LISTA DE CHEQUEO DE MOTOS

FECHA DE REVISIÓN __________________________________

NOMBRE DEL TRABAJADOR ___________________________________________
NOMBRE DE LA EMPRESA USUARIA______________________________________
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO _________________________________________
PLACA N° ______________ CILINDRAJE ______________

CUALES
ITEM SI (BUENO) NO (MALO) OBSERVACIONES
Y/O TIPO
LICENCIA DE CONDUCCIÓN
CERTIFICADO TECNICO MECANICO
EL CASCO ESTA EN BUEN ESTADO
ESTA DEBIDAMENTE IDENTIFICADO
EL CASCO ES EL REGLAMENTARIO
EL CHALECO ESTA EN BUEN ESTADO
ESTA DEBIDAMENTE IDENTIFICADO
LAS GAFAS ESTAN EN BUEN ESTADO
QUE TIPO DE GAFAS TIENE
LOS GUANTES ESTAN EN BUEN ESTADO
QUE TIPO DE GUANTES TIENE
TIENE IMPERMEABLE
QUE TIPO DE IMPERMEABLE TIENE Y EN QUE
ESTADO SE ENCUENTRA
UTILIZAN ZAPATOS DE CUERO Y ANTIDESLIZANTE
ESTADO FRENO DELANTERO
ESTADO DE FRENO TRASERO
ESTADO VELOCIMETRO
ESTADO FAROLA
ESTADO DIRECCIONALES
ESTADO LUZ DE PARE
CUENTA CON ESPEJOS
ESTADO DE ESPEJOS
ESTADO MANIGUETAS
ESTADO TANQUE DE GASOLINA
ESTADO SILLIN
ESTADO DE RINES
ESTADO LLANTA DELANTERA
ESTADO DE LLANTA TRASERA
ESTADO DE PITO

AVALUO TOTAL

_______________________________________
FIRMA INSPECTOR RESPONSABLE
 FORMATO PARA INSPECCIÓN MOTOS

ENCARGADO INSPECCIÓN: FECHA:

DATOS

NOMBRE: CEDULA:

DATOS DEL VEHICULO

CILINDRAJE: MODELO: MARCA
COLOR: PLACA:

REVISIÓN DOCUMENTOS
SEGURO OBLIGATORIO SI: NO: FECHA DE VENCIMIENTO:
LICENCIA DE TRÁNSITO SI: NO: ORIGINAL SI NO
LICENCIA DE CONDUCCIÓN SI: NO: FECHA DE EXPEDICIÓN:
PAPELES DE MOTO A NOMBRE DEL
CANDIDATO SI: NO: A NOMBRE DE:

REVISIÓN DE LAS CONDICIONES MECANICAS

DESCRIPCIÓN BUENO MALO ACCIONES CORRECTIVAS OBSERVACIONES
ACEITE
LIQUIDOS DE FRENOS
AGUA DE BATERIA
TANQUE
SISTEMA DE LUCES
DIRECCIONALES
ESPEJOS
MECANISMO DE EMBRAGUE
PITO
MECANISMO DE FRENO
MECANISMO DE ACELERADOR
PATIN DE ARRASTRE (125)
TENSIÓN CADENA
AMORTIGUADORES
MULETA
APOYA PIES
HERRAMIENTAS
ALINEACOÓN DE LLANTAS
LLANTA DELANTERA
LLANTA TRASERA
FUGAS
ASEO GENERAL

EQUIPO DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD

DESCRIPCIÓN BUENO MALO ACCIONES CORRECTIVAS OBSERVACIONES
CASCO
GAFAS
CHALECO
GUANTES
CALZADO EN CUERO

ME COMPROMETO A REALIZAR LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y LOS CAMBIOS NECESRIOS EN LOS TIEMPOS ESTABLECIDOS
EN ESTA INSPECCIÓN, BUSCANDO EL BENEFICIO PROPIO, DE LA OPERACIÓN Y DE LA ORGANIZACIÓN.

FIRMA CANDIDATO FIRMA ENCARGADO DE LA INSPECCIÓN