académica. Con ellos se concreta una nueva lógica
para la interacción comunicativa de la profesión con los procesos sociales
donde se encuentra la salud; de esta forma, se rompe el enfoque
epistemológico que guiaba su quehacer “vocacional", voluntarista, activista,
ausente de: mirada teórica, de estudio, de problematización, de investigación,
de registro.
Por eso, las nuevas cualidades de Profesión liberal y Disciplina de Carácter
Social como se define Enfermería  requieren la legitimación de su  objeto: el
CUIDADO HUMANIZADO; desarrollando y aplicando teorías de Enfermería, el
proceso de enfermería,  competencias profesionales, defendiendo los espacios,
y haciéndose cargo del quehacer profesional, estableciendo dinámicas de
trabajo en interacción con otras disciplinas y así llegar a la cima propuesta por
estas leyes: el trabajo multisectorial  e interdisciplinario.
En nuestra teoría de pérdida del movimiento damos pautas para el manejo
holístico del usuario con algún grado de compromiso de su movilidad, sea esta
temporal, parcial o completa.

El ser humano cuando sufre deterioro de su salud requiere de ayuda y

cuidados profesionales para lograr la adaptación, explicaciones acerca cómo
abordar los procesos de salud y vivir momentos de incertidumbre por el
desconocimiento de la enfermedad y de los procesos de atención hospitalarias,
es aquí la necesidad que los profesionales de la salud deben comprender que
el paciente necesita participar de sus cuidados conjuntamente con la familia. El
usuario exige hoy en día el reconocimiento de su derecho como un acto de
dignidad para recibir una atención en salud, de tal manera que él se sienta
valorado como persona en sus dimensiones humanas.

Por todo ello el cuidado humanizado se convierte en una filosofía de vida

aplicada en la práctica profesional de enfermería, el cual se puede definir como:
una actividad que requiere de un valor personal y profesional encaminado a la
conservación, restablecimiento y autocuidado de la vida que se fundamenta en
la relación terapéutica enfermera - paciente. De tal forma que el profesional de
enfermería tiene el compromiso científico, filosófico y moral, hacia la protección
de la dignidad y la conservación de la vida, mediante un cuidado humanizado,
en los pacientes. 

A partir de esto proponemos un acompañamiento permanente de las

actividades y todos los requerimiento de los usuarios, en este caso un paciente
con compromiso de su movilidad debido a la aparición de LPP, damos
seguridad al paciente realizando  prácticas seguras en todos los
procedimientos y tareas asépticas, movilización temprana por parte de los
profesionales de otras disciplinas, este es un trabajo interdisciplinario en pro de
la mejora continua y rehabilitación de la salud de los usuarios.

Por esta razón esta teoría puede aplicarse a los diferentes servicios de
hospitalización, con lo cual podremos mejorar sustancialmente la salud de las
personas.

RESUMEN

Desde hace mucho tiempo vemos que el desarrollo de nuevos modelos y

teorías en enfermería es un poco más complejo, debido a que cada día el
CUIDADO evoluciona con las nuevas tecnologías, patologías y variables que
nos plantean cada una de estas, por lo tanto las teorías no serían aplicables a
la gran mayoría de los usuarios de nuestros servicios de salud, por lo cual es
necesario la implementación de una nueva teoría la cual aplique a la gran
mayoría de los usuarios, por esta razón hemos creado una teoría que aplica a
la mayor parte de los usuarios de los servicios de salud ya sea de forma
intramural o extramural, sea aplicado por un enfermero profesional, auxiliar de
enfermería o un cuidador empírico, esta es una teoría fácil de aplicar y de
evaluar debido a que se enfoca en la prevención e intervención temprana de la
pérdida de la movilidad la cual puede darse por muchos motivos y pueden
complicar su condición médica, la cual puede causar daños no solo físicos sino
psicológicos los cuales en algunas ocasiones no es fácil de recuperar. Por lo
cual planteamos un acompañamiento de sus familiares el cual ayudará al
cuidado del usuario.

Esta teoría puede aplicarse a las diferentes actividades de enfermería, esto

incluye rondas médicas, recibo y entrega de enfermería, impactando de forma
positiva en la disminución de los eventos adversos y recuperación de la salud,
pero sin perder nuestro cuidado humanizado.

OBJETIVO GENERAL

Diseñar una herramienta que ayude al personal de enfermería en el manejo del

paciente con pérdida del movimiento para promover la adopción de medidas
que permitan mejorar la condición clínica, física y psicológica de los pacientes
en el servicio de hospitalización, con el fin de plantear un manejo integral e
interdisciplinario del usuario, y así brindar una atención de calidad, durante el
tiempo que el paciente se encuentre hospitalizado.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Disminuir el impacto en el estilo de vida de los usuarios por la reducción

de la movilidad de las personas en los servicios de hospitalización.

 Generar bases teóricas al personal de enfermería para la realización de

actividades en pro de la prevención de infecciones de las heridas en el
paciente con pérdida de la movilidad

 Analizar las causas de los eventos adversos en salud relacionados con

el manejo de las heridas en los servicios hospitalarios.

TEORÍA DE LA PÉRDIDA DEL MOVIMIENTO

En la clínica Santa Yolima, basados en la teoría de DOROTHEA OREM del

déficit de autocuidado y VIRGINIA HENDERSON con su teoría de las 14
necesidades, hemos creado nuestra teoría sobre la pérdida del movimiento,
basándonos en sus teorías podemos llegar a la conclusión que es necesaria
una teoría la cual nos ayude a fijar lineamientos que permitan mejorar la
condición clínica de un usuario con pérdida de la movilidad y con alteraciones
en el sistema tegumentario.

METAPARADIGMAS

PERSONA: Individuo el cual necesita asistencia, debido a que tiene un

déficit el cual lo limita en sus movimientos y alteraciones cutáneas lo que
aumenta el riesgo de desarrollo de infecciones.

ENTORNO: Este interviene en la salud de las personas debido a que

puede presentar infecciones, debido a la alteración de la primera barrera
protectora que tiene el ser humano, la piel, lo que disminuye su calidad de
vida, capacidad funcional.

CUIDADO: Es brindado por el personal el cual da asistencia a las personas

carentes de cuidado, quienes necesitan asistencia sanitaria causada por la
 pérdida de su salud, con necesidad de cuidados especializados que
favorezcan su recuperación. En esta puede intervenir su familia y el
personal de salud.

SALUD: Es la capacidad que tiene cada persona en mantener y mejorar su

salud, la cual con ayuda externa puede llevar a la mejora continua de su
calidad de vida.
DESCRIPCIÓN DE LA TEORÍA:

Esta teoría pretende dar una herramienta al personal de enfermería para la

atención de personas las cuales por diversos motivos tienen pérdida del
movimiento y de la integridad cutánea de manera temporal o completa, para
abordar a la persona de forma holística, es decir cuáles son sus
necesidades inmediatas y a futuro, dándole atención diferencial, pudiendo
de esta forma programar actividades que lleven al usuario a una mejoría y
estabilización de su estado de movilidad y así disminuyendo la probabilidad
de complicaciones derivadas de la inactividad, por ende es necesario
aplicar teorías que impacten positivamente a los servicios de salud,
usuarios y familias.

Teniendo en cuenta lo anterior es necesario plantear actividades

específicas para los usuarios, dependiendo de su condición clínica, física y
psicológica, teniendo en cuenta la necesidad de articular y afianzar lazos
con su grupo de apoyo familiar los cuales ayudan de diversas formas a la
recuperación del usuario y a mantenerla.
Historia clínica y anamnesis

Nombres y apellidos: Alberto Hernández González

Edad: 40 años

Género: Masculino

HC: 146853263

EPS: SOAT

Dirección: Manzana 11 casa 37 Barrio el NOGAL

Diagnóstico Médico Actual: TEC SEVERO.

Antecedentes Personales: DM2

Alergias: Ninguna
INGRESO MÉDICO fecha 05/03/2020 HORA 02:00

INGRESO A URGENCIAS:
Paciente Alberto Hernández González quien ingresó el 5 de marzo de 2020
al servicio de urgencias a la institución, en compañía de paramédico por
cuadro clínico de TEC severo secundario a caída en motocicleta sin casco.
Entregan documentación en caja de ingreso en lo cual personal de
admisiones refiere que documentación de SOAT se encuentra vencida, y
que no podrá ser atendido en la institución, hasta tenerla en regla, al realizar
la clasificación del triage ingresan como urgencia vital por la condición del
paciente.

A su ingreso presenta herida abierta parieto-occipital izquierda con

depresión y fractura de cráneo con exposición de masa encefálica, pupilas
mioticas 2mm no reactivas a la luz, con inmovilizador cervical tipo
philladelphia, mucosa secas pálidas otoscopia bilateral normal, tórax
simétrico murmullo vesicular limpio, no sobre agregado, ruidos cardiacos
rítmicos, sin soplos, abdomen blando, sin signos de irritación peritoneal,
extremidades: herida en rodilla izquierda de 4cm, acortamiento miembro
inferior derecho, pulsos distales presentes, perfusión distal 2 seg,
neurológico: Glasgow 3/15. Requirió manejo en la unidad de cuidado
intensivo (desde el 5 de marzo hasta el 20 de marzo) y manejo por
neurocirugía, paciente que requirió de ventilación mecánica, y tratamiento
vasopresor. Previa firma de consentimiento informado se le realizó
craneotomía, este consentimiento se lee y explica a su familiar quien refiere
comprender y aceptar procedimiento quirúrgico, en sala de cirugía se
traslada a quirófano donde administran profilaxis pre quirúrgica con
antibiótico según protocolo institucional, realizan asepsia de la piel del área
pre quirúrgica, no realizan lavado con isodine jabón pero si lavan con
isodine solución, protocolo institucional dice que por tratarse de área
quirúrgica en cabeza no se deben usar clorhexidinas por su neuro y
ototoxicidad, sin embargo se debe de realizar primero lavado con
yodopovidona jabón y fijar con yodopovidona solución, se realiza
procedimiento quirúrgico y se traslada nuevamente a la UCI. Durante su
estancia en UCI por imposibilidad de destete de la ventilación mecánica
requirió de TQT y gastrostomía vía percutánea para su alimentación.
Paciente con estabilidad hemodinámica por lo que se traslada el 20 de
marzo al servicio de hospitalización 1, se ubica en habitación 506, a su
ingreso se verifica el estado del paciente, se observa que cuenta con
manillas de identificación correctamente diligenciadas con dos nombres y
un apellido, número de documento de identificación, edad, sexo, fecha de
ingreso, sin identificación de alergias, con identificación de alto riesgo de
caída, al ubicarse en la habitación se rotula tablero de identificación con
datos corroborados con kardex, manilla de identificación e información
brindada por familiar, el médico de turno solicita paraclínicos de control,
ordenes que son cumplidas por enfermería, se realiza previa presentación y
explicación del procedimiento a realizar paciente y familiar refieren
comprender y aceptan intervención, la enfermera cuenta con el equipo
completo para realizar venopunción (Bandeja con guardián, guantes
limpios, isopañines impregnados con alcohol isopropilico al 70%, tubos
secos y con anticoagulante tapa amarilla y lila, jeringa, torniquete, curitas)
procede a realizar recolección de muestras, se procede a toma de
hemograma y química incluida VIH rectificando con sticker en mano datos
del paciente nombre completo y numero de cedula los cuales son
rectificados en manilla de identificación de paciente y rectificando con
familiar y previo consentimiento informado para la prueba de VIH el cual
es diligenciado por familiar de paciente como testigo, se envían muestras
en nevera de transporte con órdenes y registro de traslado de muestras, en
ese momento ingresa médico de turno quien indica administrar 3
miligramos de morfina indicación la cual es dada verbalmente. Posterior a la
administración la auxiliar de enfermería le solicita de manera respetuosa al
médico la formulación del medicamento quien lo hace en la historia clínica
de la manera como lo indicó verbalmente. Paciente que se observa en
región parieto- occipital área cubierta con gasas más fixomul las cuales no
se descubren ya que no se observa salida de materia que impregne las
gasas.

Enfermera de turno quien recibe al usuario olvida revisar la herida

quirúrgica, debido a que lleva cerca de 24 horas de servicio a causa de que
hay déficit de personal en la institución, por esto no se documenta ni se
reportan características de la herida quirúrgica en la historia clínica.

Al siguiente día de traslado del paciente al área de hospitalización 1 durante

el cambio de turno de enfermería, la enfermera que entrega turno no
informa datos sobre herida en región parieto-occipital pero la enfermera y la
auxiliar que están recibiendo turno si la descubren, al retirar apósitos
identifican que dicha herida se encuentra con salida de material purulento
por lo que informan al médico encargado del turno quien solicita curación y
cultivo de secreción de la herida e inicia tratamiento antibiótico empírico con
vancomicina 30mg por kg de peso como dosis de carga y continuar con
15mg por kg de peso como dosis de mantenimiento cada 12 horas, lo
anterior por el riesgo de S. aureus meticilino resistente por su antecedente
de estancia en UCI, uso de dispositivos biomédicos y estado de postración;
además solicita creatinina y BUN para evaluar función renal en 48 horas, se
envían ordenes al laboratorio pues aún se cuenta con muestra lo que evita
una nueva punción al paciente

Sale reporte hemograma el cual se evidencia con leucocitosis de 12 mil

más neutrofilia del 83% reporte que se informa al médico de turno.

Es valorado por personal de clínica de heridas quien previa explicación a

paciente y familiar realiza curación de la herida, y procede a realizar toma del
cultivo, rotula el medio de Stuart a la cabecera del paciente, embala y envía
muestra con patinador al laboratorio clínico con orden y lista de control de
muestras enviadas. Posterior a toma de cultivo se cubre con apósito gasa y
fixomul. Al día siguiente se observa con disminución del eritema y a la digito
presión no presenta salida de material purulento. A las 48 horas se observa
herida sin signos de infección por lo que instalan apósito de bactigras.
Sale reporte de cultivo positivo para Stafilococo epidermidis oxacilino
resistente por lo que una vez sale el reporte la enfermera lo informa al
médico quien revisar antibiograma y teniendo en cuenta la sensibilidad
reportada y la disminución de la actividad leucocitaria (Leucocitos en 10 mil,
neutrófilos del 70%) decide continuar manejo con terapia instaurada hasta
completar 5 días por buena evolución, paciente sin alteración de su función
renal por lo que no requiere modificación en la dosis del antimicrobiano, se
diagnostica como infección de herida quirúrgica superficial según criterios
del INS. Se reporta evento adverso a la oficina de seguridad del paciente.

Se crea plan de cuidados con indicación estricta observar la herida

quirúrgica y avisar si presenta nuevos cambios locales o sistémicos.

Plan de alta fecha 06/04/2020

Se da alta médica a usuario en estado vigil con traqueostomía fenestrada y
gastrostomía, nutrición en bolo se dan indicaciones de manejo de la
traqueostomía y la alimentación, la higiene de las ostomias y los
dispositivos infusores se explican signos de alarma a familiar como fiebre,
tos, salida de secreción purulenta por heridas u ostomias etc.

Se imparte educación a familiar sobre la patología del paciente y se enfatiza

en el manejo de gastrostomía y traqueostomía haciendo hincapié en la
importancia de la higiene de manos previo y posterior al contacto con el
paciente y la manipulación de estos dispositivos.

De igual manera se da educación sobre manejo de la herida quirúrgica en

casa, se entrega orden para curaciones y control por grupo de curaciones.
Usuario comentado con su EPS para programa de hospitalización en casa
con requerimiento de personal de enfermería (auxiliar de enfermería) para
administración de medicamentos, cambios de posición, manejo integral del
paciente según ruta de atención. Visita médica domiciliaria de control en 15
días, terapia respiratoria una vez al día y fisioterapia una vez al día. Se da
alta médica.

Familiares y paciente agradecen por la atención que se ofreció durante su

estancia, egresan en compañía de patinador, hasta ambulancia.
 FICHA DE INFECCIONES Código:F-CIIH-006

DEL PACIENTE QUE Versión:02

PRESENTA I.S.O. página:1/2

NOMBRE DEL PACIENTE: Alberto Hernández González

EDAD: 40 Años EPS: SOAT DOCUMENTO: CC 146853263

FECHA DE INGRESO: 5/03/20 FECHA DE REINGRESO: n/a
FECHA DE INFECCIÓN: 20/03/2020 SERVICIO: CIRUGIA
PROCEDIMIENTO REALIZADO FACTORES DE RIESGO
Craniectomía descompresiva Obesidad
Diabetes mellitus
Cirugía de gran magnitud y tiempo quirúrgico 6:30 h
uso prolongado de dren intracraneal

CRITERIOS DE INFECCIÓN ASOCIADA A LA ATENCIÓN EN SALUD

drenaje purulento por herida
eritema
cultivo positivo
leucocitosis más neutrofilia
CULTIVOS
TOMADOS
FECH TIPO DE CULTIVO RESULTADO SENSIBILIDAD
A
21/03/202 SECRECION HERIDA S. epidermidis Oxa Resistente
0

FECHA DE LA CIRUGÍA: 05/03/20

EVENTO: PROGRAMADA URGENCIA

TIPO DE INFECCIÓN: ISO PROFUNDIDAD: Superficial

ESPECIALIDAD: NeuroCX CIRUJANO: Hernán Valderruten

AYUDANTE: David Mauricio Pantoja Bastidas ANESTESIOLÓGO: Jonathan Correa Montoya
INSTRUMENTADOR: María Fernanda Clavijo Romero CIRCULANTE: Jennifer Quiroga Betancur
QUIRÓFANO: # 3 HORA INICIO: 7 50 AM TIEMPO QUIRURGICO: 390 min
PROFILÁCTICO: aztreonam + clindamicina HORA DEL PROFILACTICO: 7:30 REFUERZO: 13:00
ASA: NA RIESGO QUIRÚRGICO: NISS 3
HALLAZGOS ENCONTRADOS EN CIRUGÍA
Herida longitudinal de bordes irregulares parieto-occipital, con fractura de cráneo sucia. Hematoma epidural, desgarro
múltiple del tercio proximal del seno longitudinal superior. Desgarros múltiples durales parietales, hematoma subdural +/-
20cc. +/-. Contusión frontal derecha intracerebral. Colección de 20cc supratentorial.

CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA: L LC C S
ASEPSIA DE LA PIEL PREQUIRÚRGICA: isodine Solución
 FICHA DE INFECCIONES DEL PACIENTE Código:F-CIIH-
QUE PRESENTA I.S.O. 006
Versión:02
Página:1/2

ANTIBIÓTICOS
RECIBIDOS
NOMBRE FECHA FECHA NOMBRE FECHA FECHA
ANTIBIÓTICO INICIAL FINAL ANTIBIÓTICO INICIAL FINAL
Vancomicina 21/03/2020 26/03/2020

CRONOLOGÍA DEL
EVENTO
05/03/2020
INGRESA POR URGENCIAS, Paciente que ingresa al servicio de urgencias, traído por personal de ambulancia, tras
presentar accidente de tránsito con posterior trauma craneoencefálico con exposición de masa encefálica, ingresa con
Glasgow 3/15. Crítico, hipotenso, aliento alcohólico con antecedente de DM, con herida de 15 cm en región parieto occipital
izquierda con fractura de tabla ósea, con exposición de masa encefálica pupilas mioticas 2mm no reactivas a la luz, con
inmovilizador cervical tipo Philladelphia, mucosa secas pálidas otoscopia bilateral normal, tórax simétrico murmullo
vesicular limpio, no sobre agregado, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, abdomen blando, sin signos de irritación
peritoneal, extremidades: herida en rodilla izquierda de 4cm, acortamiento miembro inferior derecho, pulsos distales
presentes, perfusión distal 2 seg.
Paciente se traslada a la unidad de cuidado intensivo donde es valorado por neurocirujano con dx medico TEC Severo con
fractura de bóveda craneana, exposición de masa encefálica, con IOT practicada en urgencia para protección de vía aérea
debido a Glasgow 3/15, bajo sedoanalgesia para protección neurológica, TAC de urgencias en el cual se evidencia:
colección supratentorial, HSA traumática Fisher III con desviación de la línea media a la derecha comprimiendo ventrículos,
se programa craneotomía descompresiva de urgencia.
07/03/2020
Paciente bajo efectos de sedoanalgesia, con heridas suturadas con salida de material sero-hematico y edema por parte de
terapia enterostomal se realizó curación con técnica estéril con gasa impregnada de agua destilada se limpia a la digito
presión con salida de escaso material serohematico se seca se deja cubierta con gasa fijo con fixomul.
10/03/2020
Paciente quien permanece en UCI, con manejo farmacológico, en ventilación mecánica de difícil manejo, se le realiza
cambio de gasas de la curación por parte del personal auxiliar pues al momento del baño del paciente se humedecieron los
apósitos.
17/03/2020
Paciente en ventilación mecánica prolongada, en día 12 de intubación oro traqueal por no posibilidad de destete de la
ventilación mecánica, se informa a familiares sobre la necesidad de realizar traqueostomía y gastrostomía, se les lee el
consentimiento de procedimiento quirúrgico quienes comprende y aceptan el manejo. Se administra profilaxis pre
quirúrgica y se traslada a salas de cirugía.
19/03/2020
Paciente con mejoría de sus parámetros hemodinámicos, con buena acople con el destete de la sedación, interactúa con el
entorno, recibiendo alimento por gastrostomía, bien tolerada, por parte de medicina intensiva se considera pertinente
traslado a pisos. Pendiente disponibilidad de cama
20/03/2020
Ingresa paciente al servicio de hospitalización 1, se ubica en habitación 506, a su ingreso se  verifica y cuenta con
manillas de identificación correctamente diligenciadas con identificación de alto riesgo de caída, se rotula tablero de
identificación por parte de  enfermera, el médico de turno solicita paraclínicos de control, con previa presentación y
explicación del procedimiento la enfermera procede a realizar recolección de muestras,  paciente y familiar refieren
comprender y aceptan intervención, se procede a toma de hemograma y química incluida VIH rectificando con sticker en
mano datos del paciente nombre completo y numero de cedula los cuales son rectificados en manilla de identificación de
paciente y rectificando con familiar   y previo consentimiento informado para la prueba de VIH el cual es diligenciado por
familiar de paciente como testigo , en ese momento ingresa médico de turno quien indica administrar 3 miligramos de
morfina indicación la cual es dada verbalmente. Posterior a la administración la auxiliar de enfermería le solicita de manera
respetuosa al médico la formulación del medicamento quien lo hace en la historia clínica de la manera como lo indicó
verbalmente.  Paciente que se observa con herida en región parieto-occipital cubierta con gasas más fixomul las cuales no
se descubren ya que no se observa salida de materia que impregne las gasas. Enfermera de turno quien recibe al usuario
olvida revisar la herida quirúrgica, debido a que lleva cerca de 24 horas de servicio a causa de que hay déficit de personal
en la institución, por esto no se documenta ni se reportan características de la herida quirúrgica en la historia clínica.

21/03/2020
Durante el cambio de turno de enfermería, la enfermera que entrega no informa cambios sobre herida en región parieto-
occiptal, la enfermera y la auxiliar que están recibiendo turno, identifican que dicha herida se encuentra con salida de
material purulento por lo que informan al médico encargado del turno quien solicita curación y cultivo de secreción de la
herida e inicia tratamiento  antibiótico empírico con vancomicina 30mg por kg de peso como dosis de carga y continuar con
15mg por kg de peso como dosis de mantenimiento cada 12 horas, lo anterior por el riesgo de S. aureus meticilino
resistente por su antecedente de estancia en UCI, uso de dispositivos biomédicos y estado de postración; además solicita
creatinina y BUN para evaluar función renal en 48 horas. Es valorado por personal de clínica de heridas quien previa
explicación a paciente y familiar realiza curación de la herida, y procede a realizar toma del cultivo, rotula el medio de
Stuart a la cabecera del paciente, embala y envía muestra con patinador al laboratorio clínico con orden y lista de control
de muestras enviadas. Posterior a toma de cultivo se cubre con apósito gasa y fixomul. Al día siguiente se observa con
disminución del eritema y a la digito presión no presenta salida de material purulento.

23/03/2020
Herida que se observa sin signos de infección por lo que instalan apósito de bactigras.

24/03/2020
Sale reporte de cultivo positivo para Stafilococo epidermidis oxacilino resistente por lo que una vez sale el reporte la
enfermera lo informa al médico quien  revisar antibiograma y teniendo en cuenta la sensibilidad reportada, decide continuar
manejo con terapia instaurada hasta completar 5 días por buena evolución, paciente sin alteración de su función renal por
lo que no requiere modificación en la dosis del antimicrobiano, se diagnostica como  infección de herida quirúrgica
superficial según criterios del INS. Se reporta evento adverso a la oficina de seguridad del paciente.

Clasificación del evento: Infección de sitio quirúrgico superficial, Evento adverso con daño moderado prevenible
ANÁLISIS:
Una vez revisada la HC y el cuadro clínico del paciente se evidencia que es un paciente con múltiples factores de riesgo
tanto intrínsecos como extrínsecos que favorecen el desarrollo de infección de la herida quirúrgica, como herida desde el
ingreso sucia, procedimiento quirúrgico de larga duración que requiere de mucha manipulación, antecedente de diabetes
en quien a pesar del cumplimiento en la profilaxis pre quirúrgica (antibiótico y tiempo de administración) también se
identifican múltiples acciones inseguras como incumplimiento del protocolo de asepsia y antisepsia de la piel de área
quirúrgica, incumplimiento en el protocolo de manejo de heridas, por el tipo de germen aislado en el cultivo se considera
que hubo fallas en la higiene de manos, las cuales requieren de intervención por lo cual se define como evento adverso
prevenible tipo ISO superficial según los siguientes criterios del CDC y el INS:
 Se presenta en los primeros 30 días del POP
 Drenaje purulento de la incisión superficial.
 Eritema o calor local
 Diagnóstico de ISO (Incisiones superficial) por el cirujano o medico encargado.
Para lo cual se generan los siguientes planes de mejora:
Plan de mejora Responsable Fecha de cumplimiento

Capacitació n a través de píldoras Coordinadora de enfermería 30/03/2020

informativas al personal asistencial del
á rea asistencial sobre la importancia de
la revisió n de heridas durante las rondas
 de cambio de turno para identificar
signos tempranos de infecció n.

Divulgació n de evento para reforzar la

importancia del manejo adecuado de
heridas tanto al personal de las á reas Coordinadora de la oficina de
asistenciales como de clínica de heridas prevención de infecciones y seguridad 27/03/2020
y retroalimentació n del protocolo de del paciente
asepsia y antisepsia de la piel en el á rea
pre-qca.
Reinducció n al personal de enfermería
Coordinadora de enfermería 01/04/2020
sobre bañ o del paciente postrado.
Campañ a de lavado de manos haciendo
Coordinadora de la oficina de
hincapié en la importancia del
prevención de infecciones y seguridad 27/03/2020
cumplimiento de la técnica y los 5
del paciente
momentos establecidos por la OMS
Retroalimentació n sobre el protocolo de
asepsia y antisepsia de la piel en el á rea Coordinación médica de cirugía 28/03/2020
pre quirú rgica al personal de quiró fanos

Lecciones aprendidas

La higiene de manos es una práctica de gran impacto en la prevención de infecciones, previene hasta un 50% de estas y
se puede identificar la inadherencia a este protocolo en los cultivos tomados a los pacientes
El cansancio laboral es un factor que puede desencadenar la omisión de actividades que pueden llevar a cometer errores
o acciones inseguras que se verán reflejadas en posibles eventos adversos
La educación continua es una herramienta que permite permanecer en constante actualización y evita cometer errores
generados por el exceso de confianza.
Así un paciente presente múltiples factores de riesgo para desencadenar infecciones, se debe velar por cumplir con todas
las medidas preventivas de tal manera que si se presenta un evento, al haberse cumplido con todas las acciones para
prevenir el evento este sea considerado como no prevenible

CASO ANALIZADO POR:

Integrantes de la oficina de prevención de infecciones:
Erika Vanessa Patiño Guevara
Maddely Vanessa Oviedo
Yeni Paola Ospina
Andrés Felipe Polanía

Integrantes de la oficina de seguridad del paciente:

Edilberto Pacheco
Alejandra Ocampo
Aura Navia
Antonio Oviedo
RUTA CRÍTICA DEL PAMEC

1. Autoevaluación
ANÁLISIS CUANTITATIVO Y CUALITATIVO DE LA APLICACIÓN DE LAS
LISTAS DE CHEQUEO RESOLUCIÓN 3100 DEL 2019
Se aplica la lista de chequeo contenida en la resolución de 3100 de 2019 en el
servicio de hospitalización evaluando cada uno de los 7 estándares
comprendidos en la norma, de esta manera se podrán determinar las
condiciones en las cuales se prestan los servicios a los usuarios según los
criterios mínimos de cumplimiento exigidos por el Ministerio de Salud y
Protección Social.

ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN SERVICIO DE

HOSPITALIZACIÓN 1 CLÍNICA SANTA YOLIMA
45 Cumple No cumple

29 28

21 21
19

10
7
5
1 1 0 0 1

Talento Humano Infraestructura Dotación Procesos Prioritarios Medicamentos e Interdependencia Historia clínica y registro
Fuente: Listas de chequeo Res. 3100 del 2019 insumos

Análisis: Una vez aplicadas las listas de chequeo se encontró en promedio un

92.5% de cumplimiento de todos los estándares evaluados y un promedio de
incumplimiento del 7.5%

ESTÁNDAR DE TALENTO HUMANO DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN CLÍNICA

SANTA YOLIMA n: 30

No cumple; 1; 3%

Cumple
No cumple

Cumple; 29;
97%
Análisis: Del 100 % de los criterios de TALENTO HUMANO se observa que
existe un no cumplimiento del 3.4% el criterio, debido a que no existe un
profesional de psicología que responda a interconsultas solicitadas.

ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN CLÍNICA

SANTA YOLIMA

18%

Cumple
No cumple

82%

Análisis: Del 100 % de los criterios de INFRAESTRUCTURA se evidencia que

existe un no cumplimiento del 19% en cuanto a que no existe un pasamanos el
cual le proporcione seguridad en la movilidad a los pacientes y personal de la
institución, no se dispone de un sitio adecuado para la realización de
curaciones, no se cuenta con una estación de enfermería que permita tener
una mejor monitoria de los usuarios hospitalizados, se identifica cableado de
energía expuesto y no se cuenta con ambulancia para traslados de usuarios.
 ESTÁNDAR DE DOTACIÓN DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN CLÍNICA SANTA
YOLIMA

1; 5%

Cumple
No cumple

21; 95%

Análisis: Del 100% de los criterios evaluados en el estándar de dotación, se

evidencia que el 5% presenta un incumplimiento, en cuanto a que no se cuenta
con monitor de transporte para los pacientes que son trasladados a otras áreas,
equipo de Rx portátil, bomba de nutrición enteral equipo biomédico necesario,
no se evidencia valoración ni seguimiento por parte de nutricionista.

ESTÁNDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

CLÍNICA SANTA YOLIMA

No cumple
20%
Cumple
No cumple

Cumple
80%

Análisis: Se evidencia que del 100% de los criterios del estándar de

PROCESOS PRIORITARIOS el 20% presenta incumplimiento, se observa con
mayor relevancia, que no cuenta con un programa especial para el uso racional
de antibióticos, no existe protocolo y medidas encaminadas para la prevención
de lesiones por presión, protocolo de desinfección de áreas hospitalarias, no
está socializada al personal de enfermería la ruta de manejo para paciente
víctima de violencia sexual.

ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y REGISTRO DEL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

CLÍNICA SANTA YOLIMA

1; 5%

Cumple
No cumple

19; 95%

Análisis: Se evidencia que del 100% de los criterios evaluados en el estándar

de HISTORIA CLÍNICA Y REGISTRO hay un incumplimiento del 5.3%, esto
responde a que los registros en la historia clínica electrónica permiten ser
modificados posterior a su elaboración, lo cual permitiría ser manipulable y de
fácil acceso, permitiendo que se le puedan realizar alteraciones a las misma.
Se evidencia un cumplimiento del 100% de los criterios establecidos en la
resolución en los estándares de INTERDEPENDENCIA Y MEDICAMENTOS E
INSUMOS.

2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

De acuerdo al analisis realizado en el servicio de hospitalizacion 1 de la clinica

Santa Yolima, la observación nos lleva a que se debe establecer que los
procesos mas suceptibles para mejoramiento de la calidad de atencion en
salud son los correspondientes a:
 Infraestructura
 Procesos prioritarios asistenciales
 Historia clinica y registro

3. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
Con base en una puntuación de menor a mayor, de 1 hasta 5 respectivamente
se califican y se determinan los estándares para la implementación de mejoras.
Escala riesgo, costo, volumen
ESTÁNDARES OPORTUNIDAD PRIORIZACIÓN
RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL
DE MEJORA
Infraestructura Optimizar las
estructuras
físicas que 5 3 4 60
garanticen la
prestación
adecuada de los
servicios.
Procesos Reparar
prioritarios procesos
asistenciales institucionales
seguros, con el 5 5 5 125
fin de certificar
calidad en la
atención en
salud.
Historia clínica Mejorar el
y registro proceso de
manejo y 3 3 4 36
consultas de
historia clínica
en la institución.
La atención al usuario en el sistema de salud es el objetivo principal del criterio
asistencial en una institución médica, por eso es importante que dentro de
estas instituciones haya políticas enfocadas a la seguridad del paciente en su
estancia dentro del centro médico. Para ello el PAMEC, ha sido la herramienta
primordial para evaluar, implementar y dar soluciones de mejora encaminadas
a la seguridad; bajo en criterio cuantitativo de 125 puntos en la escala de
riesgo, costo y volumen, con base en los paquetes instruccionales se
establecen prioridades de implementación de mejoras en la atención de
calidad.

PROCESOS OPORTUNIDAD PRIORIZACIÓN

RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL
DE MEJORA
1.Identificación Desarrollar y
correcta del fortalecer
paciente prácticas
seguras en
todos los 5 5 5 125
integrantes del
equipo con el fin
de prevenir
errores en la
atención.
2.Mejora en la Desplegar y
identificación fortificar
de muestras competencias
para prevenir la 5 5 3 75
ocurrencia de
errores en
proceso de
toma de
muestras.
3.Garantizar Monitorear la
uso funcionalidad de
consentimiento los
informado procedimientos
de 4 3 5 60
consentimiento
informado, para
que no se
presenten
errores en la
atención.
4.Detectar y Implementar
prevenir IAAS prácticas para
prevenir y
reducir el riesgo
de infecciones 5 4 5 100
 asociados a la
atención en los
pacientes en la
institución.
5. Correcta Identificar las
comunicación barreras y
defensas de
seguridad para 4 4 3 48
prevenir los
problemas de
comunicación
entre el
personal de
salud
6.Prevenir el Identificar las
cansancio en fallas más
el personal de comunes e
salud impactantes en 4 4 4 64
la práctica de
atención que se
relacionan con
cansancio en el
personal de
salud.
7.Prevenir las Desarrollar
lesiones por conocimiento en
presión Prevención de
las Úlceras por
Presión y las 5 5 5 125
habilidades para
aplicación de
prácticas
seguras por
parte del equipo
de salud, con el
 fin de prevenir y
disminuir su
incidencia.
8. Prevención Implementar
riesgo de caída acciones para la
mejora de los
procesos que 4 3 4 48
potencialmente
pueden generar
riesgos al
paciente.

4. CALIDAD ESPERADA
La observación de la definicion de prioridades nos lleva a que se debe
establecer que los procesos mas suceptibles para mejoramiento de la calidad
de atencion en salud son los correspondientes a: Procesos prioritarios
asistenciales.
PROTOCOLO-
META/ CALIDAD
PROCESO GUÍA- INDICADOR
ESPERADA
PROCESO
Detectar y prevenir Guía técnica de Porcentaje de
IAAS buenas cumplimiento del
prácticas para la protocolo de higiene de
seguridad del manos
paciente en la 90%
atención en
salud. Detectar,
prevenir y
reducir IAAS.
 5. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
PRIORITARIOS- IDENTIFICACIÓN DE LA CALIDAD
OBSERVADA

Una vez identificados los procesos que requieren mejora, se socializa al

personal el protocolo de higiene de manos el cual está encaminado ofrecer una
atención segura, se socializa con el personal del servicio de Hospitalización 1,
se realiza seguimiento durante un mes a través de la siguiente lista de chequeo
y se obtienen los siguientes resultados:
Análisis: Durante el mes de abril se realizan 30 verificaciones identificando un
incumplimiento del 60% en el ítem que evalúa el momento número cuatro de la
higiene de manos “Después del contacto con fluidos corporales”, ubicándonos
por debajo de la meta.

Análisis: Durante el mes de abril se realizan 30 verificaciones identificando un

incumplimiento del 50% en el ítem que evalúa el momento número cinco de la
higiene de manos “Después del contacto con el entorno del paciente”,
ubicándonos por debajo de la meta.
ANÁLISIS DEL EVENTO – DIAGRAMA DE ISHIKAWA.

6. PLAN DE ACCIÓN

OBJETIVO GENERAL

Establecer estrategias que permitan aumentar la adherencia al protocolo de

higiene de manos en el servicio de hospitalización mediante actividades
encaminadas a la sensibilización sobre la importancia de esta práctica con el fin
de disminuir la frecuencia de infecciones asociadas a la atención en salud.

Objetivos específicos

 Actualizar protocolo institucional de higiene de manos

 Socializar con el personal del servicio de hospitalización el protocolo de
lavados de manos.
 Desarrollar actividades educativas encaminadas al cambio de conducta
del personal del servicio de hospitalización 1 frente a la adherencia al
protocolo de higiene de manos.
  Verificar adherencia al protocolo de lavado de manos como resultado de
la implementación de esta estrategia.

Actividades

 Revisión documental del protocolo de higiene de manos institucional y

las pautas dadas por la OMS y el INS.
 Actualización del protocolo de higiene de manos institucional.
 Diseño de lista de chequeo de higiene de manos.
 Realizar campañas de sensibilización con el apoyo del grupo clown para
promover la higiene de manos, entrega de botones “Salvar vidas está
en tus manos”
 Aplicar listas de chequeo de manera diaria que permitan evaluar la
técnica y los 5 momentos del lavado de manos durante el mes.

Diagrama de Gantt

Indicadores
CODIGO: FT-
  FICHA TÉCNICA DE GM-CA-005
VERSION: 4
INDICADORES PAGINA: 1/1

Nombre: Porcentaje de asistencia a jornada de socialización de protocolo

de higiene de manos.
Estadígrafo: Porcentaje.
Fórmula: (Número de asistente a la jornada / Número total del personal
asistencial)* 100
Meta: 100%
Responsable de medición: Seguridad del paciente
 
CODIGO: FT-
GM-CA-005
FICHA TÉCNICA DE INDICADORES VERSION: 4
PAGINA: 1/1

Nombre: Porcentaje de asistencia a campañas de sensibilización de higiene

de manos.
Estadígrafo: Porcentaje.
Fórmula: (Número de asistentes a campañas / Número total del personal
asistencial)* 100
Meta: 100%
Responsable de medición: Comité de infecciones

CODIGO: FT-
  FICHA TECNICA DE GM-CA-005
VERSION: 4
INDICADORES PAGINA: 1/1

Nombre: Porcentaje de adherencia al protocolo de higiene de manos.

Estadígrafo: Porcentaje
Fórmula: (Número de verificaciones que cumplen con el protocolo de
higiene de manos / Número total de verificaciones realizadas en el
período)* 100
Meta: 90%
Responsable de medición: Comité de infecciones

5W2H
WHAT ¿Qué? Actualizar protocolo institucional de
(Objetivo -meta) higiene de manos
Socializar con el personal del servicio
de hospitalización el protocolo de
lavados de manos.
Desarrollar actividades educativas
encaminadas al cambio de conducta
del personal del servicio de
hospitalización 1 frente a la adherencia
al protocolo de higiene de manos.
Verificar adherencia al protocolo de
lavado de manos como resultado de la
 implementación de esta estrategia.

HOW ¿Cómo? Revisión documental del protocolo de

(Actividades -procesos)
WHEN ¿Cuándo?
(cronograma- fecha)
higiene de manos institucional y las
pautas dadas por la OMS y el INS.
Actualización del protocolo de higiene
de manos institucional.
Diseño de lista de chequeo de higiene
de manos.
Realizar campañas de sensibilización
con el apoyo del grupo clown para
promover la higiene de manos, entrega
de botones “Salvar vidas está en tus
manos”
Aplicar listas de chequeo de manera
diaria que permitan evaluar la técnica y
los 5 momentos del lavado de manos
durante el mes.
Se efectuará en Junio, de acuerdo con
el cronograma de actividades
programadas en el mes.

WHO ¿Quién? Oficina de seguridad del paciente,

(equipo responsable) comité de infecciones con el apoyo de
las enfermeras del servicio de
hospitalización 1
WHERE ¿Dónde? En el servicio de hospitalización 1,
(servicio, ubicación) clínica santa Yolima y auditorio
principal de la institución.
WHY ¿Por qué? Se ha observado en el servicio de
(motivo- propósito actividad) hospitalización 1 poca adherencia al
protocolo de lavados de manos,
permite relacionar conceptos y
correcciones a las fallas identificadas
y así se disminuye la probabilidad de
 cometer errores frente a la atención
previniendo la aparición de IAAS
HOW MUCH ¿Cuánto? Impresión de Folletos: $30.000
(Costos- soporte) Botones: $65.000
Dulces: $50.000
Papelería: $30.000
Talento humano: $139.500
Total: $314.500

7. EJECUCIÓN DEL PLAN

Se realizó revisión documental del protocolo de higiene de manos existente, en

conjunto con el médico epidemiólogo del comité de infecciones quien consideró
menester incluir en las modificaciones del protocolo la cantidad de pasos y el
tiempo de lavado, además de incluir el tiempo de higiene con soluciones
alcohólica, lo anterior basado en la revisión bibliográfica de la OMS
(Organización Mundial de la Salud).
Dicha información se verificó en el documento Guía de aplicación de la
estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene de las manos.
De igual manera se realizó una organización de estructura al documento que lo
hizo de más fácil lectura y comprensión, se adicionó un glosario de términos de
acuerdo a las definiciones determinadas por la OMS, se anexó los 5 momentos
de lavado de manos clínico, se incluyeron los diagramas de los diferentes tipos
de higiene de manos con la técnica correcta, los pasos y tiempos
reglamentarios, se amplió la bibliografía de referencia; el cual no se encontraba
en la anterior versión y además se incluyó dentro de los anexos la lista de
verificación de adherencia al protocolo de higiene de manos. Como producto se
deja la actualización del protocolo de higiene de manos Código: PR-CIIH-004
que pasó de versión 1 a 2.
Una vez modificado, revisado y aprobado el protocolo y la lista de chequeo de
Higiene de manos se cita en diferentes días y horarios al personal asistencial
del servicio para la socialización, con la ayuda de rotafolio educativo. Se pasa
registro de asistencia.
Con apoyo de la oficina de comunicaciones se crearon artes de logo de la
campaña “Salvar vida está en tus manos” se crearon botones, folletos
educativos donde se indica la importancia de la práctica.
Se compraron bombones, galletas y chocolatinas para hacer entrega a los
funcionarios que participaría de la actividad de sensibilización.
El día 15 de junio se inicia con las campañas de sensibilización, la cual tuvo
una intensidad de 3 días por semana, se empezó con visita por parte del grupo
clown, el personal de las oficinas de seguridad del paciente (Jefe y auxiliar) y
prevención de infecciones (Jefe y auxiliar) al servicio de hospitalización 1 se
realiza actividad con los trabajadores con ruleta de preguntas y penitencias, en
la cual quienes contesten correctamente y o cumplan con las “penitencias” se
ganan el botón de “Salvar vidas está en tus manos”, a todo el personal que
participa de la actividad se le entrega incentivo de dulces y caramelos y se les
entrega registro de asistencia para que consignen sus firmas, se realiza registro
fotográfico. Estas jornadas se realizaron con una duración aproximada de 5 a
10 minutos, cada día la actividad lúdica fue diferente, se realizó un tiro al
blanco, los funcionarios que no lanzaban la flecha en el objetivo debían lavarse
las manos aplicando la técnica correcta, se realizó la caja negra, actividad que
consistía en una caja oscura la cual en su interior contenía una luz ultravioleta
que al insertar las manos les mostraba la cantidad de microorganismos que
contenía sus manos (este efecto fue posible, pues antes de pedirle a los
funcionarios que ingresaras las manos a la caja, se les entregaban dulces los
cuales se encontraban con maquillaje mágico el cual reflectaba en la luz
ultravioleta) la idea era una vez se observaban la detección de los
“microorganismos” debían lavarse por el tiempo indicado y volver a observar si
los “microorganismos” ya se habían desaparecido.
Por medio de la coordinadora del área de calidad y también asesora técnica de
esta práctica, se obtuvo un modelo de lista de verificación de lavado de manos;
diseñada por unos estudiantes de enfermería profesional de la Fundación
Universitaria del Área Andina, sede Pereira, la cual contenía ítems de
evaluación más amplia, como evaluación de presencia de insumos necesarios
para el cumplimiento del protocolo (jabón y toallas desechables),si se conocen
los tipos de lavado de manos y sus tiempos, si menciona los 5 momentos de la
higiene de manos, la parte práctica del cumplimiento del protocolo en los 5
momentos y si realiza correctamente los 11 pasos del lavado de manos .
Para la medición de la asistencia a las jornadas tanto de socialización como de
sensibilización se consolidaron los datos obtenidos en los registros de
asistencia y se graficaron para su posterior análisis.
Para la medición de la adherencia de higiene de manos se empleó la lista de
chequeo actualizada la cual contenía las modificaciones ya mencionadas en
este documento, se graficaron los datos y se realizó posterior análisis de la
gráfica.

8. EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO

Resultados de indicadores:

Tipo de
Nombre del Indicador Aspecto Jun
Medida

Meta 2020 100%

Porcentaje de asistencia a
Numerador 87
jornada de socialización
Porcentaje
de protocolo de higiene
Denominador 130
de manos.
Real 2020 90%

Meta 2020 100%

Porcentaje de asistencia a Numerador 130

campañas de
Porcentaje
sensibilización de higiene
Denominador 130
de manos.
Real 2020 100%

Meta 2016 90%

Porcentaje de adherencia Numerador 220

al protocolo de higiene de Porcentaje
manos. Denominador 234

Real 2020 94%

 ASISTENCIA JORNADA DE SOCIALIZACIÓN PROTOCOLO LAVADO DE
MANOS SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN 1 CSY
junio 2020
NO ASISTIERON
10%

ASISTIERON
NO ASISTIERON

ASISTIERON
90%

Análisis:
Durante el mes de Junio se evidencia una adherencia del 90% en la asistencia
a las jornadas de socialización del protocolo de higiene de manos, ubicándonos
por debajo de la meta establecida del 90%, lo anterior, debido a que algunos de
los funcionarios que no asistieron se encontraban en periodo vacacional y en
incapacidad por enfermedad común.

En cuanto a la asistencia a las campañas de sensibilización de higiene de

manos se alcanzó un 100% cumpliendo de esta manera con la meta
establecida.
 ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE HIEGIENE DE MANOS servicio de
hospitalización csy NO
junio 2020 ADHERENCIA
; 6%; 6%

ADHERENCIA
NO ADHERENCIA

ADHERENCIA
; 94%; 94%

Análisis: Con respecto a la adherencia al protocolo de higiene de manos se

alcanzó un 94% sobrepasando la meta establecida del 90%

9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Debido a que se no se logró la meta que se tenía prevista en cuanto a la

asistencia del 100% del personal a la jornada de socialización de protocolo se
tendrá en cuenta estas persona que no recibieron la socialización para
programarlas una vez se reintegren a sus labores; en cuanto a la asistencia a
las campañas de sensibilización y el nivel de receptividad el cual fue
satisfactorio, en el servicio hospitalario se continuarán realizando estas
jornadas, teniendo un enfoque diferencial entre el personal nuevo y antiguo en
la institución.
Para ello se plantea:

PERSONAL NUEVO PERSONAL ANTIGUO

Socialización de protocolo de higiene Seguimiento semanal de los 5
de manos institucional a cargo de momentos del lavado de manos y la
profesional del proceso al personal técnica a cargo de la oficina de
que ingrese. prevención de infecciones.
Charla de la importancia de higiene
Seguimiento de los 5 momentos del
de manos cada dos meses a cargo
lavado de manos a cargo de la
de profesional en seguridad del
oficina de prevención de infecciones.
paciente.
Instalación de infografía de los pasos para la higiene de manos en material
 lavable en cada uno de los lavabos.
Instalación de infografía de los 5 momentos de la higiene de manos y uso del
alcohol glicerinado en la cartelera del servicio y en los dispensadores de
alcohol glicerinado.
Realizar evaluación y retroalimentación sobre la adherencia del personal al
protocolo de higiene de manos por parte del profesional en seguridad del
paciente y coordinadora del proceso.
Se instalarán carteles en las puertas de los cafetines que promuevan la
higiene de manos en el personal asistencial del servicio de hospitalización 1

Las actividades anteriores se realizaran con miras en el mantenimiento y

mejora continua en la adherencia de la higiene de manos, y la disminución de
las infecciones asociadas a la atención en salud.
Se informara de forma periódica y oportuna los cambios que se den al
protocolo de higiene de manos basados en la evidencia científica y avalados
por el comité de infecciones de la institución. Esta información será socializada
por parte del profesional de seguridad del paciente y la coordinadora del
proceso.

Conclusiones:

 El impacto final de esta práctica para el servicio de hospitalización 1 de

la Clínica Santa Yolima de Pereira, se manifiesta en el mejoramiento
continuo de los procesos de calidad, específicamente en lo referente a
higiene de manos como práctica fundamental en el proceso de IAAS. Un
impacto que se verá reflejado a nivel institucional, en la actualización del
protocolo de higiene de manos; que será de utilidad general, en la
actualización y mejora de la lista de verificación de adherencia al
protocolo; que representa una herramienta de evaluación de una
sensibilidad mayor para la medición del desempeño de este proceso
institucional y finalmente, la adquisición de un nuevo producto como lo
es el rotafolio educativo del protocolo de higiene de manos; el cual se
convertirá en una herramienta educativa fundamental para uso en todos
los escenarios de sensibilización y capacitación en este tema, al igual en
los procesos de inducción y re-inducción institucional.
  Con referencia al impacto de los profesionales a cargo de cumplir con
esta práctica nos dan una visión más cercana de la forma de transformar
una oportunidad de mejora surgida en los procesos de mejoramiento
continuo de la calidad, en objetivos, planes y actividades las cuales una
vez realizadas pueden ser observadas, medidas y verificadas para
encontrar así desviaciones en los proceso que nos permitan nuevamente
planear correcciones, en un continuo ciclo PHVA, que es el camino
correcto para encontrar el pretendido mejoramiento continuo de la
calidad, el cual es de aplicación tanto en el área administrativa como en
el área asistencial
 El impacto final y más importante de lograr el cumplimiento de esta
práctica será el evidenciado en la disminución de las infecciones
asociadas a la atención en salud para los usuarios, mejorando de
manera significativamente la seguridad de paciente y la percepción de
una atención con calidad
Recomendaciones

 Se recomienda para la oficina de prevención de infecciones, extender

las actividades realizadas en esta práctica a todas las áreas
asistenciales de la institución, para lograr mantener la tendencia en los
indicadores de adherencia al protocolo de higiene de manos.
 En aras de la creación de cultura institucional de higiene de manos, se
recomienda hacer un trabajo de educación y evaluación personalizado
y continuo de las técnicas de higiene de manos, a los pacientes,
familiares y cuidadores, quienes pueden ser observadores de la
práctica de manera incógnita.
 Se recomienda que los hallazgos de falta de insumos necesarios para
la realización de la higiene de manos como lo son el alcohol
glicerinado, el jabón y las toallas desechables, en los lavamanos de los
servicios asistenciales (oportunidad de mejora identificada en el
análisis causal del evento) sean reportados como oportunidad de
mejora a trabajar en plan de mejoramiento para las áreas
administrativas responsables como subgerencia administrativa y área
de compras.
Presentación digital

https://view.genial.ly/5eb8b42bdbf4150d7216e024/presentation-pamec