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Aus Hesse, G.: Tinnitus (ISBN 9783131478016) © 2008 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
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Tinnitus
Gerhard Hesse
Mit Beiträgen von

A. Ernst A. Laubert
G. Goebel B. Mazurek
J. Gross O. Michel
H. Haupt H. Schaaf
G. Hesse A. Szczepek
J. Kießling

60 Abbildungen
17 Tabellen

Georg Thieme Verlag


Stuttgart ∙ New York

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Vorwort

Die moderne Behandlung des Tinnitus bedarf einer werden zwischen somatischer und psychologischer
fundierten wissenschaftlichen Grundlage und einer Sichtweise in der Therapie. Oft wird ein rein orga-
integrativen Darstellung verschiedener fachspezifi- nisches Herangehen ohne Berücksichtigung psychi-
scher Herangehensweisen, die in diesem Buch zu- scher Aspekte und Grundkonstellationen den Pati-
sammengetragen werden. enten nicht vollständig gerecht werden können,
Zugleich ist dieses Werk der Ausdruck persönli- besonders, wenn sie an chronischen Erkrankungen
cher, langjähriger Erfahrung des Herausgebers wie dem komplexen Tinnitus leiden. Genauso we-
und aller Autoren mit spezifischer, integrativer Tin- nig aber hilft dem Patienten eine ausschließlich
nitustherapie. psychologisch, psychiatrisch orientierte Behand-
Erstmalig stellte Harald Feldmann aus Münster lung ohne Berücksichtigung der organischen Be-
1991 wissenschaftliche Erkenntnisse über das fundkonstellation und seine Auswirkung auf den
Symptom „Ohrgeräusch“ zusammen, er beschrieb Patienten, wie sie leider in der Tinnitustherapie ins-
und kommentierte bestehende Therapieansätze – besondere im stationären Bereich zunehmend
auch in seiner 2. Auflage von 1998 ist das Werk in- praktiziert wird.
zwischen längst vergriffen. Es war viele Jahre eine Am Beispiel des Tinnitusleidens kann so eine „ge-
wertvolle Hilfe und Begleitung und begründete lebte Psychosomatik oder Somatopsyche“ entwi-
eine Tradition. ckelt werden:
Inzwischen hat sich weltweit ein reger wissen- Nach der Erklärung und Entwicklung pathophy-
schaftlicher Austausch – besonders in internationa- siologischer und pathopsychologischer Zusammen-
len „Tinnitus-Seminaren“ – entwickelt: Über Thera- hänge werden diagnostische Möglichkeiten und
pieansätze wird diskutiert und gestritten, verein- Notwendigkeiten beschrieben. Bestehende thera-
zelt, wenn auch noch zu selten, über pathophysio- peutische Ansätze werden dargestellt, aber auch
logische Erklärungen und Zusammenhänge und di- alternative Behandlungsansätze gewürdigt. Aus
agnostische Möglichkeiten geforscht. diesen Ansätzen können eine sinnvolle Tinnitus-
Mittlerweile sind der Wissensstand und damit therapie und Perspektiven für zukünftige, vielleicht
verbunden auch die diagnostischen und therapeu- sogar gentherapeutische Behandlungsperspektiven
tischen Möglichkeiten so weit entwickelt, dass je- entstehen. Damit versteht sich eine moderne
dem Patienten effektive Hilfe angeboten werden Behandlung als Zusammenspiel zwischen einer –
kann. In ganz besonderer Weise gründet dieses primär organischen – Bearbeitung und Verbesse-
Wissen auf dem Zusammenspiel von organisch-so- rung der Hörfähigkeit als Grundbedingung einer
matischen Erkenntnissen und der Einsicht über Tinnitushabituation und einer psychischen Stabi-
psychische Zusammenhänge und Grundlagen sinn- lisierung.
licher Verarbeitung. In fast allen nationalen und in- Breiten Raum nimmt auch die Verbesserung der
ternationalen Publikationen wird ständig wieder- Hörfähigkeit durch apparative Therapiemaßnah-
holt und festgestellt, es gäbe verschiedene Heran- men mit den modernen, deutlich verbesserten An-
gehensweisen und unterschiedliche Erklärungs- passmethoden ein. Zusammenhänge mit patholo-
modelle für den Umgang mit Tinnituspatienten, gischen Veränderungen des kraniomandibulären
eine kausale, den Tinnitus „abschaltende“ Therapie Systems und der Halswirbelsäule werden geson-
für den Tinnitus bestünde nicht. Diese Behauptun- dert beleuchtet; auch der Tinnitus bei Kindern
gen jedoch sind nach dem heutigen Erkenntnis- mit anderen Kausalitäten und Therapieoptionen
stand nur noch teilweise richtig. wird aufgegriffen. Schließlich nimmt ein Teil des
Wir haben versucht, wissenschaftliche Erkennt- Buches Stellung zu Fragen der Begutachtung im so-
nisse und Perspektiven zum Tinnitus und dem Lei- zialen und privaten Entschädigungsrecht wie auch
den am Tinnitus für ein breites medizinisches Fach- bei Berufskrankheiten.
publikum zusammenzutragen und aufzuarbeiten. In diesem Sinne hoffe ich, dass eben diese inte-
Zugleich soll damit ein Brückenschlag ermöglicht grative Betrachtungs- und Herangehensweise ge-

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Vorwort

fördert werden kann, ohne die eine sinnvolle Herzlichen Dank auch an Frau Ruth Kaiser für die
Behandlung von Tinnituspatienten nicht möglich Durchsicht der Manuskripte und die Literaturarbeit
ist. Möge das Buch daher sowohl HNO-Ärzten als sowie an mein bewährtes Team aus der Tinnitus-
auch Allgemeinmedizinern, Psychosomatikern Klinik für die Unterstützung und rege, stets leben-
und Psychologen wie auch Hörgeräteakustikern dige Diskussionen.
eine Hilfe sein.
Bedanken möchte ich mich besonders bei
Frau Susanne Huiss, Frau Elke Plach und Frau
Doris Kliem vom Thieme Verlag für ihre her- Bad Arolsen, im Spätsommer 2008
vorragend abgestimmte und effiziente Begleitung
bei der Verwirklichung dieses Buchprojektes. Gerhard Hesse

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Anschriften

Herausgeber Prof. Dr. rer. nat Jürgen Kießling


HNO-Klinik der Universität
Priv.-Doz. Dr. Gerhard Hesse
Ltr. Funktionsbereich Audiologie
Ohr- u. Hör-Institut Hessen
Klinikstraße 29
Tinnitus-Klinik am
35392 Gießen
Krankenhaus Bad Arolsen
Universität Witten-Herdecke
Prof. Dr. med. Armin Laubert
Große Allee 50
St. Marien-Hospital
34454 Bad Arolsen
des Kath. Krankenhaus Hagen gGmbH
HNO-Klinik/Universität Witten-Herdecke
Bergstraße 56
58095 Hagen
Mitarbeiter
Priv.-Doz. Dr. med. Birgit Mazurek
Prof. Dr. med. Arne Ernst
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Unfallkrankenhaus Berlin
Campus Charité Mitte, Tinnituszentrum
HNO-Klinik
Klinik für HNO-Heilkunde
Warener Straße 7
Charitéplatz 1
12683 Berlin
10117 Berlin

Prof. Dr. med. Gerhard Goebel


Prof. Dr. Olaf Michel
Klinik Roseneck
Dienst KNO-Heelkunde
Am Roseneck 6
Hoofd- en Halschirurgie
83209 Prien
Universitair Ziekenhuis Brussel
Laarbeeklaan 101
Prof. Dr. Johann Gross
1090 Brussel
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Belgien
Campus Charité Mitte, Tinnituszentrum
Klinik für HNO-Heilkunde
Dr. med. Helmut Schaaf
Charitéplatz 1
Ohr- u. Hör-Institut Hessen
10117 Berlin
Tinnitus-Klinik am
Krankenhaus Bad Arolsen
Dipl.-Ing. (FH) Heidemarie Haupt
Große Allee 50
Charité - Universitätsmedizin Berlin
34454 Bad Arolsen
Campus Charité Mitte, Tinnituszentrum
Klinik für HNO-Heilkunde
Dr. Agnieszka Szczepek
Charitéplatz 1
Charité - Universitätsmedizin Berlin
10117 Berlin
Campus Charité Mitte, Tinnituszentrum
Klinik für HNO-Heilkunde
Charitéplatz 1
10117 Berlin

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Inhaltsverzeichnis

1 Einführung ................................................................ 1

Hören als Therapeutikum? . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7


Geschichtliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2 Pathophysiologie des Tinnitus ........................................... 9

Organpathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Molekularbiologische Aspekte . . . . . . . . . . . . 26


Systematik des Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Störungen der Stereozilien und Tip-Links . 27
Entstehungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . 11 Störung der Kaliumkanäle . . . . . . . . . . . . . . 27
Steuerung und Regulation von Störung der Amplifikation (Motortinnitus) 28
Hörfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Rolle der Neurotransmitter . . . . . . . . . . . . . 28
Tinnitus als Begleitsymptom internistischer Extrasensorischer Tinnitus . . . . . . . . . . . . . 30
Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Zentraler Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Tinnitus bei Kiefergelenk- und HWS- Rolle von Hypoxie und Ischämie bei der
Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Tinnitusentstehung . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Tinnitus als Nebenwirkung von Psychopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Medikamenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Lerntheoretische Ansätze . . . . . . . . . . . . . . 34
Pathophysiologie der Hörwahrnehmung . . 19 Psychodynamische Verständnisansätze
Exkurs: Hyperakusis und Geräusch- beim Leiden an Tinnitus . . . . . . . . . . . . . 36
überempfindlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Leiden am Tinnitus als Resomatisierung . . 39
Modi der Bewältigung . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Psychische Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . 43

3 Diagnostik ............................................................... 45

Anamnese, HNO-Untersuchung . . . . . . . . . . . . 45 Praktische Gestaltung eines psycho-


Erhebung der Krankengeschichte . . . . . . . . 45 somatisch orientierten Erstgespräches . . 58
HNO-Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Psychiatrische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 58
Audiologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Psycho- und allgemeine Diagnostik . . . . . . . . 59
Subjektive Audiometrie . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Fremdeinschätzung der Tinnitusbelastung
Psychoakustik/zentrale Hörtests . . . . . . . . . 51 (Experteneinschätzung, Fremd-
Objektive audiologische Diagnostik . . . . . . 53 beurteilungsinventare) . . . . . . . . . . . . . . . 59
Weiterführende Verfahren Selbsteinschätzung der Tinnitusbelastung
(efferentes System) . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 (visuelle Analogskala, Tinnitus-Frage-
Exkurs: Hyperakusisdiagnostik . . . . . . . . . . 56 bogen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Psychosomatisches Erstinterview . . . . . . . . . . 57 Tinnitusunspezifische Messinstrumente . . . 61
„Psychosomatisches Erstgespräch“
nach Morgan und Engel . . . . . . . . . . . . . . 57

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4 Therapie des akuten Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Akuter objektiver Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . 62 Akuter subjektiver Schallleitungstinnitus . . 63


Akuter subjektiver Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . 63 Akuter subjektiver sensorineuraler Tinnitus 63

5 Therapie bei chronischem Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Arzt und Psychotherapeuten:


Medikamentöse Therapieversuche . . . . . . . 73 Beziehungskonstellationen im Tinnitus-
Integrierte neurootologische und behandlungsteam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
psychosomatische Therapien . . . . . . . . . . 75 Hilfe für die Behandelnden . . . . . . . . . . . . 110
Habituationstherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Tinnitus und Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . 111
Lernprozesse in der Hörwahrnehmung . . . 76 Ambulante Therapie, stationäre Rehabilitation
Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT) . . . . . . 78 oder stationäre Krankenhausbehandlung . 112
Kognitive Umstrukturierung Ambulante Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 113
(Tinnitusbewältigung) . . . . . . . . . . . . . . . 80 Stationäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 114
Kombinierte Habituationstherapien . . . . . . 82 Apparative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Neurootologisch-psychosomatische Aufbau und Funktion von Hörgeräten . . . 118
Tinnitustherapie (NPT) . . . . . . . . . . . . . . 82 Signalverarbeitung in Hörgeräten . . . . . . . 120
Exkurs: Hyperakusistherapie . . . . . . . . . . . 92 Hörgerätebauformen . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Psychosomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Implantierbare Hörhilfen . . . . . . . . . . . . . . 126
Psychotherapeutische Ansätze . . . . . . . . . . 93 Geräte zur Tinnitustherapie . . . . . . . . . . . 127
Tinnitusbewältigung oder neurootologisch- Hörgeräteanpassung und -kontrolle . . . . . 128
psychosomatische Tinnitustherapie? . . 101 Ablauf der Hörgeräteversorgung und
Indikationskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . 130

6 Aktuelle Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Aktuelle Pharmastudien . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Fibrinogenapherese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139


Kategorisierung akuter/chronischer Zink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Evidenz sonstiger Therapieverfahren . . . . . . 141
Ginkgo-biloba-Extrakt . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Hyperbare Oxygenisation . . . . . . . . . . . . . 141
Cyclandelat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Transkranielle Magnetstimulation,
Arlevert-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 epidurale Elektrostimulation . . . . . . . . . 141
Dämpfung der Reizleitung in Hörnerv Ausblick: Gentherapie und Regeneration . . . 142
und zentraler Hörbahn . . . . . . . . . . . . . 135 Blockierung proapoptotischer oder
Beeinflussung der rezeptorneuralen Aktivierung antiapoptotischer Gene . . . 143
Transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Modulation der Expression einzelner
Psychopharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 oder mehrerer Gene . . . . . . . . . . . . . . . 144
Neurohormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Regeneration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Nootropika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

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7 Rolle der Halswirbelsäule und des stomatognathen Systems


bei der Entstehung von Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Strukturell-anatomische Besonderheiten Therapieprinzipien bei funktionellen


der HWS und des stomatognathen Systems Störungen im Kopf-Hals-Bereich . . . . . . . . 156
und ihre funktionelle Relevanz bei der Akute und chronische Funktionsstörungen
Tinnitusgenerierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 im Kopf-Hals-Bereich . . . . . . . . . . . . . . . 157
Tinnituscharakteristik bei vertebragener Einsatz von physikalischen Verfahren
Triggerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 und Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . 158
Diagnostik funktioneller Störungen im Medizinische Trainingstherapie nach
Kopf-Hals-Bereich im Rahmen der Abschluss der Akutbehandlung . . . . . . . 159
Tinnitusdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

8 Alternative und begleitende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Homöopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Akupunktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

9 Entspannungsverfahren/Bewegungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Entspannungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Bewegungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166


Autogenes Training (AT) . . . . . . . . . . . . . . 163 Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Progressive Muskelrelaxation Feldenkrais-Methode und
nach Jacobson (PMR) . . . . . . . . . . . . . . . 163 Tai Chi/Qigong . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Biofeedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

10 Paramedizinische Therapieansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Ginkgo-biloba-Extrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Ozontherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172


Sauerstoffmehrschritttherapie Ti-ex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
nach Ardenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Low-Level-Laser und Softlasergeräte . . . . . . . 173
Iontophorese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Biomentale Therapie und Teleklinik . . . . . . . 174

11 Bedeutung der Selbsthilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Was ist Selbsthilfe? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Deutsche Tinnitus-Liga (DTL) . . . . . . . . . . . . . 176

12 Tinnitus bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181


Entstehungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . 178 Diagnostik und Aufklärung als zentrale
Tinnitus als Erstsymptom einer Aufgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Hörminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . 182
Lärm als Ursache des Tinnitus . . . . . . . . . 180 Gehörschulung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Tinnitus als psychisches Überlastungs- Kinderpsychologische Betreuung bei
symptom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 seelischer Not . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Auditive Verarbeitungs- und
Wahrnehmungsstörung (AVWS) . . . . . . 181

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13 Begutachtung und Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Tinnitus im sozialen Entschädigungs- und Tinnitus in der privaten


Schwerbehindertenrecht . . . . . . . . . . . . . . 183 Berufsunfähigkeitszusatzversicherung . . . 188
Tinnitus und gesetzliche Unfallversicherung 184 Tinnitus in der gesetzlichen
Tinnitus und private Unfallversicherung . . . . 184 Rentenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins . 185 Tinnitus als Haftpflichtschaden . . . . . . . . . . . 188
Tinnitus als Körperschaden Tinnitus in der gesetzlichen
(„otogener Tinnitus“) . . . . . . . . . . . . . . . 185 Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Tinnitus als psychischer Schaden Tinnitus und Beurteilung der
(„somatoformer Tinnitus“) . . . . . . . . . . . 185 Dienstfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Tinnitus und HWS-Distorsionstrauma . . . 187

14 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Perspektiven für die Forschung . . . . . . . . . . 191


Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

15 Leitlinien und Therapieempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

AWMF-Leitlinie „Tinnitus“ . . . . . . . . . . . . . . . 196 AWMF-Leitlinie „Hörgeräteversorgung“ . . . . 203


AWMF-Leitlinie „Ohrgeräusche“ . . . . . . . . . . 201 Therapieempfehlung der ADANO . . . . . . . . . 205

16 Tinnitustestmaterialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Bezugsquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Tinnitusschweregradbeurteilung . . . . . . . . . . 207

17 Adressen und Anschriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Verbände, Vereine und Ligen . . . . . . . . . . . . 211 Internetangebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212


Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Wichtige Anbieter von diagnostisch-
Kopf- und Halschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 211 therapeutischen Leistungen bei
ADANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 funktionellen Störungen im Kopf-Hals-
DGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

18 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

XI
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Abkürzungen

A B
ACG Akromioklavikulargelenk B berufliche Beeinträchti-
ACH Azetylcholin gungen (STI)
AChR Azetylcholinrezeptor BAF Benzyloxycarbonylaspartyl-
ADANO Arbeitsgemeinschaft (O) -methyl/fluoromethyl-
deutschsprachiger Audio- Ketone
logen und Neurootologen BAGH Bundesarbeitsgemeinschaft
ADHS Aufmerksamkeits-Hyper- Hilfe für Behinderte
aktivitäts-Syndrom BAHA Bone anchored Hearing Aid
ADS Aufmerksamkeitsdefizit- BDI Beck-Depressionsinventar
syndrom BDNF Brain-derived Neurotrophic
AEP auditorisch evozierte Factor
Potenziale BERA Bestimmung der Hirn-
AET Ablenkungs- und Ent- stammpotenziale (Brainstem
spannungstraining evoked Response Audio-
AHP Schwerbehindertenrecht metry)
ÄHZ äußere Haarzelle BICROS bilateral contralateral
Routing of Signals
AICA A. cerebelli anterior
BILD binaural Intelligibility Level
AMPA [α]-Amino-3-hydroxy-5-
Difference
methyl-4-Isoxazolpropion-
säure BMLD binaural Masking Level
Difference
AN Akustikusneurinom
BSG Bundessozialgericht
ARNT aryl Hydrocarbon Receptor
nuclear Translocator BUZ Berufsunfähigkeitszusatz-
versicherung
ASS Azetylsalizylsäure
ATP Adenosintriphosphat
AU Arbeitsunfähigkeit C
AUB allgemeine Unfallver-
cDNA komplementäre DNA
sicherungsbedingungen
CERA cortical evoked Response
AVB allgemeine Versicherungs-
Audiometry
bedingungen
CI Kochleaimplantate
AVWS auditive Verarbeitungs- und
Wahrnehmungsstörung CIC-Geräte Completely-in-Canal-
Hörgeräte
CMD kraniomandibuläre
Dysfunktion
CMS kraniomandibuläres System
CMV Contingent magnetic
Variation

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Abkürzungen

CNV Contingent negative Variation eNOS endotheliale Stickstoff-


(akustisch evozierte Erwar- monoxidsynthase
tungspotenziale) E/S Entspannungs- und Schlaf-
COSI Client oriented Scale of störungen (E/S) (STI)
(-Fragebogen) Improvement ESA Ensemblespontanaktivität
CROS contralateral Routing of (Ensemble spontaneous
Signals Activity)
CST kochlearsynaptischer EST-Cluster Expressed-Sequence-Tag-
Tinnitus Cluster
CT Computertomografie ET-1 Endothelin-1
EUTI Europäischer Verband der
nationalen Tinnitusselbst-
D hilfeorganisationen
d Effektstärke
dB (HL) Hearing Level F
dB (SL) Sensation Level
fMRT funktionelle Magnet-
DCN Nucleus cochlearis dorsalis
resonanztomografie
DFG Deutsche Forschungs-
gesellschaft
DGFDT Deutsche Gesellschaft für G
Funktionsdiagnostik und
–therapie in der Zahn-, GABA γ-Amino-Buttersäure
Mund- und Kiefer-Heilkunde GdB Grad der Behinderung
DGMM Deutsche Gesellschaft für GSI Gesamtindex
Manuelle Medizin e.V. GTÜM Gesellschaft für Tauch- und
DGOM Deutsche Gesellschaft für Überdruckmedizin
Osteopathische Medizin GUV gesetzliche Unfall-
DGSS Deutsche Gesellschaft zum versicherung
Studium des Schmerzes e.V.
DK dysfunktionale Kognitionen
(STI) H
DMP Disease-Management- HADS Hospitality Anxiety and
Programme Depression Score
DPOAE Distorsionsprodukte oto- HBO hyperbare Sauerstofftherapie
akustischer Emissionen
HdO-Geräte Hinter-dem-Ohr-Hörgeräte
DTL Deutsche Tinnitusliga
HELP Lipidelektrophorese
HES Hydroxyäthylstärke
E HIF-1 Hypoxia-inducible Factor 1

E emotionale Belastungen (STI)


EAS elektroakustische Stimulation I
ECochG Elektrokochleografie
ICD International Classification of
EEG Elektroenzephalogramm Diseases (Diagnoseschlüssel)
EGF epidermal Growth Factor IFC Interval-forced Choice
ELH endolymphatischer Hydrops IGF-1 Insulin-like Growth Factor
IHZ innere Haarzelle

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Abkürzungen

IK(Ca) (BK) kalziumabhängiger Kalium- MMN Mismatch Negativity (akus-


kanal der ÄHZ mit hoher tisch evozierte Erwartungs-
Leitfähigkeit potenziale)
IK(Ca) (SK2) kalziumabhängiger Kalium- MPO maximum Power Output
kanal der ÄHZ mit geringer mRNA messenger ribonucleic Acid
Leitfähigkeit
MTT medizinische Trainings-
IKf schneller Kaliumkanal der therapie
IHZ
IKs langsamer Kaliumkanal der
IHZ N
iNOS induzierte Stickstoff-
NAKOS nationale Kontaktstelle für
monoxidsynthase
Selbsthilfegruppen
IO-Geräte Im-Ohr-Hörgeräte
NGF Nerve Growth Factor
IROS ipsilateral Routing of Signal
NMDA N-Methyl-D-Aspartat
i.v. intravenös
nNOS neuronale Stickstoff-
I.V. integrierte Versorgungs- monoxidsynthase
formen
NO Stickstoffmonoxid
NOS Stickstoffmonoxidsynthase
J NPT neurootologisch-psychoso-
matische Tinnitustherapie
JND just noticeable Difference
NSAR nichtsteroidale Anti-
rheumatika

K
K+ Kalium O
KG Körpergewicht OAE otoakustische Emissionen
KM Königsteiner Merkblatt

P
L
p27 Cyclin-dependent Kinase
LDL Loudness Discomfort Level Inhibitor
(Unbehaglichkeitsschwelle) PET Positronenemissions-
LDL- Low-Density-Lipoprotein- tomografie
Cholesterin Cholesterin PICA A. cerebelli posterior
LLLT Low-Level-Laser-Therapie PKV private Krankenversicherung
PMR progressive Muskelrelaxation

M pRb Retinoblastoma Gene


PS psychosoziale Beeinträch-
MCL most comfortable Level tigungen
MCS multiple chemical Sensitivity PTBS posttraumatische
MdE Minderung der Erwerbs- Belastungsstörung
fähigkeit PUV private Unfallversicherung
MdK medizinischer Dienst der
Krankenkassen
MEG Magnetenzephalografie
MG Molekulargewicht

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Abkürzungen

R T
RGS 4 Regulator of G-Protein TBT Tinnitusbewältigungs-
signalling 4 therapie
rhEPO recombinant human TDT Tinnitusdesensitivierungs-
Erythropoietin training
rhIGF1 recombinant human IGF1 TENS transkutane elektrische
RIC Receiver in Canal Nervenstimulation
ROS freie Sauerstoffradikale TEOAE transitorisch evozierte
(reactive Oxygen Species) otoakustische Emissionen
rTMS repetitive transkranielle TF Tinnitusfragebogen
Magnetstimulation THC Tetrahydrocannabinol
RV Rentenversicherungsträger TIM tinnituszentrierte Musik-
therapie
TLA therapeutische Lokalanäs-
S thesie
SCL Symptom-Checklist TQ Tinnitus-Questionnaire
SD Standard Deviation TRT Tinnitus-Retrainings-
(Standardabweichung) Therapie
SLE systemischer Lupus
erythematodes
V
SMT Sauerstoffmehrschritt-
therapie VAS visuelle Analogskala
SPECT Photonenemissions-
messungen
SSHL plötzlicher sensorineuraler
Z
Hörverlust (Hörsturz) ZTÜ zervikothorakaler Übergang
SSRI selektive Serotonin-
Re-Uptake-Inhibitoren
SSW Schwangerschaftswoche
STAI State-Trait-Anxiety Inventory
STI strukturiertes Tinnitus-
interview
SVS Sprachverständlichkeits-
schwelle

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1 Einführung
G. Hesse

Tinnitus – für viele Ärzte ein Reizwort, Synonym wir alljährlich begehen, verläuft weitgehend unbe-
für anstrengende, frustrierte Patienten und unzu- merkt und sicher folgenlos.
längliche Behandlungsmöglichkeiten. Gleichzeitig
scheint die Zahl derjenigen, die unter Tinnitus lei- Akustische Überlastung. Klar ist jedoch, dass die
den, ständig zuzunehmen. Tatsächlich hat selten deutlich gestiegene akustische Überlastung im All-
ein einzelnes Symptom ein Fach so dominiert wie tag und die Zunahme der Lärmexposition auch und
der Tinnitus die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. In gerade in der Freizeit, und vor allem im jungen
Praxen belegen Tinnituspatienten einen großen Alter (MP3-Player, Rockkonzerte, Diskotheken), ih-
Teil (bis zu 25%) der Sprechstunde, in den HNO-Kli- ren Tribut fordern: Das hochempfindliche Hörorgan
niken hat die Zahl der stationär behandelten Tinni- ist evolutionär diesen Anforderungen scheinbar
tusfälle aus kassenökonomischen Gründen zwar nicht mehr gewachsen. Das in der Mitte des letzten
abgenommen, aber immer noch sind viele Betten Jahrhunderts noch gültige Krankheitsbild der Al-
mit Hörsturz- oder Tinnituspatienten belegt. Auf tersschwerhörigkeit scheint heute schon im Alter
wissenschaftlichen Tagungen und in Publikationen von 20 Jahren zu beginnen; jedenfalls finden sich
ist Tinnitus ein regelmäßiges Schwerpunktthema bei zahlreichen jungen Menschen bereits Zeichen
und nimmt damit im Vergleich zu den sonstigen gestörter Haarzellfunktion als Indiz für eine begin-
Gebieten des Fachbereichs als Einzelsymptom nende Innenohrschädigung. Auch die gestiegene
einen unverhältnismäßig großen Raum ein. Verein- Anforderung im Alltag, gern als berufliche und pri-
zelt wird sogar ein Fach „Tinnitologie“ eingefordert vate „Flexibilität“ bezeichnet, führt u.a. zu sinnli-
(Shulman et al. 1996). cher Überreizung, zu Nervosität, Schlafstörungen
und eben häufig auch zu Tinnitus. Ob tatsächlich
Zunahme der Hörstörungen. Das Hören und die in den letzten Jahren die Inzidenz des Symptoms
Ohren allgemein werden in Industriegesellschaften zugenommen hat oder ob es wegen des deutlich ge-
eher gering geschätzt. Zu dieser Missachtung des stiegenen Medieninteresses nur mehr Aufmerk-
Hörens kommt noch das Übel hinzu, dass unser samkeit erhält, bleibt dabei unklar.
Gehör regelmäßig mit akustischem „Müll“ belastet
und geschädigt wird. Seit Jahren beobachten wir, Umgang mit Gehörstörungen. Wenn gleichzeitig
dass Hörstörungen, insbesondere im Sinne von die Menschen in Zeiten relativen Wohlstandes und
Überreizungen und Überempfindlichkeiten, deut- weitgehender Befriedigung aller Primärbedürfnisse
lich zunehmen. Das mag mit der allgemeinen mehr auf sog. „Befindlichkeitsstörungen“ achten,
Lärmerzeugung in der modernen Industriegesell- sinken die Bereitschaft und auch die Fähigkeit, Stö-
schaft zu tun haben oder auch mit der Tatsache, rungen wie Ohrgeräusche zu ertragen und zu habi-
dass man inzwischen selbst bei alltäglichsten Ver- tuieren. Vielmehr resultieren aus diesem Störfaktor
richtungen, wie bei Einkäufen in Kaufhäusern Folgeerscheinungen, die dann eigenen Krankheits-
oder Shopping-Malls, einer ständigen Rundum- wert erhalten und ihrerseits ein therapeutisches
beschallung ausgesetzt ist. Würde man unseren Eingreifen erfordern. Andererseits fallen in der täg-
Geruchssinn in ähnlicher Weise strapazieren, wie lichen Praxis 3 wesentliche Faktoren auf:
das heute mit der Geräuschbelästigung gang und & Im Bewusstsein der Menschen hat das Hören

gäbe ist, gäbe es mit Sicherheit eine Bürgerbewe- keine große Bedeutung, es wird unbewusst er-
gung gegen den Gestank. Nichts von alledem lebt und genutzt, obwohl es die wohl reinste
beim Hören: Selbst der Tag gegen den Lärm, den Form von Wahrnehmung des uns umgebenden

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1 Einführung

Äußeren ist; häufig wird es dabei als sinnliches liegen, dass Tinnitus mit Stressbelastung in Zusam-
Erleben missachtet. menhang gebracht wird und Stress, also die „Mana-
& Das Gehör selbst wird kaum geschult, es wird gerkrankheit“, chic ist. Vielleicht spielt auch eine
auch nicht gepflegt (eine Ausnahme bilden sicher Rolle, dass sich zunehmend bekannte Persönlich-
Musiker). keiten, besonders Politiker, zu ihrem Tinnitus „be-
& Schäden oder Störungen am Hörsystem sind mit kennen“ und das Symptom damit „hoffähig“ wird.
einem deutlichen Stigma versehen, sie werden
daher nur sehr schwer eingestanden, häufig so- Kausale Tinnitusbehandlung. Das Problem ent-
gar verdrängt oder überspielt. Man schämt sich steht allerdings dann, wenn der Patient mit seinem
des Mangels, wo immer er sich zeigt. Zugleich neu aufgetretenen oder auch schon länger beste-
ist Schwerhörigkeit ein Synonym für „nicht ver- henden Tinnitus zum Arzt kommt und Heilung ver-
stehen“, in unserer Gesellschaft gleichbedeutend langt: Der Ohrenarzt, in der Regel als erster mit
mit „dumm sein“. dem Symptom Tinnitus konfrontiert, besonders,
wenn es im Gefolge akuter Hörstörungen auftritt,
Obwohl eigentlich gerade dem Tinnitus („das Pie- begreift das Ohrgeräusch meist vordergründig rich-
pen im Ohr“, „bei dir piept’s“) der Ruch des geistig tig als peripheren Schaden, als Folge einer Mange-
Unzulänglichen anhaftet (Abb. 1.1), ist es heute lerscheinung oder Durchblutungsschwäche, und
eher die Schwerhörigkeit, die versteckt und ge- therapiert entsprechend. Zwangsläufig müssen je-
leugnet wird. Viele Menschen sind eher bereit, doch aus dieser wenig spezifischen und zudem in
sich zu Störungen wie Tinnitus und Hyperakusis ihrem Effekt ungesicherten Behandlung Therapie-
zu bekennen, als die zugrunde liegende Schwer- versager resultieren. Gilt dies für den akuten Fall
hörigkeit einzugestehen und ihr entsprechend, einer plötzlich auftretenden Hörstörung oder eines
z.B. mit Hörhilfen, zu begegnen. Das mag daran diese begleitenden oder isoliert auftretenden Tin-
nitus nur vereinzelt, so greifen Behandlungen, die
primär auf einer vaskulären Genese basieren, im
chronifizierten Stadium gar nicht mehr. Trotzdem
gelingt es in dieser Phase vielen Patienten, das Ohr-
geräusch zu überhören oder zu habituieren: Sie
werden durch den Tinnitus nicht mehr gestört. An-
dere Patienten wiederum entwickeln auf den Tinni-
tus zurückgeführte Folgeerscheinungen bis hin zu
einer Dekompensation. Therapeutisch bestehen so-
mit 2 nur scheinbar voneinander getrennte Wege:
& Eine kausale Therapie, die die Ursache des Ohrge-

räusches kennt und entsprechend ansetzt, im


Idealfall den Tinnitus eliminiert, oder
& eine Behandlung, die am Symptom Ohrgeräusch

vordergründig nichts ändert, sondern lediglich


die daraus resultierenden Folgen lindert oder be-
seitigt.

Der Arzt, besonders der chirurgisch tätige HNO-


Arzt, aber auch der Patient suchen primär nach
einer kausalen Therapie, denn nur sie kann das
Symptom „abschalten“. Gelingt das nicht, ist die
Folge für Arzt wie Patient oft Resignation. Weitere
Therapieversuche werden in die ferne Zukunft ver-
schoben („wenn die Forschung endlich etwas ge-
funden hat“) oder als unmöglich hingestellt („Da
kann man nichts machen, damit müssen Sie le-
ben.“). Eventuell wird eine bislang erfolglose Thera-
pie, etwa mit Durchblutung fördernden Medika-
Abbildung 1.1 „Mann im Ohr“. menten, ohne Indikation im Sinne eines „ut aliquid

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Hören als Therapeutikum? 1

fiat“ fortgeführt. Da der Tinnitus nur ein Symptom besteht. Der Tinnitus als Folge einer gestörten Hör-
ist und somit Ausdruck ganz verschiedenartiger wahrnehmung wird erst durch starke emotionale,
Krankheitsbilder und Störungen, ist es ohnehin psychische Überlagerung zur Krankheit; damit
sehr schwer, ein einheitliches Therapiemodell zu wird er behandlungsbedürftig.
entwickeln.

Odyssee des Tinnituspatienten. Der Tinnitus-


" Merke:
Beim Tinnitusleiden basiert eine Verarbeitungs-
patient wird jedoch mit jedem nicht eingelösten therapie insbesondere auf der psychischen Ent-
Heilversprechen frustrierter und zugleich hilfloser; kopplung und Stabilisierung, nutzt aber zu-
er beginnt häufig eine Odyssee von Spezialist zu gleich die vorhandenen Fähigkeiten der Hör-
Spezialist, und er unterbricht oder beendet seine wahrnehmung.
Patientenkarriere meist beim Heilpraktiker oder
sonstig paramedizinisch Tätigen. Volkswirtschaft-
lich entstehen dadurch große Kosten besonders Werden diese Fertigkeiten der auditorischen Per-
für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), zeption bereits im frühen Erkrankungsstadium
mit zunehmender Krankheitsdauer und Leiden therapeutisch gefördert, dann wird damit häufig
aber auch für das Gemeinwesen, verursacht durch einem langen Leidensweg und möglicher Dekom-
Arbeitsunfähigkeiten, ja, sogar Frühberentung der pensation vorgebeugt.
Betroffenen.
Habituationstherapien. Hier setzen Habituations-
Alternative: Tinnitusbewältigung. Der zweite therapien auf der Grundlage des von Jastreboff et al.
Weg einer Therapie der chronischen Erkrankung (1994) vorgestellten neurophysiologischen Modells
Tinnitus ist ungewöhnlich, verlässt er doch die an. Ähnliche Behandlungsstrategien sind auch aus
normale Schiene medizinischer Behandlung: Arzt der Schmerz- und Angsttherapie bekannt. In der
und Therapeut bieten Hilfestellung, beraten und Bundesrepublik Deutschland blicken wir auf eine
stützen, die therapeutische Arbeit muss der Patient lange Tradition der Behandlung des chronischen
jedoch selbst leisten. Er soll lernen, die Erkrankung Tinnitus zurück (vgl. u.a. Göbel 1997). Strategien
oder vielmehr das Symptom zu bearbeiten und als für die ambulante und stationäre Tinnitustherapie
krankmachenden Faktor zu überwinden. Sinnvoll wurden entwickelt und die Grundzüge einer derar-
sind Therapien zur Bewältigung einer Störung im- tigen Behandlung veröffentlicht, die primär ambu-
mer dann, wenn eine kausale Therapie (noch) nicht lant durchgeführt werden kann und im besonderen
möglich ist, zugleich aber ein hoher Leidensdruck Maße auf den Ressourcen des Patienten aufbaut.

Hören als Therapeutikum?


Aktives Hören. Neu an modernen therapeuti- Musik. Hören in dieser neuen Dimension zu be-
schen Überlegungen ist neben der Forderung greifen und zu erfassen, gelingt besonders gut,
nach einem integrativ arbeitenden Behandlungs- wenn man sich der künstlerischen Form des Hö-
team besonders die Einbeziehung aktiven Hörens. rens, der Musik, bedient. Denn in der Musik sind
Da Tinnitus ein Symptom gestörter Hörwahrneh- alle rudimentären Hörerfahrungen impliziert; zu-
mung ist und da zugleich das Gehirn in jedem gleich entwickeln sich durch Musik Erfahrungen,
Lebensalter zu plastischen Umbauprozessen in die Gefühle beeinflussen und durch Hinhören an-
der Lage ist, liegt es nahe, diese Plastizität zu nut- rühren können.
zen, um das Störgeräusch Tinnitus zu habituieren
oder aus der aktiven Wahrnehmung herauszufil-
Die Kunst des Hörens
tern. Dies gelingt nur, wenn das Hören auch be-
wusst gemacht wird und zugleich hohe Bedeutung Johann Sebastian Bach hat mit seiner „Kunst der
erhält. Dazu müssen auch alltägliche Hörsituatio- Fuge“ höchste musikalische Philosophie begründet,
nen bewusst erfahren, Defizite erkannt und weiter- er führt den Hörer durch die logische, ja strenge
führende Hörtaktiken erlernt werden. Konstruktion der Musik, fast vergleichbar der

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1 Einführung

griechischen logischen Rhetorik. Interpret wie Zu- wiederum stimuliert neue Resonanzen in der Wahr-
hörer beginnen mit dem Rektus, dem Thema. Darauf nehmung und im Denken. So vollzieht sich der
folgt die Antwort als Inversus, häufig mit einer Spracherwerb des Kindes, nur so entwickelt sich
anderen Tonart oder in anderem Rhythmus. Dann aus Hören Reflexionsfähigkeit.
wird das thematische Subjekt wiederholt, verändert, Die tägliche und ständige, zumeist sinnentleerte
verstärkt, umgekehrt oder gespiegelt. Auf diese akustische Berieselung, die einer drastischen Redukti-
Weise wird der Hörer ständig neu zur Aufmerk- on sinnlicher Wahrnehmung gleichkommt, fördert
samkeit geführt, entdeckt Verschiebungen, aber dagegen die sinnliche und letztlich auch gedankliche
auch Wiederholungen und Weiterentwicklungen. Verarmung. Schmerzlich sehen wir das an den Schul-
Das Gehörte, hier die kunstvoll konstruierte Fuge, kindern, am Nachlassen schulischer Leistungen, vor
fügt sich im Kopf zu einem Bild zusammen, lässt allem aber in der Zunahme von Syndromen wie Hy-
Gedankengebilde und „große Gefühle“ entstehen. peraktivität, Aufmerksamkeitsdefiziten, Dyskalkulie
Nur in der Verinnerlichung und Verarbeitung des und Legasthenie. Ursache dafür sind auch Defizite
Gehörten entwickeln sich Gedanken, werden Zu- in der phonologischen Bewusstheit, die sich wesent-
sammenhänge erfasst, wird die Seele angerührt. lich aus aktivem Hören, aus Singen, Rhythmus und
Zugleich führt uns Bach vor, wie Hören gelernt betonendem Reden entwickelt.
und geschult werden kann: Durch Variationen, Ein behandelnder Ansatz ist die Intensivierung sinnli-
Wiederholungen und thematische Entwicklungen cher, vor allem taktiler und auditiver Wahrnehmung.
werden wir geleitet und entwickeln unser Hören Musik ist da hervorragend therapeutisch zu nutzen
und unsere Erkenntnis. und einzusetzen! Denn in der Musik wird Hören kul-
Auch wenn wir nicht alle wie Mozart sein werden, für tiviert, wird Aufmerksamkeit geschult. In der Musik
den „das Hören insgesamt“ schon da war, der alle werden nicht direkt akustische Speicher – wie bei
Kompositionen bereits genial im Kopf hatte und Worten – abgefragt, vielmehr entsteht eine Einheit
sie nur aufzuschreiben brauchte, können wir mit von Rhythmik, Zeit und Emotion; gleichzeitig wer-
Musik das Hören sehr gut schulen. Das Hören, das den Assoziationen, neue Klangbilder und Gedanken
zur Erfassung dieser gesamten Dimension führt, ge- angeregt.
schieht durch das sog. „3. Ohr“. Diesen Begriff prägte Durch bewusstes Hören erlangen wir Wissen; neben
der Psychoanalytiker Thomas Reik 1966; er stellte einem Mehr an Wissen, vor allem einem Mehr an Er-
das prozessuale Hören dem punktuellen Hören ge- kenntnis können wir dazu noch eine weitere Spielart
genüber. Nur wer mit dem 3. Ohr, also prozessual, des Hörens gewinnen, die nämlich, die im Englischen
gesamt bewertend, hört, gewinnt Erkenntnis. Für noch im Wort „to listen“ erahnt werden kann: den
die Medizin, für die tägliche therapeutische Erfah- Zusammenhang zwischen Lust und Hören, also
rung, ist solcherart, mit dem 3. Ohr, zu hören, ein einem Mehr an Lebensfreude, an Zuwendung und
entwicklungswertes Geschenk, eine immer wieder Hingabe. Und gerade diese fehlt, wenn Hören durch
neu zu erwerbende Gabe an die Medizin – insbe- ein Ohrgeräusch gestört wird, fehlt bei Tinnitus.
sondere gilt dies für die Psychotherapie. Dabei heißt
Hören auch Zeit zur Erkenntnis und zur Entwicklung Unter Einbeziehung neuer Hörerfahrungen sind so
geben, und zwar für die eigene Erkenntnis als Zu- Therapien denkbar, die wirksam gegen störende
hörer, aber auch, um dem Gegenüber Zeit zu lassen, Hörsymptome eingesetzt werden können, die vor
sich in der Rede zu entwickeln, vielleicht selbst Er- allem aber wesentlich und aktiv durch den Pa-
kenntnis in der Rede zu erlangen – genauso, wie tienten mitgestaltet werden. Dann kann zwar der
es am Beispiel der Fuge entwickelt werden kann. Tinnitus nicht abgeschaltet, gleichwohl aber wirk-
Hörer und Redner können sich dann Gedanken bil- sam in den Hintergrund gedrängt oder verarbeitet
den, spiegeln Gefühle, Reaktionen, Übertragungen: werden.
Vielleicht verstehen sie sich.
Derart entsteht eine „Kunst des Hörens“: Aus dem
Hören entwickelt sich ein komplexes, differenziertes
" Merke:
In der modernen Behandlung des chronischen
Gedankengebilde, das sich ständig neu hinterfragt, Tinnitus sollten falsche Heilsversprechen wie
auf neue gehörte Informationen eingeht und regel- auch unnötige Dramatisierungen des Leidens
mäßig ergänzt wird. Verstehen wird zum Verständ- keinen Platz mehr haben.
nis, weil sich aus dem aufgenommenen Gehörten
eine innere Artikulation des Schalls entwickelt; diese

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Geschichtliches 1

Geschichtliches
Besonders muss an dieser Stelle das Verdienst H. oh, [...] beim Himmel seid ausgetrieben,
Feldmanns herausgestellt werden, der nicht nur bei der Erde seid ausgetrieben!“
schon 1992 ein Lehrbuch über Tinnitus herausge-
geben hat, sondern vor allem durch umfassende
Studien zur Geschichte der Hals-Nasen-Ohren- Ayur-Veda. Ebenso alt wie diese mesopotami-
Heilkunde das historische Verständnis für unser schen Texte ist das Ayur-Veda, in dem das Wissen
Fach grundlegend vertiefen konnte. Auch zum Tin- der alten indischen Medizin zusammengefasst ist.
nitus findet sich in den Forschungen Feldmanns Es heißt dort, wenn einer nicht existierende Töne
eine Reihe von sehr interessanten Entdeckungen, hört, dagegen den wirklichen Schall nicht oder an-
die im Folgenden referiert werden sollen. dersartig wahrnimmt, durch Misstöne erfreut,
durch angenehme Klänge aber aufgeregt wird, so
Altes Ägypten. Tinnitus war als Erkrankung schon kann er nach ärztlicher Voraussicht plötzlich dahin-
im alten Ägypten bekannt. Allerdings waren im gerafft werden. Eine wenig schöne Aussicht.
Alten, Mittleren und Neuen Reich in den Papyri
nur Aufzeichnungen über Mittelohrerkrankungen Hippokrates. Hippokrates, der in seinen Aufzeich-
und Entzündungen zu finden. Erst in ptolemäischer nungen Ohrgeräusche erwähnt, erklärt diese als
Zeit fanden sich auch Hinweise auf Ohrgeräusche. Schlagen und Pulsieren der Venen, verbunden
So gibt es etwa eine Verordnung gegen einen mit einer Schwerhörigkeit.
„Sturm im Ohr.“ Als Behandlung wird vorgeschla-
gen, einen Schilfhalm an das Hörorgan anzulegen 300-400 v.Chr. Zu Zeiten des Aristoteles, von 300-
und damit eine Mixtur aus verschiedenen Kräuter, 400 v.Chr. wird zum ersten Mal die Überdeckung
Säften und Ölen einzufüllen. des Tinnitus durch einen äußeren Schallreiz klar
beschrieben und vernünftig erklärt mit den Wor-
Altes Babylonien. Auch in alten babylonischen ten: „Warum hört das Summen in den Ohren auf,
Dokumenten, die für viele Krankheiten ursächlich wenn jemand ein Geräusch macht? Doch wohl des-
eine Beeinflussung durch Geister annahmen, gibt halb, weil das größere Geräusch das kleinere ver-
es Empfehlungen für die Tinnitusbehandlung. treibt.“
Eine solche Verordnung lautet:
Celsus. Im alten Rom wurde Tinnitus als ernsthaf-
Altbabylonische Tinnitusbehandlung tes Symptom angesehen und behandelt: Celsus er-
wähnt Tinnitus als Folge von Erkältungen, Kopf-
„Wenn die Hand des Geistes einen Mann ergreift
schmerz oder Epilepsie; vorgeschlagene Behand-
und seine Ohren singen, sollst du Myrrhe zerreiben,
lungen konzentrieren sich auf Ohrreinigungen,
in Wolle einrollen, mit Zedernblut besprenkeln und
pflanzliche Ohrentropfen und diätetische Maßnah-
darauf den dafür nötigen Zauberspruch zitieren.“
men. Lokale Therapien mit unterschiedlichsten An-
Dazu gehört dann folgender Zauberspruch:
wendungen beherrschen das Denken über Ohrer-
„Oh du, der da ausspähest, krankungen, therapeutisch wie ätiologisch.
oh du, der da ausspähest,
oh du, der du verfolgest, Claudius Galenus. Der zwischen 129 und 199
was auch immer dein Name, n.Chr. lebende Claudius Galenus, der ansonsten
du auf Erden bist Saat der Himmel. das medizinische Denken bis zum Ausgang des Mit-
Seine Gestalt vom Himmel telalters wesentlich beeinflusst hat, schreibt über
komme nicht nahe: den Tinnitus, er würde durch Dämpfe verursacht,
Wie ein Berg halte ein, die vom Magen aufsteigen und das Hörorgan sen-
deine Gestalt hast du getrübt, sibilisieren. Zustände, die solche Reaktionen be-
wo ihr vier Teufel der Straße, günstigten, seien Erkältungen, Wärme, Unfälle,
wo ihr vier Teufel der Wege [...], ein verdorbener Magen, entweder nach zuviel
macht euch auf vier Himmelsrichtungen, Weingenuss oder nach heftigem Erbrechen oder
macht euch auf vier Himmelsrichtungen, auch(!) nach Anwendung von Medikamenten in
möge Niturta, Herr des Schwertes, den Ohren, was eine frühe Beschreibung ototoxi-
euch abwenden, scher Medikamente darstellt.

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1 Einführung

Paracelsus. Auch Paracelsus, der große Arzt der auch musikalisch dargestellt. Er schilderte den
Renaissance, beschrieb in seiner „Grossenn Wund- Tinnitus beidseits als die meist höchsten Töne
arztney“, dass starker Lärm Schwerhörigkeiten und einer 4-gestrichen Oktave. Später gesellte sich
Tinnitus hervorrufen könne. Therapeutisch werden dann ein stärkeres Sausen, wie anschlagende
Maßnahmen zur Blutverdünnung (Schröpfen) in Wellen, hinzu.
mannigfaltiger Version empfohlen. & Die Bilder des Malers Francisco de Goya scheinen
schließlich vor allem in Form seiner dunklen, er-
Berühmte Tinnitusbetroffene. Berühmte Persön- schreckenden Fantasiebilder dem Tinnitus bild-
lichkeiten der Geschichte, die an quälendem Tinni- liche Gestalt geben zu wollen; allerdings ist
tus litten, sind Martin Luther, Jean-Jacques Rous- dies nicht bewiesen. Auch wenn das Bild „Der
seau, Ludwig v. Beethoven, Bedrich Smetana sowie Schrei“ von Eduard Munch sowie 2 Porträts
der große spanische Maler Francisco de Goya. von Vincent v. Gogh mit dem Ohrverband oft
& Martin Luther erkrankte am 6. Juli 1527 im Alter zur Darstellung des Ohrensausens benutzt wer-
von 43 Jahren akut, mit einem heftigen Ohren- den, haben beide Maler wohl nicht von sich
sausen und Schwindel. Für ihn war es der Beginn aus eine Darstellung des Tinnitus gemeint. Sie
einer Menière-Erkrankung, die ihn bis zum können aber dennoch sehr eindrucksvoll illust-
Lebensende begleitete. Dem Verständnis seiner rieren, was von Tinnitus geplagten Menschen
Zeit entsprechend sah Luther darin das Wirken ohne eine angemessene Hilfestellung erleiden
des Satans. Er vermutete, dass es der „schwarze können.
zottige Geselle aus der Hölle“ gewesen sei, der
ihn in seinem Reich auf Erden wohl nicht leiden
mochte.
Philosophie
& Jean Jacques Rousseau scheint infolge eines Hör-
In der Philosophie und der Literatur sind Hören
sturzes den Rest seines Lebens von einem quä- und Hörstörungen mit hoher Bedeutung versehen:
lenden Tinnitus geplagt worden zu sein und
Bedeutung von Hörstörungen
beschrieb diesen als eine Art Sturm, der sich
in seinem Inneren erhob und im selben Augen- „Gehörlos zur Welt zu kommen ist unendlich viel
blick durch alle Glieder tobte. Sein Arzt, der schlimmer als blind geboren zu werden. Nur mittels
Otologe Jean Marie Gaspard Itard (1775-1838), der Sprache können wir uns das Menschsein und
veröffentlichte das wohl erste Werk über die die menschliche Kultur wirklich aneignen, frei mit
„Krankheiten des Ohres“ mit zahlreichen Fall- unseren Mitmenschen kommunizieren und Informa-
berichten. In Bezug auf Tinnitus unterscheidet tionen aufnehmen und weitergeben. Sind wir dazu
er zwischen echtem (objektivem) und falschem nicht in der Lage, so sind wir auf bizarre Weise ver-
Tinnitus, der keinen Bezug zu physikalischen krüppelt und abgeschnitten; ja wir können unsere
Gesetzmäßigkeiten habe. Letzterer sei wesent- intellektuellen Fähigkeiten möglicherweise in so
lich häufiger und müsse einfühlsam mit krampf- geringem Maße umsetzen, dass wir den Eindruck
lösenden Methoden, Kopfmassagen oder Wär- geistig Behinderter machen.“ (Oliver Sacks)
meanwendungen behandelt werden.
& Tragisch war das Schicksal des Ohrforschers „Nicht-Sehen trennt den Menschen von den Dingen.
Joseph Toynbee (1815-1866), der eine große Nicht-Hören trennt den Menschen vom Menschen.“
Felsenbeinsammlung angelegt hatte und selbst (Immanuel Kant)
unter Tinnitus litt: In einem Selbstversuch ver-
suchte er eine Behandlung mit Einatmung von Nichts ist in diesem thematischen Zusammenhang
Dämpfen wie Chloroform, Äther und Blausäure ergreifender als Beethovens im „Heiligenstädter
– daran verstarb er. Testament“ von 1802 ausgesprochene Klage über
& Ludwig v. Beethoven ertaubte auf dem Höhepunkt seinen beginnenden Hörschaden und die Folgen
seines musikalischen Schaffens; alles, was ihm der Schwerhörigkeit, die ihm den Ruf von Men-
von Hören geblieben war, war sein Tinnitus. Er schenverachtung und Lebensfeindlichkeit ein-
beschrieb ihn mit den Worten: „meine Ohren, brachten. Leidenschaftlich bittet er um Zuwendung
die Sausen und Brausen Tag und Nacht, ich und Teilhabe am Leben, um Verständnis für seinen
kann sagen, ich bringe mein Leben in Elend fort.“ (nicht zuletzt von unfähigen Ärzten verursachten)
& Auch Bedrich Smetana ertaubte, beschrieb seinen Mangel.
Tinnitus analytisch genau und hat diesen später

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Epidemiologie 1

„Gehorsam“. Auch eine andere, mit dem Hören geheures Riesenohr sitzt. Dieser Mensch, ganz Ohr,
verwandte Wortbedeutung, der Gehorsam, ver- ist für Nietzsche ein umgekehrter Krüppel. Die der-
dient Beachtung bei einer Betrachtung der auditi- art Hörenden kritisiert er als „impotentes Riesen-
ven Sinnlichkeit: Gehorsam, der aus Hörigkeit ent- ohr der Manipulierten“. Der Hort der Wissenschaft,
steht, bleibt unreflektiert, hinterfragt nicht. Hier die Universität, ist für Nietzsche der Inbegriff dieser
wird das Hören ohne seine vielschichtige intellek- Beherrschung durch Beschallung. Der Student ist
tuelle Verarbeitung benutzt. Sprache oder andere Hörer, er sitzt im Hörsaal, der Hörer wird durch
zu hörende Signale können dann Insignien der die Worte der Professoren, der Lehrer beherrscht.
Macht werden. Vielfach erleben wir also Hören primär passiv:
Durch Medien vermittelt, beim Einkauf, als Beriese-
„Lärm“. Tatsächlich sind Kraft und Stärke beson- lung und zugleich indoktrinierende Manipulation.
ders mit Lautheit verbunden. Das Wort Lärm Psychologen werden als Werbefachleute eingesetzt
kommt aus dem Italienischen, „al arme“, zu den und wählen Musik aus, um diesen Effekt zu errei-
Waffen; der Lärm galt damit als Zeichen großer chen. Auch Hörminderungen werden vorrangig
Macht. Schon in der Bibel sprach Gott laut, seine passiv erlitten und ertragen, ja verdrängt. Dann
Stimme erklang unter großem Getöse. Aber das meldet sich das Ohrgeräusch als Tonäquivalent
wirklich wegweisende, anleitende Gotteswort ge- des Hörverlustes, vielleicht erzeugt als Versuch,
schah z.B. dem Propheten Elias (Buch der Könige) den Hörverlust zu kompensieren, oder zumindest
im „Säuseln des Windes“, ein sehr verhaltener Hör- als Folge dieses Kompensationsversuches. Plötzlich
vorgang. Darin lag die Sprache zum inneren Men- bekommen Ohr und Hören eine gänzliche neue Be-
schen. Die herrschenden Könige und Kaiser demon- deutung:
strierten dagegen immer laut ihre Macht, mit Fan-
faren, Marschmusik oder gar Böllerschüssen.
" Merke:
Kommunikation wird durch das Ohrgeräusch
„Ganz Ohr“. Den beherrschten Menschen be- eingeschränkt, die ersehnte absolute Stille nicht
schreibt Nietzsche in seinem „Zarathustra“ als mehr gefunden.
einen kleinen dünnen Stiel, an dem ein großes, un-

Epidemiologie
Tinnitus. Verlässliche Zahlen über das Auftreten Taylor-Walsh 1984) älteren Datums. Demnach
von Tinnitus in der Bevölkerung basieren auf epide- scheint die Zahl der Tinnitusbetroffenen in den
miologischen Studien. Für Europa und die Vereinig- letzten Jahrzehnten nicht wesentlich angestiegen
ten Staaten von Amerika sind diese Daten relativ zu sein, eher steigen die Behandlungsbedürftigkeit
ähnlich: und wohl auch die Behandlungsmöglichkeiten.
Zahlen aus Entwicklungs- und Schwellenländern
Studie der Deutschen Tinnitus-Liga
liegen verlässlich nicht vor, allerdings zeugen zahl-
(DTL; Pilgramm et al. 1999)
reiche Veröffentlichungen, etwa aus Brasilien, In-
& 18,7 Mio. (24,9%) der Deutschen haben Tinnitus dien oder arabischen Ländern, davon, dass Tinnitus
erlebt. dort ein ebenso großes Problem darstellt wie bei
& 9,8 Mio. (13,1%) hörten Ohrgeräusche über einen uns. Sicherlich wird aber der Tinnitus in seiner
längeren Zeitraum. Krankheitsbedeutung zurücktreten, wenn dringen-
& 340 000 Menschen erkranken jährlich neu. dere und vital bedrohliche Probleme bestehen, wie
& 2,7 Mio. (3,6%) sind behandlungsbedürftig. Hunger, Infektionskrankheiten oder Tumorerkran-
& 1,5 Mio. (2%) sind erheblich belastet. kungen.

Eine vergleichbare Studie aus Polen (Fabijanska et Hörminderung. Interessant ist, dass knapp 53%
al. 1999) kommt zu ähnlichen Ergebnissen. Diese der Befragten mit Tinnitus auch eine Hörminde-
wiederum decken sich mit Erhebungen aus Skandi- rung haben; 44% klagen über Hyperakusis (Laut-
navien (Axelsson 1996) und den USA (Meikle u. heitsempfindlichkeit). Daher entsprechen diese

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1 Einführung

%
Präferenz eines Geschlechtes bei Tinnitus. Auch
50 eine Dominanz des weiblichen Geschlechtes ließ
45,5 sich bei unseren Daten nicht feststellen, in der
45
Literatur wird dies unterschiedlich referiert (Le-
40
narz 1998c). Allerdings fanden wir wie Meikle u.
35 Taylor-Walsh (1984), dass überwiegend Männer
30 therapeutische, insbesondere stationäre Hilfe su-
25 chen. Dies kann bedeuten, dass sich der Tinnitus
20 mehr auf die Teilnahme am Berufsleben und die
14,2 14,6 Arbeitsfähigkeit auswirkt und daher Männer eher
15 12,2
10,7 therapeutische Hilfe in Anspruch nehmen; es
10
kann aber auch auf unterschiedliche Empfindlich-
5 3,1
keiten oder Leidensfähigkeit hinweisen.
0
0–1 2–3 4–5 6–8 9 – 10 10 – 14
Komorbiditäten. Unabhängig davon, ob Men-
kHz
schen (in den Industrieländern) tatsächlich häufi-
Abbildung 1.2 Frequenzverteilung bei 1.883 Tinnituspat- ger an Tinnitus leiden als noch in der Mitte des letz-
ienten; prozentuale Häufigkeit (Hesse et al. 2001). ten Jahrhunderts, haben sicher die Folgeerschei-
nungen und Begleiterkrankungen zugenommen,
Zahlen auch der großen Zahl von Hörgeschädigten: insbesondere die psychosomatischen Komorbiditä-
Nach Erhebungen des Grünen Kreuzes gibt es ten wie Schlafstörungen und Depressionen, die als
14 Mio. Schwerhörige in Deutschland (ca. 19% Folge von Tinnitus oder durch diesen verstärkt auf-
der Bundesbürger), und nur jeder 5. versorgungs- treten. So muss sich dann eine wirksame Therapie
bedürftige Schwerhörige trägt ein Hörgerät. In die- auch um diese Zusammenhänge kümmern.
sem Zusammenhang ist auch verständlich, dass die
große Mehrzahl der Ohrgeräusche als hochfre- Fazit
quente Pfeiftöne imponiert (Abb. 1.2), denn fast Tinnitus ist einzig ein Symptom veränderter oder ge-
immer entspricht die Frequenz des Tinnitus der störter Hörwahrnehmung. Der Krankheitswert und
Tonhöhe des größten Hörverlustes (Lenarz 1998c, die Krankheitsbedeutung entstehen durch das Leiden
Hesse et al. 2001). am Tinnitus; dies wiederum wird wesentlich geprägt
durch die psychosomatische Komorbidität. Nur in
Präferenz einer Seite bei Tinnitus. Einige Unter- einem ganzheitlichen Therapieansatz wird man dieser
suchungen berichten von einer Dominanz des Komplexität gerecht werden – er soll in diesem Buch
linken Ohres (Lenarz 1998c); erklärt wird dies beschrieben werden.
durch den Zusammenhang mit der Händigkeit.
Nach unseren eigenen Daten ist aber keine Seite be-
sonders häufig von Tinnitus betroffen.

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Organpathologie
G. Hesse

Systematik des Tinnitus einheitlich, denn Ohrgeräusche können in mannig-


faltiger Form auftreten: Es werden reine Töne in
Tinnitus ist ein Symptom gestörter Hörwahrneh-
unterschiedlichen Frequenzen, Tongemische und
mung, er kann daher auch die unterschiedlichsten
schmal- oder breitbandiges Rauschen beschrieben.
Ursachen haben. Liegt eine Schädigung in irgendei-
Zwar ist die Qualität des Ohrgeräusches für den Pa-
ner Station der Hörbahn vor, dann resultiert daraus
tienten sehr wichtig, für die pathophysiologischen
immer auch eine Veränderung der Hörwahrneh-
Zusammenhänge ist es jedoch kaum bedeutsam.
mung; in der Regel entsteht in der Folge ein Tinni-
Generell gilt aber, dass die meisten Tinnitusformen
tus.
hochfrequente Pfeiftöne sind, die dann auch auf
Wenn es sich hierbei um eine reversible Schädi-
eine Hörminderung in den hohen Frequenzen rück-
gung handelt, etwa um einen akuten Lärmschaden,
schließen lassen. Tieffrequente Brummtöne hinge-
so verschwindet das Geräusch in aller Regel nach
gen begleiten oft eine Tieftonschwerhörigkeit und
einer Lärmpause wieder von selbst. Persistiert der
können auch Hinweis sein für eine endolymphati-
Hörverlust jedoch, so bleibt auch das Ohrgeräusch
sche Stauung im Innenohr. Dabei kann der Tinnitus
bestehen und wird als Tinnitus zumeist in der Fre-
sowohl intermittierend als auch dauerhaft auftre-
quenz des größten Hörverlustes beschrieben.
ten, er kann in seiner Intensität – zumindest im sub-
Dieser sehr häufige vorkommende Mechanismus
jektiven Empfinden – schwanken und schließlich
erklärt zwar exemplarisch die primäre Entstehung
konstant oder pulsierend imponieren. Wichtig für
eines Ohrgeräusches, nicht aber die Penetranz des
die Anamnese ist auch, ob das Ohrgeräusch durch
Symptoms und vor allem nicht seine konkrete Aus-
Kopf-, Hals- oder Kieferbewegungen verstärkt und
prägung und Bedeutung für Wohlbefinden oder
durch körperliche Bewegungen abgeschwächt oder
Leiden des Betroffenen. Das gilt allerdings auch
verstärkt werden kann.
für die zahlreichen anderen möglichen Ursachen
für die Entstehung eines Ohrgeräusches. Zwar hat
Tinnitussystematik. Besonders im Hinblick auf
sich der Wissensstand in Bezug auf die physiologi-
therapeutische Überlegungen hat es sich bewährt,
schen und pathologischen Prozesse des Hörens in
bei der Beschreibung von Tinnitus nicht nur auf
den letzten Jahren deutlich vergrößert, nach wie
diese subjektiv deskriptiven Eigenschaften zurück-
vor beruht aber ein wesentlicher Teil wissenschaft-
zugreifen, sondern einer gewissen Systematik zu
licher Auseinandersetzung und Forschung auf
folgen. Diese unterscheidet folgende Tinnitusfor-
Theorien und Modellen; besonders im Hinblick
men:
auf den Tinnitus bleiben viele Fragen und Zusam-
menhänge ungeklärt.
Tinnitusformen
Der Patient selbst fordert von sich und viel mehr & objektiver/subjektiver Tinnitus
noch vom Arzt eine schlüssige kausale Erklärung,
& Tinnitus mit/ohne Hörverlust
möchte er doch das Symptom loswerden, den
akuter/chronischer Tinnitus
Tinnitus „abgeschaltet“ haben. Dabei ist auch das
&

„tonale Erscheinungsbild“ des Tinnitus keineswegs


& kompensierter/dekompensierter Tinnitus

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Eine Systematik in Bezug auf pathophysiologische stromes, arterielle Stenosen, arteriovenöse Anasto-
Grundlagen wird sich jedoch mehr an den Statio- mosen oder auch ein Glomustumor sein. Pulsieren-
nen der Hörbahn orientieren, die für die primäre de Ohrgeräusche können zudem durch ein arteriel-
Tinnitusgenese verantwortlich sind: les intrakranielles Aneurysma oder auch eine gene-
ralisierte Zerebralsklerose entstehen. Wenn vasku-
Tinnitus: beteiligte Stationen der Hörbahn
läre Prozesse wie etwa ein Glomustumor bis ins
Mittelohr reichen, so resultiert oft eine Mittelohr-
& Außenohr-/Mittelohrtinnitus
schwerhörigkeit. Die von Janetta 1977 beschriebe-
& kochleärer Tinnitus
ne Gefäßschlinge der A. labyrinthii um den N. acus-
& retrokochleärer Tinnitus
ticus soll ebenfalls zu pulsierenden Ohrgeräuschen
& zentraler/kortikaler Tinnitus führen. Der Pathomechanismus besteht in einer
vaskulären Kompression, wie beim Hemispasmus
Eine derartige Unterscheidung nach dem Entste- facialis und der Trigeminusneuralgie.
hungsort ist, wiederum für therapeutische Überle-
gungen, besonders im akuten Stadium des Tinnitus Tubenöffnung. Als Klicken oder Schmatzen impo-
relevant; beim chronischen Tinnitus dient sie eher nierende Ohrgeräusche können durch die Tuben-
der Entwicklung eines schlüssigen, auch für den Pa- öffnung entstehen und sind damit nicht per se pa-
tienten plausiblen Tinnitusmodells (Zenner 1998). thologisch (Yamamoto et al. 1985). Sie entsprechen
meist dem schmatzenden Geräusch sich öffnender,
verklebter Schleimhaut.
Objektivierbarer Tinnitus
Sehr selten (0,01%!) sind Ohrgeräusche auch von Muskuläre Ursachen. Funktionsstörungen der Mm.
außen, etwa von Partnern oder untersuchenden tensor et levator veli palatini wie auch klonische
Ärzten, tatsächlich zu hören. Man spricht dann Zuckungen der Mittelohrmuskeln (M. tensor tym-
von objektivem, besser objektivierbarem Tinnitus. pani, M. stapedius), die direkt auf die Schalllei-
Tatsächlich jedoch hört der Betreffende patholo- tungskette wirken, können objektive Ohrgeräusche
gisch verstärkte Körpereigengeräusche: Der nor- hervorbringen, die dann ebenfalls als Klicken zu
male Hörsinn nimmt Sensationen wahr, die im Kör- hören und zu auskultieren sind. Diese Veränderun-
per, in der Regel ohrnah, entstehen. Nun gehen sehr gen bestehen in der Regel einseitig; sie sind mikro-
viele vegetative Körperfunktionen mit Geräuschen skopisch am Trommelfell zu sehen oder lassen sich
einher, wie etwa die Atmung, die Herz- und die durch Änderungen im Tympanogramm sichtbar
Darmtätigkeit. Diese werden, da als natürlich emp- machen. Das entstehende Geräusch entspricht
funden und in der Regel auch sehr leise, nicht wahr- der Eigenresonanz der schwingenden Gehörknö-
genommen. Nur dann, wenn sie, wie etwa der chelchen, also ca. 1000 Hz.
Herzschlag bei Belastung oder großer Aufregung,
verstärkt und deutlich lauter erscheinen, werden
sie bewusst gehört, allerdings auch gleich entspre- Subjektiver Tinnitus
chend zugeordnet. Entstehen im Körper regelmäßi- Die übergroße Mehrzahl der Tinnitusformen wird
ge und nicht sofort einzuordnende Geräusche, unter dem Begriff „subjektiv“ zusammengefasst,
dann können diese als „objektiver Tinnitus“ wahr- d.h. sie sind von außen nicht zu hören; zurzeit
genommen werden. Im Wesentlichen handelt es sind diese körpereigenen Schallquellen auch mit
sich dabei um vaskuläre und muskuläre objektive gängigen Methoden der audiologischen Untersu-
Tinnitusformen: chung noch nicht nachweisbar. Keineswegs heißt
das jedoch, dass die entsprechenden Ohrgeräusche
Vaskuläre Ursachen. Nur bei großer Anstrengung nur eingebildet sind. Bislang ist es nur noch nicht
und in absoluter Ruhe, manchmal auch bei hyper- gelungen, geeignete Methoden zur eindeutigen
tonen Krisen und Anämie, wird die normale Herz- elektrophysiologischen Ableitung der Tinnituser-
tätigkeit gehört. Dagegen können Turbulenzen in regung zu finden, auch wenn erste Schritte hierzu
kopfnahen Blutgefäßen als pulsierende Strömungs- bereits erfolgt sind (s. Kap. 3, S. 54). Dies liegt nicht
geräusche auf der betreffenden Seite oder auch im zuletzt daran, dass die tatsächlichen Ohrgeräusche
ganzen Kopf wahrgenommen werden; dann kann niemals mehr als 5–10 dB über der Hörschwelle
der Untersuchende sie evtl. auch auskultieren. Ur- liegen, wie bereits Fowler 1941 feststellte. Daher
sachen hierfür können Veränderungen des Blut- wären Erregungen dieser Intensität nur direkt am

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Organpathologie 2

Hörnerv oder in Kerngebieten der Hörbahnen Bedeutung, die das Ohrgeräusch für den jeweiligen
ableitbar, was jedoch wegen der Invasivität einer Patienten hat. In der Literatur (z.B. Feldmann 1998),
derartigen Untersuchung nicht möglich ist. Tat- aber auch in den Leitlinien der Deutschen Gesell-
sächlich hat jedoch Lenarz (1995) beschrieben, schaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie
dass bei Patienten mit Ohrgeräuschen, die an einem (Lenarz 1998b), wird noch der Begriff des sog. „sub-
Akustikusneurinom operiert werden mussten, akuten“ Tinnitus für Ohrgeräusche verwendet, die
eine höhere Spontanaktivität am freigelegten N. mehr als 3 Monate und weniger als ein Jahr be-
acusticus als bei Patienten zu messen war, die kei- stehen. Diese Unterscheidung scheint jedoch wenig
nen Tinnitus beklagten. sinnvoll, sind doch Akuttherapien in dieser Phase in
der Regel nicht mehr Erfolg versprechend und sinn-
voll (s. Kap. 4, S. 67ff.); der Begriff selbst (subakut=
" Merke:
Gerade die fehlende Objektivierbarkeit macht es
mäßig akut) ist zudem sprachlich und auch wissen-
schaftlich unscharf.
für den Patienten oft schwer, sich zu dem Ohr-
geräusch zu bekennen, auch wenn sich das Symp-
tom durch wissenschaftliche Auseinanderset- Tinnitus – kompensiert oder dekompensiert
zung und zahlreiche Berichte in den Medien mitt-
Entscheidend für Therapie und Therapiebedürftig-
lerweile aus der Grauzone geistiger Unzulänglich-
keit ist die Frage, wie der Patient mit seinem Tinni-
keit löst. Keinesfalls darf die Bedeutung diagnos-
tus umgehen kann und wie stark er darunter leidet.
tischer Gründlichkeit unterschätzt werden, denn
Nach aktuellen Erhebungen haben 25% aller
immerhin gibt es Fälle, wo Tinnitus ein Symptom
Deutschen bereits einmal Tinnitus erlebt, 13%
organischer Veränderungen ist, die kausal,
hören Tinnitus über einen längeren Zeitraum
manchmal auch chirurgisch (de Ridder et al.
(Pilgramm et al. 1999). Dabei sind allerdings nur
2006) behandelt werden können und müssen.
2% durch die Ohrgeräusche erheblich belastet.
Dies bedeutet, dass die Mehrzahl der Menschen,
die ein Ohrgeräusch hören, dieses nicht als störend
Tinnitus – mit und ohne Hörverlust
empfindet und auch nicht wirklich dauerhaft wahr-
Eines der wesentlichsten Unterscheidungsmerk- nimmt. Der Tinnitus ist durch normale Habituati-
male ist die Koinzidenz von Ohrgeräusch und be- onsprozesse in der Hörverarbeitung kompensiert;
gleitendem Hörverlust. Selten nur ist das Hörver- unabhängig von zeitlichen Phasen oder der Dauer
mögen bei Tinnituspatienten vollständig normal. seines Vorhandenseins stört das Ohrgeräusch nicht
Vielmehr entsteht der Tinnitus gerade, wenn das oder nur selten. Kommt es jedoch zu einer Vernet-
Hörvermögen eingeschränkt ist; seine Frequenz zung des Höreindrucks Tinnitus mit emotionalen
entspricht fast immer der des größten Hörverlustes. Bewertungen und konsekutiven Hinwendungsre-
Dies gilt besonders für die tonalen, hochfreqenten aktionen, so wird eine normale Habituation verhin-
Ohrgeräusche, die Begleitsymptom einer Hochton- dert. Daraus entsteht dann ein „Leiden am Tinni-
schwäche oder -schwerhörigkeit sind. Ist das Hör- tus“ (Schaaf u. Hesse 2003): Der Tinnitus droht
vermögen komplett normal, auch ausweislich der zu dekompensieren oder ist bereits dekompensiert,
Ableitung normaler otoakustischer Emissionen, das Symptom dominiert den Patienten, seine Er-
dann wird man das Ohrgeräusch als Folge einer ge- lebens- und Gestaltungsfähigkeit ist mehr oder
nerellen Überreizung, als Fehlverarbeitung in der weniger stark eingeschränkt (Lenarz 1998b, Goebel
Hörbahn ansehen müssen. u. Fichter 2005). Diese mögliche Entwicklung er-
folgt unabhängig davon, ob der Tinnitus im Innen-
ohr, im Hörnerv, im Hirnstamm oder in der zen-
Tinnitus – akut oder chronisch
tralen Hörverarbeitung generiert wird.
Dauer und Persistenz des Ohrgeräusches sind, be-
sonders in Bezug auf therapeutische Möglichkeiten,
von großer Bedeutung. So ist ein akuter Tinnitus,
Entstehungsmechanismen
erstmalig auftretend, häufig spontan oder nach ent- Pathogenetisch für die primäre Tinnitusentstehung
sprechenden Therapien wieder verschwunden. Erst können sowohl kochleäre als auch zentral auditive
wenn das Ohrgeräusch länger als 3 Monate persi- Prozesse sein (Abb. 2.1). Über 90% der Tinnitus-
stiert, spricht man von einem chronischen Tinnitus, patienten haben einen kochleären Hörverlust, wo-
dies allerdings auch wiederum abhängig von der bei die Tinnitusfrequenz meist dem Ort des maxi-

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Tinnitusursachen in verschiedenen Stadien der Hörbahn

Emotionen, Emotionen, psychische Alteration,


Bewertungen Abwehr, Angst Übererregungen

ZNS

limbisches System Thalamus auditorischer Kortex

Colliculus
inferior
HWS
Entzündungen Kiefergelenk
Demyelinisierung
apoplektische Herde
Hirntumoren
Akustikusneurinom

Zerumen virale Toxine


Otitis media
Otitis externa Nucleus Lärm
Otosklerose
cochlearis Degeneration

Corti-Organ
Haarzellen

äußere
Gehörgang Mittel-
ohr Innenohr mit
Haarzellen Nucleus cochlearis

Ohr Ausschnitt des Innenohres

Abb. 2.1 Einfluss verschiedener, möglicherweise tinnitusauslösender Faktoren auf die Hörbahn.

malen Hörverlustes entspricht (Preyer u. Bootz Tinnitus auf der Hörrinde als abnormes Muster als
1995, Moller 1997, Zenner 1998 u. 2003a, Hesse Folge von Reorganisationsprozessen des zentralen
1999, Eggermont 2006). Modellvorstellungen der auditorischen Systems verstanden werden kann
peripheren und primär-zentralen Tinnitusgenerie- (Pantev et al. 2003). Die zentralen Wahrnehmungs-
rung gehen davon aus, dass über die pathologische prozesse können persistieren, selbst wenn sich die
Hörnervaktivität bzw. eine veränderte Spontanakti- Funktionsstörungen der Kochlea weitestgehend zu-
vität das auditorische System irritiert wird und der rückgebildet haben.

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Organpathologie 2

Wirkung der Stapesplastik auf den Tinnitus aller-


" Merke:
Mit praktisch jeder Erkrankung der Ohren, sei sie
dings nicht. Auch ist unklar, ob der Tinnitus durch
die mittelohrbedingte Hörminderung allein ent-
mechanisch-traumatisch, entzündlich oder de-
steht oder ob die otosklerotischen Prozesse auch
generativ ausgelöst, kann als Begleitsymptom
Veränderungen der Haarzellaktivität bewirken
ein Tinnitus auftreten.
und so ein Ohrgeräusch generieren. Die Tatsache,
dass eine operative Sanierung den Tinnitus sehr
Veränderte Schallübertragung. Veränderungen häufig verbessert, scheint eher auf einen Effekt in
der Schallleitung im äußeren Gehörgang, etwa Bezug auf die Hörminderung und deren Verbesse-
durch Zerumen oder eine Otitis externa, oder Er- rung hinzudeuten.
krankungen des Mittelohres, wie akute oder chroni-
sche Mittelohrentzündungen, Otosklerose, aber
auch Paukenergüsse oder Tubenbelüftungsstörun- Innenohr/Haarzellen
gen, können einen Tinnitus hervorrufen. Immer bil- Wesentlich komplexer und zugleich hypothetischer
den die veränderte Schallübertragung und der re- sind die Zusammenhänge, versucht man, die Ent-
sultierende Hörverlust den auslösenden Faktor da- stehung von Ohrgeräuschen im Innenohr zu er-
für, dass sich die Spontanaktivität der Neuronen der klären. Sicherlich ist eine Schädigung oder eine
Hörbahn ändert und diese Veränderung als Tinnitus Fehlsteuerung der Schallempfindung als Tinnitus-
gehört wird. ursache wesentlich häufiger (> 90% bei n=1874;
Hesse et al. 2001) als jeder andere denkbare Me-
Überlagerung des Ohrgeräusches durch chanismus.
Schmerz. Wird etwa ein entzündliches Geschehen
von Schmerzen überlagert, so erscheint das Ohrge- Mögliche Schädigungsmechanismen. Die mole-
räusch in der Regel mit einer gewissen Latenz. kularen Mechanismen der Schallübertragung und
Manchmal werden dann ärztliche Behandlungs- auch deren Störung stellen sich in den einzelnen
maßnahmen wie etwa das Absaugen eines Zer- anatomischen Strukturen der Hörbahn ähnlich
uminalpfropfes als Tinnitusauslöser angeschuldet, dar. Während ausgewählte molekularbiologische
obwohl ein tatsächlicher Lärmschaden durch Ab- Veränderungen, die dem Tinnitus zugrunde liegen,
saugen allein wegen des nicht ausreichend großen unabhängig von den einzelnen pathogenetischen
Schalldrucks weitgehend ausgeschlossen werden Ursachen, auf S. 26ff. beleuchtet werden, sollen
kann. an dieser Stelle mögliche Schädigungsmechanis-
men als Auslöser von Ohrgeräuschen dargestellt
Virale Toxine. Auch eine virale Ursache bei ent- werden:
zündlichen Prozessen wurde zwar vielfach disku- & Lärmtraumata/chronische Lärmbelastung: Beson-

tiert, scheint jedoch nach einer aktuellen Meta- ders die empfindlichen äußeren Haarzellen
analyse (Merchant et al. 2008) weder für plötzli- (ÄHZ) können durch Lärmtraumata oder chroni-
chen Hörverlust noch Tinnitus verantwortlich zu sche Lärmbelastung wie auch durch degenerati-
sein. Allenfalls könnten virale Toxine über Diffusion ve Veränderungen Schaden erleiden. Durch die
via rundes Fenster biochemische Prozesse in Peri- rein mechanische Belastung bei hohen Schall-
und Endolymphe beeinflussen und so zu einer pas- druckpegeln können die Haarzellen von der
sageren oder auch bleibenden Schädigung der Deckmembran des Innenohres abreißen (Tonn-
Haarzellen führen (Arnold et al. 1985, Niedermeyer dorf 1980); dies führt zu Entkoppelungsmecha-
u. Arnold 2008). Wiederum entstünde dann der nismen. Die Tip-Links der ÄHZ wie auch der in-
Tinnitus durch veränderte Übertragungseigen- neren Haarzellen (IHZ) können, wiederum durch
schaften als Folge des resultierenden Hörverlustes. überhöhten Schalldruck bei Lärm- oder Explosi-
onstraumata, zerstört werden und so eine Dauer-
Otosklerose. Bei der Otosklerose findet sich Tinni- depolarisation hervorrufen – eine mögliche Er-
tus als Begleitsymptom in 65% der Fälle (n=1024), klärung für einen kochleären Tinnitus. Schädi-
unabhängig von Geschlecht und Alter (Gristwood gungen der ÄHZ können auch Störungen von
u. Venables 2003). Eine operative Behandlung ver- Transduktionsprozessen in der Kochlea oder Ver-
ringert die Belastung durch das Ohrgeräusch nach änderungen des Kalziumstoffwechsels hervorru-
neueren Studien um 90% (Sparano et al. 2004, fen, die sich insbesondere auf die Freisetzung von
Oliveira 2007). Vorhergesagt werden kann eine Neurotransmittern (Warr 1992) und die Funkti-

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

onsfähigkeit der Ionenkanäle (Jastreboff 1990) bestanden keine pathologischen Veränderungen;


auswirken; auch dies könnte Tinnitus auslösen. bei den Patienten, deren Hörminderung persistierte
oder auch im weiteren Verlauf fortschritt, wurde
" Merke:
McFadden (1982) prägte den Begriff des „Ge-
hauptsächlich ein Verlust von Haar- und Stützzellen
im Corti-Organ festgestellt, in einem Ohr fehlten die
räuschkanals“, wenn durch unkontrollierte Neu- Tektorialmembran, Stützzellen und die Stria vascu-
rotransmitterfreisetzung ein Geräusch quasi laris, in einem anderen die kochleären Neurone.
simuliert wird. Vaskuläre Veränderungen wurden nur in einem Fall
beobachtet, eine perilymphatische Fistel wurde in
& Toxische Schädigungen der Haarzellen (Viren, keinem Ohr gesehen.
Stoffwechselentgleisungen): Diese sind ebenfalls Besonders interessant war der Fall eines Patienten,
als Ursache für einen Tinnitus diskutiert worden der 9 Tage nach Auftreten des Hörsturzes (rechts,
(Ehrenberger u. Felix 1995). 60-85 dB) an einer kardialen Embolie verstarb. In sei-
& Hypoxie: Hypoxie, wiederum als Folge einer nem Ohr fanden sich massive ödematöse Schwellun-
Lärmbelastung, aber auch bei vegetativen Stress- gen der IHZ und ÄHZ; ein Teil des Corti-Organs war
reaktionen, kann pathologische Mechanismen an geschrumpft, während der übrige Teil normal er-
den Haarzellen oder der Signalübertragung von schien. Es fand sich keinerlei Gefäßverschluss oder
Haarzellen auf die Ganglienzellen hervorrufen. Abnormalität der versorgenden Blutgefäße, auch
Dann resultiert eine Dauerdepolarisation oder keine Leukozyteninvasion oder Blutungen. Somit
auch lediglich eine Veränderung der Spontanak- schien hier weder eine gefäßbedingte noch eine in-
tivität, die als Tinnitus „gehört“ wird. fektiöse Ursache vorzuliegen; vielmehr deuten die
& Endolymphatischer Hydrops: Bei Morbus Menière Schwellungen und die Atrophie des Corti-Organs
z.B. entsteht ein meist tieffrequenter Tinnitus, auf osmotischen Stress hin, der dann zum Zellunter-
der entweder als Kaliumüberschuss in der Endo- gang oder -tod führte. Die Autoren erklären dies
lymphe oder als Dauerreizung durch die beste- durch Aktivierung zellulärer Stressreaktionen, insbe-
hende Vordehnung der Basilarmembran mit da- sondere einer Steigerung des Nuklearfaktors kappaB
raus resultierender Haarzellschädigung erklärt (NFkB).
werden kann. Da der Hydrops sich vornehmlich,
bedingt durch die Steifigkeit der Basilarmemb-
ran, in Richtung Modiolus ausbreitet, sind tat- " Merke:
Eine isolierte, zirkumskripte Minderdurchblu-
sächlich mehr die tiefen Frequenzen betroffen; tung, die keinen Hörschaden, sondern nur einen
daher ist in der Regel auch eine begleitende, Tinnitus hervorruft, ist daher weder theoretisch
oft schwankende Tieftonschwerhörigkeit vor- vorstellbar noch durch histologische Untersu-
handen (Schaaf u. Hesse 2007). chungen zu belegen.
& Durchblutungsstörungen: Diese wurden bislang
als die Tinnitusursache schlechthin angesehen,
scheinen aber tatsächlich weniger eine Rolle zu Eine weitere Möglichkeiten der Generierung eines
spielen. Allenfalls könnte ein Tinnitus entstehen, aberranten Hörreizes wäre im Verlauf der Reizlei-
wenn es durch Schädigung der Stria vascularis zu tung zwischen IHZ und Nervenfaser denkbar;
Elektrolyt- oder Sauerstoffmangel der Haarzellen dann könnten gestörte synaptische Funktionen
kommt (Zenner 1998). Dies ist als Ursache für ein die Transformation des Reizes zwischen Haarzellen
Akutauftreten des Ohrgeräusches oder einen und Nervenfaser verändern und einen Tinnitus her-
Hörsturz denkbar, ist aber als Dauerzustand vorrufen. Diese Mechanismen, die ebenfalls haupt-
nicht mit normalem Hören vereinbar. sächlich die Expression von Neurotransmittern und
deren Steuerung betreffen, werden ab S. 28 aus-
Studie führlich dargestellt.
Durch eine interessante Studie an menschlichen
Felsenbeinen werden jedoch auch die Zusammen-
Retrokochleär/zentral
hänge zwischen „Durchblutungsmängeln“ und
plötzlicher Hörminderung relativiert: Merchant Auch im weiteren Verlauf der zentralen Hörbahn
et al. (2005) untersuchten 17 Felsenbeine von Hör- kann ein Tinnitus entstehen, etwa durch Entzün-
sturzpatienten (45-94 Jahre) histologisch. Bei 2 Pa- dungen, Demyelinisierungen wie bei der multiplen
tienten, deren Gehör sich komplett erholt hatte, Sklerose, apoplektische Herde oder Hirntumoren.

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Organpathologie 2

Insbesondere das Akustikusneurinom als gutartige Störung der Hörbahn. Einzig sicher erscheint bei
Wucherung der Schwann-Zellen des Hör- und diesen Betrachtungen nur, dass der Tinnitus eine
Gleichgewichtsnervs hat häufig als erstes Symp- Folge gestörter Übertragungsfunktionen in der
tom ein Ohrgeräusch, ehe Hörminderung und Hörbahn und ganz besonders in den vulnerablen
Schwindel hinzukommen (Hesse u. Laubert 2002); Strukturen des Innenohres ist.
Ähnliches gilt auch für Menigeome. Tinnitus ent-
stünde dann primär durch mechanischen Druck Zusammenhang mit Hörverlust. Sicher belegt ist
des Tumors auf den Hörnerv oder auf Neurone auch der Zusammenhang zwischen Tinnitus und
der Hörbahn. Aber auch andere Mechanismen Hörverlust; hierin scheint auch die Ursache zu
wie synaptische Übertragungsdefizite, Fehlsteue- liegen, dass der Tinnitus sich quasi „verselbststän-
rungen oder Transmittermangel oder -überschuss digt“ und kortikale Anregungszonen entstehen
sind als Mechanismen denkbar, wenn auch sicher (Hoke et al. 1991, Wallhäußer-Franke et al. 1996,
seltener. Arnold et al. 1996, Mühlnickel et al. 1998), wenn
nämlich der Hörverlust zu efferenten Gegensteue-
Psychogene Ursache. Häufig wird der Tinnitus rungen oder kortikaler Reorganisation (Eggermont
auch, wiederum oft begleitet von einer Hörstörung, 2006) mit erhöhter Aktivität und neuro-
rein psychogen entstehen (Lehnhardt 1973). Alle nalen Spontanentladungen führt. Der Tinnitus als
objektiven Hörprüfungen zeigen dann eine kom- Repräsentanz des Hörverlustes im Kortex ist
plett normale Hörfunktion. Dies wird immer als dann unabhängig vom primär generierenden peri-
Zeichen einer psychischen Überreizung zu werten pheren Hörorgan – ein Grund, warum bei Patien-
sein, gerade bei den Tinnitusformen, die komplett ten, die sich aus Verzweiflung wegen ihres Tinnitus
ohne Hörverlust und ohne messbare Veränderung den Hörnerv operativ haben durchtrennen lassen,
in der Hörbahn auftreten. das Ohrgeräusch bestehen blieb.

Steuerung und Regulation von Spontanaktivität


Hörfunktionen
Unklar ist letztlich, welche Rolle die Spontanaktivität
Eine Systematik der möglichen Entstehungsursa- der Nervenfasern der Hörbahn bei der Tinnitusge-
chen von Ohrgeräuschen findet sich bei Zenner nese spielt. In der Entwicklung der Hörwahrneh-
(1998), der zwischen Schallleitungstinnitus, 4 Ty- mung wird mithilfe von Lernprozessen die normale
pen des kochleären sowie einem primär und sekun- spontane Aktivität als Ruhe interpretiert. Erst bei
där zentralen Tinnitus differenziert. Veränderungen, bei Schärfung des Kontrastes zwi-
schen erlernter und veränderter Hörfähigkeit oder
Einteilung kochleärer Tinnitus. Beim kochleären bei fehlender akustischer Stimulation kann diese
Tinnitus werden 4 Typen unterschieden: Spontanaktivität in die Wahrnehmung gelangen
& Typ I: Motortinnitus und evtl. als Phantomgeräusch interpretiert werden.
& Typ II: Transduktionstinnitus Bereits 1953 konnten Heller und Bergmann in
& Typ III: Transformationstinnitus ihrem bekannten Experiment zeigen, dass 90%
& Typ IV: extrasensorischer Tinnitus hörgesunder Studenten in einer schallisolierten
Kammer Tinnitussensationen erleben, obwohl sie
Allerdings ist eine diagnostische Unterscheidung zuvor niemals Tinnitus wahrgenommen hatten.
der kochleären Entstehungsursachen bislang nur
in Ansätzen möglich und eigentlich nur für den po-
stulierten Typ I (Motortinnitus) klar erkennbar
(Janssen u. Arnold 1995, Hesse et al. 2005). Dieselbe
" Merke:
Ohrgeräusche könnten so zumindest partiell als
ein „normales Hörgeschehen“ verstanden wer-
Unterteilung in verschiedene Typen wurde nicht
den, das durch spezifische Veränderung aus
von ungefähr auch für die sensorineurale Schwer-
einem als Ruhe erlernten Zustand in den Fokus
hörigkeit vorgeschlagen. Zwar werden so mögliche
der Wahrnehmung rückt. Umso wichtiger ist
Schädigungsorte und grob unterscheidende Me-
dabei die Bewertung dieser als neu erlebten Hör-
chanismen erfasst, diese Differenzierung kann je-
sensation.
doch diagnostisch nicht verifiziert und daher
auch nicht therapeutisch genutzt werden.

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Ebenso kann die Spontanaktivität dann „gehört“ bei exzitatorischen Reizen, γ-Amino-Buttersäure
werden, wenn sie von einer stochastisch verteilten (GABA) hingegen bei inhibitorischer Übertragung
Erregung in eine regelmäßige überführt wird, was ausgeschüttet werden (Puel 1995, Mazurek et al.
im Gefolge einer kochleären Schädigung auftreten 2006). Dabei ist die efferente Steuerung abhängig
kann. Lenarz (1995) hat vorgeschlagen, dies durch von der Rückkoppelung durch das akustische Sys-
Ableitung der sog. Ensemble spontaneous Activity tem (Brown et al. 1998; ausführlicher ab S. 28).
(ESA) zu messen.
Hörverlust. Diese Interaktion exzitatorischer und
inhibitorischer Elemente bewirkt sowohl eine Kon-
Laterale Hemmung und Verstärkung trolle als auch eine ausgewogene Balance in der
Hörverarbeitung. Entwickelt sich – plötzlich oder
Afferente/efferente Neuronen. Die Unterdrückung
allmählich – ein peripherer Hörverlust, so entste-
von Spontanaktivität (akustischer wie auch ande-
hen Effekte und Reorganisationen in subkortikalen
rer sensorischer Bahnen), aber auch von Störge-
und kortikalen Zentren. Untersucht wurde dies be-
räuschen jeder Art unterliegt einem Regelmecha-
sonders für Lärmschäden (Gerken 1996) und be-
nismus afferenter und efferenter Systeme: In allen
gleitenden Tinnitus.
Stationen der Hörbahn wirken inhibitorische Im-
pulse. Diese entspringen in einem komplexen Sys-
tem den Hörfeldern des Kortex und verlaufen in
Kaskaden bis in das Corti-Organ. Vom Colliculus
" Merke:
Für die Tinnituswahrnehmung folgerte Jastre-
boff (1990) aus diesen Untersuchungen, die er-
inferior über den oberen Olivenkomplex ziehen
höhte Sensitivität der Synapsen und Kerngebie-
efferente Neurone ins Innenohr und dort besonders
te der Hörbahn gerade nach Hörverlust könne
zu den ÄHZ; sie bewirken eine Modulation akusti-
zu einer allgemeinen Verstärkung jeglicher Sig-
scher Reize in der Peripherie. Warren u. Liberman
nale führen, auch der Spontanaktivität. Tinnitus
(1998) beschrieben erstmals, dass eine kontralate-
wäre somit eine abnorme Verstärkung oder eine
rale Beschallung die Entladungsrate des ipsilateral
fehlende Unterdrückung sonst nicht wahrge-
akustisch gereizten Hörnervs durch Hemmung
nommener Signale bzw. des normalen Grund-
herabsetzt (Liberman-Effekt).
rauschens.
Trennung von Stör- und Nutzschall. In der Tren-
nung von Stör- und Nutzschall spielt neben der ÄHZ. Da die ÄHZ im Wesentlichen efferent inner-
binauralen Verschaltung diese efferente Hemmung viert werden (Liberman et al. 1990), können Schä-
eine wichtige Rolle: den der ÄHZ, typischerweise nach Lärmbelastun-
gen, sowohl eine gesteigerte als auch eine fehlende
" Merke:
Wesentliche Informationen müssen verstärkt
efferente Stimulation bedingen. Ein Ohrgeräusch
könnte so verstärkt bzw. hervorgerufen werden,
werden, besonders, wenn sie von schwacher allein durch efferente Fehlregulation oder sogar
Intensität sind. Die normale Hörverarbeitung kompensatorisch bedingte Hyperaktivität (Janssen
kann zudem eine Vielzahl von Stör- und Neben- u. Arnold 1995).
geräuschen filtern und unterdrücken, was zur
Aufrechterhaltung einer normalen Kommunika- Studien
tion ständig erforderlich ist. Bei Schwerhörigen Durch Untersuchungen mit Ableitung von DPOAE
ist diese selektive und ordnende Wahrnehmung bei kontralateraler Beschallung kann bei Tinnitus
gestört oder deutlich eingeschränkt. eine mangelnde oder verstärkte efferente Hem-
mung in der Hörbahn gemessen werden. Riga und
Somit existieren in der gesamten Hörbahn deszen- Mitarbeiter (2007) und Hesse und Mitarbeiter
dierende Neurone, deren Effekt sowohl inhibito- (2008) fanden bei Tinnituspatienten eine signifikant
risch als auch exzitatorisch ist. geringere Verkleinerung der DPOAE-Amplituden
nach kontralateraler Beschallung als bei normalhö-
Steuerung der biochemischen Reizleitung. Auch renden Probanden ohne Tinnitus (s. Kap. 3, S. 55).
für die biochemische Reizleitung gelten diese un- Das könnte heißen, dass bei Tinnituspatienten das
terschiedlichen Funktionen: So soll an der Kutiku- efferente System der Hörbahn schlechter funktio-
larplatte der Haarzelle der Transmitter Azetylcholin niert als bei Menschen ohne Tinnitus.

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Organpathologie 2

Tinnitus als Begleitsymptom dass Schilddrüsen-, Nieren- oder Leberfunktions-


internistischer Erkrankungen störungen regelmäßig eine Schwerhörigkeit oder
einen Tinnitus hervorrufen.
Eine Vielzahl internistischer Erkrankungen kann
eine Hörminderung und einen Tinnitus hervor- Vaskuläre Störungen. Das gilt ebenso für vasku-
rufen. Auch hier sind die Mechanismen oft nicht läre Störungen und auch die Hyper- oder Hypo-
bekannt, sie scheinen aber bezüglich der Tinni- tonie. In zahlreichen Studien und Tierversuchen
tusentstehung wiederum Folge des Hörverlustes sind Zusammenhänge zwischen Herz-Kreislauf-Er-
zu sein. krankungen und pathologischen Veränderungen
des Innenohres und der Innenohrgefäßversorgung
Virale/bakterielle Infektionen. Häufig entstehen nicht eindeutig belegt (Hesch 1982, Friedrich u.
Schwerhörigkeiten nach viralen Infektionen; der Wolf 1983, Michel 1994). Insbesondere für chroni-
Infektionsmodus erfolgt entweder hämatogen via sche Hörstörungen scheint dies zu gelten, während
Stria vascularis und bedingt eine endolymphatische drastische Blutdruckschwankungen oder Schock-
Labyrinthitis (bei Röteln, Masern und Zytomegalie), situationen zu akuten Hörstörungen führen kön-
oder er infiziert meningogen die Perilymphräume, nen.
etwa beim Herpes zoster, der Borreliose oder bei
Mumps (Lehnhardt 1984). Auch bakterielle und Hintergrundwissen
virale Menigitiden, die durch den Erreger Haemo- Eine spezielle Form eines Ohrgeräusches wird als das
philus influenzae oder Meningokokken verursacht „Nonnensausen“ bei anämischen Frauen in der Peri-
sind, können eine Hörminderung mit Tinnitus zur ode bezeichnet. Es entsteht durch Strömungsgeräu-
Folge haben. Zytomegalie und Toxoplasmose, intra- sche der ohrnahen Venen und verschwindet nach 7
uterin übertragen, führen zwar beim Neugebore- Tagen oder ausreichendem Essen wieder.
nen oftmals zu einer Schwerhörigkeit (Iwasaki et
al. 2007), aber bei im späteren Lebensalter aufge-
Autoimmunerkrankungen
tretener Schwerhörigkeit oder auch bei Tinnitus
scheinen sie keine Rolle zu spielen (Hesse u. Hesch Eine Reihe von Erkrankungen, die als Autoimmun-
1986). Bei der Syphilis, jetzt wieder häufiger diag- erkrankungen gelten, betreffen häufig das Innen-
nostiziert, kann noch viele Jahre nach Erstinfektion ohr mit und führen zu Schwerhörigkeit und
eine spezifische Labyrinthitis mit allen Formen der Schwindel, oft auch zu Tinnitus. Zudem scheint
Hörsymptomatik entstehen. es auch eine isolierte, immunologisch bedingte Er-
krankung des Innenohres zu geben, die von Lehn-
Syndromale hereditäre Schwerhörigkeiten. Syn- hardt schon 1958 als „Sukzessivertaubung“ be-
dromale hereditäre Schwerhörigkeiten mit Nieren- zeichnet worden ist. Eine „Autoimmun-Innenohr-
beteiligung (Alport-Syndrom) oder Schilddrüsen- schwerhörigkeit“ wurde erstmals von McCabe
erkrankung (Pendred-Syndrom) stehen nur exem- (1979) als ein eigenes Krankheitsbild beschrieben;
plarisch für eine Vielzahl ähnlicher Syndrome, die Stephens et al. (1982), Schiff u. Yoo (1985), Kanzaki
neben Hörminderungen immer auch einen Tinni- (1994) und Barna u. Hughes (1997) bestätigten
tus verursachen können (Übersicht bei Lehnhardt durch eigene klinische Studien und Literaturüber-
1984). sichten die Existenz eines derartigen Krankheits-
bildes.
Nierenerkrankungen/Diabetes mellitus. Ob Pa-
tienten mit Nierenerkrankungen oder mit Diabetes
mellitus durch diese Erkrankungen schwerhörig
werden oder einen Tinnitus entwickeln, ist in der
" Merke:
Besonders das Auftreten ein- oder beidseitiger,
progredienter sensorineuraler Schwerhörigkei-
Literatur umstritten: Immer wieder weisen Unter-
ten (mit und ohne Tinnitus) stellt bis heute
suchungen auf diese Möglichkeit hin, der letzt-
den Otologen vor die Notwendigkeit genauer
endliche Beweis kann aber oft nicht erbracht wer-
differenzialdiagnostischer Abwägung und zu-
den, besonders, wenn altersbedingte degenerative
gleich gezielter Therapie, um drohender Progre-
Prozesse oder möglicherweise Nebenwirkungen
dienz bis hin zur Ertaubung vorzubeugen.
von Behandlungen wie etwa mit Aminoglykosiden
hinzukommen. Man kann nicht davon ausgehen,

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Systemische Immunopathien. Unter den auto-


Innenohrschwerhörigkeit/Tinnitus
antikörpervermittelten Krankheiten interessieren
Innenohrschwerhörigkeiten wie auch ein Tinnitus können
in Bezug auf eine potenzielle Innenohrbeteiligung
als Folge systemischer Autoimmunkrankheiten als auch
besonders die systemischen Immunopathien, wie direkter immunologischer Prozesse im Innenohr auf-
beispielsweise: treten, etwa in endolymphatischen Räumen, im Saccus
& Lupus erythematodes endolymphaticus oder der Stria vascularis. Der Hörverlust
& Wegener-Granulomatose ist häufig relativ rasch beginnend und progredient; er ist
& Cogan-Syndrom meist beidseitig, kann aber auch erst nach einer Latenz
& Polyarteriitis nodosa von Jahren das Gegenohr erfassen. Audiometrisch zeigt
& Behçet-Syndrom
sich ein pantonaler Hörverlust, evtl. mit einer gewissen
Dominanz im Hochtonbereich. Häufig werden Zeichen
& Riesenzellarteriitis temporalis
eines endolymphatischen Hydrops diagnostiziert. Ein Tin-
& rheumatoide Arthritis
nitus ist praktisch immer begleitend vorhanden.
& Colitis ulcerosa

Lupus erythematodes. Beim systemischen Lupus


Tinnitus bei Kiefergelenk- und
erythematodes (SLE) werden Hörverlust und vesti-
HWS-Erkrankungen
buläre Störungen bei 8-10% der Patienten beschrie-
ben (Bowman et al. 1986, Caldarelli et al. 1986, Zusammenhänge zwischen der Entstehung oder,
Andonopoulos et al. 1995); bei der histologischen häufiger, Verstärkung von Ohrgeräuschen und Er-
Untersuchung fanden Yoon et al. (1989) eine Fi- krankungen der HWS oder des Kiefergelenks
brose von Innenohrstrukturen. wurden vielfach berichtet (Bösel et al. 2008), oft
bleibt aber der direkte Beweis dafür aus, ob es
Wegener-Granulomatose/Cogan-Syndrom. Der sich tatsächlich um einen pathogenetischen Zu-
Innenohrerkrankung beim Morbus Wegener und sammenhang oder nur eine Koinzidenz zweier Er-
beim Cogan-Syndrom liegt sicher eine Autoimmun- krankungen handelt. Sichere Hinweise für einen
reaktion an der Gefäßwand zugrunde. Über die da- möglichen ursächlichen Zusammenhang scheinen
raus resultierenden Reaktionen im Einzelnen gibt nur direkte Beeinflussungen des Ohrgeräusches
es heute detaillierte, wenn auch häufig noch nicht durch Kopf-, Hals- oder Kieferbewegungen oder
histologisch belegte Vorstellungen. Die geschädig- manualtherapeutische Behandlungen zu sein.
ten Gefäßendothelien und die freiliegenden suben- Kap. 7 (s.S. 149ff.) widmet sich ausführlich diesem
dothelialen Kollagene könnten im Zusammen- Themenkomplex.
wirken mit den Prostazyklinen der Thrombozyten
zu einem Ungleichgewicht zwischen Prostazyklin
Tinnitus als Nebenwirkung von
und Thromboxan und damit zu Mikrothromben
Medikamenten
führen. In diesen Prozess greifen sowohl Azetylsa-
lizylsäure als auch Indomethazin als Therapeutika Ototoxizität als Medikamentennebenwirkung ist
ein (Bomholt et al. 1982, Matthias 1983). Derartige weit seltener als – nicht zuletzt auf Beipack-
Mikrothromben könnten im Innenohr die Stria vas- zetteln – vermutet.
cularis schädigen (Veldman 1988) und somit die In-
nenohrbeeinträchtigung – wenn auch vornehmlich Azetylsalizylsäure. In erster Linie sind es Medika-
als pantonalen Hörverlust – erklären. mentengruppen, die Azetylsalizylsäure (ASS) ent-
halten, bei denen Hörverlust und auch Tinnitus
Autoimmun-Innenohrschwerhörigkeit. Demge- auftreten können, allerdings immer reversibel.
genüber deutet McCabe die von ihm beschriebenen Schmerzmittel mit ASS werden sehr häufig einge-
beidseitigen progredienten Innenohrschwerhörig- setzt, nur selten aber resultieren dabei Hörpro-
keiten als eine unmittelbar auf die Innenohrstruk- bleme. Allerdings liegt die schädigende Dosis
turen gerichtete Autoimmunreaktion. Ein solches auch bei mehr als 1-3 g pro Tag; damit ist die nor-
Krankheitsbild würde den Wunschvorstellungen male 100-mg-Tagesdosis zur kardialen Prophylaxe
des Otologen entgegenkommen, weil es die Chance sicher unbedenklich.
therapeutischer Beeinflussbarkeit bietet, in der
Hoffnung auf eine – jedenfalls partiell – rückbil- Diuretika/Aminoglykoside/Chinin. Diuretika, wie
dungsfähige hydropische Funktionsstörung im In- etwa Furosemid und Etakrinsäure, können ototo-
nenohr (Lehnhardt 1984). xisch wirken. Gleiches gilt für die nur parenteral

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Organpathologie 2

appliziert wirksamen Aminoglykoside, wie Strep-


Muster aus der Verhaltensforschung:
tomicin/Gentamicin, und für Antimalariamittel
wie Chinin und Chinidin. Chinin kann Tinnitus, Hör- Entwicklung eines Pawlow'schen
störung und Schwindel hervorrufen, vor allen Reflexes bei Ratten:
Dingen, wenn es länger in hoher Dosis gegeben Trinken im Dauerlärm – Bestrafung bei Lärmpausen –
Trinkvermeiden auch bei Lärmpause ohne Bestrafung
wird. Chinidin verursacht seltener und reversibel
Hörstörungen. Tinnitusvermeidung durch Salizylat:
Trinkvermeidung aufgehoben – Tinnitus „verdeckt“
Trizyklische Antidepressiva. Trizyklische Anti- Lärmpause
depressiva wie etwa Saroten, Anafranil oder Imi- Salizylatinduzierter Tinnitus entspricht externem Lärm
pramin (Tofranil) können ebenfalls sehr selten Hör- Elektrophysiologische Messung erhöhter Spontan-
störungen und Tinnitus hervorrufen. Häufiger sind aktivitäten am Colliculus inferior nach Salizylatgabe
aber Kreislaufschwierigkeiten und als Schwindel
Abb. 2.2 Tiermodell zur Tinnitusentstehung und -wirkung.
wahrgenommene Gangunsicherheiten.
vor allem die Beurteilung des ankommenden Si-
Betablocker/orale Kontrazeptiva/Chemotherapeu-
gnals (Jastreboff u. Hazell 1996; Jastreboff 1996).
tika. Auch diese Substanzen können in Einzel-
fällen zu Hörminderung und seltener zu Tinnitus
führen. Dies gilt besonders auch für Chemo- Neurophysiologisches Tinnitusmodell
therapeutika, wie besonders Cisplatin, bei dem
Jastreboff entwickelte zusammen mit Hazell (1993)
Hörverluste relativ häufig auftreten (Schmidt et
zur Erklärung dieses Phänomens ein neurophysio-
al. 2007).
logisches Modell, das den Tinnitus, unabhängig
vom tatsächlichen Generator, als Folge einer Fehl-
Genuss-/Rauschmittel. Bei den Genussmitteln
schaltung im neuronalen Netzwerk erklärt. In
kann Nikotin sicherlich zu Ohrensausen beitragen
einem 1988 von Jastreboff et al. vorgestellten Tier-
oder es verstärken. Alkohol geht eher mit Gleich-
modell wird entwickelt, dass Tinnitus ein Resultat
gewichtsstörungen einher. Alle Rauschmittel wie
abnormer neuronaler Aktivität in der Hörbahn ist,
Kokain, Marihuana, Morphium und Heroin können
die in höheren auditorischen Zentren als Geräusch
Ohrgeräusche mit verursachen.
interpretiert wird. Dabei bedient sich das Tier-
modell Paradigmen aus der Verhaltensforschung
" Merke:
Irreversible Nebenwirkungen von Medikamen-
(Pawlow’scher-Reflex) und elektrophysiologischer
Messungen von Spontanaktivitäten am Colliculus
ten in Bezug auf Hörstörungen und noch inferior (Jastreboff 1990) (Abb. 2.2).
mehr auf Tinnitus sind sehr selten; belegt sind
Studie
sie für Aminoglykosidantibiotika und Cisplatin.
In einer Konditionierungsphase wurden Ratten in
einem Stadium kontinuierlichen Durstes mit einem
Dauerrauschen beschallt, Lärmpausen wurden je-
Pathophysiologie der Hörwahrnehmung
weils mit Elektroschocks „bestraft“. Am Trinkverhal-
All diese aufgeführten möglichen Entstehungs- ten konnte beobachtet werden, wie lange die Dekon-
mechanismen für einen Tinnitus beschreiben nur ditionierung (Lärmpause ohne Elektroschock) dau-
die Tatsache, dass ein Ohrgeräusch generiert ert. Basierend auf der Erkenntnis, dass mit einer aus-
wird, und versuchen, Zusammenhänge mit kon- reichend hohen Dosis des Pharmakons ASS reversi-
kreten Schäden und funktionellen Folgen (Schwer- bel ein Ohrgeräusch hervorgerufen werden kann,
hörigkeit) herzustellen. Wie der Tinnitus tatsäch- wurde dann einer Gruppe von Versuchstieren täglich
lich gehört und vor allem empfunden wird, ist Salizylat injiziert – die Dekonditionierung erfolgte
aber von einer Vielzahl anderer Faktoren abhängig. schneller, da durch das Medikament ein „Geräusch“
Die Betroffenheit und das Leiden am Tinnitus kön- die vorher angstbesetzte Lärmpause ersetzte. Nach
nen kaum vorhanden oder sehr stark ausgeprägt Kochsalzinjektion trat dieser Effekt nicht ein (aus-
sein – entscheidend für die wie auch immer ausge- führlich bei Jastreboff et al. 1988). Anschließend wur-
prägte Wahrnehmung der Ohrgeräusche ist nicht de elektrophysiologisch vor und nach Salizylatappli-
ihr Entstehungsort, sondern die neuronale Über- kation die Spontanaktivität am Colliculus inferior ge-
tragung bzw. die weitere Reizverarbeitung und messen; diese war nach Salizylat deutlich erhöht.

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

auf die Hörbahn sind möglich. Unstrittig ist jedoch,


" Merke:
Anhand dieses Tiermodells konnte gezeigt wer-
dass Ohrgeräusche zu Erregungszuständen in zent-
ralen Hirnregionen führen.
den, dass Erhöhungen der Spontanentladungs-
rate im auditorischen Kortex als Geräusch inter-
pretiert werden.
" Merke:
Durch derartige Forschungen wird belegt, dass
Kortikale Anregungsareale. In bildgebenden Ver- Tinnitus als „Phantomgeräusch“ tatsächlich zu
fahren konnten andere Forschungsgruppen bei erhöhten Aktivitäten in der Hörbahn führt und
Tinnituspatienten spezifische kortikale Anregungs- Anregungen in Hirnrindenarealen entstehen,
areale feststellen: Pantev et al. (1989) und Hoke u. die nicht nur auf die auditorischen Kerngebiete
Hoke (1997) fanden in magnetresonanztomografi- beschränkt sind.
schen Untersuchungen im Kortex Felder erhöhter
Aktivität, Proefrock u. Hoke (1995) sahen bei Ab-
leitung der CMV (Contingent magnetic Variation)
Analogien des Modells aus der Angst-
und Schmerztherapie
Veränderungen bei Patienten mit tonalem Tinnitus;
Shulman et al. (1996) meinten, bei Photonenemis- Ansätze eines derartigen neurophysiologischen Mo-
sionsmessungen (SPECT) Hinweise für tinni- dells sind allerdings keineswegs neu, denn beson-
tusinduzierte Anregungen im medialen Temporal- ders in der Behandlung von Angst- und Schmerz-
lappen zu entdecken. Auch Arnold et al. (1996) zuständen wurde immer auf die Verquickung der
sahen in PET-Untersuchungen bei Tinnituspatien- Angstauslösung bzw. Schmerzgenese mit neurona-
ten eine erhöhte metabolische Aktivität im pri- ler Verschaltung hingewiesen, um daraus ein Habi-
mären auditorischen Kortex. tuationsmodell zu entwickeln. So postulierte Siegel
1979 gemeinsame Verschaltungen im neuronalen
Asymmetrische Aktivität im Colliculus inferior. Netzwerk, insbesondere in Zellen der Formatio re-
Interessant ist im Hinblick auf efferente Aktivitäten ticularis, bei sensorischen Reizen wie Angst und
eine Untersuchung von Levine et al. (1998), die bei Schmerz und deren nachfolgender Habituation.
Tinnituspatienten im Vergleich zu Normalhören- Horvath und Mitarbeiter entwickelten 1980 habi-
den eine asymmetrische Aktivität im Colliculus in- tuative Therapiemodelle für Angst- und Hysteriepa-
ferior fand. Trotz vieler Hinweise für veränderte tienten; Torrestad und Mitarbeiter stellten 1992 ein
Hirnaktivitäten bei Tinnituspatienten bietet sich Gruppentherapieprogramm für diese Patienten vor.
jedoch in den speziellen funktionellen Kernspin- Grundlage der therapeutischen Überlegungen
tomografien oder PET-Untersuchungen kein ein- sind Forschungen, nach denen Angst die Stärke
heitliches Muster, mithilfe dessen die neuroanato- einer Schmerzreaktion erhöht und gleichzeitig
mischen Korrelate des Tinnitus wirklich erfasst die Habituation erschwert (Chattopadhyay et al.
werden könnten (Greimel u. Biesinger 2005). 1980, Asmundson et al. 1997). Angststörungen kor-
relieren zudem häufig mit gleichzeitiger Belastung
Erregung in zentralen Hirnregionen. Untersu- durch einen Tinnitus (Halford u. Anderson 1991).
chungen an Gerbrils (Wüstenrennmäuse; Wallhäu- Auf die Parallelität der Habituation von Tinnitus
ser-Franke 1997) belegten reduzierte Aktivitäten in und Schmerz wiesen Kirsch et al. (1989) hin.
Kerngebieten des Hirnstamms und erhöhte Anre- Auch Tonndorf (1987) hat die Analogie zwischen
gungen in auditorischen, aber auch nichtauditori- Tinnitus und Schmerz als subjektive Sensationen
schen kortikalen Kernen, allerdings wiederum beschrieben, die variabel in Intensität und Dauer
nach durch Salizylat hervorgerufenem Tinnitus. und maskierbar durch qualitativ gleichwertige,
Wallhäuser-Franke et al. (1996) schlossen hieraus, aber auch grundverschiedene Reize sind.
subjektiver Tinnitus werde immer in zentralen Schließlich gehen auch in der Tinnitusbehand-
Hirnregionen generiert. Sicher ist dieser Rück- lung die verhaltenstherapeutischen und kognitiven
schluss nicht generalisiert zulässig, da Tinnitus Therapieansätze, erstmalig von Jakes und Mitar-
als Folge der Wirkung von ASS nicht mit jeder beitern (Jakes u. Stephens 1987) vorgestellt, von
Form der Tinnitusgenese gleichgesetzt werden der Prämisse aus, Tinnitus entspreche externen
kann. Zudem ist letztlich die konkrete Wirkung Geräuschen, denen entweder Aufmerksamkeit zu-
des Salizylats an der Haarzelle nur teilweise geklärt gewandt werden könne oder nicht (Hallam et al.
(Dieler et al. 1994), und auch zentrale Wirkungen 1988, Goebel 1992). Bereits 1991 untersuchten

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Organpathologie 2

Carlsson und Erlandsson Patienten im Hinblick auf (Brugge 1992): In verschiedenen Kodierungspro-
ihre Fähigkeiten, Tinnitus zu habituieren. Sie fan- zessen wird die Ortsabbildung (Tonotopie), die Zeit-
den allerdings eher eine fehlende (auditorische) auflösung, die Reizfolge und die Ensembleaktivität,
Hemmung als Habituationsdefizite. Auch neuere d.h. die gleichzeitige Erregung mehrerer Neurone
Veröffentlichungen zur Verhaltenstherapie bei im akustischen System, integriert, verschlüsselt
chronischem Tinnitus (Kröner-Herwig 1997) be- und in die Hörbahn eingespeist (Abb. 2.3).
dienen sich dieser Erkenntnis und versuchen dem-
entsprechend, Therapiemodelle zu entwickeln, die Hirnstamm/Mittelhirn. Bereits in den Nuclei
die Reaktion auf das Ohrgeräusch kognitiv umzu- cochleares, den Kerngebieten des Hirnstammes,
strukturieren helfen. laufen binaurale Informationen ein, die wahr-
scheinlich im oberen Olivenkomplex erstmals kon-
vergent verarbeitet werden. Diese werden dann in
" Merke:
Somit sind Habituationsmodelle in der Tinnitus-
den lateralen Lemnisci weiter verschaltet. Die un-
teren und oberen Vierhügel (Colliculi inferior et su-
therapie nichts gänzlich Neues; es ist aber zwei- perior) des Mittelhirns spielen eine wesentliche
fellos das Verdienst Jastreboffs und Hazells, hier- Rolle in der Auflösung akustischer Sensationen.
aus ein mit den Erkenntnissen der Neurophysio- Der Colliculus inferior ist – wohl aufgrund seiner
logie und Audiologie vereinbares und schlüssi- Vernetzung mit der Formatio reticularis (Wright
ges Modell gegossen zu haben. Auch werden 1984) – an besonders vielen auditorischen Reflexen
– anders als in rein verhaltenstherapeutischen beteiligt (Robards 1979).
Ansätzen – die Reorganisation der auditiven Ver-
arbeitung in die Therapie eingeführt und die Großhirn. Von den zentralen Nuclei des Colliculus
Fähigkeiten des auditiven Systems in Habituati- inferior läuft ein Großteil der Informationen in das
onsprozesse mit einbezogen. Großhirn. Hier werden im Dienzephalon in erster
Linie das Corpus geniculatum mediale, das als letzte
Umschaltstation vor der Hörrinde mit komplexen
Netzwerk Gehirn: Verschaltung und
neuronalen Antworten gilt (Zenner 1994a) und
Vernetzung auditiver Reize
die hinteren thalamischen Kerngebiete in die Verar-
Jeder sensorische Reiz gelangt über zahlreiche, mit- beitung mit einbezogen, später auch die beiden He-
einander verschaltete Neurone und Synapsen in misphären des Telenzephalon und schließlich die
das Zentrum der spezifischen Wahrnehmung, in primäre Hörrinde mit ihren benachbarten Rinden-
die Hirnrinde. Dies gilt gleichermaßen für optische, arealen, die ebenfalls die akustische Perzeption mit
taktile, gustatorische und akustische Reize; ebenso beeinflussen.
gilt, dass es für jeden Reiz ein „Gedächtnis“ gibt.
Hier wird nicht nur zugeordnet und verglichen, Auditorischer Kortex. Reizantworten der Neu-
hier wird auch erkannt und vor allem bewertet. rone im auditorischen Kortex schließlich variieren
je nach Verhaltensmuster, sind also abhängig von
Akustisches Gedächtnis. Das akustische Gedächt- Aufmerksamkeit, Hinwendung und Motivation
nis entwickelt sich bereits unmittelbar nach der Ge- (Clarey et al. 1992). Vernetzungen des sensori-
burt, frühestens ab der 32. SSW (Lamparter et al. schen, auditorischen Kortex mit dem limbischen
1993). Intrauterin kann der Embryo sicher schon System sind ebenfalls nachgewiesen worden
hören; er reagiert auf Töne und Laute, Verständnis (Robertson et al. 1980).
jedoch entsteht erst mit der Zuordnung akustischer
Erfahrungen zu dinglichen und später emotionalen Hörwahrnehmung. Andererseits kann auch der
Erfahrungen (Matschke 1990). Dabei werden be- Verlust von Haarzellen in der Kochlea und, damit
kannte Höreindrücke schnell verarbeitet, während verbunden, die Veränderung der Spontanaktivität
neue und unbekannte wesentlich mehr Aufmerk- im Verlauf der zentralen Hörverarbeitung als Ge-
samkeit erheischen. räusch interpretiert werden, quasi in einer umge-
kehrten Interpretation neuronaler Aktivität (Javel
1986). Insgesamt sind die genauen Abläufe der au-
Sensorische Integration
ditiven Perzeption nur bruchstückhaft bekannt. Die
Kochlea. Im Rezeptororgan, der Kochlea, findet hohe Spezialisierung der einzelnen Neurone ist in
bereits eine ausgedehnte „integrative Aktion“ statt Ansätzen erforscht bezüglich des binauralen Hö-

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

1
20.000 Hz
1 Area 41, Gyri temporales transversi
200 Hz
2 (Heschl-Querwindungen)
2 Radiatio acustica (durch hinteren
Schenkel der Capsula interna)
3
a 3 Corpus geniculatum mediale
4 4 Corpus geniculatum laterale
5 Colliculus inferior
200 Hz
6 Kommissur der Colliculi inferiores
5 7 Striae medullares
8 Lemniscus lateralis u. Nuclei lemnisci
6
20.000 Hz laterales
7 b 9 Fasciculus longitudinalis medialis
10 Pedunculus cerebellaris inferior
8 c 11 Nucleus cochlearis dorsalis
12 Nucleus cochlearis ventralis
9 13 Nucleus dorsalis corporis trapezoidei
10 23 14 Nucleus corporis trapezoidei
11 15 Lemniscus medialis
12 Corti-Organ 16 Nucleus olivaris
22 17 Tractus corticospinalis
13
21 18 N. cochlearis
19 Ganglion spirale
20 Basilarmembran
14 21 Haarzellen
15 22 Tektorialmembran
20
23 Membrana vestibularis
16 17 18 19

Abb. 2.3 a-c Schematische Darstellung der zentralen Hörbahn (nach Zenner 1994b).

rens, wo beispielsweise bestimmte Neuronen nur


auf Intensitätsdifferenzen reagieren, andere auf
charakteristische Verzögerungen, die abhängig
" Merke:
Zentrale Hörverarbeitung ist eine hochspeziali-
sierte Informationsverarbeitung, bei der be-
vom Winkel des auf das Ohr auftreffenden Schall-
stimmte Merkmale einer akustischen Informa-
signals sind (Horst et al. 1990). Für das Hören im
tion extrahiert werden.
Störschall, wo bereits geringe kochleäre Schädigun-
gen einen hohen Diskriminationsverlust zur Folge
haben, wird die erforderliche Spezialisierung be- Andere Kortexareale. Rindenareale außerhalb des
sonders deutlich: Nach einer Orientierung im auditorischen Kortex sind ebenfalls in die Hör-
Raum, um sich dem jeweiligen Sprecher zuzuwen- verarbeitung mit einbezogen: Für den Menschen
den, nutzen die Neurone der Hörbahn die Phasen-, ist dies erstmalig an Patienten mit Schäden im Tem-
Intensitäts- und Laufzeitunterschiede aus, um sich porallappen erforscht worden, bei denen besonders
auf das „Wesentliche“ zu konzentrieren und den die Fähigkeit zur Lokalisation eines Schallsignals be-
Störschall wegzufiltern. Gleichzeitig wird das Re- einträchtigt ist (Altmann 1978). Reizfolgeraten, Fre-
zeptororgan efferent angesteuert und trennt be- quenz- und Amplitudenmodulationen werden durch
reits hier, im Bereich der ÄHZ, wirksam Stör- von spezialisierte Zellen im Vorderhirn verarbeitet.
Nutzschall.
Fazit
Nur ein hochdifferenziertes, eng verwobenes Netz-
werk bietet die Voraussetzung für die Entstehung
von wechselseitigen Beeinflussungen, wo bei Vorhan-

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Organpathologie 2

densein eines kontinuierlichen sensorischen Signales chem Erwachen führt durch die Fixierung auf das
(Tinnitus) durch hohe emotionale Beteiligung (Hin- Ohrgeräusch als einzig wahrnehmbarem Signal
wendung, Angst, Kontrollverlust) die Tinnituswahrneh- zu erneuter Unruhe und Angstbildung. Chronifi-
mung weiter verstärkt und zugleich eine positive Rück- ziert dieser Zustand, bewirken diese sich zirkulär
kopplung innerhalb des kortikalen Netzwerks hervor- bedingenden Prozesse eine physisch-psychische
gerufen wird (Jastreboff 1990). Die kortikale Verarbei- Erschöpfung bis hin zur Entwicklung einer depres-
tung des peripher oder auch zentral entstandenen Tin- siven Reaktion. So sind Angststörungen und De-
nitussignals wird damit zum entscheidenden Faktor pression die häufigsten psychischen Begleiterkran-
der Krankheitsbedeutung. Gelingt es nicht, diese Än- kungen bei Tinnituspatienten (Goebel 2003b, Goe-
derung der Spontanaktivität oder eine neue akustische bel u. Fichter 2005). Grundlage dafür ist die evolu-
Sensation in das als Ruhe interpretierte Grundrauschen tionär erworbene Fähigkeit, sich mithilfe des Fern-
zu integrieren, d.h. das „Geräusch“ zu habituieren, so sinns Hören neu auftretenden Geräuschen sofort
bildet sich für diese akustische Sensation ein eigenes und in höchster Alarmbereitschaft zuzuwenden,
akustisches Gedächtnis und eine spezifische Anre- um frühzeitig Gefahren begegnen zu können, ehe
gungszone im auditorischen Kortex heraus (Levänen die Nahsinne, wie das propriozeptive System, Scha-
1998, Pantev 1999). Je größer die Verquickung dieses den nehmen.
Höreindrucks mit – fast ausschließlich negativ besetz- So werden neue Reize neuronal in Sekunden-
ten – Emotionen ist, desto dominanter wird die bruchteilen – meist unter Auslassung des bewuss-
Tinnitusempfindung. Im Sinne eines positiven Feed- ten Erlebens – mit dem limbischen System verschal-
backs wird dann die Vernetzung mit anderen Anteilen tet und zunächst mit den vorliegenden vererbten
des neuronalen Netzwerkes intensiviert, so mit thala- Mustern (Zwischenhirn) sowie etwas später mit
mischen Kerngebieten, mit dem limbischen System den individuell erlernten Eindrücken (Neokortex)
und mit Anteilen des präfrontalen Kortex. verglichen und bewertet. Jeder neue Ton trifft auf
das gesammelte evolutionäre Wissen mit all seinen
überlebenswichtigen Erfahrungen, notwendiger-
weise aber auch Vorurteilen; er wird auch mit der
Tinnitus: Vom Symptom zur Erkrankung
Summe der bereits erlernten und abgespeicherten
Magnetenzephalografische Untersuchungen (MEG) Eindrücke konfrontiert. Dabei gilt für das vererbte
bei Tinnitusbetroffenen, aber auch psychophysika- wie individuell Erlernte, dass in der Regel die früh
lische Studien bei Personen mit Hörverlust zeigen, erworbenen Muster die später hinzugekommenen
dass diese Defizite mit einer entsprechenden Ver- Erfahrungen mit beeinflussen und sich so, quasi
zerrung der tonotopen Karte und veränderten Dis- zwiebelschalenartig, (Lern-)Folie über Folie legt.
kriminationsschwellen in der Nähe der Hörsenke Die prompte Reaktion des limbischen Systems
einhergehen (Pantev et al 2003). Die Tinnitusbela- auf das Ergebnis der Abgleichung mit vorhandenen
stung, erfasst mit dem Tinnitusfragebogen nach Mustern und ihrer Bewertung erfolgt in der Regel
Goebel, korreliert hoch mit diesen morphologi- noch vor Erreichen des Bewusstseins. Dieses wird
schen Veränderungen (r=0,77; Goebel 2004). nur in den wenigsten Fällen und dann oft erst beglei-
Dabei sind die Hirnstammregion und die Forma- tend oder gar im Nachhinein in Anspruch genom-
tio reticularis in das pathophysiologische Gesche- men. Im Falle von mit Aufmerksamkeit und Angst
hen bei Tinnitus involviert. Im Hirnstammbereich bewerteten Ergebnissen reagiert das limbische Sys-
wird besonders die Vernetzung akustischer Signale tem mit der sofortigen Ausschüttung von (Stress-)
mit unbewussten reflexartigen Abläufen realisiert. Hormonen und mit der Aktivierung motorischer Ef-
In der Regel sind dies Fluchtverhalten und Ängste ferenzen. Diese versetzen den Menschen in einen
mit entsprechender Adrenalinausschüttung und Spannungszustand, der wiederum Reaktionen wie
folgender physiologischer Sensibilitätserhöhung Angriff oder Flucht („Totstellen“) ermöglicht.
des Innenohres. Aus dieser physiologischen, aber Nur wenn im Anschluss an den Eingang eines
unbewussten Reaktion des Hirnstammgebietes fremden Signals etwas Bekanntes oder Vertrautes
auf ein akustisches Signal lassen sich bei einer un- identifiziert und damit Entwarnung gegeben
günstigen Verarbeitung typische Symptome erklä- wird, kehrt konsekutiv wieder Entspannung ein.
ren. Die sich daraus entwickelnde Angst führt zu Ansonsten ist es wichtig, biologisch gesehen sogar
physiologischen Stressfolgen mit erhöhter Vigilanz, überlebenswichtig, sich mit dem Neuen solange
„Fluchtbereitschaft“ und daraus resultierenden auseinanderzusetzen, bis ein ungefährlicher Um-
Schlafstörungen. Der gestörte Schlaf mit nächtli- gang, eine Balance gefunden sind.

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Menschen nach einem Lärmtrauma oder einer als


Tinnitus, fehlinterpretiert als Warnsignal
unangenehm empfunden Lärmbelastung.
So wird erklärbar, warum ein akut aufgetretener Tinnitus
als neuer, unbekannter und negativ bewerteter Reiz bei
seinem Auftreten ein sehr beunruhigendes, zu Hand- Recruitment
lungen aufforderndes Ereignis sein muss und diese Be-
unruhigung mit Erhöhung des Aktivitätsniveaus zu zahl- Das Recruitment (Recruitment = fehlender Laut-
reichen vegetativen Folgeproblemen führen kann. Unter heitsausgleich) ist eine Form der Überempfind-
diesen Voraussetzungen wird der Tinnitus, wenn er persi- lichkeit gegenüber lauten Tönen oder Geräuschen
siert, und wiederum unabhängig vom konkreten Ent- und sozusagen das physiologische Korrelat der
stehungsort, in der zentralen Hörverarbeitung weiter
Innenohrschwerhörigkeit: Durch eine Schädigung
verstärkt; durch kreisende Erregungen kann das Ohrge-
der ÄHZ bei Innenohrschwerhörigkeit geht die nor-
räusch sogar ständig neu generiert werden. Dies erklärt
auch die Fälle, wo selbst nach Neurektomie des Hörnervs male, nichtlineare kompressive Schallverarbeitung
das Ohrgeräusch weiter bestehen kann. verloren, bei der durch die motorische Aktivität der
ÄHZ leise Töne verstärkt, laute aber abgeschwächt
werden. Es resultiert eine abnorme, lineare, nicht-
Exkurs: Hyperakusis und kompressive Schallverstärkung und damit eine
Geräuschüberempfindlichkeit Überempfindlichkeit für die Frequenzen des Hör-
verlustes. Dies führt zum scheinbar paradoxen Phä-
Hyperakusis nomen, dass Schwerhörige relativ leise Geräusche
Unter dem Begriff „Hyperakusis“ werden unter- nicht verstehen können, auf lautere aber überemp-
schiedliche Phänomene der akustischen Überemp- findlich reagieren.
findlichkeit zusammengefasst. Diese setzt defini- Das Recruitment als spezielle Form von Ge-
tionsgemäß ein normales, häufig übernormales räuschüberempfindlichkeit auf peripherer Ebene
Gehör voraus. Eine „allgemeine Hyperakusis“ (die lässt in der Regel nach, je mehr sich durch zuneh-
in der HNO-Literatur gelegentlich auch als „Pseudo- mende Habituation ein Ausgleich über die höhere,
recruitment“ bezeichnet wird) kann dann diagnos- kortikale Hörverarbeitung einstellen kann, sofern
tiziert werden (Hesse 2000a, Goebel et al. 2001a, eine Kompensation nicht durch ein kontinuierli-
Schaaf et al. 2003a), wenn ches Schon- und Vermeidungsverhalten (z.B. auf-
& eine negativ bewertete, subjektive Überemp-
grund erhöhter Ängstlichkeit/Übervorsichtigkeit
findlichkeit gegenüber Geräuschen normaler etc.) verhindert wird. Im Extremfall kann sich ein
Lautstärke (unterhalb 70-80 dB HL) über das Recruitment zu einer Hyperakusis ausweiten.
gesamte Frequenzspektrum menschlicher Hör-
wahrnehmung hinweg besteht und gleichzei- Phonophobie
tig
& lautere Geräusche, aber unterhalb der „objektiv“
Eine Phonophobie liegt vor, wenn – zumeist hör-
schädigenden Schmerzschwelle „reflexhafte“ gesunde – Menschen nur auf einige bestimmte,
Reaktionen hervorrufen. Diese können sein: mit speziellen negativen Erfahrungen verbundene
– physiologische Schreckreaktionen wie Zu- Geräusche überempfindlich reagieren. Dies können
oder Abnahme des Blutdrucks, Brady- oder etwa für Lehrer oder Erzieherinnen typischerweise
Tachykardie, Schweißsekretion, Mundtrocken- Kinderstimmen sein, bei Büroangestellten kann es
heit, Unruhe, im Ohrbereich lokalisierte das Telefonklingeln oder das Rauschen des Com-
Schmerzempfindung (typische Angstreaktio- puterlüfters sein. Eindringlich hat etwa Franz
nen), Kafka seine sicher psychogene Überempfindlich-
– Zunahme des Muskeltonus, insbesondere im keit für bestimmte Geräusche, übertragen auf be-
Schulter-Nacken-Bereich, stimmte Personen in der Erzählung „Großer
– Abwendung von der Geräuschquelle (Kopf, Lärm“, beschrieben. Die Überempfindlichkeit ist
Körper). dabei nicht frequenzabhängig, sondern vor allem
von der zugeschriebenen Bedeutung und emotio-
Ein eventuell vorbestehender Tinnitus kann in sei- nalen Bewertung der Geräusche oder Töne für
ner subjektiven Lautheitsempfindung für mehrere den Betroffenen geprägt. Das bedeutet,
Stunden bis Tage verstärkt werden. & dass gegenüber anderen Geräuschen im gleichen

Typischerweise entsteht Hyperakusis bei sen- Frequenzspektrum keine Überempfindlichkeit


siblen, auch vorher schon lärmempfindlichen besteht, und

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Organpathologie 2
& dass andererseits bestimmte aversiv erlebte Ge- Mittel-/Innenohr/Kochlea. Im Mittelohr findet
räusche bereits bei geringer Lautstärke als über- sich mit der Otosklerose – neben meist reversiblen
laut, schädigend oder bedrohlich empfunden entzündlichen Prozessen und seltenen Aplasien
werden. oder Läsionen des M. stapedius – ein typisches,
der Hyperakusis zugrunde liegendes Krankheits-
Bei der Phonophobie besteht also eine meist über bild, jedenfalls, wenn sie operativ saniert wurde
Lernprozesse und für den Betroffenen unmerklich (Laubert u. Schultz-Coulon 1986). Otosklerotische
erworbene Angstreaktion im Sinne einer spezifi- Veränderungen schränken die Effektivität des Sta-
schen Phobie, ebenfalls wieder mit Vermeidungs- pediusreflexes ein; nach operativer Sanierung (Sta-
bzw. sogar Fluchttendenzen, wenn diese negativ pesplastik) ist dann das Hören verbessert, der Re-
besetzten Geräusche gehört oder erahnt werden. flex bleibt aber ineffektiv, was als unangenehmes
Dabei können die auslösenden Reize im Zuge einer „Klirren“ oder als allgemeine Hyperakusis empfun-
zunehmenden Reizgeneralisierung immer unspezi- den werden kann. Gleiches gilt, wenn bei einer Fa-
fischer werden, und so kann ein immer breiteres zialislähmung der N. stapedius mit betroffen ist. Im
Geräuschspektrum phobisch besetzt werden. Im Innenohr können vielfache Schädigungen auftreten,
Extremfall kann sich auf diese Weise die Sympto- die sich auf die IHZ und besonders auf die für die
matik einer einfachen Phonophobie zunehmend Geräuschempfindlichkeit relevanten ÄHZ auswir-
zu einer allgemeinen Geräuschüberempfindlichkeit ken können (Zenner 1994b). In der retroko-
und Hyperakusis ausweiten. chleären Weiterleitung kann organisch der VIII.
Hirnnerv bei der Weiterleitung und Regulation
der peripheren Hörempfindung beeinträchtigt
Pathophysiologie der Geräuschüberemp-
sein, etwa durch ein Akustikusneurinom oder
findlichkeit
eine Neuropathie.
An der Lautstärkenempfindung und -modulation
wie Hörverarbeitung sind neben den Hörbahnen
auch andere Organsysteme beteiligt (Abb. 2.4):

zentral
Angst/Phobie, Depression,
Somatisierungsstörungen

Temporallappen
Migräneaura, Epilepsie,
Tumor (selten)

retrokochleär
1
funktionelle „Filterverluste“ (häufig)
Pharmaka, Tumor, multiple Sklerose
(selten)

2
4
3 Innenohr
Schädigung der inneren
Mittelohr und/oder äußeren Haarzellen
Otosklerose bei Z.n. (Recruitment)
Stapesplastik,
Fazialislähmung

Abb. 2.4 Mögliche Entstehungsorte der Hyperakusis.


1 auditorischer Kortex (im Schläfenlappen) 3 Kochlea
2 Colliculus inferior 4 obere Olive

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Zentrale Hörbahn. Eine weitere Einschränkung zentralen neuronalen Netzwerkes (funktioneller


der natürlich vorhandenen Inhibition vieler unnö- zentraler Hirnstrukturen) – im Unterschied zum
tiger Höreindrücke ist möglich aufgrund von Irrita- Recruitment, das aus einem Funktionsverlust des
tionen der zentralen Hörbahn, etwa durch Tumo- Innenohres resultiert. Dazu trug schon Freud eine
ren, Entzündungen, multiple Sklerose, während Beobachtung aus dem Jahre 1895 bei: In einigen
der Aura und Ausklingphase der Migräne, aber Nebensätzen seiner Abhandlung zu Angsterkran-
auch bei epileptischen Anfällen mit Fokus im kungen ordnete er die „Gehörhyperästhesie“ dem
sensorischen Kortex (Temporallappen). Angstkomplex zu:

Medikamentennebenwirkungen. Da viele Phar- Zitat


maka auch den zentralen Transmitterstoffwechsel „Einer besonderen Hervorhebung wert finde ich den
beeinflussen, ist bei Einsatz zahlreicher Medika- Ausdruck dieser gesteigerten [allgemeinen] Reizbar-
mente mit Veränderungen der Lautheitswahrneh- keit [als häufiges nervöses Symptom] durch eine
mung zu rechnen. Verschiedene Substanzen (Vita- Gehörhyperästhesie, eine Überempfindlichkeit ge-
min B6, CO2, Chinin), insbesondere Analgetika (ASS, gen Geräusche, welches Symptom sicherlich durch
Pentazocin, Naloxon) und Psychopharmaka (z.B. die mitgeborene innige Beziehung zwischen Gehör-
Benzodiazepin) können bei regulärem Einsatz, seindrücken und Erschrecken zu erklären ist.“ (Freud
Überdosierung bzw. Mangel oder Entzug zu unter- 1895)
schiedlichen, reversiblen sowie irreversiblen Ver-
änderungen der Hörwahrnehmung führen und Dazu passend berichten Goebel et al. (2006b) von
Hyperakusis induzieren (Nelting 2002). 2 Untersuchungen, in denen eine hohe Korrelation
von Angst und Depression mit Hyperakusis besteht.
Fehlprogrammierung zentraler Hirnstrukturen. Ebenso fanden Goebel und Fichter 2005 bei Nicht-
Funktionell vermuten Hazell und Sheldrake tinnituspatienten mit unterschiedlichen Angst-
(1991) sowie Jastreboff (1996) als Ursache der Hy- störungen häufiger eine Hyperakusis, als diese in
perakusis vor allem eine Fehlprogrammierung des der Normalbevölkerung vorkommt.

Molekularbiologische Aspekte
B. Mazurek, H. Haupt, A. Szczepek u. J. Gross

In die Tinnitusentstehung sind periphere und zent- und verursachen auf verschiedenen Regulations-
rale Strukturen involviert. Wesentliche periphere ebenen molekularbiologische Veränderungen.
Strukturen sind IHZ und ÄZH sowie das Spiralgan- Trotz der verschiedenen Ursachen sind die moleku-
glion, wesentliche zentrale Strukturen sind die laren Folgen in den einzelnen anatomischen Struk-
Nuclei cochlearis ventralis und dorsalis, der Colli- turen ähnlich. Im folgenden Beitrag sollen ausge-
culus inferior, der obere Olivenkomplex, der Corpus wählte molekularbiologische Veränderungen dar-
geniculatum mediale und der sekundäre und pri- gestellt werden, die dem Tinnitus zugrunde liegen,
märe Kortex (Eggermont 2005). Prinzipiell wird unabhängig von den einzelnen pathogenetischen
angenommen, dass Tinnitus durch ein Ungleichge- Ursachen.
wicht zwischen exzitatorischen und inhibitori-
schen Aktivitäten sowohl auf der Ebene von peri- Haarzelle. Eine erste wichtige Schaltstelle, die für
pheren als auch von zentralen Schaltstellen ver- die Entstehung von Tinnitus verantwortlich sein
ursacht bzw. verstärkt wird. Die Ursachen für die kann, ist die Haarzelle. Hier findet u.a. die Signal-
Entstehung von Tinnitus können sehr vielseitig transduktion von der mechanischen Schallwelle
sein; darunter sind Lärm, ototoxische Substanzen, in ein elektrisches Signal statt. Sie wird durch
Altern, Entzündungen und Durchblutungsstörun- eine Auslenkung von Stereozilien nach einem
gen. In der Regel wirken diese pathogenetischen Schallsignal eingeleitet. Dies führt zum apikalen
Faktoren nicht selektiv auf eine einzelne Struktur Kaliumeinstrom in die Zelle und zur Depolarisati-
im Innenohr, sondern auf verschiedene Strukturen, on. In deren Folge strömen Kalziumionen in die

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Molekularbiologische Aspekte 2

Haarzelle, und Neurotransmitter werden am unte- kungen um 150 nm langsam geöffnet, wodurch
ren Pol der Zelle freigesetzt. Die erhöhte Kalzium- Tinnitus sowie Hörstörungen bis hin zum Usher-
konzentration führt zu einer Aktivierung von kalzi- Syndrom Typ Ib (hochgradige Innenohrschwer-
umabhängigen Kaliumkanälen und zur Repolarisa- hörigkeit, Retinopathia pigmentosa, Störung des
tion. Die Entstehung von Tinnitus im Bereich der Vestibularorgans) hervorgerufen werden können
Haarzelle ist möglich durch: (Resendes et al. 2001).
& Störungen der Stereozilien und ihrer Verbindun-

gen (Tip-Links) Adaptation der Stereozilien. Bei längerfristiger


& Störung der Kaliumkanäle Abbiegung der Stereozilien setzt ein Adaptations-
& Störung der Amplifikation mechanismus ein. Dann gleitet die Insertionsstelle
des Tip-Links nach unten, der Tip-Link wird da-
durch entspannt, und die Transduktionskanäle
Störungen der Stereozilien und Tip-Links schließen sich. Damit nimmt die Steifigkeit des
Tip-Links sind feine, extrazelluläre Filamente, die Haarbündels ab. Ein gegenteiliger Effekt tritt auf,
benachbarte Stereozilien miteinander verbinden wenn die intrazelluläre Kalziumkonzentration ab-
und auf direktem Weg Transduktionskanäle an sinkt. Dann wird die Insertionsstelle des Tip-Links
der Spitze der Stereozilien öffnen oder schließen aktiv zurück nach oben geschoben (Holt u. Corey
(Abb. 2.5). Eine Bewegung in Richtung der längsten 2000).
Reihe der Stereozilien führt zu einer Dehnung der
Tip-Links und zu einer Erhöhung der Öffnungs- Verlust der Tip-Links. Der Verlust der Tip-Links,
wahrscheinlichkeit der Transduktionskanäle auf z.B. durch Lärmeinwirkung, führt bei den ÄHZ zu
100%. Eine Bewegung in Richtung der kürzesten permanent geöffneten Transduktionskanälen. Es
Reihe der Stereozilien führt zur Entlastung der kommt zur Dauerdepolarisation, und die intrazel-
Tip-Links und zum vollständigen Schließen der luläre Kalziumkonzentration steigt an. Die Folgen
Transduktionskanäle. In Ruhelage besteht durch sind eine Dauerkontraktion mit Verringerung der
die Restspannung der Tip-Links immerhin noch kochleären Verstärkerfunktion und eine Verfor-
eine Öffnungswahrscheinlichkeit der Transdukti- mung des Corti-Organs, was bei der Entstehung
onskanäle von 10% (Meyer u. Gummer 2000). von Hörstörungen (z.B. Hyperakusis) und Tinnitus
Dies kann auch als Korrelat für das sog. Grundrau- eine Rolle spielen kann. Bei den IHZ führt der Ver-
schen interpretiert werden. Die Restspannung der lust der Tip-Links ebenfalls zur Dauerdepolarisati-
Tip-Links wird über das Protein Myosin-VIIa ge- on und zum Anstieg der intrazellulären Kalzium-
währleistet (Gillespie 2002). Bei Mutationen des konzentration. Dies bewirkt bei den IHZ eine ver-
Myosin-VIIa werden durch den Verlust der Rest- mehrte Transmitterfreisetzung und die Bildung
spannung die Transduktionskanäle erst bei Auslen- von Aktionspotenzialen, die im Gehirn als Tinnitus
wahrgenommen werden können. Gleichzeitig kann
der Neurotransmitter Glutamat auch exzitotoxisch
auf die afferenten Fasern wirken, d.h. zur Degene-
ration der Neurone führen.

Störung der Kaliumkanäle


Neben Stereozilien- und Tip-Link-Schäden können
auch direkte Veränderungen der Ionenkanäle zu
Hörstörungen und Tinnitus führen.
inhibitorische Ruhelage exzitatorische
Auslenkung Auslenkung Kaliumkanäle der IHZ/ÄHZ. Zu den physiologi-
schen Funktionen der Kaliumkanäle im Innenohr
gehören u.a. die Aufrechterhaltung des Ruhepo-
Abb. 2.5 Öffnungswahrscheinlichkeit der Transduktions-
tenzials und die Regulation des Aktionspotenzials
kanäle an den Tip-Links bei Auslenkung der Stereozilien.
In Ruhelage beträgt die Öffnungswahrscheinlichkeit 10%
der Haarzellen und Neurone (Oliver et al. 2003).
und steigt bei exzitatorischer Auslenkung auf 100%. Bei Abb. 2.6 zeigt, dass die IHZ mindestens 2 Arten
inhibitorischer Auslenkung sind die Transduktionskanäle von Kaliumkanälen besitzen, einen schnellen
vollständig geschlossen. (IKf) und einen langsamen Kanal (IKs). Die ÄHZ

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

tige Funktion der ÄHZ ist die aktive Verstärkung der


Wanderwelle auf der Basilarmembran. Es wird an-
genommen, dass die elektrische Stimulation der
ÄHZ durch das Rezeptorpotenzial zur Längenände-
IHZ ÄHZ rung der ÄHZ führt und somit das mechanische Sig-
nal an die IHZ verstärkt wird. Molekulare Grundla-
ge ist das spannungsabhängige Proteinmolekül Pre-
stin, das Eigenschaften piezoelektrischer Elemente
AChR
α9/α10 hat, d.h. die Längenänderung wird durch das endo-
L-Typ IK (Ca) kochleäre und das Membranpotenzial kontrolliert.
IKs (BK) IKn (Ca) Oliver et al. (2001) zeigten, dass die spannungs-
IKf ICa IKn (SK2)
(KCNQ4 + abhängige Motilität von der intra- und extrazellu-
Untereinheit) lären Konzentration der Anionen Chlorid und Bi-
Prestin
Ionenkanal karbonat abhängt. Die Elimination dieser Anionen
vermindert die Motilität. Anionen scheinen dabei
Abb. 2.6 Kaliumkanäle der inneren und äußeren Haarzellen als extrinsische Spannungssensoren zu fungieren,
(IHZ/ÄHZ). Die IHZ sind mit einem schnellen (IKf) und einem die an das Prestinmolekül binden und die Konfor-
langsamen, auswärts führenden Kaliumionenkanal (IKs) aus- mationsänderung bewirken, die die Grundlage der
gestattet (L-Typ ICa, einwärts führender Kalziumionenka- Motilität der ÄHZ ist.
nal). Die ÄHZ besitzen 2 kalziumabhängige Kaliumionen-
kanäle (IK[Ca]) mit einer hohen (BK) bzw. geringen Leit-
Studie
fähigkeit (SK2) und den KCNQ4-Kanal (AChR=Azetylcholin-
rezeptor). Kürzlich konnten wir tierexperimentell zeigen, dass
die Expression der Prestin-mRNA durch Lärm verän-
dert wird. Nach einseitiger Impulslärmexposition
hingegen sind mit mindestens 3 Arten von Kalium- kam es bei einem Hörverlust von ca. 25 dB zu einer
kanälen ausgestattet (Ashmore 2002), einem mit Hochregulation des Prestin-mRNA-Gehaltes im Corti-
hoher (BK) und einem mit geringer Leitfähigkeit Organ (Mazurek et al. 2007). Interessanterweise
(SK2) sowie dem KCNQ4-Kanal. An den ÄHZ wird konnte auf der kontralateralen Seite ebenfalls eine
der BK-Kanal über die intrazelluläre Kalziumkon- Erhöhung der Prestin-mRNA nachgewiesen werden,
zentration reguliert. Der SK2-Kanal wird über die begleitet von einer signifikanten Absenkung der
efferente Rückkopplung durch Azetylcholin (ACH) Schwellen der Distorsionsprodukte der otoakusti-
gesteuert. schen Emissionen. Das könnten Anzeichen für eine
Hyperakusis und eine Dysbalance in der Signalüber-
KCNQ4-Kanal. Unter den Kaliumkanälen kommt mittlung von ÄHZ zu IHZ sein.
dem KCNQ4-Kanal eine besondere Bedeutung zu.
Beisel et al. (2000) konnten zeigen, dass dieser
Rolle der Neurotransmitter
Kaliumkanal in IHZ und ÄHZ exprimiert wird.
Mutationen des KCNQ4-Kanals führen zu Taubheit Eine weitere kritische Schaltstelle für die Entste-
und Epilepsie. Bei einigen Mutationen dieses Kanals hung des Tinnitus ist die Signalübertragung von
ist auch Tinnitus beschrieben worden. Die pharma- den IHZ zu den Spiralganglien, da hier eine komple-
kologische Beeinflussung des KCNQ4-Kanals wird xe Wechselwirkung von exzitatorischen und inhi-
als eine zukünftige Möglichkeit zur Tinnitusbe- bitorischen Signalen stattfindet. Die IHZ sind zu
handlung angesehen (Kubisch et al. 1999). 90% mit myelinisierten Typ-I-Neuronen afferent
versorgt. Die Efferenzen bilden synaptische Den-
driten zu den Afferenzen. Die ÄHZ sind zu 5% affe-
Störung der Amplifikation (Motortinnitus)
rent mit unmyelisierten Typ-II-Neuronen versorgt.
Motorprotein Prestin. Nach der Aufdeckung der Sowohl die Afferenzen als auch die Efferenzen zie-
Rolle des Motorproteins Prestin für die Amplifika- hen bei der ÄHZ zum Zellkörper.
tion des Schallsignals durch die ÄHZ ist ein spezifi-
sches molekularbiologisches Korrelat des Motor- Glutamat. Haupttransmitter von Afferenzen ist
tinnitus im Rahmen der Gesamtheit der ÄHZ und das Glutamat; von den Efferenzen sind es ACH,
ihrer Wechselwirkungen mit der Basilar- und Tek- GABA, Dopamin und noch weitere (Raphael u. Alt-
torialmembran sowie den IHZ gefunden. Eine wich- schuler 2003). Es wird diskutiert, dass Adenosintri-

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Molekularbiologische Aspekte 2

phosphat (ATP) die Wirkung von Glutamat modu-


bewirken kann. Gleichzeitig wirkt die Glutamataus-
liert. Kürzlich sind in den IHZ ellipsenartige Körper schüttung anfänglich als trophischer Faktor und führt
entdeckt worden, die mit ca. 100 synaptischen zum Heranwachsen der Efferenzen an den Zellkörper
Bläschen in enger Verbindung stehen. Diese sog. der IHZ. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass im
„Ribbons“ sollen eine kontinuierliche langsame Alter eine vermehrte Ausschüttung des afferenten Neuro-
Transmitterausschüttung gewährleisten und be- transmitters Glutamat stattfindet (Tadros et al. 2007).
sonders effizient bei langen Stimuli arbeiten (Fuchs
et al. 2003). Während an den ÄHZ der direkte Andere Neurotransmitter. Neben Glutamat gibt
Glutamatrezeptornachweis noch fehlt, sind die es weitere wichtige Neurotransmitter, die bei Tin-
Glutamatrezeptoren der IHZ gut untersucht. Es nitus eine Rolle spielen:
werden dort 2 Arten von Glutamatrezeptoren & Dopamin

unterschieden: & GABA

& Ionotrope Rezeptoren: Diese regulieren den & ACH

Transport von 1- oder 2-wertigen Kationen & Serotonin

und werden in folgende Rezeptortypen unter-


teilt: So kann durch die bekannte Abnahme von Dopa-
– AMPA-Rezeptoren ([α]-Amino-3-hydroxy-5- minrezeptoren im Alter (Mukherjee et al. 2002)
methyl-4-Isoxazolpropionsäure-Rezeptoren): die inhibitorische Funktion von Dopamin ge-
Unter normalen Bedingungen besitzt der schwächt sein und Tinnitus entstehen. An Tieren
AMPA-Rezeptor die größte Aktivität; konnten im höheren Alter Veränderungen in der
– NMDA-Rezeptoren (n-Methyl-D-Aspartat-Re- Dopaminsynthese (Herrera et al. 1991), -ausschüt-
zeptoren); tung (Venero et al. 1991), und -wiederaufnahme
– Kainatrezeptoren; (Volkow et al. 1994) sowie von metabolischen Pro-
& Metabotrope Rezeptoren: Diese entfalten ihre
zessen (Venero et al. 1993) nachgewiesen werden.
Wirkung über G-Proteine. Auch für GABA ist bekannt, dass im Alter die Trans-
mitterausschüttung reduziert wird (Caspary et al.
An den IHZ wurden auch präsynaptische Gluta- 1999, Willott 1999). Gleichzeitig findet man bei äl-
matrezeptoren nachgewiesen, deren Funktion teren Tieren eine Zunahme der GABA-A-Rezepto-
aber noch unklar ist (Raphael u. Altschuler 2003). ren, die die Abnahme der GABA-Ausschüttung
Pujol et al. (1990) berichteten, dass nach einem kompensieren soll (Caspary et al. 1999). Die ver-
Schalltrauma vermehrte Glutamatausschüttung minderte GABA-Ausschüttung könnte über eine
nachweisbar ist, die mit einer Dendritenschwellung Überfunktion von Glutamat im Alter zu Tinnitus
einhergeht. Dieselben Effekte wurden mit Gluta- führen (Eggermont 2005). Bei Alzheimer-Patienten
matanaloga erzeugt; sie konnten mit Glutamatan- hat man sowohl eine Reduzierung von ACH-Rezep-
tagonisten, wie z.B. MK 801, gehemmt werden. toren (Lustig 2006) als auch Polymorphismen von
Infolge einer exzessiven Glutamatausschüttung Serotoninrezeptoren gefunden (Holmes et al.
kommt es über die NMDA-Rezeptoren zu einem ex- 1998, Oliveira u. Zatz 1999). Alzheimer-Patienten
zessiven Kalziumeinstrom und zur Freisetzung von haben sehr oft Hörstörungen. Schließlich kann
Stickstoffmonoxid (NO). AMPA- und Kainatrezepto- eine Dysfunktion von Serotoninrezeptoren zum
ren bewirken über den Natriumeinstrom eine Zell- Verlust der auditorischen Filterfunktion auf einer
schwellung. Zusätzlich kann die Zelle über die Ent- oder mehreren Ebenen entlang der auditorischen
leerung der Kalziumspeicher des endoplasmati- Bahnen führen und bei der Generation und Chroni-
schen Retikulums geschädigt werden. fizierung von Tinnitus eine Rolle spielen (Salvinelli
et al. 2003). An Ratten konnte gezeigt werden, dass
die Serotoninaktivität in den sensorischen Neuro-
Tinnitusentstehung im synaptischen Komplex
nen mit zunehmendem Alter ansteigt (Cransac et
Puel et al. (2002) beschrieben nach einem Schaden eine
Zunahme von mRNA für NMDA- und metabotrope Re-
al. 1996), was als Kompensationsversuch einer Dys-
zeptoren. Die vermehrte Ausschüttung von ACH, GABA funktion des sensorischen Inputs gewertet werden
und Dopamin über die Efferenzen soll über einen m3-cho- kann.
linergen Rezeptor zur Überexpression von Glutamat-
rezeptoren und zu massiver Glutamatausschüttung
führen, die über vermehrte Aktionspotenziale Tinnitus

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Extrasensorischer Tinnitus (Nuclei cochlearis dorsalis und ventralis, oberer Oli-


venkomplex, Colliculus inferior, Corpus genicula-
Die Entstehung des akuten extrasensorischen Tin- tum mediale sowie primärer und sekundärer audi-
nitus wird vor allem mit funktionellen Störungen torischer Kortex) kann zur Entstehung des zent-
der Durchblutung, einschließlich ihrer Autoregu- ralen Tinnitus führen.
lation, in Verbindung gebracht. Die arterielle Ver-
sorgung der Kochlea erfolgt über die A. cerebelli PET-Untersuchungen. Eine Beteiligung des zent-
inferior anterior aus der A. basilaris weiter über ralen auditorischen Systems an der Tinnitusentste-
die A. labyrinthii. Von besonderer Bedeutung ist, hung konnte mittels PET-Untersuchungen nachge-
dass die weitere periphere Versorgung der Kochlea wiesen werden (Übersicht in Eichhammer et al.
in Form von verschiedenen funktionellen Endarte- 2007). Unterschiedliche PET-Studien zeigten bei
rien stattfindet. Die Hauptversorgung (bis auf den Tinnituspatienten Zeichen einer erhöhten neuro-
basalen Teil der Kochlea über die A. vestibulococh- nalen Aktivität in verschiedenen Arealen des ZNS,
learis) erfolgt über die A. spiralis modioli. Wichtige wie z.B. in den Brodmann-Arealen 39, 41, 42, 21
Kapillarsysteme der Kochlea sind die Stria vascula- und 22 (Andersson et al. 2000).
ris und die Prominentia spiralis. Bei experimentel-
ler Unterbindung der Modiolusgefäße tritt ein Ver- Änderung der Feuerungsrate. Im Tierexperiment
lust der Haarzellen auf, jedoch keine Schädigung führten tinnitusinduzierende Faktoren wie z.B.
der Stria vascularis. Bei Perfusionsstörungen der Lärm, Salizylat, Chinin, Aminoglykoside oder Ci-
Stria dagegen degeneriert diese ohne Untergang splatin generell zu einer Änderung der spontanen
der Sinneszellen. Bei Durchtrennung der A. laby- Feuerungsrate. Im Hörnerv nahm die spontane
rinthii kommt es dann zur fast vollständigen Dege- Feuerungsrate in der Regel ab (mit einer Ausnah-
neration des Innenohres (Kiesewetter et al. 1988, me: Hohe Salizylatgaben verursachten eine Zu-
Lehnhardt 1994). Basierend auf der unterschiedli- nahme der spontanen Aktivität). Gleichzeitig zeigte
chen Innervation lässt sich das Gefäßsystem der sich im Kontrast zu der reduzierten Feuerungsrate
Kochlea in 2 Bereiche unterteilen, in der Peripherie eine Zunahme der spontanen
& in einen medialen, sympathisch innervierten und
Aktivität in den zentralen auditorischen Arealen,
& in einen peripheren Bereich ohne sympathische
wie den Nuclei cochlearis dorsalis (DCN) und vent-
Innervation (Nakashima et al. 2003). ralis, dem Colliculus inferior sowie dem primären
und sekundären auditorischen Kortex (Eggermont
Beim peripheren Anteil, der Stria vascularis und 2005). Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass eine
der Prominentia spiralis, sind die Endothelzellen, somatosensorische elektrische Stimulation die
die Perizyten, das NO-System und Endothelin-1 durch Lärm hervorgerufene Hyperaktivität im
(ET-1) von besonderer Relevanz. Störungen der DCN inhibiert (Zhang u. Guan 2007). Bei Patienten
Durchblutung wirken sich vor allem auf das endo- ergab die direkte elektrische Stimulation des DCN
kochleäre Potenzial und auf Volumenveränderun- eine Veränderung der Lautheit des Tinnitussignals
gen der Innenohrflüssigkeiten einschließlich loka- (Übersicht in: Kaltenbach 2006) und die Stimulation
ler Ödeme aus. des auditiven Kortex eine fast vollständige Unter-
drückung des Tinnitussignals bei einem Reintontin-
" Merke:
Es ist gut möglich, dass z.B. die Verringerung
nitus (De Ridder et al. 2007). Diese Ergebnisse deu-
ten auf eine zentrale Komponente des Tinnitus hin.
des Sauerstoffpartialdrucks in der Perilymphe
(Scheibe et al. 1992, Lamm u. Arnold 1996)
Molekulare Mechanismen. Die Untersuchung der
und die Reduzierung des kochleären Blutflusses
molekularen Mechanismen, die dem zentralen Tin-
(Scheibe et al. 1993) bei starker Lärmbelastung
nitus zugrunde liegen, steht erst am Anfang. Zur
zur Störungen der Signaltransduktion beitragen.
Klärung dieser Frage dienen experimentelle Stu-
dien über den Einfluss von Cisplatin oder Salizylat
sowie Lärmbelastung. Die bisher durchgeführten
Zentraler Tinnitus
Studien zeigen:
Das an der IHZ entstandene Aktionspotenzial wird & Lärm, Cisplatin und Salizylat verursachen eine

zu den Neuronen des Ganglion spirale (Hörnerv) neuronale Hyperaktivität im DCN und im Collicu-
und weiter zum ZNS geleitet. Eine Störung der Si- lus inferior, die auch bei Tinnitus beobachtet
gnalverarbeitung an den zentralen Strukturen wurde (Basta u. Ernst 2004, Eggermont 2007).

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Molekularbiologische Aspekte 2
& Lärm und Salizylat erhöhen die spontane Aktivi- le Prozesse einwirken und andererseits die Expres-
tät im Colliculus inferior und im auditiven Kortex sion einer Reihe von Hypoxie- bzw. HIF-1-abhängi-
(Eggermont 2007). gen Genen beeinflussen. Dies kann zu akuten oder
& Die zum Tinnitus führenden Ursachen verändern chronischen Veränderungen der Durchblutung
die Expression von Neurotransmittern und Neu- bzw. des Signalsystems führen.
rotransmitterrezeptoren im auditiven ZNS. So
konnte z.B. bei Tieren nach Salizylatbehandlung
Einfluss auf funktionelle Prozesse
eine Erhöhung der Serotoninexpression im Colli-
culus inferior und im auditiven Kortex nachge- Tab. 2.1 gibt einen Überblick über die funktionellen
wiesen werden (Liu et al. 2003). Ebenfalls wurde Prozesse, die von Hypoxie und Ischämie beeinflusst
gezeigt, dass Lärm die ACH-Freisetzung im DCN werden.
erhöht und zunächst den Glutamatrezeptor
(AMPA) herunterreguliert, der sich aber später Einfluss auf die Ionenhomöostase. Die akute
unter chronischen Bedingungen wieder normali- Wirkung von Hypoxie und Ischämie auf die Entste-
siert (Eggermont 2007). Gleichzeitig ergab sich hung von Tinnitussignalen könnte mit dem Einfluss
auch eine Reduzierung der GABA-ergen Inhibiti- auf die Ionenhomöostase jener Flüssigkeiten zu-
on in den zentralen auditorischen Strukturen sammenhängen, die die ÄHZ umgeben. Die ÄHZ ha-
(Abbott et al. 1999, Bauer et al. 2000, Milbrandt ben Kontakt zu 2 Medien, die sowohl das Memb-
et al. 2000). ran- als auch das Rezeptorpotenzial beeinflussen:
Endolymphe und Perilymphe. Hypoxieinduzierte
Genexpressionsprofil. Zusätzlich zur Untersu- Zellschädigung ist verbunden mit dem Zusammen-
chung des Expressions- und Signalweges eines ein- bruch der ionalen Homöostase, der Erhöhung der
zelnen Moleküls liefert die Untersuchung des Ge- intrazellulären Natrium-, Kalzium- und Protonen-
nexpressionsprofils weitere Informationen über konzentration, die zur Depolarisation führt (Lipton
die molekularen Grundlagen des Tinnitus. Dadurch 1999). Hypoxieinduzierte Depolarisation und die
könnten z.B. die mRNA-Spezies erkannt werden, Hemmung des auswärts gerichteten Kaliumstro-
die bei Tinnitus deutlich über- oder unterrepräsen- mes ändern die Membranleitfähigkeit und das
tiert sind. Friedland und Mitarbeiter (2006) haben Membranpotenzial (Karle et al. 2004). Betrachtet
mit dieser Methode auf der Transkriptionsebene man z.B. den Motortinnitus, so kann der Einfluss
eine hohe Expression von RGS 4 im DCN nachge- von Hypoxie und Ischämie zur Modifikation der
wiesen. Es bleibt zu untersuchen, ob dieses spezifi- Kalziumhomöostease und Bildung von freien
sche Gen bzw. Protein bei Tinnitus verändert wird. Sauerstoffradikalen (ROS) führen. Im chronischen
Stadium ist beim Motortinnitus eine Modifikation
der Prestinexpression zu diskutieren. Die akute Re-
Rolle von Hypoxie und Ischämie
aktion auf Hypoxie ist besonders an sauerstoff-
bei der Tinnitusentstehung sensitiven Zellen ausgeprägt. In diesen Zellen be-
finden sich in den Membranen sauerstoffsensitive
" Merke:
Wichtige pathogenetische Faktoren, die zur Ent-
Kaliumkanäle, die bei Hypoxie gehemmt werden
und zur Membrandepolarisation führen. Die Fol-
stehung des Tinnitus beitragen können, sind
gen sind Kalziumeinstrom, Neurotransmitterfrei-
Hypoxie und Ischämie. Sauerstoff- und Substrat-
setzung und eine Aktivierung afferenter Fasern,
mangel sind Begleiterscheinungen von Prozes-
Mitochondriendysfunktionen und Umschaltung
sen, die mit Tinnitus assoziiert sind, wie Entzün-
auf anaerobe Glykolyse. Dagegen ist die chronische
dungen, Durchblutungsstörungen und Alter.
Hypoxie mit einer Veränderung der Genexpression
Das Verständnis der molekularen Wirkungen
verbunden.
von Hypoxie und Ischämie auf das Innenohr
kann helfen, der Entstehung des Tinnitus vorzu-
Einfluss auf den ATP-Spiegel. Da Glykolyse und
beugen oder neue therapeutische Ansätze zu
oxidative Phosphorylierung die Hauptwege der
suchen.
ATP-Bildung in der Kochlea sind, haben Hypoxie
und Ischämie einen starken Einfluss auf den koch-
Hypoxie und Ischämie sind äußerst komplexe pa- leären Energiemetabolismus. In Anoxie kommt es
thogenetische Faktoren, die akut oder chronisch innerhalb von Sekunden zum Absinken des endo-
auftreten können und die einerseits auf funktionel- kochleären Potenzials (Konishi et al. 1961). Eine

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Tab. 2.1 Die Rolle von Hypoxie/Ischämie beim sensorineuralen Tinnitus, entsprechend der Klassifikation nach Zenner (1998).

Prozesse Motortinnitus Transduktions- und extrasensorischer Tinnitus


Transformationstinnitus

Morphologisches ÄHZ IHZ, Spiralganglion Stria vascularis, Gefäße der


Korrelat Kochlea

Molekulare Prozesse Amplifikation der schallinduzier- Signaltransduktion (Gluta- endokochleäres Potenzial,


ten Vibration der ÄHZ (Prestin) mat, GABA, Dopamin) Ionenkanäle

Hypoxie/Ischämie: Modifikation der Ca2+-Home- Depolarisation, erhöhte Autoregulation der Durch-


& akut ostase, ROS-Bildung Glutamatfreisetzung, Zelltod blutung, Verformbarkeit
(Apoptose/Nekrose), ROS- der Erythrozyten
Bildung

& subakut/chronisch Modifikation der Expression von Expression von NMDA- Expression von NOS und
Prestin, Zelltod Untereinheiten, veränderte ET-1
NOS-Expression

ÄHZ/IHZ = äußere/innere Haarzelle


Ca2+ = Kalzium
ET-1 = Endothelin-1
GABA = γ-Aminobuttersäure
NMDA = N-methyl-D-Aspartat
NOS = Stickstoffmonoxidsynthase
ROS = freie Sauerstoffradikale

Ursache dafür könnte der hohe Sauerstoffbedarf tischer Glutamatrezeptoren zur veränderten Per-
der Stria vascularis sein. Während der Verarbeitung meabilität von Ionenkanälen. Dadurch strömen
von Schallreizen steigt nämlich der Energieumsatz vermehrt Natrium- und Kalziumionen in die Neu-
bei gleich bleibendem ATP-Spiegel deutlich an. Is- rone, und es kommt zur Zellschwellung. Über die
chämie führt zum Absinken des ATP-Spiegels im Second-Messenger-Wirkung von Kalziumionen er-
Corti-Organ bis auf 10% des Normalwertes, und folgt die Aktivierung einer Kaskade von metaboli-
die endokochleären Prozesse kommen zum Erlie- schen Prozessen, an deren Ende der neuronale Zell-
gen. Da ATP intrazellulär überwiegend als Energie- tod stehen kann (Ehrenberger u. Felix 1991, Mel-
lieferant von Ionenpumpen wirkt, beeinflusst ein drum et al. 1985, Pujol et al. 1990).
ATP-Abfall vor allem die Aufrechterhaltung der
funktionsbestimmenden Ionengradienten.

Akuter Transduktions-/Transformationstinnitus.
" Merke:
Eine zentrale Bedeutung hat bei Hypoxie und Is-
Die Beziehungen zwischen akutem Transdukti- chämie die Erhöhung der intrazellulären Kalzi-
ons-/Transformationstinnitus und Hypoxie lassen umkonzentration. Diese wird zum einen direkt
sich eindeutiger ableiten. Das morphologische Kor- über ionotrope Glutamatrezeptoren und zum
relat der Signaltransduktion von IHZ über die affe- anderen über die Freisetzung aus intrazellulären
renten Fasern zu den Spiralganglien ist im Wesent- Speichern gewährleistet.
lichen bekannt. Glutamat, GABA und Dopamin sind
dabei die hauptsächlich beteiligten Neurotransmit-
Einfluss auf die Genexpression
ter. Hypoxie und Ischämie können eine
Dauerdepolarisation bewirken. Über eine erhöhte Hält die Hypoxie längere Zeit an (mehr als 20-30
Glutamatfreisetzung und die Aktivierung von Stunden), dann kann sie einen Komplex adaptiver
NMDA-Rezeptoren kann dies über Apoptose und Prozesse initiieren, die den Tinnitus verstärken
Nekrose zum Zelltod führen. Diese glutamaterge bzw. für seine chronische Ausprägung verantwort-
Exzitotoxizität wurde zunächst bei Ischämie von lich sein können (Tab. 2.1). Grundlage der Adapta-
Geweben im ZNS beobachtet. Unter hypoxisch-is- tion sind Veränderungen der Genexpression, die
chämischen Bedingungen führt die exzessive Glut- mit einem Umbau einzelner Strukturen der Kochlea
amatausschüttung über die Aktivierung postsynap- einhergehen.

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Molekularbiologische Aspekte 2

Transkriptionsfaktor HIF-1. Ein Schüsselfaktor für oxie nicht und war im Modiolus wesentlich niedri-
die Anpassung von Zellen an Hypoxie und Ischämie ger als im Corti-Organ und in der Stria vascularis.
ist der Transkriptionsfaktor HIF-1. Transkriptions- Die unterschiedliche Aktivierung in den einzelnen
faktoren sind Proteine, die die Anbindung der Regionen deutet auf unterschiedliche, gewebs-
RNA-Polymerasen an den Promotor eines Gens spezifische Anpassungsvorgänge in den einzelnen
und damit die RNA-Synthese regulieren. HIF-1 ist Strukturen der Kochlea hin. Bemerkenswert ist,
ein Heterodimer, das aus HIF-1α und HIF-1β be- dass die HIF-1-Aktivierung im Modiolus und Cor-
steht. HIF-1β ist identisch mit ARNT, einem Protein, ti-Organ am höchsten ist. Daraus folgt, dass
das als Dimerisierungspartner für verschiedenste & jeder Teilbereich der Kochlea unterschiedlich

Proteine auftritt (Semenza 1999). HIF-1α ist beim empfindlich auf Hypoxie reagiert und
Menschen auf dem Chromosomen 14q21-q24 loka- & unterschiedliche Regulationsebenen vorliegen.

lisiert. Es besteht aus 15 Exons, die von 14 Introns


unterbrochen werden. Der Gehalt von HIF-1α ist HIF-1 spielt wahrscheinlich eine bedeutende Rolle
unter Normoxie aufgrund des ständigen Abbaus in der Innenohrhomöostase. Da sich der HIF-1α-
extrem niedrig. Unter hypoxischen Bedingungen mRNA-Gehalt unter Normoxie und Hypoxie nicht
wird der Abbau gehemmt und HIF-1α stabilisiert. änderte, ist zu vermuten, dass die Regulation von
Es gelangt dann in den Zellkern, wo es sich mit HIF-1 in der Kochlea auf der Translations- oder
HIF-1β zu HIF-1 verbindet und die Zielgenexpressi- Posttranslationsebene erfolgt.
on einleitet. Zu den HIF-1-Zielgenen gehören Gene,
deren Produkte an der Regulation des Energiestoff-
wechsels, des Zelltodes, der Angiogenese, der Ery- " Merke:
Hypoxie und Ischämie (Sauerstoff- und Glukose-
thropoese, der Zellproliferation und des Katechola- mangel) zeigten in der Kochlea ein ähnliches
minstoffwechsels beteiligt sind (Gross 2005). HIF-1-Aktivierungsmuster. Dies deutet darauf
hin, dass für die HIF-1-Aktivierung im Innenohr
Transkription. Die Transkription von HIF-1α er- der Sauerstoffmangel der entscheidende Faktor
folgt in der Regel hypoxieunabhängig. Bei chroni-
ist und nicht der Substratmangel.
schen hypoxischen Zuständen wurde eine erhöhte
Transkription beschrieben (Gross 2005). Die Tran-
skription von HIF-1α lässt sich über Kinasen, Insu- Zielgene von HIF-1. Auf 2 HIF-1-abhängige Zielge-
lin, Wachstumsfaktoren (IGF-1) und Nervenwachs- ne, die einen großen Einfluss im Hinblick auf die
tumsfaktoren (NGF) modulieren. Hervorzuheben Tinnitusentstehung durch Veränderung der Durch-
ist, dass die Expression von HIF-1α-mRNA und blutungssituation in der Kochlea haben können
-Protein nicht parallel verläuft. Die generelle Aussa- und bereits in der Kochlea nachgewiesen sind,
ge, dass die Proteinsynthese unter hypoxischen Be- soll nachfolgend eingegangen werden:
dingungen vermindert ist, trifft für die Synthese & Endothelin 1 (ET-1)

von HIF-1α und ARNT nicht zu (Gorlach et al. & induzierte Stickstoffmonoxidsynthase (iNOS)

2000). Eigene Untersuchungen haben gezeigt,


dass die HIF-1α-mRNA-Expression und die Protein- ET-1 ist der stärkste endogen gebildete Vasokon-
expression in der Kochlea ebenfalls nicht parallel striktor und der Gegenspieler von NO. Es ist ein
verlaufen. HIF-1α-Protein wurde bereits in geringer aus 21 Aminosäuren bestehendes Peptid, das in
Aktivität unter normoxischen Bedingungen in der vaskulären Endothelzellen synthetisiert wird. Un-
Kochlea exprimiert. Dabei korrelierte die niedrige ter normoxischen Bedingungen wird ET-1 bereits
mRNA-Aktivität im Modiolus mit einer niedrigen auf der Transkriptionsebene durch NO inhibiert
Aktivität von HIF-1α-Protein. Der HIF-1-Proteinge- (Alonso u. Radomski 2003). ET-1 ist in der Kochlea
halt war in den einzelnen Kochlearegionen unter (Jinnouchi 2001) und der Endothelinrezeptor Typ A
Normoxie ungefähr gleich und nahm unter Hyp- in der A. spiralis nachgewiesen worden (Scherer u.
oxie zu. Weiterhin zeigten eigene Untersuchungen Wangemann 2002). Experimentell zeigt sich durch
2 wichtige Aspekte: Zum einen führten Hypoxie ET-1 ein Vasospasmus der A. spiralis des Modiolus
und Ischämie zu einer deutlichen und regionsspezi- (Scherer u. Wangemann 2002). Eine starke Zunah-
fischen Aktivierung von HIF-1 in der Kochlea, wo- me der ET-1-Aktivität kann zu einer Vasokonstrik-
bei im Modiolus und Corti-Organ die höchsten Ak- tion im Gebiet der Stria vascularis führen. Dadurch
tivitäten nachzuweisen waren. Zum anderen verän- können das endokochleäre Potenzial verändert und
derte sich der mRNA-Gehalt von HIF-1α bei Hyp- eine Tinnitusentstehung bewirkt werden.

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

In der Kochlea sind 3 Arten von Stickstoffmonoxid-


Unter Hypoxie kommt es in Verbindung mit dem ROS-
synthasen (NOS) nachgewiesen worden: Auftreten zur Überproduktion von Peroxinitrit, das eine
& endotheliale Stickstoffmonoxidsynthase (eNOS)
direkte toxische Wirkung auf die Gefäße hat und damit
& neuronale Stickstoffmonoxidsynthase (nNOS)
das endokochleäre Potenzial beeinflusst. Der zweite
& induzierte Stickstoffmonoxidsynthase (iNOS) NO-Wirkungsmechanismus ist der synaptische Komplex.
Hypoxie, die z.B. bei akustischer Überstimulation ent-
Die NOS produzieren NO, das als kurzlebiger Boten- steht, bewirkt eine vermehrte Glutamatausschüttung
und führt an den Glutamatrezeptoren zu einem verstärk-
stoff die Relaxation der glatten Muskulatur und die
ten Kalziumeinstrom. Zusätzlich sind Veränderungen in
Regulation des Vasotonus bewirkt. Während die
der Expression von Untereinheiten des NMDA-Rezeptors
eNOS und die nNOS permanent gebildet werden beschrieben worden (Krebs et al. 2003). Durch Verände-
und kalziumabhängig sind, ist die iNOS HIF-1-ab- rung der Aktionspotenziale bei diesen Umbauprozessen
hängig und verstärkt die NO-Synthese. Die iNOS kann ebenso Tinnitus generiert werden.
konnte unter pathologischen Bedingungen in der
Kochlea, in der Stria vascularis, im synaptischen Ge- Fazit
biet und in den Stützzellen nachgewiesen werden
Im Moment sind diese Erkenntnisse eher von theore-
(Takumida et al. 2000).
tischem Wert, da sich herausgestellt hat, dass die Ap-
plikation von NO und die Aktivierung von NOS die
NO und Tinnitus
Schädigung im Innenohr eher verstärken. Im Gegen-
NO wirkt in der Kochlea in Bezug auf die Tinnitus- satz hierzu scheinen Substanzen, die am Endothelinsy-
entstehung an 2 Stellen:
stem angreifen, eher geeignet zu sein, Vasospasmen
& an der Stria vascularis und zu vermeiden und die Kochleadurchblutung zu verbes-
& am synaptischen Komplex (Fessenden u. Schacht sern (Scherer et al. 2002).
1998).

Psychopathologie
H. Schaaf

Lerntheoretische Ansätze & eine niedrige Einschätzung der eigenen Bewälti-


gungskompetenzen (Hallam et al. 1984, Gefken
Der Tinnitus muss unabhängig von den konkreten
1998, Svitak 2001).
Entstehungsmechanismen wahrgenommen werden,
damit daraus ein Leiden am Tinnitus entsteht, aber
die Wahrnehmung des Tinnitus alleine erklärt noch Mangelnde Habituation
nicht die (individuelle) emotionale und psychische
Reaktion des betroffenen Menschen. Weitgehend
unabhängig ist das Leiden von psychoakustischen
" Merke:
Habituation ist ein basaler Lernprozess, der bei
Parametern (Zenner 1998, Lenarz 1998b, Henry u. wiederholtem Auftreten identischer, sensori-
Meikle 2000, Goebel 2004). scher Stimuli einsetzt und dazu führt, dass
eine anfängliche Orientierungsreaktion mit Auf-
Modelle. Neurophysiologische und psychophysio- merksamkeitszuwendung, begleitet vom phy-
logische Modelle erklären die subjektive Tinnitus- siologischen Arousal, vermindert wird und aus-
belastung durch bleibt, wenn der Stimulus keine Handlungsnot-
& eine mangelnde Habituation (Hallam et al. 1984, wendigkeit signalisiert (Abb. 2.7).
Jastreboff u. Hazell 1993),
& dysfunktionale Aufmerksamkeitsprozesse und Dabei können verschiedene Bedingungen eine Ha-
Bewertungen (Jastreboff et al. 1994, Kröner-Her- bituation verhindern, z.B.:
wig 1997 u. 2005, Goebel 2001a u. 2003, Svitak & Andauernde emotionale Prozesse, die das wahr-

2001, Delb et al. 2002a, D’Amelio et al. 2004, ) genommene Geräusch als bedrohlich, gefährlich
oder oder störend werten: Dann wird der Tinnitus –

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Psychopathologie 2

positiv Abb. 2.7 a u. b Mangelnde Habituation


Wahrnehmung

Wahrnehmung
besetzte (Gewöhnung; Habituationsmodell nach:
Geräusche
Stärke der

Stärke der
Hallam et al. 1984). An emotional positiv
negativ besetzte Geräusche gewöhnt man sich
besetzte in der Regel schneller (a), an emotional
Geräusche negativ besetzte dagegen nur langsam
(b). Je positiver bzw. neutraler ein Ge-
Zeit Zeit räusch besetzt ist, desto schneller
kann eine Gewöhnung erfolgen. Dies
a b
gilt auch für den Tinnitus.

bis zu einer entwarnenden, die Angst beschwich- & die (aus Angst gespeiste) Weigerung, neue und
tigenden Erklärung – als unbekannter bedrohli- korrigierende Lernerfahrungen zu machen,
cher, gefährlicher oder störender Höreindruck & katastrophisierende Bewertungen:
gewertet, der, evolutionär folgerichtig, zum Han- – Bewertung des Tinnitus als Zeichen einer
deln auffordert, aber kein sichtbares Ziel hat Krankheit,
(ähnlich wie diffuse, undefinierbare Furcht – Befürchtung einer Progredienz.
schlimmer sein kann als eine konkrete Angst);
die Bedrohlichkeitsbewertung impliziert eine
ständige, zumindest latente Handlungsbereit-
" Merke:
Häufige Befürchtungen sind, dass der Tinnitus
schaft mit dem Ziel, der Bedrohung zu entfliehen & mit der Zeit lauter wird,
(Kröner-Herwig 2005); & der Grund für eine ggf. weitere Hörverschlech-
& eine aversiv bewertete Qualität des wahrgenom- terung sein kann und
menen Geräusches (akustischer Eindruck), & „verrückt“ machen kann.
& ein intermittierendes Auftreten oder auch Fluk-
tuationen bezüglich Lautstärke und Frequenz,
Leidensdruck. Nach unserer Erfahrung ist das Be-
die eine Habituation erschweren, da entspre-
harren darauf, dass der Tinnitus auslöschbar sein
chend den Lerngesetzen eine unregelmäßige
müsse, der stärkste Faktor für die Penetranz des
Verstärkung die Aufmerksamkeit stärker fördert
Leidens, der alle anderen Lösungswege verbaut.
(Anderson et al 2002),
Er ist verbunden mit dem hohen, erfolglosen Auf-
& eine Minderung der Hörwahrnehmung (Schwer-
wand, das Unmögliche (die Extinktion) anzustre-
hörigkeit), die bewirkt, dass das innere Geräusch
ben. Hinzu kommen
weniger durch Außengeräusche überdeckt wird
& die erlebte Ohnmacht und erlebte Hilflosigkeit
(Hesse u. Laubert 2001, Stobik et al. 2003).
gegenüber dem Geräusch mit dem Gefühl, nichts
gegen sein Leiden tun zu können,
Kognitiv-emotionale Verarbeitung
& das assoziierte Vermeidungsverhalten, dass aus

Die mangelnde Habituation ist eine wichtige, aber der Angst heraus entsteht,
immer noch keine ausreichende Bedingung für & eine erlebte Beeinträchtigung der sozialen Kom-

das Leiden am Tinnitus. Es müssen daher maßgeb- munikation und


lich Prozesse auf einem höheren Niveau der kogni- & ungünstige kognitive Prozesse:

tiv-emotionalen Verarbeitung hinzukommen, die – ungünstige Grundannahmen,


wiederum die Habituation beeinflussen können – kognitive Verzerrungen,
(Kröner-Herwig 2005, Goebel 2004, Svitak 2001, – negative Selbstkonzepte,
Rienhoff et al. 2002). Die Faktoren, die sich auch – negative Zukunftserwartungen.
klinisch relevant zeigen, sind:
& die (unverrückbare) aversiv negative Bewertung
Auf der Ebene der Grundannahmen können über-
des Tinnitus, auch wenn er noch so leise be- dauernde Einstellungen, die durch den Tinnitus
stimmbar ist, aktualisiert werden, z.B. „ich bin nicht gut ge-
& das Beharren darauf (besonders bei zwanghaften
nug“, den subjektiven Leidensdruck aufrechter-
Patienten), das Ohrgeräusch müsse auslöschbar halten. Kognitive Verzerrungen wie absolutes
sein, Denken („Ich muss immer uneingeschränkt belast-

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

bar sein.“) können Druck und Anspannung verur- Umfeld: So litten diejenigen, die mit der angebote-
sachen und damit ebenso die Bewältigung er- nen sozialen Unterstützung unzufrieden waren, am
schweren wie irrationale Bewertungen (z.B. abso- meisten unter ihrem Tinnitus. Dagegen korrelierte
lute Forderungen) und „systematische Denkfehler“. die Praxis eines ausgewogenen Lebensstils (z.B.
sorgsamer mit sich umzugehen) mit einer geringe-
Grundkategorien irrationaler Bewertung. Dabei ren Tinnitusbelastung. Auch Schneider et al. (1994)
lassen sich mit Svitak und Mitarbeitern (2001) fanden bei einem Vergleich von Tinnitus- mit ohr-
4 Grundkategorien irrationaler Bewertung nach gesunden Patienten, dass erstere weniger soziale
Ellis (1997) unterscheiden: Unterstützung und eine höhere soziale Belastung
& Absolute Forderungen (Muss-Gedanken): angaben (Abb. 2.8). Einschränkungen in sozialen
– „Ich muss unanfechtbar sein und von allen Rollenfunktionen wurden in einer schwedischen
Anerkennung bekommen.“ Untersuchung auch von den Ehepartnern depres-
– „Es muss alles einwandfrei laufen.“ siver Tinnituspatienten bestätigt (Goebel u. Fichter
– „Ich muss absolut fit sein.“ 1998).
& Globale negative Fremd- und Selbstbewertungen:

– „Ich bin nicht gut genug.“ Diathese: Stressbelastungsmodell


– „Allen anderen gelingt alles besser.“ etc.
& Katastrophendenken: „Der Tinnitus wird mein
Geht man wie Kröner-Herwig (2005), Jäger et al.
(1998) und Svitak (2001) davon aus, dass der Tinni-
Leben zerstören. Er ist auf Dauer zu anstrengend.
tus selbst als Stressor angesehen werden kann, dann
Alles geht kaputt.“
& Niedrige Frustrationstoleranz: „Wenn der Tinnitus
ist „Stresserleben“ aus anderen Quellen geeignet,
die tinnitusspezifische Habituation zu behindern,
nicht weg geht, dann wäre das nicht zu ertragen.“
wenn die Ressourcen für die Habituationsarbeit ins-
gesamt verringert sind. Treten in diesem Sinne
Systematische Denkfehler. Systematische Denk-
übergroße Belastungen auf, konkurrieren diese
fehler sind nach Beck (1997):
& Willkürliche Schlussfolgerungen: „Mit Tinnitus ist
mit dem Tinnitus um die gleichen, dann nicht aus-
reichenden Bewältigungsressourcen.
man nicht leistungsfähig.“
& Selektives Verallgemeinern: „Man nimmt mich

nicht ernst.“
& Übergeneralisieren: „Gestern ist mir schon wie-
" Merke:
Der Tinnitus und die zusätzliche Belastung bil-
der etwas Unangenehmes zugestoßen. Das den die Bedingung für die misslungene Krank-
wird immer mehr werden.“ heitsbewältigung und Dekompensation (Jäger
& Personalisieren: „Der Tinnitus ist dazu da, mich et al. 1998). Von diesen beiden Faktoren wird
fertig zu machen“, „Wofür werde ich bestraft?“ dann in der Regel der Tinnitus in den Vorder-
& Dichotomes Denken: „Entweder ist man gut oder grund gestellt, da eine mögliche körperliche Ur-
schlecht.“ oder „Entweder bin ich fit und leis- sache in der sozialen Umgebung eher akzeptiert
tungsfähig (ohne Tinnitus) und 100% gesund wird.
oder am Boden und zu nichts mehr in der Lage
(mit Tinnitus).“ Hier zeigt sich eine große Überschneidung mit
& Minimieren und Maximieren: „Der Tinnitus ist
den nun aufgeführten psychodynamischen Ver-
das Schlimmste, was mir passieren kann.“ ständnisansätzen.
Übereinstimmend konnten Hallam et al. (1984),
Geffken (1992) und Svitak (1998) zeigen, dass (de-
kompensierte) Tinnituspatienten dazu neigen, die Psychodynamische Verständnisansätze
Ohrgeräusche zu katastrophisieren oder aversiv beim Leiden an Tinnitus
zu bewerten. Dabei schätzen sie gleichzeitig ihre
eigenen Bewältigungsfertigkeiten als sehr wenig Leiden an Tinnitus als „suboptimaler
Kompromiss“ im Rahmen einer neurotischen
effizient ein.
Entwicklung
Die Tiefenpsychologie sieht den Menschen in einem
Fehlende soziale Netze ständigen Prozess der Auseinandersetzung der ge-
Geffken u. Kurth (1998) berichteten bei Tinnitus- netisch mitgegebenen Anteile mit der sozialen Um-
betroffenen von Beeinträchtigungen im sozialen welt. In der Frühentwicklung des Menschen spielen

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Psychopathologie 2

Tinnituserleben und Erleiden


bei individuell erworbenen
und evolutionären
Lernerfahrungen

Kennen +/–

Mögen +/–

Beherrschen +/–

weitere +/–

Tinnitus- ungünstige Grundannahmen: ausbleibende


wahrnehmung – kognitive Verzerrungen Habituation
– negative Selbstkonzepte
– negative Zukunftserwartungen

– erlebte Beeinträchtigung – erlebte Ohnmacht


der sozialen Kommunikation – erlebte Hilflosigkeit
– fehlende soziale Netze – Vermeidungsverhalten
– „soziale Infektion“

psychische (Vor-)Erkrankungen
– Schlafstörung und „nervöse” Unruhe
– Konzentrationsmängel
– depressive Entwicklung

Abb. 2.8 Circulus vitiosus der Tinnituswahrnehmung.

körperbezogene Erfahrungen für die Affektregulie- auf. Diese werden – nach tiefenpsychologischer An-
rung eine entscheidende Rolle, wie z.B. das Strei- sicht – zu inneren, seelischen Instanzen. Diese wie-
cheln für Zärtlichkeit und Entspanntheit. Auf diese derum prägen ganz wesentlich unseren Umgang
Weise entstehen unbewusste körperliche Reakti- mit anderen Menschen: zum einen im Sinne der
onsmuster, die den einzelnen Affekten zugeordnet Vereinfachung von Strukturen, zum anderen aber
sind. Sie sind die Vorläufer von späteren Repräsen- auch in der Einengung da, wo eigentlich mehr Fle-
tanzen von Beziehungen. So führt Streicheln zu xibilität notwendig wäre.
Wohlfühlen, und Wohlfühlen führt zum liebevollen
Umgang zwischen Mutter und Kind (Ermann Umgang mit der Angst. Die seelische Entwick-
2004). Die seelische und die körperliche Seite des lung wird immer wieder gefährdet, aber auch wei-
Affekterlebens werden im Laufe der Entwicklung terbringend herausgefordert durch die Angst bei
nach und nach voneinander getrennt. Die körperli- realer oder phantasierter Gefahr. Unter psychi-
che Seite wird dabei auf die Ebene der vorbewuss- schem Druck kann der seelische Reifungsvorgang
ten Wahrnehmung abgedrängt. Das bedeutet, dass sich sogar zurückentwickeln. Der Umgang mit
man das körperliche Erleben im Allgemeinen nicht der Angst wird sehr früh zum existenziellen Thema,
mehr als solches wahrnimmt, sondern nur noch wenn sich Vertrauen in die Bindung zumindest zu
den zugehörigen Affekt. einem Elternteil nicht einstellen kann. Die sich aus
Von unseren Beziehungserfahrungen und -ge- dem gelingenden oder misslingenden Umgang mit
staltungen nehmen wir „innere“ Bilder in uns der Angst ergebenden seelischen Strukturen lassen

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

sich tiefenpsychologisch modellhaft unterteilen Dennoch müssen eine Neurose oder ein neuroti-
in 4 neurotische Regulationsformen: sches Verhalten nicht unbedingt Krankheitswert
& die sehr früh notwendig gewordene schizoide haben. Solange der „Bewältigungsversuch“ erfolg-
Charakterstruktur, wenn eine tragende Bezie- reich oder den Preis wert ist, kann der Mensch in
hung nicht erlebt werden konnte, seinem Gleichgewicht bleiben.
& die später möglich werdende depressive und

zwanghafte Charakterstruktur, Gelebte Kompromisse. So ermöglichen „gelebte


& die erst für die ödipale Phase angenommene Kompromisse“ (gebündelt in Charakterstrukturen
hysterische Charakterstruktur. oder Schemata) soziale Leistungen:
& Kein helfender Beruf käme ohne depressive

Normalerweise kommen alle 4-5 Charaktereigen- (mitfühlende) Anteile aus.


schaften gleichmäßig verteilt vor. & Kein Schauspieler würde unsere Freude hervor-

rufen können, wenn er nicht hysterische Anteile


Hintergrundwissen hätte.
Etwas außerhalb dieser Nomenklatur liegt die sog. & Nicht jeder depressiv Strukturierte ist dauernd

„narzisstische“ Struktur. Diese entsteht wahrschein- depressiv und auch nicht jeder Hysterische
lich aus einem hochgradigen Mangel an Wertschät- dauernd auf der Bühne. Es kommt auf die Größe
zung in der Kindheit, die der Narzisst versucht, mit der anstehenden Lebensaufgabe oder des Kon-
der Fantasie auszugleichen. fliktes an (Ablösung von den Eltern, aber auch
von Vertrautem und „Heimatlichem“, dem Chef
Depressive Charakterstruktur. Überwiegend de- etc.), ob die erworbenen Grundstrukturen aus-
pressive Strukturen entstehen beispielsweise bei reichend für die Bewältigung sind oder sub-
denjenigen, die eine tragfähige Bindung zu mindes- optimal nur ein Symptom hervorbringen. So
tens einem Elternteil zwar kennengelernt haben, können depressiv Strukturierte ein ganzes
diese aber auch wieder dauernd gefährdend erlebt Leben lang glücklich bleiben, solange sie ent-
oder nur unter bestimmten Bedingungen bekom- sprechende Partner oder Bezüge finden, denen
men haben. Die Liebe hatte für Depressive also sie entsprechend dienen können und für die
eine Voraussetzung, und dieser Umstand prägt sie dann zumindest minimal entsprechend ent-
das weitere Leben. Sich selber zu wenig mögend, lohnt werden.
umsorgt so der Depressive andere in einer Art
und Weise, die oft aufdrängend erscheint, da sie
die Erwartung von Gegenleistung zumindest in
" Merke:
Ein Symptom mit Krankheitswert kann entste-
Form von Dankbarkeit voraussetzt. So opfern sich hen, wenn sich die seelischen Regulationslei-
depressive Männer oder Frauen für die Familie, stungen (Abwehrmechanismen) erschöpfen
für andere, für den Staat oder für die Firma auf und dabei den anstehenden, vielleicht auch zu-
und bekommen, ihrem Gefühl nach, meist „zu we- nehmenden Aufgaben nicht mehr gerecht wer-
nig“ zurück. den, oder wenn ein Konflikt für den Betroffenen
auf der bewussten Ebene nicht lösbar ist.
Zwanghafte Charakterstruktur. Zwanghafte hin-
gegen haben Erziehung mehr als „Dressur“ kennen-
gelernt und fürchten den Kontrollverlust. Mögliche Konfliktebenen entlang der
operationalisierten psychodynamischen
Diagnostik (OPD)
Hintergrundwissen
„Neurose“ bezeichnet dabei im psychodynamischen Psychodynamisch können einige typische Kon-
Sinne einen suboptimalen Versuch, bei einem meist flikte oder Grundsituationen in folgenden Kernbe-
unbewussten, unbewältigten seelischen Konflikt die reichen fokussiert werden, bei denen der Tinnitus
dabei bestehenden unangenehmen, unerträglichen und das Leiden daran in den Vordergrund bzw.
Gefühle von (innerlicher!) Angst, Unlust und in das Bewusstsein treten können (Arbeitskreis
Schmerz zu vermeiden. Die Neurose hat ihren Preis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik
in einem dem Betroffenen nicht bewussten, einge- 1998):
schränkten Verhaltensrepertoire. & konflikthafte äußere Lebensbelastungen, hier ins-

besondere Verluste in Beziehungen und Krisen,

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Psychopathologie 2

dabei kann es zum „Eindringen“ des Tinnitus in Ermann sind bei diesem komplexen Ablauf einer
die Wahrnehmung kommen, ohne dass der Resomatisierung körperlich-funktionelle und kog-
eigentliche Affekt dem Patienten bewusst wird, nitive Vorgänge betroffen. Dieser Prozess steht
& fehlende Konflikt- und Gefühlswahrnehmung, vornehmlich im Zusammenhang mit vegetativ
& Abhängigkeitsentwicklungen im Widerspruch zu gesteuerten Funktionen und Wahrnehmungen. Es
Wünschen nach Selbstständigkeit, die typischer- entstehen vegetative und Organfunktionsstörun-
weise bei der Ablösung von den Eltern, aber gen als körperliche Korrelate von Affekten. Dabei
auch von Vertrautem und „Heimatlichem“ ge- wird die Selbstwahrnehmung auf diese Affektkor-
sehen werden kann, relate fokussiert und dadurch von der seelisch-kon-
& tatsächliche Unterwerfung im Widerspruch zum flikthaften Dimension des Erlebens abgelenkt, was
Wunsch nach Kontrolle, als Körperorientierung der Wahrnehmung be-
& Versorgungswünsche im Widerspruch zu Selbst- schrieben werden kann.
ständigkeitsbestrebungen,
& Selbstwertkonflikte, Gewissens- und Schuldkon- Prozess der Resomatisierung. Man kann sich die
flikte, Somatisierung mit Ermann (2004) in mehreren
& sexuelle und Identitätskonflikte. Schritten vorstellen (Abb. 2.9). Zuerst führt ein un-
lösbarer Konflikt oder eine psychische Desintegra-
tion zu einem neurotischen Affekt in Form von
Leiden am Tinnitus als Resomatisierung Angst, Depression, Wut, Neid, sexueller Erregung
Der Prozess der oben beschriebenen Differenzie- usw. Dabei werden die Organe miterregt, die durch
rung emotionaler Qualitäten kann bei „überfluten- biologische Konstitution und frühkindliche psy-
dem“ Druck, „grenzüberschreitender“ Not und ent- chophysiologische Koppelungen mit dem betref-
sprechender Heftigkeit von Konflikten umgekehrt fenden Affekt verknüpft sind. Diese Affektkorrelate
werden, ohne dass dies für die Betroffenen voll- werden subjektiv als Organfunktionsstörung oder
ständig bewusst oder subjektiv steuerbar ist. als vegetative Störung wahrgenommen. Dabei hat
Dann kann es bei ihnen wieder zu einem Rückfall jeder Mensch seine psychovegetativen Reaktions-
(Regression) in körperlich empfundene (somati- muster: Der eine reagiert z.B. bei Angst mit Herz-
sche) Reaktionen kommen, d.h. das Psychogene rasen, ein anderer mit Stuhl- und Harndrang, ein
muss sich wieder zunehmend mehr über den Kör- dritter mit Tinnitusverstärkung. Mit der Resomati-
per ausdrücken. Erstmalig beschrieb der Leibarzt sierung ist eine Verankerung von kognitiven Pro-
Freuds, Max Schur, in der Theorie Prozesse der zessen verbunden. Dabei rücken Körperempfin-
De- und Resomatisierung (Ermann 2004). Nach dungen in das Zentrum der Wahrnehmung, mit

pathogener
Konflikt
pathologischer
Affekt

Resomatisierung
des Affektes
enterozeptive
Wahrnehmungsorientierung
Aktivierung
vegetativer
Affektkorrelate
Körperorientierung der Kommunikation
(Symptomklage)

Tinnitus-
wahrnehmung

Abb. 2.9 Tinnituswahrnehmung aus psychodynamischer Sicht (nach Ermann 2004).

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

einer ausgeprägten Orientierung der Aufmerksam- chen einer psychogenen Not oder Krise sein. Im ana-
keit auf die Körperempfindungen. Dies führt auch lytischen Sinne stellt damit der Tinnitus das Korrelat
dazu, dass psychische Beschwerden (z.B. Depres- der „Signalangst“ dar. Typischerweise tritt der Tin-
sionen und Ängste) als Körperbeschwerden er- nitus dann meist ohne erkennbare organische Schä-
scheinen, da sie vom Betroffenen als psychische digung auf. Zentral muss dabei als Grundlage der
Folge der Körperbeschwerden oder selbst als kör- verstärkten Tinnituswahrnehmung eine Schwä-
perlich verursacht angesehen werden. Dadurch chung der Hörfilterfunktion vermutet werden.
wird einerseits der Körper zum Projektionsfeld
für vielerlei Missempfindungen wie Schmerz und
Sorge, andererseits rückt der Körper auch in das
Zentrum der zwischenmenschlichen Kommunika-
" Merke:
Der Tinnitus kann zum somatischen Kristallisa-
tion und der Beziehungen – er schafft somit eine tionspunkt des sich darin ausdrückenden seeli-
körperorientierte Kommunikation. schen Prozesses werden. Der Körper äußert
sich da, wo die Seele sich nicht verständlich
machen kann. Dem Tinnitus kann dabei die Auf-
" Merke:
Die Kommunikation über Körpersymptome ist
gabe zukommen, einen – meist großen – Teil
der unbewussten Angst im psychogenen Pro-
bei älteren (vereinsamenden) Menschen zu beob- zess ebenso anzuzeigen wie zu binden.
achten, wenn sie – etwa nach dem Verlust eines
Partners – mit „dem Tinnitus“ fast genauso im
So glaubt Lamparter (1994 und in: Ahrens u.
Dialog stehen wie mit ihrem ehemaligen Partner.
Schneider 2002), aufgrund klinischer Einzelbeob-
achtungen eine psychogenetische Ableitung eines
Tinnitus. Aus tiefenpsychologischer Sicht kann es Tinnitus aus einer eingekapselten traumatischen
zu einer Somatisierung von Affekten kommen, Erfahrung, sozusagen als Trauer- und Depressions-
wenn innere, bedrohlich erlebte Affekte abgewehrt äquivalent, vermuten zu dürfen. Diskutiert wird
werden müssen. Die Fokussierung auf den Tinnitus auch das Modell einer habituierten Alarmreaktion.
dient dann zur Abwehr eines quälenden Affektes, Schaaf u. Seling (2002) beschrieben die durch den
der etwa starke Angst oder Schuldgefühle aus- Tinnitus angestoßenen Ohnmachtsgefühle einer im
drückt. So ist für das bewusste Erleben der psychi- 2. Weltkrieg vertriebenen, jetzt 78-jährigen Frau
sche Zusammenhang zwischen der Tinnituswahr- und damit beispielhaft die mögliche Reinszenie-
nehmung und dem Affekt verursachenden Auslö- rung von über 50 Jahren verdrängten Leids, dass
ser, etwa einem Konflikt, nicht mehr evident. durch das an sich harmlose Geräusch aktiviert wur-
Dies kann – kurzfristig – im Sinne eines primären de, das aber eben nicht harmlos ist, solange es an
Krankheitsgewinns zur Entlastung führen. Als Af- Bomben, Hunger und Ohnmacht erinnert. Der Vor-
fektäquivalent kann Tinnitus aber auch Wut, Scham teil dieser auf unbewusster Ebene bestmöglichen
oder sogar Ekelempfindungen entsprechen, die sich Konfliktlösung ist, dass damit die Angst und der da-
z.B. in Klagen über „ein nichts anderes mehr hören“ hinter stehende Konflikt eine Adresse bekommt
äußern können. Es handelt sich hier allerdings – und nach außen getragen werden kann. Die dem
wie bei Neurosen – generell um einen suboptima- Patienten und natürlich auch dem Umfeld nicht be-
len Stabilisationsversuch, weil die gewonnene „Ent- wusste Gefahr liegt allerdings darin, dass die Suche
lastung“ mit teilweise doch erheblichen Einschrän- nach Hilfe auf die somatisierende Komponente be-
kungen einhergehen kann. Darüber hinaus verhin- schränkt bleibt.
dert es realistischere Lösungsansätze. Dies verfe- Nach dem Eindruck von Tillmann (2007) wird
stigt sich ungünstig, wenn das Leiden am Tinnitus mit der Symptomatik der Ohrgeräusche auf kollek-
mit sekundärem Krankheitsgewinn verstärkt wird, tiver Ebene auch eine tiefe Angst zum Ausdruck ge-
erst recht, wenn sich der Patient „legitimiert“ durch bracht: Das Brummen bringe die Angst vor Entwer-
die „organische“ Erkrankung regressiven Bedürf- tung und Überflüssigsein in somatisierter Form
nissen und Versorgungswünschen hingeben kann. vorsprachlich und averbal zum Ausdruck. Das
Symptom entspreche einem zunehmenden Bedürf-
nis nach Intimität, das mittels einer Notabschaltung
Tinnitus als Korrelat der Signalangst
bzw. einer Notverstopfung gesucht werde. Dabei
Der Tinnitus kann nach psychodynamischem Ver- sei die Wahl dieses verborgenen, versteckten Ortes,
ständnis ein für den Patienten wahrnehmbares Zei- des Ohres, eine kreative, unbewusste Wahl ange-

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Psychopathologie 2

sichts einer „grenzenlosen Kultur ohne Scham und und vom Affekt isoliert. Die Penetranz des Tinni-
Respekt“. Tillmann (2007) diskutiert weiter, ob die tus erlebt er als unkontrollierbare und unbe-
Rolle der Ohrgeräusche als Ersatzobjekte möglich herrschbare Instanz. Diese Bewältigungsform,
sei und vermutet, aufgezeigt an einer ausführlichen besser Einschränkung der Bewältigungsmöglich-
Kasuistik, dass das Leben im Ohr ein Ersatz werden keiten, zeigt eine hohe Übereinstimmung mit den
kann für ein emotionales Leben, das auf verschiede- Häufigkeiten von Persönlichkeitsmerkmalen und
nen Ebenen Bedeutung erhalten kann. Verarbeitungsstrategien, die Goebel schon 1992
feststellen konnte. Diese sind:
& Vorliegen eines relativ hohen Kontrollbedürfnis-
Modi der Bewältigung
ses über das, was an einem selbst geschieht
Der vorherrschende Modus der Bewältigung hängt & relativ ausgeprägte „Kopfbezogenheit“

nach tiefenpsychologischem Verständnis vom bis & Schwierigkeiten, Verletzungen oder Kränkungen

dahin mitgebrachten und erworbenen“Neurosen- auch emotional und nicht nur über den Kopf zu
niveau“ ab. Allerdings finden sich über Einzelkasui- verarbeiten
stiken hinaus keine wissenschaftlich gesicherten & hohe Leistungsbereitschaft und Perfektionismus

Erkenntnisse auf psychodynamischer Basis. Die in bestimmten Bereichen


fehlende wissenschaftlich gesicherte Datenlage zu & hohe Verantwortungsbereitschaft

diesem Aspekt ist darüber hinaus dadurch begrün- & Grundhaltung eines „durchhalten Müssens“

det, dass sich das tiefenpsychologische Vorgehen & einige „Typ-A“-ähnliche Grundmuster etc.

individuell und interaktionell zeigt. Damit schließt


es auch die Verhaltensweisen und die Persönlich- Im gleichen Buch benennen Gefken und Kurth
keit des behandelnden Therapeuten ein. Deswegen (1992) folgende Tinnitusfunktionalisierungen:
wird bei Tiefenpsychologen großer Wert auf eine & Funktion als Sündenbock

fundierte Selbsterfahrung gelegt, was es aber den- & Problem überdeckende Funktion

noch kaum ermöglicht, objektiv einen therapeuti- & Zuwendung verstärkende Funktion

schen Prozess zu beschreiben, bei dem man selbst & mahnende Funktion

ein entscheidender Anteil ist.


Dennoch lässt sich aus dem Material von in- Dies würde tiefenpsychologisch als Rationalisierung
zwischen über 500 gesichteten Aufnahmeanträgen, und somatisierende Antwort benannt werden.
Verlaufsberichten, Verlängerungsanträgen und Ent-
lassungsbriefen von stationär behandlungsbedürf- Depressiver Charakter. Beim Depressiven wird
tigen Tinnituspatienten herausarbeiten, dass die auch der Tinnitus meist klagsam und vorwurfsvoll
gängigen Modelle analog der Neuroselehre, soweit gegen sich selbst verwandt. Dies ist oft gepaart mit
sie auch die narzisstischen und die Persönlichkeits- der Befürchtung, nun auch von allen und allem
störungen mit einbeziehen, bei der Behandlung des verlassen zu werden. Die depressive Grundstruktur
Tinnitusleidens durchaus geeignet sind, dem The- bringt es mit sich, dass die Betroffenen wenig aktiv
rapeuten die Sicherheit an die Hand zu geben, zur Bewältigung beitragen (können).
die er im Umgang mit Tinnituspatienten braucht,
um mit ihnen sowohl eine Symptomlinderung als Schizoider Charakter. Bei der Symptomschilde-
auch die zugrunde liegenden Mechanismen zu er- rung und Verarbeitung kann man bei schizoiden
arbeiten. Dabei zeigt sich in dem speziellen Klientel Patienten neben der Affektverdrängung oft er-
einer Tinnitusklinik mit einem hohen Anteil von schreckende oder faszinierende „absolutistische“
Beamten und speziell Lehrern (>40%), dass sich Schilderungen des Tinnitus erleben, die meist mit
überhäufig ein zwanghafter Verarbeitungsmodus einer realen sozialen Isolierung verbunden sind.
findet, gefolgt von depressiven Verarbeitungsfor-
men. Narzisstischer Charakter. Dem narzisstisch struk-
turierten Patienten erscheint der Tinnitus oft als
Zwanghafter Charakter. Der Zwanghafte kann enorme Kränkung und Verunsicherung, die ihm –
seinen Tinnitus bis in die unterste Frequenzeinheit subjektiv – möglicherweise „jeglichen Halt nimmt“.
aufdifferenzieren und sucht lange nach technischen Es dauert oft lange, die dann manchmal abgrund-
Möglichkeiten, das Erlebte „ungeschehen zu ma- tiefe narzisstische Krise thematisieren zu können,
chen“ (am ehesten durch den Therapeuten). Die die der Tinnitus oft wie eine „Plombe“ verdecken
emotionalen Hintergründe werden rationalisiert hilft (narzisstische Plombenfunktion).

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

Hysterischer Charakter. Bei der hysterischen lichkeit durch hohe Tinnitusbelastung und De-
Verarbeitungsform fällt auf, dass der Tinnitus, so pressivität auffielen.
schillernd er „gegen alle Regeln“ gekommen ist, & einen primär hohen Stresslevel aufweisen.
in der Beziehungsarbeit auch wieder aus der Wahr-
nehmung verschwinden kann, um am nächsten
Stress
Tag wieder genauso oder „ganz anders“ wieder-
zukommen, als wenn es zuvor keine Therapie-
stunde gegeben hätte. Obwohl Konversionssymp- " Beachte:
Ca. 25% aller Tinnitusbetroffenen in Deutsch-
tome mit ihrem symbolischen Ausdruckscharakter land, die in der repräsentativen Studie der DTL
nicht alleine hysterischen Strukturen vorbehalten befragt wurden, geben Stress als Ursache für
sind, fallen sie hier doch häufiger auf. den eigenen Tinnitus an (Goebel 2004).

Hoher Arbeitsdruck (soziale Infektion) Auch viele Behandelnde sehen neben körperlichen
Dass beim Leiden am Tinnitus gesellschaftliche Funktionsschädigungen oft unhinterfragt „Stress“
Faktoren und Gruppenprozesse eine Rolle spielen als essenziellen Einflussfaktor bei der Tinnitus-
können, haben Franz et al. (2005) beschrieben. Ih- entstehung und -bewältigung (Seydel et al. 2006).
nen ist aufgefallen, dass innerhalb einer Einsatzstel- Dass Stresserleben in der Zeit vor dem Auftreten
le mit Rettungsdienstfunktion 11 von 35 Mitarbei- eines akuten Tinnitus eine Rolle spielen kann,
tern bei unauffälligen HNO-ärztlichen Befunden zeigten Schmitt et al. (2000). Sie fanden bei einer
eine Tinnituserkrankung entwickelten. Dabei glau- Befragung von stationären Patienten unmittelbar
ben die tiefenpsychologisch orientierten Autoren, nach einem akuten Tinnitus- und Hörsturzereig-
dass die hochaversiv erlebten Arbeitsbedingungen nis im Vergleich zu anderen soziodemografisch
früh gelernte kindliche Ohnmachtsgefühle mobili- parallelisierten HNO-Patienten deutlich intensivere
siert haben. Angesichts der erlebten Hilflosigkeit Lebensbelastungen und Alltagssorgen. Zudem
und Wirkungslosigkeit gegenüber dem subjektiv unterschieden sie sich von der Kontrollgruppe in
nicht mehr zu bewältigenden Arbeitsdruck habe ihren habituellen Stressbewältigungsmechanis-
sich dann symptomatisch ein Tinnitus entwickelt. men, indem sie mehr negative (Resignation, Selbst-
beschuldigung, Flucht etc.), aber auch mehr posi-
tive Stressbewältigungsmechanismen (Situations-
Wer ist betroffen? kontrolle, Schuldabwehr, Ersatzbefriedigung etc.)
Die spannende Frage ist, ob psychisch an sich ge- angaben.
sunde Menschen unter bestimmten Bedingungen Demgegenüber fanden weder Kirsch et al.
nach Eintritt der Tinnituswahrnehmung (reaktiv) (1987), Schneider et al. (1994) noch Gerhards
dekompensieren oder ob psychisch vulnerable (2002) im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen
Menschen mit der Wahrnehmung des – oft schon oder im Vergleich zu einer anderen HNO-Patien-
lange vorhandenen Tinnitus – überfordert werden. tengruppe Hinweise für abweichende Aspekte der
Kröner-Herwig (2005) vermutet, dass die Prozesse, Arbeitsbelastung, der arbeitsbezogenen Anspan-
die zum Leiden am Tinnitus führen, unter Umstän- nung, der Stressanfälligkeit bzw. -reagibilität, der
den nur bei Patienten mit bestimmter Vulnerabili- chronischen Stressbelastung oder einer erhöhten
tät in Gang kommen, die habituell einen ängstli- Belastung durch kritische Lebensereignisse.
chen Fokus auf körperliche Vorgänge setzen. Dies
könnten Patienten sein, die
& generell eine pessimistische Weltsicht haben
" Merke:
Die These einer stressbedingten Tinnitusent-
und so allgemein zu negativen Interpretationen stehung kann in ihrer allgemeinen Aussage
von unbekannten Erfahrungen neigen. Dabei nicht bestätigt werden, auch wenn sie im in-
beziehen sich die Autoren auf Newman et al. dividuellen Fall sowohl als relevanter Faktor
(in Goebel 2003b), die fanden, dass dekompen- der Entstehung als auch bei der Bewältigung
sierte chronische Tinnituspatienten mit hoher berücksichtigt werden muss.
Selbstbeobachtung und körperlicher Empfind-

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Psychopathologie 2

Psychische Komorbidität Ängstlichkeit, phobische Angst und im Gesamtindex


(GSI) von den Hautpatienten. Das heißt, die stationär
Stationär behandelte Patienten. Gesichert ist
untersuchten Tinnituspatienten sind als zwanghafter
eine hohe psychische Komorbidität bei stationär
und depressiver einzuschätzen und zeigen eine ver-
behandelten Patienten mit dekompensiertem Tin-
mehrte Ängstlichkeit. Die Auswertung des Suizidfra-
nitus (was allerdings auch die Bedingung dafür
gebogens nach Pöldinger ergab bei der Tinnituspa-
darstellt, dass sie stationär psychotherapeutisch
tientengruppe (n=82) mit einem Mittelwert von
aufgenommen wurden). Bei diesen finden sich in
3,26 (SD 2,19) deutlich höhere Werte (p=0,007)
fast 90% der Fälle psychische Störungen wie Major
als bei der Psoriasispatientengruppe (n=98, Mittel-
Depression (bis 67%), dysthyme Störungen (bis
wert 2,41; SD 1,98).
21%), Angststörungen (bis 31%) und somatoforme
Störungen (bis 32%; Goebel 2004).
Kompensierter Tinnitus. Erwachsene mit kom-
pensiertem Tinnitus unterscheiden sich weder im
Ambulant behandelte Patienten. Hingegen fan-
akuten (D’Amelio et al. 2004) noch im chronischen
den Konzag et al. (2006) sowie Repik (Diss. 2008)
Stadium (Goebel u. Fichter 2005) wesentlich von
und Schmidt und Mitarbeiter (2004) bei einem
der Durchschnittsbevölkerung.
ambulanten Patientengut bei chronischen Tinnitus-
patienten naturgemäß deutlich mehr Patienten
ohne psychiatrische Komorbidität. Dennoch weisen Prämorbide Faktoren
auch ambulante Tinnituspatienten bei Konzag et al. Inzwischen ist belegbar, dass die dem „komplexen
(2006) im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung Tinnitusleiden“ zugeschriebene psychische Komor-
(Baumeister et al. 2004) im Hinblick auf somato- bidität bei einem beachtlichen Prozentsatz schon
forme Störungen eine hochsignifikant höhere Be- bei oder vor Beginn der Tinnituserkrankung be-
lastung auf. Diese Studie steht im Einklang mit steht. Unbestritten ist, dass Depressionen oder so-
den Ergebnissen einer Studie von Hiller (1997), matoforme Störungsbilder, die bereits vor dem Auf-
die an ambulanten Patienten einer allgemeinen Kli- treten eines Tinnitus bestanden haben, als Risiko-
nik durchgeführt wurde und bei Tinnituspatienten faktoren der Entwicklung eines Tinnitus angesehen
in 42% der Fälle eine Kombination mit einer Soma- werden können (Goebel 2004). Schon 1998 hatte
tisierungsstörung feststellte. Ambulante Tinnitus- Svitak bei Patienten mit einer Komorbidität psychi-
patienten wiesen bei Konzag et al. (2006) hinsicht- scher Störungen und einem dekompensierten Tin-
lich Angststörungen ebenfalls eine signifikant er- nitus retrospektiv ein Überwiegen des Anteils von
höhte Belastung auf, während sich bei den depres- Patienten festgestellt, bei dem die psychische Stö-
siven Störungen keine signifikanten Unterschiede rung dem Tinnitus voranging (62%).
zur „normalen Inzidenz“ von Depressionserkran-
kungen zeigten. Dennoch erwies sich die Depressi- Depression. In einer Arbeit zur emotionalen Verar-
vität als einflussreichster Faktor für die Tinnitus- beitung bei Tinnitus mit Darstellungen in der funk-
belastung, die (subjektiv empfundene) Tinnitus- tionellen Magnetresonanztomografie (fMRT) fand
lautheit und die Einschränkung der Aktivität. Dabei Struve (2007), dass depressiv gestimmte Bilder
unterschieden sich die subakuten und die chroni- auch zu einer Aktivierung der Areale führen, die
schen Tinnituspatienten in ihrem Leidensprofil dem Tinnitusgeschehen im auditorischen Gehirn
kaum voneinander (Konzag et al. 2005), sodass zugeschrieben werden. Dies bestätigt, ohne direktes
man folgern kann, dass weder der Tinnitus als sol- Untersuchungsziel gewesen zu sein, dass depres-
cher noch die Dauer des Tinnitusgeschehens, son- sive Stimmungen – auch – auditorische Areale er-
dern die psychische Ausgestaltung die entschei- reichen können. Daher kann bei depressiven Ver-
dende Komponente des Leidens darstellt. stimmungen ein Tinnitus wahrgenommen werden,
ohne dass es zu einer Hörveränderung gekommen
Studie sein muss, sodass dann die Depression und nicht
Eipp (Diss. 2008) untersuchte 2006 psychosoziale ein vermeintlicher Hörschaden behandelt werden
Aspekte der Krankheitsverarbeitung im Vergleich muss.
von 89 Tinnitus- und 105 stationär psychosomatisch
behandelten Psoriasispatienten. In der SCL-90-R un- Tinnitusprädiktoren. 2004 konnten Olderog et al.
terschieden sich die Tinnituspatienten signifikant 44 von 48 neu erkrankten Tinnituspatienten (92%)
in den Punkten Zwanghaftigkeit, Depressivität, innerhalb der ersten 4 Wochen hinsichtlich ihrer

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2 Pathophysiologie des Tinnitus

psychopathologischen Symptombelastung und Per- hatten. So kann bereits beim akuten Tinnitus – ana-
sönlichkeitsstruktur untersuchen. Dabei ließen sich log zu der Klassifikation beim chronischen Tinnitus
3 voneinander unabhängige Prädiktoren der Tinni- – von kompensiertem und dekompensiertem Tin-
tusbeeinträchtigung identifizieren: nitus gesprochen werden. Dabei ist festzustellen,
& Ängstlichkeit dass, ähnlich der Relation im chronischen Stadium,
& dem Tinnitus zugeschriebene Einschlafstörungen die kompensierten Tinnitusgrade überwiegen (D’A-
& Lebenszufriedenheit melio et al. 2004).

Die hohe prognostische Bedeutung einer initialen Diagnosestellung im Rahmen des ICD 10
Angstsymptomatik für die spätere Tinnitusbeein-
Kröner-Herwig (2005) schlägt vor, in der Regel die
trächtigung kann als Beleg der Hypothese interpre-
ICD-Diagnose F. 54 (psychologische Faktoren bei
tiert werden, dass Ohrgeräusche ein hohes Angst-
einer anderweitig kodierten Störung) zu stellen,
bindungspotenzial besitzen (Jäger et al. 1998),
wenn nicht alle Kriterien einer Somatisierungsstö-
was eine wichtiges Bindeglied für die tiefenpsycho-
rung im Sinne der F. 45 gegeben sind. Diese Diag-
logischen Neurosenmodelle bietet. Als prognos-
nose sollte bei entsprechender Komorbidität um
tisch besonders bedeutsam erwiesen sich hier
weitere psychische oder psychiatrische Diagnosen
dem Tinnitus angelastete Einschlafstörungen, was
ergänzt werden. Tiefenpsychologisch macht es
mit den Befunden einer Reihe von Querschnittsun-
Sinn, den Tinnitus als Ausdruck einer psychogenen
tersuchungen korrespondiert, in denen ebenfalls
Erkrankung zu sehen und dann auch so zu ver-
eine starke Assoziation zwischen Schlafstörungen
schlüsseln. So sollte in aller Regel die HNO-Diagno-
und Tinnitusleidensdruck dokumentiert werden
se H. 93.1 zusammen etwa mit einer F-Diagnose aus
konnte (Jäger et al. 1998).
dem Bereich der Somatisierungsstörung F. 45.0, der
Angsterkrankungen F. 41 oder – statistisch am häu-
" Merke:
Olderog et al. (2004) werten ihre Ergebnisse als
figsten – einer Depressionsdiagnose F. 32 verbun-
den werden.
Anhaltspunkt dafür, dass die später dekompen-
sierenden Patienten bereits zum Zeitpunkt des Fazit
Auftretens der Ohrgeräusche weit reichende Nach der Erhebung der Krankengeschichte und der
psychische Belastungen aufwiesen. Verhaltensanalyse erscheint es retrospektiv meistens
recht verständlich, warum es bei dem untersuchten
Akuter Tinnitus. Auch D’Amelio et al. (2004) stell- Menschen zum Leiden am Tinnitus gekommen ist.
ten schon im akuten Stadium unterschiedliche Gra- Wenn man aber Kriterien sammelt, die prospektiv
de der tinnitusbezogenen Belästigung fest. So las- eine Vorhersage erlauben, so ergibt sich kein zwangs-
sen sich bei den belasteten Patienten bereits akut läufiger Ablauf, wahrscheinlich noch nicht einmal eine
Verarbeitungs- und Reaktionsmuster erkennen, gesteigerte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines
die sich beim chronischen Tinnitus als dysfunktio- bestimmten Symptoms, in diesem Fall des Leidens am
nal und somit störungserhaltend erwiesen haben, Tinnitus.
wie dies Delb et al. schon 1999 (1999a) vermutet

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3 Diagnostik

Ärzte suchen eine Diagnose, Patienten wünschen


sich eine Therapie und einen Therapeuten.

Anamnese, HNO-Untersuchung
G. Hesse

Erhebung der Krankengeschichte Speziell für HNO-Ärzte hat Decot (2005) einen Un-
tersuchungsablauf mit 6 Fragen konzipiert, um die
Die Diagnose „Tinnitus“ ist schnell gestellt. Wichti-
körperlichen Symptome des Patienten in Zusam-
ger, interessanter und zugleich schwieriger ist die
menhang mit seiner Lebensgeschichte und seiner
Klärung ursächlicher Faktoren und Zusammenhän-
emotionalen Situation zu bringen:
ge und die Erfassung begleitender Symptome, die
häufig erst die Betroffenheit des Patienten, sein
Untersuchungsablauf (Decot 2005)
„Leiden“, ausmachen.
Dies kann nur mithilfe einer gründlichen Erhe- Frage 1: „Welche Beschwerden haben Sie?“
bung der Krankengeschichte gelingen, die durch Die Schilderung soll in den eigenen Worten des
Fragebögen ergänzt, aber nicht ersetzt werden Patienten erfolgen: „Ich leide an...“ und nicht:
kann. Ausschließlich im persönlichen Gespräch „Ich habe eine ... Diagnose.“. Der Arzt achtet
kann der Patient das Gefühl entwickeln, mit dem hierbei darauf, wie der Patient sich selber
von ihm als bedrohlich erlebten Symptom Tinnitus darstellt und welche Emotionen im Hintergrund
verstanden zu werden; zugleich kann der Arzt ge- zu spüren sind („Ich bin verunsichert.“, „Ich
nügend Informationen für eine Bewertung unter leide.“ etc.).
Berücksichtigung der Gesamtpersönlichkeit sam-
meln. Frage 2: „Wann war das Symptom zum ersten
In der Erstuntersuchung geht es vorrangig um die Mal da, was hat die Beschwerden ausgelöst,
Differenzialdiagnostik des Tinnitus, die Unterschei- welche Ereignisse traten zeitgleich damit
dung zwischen akutem oder chronifiziertem Ge- auf?“
schehen und um einen möglicherweise begleiten- Es wird nach Veränderungen (Verschlechte-
den Hörverlust. Zusammenhänge mit Mittelohrer- rungen oder Besserungen) und Umständen ge-
krankungen oder sonstigen neurootologischen fragt, die den Tinnitus modifizieren. Der Arzt
Symptomen wie insbesondere Schwindel sind zu kann zu diesem Zeitpunkt mit seiner körper-
erfragen, um organische Ursachen für die Entste- lichen Untersuchung beginnen und dabei das
hung eines Tinnitus erfassen und behandeln zu Gespräch mit dem Patienten weiterführen. Auch
können. wenn Patienten bereits auf den ersten Blick

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3 Diagnostik

psychisch krank erscheinen, darf auf eine or- Frage 6: „Wie stellen Sie sich die Behandlung
ganische Abklärung der Beschwerden nicht vor?“
verzichtet werden. Das Ergebnis der Untersu- Mit dieser Frage wird die Bereitschaft zur ak-
chung sollte dem Patienten in verständlicher tiven Mitarbeit thematisiert. Einen Patienten
Form und mit Betonung auf den gesunden An- „gegen seinen Willen“ zu behandeln, ist sinnlos,
teilen mitgeteilt werden (z.B.: „Der Hörtest hat ihn beispielsweise ohne vorherige eigene Mo-
eine gute Hörfähigkeit ergeben.“ und nicht: „Sie tivation zum Psychotherapeuten zu schicken,
haben nichts.“). bleibt meist ohne Erfolg.
Frage 3: „Hat sich in dieser Zeit in Ihrem Leben
etwas Wesentliches verändert?“ HNO-Untersuchung
Diese Frage forscht nach der individuellen Le- Bei der körperlichen Untersuchung wird immer ein
benssituation des Patienten zum Zeitpunkt des kompletter HNO-Status erhoben, bei pulsierend an-
Beschwerdebeginns. Krankmachende Faktoren gegebenen Ohrgeräuschen sollten zudem die Hals-
können im biologischen, psychischen und so- gefäße und die Ohrregion auskultiert werden, auch
zialen Bereich liegen. Der Arzt achtet hier auf wenn man in den seltensten Fällen ein Geräusch
mögliche Verbindungen zwischen Erkrankung objektivieren können wird.
und lebensgeschichtlichen Krisen (Arbeits- Die gründliche Ohrmikroskopie, die primär dem
platzverlust oder -gefährdung, Scheidung, Tod Ausschluss einer Mittelohraffektion dient, unter-
einer Bezugsperson). streicht, dass der Arzt den Patienten mit seinem
körperlichen Symptom ernst nimmt.
Frage 4: „Haben Sie schon früher Probleme mit
dieser Erkrankung gehabt?“
Fazit
Welche Krankheitserfahrung hat der Patient? Zur Erstuntersuchung gehört neben der körperlichen
Hatte er z.B. schon immer Probleme mit „den HNO-Untersuchung v.a. die ausführliche Anamnese.
Ohren“ oder hat die Mutter auch schon unter Der zeitliche Aufwand einer psychosomatisch orien-
Tinnitus gelitten? Hier wird die lebens- und tierten Anamnese sei – so Decot (2005) – bei einem
familiengeschichtliche Einordnung aus der Sicht geübten Untersucher nur unwesentlich länger als die
des Patienten deutlich. „normale“ HNO-Anamnese. Die Berücksichtigung
des biopsychosozialen Modells bietet aber den un-
Frage 5: „Was haben Sie bisher unternom-
schätzbaren Vorteil, dass sich der Patient mit seinen
men?“
Beschwerden angenommen und ernst genommen
Was hat der Patient bisher getan, um wieder fühlt und Vertrauen zum Arzt aufbauen kann. Des Wei-
gesund zu werden, welche Bewältigungs- teren ist diese Art der Anamnese schon ein Teil der
strategien (Coping) hat er bereits entwickelt? Therapie: Sie fördert die Einsicht des Patienten in psy-
Wie erfolgreich war er damit? Bei wie vielen chosomatische Zusammenhänge und reduziert seine
Ärzten wurden bereits Behandlungsversuche Abwehr gegen diesbezügliche Therapievorschläge.
unternommen?

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Audiologische Diagnostik 3

Audiologische Diagnostik
G. Hesse

Subjektive Audiometrie Impedanzmessung


Tonschwellenaudiogramm Bei der Prüfung der Mittelohrfunktion ist Vorsicht
geboten bei einer automatischen Reflexbestim-
Obwohl auch und gerade bei Tinnituspatienten
mung. Für Tinnituspatienten, besonders wenn sie
eine gründliche audiometrische Diagnostik der
dazu unter einer Geräuschüberempfindlichkeit
Grundstein jeder Therapie ist, werden – wohl
(Hyperakusis) leiden, sind Intensitäten über 90
wegen der Tinnitusdominanz und -penetranz im
dB (HL) oft nicht tolerabel; bereits durch die Unter-
Beschwerdebild – häufig essenzielle Untersuchun-
suchung wird dann das Vertrauen des Patienten ge-
gen nicht oder zu oberflächlich gemacht. Dabei
stört.
werden selbst Mittelohrschwerhörigkeiten über-
sehen; auch die überschwellige Diagnostik ist un-
verzichtbar. Unbehaglichkeitsschwellen
Ähnliches gilt für die notwendige Bestimmung der

" Merke:
Auch ein Tinnituspatient kann eine gut behan-
Unbehaglichkeitsschwellen. Dazu werden dem Pa-
tienten gepulste Reintöne unterschiedlicher Fre-
delbare Ohrerkrankung haben; daher ist die quenz angeboten. Die Intensität wird dabei behut-
komplette audiometrische Diagnostik nötig sam gesteigert, beginnend ab 30 dB (HL). Obwohl es
und sinnvoll. kein standardisiertes Verfahren für deren Messung
gibt, hat sich bewährt, mit dem Patienten die Inten-
sität zu ermitteln, die er gerade eben noch aushal-
Generell stellen Tinnituspatienten selbst für erfah-
ten kann; der Wert liegt auf jeden Fall unterhalb
rene Audiometrieassistenten eine Herausforderung
der Schmerzschwelle. Häufig werden jedoch viel
in Bezug auf die Genauigkeit und Reproduzierbar-
zu niedrige Werte angegeben, besonders bei der
keit der Messungen dar. So werden die Hörschwel-
Hyperakusis. Die speziell für die Hörgeräteanpas-
len oft zu schlecht angegeben; der Patient sagt
sung entwickelte kategoriale Lautheitsskalierung
dann, sein Tinnitus überlagere alle anderen Töne
(Würzburger oder Oldenburger Hörfeld) liefert hier
oder aber er könne sich nicht auf die Untersu-
bessere Daten.
chungsbedingungen einlassen. Dann sollte mit ge-
pulsten Tönen erneut geprüft werden, um eine ver-
lässliche Schwellenbestimmung zu erreichen. „Békésy-Audiometrie“
Auch durch die automatische Audiometrie nach v.
Fallbeispiel Békésy können wichtige zusätzliche Informationen
gewonnen werden: Oft gelingt die Hörschwellen-
Ein Beispiel zeigt Abb. 3.1a, wo die Tonschwelle be-
bestimmung so besser (s. Abb. 3.2); eine über-
sonders in den tiefen Frequenzen zu schlecht ange-
schwellige Lautstärke wird vermieden, da der Pa-
geben wurde: Mit gepulsten Tönen war die Schwelle
tient selbst steuert. Besonders bei der frequenzkon-
deutlich besser (Abb. 3.1b), das Békésy-Audio-
stanten Messmethode von Impuls- und Dauerton-
gramm und die objektive DPOAE-Messung zeigten
kurven können zudem sehr gut Hörermüdungs-
im Tief- und Mittelfrequenzbereich ein nahezu nor-
und Adaptationsphänomene erfasst werden,
males Hörvermögen (Abb. 3.2).
wenn die Dauertonkurve sich pathologisch deut-
lich von der praktisch der Hörschwelle entspre-
chenden Impulstonkurve separiert (Lehnhardt u.
Laszig 2001).

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3 Diagnostik

Frequenz in kHz Frequenz in kHz


0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10 0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10

–10 W –10
0 R 0
10 R Spr. 10
Hörverlust in dB HL

Hörverlust in dB HL
Zahlen
20 (m)
20
Umg. Spr.
30 Zahlen
(m)
30
40 40
Tinn.
50 50
60 60
70 70
80 80
90 BMLD = dB 90
100 100
110 110

SISI 1 dB in %
Rechtes Ohr Linkes Ohr

Verständlichkeit in % Verständlichkeit in %
Impendanz
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
5 Vertäub. Z dB 5 Vertäub. Z dB
Vertäub. E dB Rechts Sondenohr Links Vertäub. E dB
P
0 0
20 C 20
10 dB dB Stapedius dB dB 10
HL SL Reflex HL SL
Sprachschallpegel in dB HL

Sprachschallpegel in dB HL
20 20
40 40
0,5 kHz
30 30

1 kHz
40 40
60 60
50 2 kHz 50

80 60 4 kHz 80 60

0,5 kHz
Hörverlust (dB)

Hörverlust (dB)
100 1 kHz
100

2 kHz
120 120

Kontrolle mit pulsierenden Tönen


Frequenz in kHz Frequenz in kHz
0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10 0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10

–10 W –10
0 R 0
10 R Spr. 10
Hörverlust in dB HL

Hörverlust in dB HL

Zahlen
20 (m)
20
Umg. Spr.
30 Zahlen
(m)
30
40 40
Tinn.
50 50
60 60
70 70
80 80
90 BMLD = dB 90
100 100
110 110

SISI 1 dB in %
Rechtes Ohr Linkes Ohr

Abb. 3.1a u. b a Tonschwellenaudiogramm (Patient mit Tinnitus, beidseits 6 kHz). Erste Bestimmung mit Dauertönen (Routine)
b Tonschwellenaudiogramm (Patient mit Tinnitus, beidseits 6 kHz). Kontrolle mit gepulsten Tönen.

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Audiologische Diagnostik 3

Gleitfrequenz Békésy rechtes Ohr


Frequenz in kHz
0,125 0,25 0,5 1 2 3 4 6 8 10
0

20
Hörpegel in dB

40

60

80

100

120

Gleitfrequenz Békésy linkes Ohr


Frequenz in kHz
0,125 0,25 0,5 1 2 3 4 6 8 10
0

20
Hörpegel in dB

40

60

80

100

120

Distorsionsprodukte otoakustischer Emissionen (DPOAE)

Frequenz in kHz DP-Gramme


20 L1=65…47, L2=65…20 dB SPL
0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10
10
–10
Ldp (dB SPL)

0 0
10
–10
Hörverlust in dB HL

20
30 –20
40
–30
50
1,5 Steigungsprofil
60
70
80 1,0
s (dB/dB)

90
100 0,5
110

SISI % 100 0
rechtes Ohr 0,5 1 2 4 8
f2 (kHz)

Abb. 3.2 Békésy-Audiogramm und DPOAE-Messung (Patient mit Tinnitus, beidseits 6 kHz). Annähernd Normakusis im Tief-
und Mittelfrequenzbereich.

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3 Diagnostik

Tinnitusbestimmung eine Bestimmung erfolgen. Ist nur eine ungefähre


Bestimmung von Tonhöhe, Klangcharakter Tinnitusbestimmung möglich, sinkt häufig das Ver-
und Bandbreite trauen des Patienten in die Untersuchungstechnik.
Insbesondere gilt dies für sehr musikalische Men-
Die Angaben des Patienten zur Tonhöhe und Klang- schen, die oft versuchen, die Frequenz ihres Tinni-
qualität seines Ohrgeräusches und das Audio- tus bis auf 50 Hz genau anzugeben. Im Normalfall
gramm bilden die Grundlage jeder Tinnitusdiagno- streut jedoch die Frequenzangabe selbst intraindi-
stik. Ist die Hörschwelle bestimmt, wird dem Pati- viduell um ca. eine Terz.
enten, beginnend mit der Frequenz des größten
Hörverlustes, ca. 10 dB, überschwellig ein Ver- Mehrere Ohrtöne/-geräusche. Leidet der Patient
gleichston angeboten. Dieser wird in der Tonhöhe unter mehreren Tönen oder Ohrgeräuschen unter-
so lange verändert, bis er dem Tinnitus etwa gleich- schiedlicher Qualität, so sollte eine genaue Analyse
kommt (Abb. 3.3). der Einzelkomponenten versucht werden. Zweck-
mäßigerweise wird man mit dem Geräusch begin-
Einseitige Taubheit/Schwerhörigkeit. Bei einsei- nen, das den Patienten am meisten belästigt.
tiger Taubheit oder einseitig hochgradiger Schwer-
hörigkeit wird man den Vergleichston auf dem
Gegenohr anbieten. Mit konventionellen Audiome- " Merke:
Fast immer korreliert der Tinnitus mit der Fre-
tern ist allerdings nur eine begrenzte Genauigkeit quenz des größten Hörverlustes – er ist meist
in der Tonhöhenbestimmung möglich, und spe- hochfrequent (Hesse et al. 2001).
zielle hochauflösende Tongeneratoren oder „Tinni-
tusanalyseinstrumente“ sind in der Regel nicht
Bestimmung der Lautheit
vorhanden. Dies gilt umso mehr, wenn es sich nicht
um tonalen Tinnitus („Pfeifen“), sondern um Ist die Tonhöhe des Tinnitus erfasst, sollte die Hör-
schmal- oder breitbandige Geräusche („Zischen“ schwelle im zugehörigen Bereich möglichst genau
oder „Rauschen“) handelt. Sehr hochfrequente bestimmt werden. Gerade überschwellig begin-
Ohrtöne (> 8000 Hz) lassen sich audiometrisch nend wird dann in 2-dB-Schritten die exakte indi-
schlecht bestimmen; eventuell kann über die viduelle Lautheit des Tinnitus vergleichend gemes-
Höchstfrequenzaudiometrie, soweit vorhanden, sen. Am besten gelingt dies wiederum mit gepuls-

Frequenz in kHz Frequenz in kHz


0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10 0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10

–10 –10
0 0
10 10
Hörverlust in dB HL

Hörverlust in dB HL

20 20
30 30
40 40
50
U 50
U
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110

Abb. 3.3 Normale Hörschwelle beidseits, Tinnitus beidseits 3 kHz, Lautheit mit 10 dB deutlich, erniedrigte Unbehaglich-
keitsschwellen beidseits (Hyperakusis).

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Audiologische Diagnostik 3

ten Tönen oder Geräuschen, da hierbei weder eine 10 dB lauter für 1 Minute auf das Ohr einwirken
Residual Inhibition (s.u.) noch eine pathologische und misst danach die Zeit, für die der Tinnitus leiser
Hörermüdung die Angaben beeinflussen. Beson- wahrgenommen wird. Allerdings hält diese Wir-
ders in den hohen Frequenzen ist die Gefahr von kung nur wenige Sekunden, selten 1 Minute an
Adaptationsvorgängen bei Dauertönen groß – das (Roberts 2007); die besten Werte (45 s) wurden
Messergebnis wird verfälscht. nach Roberts et al. (2006) bei Verdeckungsfre-
Für die Dokumentation ist die Relation der Tinni- quenzen >3000 Hz erreicht. Kahlbrock und Weisz
tuslautheit zur Hörschwelle anzugeben. Sehr selten (2008) erklären den Effekt mit einer Abschwächung
liegt der Pegel für das Ohrgeräusch um mehr als 15 der Deltawellen im Temporallappen.
oder gar 20 dB über der Hörschwelle; dies lässt an Die klinische Relevanz dieser Nachverdeckung ist
ein objektives Ohrgeräusch denken. Subjektiv er- allerdings gering; für die Therapie lässt sich der
scheint dem Patienten sein Tinnitus oft viel lauter. Effekt nicht nutzen. Die von Vernon et al. (1990)
Erstaunlicherweise ist häufig aber auch dann der vorgeschlagene breite therapeutische Anwendung
gemessene Pegel unverändert, wenn z.B. nach einer von Tinnitusmaskern konnte sich nicht durchset-
Therapie zur Förderung der Habituation des Ohrge- zen. Besonders problematisch ist die Messung we-
räusches die subjektive Lautheit verringert er- gen der häufig schwach ausgeprägten Toleranz der
scheint. Tinnituspatienten gegenüber lauten Geräuschen,
besonders, wenn noch eine Hyperakusis, also

" Merke:
Der Tinnitus ist fast nie lauter als 5–10 dB über
eine generalisierte Geräuschüberempfindlichkeit,
hinzukommt.
der subjektiven Hörschwelle (Hesse 2001), un-
abhängig vom subjektiven Lautheitsempfinden. Psychoakustik/zentrale Hörtests
Störungen des peripheren Hörorgans können mit
Tinnitusverdeckung
gängigen subjektiven und objektiven Testmetho-
Bei der Messung zur Tinnitusverdeckung werden den ausreichend erfasst werden. Hingegen ist die
Schmalbandrauschen oder, einfacher, weil mit Diagnostik der zentralen Hörleistungen und ihrer
dem Audiometer gut ansteuerbar, Reintöne ange- Beeinträchtigung noch nicht umfassend und vali-
boten (Wedel et al. 1997). Für jeden Ton wird diert möglich. Dabei ist der Begriff zentrale Hörstö-
dann die Intensität bestimmt, die den bestehenden rung auch nicht ausreichend definiert. Strutz
Tinnitus gerade unhörbar macht. Feldmann (1971) (1991) versucht in seiner Übersicht über zentrale
hat, entsprechend dem jeweiligen Verhalten zur Hörstörungen unterschiedliche Stationen der zen-
Hörschwelle, zwischen Konvergenz-, Distanz-, Kon- tralen Hörverarbeitung zu bestimmen, beginnend
gruenz- und Persistenztyp unterschieden. Diese mit den Kochleariskernen. Für die Diagnostik
„Konfigurationstypen der Verdeckung“ sind als schlug er Stapediusreflexe, Hörermüdungstests, di-
Phänomene interessant, haben im klinischen Alltag chotisches Sprachverstehen sowie frühe und späte
für Diagnostik und Therapie jedoch kaum noch Be- akustisch evozierte Potenziale vor. Für Störungen
deutung, allenfalls in der Begutachtung. des dichotischen Sprachverstehens sollen patholo-
gische Prozesse im Hirnstamm, im Mittelhirn und
im Kortex verantwortlich sein.
Residual Inhibition
Wird der Tinnitus mit einem lauten Geräusch ver- Sprachgebundene Tests. Lehnhardt (2001) hat
deckt, so bleibt er bei den meisten Patienten für besonders die sprachgebundenen Tests in ihrer
eine gewisse Zeit nach Abschalten dieses Geräu- Aussagekraft als begrenzt empfunden, zumal hier
sches abgeschwächt. Dieser Effekt ist erstmalig neben auditorischen Funktionen auch höhere asso-
von Urbantschitsch (1883) beschrieben und später ziative Fähigkeiten wie Sprachverstehen, Sprach-
von Feldmann (1971) konkret gemessen worden. kompetenz und Intelligenz in den Messungen er-
Vernon (1977) prägte hierfür den Begriff „Residual fasst werden. Dies betrifft sowohl den dichotischen
Inhibition“ und entwickelte daraus konkrete thera- Hörtest als auch Sprachtests im Störschall, wie den
peutische Ansätze mit Maskern. die Sprachverständlichkeitsschwelle (SVS) messen-
Zur Messung wird die Verdeckungsschwelle des den Oldenburger Satztest (Wagener et al. 1999).
Tinnitus für ein Hochpassbreitbandgeräusch (3-12 Sprachunabhängige psychoakustische Tests kön-
kHz) bestimmt. Dieses Geräusch lässt man dann um nen derzeit noch nicht klinisch relevant verwendet

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3 Diagnostik

werden, auch, weil bislang nur wenig verlässliche 3 angebotenen Intervalle sie den veränderten Stimu-
Normwerte vorliegen. Andererseits wird durch ak- lus wahrgenommen hat. Dann wird, abhängig von
tuelle Studien (s. Kap. 2, S. 21ff.) immer deutlicher, der Größe des jeweiligen Unterschieds, der Pegel
dass besonders beim Leiden an Tinnitus der zentra- nach einem 2-Schritt-Verfahren adaptiv variiert.
len Verarbeitung eine große Bedeutung zukommt; Nach jeder Falschantwort wird der Pegel erhöht,
umso wichtiger ist die Erfassung und Messung die- nach 2 richtigen Antworten erniedrigt (Kinkel 1990).
ser zentralen Hörfunktionen. Über die Zusammen-
hänge zwischen dichotischem Sprachverstehen Verschiedene Testmethoden. Insgesamt steht für
und Tinnitus existieren nur wenige Studien; Cuny derartige Messungen eine Reihe von Testmethoden
et al. verglichen 2004 das dichotische Sprachver- zur Verfügung, die teilweise mit recht großem ap-
stehen bei Tinnituspatienten mit Normalhörenden, parativem Aufwand verbunden sind.
die ein externes Störgeräusch eingespielt bekamen.
Dabei verstanden die Patienten mit rechtsseitigem Zentrale Hörtests
Tinnitus Aufgaben auf der rechten Seite signifikant Bestimmt werden können grundsätzlich:
schlechter. Auch Reiss und Reiss (2001) beschrieben & die Zeitlückenerkennung (Gap-Detection) und
Auffälligkeiten im dichotischen Sprachverstehen & das Erkennen von Testtönen nach einem Rauschen
bei Tinnituspatienten. (Forward Masking) bzw. vor einem nachfolgenden
Rauschen (Backward Masking).
Sprachunabhängige Tests. Sprachunabhängige Zur Bestimmung der binauralen Hörfunktion bieten sich
Tests zur Erfassung der zentralen Hörfunktionen an:
– psychoakustische Messungen – bieten Aufgaben, & die Diskrimationsschwelle JND (just noticeable Diffe-
bei denen aus einem allgemeinen Reiz, meist einem rence),
Breitbandrauschen, eine Pause oder ein bestimmter & die Diskrimationsschwelle für statische Änderungen
Stimulus, im Reiz eingebettet oder nachfolgend, der interauralen Korrelation (Korrelations-JND),
herausgehört werden soll. Um eine eindeutige Ja/ & die kürzest hörbare Dauer für eine kurze Pause im
Nein-Antwort zu erhalten, werden diese Tests als Rauschen (Pegel-Gap),
3 IFC-Verfahren (Interval-forced Choice) eingesetzt: & die kürzest hörbare Dauer einer Änderung der inter-
auralen Korrelation (Korrelationsintervall),
IFC-Test & der binaurale Detektionsvorteil (binaural masking Level
Der Versuchsperson werden 3 jeweils 750 ms lange Difference; BMLD),
Intervalle vorgespielt, die durch 500 ms lange Pau- & die binaurale Zeitkonstante des Mithörschwellenver-
sen getrennt sind. Zwei der angebotenen Intervalle laufs bei der BMLD-Messung und
enthalten allein den Referenzstimulus, während – zu- & die binaurale Intensitätserkennung (binaural Intelli-
fällig angesteuert – das dritte zusätzlich den zu de- gibility Level Difference, BILD).
tektierenden Stimulus enthält. Die Versuchsperson
muss durch Knopfdruck anzeigen, in welchem der BMLD. An dieser Stelle soll lediglich die Bestim-
mung der BMLD genauer dargestellt werden, die
den Vorteil binauralen Hörens gegenüber dem
Rauschen rein monauralen quantifiziert (Abb. 3.4):

+ Bestimmung der BMLD


Dabei bietet man der Testperson ein Rauschen und
Testton
einen 500-Hz-Testton zunächst nur an einem Ohr an
und regelt dann den Pegel des Testtones herunter,
bis dieser gerade eben nicht mehr gehört wird. Bie-
Rauschen
tet man dasselbe Rauschen auch am anderen Ohr an,
wird das Rauschen subjektiv lauter, der Testton aber
+ wird wieder wahrgenommen: Die zugehörige binau-
Testton rale Mithörschwelle des Tones liegt niedriger als in
der rein monauralen Versuchsanordnung. Die Diffe-
renz zwischen diesen Testtonpegeln ist die BMLD; sie
Abb. 3.4 Binaurale Störgeräuschbefreiung (nach: Kießling ist zudem abhängig von der interauralen Phasenlage
et al. 1997). des maskierenden Rauschens und des Testtones.

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Audiologische Diagnostik 3

Die BMLD gilt als Modell für den binauralen Ver- zentralen Hörverarbeitungsstörung auffällig ver-
ständlichkeitsgewinn im Störgeräusch und ist da- längert ist; erste Ergebnisse scheinen das jedoch
her besonders als psychoakustische Messgröße ebenfalls nicht zu bestätigen (Schneider 2008).
bei Schwerhörigen und denjenigen Patienten inter-
essant, die zwar eine unauffällige tonaudiometri-
sche Hörschwelle haben, deren Sprachverstehen je-
" Merke:
Auch wenn es sich bei diesen Untersuchungsver-
doch im Störgeräusch beeinträchtigt ist („Cocktail- fahren insgesamt um subjektive Testmethoden
party-Schwerhörigkeit“). Für einen kurzen 500-Hz- handelt, d.h. Verfahren, die sämtlich abhängig
Testton liegt die BMLD normalerweise bei 14-18 dB sind von der Vigilanz und Mitarbeit des Patien-
(Kollmeier et al. 1988). Sie wird nur dann erreicht, ten, erscheinen sie doch vom Untersuchungs-
wenn auf beiden Ohren dasselbe Rauschen und ein aufwand her praktikabel; sie sind unabhängig
um 180˚ (Phase π) verschobener Sinuston bei etwa von der Intelligenz und Sprachkompetenz
500 Hz verwendet wird. Bei identischem Rauschen bzw. -gewandtheit des Untersuchten und füh-
und identischem Ton an beiden Ohren oder bei ren auch bei älteren Probanden zu eindeutigen
Phaseninvertierung zwischen beiden Ohren tritt Aussagen. Zur speziellen Tinnitusdiagnostik, ge-
hingegen keine BMLD auf (Polyakov u. Pratt rade im Hinblick auf die Messung von Funktio-
1998, van de Par u. Kohlrausch 1999). Ein Problem nen der zentralen Hörverarbeitung, sind valide
dieser nicht sprachgebundenen psychoakustischen und klinisch leicht einsetzbare Tests dringend
Messungen ist, dass es noch relativ wenig verläss- erforderlich.
liche Normwerte gibt – bislang sind nur einige Ver-
fahren (Gap-Detection, BMLD, BILD) hinreichend
evaluiert (Kollmeier 1986, Lehnhardt u. Laszig Objektive audiologische Diagnostik
2001, Ptok u. Ptok 2001). Darin ist sicher der Haupt- In elektrophysiologischen Untersuchungen ließ
grund zu suchen, dass die Untersuchungen bislang sich bislang kein Korrelat für den Tinnitus finden.
nur in wenigen Kliniken eingesetzt werden und Dies gilt für die Hirnstammpotenziale (BERA) wie
nicht Teil der Standarddiagnostik sind. Normwerte auch für die Elektrokochleografie (ECochG). Da-
für die BMLD konnten durch eine umfassende gegen wurden in funktionellen bildgebenden Ver-
Studie zur Altersschwerhörigkeit (Hesse 2005) aus- fahren (Magnetfeldbestimmungen [fMRT] oder
reichend validiert werden. Musiek et al. (2005) Positronenemissionstomografien [PET]) bei gleich-
konnten belegen, dass durch die Tests tatsächlich zeitiger akustischer Stimulation besondere Anre-
unterschiedliche Stationen der Hörbahn abgefragt gungszonen im auditorischen Kortex, aber auch
werden; dabei scheint die Gap-Detection praktisch in angrenzenden Hirnarealen gefunden (s. Kap. 2,
die gesamte Hörbahn zu erfassen, während der S. 20ff.). Derartige Messungen werden allerdings
BMLD-Test nur die ersten Stationen der zentralen hochspezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.
Hörbahn im Hirnstamm beurteilen lässt. Intraoperativ wurde am freiliegenden Hörnerv
die sog. Ensemblespontanaktivität (ESA) bestimmt
Gap-Detection/BMLD und Tinnitus. Zusammen- und bei Tinnituspatienten mit einem Akustikus-
hänge zwischen Gap-Detection und Tinnitus sind neurinom auffällig verstärkt gefunden (Lenarz
bislang nur im Tiermodell an Ratten untersucht 1995). Eine routinemäßige Ableitung dieser ESA
worden (Turner et al. 2006). Im Rahmen einer Di- durch die ECochG lässt sich jedoch wegen erhebli-
plomarbeit (Steitz 2007) wurden daher in einer ers- cher Überlagerungen nicht durchführen.
ten Phase Normwerte an 26 normalhörenden Kon-
trollpersonen ermittelt. In einem zweiten Schritt TEOAE. In der klinischen Praxis werden zur objek-
wurde an 40 Patienten mit Tinnitus, die weitge- tiven Bestimmung der Innenohrfunktion haupt-
hend normale Hörschwellen hatten und wegen sächlich die transitorisch evozierten otoakusti-
des Tinnitus stationär behandelt werden mussten, schen Emissionen (TEOAE) abgeleitet, eine schnell
die Messung der Gap-Detection durchgeführt. Auf- durchzuführende Untersuchung zur objektiven
fälligkeiten im Vergleich zu den Probanden ohne Messung von Hörfähigkeit. In der Tinnitusdia-
Tinnitus fanden sich jedoch nicht. Diese Untersu- gnostik spielen diese jedoch keine Rolle, da sich
chung scheint mithin nicht geeignet zu sein, bei bei Tinnitus keinerlei spezifische Auffälligkeiten
Tinnituspatienten zentrale Defizite in der Hörbahn zeigen.
zu detektieren. Derzeit laufen Untersuchungen, ob
die BMLD bei Tinnituspatienten im Sinne einer

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3 Diagnostik

Frequenz in kHz DP-Gramme


20 L1=65…47, L2=65…20 dB SPL
0,125 0,25 0,5 1 1,5 2 3 4 6 8 10
10
–10

Ldp (dB SPL)


0 0
10
–10
Hörverlust in dB HL

20
30 –20
40
–30
50
Steigungsprofil
60 1,5
70
80
U

s (dB/dB)
1,0
90
100
110 0,5

SISI % 100
0
0,5 1 2 4 8
f2 (kHz)

Abb. 3.5 Hochtonschwerhörigkeit mit tonalem Tinnitus (6 kHz). 10 dB überschwellig gemessen mit einem 65-dB-Sinuston.
In den Distorsionsprodukten (DPOAE) in den Frequenzen des Hörverlustes relativ große Emissionspegel und gesteigerte
Wachstumsfunktionen bei 3-6 kHz → Hypermotilität der ÄHZ (aus: Hesse 2000b).

DPOAE. Hingegen finden sich in der Ableitung Da der Tinnitus in aller Regel in der Frequenz des
besonders der Distorsionsprodukte otoakustischer größten Hörverlustes auftritt, könnte eine gestei-
Emissionen (DPOAE) bei einem großen Anteil gerte Haarzellaktivität auch ein Kompensationsme-
der Tinnituspatienten spezifische Auffälligkeiten chanismus der Hörbahn sein; der Tinnitus wäre
(Hesse et al. 1998, Kummer et al. 1998). Dabei dann ein Nebenprodukt „frustraner“ Verstärkungs-
sind die Emissionen in den Frequenzen des Hör- aktivität. Eggermont (2006) fand ähnliche Phäno-
verlustes deutlich höher, als aufgrund der Hör- mene an Katzen mit experimentell evozierten
schwelle zu erwarten wäre. Gleichzeitig steigen Lärmschaden, bei denen verstärkte Spontanakti-
die Wachstumsfunktionen auffallend steil an vitäten gemessen wurden. Obwohl diese DPOAE-
(Abb. 3.5). Auffälligkeiten nicht bei allen Tinnituspatienten
Unter der Annahme, dass die DPOAE ein Produkt zu finden sind, könnte die Messmethode einen
der Aktivität der ÄHZ sind, kann diese Befundkon- Tinnitus objektivieren, jedenfalls bei Ohrgeräu-
stellation als Hypermotilität der ÄHZ gedeutet wer- schen, die primär von einem Defekt der ÄHZ (Lärm-
den (Janssen u. Arnold 1995). Der Tinnitus wäre schaden, manche Formen des plötzlichen Hörver-
dann durch die vermehrte Aktivität des „kochleä- lustes) ausgehen.
ren Verstärkers“ erklärbar. Ähnlich gesteigerte
DP-Emissionen und gesteigerte Wachstumsfakto-
Weiterführende Verfahren
ren fanden auch Bartnik et al. (2007).
(efferentes System)
Studie Wenn zumindest bei einem Teil der Tinnituspa-
Wir fanden bei 58% unserer hochtonschwerhörigen tienten eine vermehrte Aktivität der ÄHZ besteht
Tinnituspatienten (n=110) derartige Hypermotili- und zugleich 90% der ÄHZ efferent innerviert
tätszeichen, aber nur bei 8% einer Vergleichsgruppe sind (Zenner 1994a), so scheinen die efferente
(n=110) mit Innenohrhochtonschwerhörigkeit ohne Übersteuerung oder die fehlende efferente Hem-
Tinnitus (Hesse et al. 2005). mung eine mögliche Ursache für die Tinnitusgenese

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Audiologische Diagnostik 3

DP-Gramme DP-Gramme
20 L1=65…47, L2=65…20 dB SPL 20 L1=65…47, L2=65…20 dB SPL

10 10
Ldp (dB SPL)

Ldp (dB SPL)


0 0

–10 –10

–20 –20
ohne Rauschen mit Rauschen
–30 –30

Abb. 3.6 DPOAE-Ableitung (Patient mit Tinnitus 4 kHz). Keine Reduktion, sondern Steigerung der DPOAE-Amplituden bei
kontralateraler Beschallung mit 60 dB Breitbandrauschen.

oder die mangelnde Tinnitusunterdrückung zu Studie


sein. Die hemmenden Bahnen in der Hörverarbei- Wir haben diese Frage bei 127 normal hörenden Tin-
tung gehen überwiegend vom olivokochleären nituspatienten untersucht, im Vergleich zu einer
Bündel aus und wirken wesentlich auf die ÄHZ. Kontrollgruppe (n=41) ohne Tinnitus (Hesse et al.
So sind auch die OAE nach kontralateraler Beschal- 2008): DPOAE und Wachstumsfunktion wurden
lung durch efferente Hemmung verringert (Liber- ohne und mit kontralateraler Beschallung mit 60
man-Effekt; Liberman et al. 1996). Durch Arbeiten dB (SL) Sprache verdeckendem Rauschen abgeleitet
von Plinkert et al. (1993) und Chery-Croze et al. (Abb. 3.6). Die Reduktion der DPOAE-Amplituden
(1994) wissen wir, dass die Haarzellaktivität über lag mit 0,91 dB bei Tinnituspatienten signifikant
das olivokochleäre Bündel durch akustische Stimu- (p=0,002) niedriger als bei normal hörenden Pro-
lation geregelt wird. Dann werden auch die Tuning- banden. Allerdings zeigten nur 38% der Tinnituspa-
Kurven der Kochlea und des Hörnervs abgeflacht. tienten eine signifikant geringere Reaktion auf akus-
Kontralaterale Beschallung führt auf diesem tische Stimulation. Der messbare Effekt wäre noch
Wege zu einer verminderten otoakustischen Emis- größer, betrachtete man nur die Patienten, bei de-
sion als Ausdruck der Haarzellaktivität – in der Re- nen die efferente Hemmung pathologisch abge-
gel sinken die DPOAE-Amplituden ab. Diese effe- schwächt war. Interessant war zudem, dass bei Un-
rente Steuerung könnte pathologisch verändert terteilung und Zuordnung der Veränderungen zu be-
sein. Der Tinnitus, der einem Störgeräusch in der stimmten Frequenzbändern die Effekte in den tiefen
Hörwahrnehmung entspricht, würde dann nicht Frequenzen noch ausgeprägter waren (Abb. 3.7).
genügend gehemmt.

DPOAE Amplituden-Reduktion DPOAE Amplituden-Reduktion


Kontrollgruppe (n = 41) Tinnituspatienten (n = 127)
3,5 1,2
3,0 1,0
2,5 0,8
2,0
0,6
1,5
1,0 0,4
0,5 0,2
0 0
1 2 3 1 2 3

1: 0,5–2 kHz 2: 2–4 kHz 3: 4–8 kHz

Abb. 3.7 DPOAE-Amplitudenreduktion in den Frequenzbändern 0,5-2 kHz (1), 2-4 kHz (2) und 4-6 kHz (3). Deutlich stärkere
Reduktion der Amplituden bei der Kontrollgruppe gegenüber den Tinnituspatienten, besonders in den tiefen Frequenzen.

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Ähnliche Befunde erhoben Riga et al. (2007), als sie & Audiologische Befunde (wenn möglich in Ruhe
bei 18 normal hörenden Tinnituspatienten eben- und unter Störschall).
falls keine signifikante Absenkung der DPOAE- & Bestimmung der subjektiven Unbehaglich-
Amplitude nach kontralateraler Beschallung fan- keitsschwellen, wobei zu beachten ist, dass bei al-
den. ler Unklarheit hinsichtlich der Einheitlichkeit der
Bestimmung (Goebel 2005) ein praxisinterner
Fazit einheitlicher Standard gewahrt wird, der eine
Für die fundierte Beratung und Aufklärung der Patien- Vergleichsmöglichkeit über die Zeit bietet (ein
ten ist die genaue, auch objektivierbare Diagnostik un- entsprechendes einheitliches Messverfahren
erlässlich; sie bietet zugleich eine sehr anschauliche wurde in diesem Kapitel vorgeschlagen).
Grundlage. Neben der subjektiven Audiometrie und & Kategoriale Lautheitsskalierung (Hörfeldbestim-
den zentralen Hörtests sind besonders die Methoden mung) als Recruitment-Test, wobei sich im Ver-
der objektiven audiologischen Diagnostik von großer gleich mit einer Normwertkurve das sog. Pseu-
Wichtigkeit. Zwar bedürfen verlässliche Befunde einer dorecruitment bestimmen lässt, wenn das Laut-
hochauflösenden Ableitung der DPOAE und einer Be- heitsempfinden des Patienten stärker ausgeprägt
stimmung der Wachstumsfunktionen, aber allgemein ist als das des Normkollektivs.
sollte die DPOAE-Messung zum Standard einer Tinni- & Zentrale psychoakustische Tests wie die BMLD;
tusdiagnostik gehören. Befunde stehen hierzu noch aus.
& DPOAE, aus deren Ableitung sich wertvolle Infor-
Die Untersuchung des efferenten Systems stellt eine
mationen über den frequenzspezifischen „objek-
zukunftsträchtige weiterführende Methode dar. Leider
tiven“ Funktionszustand der ÄHZ ergeben; gün-
sind diese Messungen sehr zeitaufwendig, wenn auch
stigerweise bleibt der verwendete Lautheitspe-
für den Patienten nicht belastend. Sicher stehen wir
gel <65 dB; so tolerieren auch geräuschempfind-
hier erst am Anfang einer Entwicklung, die schließlich
liche Patienten diese Untersuchung gut.
dazu führen sollte, das subjektive Symptom Tinnitus
& Als Ausdruck und Merkmal des kochleären Ver-
zunehmend besser diagnostizieren und zumindest par-
stärkungsprozesses der ÄHZ lassen sich zumin-
tiell, d.h. für einige Formen, objektiv nachweisen zu
dest bei 78% der Hyperakusispatienten (n=72)
können. Insbesondere für die Beratung und Aufklä-
Zeichen gestörter efferenter Aktivität feststellen,
rung, aber auch für Fragen der Begutachtung sollte
die dann evtl. im Sinne einer Hypermotilität in
dies zu neuen Erkenntnissen führen.
den Messergebnissen imponieren (Hesse et al.
2005), allerdings in einem größeren Frequenz-
spektrum.
Exkurs: Hyperakusisdiagnostik & Orientierende Überprüfung der Fazialisfunktion.
Physiologisch scheint bei der Hyperakusis die effe-
rente Hemmung und Störschallunterdrückung des
akustischen Systems nicht mehr zu funktionieren.
" Merke:
Hyperakusispatienten tolerieren fast nie über-
schwellige Hörtests; ebenso sind Stapediusreflex-
Diagnostisch müssten daher – wie oben ausgeführt
messungen als objektivierbare Hörtests und
– gerade die entsprechenden Untersuchungen pa-
oft auch die BERA in der Regel wegen der großen
thologische Befunde ergeben, während die normale
tonalen Lautstärken nicht durchführbar.
afferente Hörfunktion normal sein sollte. Eine aus-
führliche Anamnese sowie eine neurootologische Für die Hyperakusisdiagnostik sind die Bestim-
(und allgemeinmedizinische) Untersuchung bieten mung von Unbehaglichkeitsschwellen und
meist die entscheidenden Anhaltspunkte. Diese be- eine kategoriale Lautheitsbestimmung sinnvoll.
inhaltet:

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Psychosomatisches Erstinterview 3

Psychosomatisches Erstinterview
H. Schaaf

Das Leiden am Tinnitus hat immer auch eine psy- Der Patient soll dabei zum Arzt Vertrauen fassen; er
chogene Komponente. Im psychotherapeutischen soll spüren, dass der Arzt an seiner Krankheit und
diagnostischen Erstinterview sollten Auslöser und an seiner Person interessiert ist und ihm mit sei-
aufrechterhaltende Faktoren eruiert werden kön- nem Wissen und seiner Person helfen will, die
nen. In der Regel beinhaltet es daher nicht nur Schwierigkeiten zu bewältigen (Abb. 3.8).
einen Termin, sondern 5 probatorische Sitzungen. Daher ist ein psychosomatisches Erstgespräch
zeitaufwendig und beinhaltet auch die Auswertung
„Psychosomatisches Erstgespräch“ der eigenen Gefühle in der Beziehung zum Patien-
ten (Übertragung und Gegenübertragung). Aller-
nach Morgan und Engel
dings zeigt sich, wie bei Decot (2005) beschrieben,
In der psychosomatischen Medizin wird meistens dass durch das Erheben einer solch exakten Anam-
die Anamneseerhebung nach den Vorschlägen nese bei der weiteren Behandlung wieder viel Zeit
von Morgan u. Engel (1997) durchgeführt. Dies gespart wird. So erfährt der Arzt bei entsprechend
ist – abgewandelt aus der tiefenpsychologischen geschultem Hinhören – und ggf. Weiterbildung in
Anamnese – strukturierter und bezieht bewusst der „psychosomatischen Grundversorgung“ und
die körperlichen Symptome mit ein. Dieses Erst- in der Reflexion in sog. „Balintgruppen“ – häufig
gespräch hat im Wesentlichen 4 Aufgaben. Dazu schnell, dass hinter den Symptomen des Patienten
gehören oftmals subjektive Vorstellungen stehen, die meist
& die Erfassung der Beschwerden des Patienten, mit der Realität nicht übereinstimmen, jedoch
& die Herausarbeitung des zugrunde liegenden massiv das Verhalten des Patienten beeinflussen.
Krankheitsbildes mit dem Ziel einer vorläufigen Der Arzt erhält so auf verbalem und averbalem
Diagnosestellung, Wege Informationen über den somatischen und
& die Erarbeitung von Verständnis für die biografi- psychischen Zustand seines Patienten. Insbeson-
sche Situation, in der die Erkrankung auftrat, ein- dere letztere nonverbale Aspekte gehen sonst oft
schließlich der Bedeutung für den Patienten und verloren.
dessen Umgebung, Der nächste Schritt ist, so weit wie möglich zu
& die Ermöglichung des Aufbaus einer tragfähigen erfassen:
& Was macht dem Patienten – auch innerlich – zu
Beziehung zwischen Arzt und Patient.
schaffen?

Abb. 3.8 „Ohr-zu-Ohr-Diagnostik“.

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3 Diagnostik

& Welche Wünsche hat der Patient, welche davon des Patienten zu verstehen und zugleich „Eigen-
sind ihm bewusst, welche sind ihm unbewusst? heiten“ des Patienten auszuhalten und möglichst
& Welche Ängste hat er, welche davon sind ihm be- diagnostisch zu nutzen.
wusst, welche sind ihm unbewusst? & Dem Patienten sollten entängstigend und mög-
lichst verständlich seine Untersuchungser-
Da auch die speziellen Interaktionsmuster des Pa- gebnisse erklärt werden. Dazu ist es durchaus
tienten mit dem Arzt ein wichtiger Teil seiner erlaubt, dem Patienten vorher eine Einführungs-
ihm zur Verfügung stehenden Beziehungsstruktu- schrift zu der entsprechenden Erkrankung zu
ren und der darin zum Tragen kommenden Lö- geben.
sungsansätze sind, wird in einem psychosomati- & In einem weiteren Schritt werden die jetzigen
schen Erstinterview erforscht: Lebensumstände und die frühe Entwicklung des
& Wie verhält sich der Patient gegenüber dem Patienten erforscht.
Arzt? & Dann würde sich der Arzt klassischerweise nach
& Sind bestimmte Haltungen, Erwartungen, Inter- den einzelnen Familienmitgliedern erkundigen
aktionen erkennbar? sowie nach deren Gesundheit und ihrer Bezie-
& Wie geht der Patient mit seinen Ängsten um? hung zum Patienten.
& Werden bevorzugte Bewältigungsmechanismen

erkennbar?
& Was tragen die anderen dazu bei, dass die Krank-
" Merke:
In der Tinnitusdiagnostik sind Hörstörungen mit
heit erhalten bleibt? entsprechend reaktiven psychogenen Reaktio-
nen nicht selten. Dabei wäre wichtig, darauf
zu achten, welche Bewältigungsmechanismen
Praktische Gestaltung eines psychosoma-
dem Patienten jetzt zur Verfügung stehen,
tisch orientierten Erstgespräches und nicht, primär zu erforschen, welche Kon-
& Ein psychosomatisch orientiertes Erstgespräch flikte den Patienten bewegen, die sich dann
beginnt – eigentlichen selbstverständlich – da- im Hörschaden niedergeschlagen haben.
mit, dass der Arzt den Patienten begrüßt, sich
vorstellt und ihm seine Rolle erklärt. & Abschließend erkundigt sich der Arzt, ob der Pa-
& Als nächstes erkundigt sich der Arzt, wie sich der tient noch etwas hinzufügen möchte, und verge-
Patient fühlt, und bemüht sich, es dem Patienten wissert sich, dass alle Angaben genau verstanden
so bequem wie möglich zu machen, mit akzepta- worden sind.
bler Sitzgelegenheit und möglichst aufgelocker- & Der Patient sollte dann über die folgenden Un-
ter, ja persönlicher Atmosphäre. tersuchungen aufklärt werden.
& Nachdem dies soweit geklärt ist, was in aller Re-
gel wenig Zeit kostet, bittet der Arzt den Patien- Wenn das alles einigermaßen gut gelungen ist,
ten, alle Beschwerden zu beschreiben, die ihn her- ohne dass die Reihenfolge genau in dieser Abfolge
geführt haben. Dabei interessiert zunächst das eingehalten werden muss, dann wird der Patient
jetzige Leiden. sich gut aufgehoben fühlen.
& Als nächstes geht der Arzt im Einzelnen den
Symptomen des jetzigen Leidens noch einmal Psychiatrische Diagnostik
nach und berücksichtigt dabei, in welcher Rei-
henfolge die einzelnen Symptome aufgetreten Pseudo- und akustische Halluzinationen. Der
sind; er fängt an, das Vorgebrachte zu strukturie- Tinnitus muss abgegrenzt werden von seltenen
ren. Im Fokus stehen dabei: organischen „Pseudohalluzinationen“ und akusti-
– die Wechselbeziehung zwischen den Sympto- schen Halluzinationen bei einer Psychose (Nam
men, 2005, Schaaf et al 2003b, Dölberg 2008). Da der
– die spontanen Äußerungen über die begleiten- Tinnitus als eine strukturierte akustische Informa-
den Lebensumstände, tion generiert wird, kann er nur in relativ „primi-
– die früheren Krankheiten, tiven“ Formen (Pfeifen, Rauschen, Brummen etc.)
– der Gesundheitszustand der Familie, wahrgenommen werden. Beim Tinnitus zeigt sich
– die zwischenmenschlichen Beziehungen. nun im Unterschied zu den „Pseudo-“ und den
& Der Arzt versucht dann auch, soweit es möglich akustischen Halluzinationen eine klare neurootolo-
ist, nachfragend oder reflektierend das Leiden gische Konstellation, bei der der Tinnitus in seiner

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Psycho- und allgemeine Diagnostik 3

Frequenz und Lautheit, bestimmt als Verdeckbar- enten plastische Klanggebilde (Kirchenglocken,
keit über der Hörschwelle, reproduzierbare und Melodien, Stimmengewirr etc.), die echoartig
von außen nachvollziehbare Werte zeigt (Schaaf nach längerer Einwirkung der jeweiligen Klangbil-
u. Döberg 2002, Johns et al. 2002). Organische der noch für Stunden nachhallen oder auch bei star-
Pseudohalluzinationen sind vermutlich auf Störun- ken Emotionen reaktiv auftreten. Neuroleptika
gen in subkortikalen Bereichen des rechten Tempo- können die Pseudohalluzination meist schnell be-
rallappens zurückzuführen. Dann „hören“ die Pati- enden (Einschlafhilfe!) (Goebel u. Büttner 2004).

Psycho- und allgemeine Diagnostik


G. Goebel

Tinnitus bedeutet für den Betroffenen „Verlust der Schweregradeinteilung nach der
Stille“ und damit eine Störung der Aufmerksamkeit Verdeckbarkeit/strukturiertes Tinnitus-
mit allen ihren Folgen. Da weder Ursache noch Fre- interview (STI)
quenz noch Intensität mit dem Belästigungsgrad Um in der teils unübersichtlichen und differenzier-
des Tinnitus korrelieren, ist das Ausmaß der Tinni- ten Symptomatik des Tinnitus den Überblick zu be-
tusbelastung allein den Angaben des Patienten zu halten, wurde zur Erfassung einer eingrenzbaren
entnehmen. Klinisch bedeutsam wird die psycho- Anzahl von klinischen Merkmalen des Tinnitus
metrische Diagnostik, wenn der Tinnitus chronifi- und seiner neurootologischen und psychischen Ko-
ziert ist: Die große Zahl von Betroffenen macht morbidität von Goebel und Hiller das „strukturierte
es erforderlich herauszufinden, wer z.B. einer wei- Tinnitusinterview“ (STI) entwickelt und evaluiert
teren psychologischen Betreuung bedarf oder für (Goebel u. Hiller 2001). Schritt für Schritt können
wen eine apparative Maßnahme (Rauschgenerator, manualgesteuert die differenzierten Eckdaten der
Hörgerät) indiziert ist. Für die qualitative und quan- Tinnitusanamnese, tinnitusassoziierte Aspekte
titative Erfassung der Tinnitusbelastung existieren wie Schwindel, Hörminderung und Hyperakusis,
Instrumente mit unterschiedlicher psychometri- die ätiologischen Zuordnungen sowie die wichtigs-
scher Güte. Vor allem in der Diskussion um Quali- ten Bereiche des Tinnituserlebens und der Krank-
tätssicherung kommt der klinischen Messung von heitsbewältigung erfasst werden.
Tinnitus und der Dokumentation der Therapie-
effekte eine zunehmend wichtige Rolle zu. Testgüte und Praxis. Die Methode ist durch
eine zuverlässige Rater-Interrater-Korrelation so-
Fremdeinschätzung der Tinnitusbelastung wie gute Reliabilitäts- und Validitätskennwerte
(Experteneinschätzung, Fremdbeurtei- belegt (Goebel u. Hiller 2001).
lungsinventare)
Schweregradeinteilung nach Tinnitus-
" Merke:
Für die klinische Erfassung des subjektiven
belastungs-Score/strukturiertes Tinnitus-
interview (STI)
Schweregrades sind Parameter heranzuziehen, Zur Erfassung und Dokumentation des Thera-
die sowohl für den Mediziner und dessen Hilfs- peuteneindrucks steht mit den Items 37-56 des
personal als auch für den Patienten durchführ- psychologischen Teils des STI eine weitere Möglich-
bar und zugleich nachvollziehbar sind. keit zur Bestimmung des Tinnitusschweregrades
zur Verfügung. Mit diesen 20 Items werden psycho-
Naturgemäß kommen Patienten mit Tinnitus zu- logische (psychosomatische) Symptome und Be-
nächst zum HNO-Arzt. Dieser entscheidet nach gleitbeschwerden der Tinnitussymptomatik vom
der entsprechenden somatischen und audiologi- Interviewer abgefragt. Jeweils 3 Fragen werden
schen Diagnostik, welche Behandlungsmaßnah- den Abschnitten
men erforderlich sind. Dazu muss er, vor allem & Hörbeeinträchtigung durch den Tinnitus (H),

im chronischen Stadium, die Frage beantworten, & Penetranz des Tinnitus (P),

welcher Leidensdruck vorliegt. & Entspannungs- und Schlafstörungen (E/S),

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3 Diagnostik

& emotionale Belastungen (E), Fragen den biopsychosozialen Aspekt des Tinnitus
& dysfunktionale Kognitionen (DK), erfassen. Hierzu zählen Fragen zu Konzentration,
& psychosoziale Beeinträchtigungen (PS) und Schlafproblemen, Tinnitusablenkung, Hörproble-
2 Fragen den men, Hoffnungslosigkeit, Zukunftssorgen, Kata-
& beruflichen Beeinträchtigungen (B) strophierung, psychosomatischen Belastungsfakto-
ren usw., die von den Patienten in unterschiedli-
zugeordnet. Der Wertebereich der somit erfass- chen Abstufungen zu beantworten sind.
baren Tinnitusbelastung ermöglicht eine Abstufung
von 0 (keinerlei Tinnitusbelastung) bis 40 Punkten Tinnitus-Fragebogen (TF)
(extremste Tinnitusbelastung). Mithilfe von eva-
Hallam (1996) entwickelte in Abstimmung mit
luierten Quartilen wird eine Einordnung des Pa-
Goebel und Hiller (1998) einen Tinnitus-Question-
tienten in 4 Schweregrade ermöglicht.
naire (TQ) bzw. Tinnitus-Fragebogen (TF). In meh-
Testgüte und Praxis. Das STI wurde an Stichpro- reren Schritten wurde er semantisch und linguis-
ben unterschiedlicher Tinnituszentren evaluiert. tisch an deutschsprachige Verhältnisse adaptiert.
Das so erstellte „Belastungsprofil“ mit den 4 Gradu- Mittels 40 von 52 Aussagen (Items) werden psycho-
ierungen ist durch gute Test-Retest-Reliabilitäts- logische Beschwerden aufgrund der Tinnitusbeein-
(0,89) und Validitätskennwerte gekennzeichnet. trächtigung berechnet. In wiederholten Analysen
Es korreliert sehr gut mit dem evaluierten Tinni- konnten 5 klinisch relevante Bereiche (Subskalen)
tusfragebogen (TF) mit 0,92. Der Vorteil einer in des TF analysiert werden. Das Instrument ist
Interviewform geführten Schweregradermittlung Grundlage der Basisdatenerhebung zahlreicher
ist die hohe Akzeptanz beim Patienten, der sich Evaluationsstudien sowie der Tinnituserfassung
durch die im persönlichen Kontakt eingeholten bei Aufnahme in „Tinnituskliniken“ und ambulan-
Informationen ernst genommen und in seiner viel- ten TRT-Zentren.
fältigen Problematik verstanden fühlt.
Tinnitusschweregrad. Um Anhaltspunkte für eine
objektivierte Schweregradbestimmung zu bekom-
Selbsteinschätzung der Tinnitusbelastung men, wurden von Goebel u. Hiller (1998), basierend
(visuelle Analogskala, Tinnitus-Fragebogen) auf Daten von etwa 700 ambulanten und stationä-
Instrumente zur Selbsteinschätzung sind in der ren Patienten unterschiedlicher Praxen und Klini-
Psychologie sehr verbreitet. Sie ermöglichen mit ken, die Quartile für verschiedene Belastungen
geringem Zeitaufwand die Erhebung von Daten und Schweregrade bestimmt. TF und TQ weisen
zur Erstellung von Persönlichkeitsprofilen, zur nach vielen Entwicklungsschritten übereinstim-
Screening-Diagnostik und speziell zur quantitati- mende Strukturen auf und sind somit für transkul-
ven Erfassung unterschiedlichster Symptomberei- turelle Analysen geeignet. Beide Tinnitustests sind
che; die Instrumente müssen dazu eine entspre- valide Instrumente, sie finden wissenschaftliche
chende Testgüte besitzen. Akzeptanz (McCombe et al. 2001), werden in der
internationalen Forschung eingesetzt und liegen
als Manual publiziert vor.
Analogskalen zur Tinnituslautheit und
-belästigung Testgüte und Praxis. Die Zuverlässigkeit des TF-
Gesamt-Scores konnte bestätigt werden (McCombe
Analogskalen haben sich in der Schmerzmessung
et al. 2001, Gerhards et al. 2004). Zur Bestimmung
schon seit Jahrzehnten durchgesetzt und korrelie-
der Konstruktvalidität wurde der TF mit anderen
ren hoch mit den Ergebnissen anderer Schmerz-
Fragebögen verglichen, von denen angenommen
messmethoden (z.B. ausführliche Befragung). Ihre
wird, dass sie mit diesem Instrument in Beziehung
Anwendung wird zwischenzeitlich als Basisinstru-
bzw. nicht in Beziehung stehen. Die Korrelation mit
ment auch für Tinnitusevaluationsstudien empfoh-
dem TBF-12 (Greimel et al. 1999) liegt bei r=0,87.
len (Goebel et al. 2001b, Lenarz 2001).
Der TF ist ein einfach zu handhabendes und im kli-
nischen Alltag praktikables Instrument. Von den
Tinnitus-Fragebögen
insgesamt 52 Items des TF sind aus testspezifischen
Zur Erfassung des multidimensionalen Charakters Gründen (Plausibilitätsfragen, unscharfe Items) nur
der Tinnitusbelastung sind besonders Instrumente 40 Items berücksichtigt. Da 2 Items in 2 Skalen, d.h.
hilfreich, die durch ein breites Spektrum von doppelt verrechnet werden, ergibt sich ein Werte-

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Psycho- und allgemeine Diagnostik 3

bereich von 0-84. Die durchschnittliche Bearbei- dieser Störungen Instrumente in Betracht, die stan-
tungsdauer für den Patienten beträgt 5-10 Minu- dardisiert und international als bewährte Verfah-
ten. Vorraussetzung für die Anwendung ist eine zu- ren anerkannt sind.
verlässige Mitarbeit des Patienten.
Symptom-Checklist (SCL 90-R). Für die Diagnos-
tik bei chronischem Tinnitus wird am häufigsten
Mini-TQ-12 (Tinnitustest der DTL)
das international verbreitete Selbsteinschätzungs-
Der Mini-TQ-12, ein Instrument mit höchster Ver- instrument Symptom-Checklist (SCL 90-R) einge-
änderungssensitivität, wurde entwickelt, um den setzt. Die auf Derogatis (1986) zurückgehende
HNO-Ärzten eine Screening-Untersuchung der Tin- SCL 90-R wurde von Franke (1995) den für eine
nitusbelastung zu ermöglichen und insbesondere neue deutsche Version erforderlichen Standardi-
ein Instrument zu entwickeln, das im Verlauf und sierungen und testtheoretischen Prüfungen unter-
in Längsschnittuntersuchungen möglichst sensitiv zogen und veröffentlicht. SCL 90-R ist besonders
und exakt die Veränderung der Tinnitusbelastung bei höheren Schweregraden interessant, um die
erfasst (Hiller u. Goebel 2004). Er besteht aus den psychiatrische Komorbidität und deren spezielle
12 veränderungssensitivsten Items des TF und be- Symptomatik zu evaluieren. Dies zeigt sich auch
schreibt die Dimensionen Emotion, Kognition, An- in den von Goebel und Hiller (1998) ermittelten
spannung, psychosoziale Belastung, Schlafstörung mittleren bis hohen Korrelationen des TF mit der
und Konzentrationsstörung. Basierend auf einer SCL 90-R (s.oben).
Quartilenberechnung lassen sich 4 Schweregrade
errechnen. Die Durchführungsdauer beträgt ein- Beck-Depressionsinventar (BDI). Das BDI (Beck
schließlich der Auswertung 5 Minuten. Der Test 1995) ist ein Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfas-
steht als „Tinnitustest“ der Deutschen Tinnitus- sung und Quantifizierung von depressiven Sympto-
Liga (DTL, Wuppertal) auf der Hompage der DTL men. Es ist weit verbreitet bei der Erfassung der de-
für den Anwender zur Verfügung (http://www. pressiven Komorbidität, vor allem beim höheren
tinnitus-liga.de). Monatlich wird der Test von Tinnitusschweregrad. Mit dem BDI werden fast
weit mehr als 1 000 Personen beantwortet (Goebel alle in den gegenwärtig gültigen psychiatrischen
et al. 2006a). Der Test liegt neben der deutsch- Diagnosesystemen als relevant betrachteten Be-
sprachigen Version auch in den Sprachen Dänisch, schwerden abgebildet.
Englisch, Französisch, Italienisch, Niederländisch,
Polnisch, Schwedisch, Slowenisch, Spanisch, Grie- Fazit
chisch, Finnisch und Russisch vor. Psychoakustische Messmethoden sind zur Erfassung
der Tinnitusbelastung unzuverlässig. Die Tinnitus-
Gold-Standard intensität ist für die Evaluation von psychologischen
Mit dem STI und dem TF stehen für interessierte Anwen- Verfahren wenig bedeutsam, wie zahlreiche Studien
der 2 solide Verfahren zur Verfügung, die sich sinnvoll er- belegen. Sowohl die experimentelle als auch die klini-
gänzen, jedoch auch separat sowohl in der Therapiepla-
sche Messung des Tinnitus sind zentrale Anliegen mo-
nung als auch in der Forschung einsetzbar sind. Beide Ver-
derner Tinnitusforschung und -therapie. Untersuchun-
fahren werden vor allem im deutschen Sprachraum weit
verbreitet eingesetzt. Der TF kann zudem im interkultu- gen mittels funktioneller Magnetenzephalografie
rellen Forschungskontext angewendet werden. Dies ist (fMEG) lassen morphologische Korrelate an der Hör-
insbesondere dafür von Bedeutung, gültige Aussagen rinde erkennen, die mit dem Tinnitusschweregrad (er-
über wirksame Therapiemaßnahmen zu treffen und fasst mit dem Gesamt-Score des TF [Goebel u. Büttner
mehr Klarheit über die Symptomatik des chronischen Tin- 2004, Weisz et al. 2005]) überraschend hoch korrelie-
nitus zu erlangen. Damit sind diese beiden Verfahren zum ren (r=0,77). Es ist somit weltweit erstmals gelungen,
aktuellen Zeitpunkt in der deutschsprachigen Tinnitusfor-
den Tinnitus in seinem psychischen Ausmaß mit ob-
schung der „goldene Standard“, an dem sich Neuentwick-
lungen messen müssen.
jektiven Verfahren zu quantifizieren. Bis diese Befunde
jedoch bezüglich ihrer Validität untersucht und mög-
licherweise als praxisrelevante Verfahren zur Verfü-
Tinnitusunspezifische Messinstrumente gung stehen, werden noch für viele Jahre Experten-
und Selbsteinschätzung der Patienten die einzig ver-
Bei Tinnitusbetroffenen wird mit einer erhöhten lässlichen Messdaten darstellen.
Komorbidität für bestimmte psychische Störungen
gerechnet. In der Regel kommen zur Erfassung

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4 Therapie des akuten Tinnitus
A. Laubert

Die Therapie des akuten Tinnitus ist in den letzten bildeten sich völlig zurück), über die sog. „Stan-
Jahren – trotz Leitlinie „Tinnitus“ – aus wissen- dard-Infusionstherapie zur Durchblutungsförde-
schaftlicher Sicht nicht spezifischer und aus öko- rung der Kochlea“ bis zu differenzierten Betrach-
nomischer Sicht nicht einfacher geworden. Im Ge- tungsweisen zu Ätiologie und Pathomechanismen,
genteil: Die vielen Veröffentlichungen zu Patho- mit daraus resultierenden, meist noch theoretisch-
genese, Therapie und Prognose des akuten Tinnitus spezifischen Therapieregimes.
sind vielfach differierend, gelegentlich sogar wider- Für eine rationale Therapie des akuten Tinnitus
sprüchlich. So kann hier nur versucht werden, scheint einerseits die Tinnitussystematik nach
den derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand Zenner (1998) eine sinnvolle Grundlage zu sein;
widerzuspiegeln und daraus einige praktische andererseits ist die AWMF-Leitlinie „Tinnitus“ Nr.
Empfehlungen abzuleiten. Das Spektrum reicht 017/064 (s. Anhang, Kap. 15, S. 197) zu berücksich-
dabei von Weinaug (1984), der bei 63 Patienten tigen. Danach liegt ein akuter Tinnitus in den ersten
ohne Therapie eine spontane Besserung des Tinni- 3 Monaten nach Auftreten vor.
tus von 83% beobachtete (70% der Ohrgeräusche

Akuter objektiver Tinnitus


men des M. tensor tympani und Myokloni der
" Merke:
Definitionsgemäß handelt es sich hierbei um
Gaumenmuschelmuskulatur generieren ein eher
knackendes, nicht pulssynchrones Ohrgeräusch.
einen Tinnitus, der weniger als 3 Monate besteht Eine sog. offene Tube kann ein atemsynchrones
und objektivierbar ist, d.h. das vom Probanden/ Ohrgeräusch erzeugen. Anekdotisch sind auch tie-
Patienten gehörte Ohrgeräusch (Ton, Knacken, rische Fremdkörper, z.B. Insekten im Gehörgang, zu
Rauschen) kann auch von anderen Menschen nennen.
wahrgenommen werden, z.B. mit einem Stetho-
skop am äußeren Ohr, bzw. technisch hörbar ge- Therapie. Die Therapie richtet sich nach der
macht werden. Es existiert eine körpereigene Grunderkrankung. Bei den Gefäßerkrankungen
physikalische Schallquelle. Der akute objektive und -tumoren bestehen mikrochirurgische (z.B. Ex-
Tinnitus ist relativ selten. stirpation), radiologisch-neuroradiologische (z.B.
Embolisation, Stents) und in Einzelfällen strahlen-
Ursachen. Ursächlich liegt dem objektiven Tinni- therapeutische Optionen. Bei Spasmen des M. ten-
tus meist ein organisches Korrelat, eine vaskuläre, sor tympani kann bei einer mikrochirugischen
muskuläre oder respiratorische Funktionsstörung Probetympanotomie die Sehne des M. tensor tym-
zugrunde: Karotisstenosen, Gefäßmalformationen pani durchtrennt werden. Myokloni der Gaumen-
(z.B. a.v. Fisteln, Aneurysmen) und Gefäßtumoren muskulatur werden meist medikamentös (z.B.
(z.B. Glomustumoren, Duraangiome) zeigen vor- mit Carbamazepin) behandelt.
wiegend ein pulssynchrones Ohrenrauschen. Spas-

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Akuter subjektiver Tinnitus 4

Akuter subjektiver Tinnitus

Akuter subjektiver sensorineuraler


" Merke:
Definitionsgemäß handelt es sich hierbei um Tinnitus
einen Tinnitus, der weniger als 3 Monate besteht Eine Sonderform des akuten subjektiven Tinnitus
und subjektiv ist, d.h. das Ohrgeräusch kann nur ist das pulssynchrone Ohrenrauschen, dessen Ur-
vom Probanden/Patienten gehört werden. Vom sachen trotz aufwendiger moderner bildgebender
sensorineuralen Tinnitus ist ein sog. Schall- Diagnostik häufig ungeklärt bleiben. Stress und an-
leitungstinnitus bei Erkrankungen des Mittel- dere psychosomatisch belastende Situationen sind
ohres zu unterscheiden. meist auslösende Faktoren; Hypertonie, Anämie,
Polyglobulie, Karotisstenosen und andere Gefäßer-
Ursache. Beim subjektiven Tinnitus wird eine krankungen sind zu bedenken.
fehlerhafte Kodierung im auditorischen System
vermutet, was vom Patienten als Schallereignis Hörsturz. Eine plötzlich auftretende einseitige
wahrgenommen wird. Der Tinnitusgenerator kann Innenohrschwerhörigkeit unklarer Genese, bei
kochleär, neural oder zentral lokalisiert sein, wobei der eine akute Innenohrdurchblutungsstörung
auch Kombinationen möglich sein sollen (ausführ- postuliert wird, wird allgemein als „Hörsturz“ be-
lich s. Kap. 2, S. 11ff.). zeichnet. Ein Hörsturz kann mit und ohne akuten
Tinnitus einhergehen. Über Ätiologie, Pathogenese,
Ätiologie. Schätzungsweise 40% der Bevölkerung Diagnostik, Therapie und Prognose des plötzlichen
erleben einen akuten subjektiven Tinnitus unter- Innenohrhörverlustes („Hörsturz“) bestehen unter-
schiedlicher Dauer – Sekunden, Minuten oder sogar schiedliche Auffassungen. Die zahlreichen wissen-
Stunden (Pilgramm et al. 1998). schaftlichen Studien zeichnen kein einheitliches
Bild und sind teilweise sogar widersprüchlich.
Wenngleich bei der Behandlung des Hörsturzes
Akuter subjektiver Schallleitungstinnitus keine wissenschaftliche Evidenz zu erkennen ist,
Bei chronischer Mittelohrschwerhörigkeit (z.B. Otitis so scheint klinisch-empirisch eine Verbesserung
media, Otosklerose) darf der Tinnitus als mittel- der Prognose des Hörsturzes durch eine durch-
ohrbedingt angesehen werden. Typischerweise ist blutungsverbessernde Infusionstherapie (Hämo-
dieser Tinnitus tieffrequent. Nach operativer Ver- dilutation) in Kombination mit Glukokortikoiden
besserung der Mittelohrfunktionsstörung kann möglich zu sein. Als Hinweis auf eine kochleäre Ge-
eine Veränderung des Tinnitus erwartet werden. nese des Tinnitus sind pathologische evozierte
otoakustische Emissionen (TEOAE, DPOAE) zu wer-
Otosklerose. Bei der Otosklerose sind die Schwer- ten, da sie eine Schädigung der ÄHZ nachweisen.
hörigkeit als reine Mittelohrschwerhörigkeit und Der klinisch-audiometrische Befund, wonach die
der Tinnitus (65% der Fälle) Hauptsymptome der Tinnitusfrequenz im geschädigten Hörfrequenz-
Erkrankung unklarer Ätiologie. Nach Operation bereich liegt, darf ebenfalls als kochleärer Patho-
der Otosklerose ist in der Mehrzahl der Fälle eine mechanismus gewertet werden. Die hörschädigen-
Verbesserung des Tinnitus nachweisbar; er kann den ultrastrukturellen Schädigungsmechanismen
postoperativ aber auch persistieren oder sich sub- sind dabei noch nicht sicher identifiziert und de-
jektiv verstärken. terminiert. Morphologisch-elektronenmikroskopi-
sche Befunde, physiologische und biochemische
Mittelohrerkrankungen. Ein akuter Tinnitus bei Ergebnisse weisen sowohl auf Durchblutungs-
akuten Mittelohrerkrankungen (z.B. Serotympa- und Nutritionsstörungen mit Beeinträchtigung
non, Otitis media acuta) ist klinisch bekannt und des Struktur- und Funktionsstoffwechsels des In-
verschwindet nach Behandlung und Ausheilung nenohres als auch auf eine funktionelle Dysbalance
wieder. der Neurotransmitter an den Synapsen zwischen
ÄHZ und IHZ und 1. Neuron des VIII. Hirnnervs
hin. Die Behandlung des Hörsturzes mit bzw.
ohne Tinnitus erfolgt anhand der Prinzipien der
AWMF-Leitlinie Nr. 0170/010 vom Januar 2004.

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4 Therapie des akuten Tinnitus

Die Therapie des akuten Tinnitus ist analog in der Arterien mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt
Leitlinie AWMF Nr. 0174/064 vom 27. Mai 1998 be- werden. Die Endstrecke der Versorgung, die Ernäh-
schrieben (s. Anhang, S. 197). rung der ÄHZ und der IHZ, erfolgt dann durch Dif-
fusion. Diese Erkenntnisse sind weitgehend durch
" Merke:
Ein organisches Korrelat ist beim akuten subjek-
tierexperimentelle Untersuchungen belegt. Die da-
raus resultierenden Hypothesen eines akuten sen-
tiven Tinnitus in der Regel nicht nachweisbar, sorineuralen Tinnitus infolge einer Durchblutungs-
Entstehungs- und Funktionsmodelle sind vor- störung mit resultierender Hypoxie oder Ischämie
wiegend hypothetisch. Die Tinnitussystematik und Schädigung intrakochleärer Strukturen – ÄHZ,
nach Zenner (1998) ist vorteilhaft, spiegelt sie IHZ, Stria vascularis, synaptischer Übergang zum
doch die anatomisch-funktionelle Denkweise 1. Neuron (N. vestibulocochlearis) – spielen wohl
analog der Einteilung von Schwerhörigkeit wi- eine wesentliche Rolle (Mazurek et al. 2006). Darauf
der, wie der HNO-Arzt sie kennt. Die Systematik gestützt wird abgeleitet, dass insbesondere intra-
erlaubt, die vielfältigen möglichen Tinnitus- kochleäre Zellen wegen der Mangelernährung
entstehungsmechanismen zu ordnen, um da- von einem Funktionsstoffwechsel in den Struktur-
raus therapeutische Optionen zu generieren. oder Erhaltungsstoffwechsel übergehen, mit den
klinischen Symptomen einer akuten Hörminde-
rung (Hörsturz) und eines akuten Tinnitus. Feld-
Ursachen
mann (1995) geht von einem einheitlichen Schädi-
Die Ursachen des akuten Tinnitus sind zahlreich. gungsmechanismus von Hörstörung und Tinnitus
Gut ein Drittel ist idiopathisch, ein weiteres knap- aus.
pes Drittel ist auf Lärmexpositionen zurückzufüh-
ren, und das letzte Drittel ist ein Sammelsurium
(Hörsturz, Otosklerose, Knalltrauma, Morbus Me-
" Merke:
Auf diesen tierexperimentellen Erkenntnissen
nière etc.; Schönweiler 1987). Die Mehrzahl ist und theoretischen Hypothesen basiert die va-
mit einer akuten oder chronischen Schwerhörigkeit soaktive, rheologische Infusionstherapie beim
assoziiert (Lenarz 1998b): akuten Tinnitus. Dieses relativ simplifizierte
& Innenohrschwerhörigkeit: z.B. Hörsturz, Morbus und mechanistische Modell kann die Entste-
Menière, bei Perilymphfistel, Knalltrauma, hung des akuten Tinnitus häufig aber nur unbe-
Lärm-, chronisch progrediente, kongenitale, „Al- friedigend erklären.
ters-“, infektiös-toxische, ototoxische medika-
mentöse Schwerhörigkeit Weitere Pathomechanismen. Folgende weitere
& Neurale Schwerhörigkeit: z.B. Akustikusneuri-
Pathomechanismen sind tierexperimentell unter-
nom, multiple Sklerose sucht bzw. theoretisch denkbar:
& Zentrale Schwerhörigkeit: z.B. Hirntumoren, & relativer Sauerstoffmangel mit mechanischer Ir-

Durchblutungsstörungen im Bereich der zentra- ritation (z.B. durch akute Lärmexposition)


len Hörbahnen & Ionenkanalstörungen (z.B. durch Aminoglykosi-

dintoxikationen)
& Membranrezeptorenstörung (z.B. durch ASS)
Pathogenese
& Membran- und Endolymphpotenzialstörungen

Die Pathomechanismen des akuten Tinnitus sind & Resorptions- oder Osmolaritätsstörung von
noch weitgehend unklar. Die Störungen können Endo- und Perilymphe (z.B. durch Endolymphhy-
überall im Hörsystem auftreten; am häufigsten drops)
scheinen sie aber intrakochleär lokalisiert zu sein. & Depolarisationsstörung

& nervale efferente Regulationsstörung

Durchblutungsstörung. Nach derzeitiger wissen- & Neurotransmitterdysbalance

schaftlicher Erkenntnis entwickelt sich der Tinni-


tusgenerator beim akuten sensorineuralen Tinnitus
Pharmakotherapie
durch eine Durchblutungsstörung infolge Sludge-
Phänomen, Spasmen, Stenose oder Verschluss der Ziel der Therapie ist das Abschalten des Tinnitus-
A. labyrinthii/A. cochlearis, die als funktionelle generators am Entstehungsort. Dafür wurden 3
Endarterien keine Kollateralen aufweisen. Das Hauptangriffspunkte detektiert (Wilhelm et al.
Labyrinth bzw. die Kochlea können nur über diese 2001):

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Akuter subjektiver Tinnitus 4
& Verbesserung der Hämorheologie in der kochleä- Hydroxyäthylstärke(HES). Bei ähnlicher Wirk-
ren Endstrombahn (z.B. durch Gabe von kolloida- samkeit scheint die Verträglichkeit und die Neben-
len Plasmaersatzmitteln). wirkungsrate der Hydroxyäthylstärke gegenüber
& Normalisierung der Signalverarbeitung in den dem Dextran besser zu sein. Hydroxyäthylstärke
Haarzellen und der Neurotransmission zwischen (6%-ige Infusionslösungen) verbessert die Fließ-
IHZ und ÄHZ und dem efferenten und afferenten eigenschaften des Blutes und verringert die Visko-
Nervensystem (z.B. durch Gabe von Neurotrans- sität des Blutes, was zu einer verbesserten Ver-
mitteragonisten oder -antagonisten). sorgung vorgeschädigter Gewebeareale mit sauer-
& Wiederherstellung der normalen neuronalen Ak- stoffangereichertem Blut führt. Diesen gewünsch-
tivität im Bereich der zentralen Hörbahn (z.B. ten Eigenschaften der Hydroxyäthylstärke-Infusio-
durch Gabe von Procain, Lidocain). nen stehen die unerwünschten Nebenwirkungen
am Herz-Kreislauf-System gegenüber, wie z.B. Hy-
Infusionstherapie. Gemäß den derzeit angenom- pertonie und Kontraindikationen bei schwerer
menen Ursachen und Pathomechanismen wird Herzinsuffizienz. Eine nicht unbedeutende Neben-
beim akuten Tinnitus heute zunächst eine medika- wirkung von Hydroxyäthylstärke ist der schwer be-
mentöse Therapie vorgeschlagen, die die Fließei- einflussbare, lang anhaltende, meist aber passagere
genschaften des Blutes verbessert. Es wird eine Pruritus. Ein pathophysiologisches Korrelat ist noch
sog. rheologische oder auch vasoaktive Infusions- nicht vollständig geklärt. Es wurde eine Ablagerung
therapie durchgeführt. Dafür stehen unterschiedli- von Stärkekristallen bis zu 19 Monate lang in ver-
che Medikamente zur Verfügung, die grundsätzlich schiedenen Zellen, z.B. Keratozyten, epidermalen
in 2 Substanzklassen zu subsummieren sind: dentritischen Zellen, Makrophagen und Nervenzel-
& kolloidale Plasmaersatzmittel len der Haut, festgestellt. Es wird eine direkte oder
& Vasodilatatoren neuropeptidähnliche Stimulierung freier Nerven-
endigungen vermutet, möglicherweise getriggert
Kolloidale Plasmaersatzmittel durch zusätzliche mechanische Reize. Die Ausprä-
gung des Pruritus scheint dosis- und molekularge-
Dextrane. Dextrane sind Plasmaersatzmittel mit wichtsabhängig zu sein, wobei die Gesamtdosis von
antithrombotischer Wirkung durch Beeinflussung besonderer Bedeutung ist: Bei 150 g HES beträgt
von Faktor VIII, Verminderung der Thrombozyte- die Pruritushäufigkeit 1% und nimmt um 5% je
nadhäsivität und Erhöhung des intravaskulären 50 g HES zu. Die Juckreizhäufigkeit nimmt ab
Flüssigkeitvolumens und einer daraus resultieren- 360-400 g HES-Substanz deutlich zu; im Mittel tritt
den Verbesserung der kochleären Durchblutung der Juckreiz bei 566 g HES-Substanz auf (entspre-
(Hultcrantz u. Nuttall 1987). In der Praxis werden chend 500 ml 10% HES über 11 Therapietage).
meist Dextrane mit einem Molekulargewicht von Bei niedermolekularer 6%-iger HES (MG 70 000)
40 000 D zur Hämodilutation eingesetzt; es werden soll der Juckreiz schon bei geringeren Mengen auf-
500 ml in 5-8 Stunden appliziert. treten als bei 10%-iger HES. (Schneeberger et al
1990, Desloovere u. Knecht 1995). Der Juckreiz
" Merke:
Dextrane können einen antikörpergetriggerten
kann während der Infusionstherapie und bis zu 6
Monaten danach auftreten und bis zu 2 Jahre an-
anaphylaktischen Schock hervorrufen. Um diese
dauern. Die Behandlung gegen den Juckreiz ist
bedrohliche Situation zu verhindern, muss kon-
schwierig und wenig erfolgreich; es können aber
sequenterweise vor jeder Dextrangabe ein nie-
Antihistaminika und lokale Steroide ausprobiert
dermolekulares Dextran-Hapten, z.B. Promit,
werden.
appliziert werden.

Wenngleich selten, so stellt diese potenziell lebens- Vasodilatatoren


bedrohliche Komplikation der Dextrane mit dem Pentoxifyllin. Pentoxifyllin ist eine chemische
Mehraufwand einer 2. Injektion bei gleichzeitig Substanz mit durchblutungsfördender Eigenschaft.
höherer Nebenwirkungsrate (transienter Hyper- Die Wirkung beruht einerseits auf einer vasodilata-
tonus, höhere Herz-Kreislauf-Belastung) einen er- tiven Kompetenz, andererseits auf einem hämor-
heblichen Nachteil gegenüber den niedermoleku- heologischen Einfluss infolge Verbesserung der
laren Plasmaexpandern dar (z.B. Hydroxyäthyl- Erythrozytenverformbarkeit.
stärke).

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4 Therapie des akuten Tinnitus

Naftidrofuryl. Naftidrofuryl ist ein Thrombozy- beruht, hat eine relativ große therapeutische Breite
tenaggregationshemmer und gehört zur Gruppe und zugleich dosisabhängige zentralnervöse Ne-
der durchblutungsfördernden Mittel. Es steht nicht benwirkungen. Letztere werden bei der Tinnitus-
mehr als Infusionslösung zur Verfügung. behandlung therapeutisch genutzt. Elektrophy-
siologische Korrelate sind tierexperimentell nach-
gewiesene reversible, konzentrationsabhängige
Weitere medikamentöse Therapieoptionen
Verlängerungen der zentralen Latenzzeiten ohne
Kalziumantagonisten. Die akute Durchblutungs- Änderung der Hörschwelle in der BERA, d.h. Lido-
störung der Kochlea mit nachfolgender Hypoxie cain scheint eine Normalisierung der neuronalen
oder Ischämie und Zellschädigung scheint eine Aktivität im Bereich der zentralen Hörbahnen zu
zentrale Rolle bei akutem Tinnitus zu spielen ermöglichen (Lenarz et al. 1984, Lenarz 1985).
(Mazurek et al. 2006). Die Zellschädigungsmecha- Neben dieser „gewünschten“ Nebenwirkung des
nismen beruhen dabei u.a. auf einer hypoxie- Lidocain zur Tinnitussuppression können konzen-
bedingten Erhöhung der intrazellulären Kalzium- trationsabhängig weitere kardiale und reversible
konzentration. Kalziumantagonisten sollen den zentralnervöse Symptome auftreten: Nausea,
intrazellulären „Kalzium-Overload“, die intrazellu- Schwindel oder Parästhesien. Lidocain hat eine
läre Kalziumübersättigung infolge einer Hypoxie/ kurze Halbwertzeit und kann wegen eines hohen
Ischämie vermindern und damit die Überlebens- First-Pass-Effektes nur parenteral appliziert wer-
chancen vorgeschädigter Zellen vergrößern. Kal- den, was eine suffiziente orale Dauertherapie des
ziumantagonisten, z.B. Flunarizin und Cinnarizin, Tinnitus unmöglich macht. Tocainid ist ein Struk-
haben darüber hinaus eine vasodilatorische, hista- turanalogon des Lidocain und wird zur oralen The-
minantagonistische und sedierende Wirkung. rapie von kardiologischen Erkrankungen einge-
setzt. Zur Tinnitusinhibition muss Tocainid meist
Lokalanästhetika (Procain). Procain ist ein Lokal- so hoch dosiert eingesetzt werden, dass meist nicht
anästhetikum und hat darüber hinaus 3 thera- zu tolerierende Nebenwirkungen auftreten, die die
peutische Haupteigenschaften. Es ist Patienten häufig zum Absetzen der Medikation
& entzündungshemmend durch Hemmung der zwingen. Die parenterale Applikation von Lidocain
körpereigenen Produktion von Interleukin 6 zur temporären Tinnitussuppression ist hinrei-
und C-reaktivem Protein. chend belegt, Dauererfolge sind jedoch so selten,
& parasympathikomimetisch und dadurch vaso- dass der Lidocainmedikation lediglich „Testcharak-
dilatatorisch. ter“ zukommt (Schönweiler 1987).
& membranstabilisierend für Nervenfasern, wobei

der wesentliche therapeutische Effekt in der Be- Glukokortikosteroide. Glukokortikosteroide haben


einflussung der Hirnstammaktivität zu liegen mannigfaltige pharmakologisch-biochemische Wir-
scheint, d.h. die neuronale Aktivität der zentra- kungen; die wichtigsten Eigenschaften sind:
len Hörbahnen soll normalisiert werden. & immunologisch

& antiinflammatorisch

" Merke:
Wegen der bekannten kardiovaskulären (z.B.
& antiödematös

& membranabdichtend

Hypotonie, Herzrhythmusstörungen), allergi-


schen (z.B. anaphylaktischer Schock) und zen- Glukokortikoidrezeptoren sind auch in der Kochlea
tralnervösen Nebenwirkungen sollte die syste- nachweisbar, sodass pharmakologische Wirkungen
mische Applikation unter kontrollierten, meist von Kortikoiden bei Erkrankungen und Funktions-
stationären Bedingungen erfolgen. störungen in der Kochlea und an den neuronalen
Strukturen der zentralen Hörbahnen zu erwarten
Antiarrhythmika (Lidocain). Lidocain ist sowohl sind. Tierexperimentell konnten Lamm und Arnold
therapeutisch bei akutem und chronischem Tinni- (1998) positive Effekte von Kortikoidsteroiden bei
tus als auch als Testsubstanz eingesetzt worden Patienten mit lärmgeschädigten Innenohren nach-
(Schönweiler 1987, Rudack et al. 1997, Wilhelm weisen. Die eigentlichen pharmakologischen
et al. 2001). Lidocain, das als Antiarrhythmikum Eigenschaften der Glukokortikoide in der Kochlea
bei ventrikulären Extrasystolen eingesetzt wird sind noch unklar; denkbar sind sowohl vaskuläre
und dessen therapeutischer, membranstabilisie- und damit durchblutungsfördernde als auch immu-
render Effekt auf einer elektrischen Depolarisation nologische Effekte.

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Akuter subjektiver Tinnitus 4

Antioxidanzien. „Oxidativer Stress“ der Kochlea Sauerstoffdiffusionsstrecke und -kapazität nach hy-
aufgrund von ROS und freien Radikalen tritt ver- perbarer Sauerstofftherapie optimiert, was auch
mehrt nach Traumen oder Ischämien im Rahmen tierexperimentell nachweisbar war (Lamm 1995,
einer Reperfusion, bei metabolischer Überforde- Lamm et al. 1998).
rung der Mitochondrien, gesteigertem Ionenfluss, In den 80er- und 90er-Jahren des vorangegange-
infolge von Mikroläsionen der Zellmembran oder nen Jahrhunderts wurden die Therapieergebnisse
Exzitotoxizität von freiem Glutamat bzw. erhöhtem beim „Hörsturz“ mit bzw. ohne akuten Tinnitus
Gluthationverbrauch auf (Pfannenstiel u. Praetorius nach hyperbarer Sauerstofftherapie zunächst sehr
2008). Die körpereigenen Reparaturmechanismen optimistisch und Erfolg versprechend angesehen.
können diese Zellschädigungen durch Elimination Die HBO wurde sowohl als Primär- als auch als Se-
von ROS und freien Radikalen mittels sog. Radikal- quenztherapie nach erfolgloser Infusionstherapie
fänger und Enzymen minimieren oder beseitigen. eingesetzt und als erfolgreich beurteilt. Die Metho-
Wird die Kapazität der körpereigenen Reparatur- dik vergleichbarer Studien war jedoch problema-
mechanismen überschritten, droht durch Zellschä- tisch und entsprach nicht einer evidenzbasierten
digung der Zelltod, wie z.B. nach Lärmexposition, Medizin, sodass die HBO-Therapie vom gemeinsa-
Cisplatin- und Aminoglykosideinwirkungen (Pfan- men Bundesausschuss nicht in den Leistungskata-
nenstiel u. Praetorius 2008). Für derartige zytotoxi- log der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen
sche Effekte scheinen Haarzellen besonders emp- wurde. Unter Kostengesichtspunkten ist die HBO-
findlich zu sein. Antioxidanzien, wie z.B. α-Toco- Therapie schwierig umzusetzen; dabei sind Thera-
pherol, Desferoxamin oder D-Methionin, werden pieerfolge in Einzelfällen unumstritten.
protektive Eigenschaften zugesprochen, wobei der-
zeit dem Vitamin E klinisch die größere Aufmerk-
Prognose und Therapieergebnisse
samkeit zukommt. In einer klinischen Studie zur
Hörsturztherapie konnte bei Gabe von Vitamin E Die Ätiopathogenese des akuten Tinnitus ist im De-
eine signifikante Hörverbesserung gegenüber einer tail noch vielfach unklar; letztlich ist er eine Funk-
Kontrollgruppe erreicht werden (Joachims et al. tionsstörung innerhalb des Hörsystems. Nach der-
2003). zeitigem Forschungsstand scheinen morphologi-
sche, physiologische und biochemische Prozesse
" Merke:
Für die Behandlung des akuten Tinnitus mit Vi-
des Innenohres beim akuten Tinnitus eine zentrale
Stellung einzunehmen. Neuere Erkenntnisse über
tamin E liegen noch keine wissenschaftlich gesi- Physiologie bzw. Pathophysiologie und Protekti-
cherten Daten vor. Es wird deshalb allenfalls – ons- und Regenerationsmechanismen des Innen-
unter Berücksichtigung der Kontraindikationen ohres lassen neue Wege von Prävention und Thera-
und Nebenwirkungen – als Adjuvans einer va- pie zur Optimierung körpereigener Reparations-
soaktiven Infusionstherapie eingesetzt. mechanismen erkennen (Strenzke et al 2008, Pfan-
nenstiel u. Praetorius 2008). Neue, spezifisch-kau-
Neurotransmitteragonisten und -antagonisten. sale, am Läsionsort ansetzende und damit neben-
Im Fokus der aktuellen Forschung stehen die ver- wirkungsarme Therapieansätze sind derzeit kli-
schiedenen Neurotransmitter des afferenten (z.B. nisch noch nicht etabliert.
Glutamat) und des efferenten Nervensystems
(z.B. GABA, ACH und Dopamin) und ihrer Rezep-
Prognose
toren. Die ionotropen Glutamatrezeptoren
(AMPA, NMDA) stehen zur Zeit im Mittelpunkt Der akute Tinnitus wird meist als hörsturzäquiva-
der experimentellen und klinischen Forschung lente Innenohrfunktionsstörung angesehen; die
(s. Kap. 2, S. 26ff.). Prognose des akuten Tinnitus ist grundsätzlich
gut. Ein akutes Ohrgeräusch erleben viele Men-
schen. Es ist nicht als zu behandelndes Ereignis
Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO)
zu werten, wenn es innerhalb von 24 bis maximal
Die Sauerstoffversorgung der ÄHZ und IHZ erfolgt 48 Stunden persistiert. Innerhalb dieser Zeitspanne
durch Diffusion. Die Pathophysiologie des akuten sind Spontanremissionen des isolierten akuten
Tinnitus postuliert auch Schädigungsmechanismen Tinnitus häufig. Auch intermittierend oder rezidi-
an der ÄHZ/IHZ infolge eines relativen Sauerstoff- vierend auftretender, isolierter akuter Tinnitus
mangels. Diesen Vorstellungen folgend ist die ohne weitere Hörsymptomatik ist in der Regel nicht

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4 Therapie des akuten Tinnitus

therapiebedürftig, wenn er innerhalb von Stunden


remittiert. Ein über 24 bzw. 48 Stunden hinaus an-
haltendes, plötzlich auftretendes Ohrgeräusch
" Merke:
Die angegebene hohe Differenz der Spontan-
heilrate des akuten Tinnitus zwischen 32 und
sollte jedoch leitliniengerecht behandelt werden,
70% belegt die große statistische Unsicherheit
insbesondere, wenn eine zusätzliche akute oder
und ist eher Aufforderung zur Behandlung, da
chronische Innenohrschwerhörigkeit vorliegt.
nach Behandlung, aber unabhängig von den ver-
wendeten Therapieregimes, eine Erfolgsquote
Therapieergebnisse von 60-70% nachweisbar ist. Ein therapeutischer
Nihilismus ist abzulehnen, solange nicht eine
Vasoaktive Infusionstherapie. Die vasoaktive In-
randomisierte, placebokontrollierte Studie mit
fusionstherapie ist beim akuten Tinnitus nicht un-
klar definierten Ein- und Ausschlusskriterien
umstritten, und dennoch entspricht sie dem der-
und genauer Definition der Spontanremission
zeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand und ist
zu einer anderen wissenschaftlichen Erkenntnis
in einer AWMF-Leitlinie hinterlegt. Wenngleich
beiträgt. Bei dieser unsicheren wissenschaftli-
der Nutzen der rheologischen, vasoaktiven Hämo-
chen Datenlage ist aber auch ein anderes thera-
dilutationstherapie mit verschiedenen Therapie-
peutisches Grundprinzip zu beachten, das „nihil
regimes bei akuten Innenohrläsionen („Hörsturz“)
nocere“.
verneint wird (Conlin u. Parnes 2007), weisen an-
dere Untersuchungen Erfolgsraten von 60-70%
nach (Lenarz 1998b, Michel et al. 2000, Wilhelm Unterscheidung sensorischer/extrasensorischer
et al. 2001). Da die Spontanremissionsrate des aku- Tinnitus. Aber welche Therapie ist nach derzeiti-
ten Tinnitus mit 32-70% angegeben wird (Mattox u. ger wissenschaftlicher Erkenntnis sinnvoll und Er-
Simmons 1977, Weinaug 1984, Conlin u. Parnes folg versprechend? Welche diagnostischen Kriteri-
2007), ist es nahe liegend und verlockend, den the- en stehen zur Differenzierung und Identifizierung
rapeutischen Effekt der vasoaktiven Infusionsthe- von Ätiopathogenese und Läsionsort des Tinnitus
rapie unterschiedlicher Therapieregimes zu be- zur Verfügung? Nur hinreichend suffiziente diffe-
streiten. Unterstützt wird diese Annahme durch renzialdiagnostische Parameter begründen eine in-
vergleichende Untersuchungen mit verschiedenen dividuelle, kausale Therapie. Leider stehen noch
Therapieprotokollen (Dextran + Pentoxifyllin vs. keine geeigneten Messmethoden zur Differenzie-
Dextran + Naftidrofuryl [Laskawi et al. 1987], HES rung der verschiedenen Tinnitusmodalitäten zur
vs. Dextran [Pilgramm et al. 1986], Pentoxifyllin + Verfügung; insbesondere ist die Unterscheidung
Dextran vs. Pentoxifyllin + NaCl-Lösung [Probst et zwischen sensorischem und extrasensorischem
al. 1992]) ohne signifikante Unterschiede, d.h. die Tinnitus noch nicht möglich (Zenner 1998). Diese
Erfolgsquote bei akuten Innenohrerkrankungen Unterscheidung erscheint sinnvoll, da lediglich
war ähnlich. Wenngleich der positive therapeuti- für den extrasensorischen Tinnitus eine vaskuläre
sche Effekt der Glukokortikoide bei akuter Innen- Durchblutungsstörung (der Stria vascularis) ange-
ohrläsion klinisch (Lamm 1995, Michel et al. nommen wird und eine vasoaktive Hämodilutati-
2000) und tierexperimentell (Lamm u. Arnold onsbehandlung deshalb aussichtsreich erscheint.
1998) belegt schien, wird ihre Wirksamkeit gemäß Der sensorische Tinnitus (Läsionen im Bereich
einer neueren Metastudie wissenschaftlich nicht der ÄHZ, der IHZ und der Synapsen zum 1. Neuron
bestätigt (Conlin u. Parnes 2007). Die Heterogenität des VIII. Hirnnervs) soll primär durch andere Schä-
der verschiedenen Studienprotokolle erschwert so- digungsmechanismen verursacht sein. Diese,
wohl die Vergleichbarkeit der einzelnen Publikati- wenngleich noch hypothetische, Betrachtungs-
onsergebnisse als auch die Ergebnisse der Metastu- weise verspricht, den akuten sensorineuralen Tin-
dien (Lamm 1995, Conlin u. Parnes 2007). Da sich nitus nach Ätiopathogenese und Läsionsort diffe-
diese Studien vorwiegend auf Therapiekonzepte renzieren zu können, um daraus unterschiedliche
und Behandlungsergebnisse des Hörsturzes bezie- Therapiemodalitäten zu generieren. Die verfeiner-
hen, sind sie nur analog auf den akuten Tinnitus ten diagnostischen Messmethoden zur Differenzie-
zu projizieren. rung des akuten sensorineuralen Tinnitus sind
noch nicht etabliert, sodass nach derzeitigem me-
dizinischem Standard und leitliniengerecht bei
akutem sensorineuralem Tinnitus meist relativ

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phantasielos eine vasoaktive Infusionstherapie Hirnstamm und im zentralauditorischen System


unterschiedlicher Therapieregimes indiziert wird. vermutet. Lidocaininfusionen erfolgten in unter-
schiedlichen Dosierungsschemata. Die ersten Be-
Orale Vasodilatatorentherapie. Eine orale Thera- handlungsversuche mit Lidocain beim Tinnitus
pie mit Vasodilatatoren als alleinige Therapie oder aurium wurden schon vor mehr als 70 Jahren un-
nach einer vorangegangenen Infusionstherapie, ternommen. In den 80er-Jahren des vorherigen
wie sie noch vor 20 Jahren propagiert wurde Jahrhunderts erlebte die Lidocaintherapie zur
(Laskawi et al. 1987), kann heute nicht mehr emp- Behandlung des akuten und chronischen Tinni-
fohlen werden. Von Einzelfällen abgesehen, ist tus eine Renaissance. Die gewonnenen Therapie-
die Tinnitusbehandlung mit oralen Vasodilatatoren ergebnisse waren viel versprechend, sodass wei-
weitgehend wirkungslos, verursacht aber nicht un- tere strukturierte klinische Studien folgten (Le-
erhebliche gesundheitsökonomische Kosten (Hesse narz 1985, Rudack et al. 1997). Wurde Lidocain
et al.1999). zunächst relativ hoch dosiert appliziert, mit gu-
ten passageren Tinnitussuppressionsergebnis-
Andere Therapieoptionen. Die vasoaktive Infusi- sen, aber auch mit hoher Nebenwirkungsrate
onsbehandlung mit kolloidalen Plasmaexpandern (Lenarz 1985), benutzten spätere Therapiestu-
(Dextran, HES), mit Vasodilatatoren (Pentoxifyllin, dien niedrigere Lidocaindosierungen (100 mg Li-
Naftidrofuryl) oder mit und ohne Glukokortikoide docain i.v. innerhalb von 5 Minuten), mit weniger
wurde durch verschiedene Therapieschemata ver- Nebenwirkungen, aber auch geringerer Erfolgs-
suchsweise moduliert, differenziert und individua- rate (Rudack et al. 1997, Wilhelm et al. 2001).
lisiert, um möglichst optimale Therapierfolge zu Die Lidocainapplikation erfolgte nach Ausschluss
generieren, wobei Vor- und Nachteile, Nebenwir- von Kontraindikationen unter EKG- und Blut-
kungen und Kontraindikationen zu berücksichti- druckkontrolle. Als Nebenwirkungen können
gen sind. Der theoretisch-hypothetischen Vorstel- Herzrhythmusstörungen, Parästhesien, Benom-
lung unterschiedlicher Tinnitusmodelle folgend, menheit und vegetative Symptome wie Schwin-
sind bereits andere, vorwiegend die elektrophysio- del, Übelkeit und Erbrechen auftreten.
logischen Vorgänge im Innenohr und im Hirn- & Neurotransmitter: Durch neue Forschungser-
stamm beeinflussende Substanzen zur Behandlung kenntnisse zur Innenohrphysiologie sind die
des akuten (und chronischen) Tinnitus eingesetzt Neurotransmitter und andere rezeptormodulie-
worden: rende Substanzen an der Übergangsstelle senso-
& Kalziumantagonisten scheinen entgegen den risch-neural, d.h. zwischen ÄHZ/IHZ einerseits
physiologischen Vorstellungen und Erkenntnis- und afferentem/efferentem Nervensystem ande-
sen beim akuten Tinnitus keinen therapeuti- rerseits in den Blickpunkt der Tinnitustherapie
schen Effekt zu haben. geraten (Lenarz 1998b, Mazurek et al. 2007,
& Procain, ein Lokalanästhetikum, hat neben sei- Strenzke et al. 2008). Glutamat als exzitatorischer
nen vasodilatatorischen Eigenschaften eine Neurotransmitter des afferenten Nervensystems
elektro- bzw. erregungsstabilisierende Wirkung scheint dabei eine zentrale Rolle zu spielen. Schä-
auf den Hirnstamm. Meist wird es als Infusions- digungsmechanismen, wie z.B. exzessive Lärm-
regime mit einem kolloidalen Plasmaexpander einwirkung, Hypoxie oder Ischämie, bewirken
(z.B. Dextran) gegeben. Therapeutische Vorteile bekanntermaßen eine massive Glutamataus-
gegenüber den anderen Infusionsschemata schüttung, was über verschiedene biochemische
konnten nicht festgestellt werden, weshalb es Prozesse einerseits zum irreparablen Zelltod, an-
wegen möglicher kardiovaskulärer und zentral- dererseits zur direkten Schädigung an den Syn-
nervöser Nebenwirkungen zurückhaltend einge- apsen (Glutamatexzitotoxizität) führen und so
setzt wird. Tinnitus auslösen kann. Mindestens 3 theoreti-
& Lidocain ist pharmakologisch ein Antiarrhythmi- sche Angriffspunkte der Glutamatantagonisten
kum mit lokalanästhetischen und membransta- sind denkbar (Mazurek et al. 2007):
bilisierenden Eigenschaften. Der Wirkmechanis- – präsynaptisch durch Hemmung der Glutamat-
mus des Lidocain ist in Bezug auf eine Tinnitus- bildung oder der Glutamatfreisetzung,
suppression noch nicht vollständig geklärt, die – postsynaptisch durch Blockierung der Gluta-
verstärkte neuronale Aktivität soll aber durch Li- matrezeptoren,
docain moduliert werden. Die Angriffspunkte – intrazellulär durch Blockade der Kalziumspei-
werden nicht nur peripher, sondern auch im cher.

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4 Therapie des akuten Tinnitus

& Im Fokus stehen gegenwärtig Glutamatrezepto- pragmatischer Therapieansatz erlaubt. Wilhelm


renblocker, die an der postsynaptischen Memb- und Mitarbeiter (2001) haben ein therapeutisches
ran ansetzen. In diese sind verschiedene ionotro- Stufenkonzept zur Behandlung des Tinnitus vor-
pe und metabotrope Glutamatrezeptoren integ- geschlagen. Dieses Behandlungsschema besteht aus
riert, wobei die beiden ionotropen AMPA- und 3 Stufen:
NMDA-Rezeptorengruppen für den akustischen 1. rheologische Infusionstherapie (Dextran + Proca-
Informationsfluss und ggf. für die Tinnitusgenese in),
von besonderer Bedeutung zu sein scheinen: 2. Neurotransmitterantagonist und -agonisten
– Caroverin soll reversibel den AMPA-Rezeptor (Glutaminsäurediäthylester/Glutamat),
blockieren und wirkt damit einer gesteigerten 3. Lidocain.
neurotoxischen Glutamatausschüttung entge-
gen. Die von Denk und Ehrenberger (1992) Beim akuten Tinnitus konnte nach der 1. Stufe eine
und Denk et al. (1997) vorgelegten Unter- Besserung bei 66,7% der Patienten erreicht werden.
suchungsergebnisse waren sehr viel ver- Insgesamt hatten 95% der Patienten mit akutem
sprechend, konnten aber bis heute nicht be- Tinnitus von diesem Stufenkonzept profitiert.
stätigt werden. Caroverin ist in Deutschland
nicht zugelassen.
Ausblick
– Memantin und Neramexane sind NMDA-Re-
zeptorenblocker. Tierexperimentelle Untersu- Generell zeigen diese Therapieergebnisse die Not-
chungen weisen auf tinnitusinhibierende Ef- wendigkeit weiterer randomisierter, placebokon-
fekte von Memantin hin, klinische Studien lie- trollierter (multizentrischer) klinischer Studien,
gen jedoch noch nicht vor. Die genaueren Er- um Kriterien der evidenzbasierten Medizin mit
gebnisse einer placebokontrollierten klini- rationalen Therapieregimes standzuhalten. Eine
schen Studie zur Wirksamkeit von Neurome- „Nulltherapie“ erscheint bei akuten Tinnitus nach
xane beim Tinnitus (Phase-II-Studie) scheinen dieser Datenlage aber nicht vertretbar, zumal der
eine zumindest passagere, tinnituslindernde spontane Verlauf unklar ist und die Kriterien zur
Wirkung bei einigen Patienten zu belegen. Definition der Spontanremission nicht allgemein
Eine Phase-III-Studie wird daher angeschlos- anerkannt und festgelegt sind. Allerdings ist die
sen und 2008/2009 durchgeführt. intravenöse rheologische, vasoaktive Infusions-
& Die Nebenwirkungen der Glutamatantago- therapie ein relativ ungezielter Therapieansatz,
nisten sind nicht unerheblich (Verwirrtheit, „verbraucht“ man doch einen Großteil der medika-
Schwindel, Zephalgien, Gedächtnisstörungen), mentösen Energie im Gesamtorganismus mit ent-
was eine Abwägung im Einzelfall erfordert. sprechenden Wirkungen und Nebenwirkungen,
Die Hemmung der glutaminergen Impulse als um einen therapeutischen Effekt im Innenohr
Ursache einer Tinnitusgenerierung können mit seinem im Mikroliterbereich liegenden Flüssig-
auch durch andere Neurotransmitteragonisten keitsvolumen zu erzielen. Kritisch zu hinterfragen
und -antagonisten beeinflusst werden, die ist auch, wie die systematisch applizierten Neuro-
dann aber meist bei chronischen Verlaufsformen transmitteragonisten und -antagonisten ihren
einsetzen (s. Kap. 6, S. 142ff.). „Zielort“ am Potenzialgenerator bzw. an den affe-
& Tranquilizer und trizyklische Antidepressiva sind renten (IHZ/VIII. Hirnnerv) und efferenten Synap-
in der Regel nicht in Therapieschemata zur Be- sen der Hörbahnen finden und wie spezifisch mem-
handlung des akuten Tinnitus integriert. branstabilisierende Medikamente nicht nur die
& Magnesium: Interessanterweise ist Magnesium neuronalen Hyperaktivitäten beim Tinnitus, son-
ein Glutamatantagonist mit Wirkung auf den dern die gesamte neuronale Reizbildung und Reiz-
AMPA- und den NMDA-Rezeptor, mit guten Er- weiterleitung im Nerven- und Zentralnervensys-
gebnissen in der Tinnitusbehandlung (Claussen tem beeinflussen. Der Vergleich „mit Kanonen auf
et al. 1988). Spatzen schießen“ ist hier sinnbildlich gemeint, be-
schreibt aber dennoch ein Problem der heutigen
Therapeutisches Stufenkonzept. Nach diesen systematischen Therapie beim akuten Tinnitus
neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Physio- und verdeutlicht, dass eine Target-Therapie mög-
logie und Pathophysiologie des Innenohres ein- lichst am „Ort des Geschehens“ anzusetzen hat,
schließlich Neurotransmission und unter Berück- um effektivere und möglichst kausale Behandlun-
sichtigung der zentralneuralen Prozesse ist ein poly- gen bei niedriger Nebenwirkungsrate zu erreichen.

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Akuter subjektiver Tinnitus 4

Intratympanale Medikamentenapplikation. Erste ren Faktoren sowohl klinisch-audiologisch (z.B.


intratympanale Medikamentenapplikationen, auch mit/ohne Hörminderung, Schwindel) und individu-
mit neu entwickelten Katheter- und Pumpen- ell-emotional (z.B. Stressbelastung, Überlastungs-
systemen, sind bereits formuliert worden. Analog reaktionen, Leidensdruck, psychische Begleitsymp-
der etablierten intratympanalen Gentamycinthera- tome) gemeinsam mit dem Patienten entschieden
pie beim Morbus Menière sind bei akuter Innenohr- werden. Nach klinisch-empirischer Erfahrung ist
schwerhörigkeit und nach erfolgloser Infusionsthe- bei entsprechender Konstellation eine stationäre
rapie, einschließlich systemischer Kortisonthera- Therapie zu empfehlen, einerseits um das umfang-
pie, intratympanale Applikationen von Glukokorti- reiche Therapiekonzept (s.u.) realisieren zu kön-
koiden (Haynes et al. 2007, Kilic et al. 2007) und nen, andererseits um durch suffiziente und opti-
eines Tumornekrosefaktor-α-Blockers (Infliximab; mierte Behandlungskonzepte bessere Therapieer-
van Wijk et al. 2006) viel versprechend durchge- folge zu generieren. Bei der stationären Akutthera-
führt worden. Therapieergebnisse zur Behandlung pie ist darüber hinaus von einem mittelbar positiv
des akuten Tinnitus liegen noch nicht vor. Es bleibt wirkenden psychologischen Milieuwechseleffekt
abzuwarten, ob dieser interessante, lokal-kochleäre auszugehen (Schildt et al. 2006).
Therapieansatz zukünftig die systemische, intrave-
nöse vasoaktive Infusionstherapie auch unter Be- Psychische/psychosomatische Effekte. Neben
rücksichtigung des Grundsatzes „nihil nocere“ diesen somatisch-therapeutischen Bemühungen
und nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin bei akutem Tinnitus, fokussiert auf den anato-
verdrängen kann. Denkbar wären auch neue Sub- misch-physiologischen Bereich der Haarzellen,
stanzen zur intratympanalen, lokal-kochleären sollten auch psychische bzw. psychosomatische Ef-
Therapie beim akuten Tinnitus, um die Therapieer- fekte miteinbezogen werden. Für den betreffenden
folge zu optimieren. Patienten ist der akute Tinnitus als neuer, unbe-
kannter, negativ bewerteter Reiz gerade bei erst-
Ambulante/stationäre Behandlung. Die Diskus- maligem Auftreten ein sehr beunruhigendes, zu
sion ambulante vs. stationäre Behandlung beim Handlungen aufforderndes Ereignis. Die Beunruhi-
akuten Tinnitus ist kontrovers und vorwiegend ge- gung kann mit einer Erhöhung des Aktivitätsni-
sundheitsökonomisch gefärbt. Biesinger et al. veaus einhergehen und zu zahlreichen vegetativen
(1998) veröffentlichten eine Untersuchung zur am- Folgeproblemen führen. Ärzte bewegen sich dabei
bulanten Tinnitusbehandlung, in der der akute Tin- – von gesundheitsökonomischen Bedingungen ab-
nitus in einem Stufenkonzept (zuerst vasoaktiv gesehen – zwischen therapeutischem Nihilismus
nach der Tinnitus-Leitlinie der AWMF, dann mit und einer meist gut gemeinten, aber wissenschaft-
HBO) behandelt wurde; sie stellten eine Gesamter- lich wenig gesicherten Polypragmasie. Dies hat
folgsrate von 55% fest. Bei ungefähr ⅓ ihrer Patien- Auswirkungen auf die Sicherheit des Arztes und
ten konnte wegen fehlender Kostenübernahme der auf die psychischen Verarbeitungsmodalitäten
Krankenkassen keine HBO-Therapie durchgeführt des Patienten. Für diesen ergibt sich durch das Feh-
werden. Die ambulante vasoaktive Infusionsthera- len einer zuverlässig wirksamen Therapie eine ver-
pie hatte lediglich eine Erfolgsrate von 36%. Dabei unsichernde und oftmals bedrückende Situation,
sollte nicht um einige Prozente Erfolgsrate ambu- die insbesondere die aufrechterhaltenden Momen-
lant versus stationär gestritten werden. Der Arzt te des „Unbekannten“, der Hilflosigkeit und der
ist verpflichtet, dem Patienten die verschiedenen Ohnmacht verstärkt. So ist das verständnisvolle, er-
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen klärende Gespräch zwischen Arzt und Patient
zu erklären und die Auswahl der Therapiemodali- ebenso notwendig wie die indizierte, aber auch
täten zusammen mit dem Patienten zu treffen. Die zu unterlassende Infusionstherapie. Dieses Ge-
HBO-Therapie ist aber nach einem Beschluss des spräch stellt zugleich die erste und womöglich ent-
„Gemeinsamen Bundesausschusses der Kranken- scheidende Hürde auf dem Weg zur Salutogenese
kassen und Ärzte“ nicht im Leistungskatalog der ge- dar. Wird diese nicht wahrgenommen, kann der
setzlichen Krankenkassen enthalten. Nach der Tinnituspatient in dysfunktionale – oft schon prä-
AWMF-Tinnitusleitlinie der Deutschen Gesellschaft disponierend wirkende – Verarbeitungsweisen
für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie kann hineingeraten. Dabei entwickeln viele akute Tinni-
die Therapie des akuten Tinnitus ambulant und tuspatienten psychologische Auffälligkeiten oder
stationär durchgeführt werden. Die Entscheidung Komorbiditäten, die möglicherweise ätiologisch,
ambulant vs. stationär sollte abhängig von mehre- auf jeden Fall aber für das Aufrechterhalten des Tin-

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4 Therapie des akuten Tinnitus

nitusleidens relevant sein können (Olderog et al. Fazit


2004, D`Amelio et al. 2004). Daher haben Greimel Bei allen klinischen Abwägungen zur Therapie des aku-
und Biesinger schon 1999 zu Recht darauf hinge- ten Tinnitus und einer nicht zu unterschätzenden Spon-
wiesen, dass es im Anfangsstadium des akuten Tin- tanremissionsrate innerhalb der ersten Stunden sollte
nitus Sinn machen kann, psychotherapeutisch un- eine vasoaktive Infusionstherapie spätestens nach 48
terstützend und ggf. auch kausal zu arbeiten. Den- Stunden beginnen, um einer Chronifizierung hin zu
noch ist es sicher nicht indiziert, jedem neuen Tin- einem Tinnitusleiden vorzubeugen. Das vorgeschlage-
nituspatienten prophylaktisch psychotherapeuti- ne Diagnose- und Behandlungsschema (Tab. 4.1) in-
sche Hilfe angedeihen zu lassen. tegriert und kombiniert die neuen wissenschaftlichen
Studie Erkenntnisse der modernen Innenohrbiologie mit den
Schildt et al. untersuchten 2006 bei 93 Patienten mit klinischen Studien zur medikamentösen Therapie des
akutem Tinnitus, ob sich die Effekte der stationären akuten Tinnitus und der klinisch-empirischen Erfah-
vasoaktiven Infusionstherapie durch Verhaltensthe- rung; dies ist nach Sackett als evidenzbasierte Medizin
rapie steigern lassen. Eine Gruppe erhielt zusätzlich definiert.
zur vasoaktiven Infusionstherapie psychologische In-
terventionen. Diese umfassten u. a. Counselling
nach dem patientenzentrierten Konzept, angeleitete Tab. 4.1 Vorschlag eines Behandlungskonzeptes bei aku-
Entspannungsverfahren sowie Anwendungen zur all- tem Tinnitus.
gemeinen und tinnitusspezifischen Stressbewälti-
gung. Beide Gruppen wurden bei Behandlungsbe- Audiometrisch-audiologische Diagnostik
ginn, nach 9 Tagen und nach 3 Jahren hinsichtlich Counselling
ausgewählter psychischer Merkmale mithilfe von
Entspannungsübungen
Fragebögen untersucht. Auch wenn psychothera-
peutische Unterstützung durch das medizinische Infusionstherapie:
Personal von den Patienten als sehr hilfreich einge- & Tag 1-5: 500 ml 6%ige HES-Infusionen über
schätzt wurde, konnte die Überlegenheit der 5-7 Stunden mit 300 mg Pentoxifyllin
Kombinationstherapie mit psychologischer Begleit- & Tag 6-8: 500 ml 0,9%ige NaCl-Lösung über
therapie statistisch nicht belegt werden. 5-7 Stunden mit 300 mg Pentoxifyllin
& Tag 1-2: Prednisolon 250 mg
Diese Ergebnisse unterstützen die Erkenntnis, dass & Tag 3-4: Prednisolon 100 mg
bei echter Indikation eine psychotherapeutische & Tag 5: Prednisolon 50 mg
Intervention zwar sinnvoll und notwendig sein & Tag 6: Prednisolon 25 mg
kann, sie aber beim akuten Tinnitus kein Ersatz & Tag 7: kein Prednisolon
für eine umfassende HNO-ärztliche Aufklärung & Tag 8: Prednisolon 25 mg
und Information ist. Entwickelt sich allerdings bei & Tag 1-8: Vitamin E 400-600 mg
mangelnder Wirksamkeit der akutmedizinischen & Tag 1-8: Magnesium nach Dosierungsanleitung
Therapie ein weiteres und vor allem länger anhal-
tendes Leiden am Symptom, das mit der Beschrei- Hinweis:
bung „chronisch“ nur unzureichend erfasst ist, sind & Patientenaufklärung über Nutzen, Risiken und
psychotherapeutische Maßnahmen sinnvoll und Nebenwirkungen!
nachweisbar wirksam (s. Kap. 5, S. 93ff.). & Kontraindikationen beachten!
& Alio-Loco-durchgeführte HES-Infusionen beachten!
& Protonenpumpeninhibitor als Magenschutz-
medikation!
& Off-Label-Use beachten!

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Einleitung
G. Hesse

Noch immer ist die Behandlung des chronischen allem die Haarzellen der Säugetiere und des Men-
Tinnitus ein „Buch mit 7 Siegeln“, zugleich aber schen nicht regenerieren können, durch Genthera-
auch eine Spielwiese für allerlei mehr oder weniger pien neue Ansätze entstehen und dann auch in der
sinnvolle Therapieversuche und leider auch für Folge den Tinnitus verändern oder gar auslöschen
bloße Geschäftemacherei. können, bleibt abzuwarten. Perspektiven werden
In diesem Kapitel sollen sinnvolle und wirksame in Kap. 6 (S. 142ff.) dargestellt werden.
Therapien vorgestellt werden. Begonnen wird mit
den gängigen Habituationstherapien, unter beson-
Medikamentöse Therapieversuche
derer Würdigung eines neurootologisch geprägten
Vorgehens. Dann wird eine Verbindung hergestellt Therapiemaßnahmen zur Optimierung der Koch-
zu einer psychosomatischen Sichtweise und ihrem leaperfusion oder Verbesserung des O2-Partial-
Stellenwert bei der Behandlung des chronischen drucks in der Perilymphe, wie in Kap. 4 (S. 62ff.) be-
Tinnitus. Den Abschluss bildet die überaus wichtige schrieben, sind nur in den ersten 6-8 Wochen nach
apparative Versorgung mit ihren modernen, deut- Auftreten des Ohrgeräusches sinnvoll. Gleiches gilt
lich verbesserten Möglichkeiten. für Steroide, deren Wirkung im Wesentlichen anti-
Eine einheitliche Ursache für das Entstehen von inflammatorisch im Bereich des Saccus endolym-
Ohrgeräuschen gibt es nicht, vielmehr ist der Tinni- phaticus oder der Gefäßwände und antiödematös
tus ein Symptom und Epiphänomen irgendwie ver- zu verstehen ist. Auch Kalziumantagonisten, die
änderter oder gestörter Hörwahrnehmung. Da es den zellulären Kalzium-Overload vermindern und
keine einheitliche pathophysiologische Erklärung damit die Überlebenschance vorgeschädigter Haar-
gibt, ist auch der therapeutische Ansatzpunkt nicht zellen vergrößern sollen (Jastreboff u. Brennan
einheitlich. Chirurgisch und auch medikamentös 1995), haben nur in der Akutphase einen therapeu-
lässt sich der Tinnitus nicht abschalten. Zwar kön- tischen Stellenwert.
nen evtl. begleitende oder auch auslösende Erkran-
kungen behandelt werden, aber eine kausale, den Glutamatantagonisten/Caroverin. Dennoch wur-
Tinnitus direkt auslöschende Therapie gibt es bis de für die Anwendung bei chronischem Tinnitus
heute nicht, wird es vielleicht auch in dieser ge- eine Vielzahl von Wirkstoffen vorgeschlagen und
wünschten Weise in der Zukunft nicht geben. Je auch getestet, teilweise auf der Grundlage sehr viel-
deutlicher klar wird, dass der Tinnitus fast immer versprechender pathophysiologischer Überlegun-
mit einem Hörverlust und damit meistens mit gen. So wurde die Gabe von Glutamatantagonisten
einem Schaden der überaus empfindlichen Struk- (Ehrenberger u. Felix 1995, Agabarov 1996) oder
turen des Innenohres, insbesondere der Haarzellen, Caroverin (Denk et al. 1993) diskutiert und unter-
einhergeht, desto mehr wird eine erfolgreiche Tin- sucht. Erste Erfolgsmeldungen (Denk et al. 1997)
nitusbehandlung mit der Kompensation des Innen- konnten bislang allerdings in kontrollierten Stu-
ohrschadens verknüpft sein. Inwieweit hier, einge- dien mit einem gewissen Nachbeobachtungszeit-
denk der Tatsache, dass sich der Hörnnerv und vor raum nicht bestätigt werden.

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Lidocain. Andere medikamentöse Therapieversu- wissenschaftliche Überprüfungen lassen dann


che, nach erfolgloser Primärbehandlung von den aber schnell wieder Ernüchterung einkehren.
Patienten oft vehement gefordert, konnten eben-
falls nicht wirklich nachhaltigen Erfolg bringen. Intratympanale Applikation. Forschungsansätze,
Hierbei kommen im Wesentlichen Antiarrhythmi- die darauf abzielen, durch intratympanale Applika-
ka wie Lidocain zum Einsatz, die bei 30-70% der Pa- tion eine hohe Wirkstoffkonzentration am Innen-
tienten (Lenarz 1998b) zu einer – wenn auch nur ohr zu erreichen, etwa mittels einer speziellen
passageren – Tinnitusreduktion führen. Die hohe Pumpe (Zenner 1998, Lenarz 1998b) oder durch
Nebenwirkungsrate untersagt hierbei eine Dauer- direkte intratympanale Injektion und Bindung
therapie. des Wirkstoffes an ein speziell entwickeltes Gel
(Plontke 2005) haben sich bei der Behandlung
des chronischen Tinnitus noch nicht bewährt.
Psychopharmaka bei Tinnitus
Schwab et al. (1999) fanden nach Implantation
Häufig unkritisch eingesetzt werden zentral wirksame
Medikamente, wie besonders die mit einem hohen Ab-
eines μ-Katheters an der Membran des runden
hängigkeitspotenzial behafteten Benzodiazepine. Über all- Fensters und Applikation mehrerer verschiedener
gemein sedierende Effekte wirken sie tinnitusmindernd. Medikamente (nacheinander) keine signifikante
In der Behandlung des zentralen Tinnitus, besonders Tinnitusverbesserung – dies galt sowohl für den
der Sekundärsymptomatik, können hingegen Antidepres- Einsatz von Prednisolon und Lidocain als auch
siva ohne Suchtpotenzial sinnvoll indiziert sein, wenn von Glutamat und Caroverin sowie „durchblu-
Depressionen im Sinne des ICD-10 entweder als Folge tungsverbessernden“ Substanzen wie Naftidro-
des Tinnitusleidens oder gar als wesentlich mitverursa-
furyl. Wesentliche Forderung an jede Medika-
chender Faktor für das Leiden am Tinnitus auftreten.
Dies sollte jedoch fachgerecht indiziert und in der Regel mentengabe am Innenohr ist, dass die Hörleistung
von Psychotherapie begleitet sein. unbeeinflusst bleiben (oder verbessert werden)
Neuroleptika, in der Regel niederpotente Vertreter dieser muss, bei gleichzeitiger Unterdrückung der spon-
Substanzklasse (wie Promethazin, z.B. Atosil, und Pip- tanen Erregung Tinnitus.
amperon, z.B. Dipiperon), haben ihren Platz bei der über-
brückenden Therapie von relevanten Schlafstörungen. Lipidelektrophorese (HELP). Andere Therapiever-
Sie sind Benzodiazepinen und Babituraten vorzuziehen; suche zielen allgemein auf eine Verbesserung des
aber auch Neuroleptika müssen fachgerecht indiziert Blutflusses ab, sind aber teilweise auch extrem auf-
sein – eine psychotherapeutische Begleitung sollte nicht
wendig, wie die von Suckfüll und Mitarbeitern
fehlen.
(1997) vorgeschlagene Lipidelektrophorese (HELP),
Ähnliches gilt für Antikonvulsiva wie das Carbamazepin
die ohnehin nur bei erhöhtem Fibrinogen- oder
(Tegretal).
Cholesterinspiegel pathophysiologisch sinnvoll ist,
immer vorausgesetzt, Tinnitus und Hörminderung
Problem hoher Dosierungen. Ein Problem bei sind wegen dieses erhöhten Fibrinogens oder Cho-
medikamentösen Therapieversuchen bei Tinnitus lesterins in der Lymphflüssigkeit des Innenohres
besteht darin, dass geeignete Wirkspiegel im tatsächlich entstanden. Mehr Informationen und
Innenohr nur bei sehr hoher Dosierung erreicht neuere Studien zu diesen und anderen Medika-
werden können. Häufig stehen die erzielten Neben- menten werden ausführlich in Kap. 6 (S. 133ff.) vor-
wirkungen dann im Vordergrund und verbieten gestellt.
die weitere Gabe. Andere oral eingesetzte (und in
ihrer Wirksamkeit nicht bewiesene) Pharma-
Erfolg der Placebotherapie
zeutika wie Ginkgo biloba werden zwar massiv
Alle medikamentösen Therapien, insbesondere im nicht
und häufig unkritisch verwendet, verändern aber
mehr akuten Stadium, müssen sich jedoch mit der ge-
an der Tinnitusqualität nichts. Häufigste Argumen- nerellen Erfolgsquote jedweder Placebotherapie von bis
tation für eine Einnahme ist einzig der Wunsch, das zu 40% (Duckert u. Rees 1984, Greimel 2005) messen
Befinden möge sich nicht verschlechtern. Zwar lassen. Auch wenn andere Autoren nur 15-20% Placebo-
überraschen hin und wieder einzelne Forschungs- effekte sehen (Erlandsson et al. 1987, Lenarz 1998b),
gruppen mit neuen und hohen Erfolgszahlen kommt selbst ein „Makroplacebo“ wie die HBO-Druck-
(zuletzt Denk et al. [1997] mit 63,3% Therapieerfolg kammer im chronischen Stadium nicht über diese Erfolgs-
quote hinweg.
bei Caroverin); in der Regenbogenpresse werden
diese Studien sofort aufgegriffen und verbreitet,

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Einleitung 5

Integrierte neurootologische und widmen sich den schwerstbetroffenen Patienten


psychosomatische Therapien und behandeln psychotherapeutisch oder integ-
riert psychosomatisch-neurootologisch.
Wie auch für andere chronische, „nicht heilbare“
Erkrankungen (Rheuma, Allergien, Fibromyalgie
Therapieansätze. In zahlreichen Therapieansätzen
etc.) gibt es für den Tinnitus durchaus sinnvolle
finden sich Elemente von Habituationstherapien,
und Erfolg versprechende Behandlungsansätze.
und vielfach wird in der Behandlung des chroni-
Allerdings wird das Symptom dabei nicht chirur-
schen Tinnitus bereits integrativ und fachüber-
gisch „weggeschnitten“ oder medikamentös ausge-
greifend gearbeitet. Wissenschaftliche Begleitung
löscht – für den Patienten ist diese Erkenntnis oft
und Qualitätssicherung werden ebenfalls immer
zumindest anfänglich frustrierend.
mehr umgesetzt.
& Intensive Beratung: Feldmann (1998) sowie
" Merke:
Je mehr es sich bei chronischem Tinnitus im Preyer u. Bootz (1995) empfahlen als ersten
eigentlichen Wortsinne um ein psychosomati- Schritt der Behandlung des chronischen Tinnitus
sches Krankheitsbild handelt, wo die „Somatisie- eine intensive Beratung, basierend auf Tinnitus-
rung“ durch psychische Faktoren mit beeinflusst modellen, wie sie etwa von Zenner und Ernst
wird, desto wichtiger ist die Entwicklung von (1993) vorgestellt worden sind.
& Verhaltensmedizinisches Therapiekonzept: Goebel
Therapien, die fachübergreifend und teambe-
zogen mit den Patienten arbeiten. Wichtig ist (1992) stellte ein verhaltensmedizinisches The-
zugleich, dass die Patienten selbst motiviert rapiekonzept vor, vorerst für die stationäre Be-
werden, aktiv an der „Gesundwerdung“ mitzu- handlung. Dieses wurde von Kröner-Herwig
arbeiten. 1997 für den ambulanten Bereich modifiziert
und in mehreren Studien und Katamnesen eva-
luiert.
I.V./DMP. Derartige therapeutische Ansätze ließen & Tinnitus-Masker/Hörhilfen: Die Verwendung von

sich in der modernen Gesundheitspolitik durch in- Tinnitus-Maskern und auch Hörhilfen speziell für
tegrierte Versorgungsformen (I.V.) und Disease- die Tinnitustherapie wurde wesentlich durch v.
Management-Programme (DMP) darstellen – aller- Wedel geprägt, durchaus auch im Hinblick auf
dings bestehen solche Versorgungsformen für Tin- die Tinnitushabituation bei Verwendung weißen
nitus allenfalls in Plänen oder einigen zaghaften Rauschens (v. Wedel et al. 1997).
und seitens der Kassen nicht besonders offensiv & TRT: Die Retraining-Therapie wurde im deutsch-

vertretenen Ansätzen. Obwohl durch den chroni- sprachigen Raum von Biesinger (1996), Kellerhals
schen Tinnitus aufgrund ambulanter oder stationä- u. Zogg (1997) sowie Hesse (1999) vorgestellt
rer Behandlungen und wegen der Krankheitsfolgen und dann folgerichtig weiterentwickelt durch
(Arbeitsunfähigkeit, Frührente) hohe Kosten ent- psychotherapeutische (Biesinger et al. 1998,
stehen, sind die Kostenträger an effektiven und zu- Greimel u. Biesinger 1999, Delb et al. 2002a), psy-
gleich kostengünstigeren Modellen (noch?) nicht chosomatische und speziell hörtherapeutische
interessiert. Ansätze (Hesse 2001).
& Leitlinie: Durch die ADANO (Arbeitsgemeinschaft

DTL. Dennoch ist der Standard der Tinnitus- deutschsprachiger Audiologen und Neurooto-
behandlung in Deutschland relativ hoch und dazu logen) wurde eine spezielle Arbeitsgruppe zur
in den letzten zwanzig Jahren kontinuierlich ge- Retraining-Therapie ins Leben gerufen, die eine
stiegen. Sicher ist dies nicht zuletzt Verdienst des Empfehlung für die Therapie erarbeitet hat
zunehmenden Engagements auch der Patienten (s. Kap. 15).
selbst und hier besonders der Selbsthilfegruppen, & TDT: In Abgrenzung zur TRT wurde ein Tinni-

vertreten durch die Deutsche Tinnitusliga (DTL). tusdesensitivierungsprogramm (TDT; Zenner


Die Durchführung des 3. internationalen Tinnitus- 2003b) vorgestellt, das Elemente der TRT mit
seminars 1987 unter Leitung von H. Feldmann in kognitiven Behandlungsansätzen verknüpft.
Münster spielte eine große Rolle bei der Weiter-
entwicklung der Tinnitustherapie in Deutschland; Im Folgenden sollen diese Therapieansätze vorge-
spezielle Tinnitussprechstunden wurden in zahl- stellt, kritisch gewürdigt und sinnvoll ergänzt wer-
reichen HNO-Universitätskliniken eingerichtet, den.
Symposien und Kurse abgehalten. Spezialkliniken

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Habituationstherapien
G. Hesse

Schon die Tatsache, dass von den vielen Menschen, hat, wirklich. Eher machen Familienangehörige
die einen Tinnitus „haben“, nur ein kleiner Teil auch oder Bekannte ihn auf Verstehenslücken aufmerk-
darunter leidet, weist darauf hin, dass es in der sam, empfehlen vielleicht ein Hörgerät. Der Betrof-
Reizverarbeitung Mechanismen gibt, die eine Do- fene selbst empfindet das subjektive Hören als nor-
minanz oder Verselbstständigung aberranter Erre- mal, höchstens etwas anstrengender als früher und
gungsmuster verhindern. Diese greifen bei allen mit mehr Schwierigkeiten im Umgebungslärm ein-
Reizen, die ständig wiederkehrend, unbedeutend hergehend.
und vor allem ohne Gefahr oder Bedrohung sind:
Eine Gewöhnung (Habituation) tritt ein, die in
der Regel den Reiz nicht mehr in die aktive Wahr-
" Merke:
Ein ständiger Lernprozess verändert das akusti-
nehmung kommen lässt. Zenner (2003b) nennt die- sche Gedächtnis und kompensiert – jedenfalls
sen Prozess Desensitivierung oder Desensibilisie- zu einem gewissen Teil – auch die verlorene Dis-
rung, d.h. das Bewusstsein reagiert nicht weiter krimination aus der Erinnerung.
auf den Reiz.
Plötzliche Hörminderung. Anders bei der plötzli-

" Merke:
Habituation ist definiert als nachlassende Reak-
chen Hörminderung: Verzerrungen treten auf, Klir-
ren und Halleffekte – alles klingt anders, schlechter.
tion auf einen Sinnesreiz, wenn das Individuum Die plötzliche Veränderung ist nicht kompensiert,
diesem Reiz fortgesetzt ausgesetzt ist und der manchmal vorübergehende Diskriminations-
gleichzeitig keine positive oder negative Verstär- verlust wird abgelehnt, der Vorzustand schmerzlich
kung mit dem Reiz assoziiert wird (Green 1987). vermisst. In dieser Situation tritt häufig erstmalig
zusätzlich zum Hörverlust ein Tinnitus auf. Dieser
ist zumindest mitbedingt durch vermehrte Auf-
Dieser Vorgang der „passiven Auslöschung“ (Jastre-
merksamkeit auf das Hören, durch „Introaudition“.
boff et al. 1996) ist in allen Sinnesqualitäten prä-
Er ist aber auch Folge eines Versuchs der bewussten
sent, am auffälligsten vielleicht olfaktorisch
Wahrnehmung, über Verstärkungseffekte, über
(schnelle Gewöhnung an das eigene Parfüm oder
„vermehrte Feuerungsraten des auditorischen Kor-
den eigenen Körpergeruch). Wichtig ist jedoch,
tex“ (Eggermont 2006) den plötzlichen Hörverlust
dass dieser Prozess aktiv, durch Lernprozesse, un-
zu kompensieren. In einem Umkehrschluss wird
terstützt werden kann.
dann vom Betroffenen der Tinnitus häufig für
Auch der Tinnitus ist ein an sich unbedeutender
den Hörverlust verantwortlich gemacht, da ja der
Reiz, entstanden durch eine Veränderung in der
Tinnitus „das regelrechte Hören behindere, es über-
Hörwahrnehmung, die fast immer Folge eines pas-
lagere“. Entsprechend entsteht eine negative emo-
sageren oder fortbestehenden Hörverlustes ist. Bei
tionale Bewertung; diese leitet den Lernprozess der
vielen Menschen greift die Habituation sehr
Tinnitusdominanz ein und fördert die plastische
schnell: Der Tinnitus wird nicht mehr wahrgenom-
Veränderung im kortikalen Netzwerk.
men. Anders, wenn über Lernprozesse, über dau-
ernde Beachtung des Geräusches und psychische
Negatives Counselling. Für das Ohrgeräusch und
Überlagerung eine Sensibilisierung (Zenner
eine evtl. noch vorhandene veränderte Hörfähig-
2003b) eintritt und eben diese Habituation verhin-
keit entsteht ein negativ besetztes akustisches Ge-
dert wird. Moderne Tinnitustherapien versuchen
dächtnis. Dieser Lernprozess wird durch falsche
daher, die Habituation an das Ohrgeräusch zu för-
und katastrophisierende Beratungen und Erklä-
dern und wirksam werden zu lassen.
rungsversuche von Verwandten und Bekannten,
manchmal sogar von Ärzten, noch intensiviert.
Lernprozesse in der Hörwahrnehmung Jastreboff u. Hazell (1993) bezeichneten diese Au-
ßeneinflüsse als sog. „negatives Counselling“.
Kaum ein Patient mit einer langsam progredienten
Innenohrschwerhörigkeit bemerkt die Einschrän-
kung, die er im alltäglichen persönlichen Verstehen

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Habituationstherapien 5

Habituation der Dysakusis sich daraus ergebenden Verhaltensänderungen


Dabei bestehen interessante Unterschiede zwischen (Kraus et al. 1998a).
negativen Lernprozessen bezüglich der Hörverände-
rung und dem Tinnitus: Negative Assoziationen in
Bezug auf das Hörvermögen, insbesondere Distorsi-
" Merke:
Als Resultat dieses Lernprozesses wird eine
ons- und Echoeffekte (Dysakusis), werden in der Re- normal stattfindende Habituation auf gleich-
gel relativ schnell habituiert, indem das akustische förmige (akustische) Reize verhindert. Der Tinni-
Gedächtnis umstrukturiert und quasi aktualisiert tus mit seiner emotionalen Verquickung wird
wird. Die Hörwahrnehmung gewöhnt sich an neue im akustischen Gedächtnis konsolidiert, die
Qualitäten, wie etwa einseitig verlängerte Laufzei- negative Reaktion wird verstärkt.
ten, berechnet sie neu und empfindet sie dann als
„normal“. Eine Ausnahme bilden hochmusikalische Die tatsächliche Intensität und Frequenz, ja die
Patienten, häufig mit absolutem Gehör, bei denen Lateralität des Ohrgeräusches ist hier relativ un-
die emotionale Ablehnung des „neuen“ Höreindruk- bedeutend, die Veränderung per se erscheint
kes zu einer akustischen Enthaltsamkeit führt, die dem Patienten schlimm, negativ und lebensver-
dann wiederum die negative Empfindung und Be- ändernd.
wertung verstärkt – die Dysakusis bleibt. Eine Habi-
tuation des Tinnitus fällt wesentlich schwerer. Effekte der Hörminderung. Der eigentliche Hör-
verlust, in etwa 90% der Fälle mit dem Tinnitus ein-
Negatives Counselling bedeutet, dass der Patient hergehend und in seinem Maximum mit der Tinni-
durch Verwandte, Bekannte oder Medienberichte tusfrequenz korrelierend (Hesse 1999), tritt in sei-
mit bedrohlichen Szenarien konfrontiert wird, ner Bedeutung für den Betroffenen zumindest vor-
was sich hinter dem Ohrgeräusch alles verbergen dergründig weit zurück. Da über efferente Steue-
und was daraus entstehen kann: Das Spektrum rung der auditorische Kortex versucht, die Hörmin-
reicht von Infarkt des Ohres („kleiner Herzinfarkt“) derung, d.h. die fehlenden Frequenzen, auszuglei-
über beginnende Ertaubung oder gar Wahnsinn bis chen, wird die in diesem Bereich liegende Spontan-
zum Terminus der unheilbaren Erkrankung, die aktivität weiter verstärkt. Das Ohrgeräusch er-
schon manchen zum Selbstmord getrieben habe. scheint dann immer lauter, auch wenn es in seiner
Wenn dann Ärzte, sicher wohlmeinend relativie- tatsächlichen, audiometrisch bestimmten Intensi-
rend, äußern, „da könne man nichts machen“, tät nie mehr als 5-10 dB über der subjektiven Hör-
wird der Patient sich vollends allein gelassen und schwelle liegt (Feldmann 1998, Zenner 2005). Die
missverstanden fühlen. Möglichkeit des Systems, Störgeräusche wegzufil-
tern, wird durch diese Verstärkung und die gleich-
Hilflosigkeit generiert Angst. Durch diese erlebte zeitige negative emotionale Besetzung gleichsam
wechselseitige Hilflosigkeit entsteht Angst. Der verlernt und aufgehoben. Zusätzlich wird durch
Patient beginnt selbst zu glauben, hinter dem diese fehlende Filterung manchmal auch das
Ohrgeräusch könne sich Schlimmeres verbergen, Grundrauschen der Hörbahn wahrgenommen,
etwa ein Hirntumor oder eine beginnende Hirner- das durch Lernprozesse zuvor als Ruhe interpretiert
krankung. Oft erlebt der Betroffene, dass gängige und daher nicht gehört wurde.
Therapieschemata nicht greifen, Medikamente fast
immer wirkungslos bleiben. Wegen mangelnden Neurophysiologisches Modell. Zu diesen rein au-
Therapieerfolges wenden sich häufig auch die Ärzte ditiv vermittelten Effekten eines nicht habituierten
ab – der Tinnituspatient beginnt seine Karriere Ohrgeräusches kommen erhebliche emotionale
als fordernder, aber immer unzufriedener Kranker. Überlagerungen und Bewertungen, die den negati-
Die Verquickung eines auch professionell nicht ven Kreislauf weiter verstärken. Sie setzen wiede-
immer hinreichend erklärbaren Symptoms (Tinni- rum Lerneffekte in Gang, dieses Geräusch dürfe
tus) mit emotionaler Aversion, Angst und Hilf- nicht überhört werden, da es stellvertretend für Be-
losigkeit wird auf diese Weise erlernt; sie führt lastung und weitere Störungen und Beeinträchti-
wie alle Lernprozesse zu plastischen Veränderun- gungen im Alltagsleben und der persönlichen Ge-
gen. Diese finden hauptsächlich auf kortikaler staltungsfähigkeit steht: Der Tinnitus dekompen-
Ebene statt (Rauschecker 1999). Derartige neuro- siert, d.h. vielmehr dekompensiert der Mensch we-
physiologische Alterationen im kortikalen Netz- gen seines Tinnitus. Diese Vernetzung von Hörrei-
werk sind häufig sogar früher vorhanden als die zen und besonders dem Phantomgeräusch Tinnitus

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

mit emotionaler negativer Bewertung und der da-


raus folgenden Hinwendungsreaktion, die wiede-
Grundlage für Diagnostik und Therapie:
rum das Ohrgeräusch lauter erscheinen lässt, ha- „neurophysiologisches Modell“
ben Jastreboff u. Hazell (1993) in ihrem „neurophy-
siologischen Modell“ fundiert beschrieben. Das
Zuordnung der Patienten analog des Modells
Modell, das in Kap. 2 (S. 19) ausführlicher vorge-
stellt wurde, bildet seither die Grundlage für alle
Therapien, die diese Lern- und plastischen Umbau- für jeden Patienten wird ein spezifisches
prozesse im Kortex rückgängig machen wollen. Das Therapieprogramm angepasst
Ziel derartiger Therapien ist die Reaktivierung der
auditorischen Filterprozesse und damit ein Wieder- individuelles, spezifisches und direktives
einsetzen der normalen Habituation. Dabei müssen Counseling (als Einzelgespräch)
wiederum Lernprozesse eingeleitet werden, die
durch bewusstes, aktives oder unbewusstes, passi-
ves Training die Patienten befähigen, Störgeräusche Geräuschtherapie („sound therapy“)
nach dem Tinnitusmodell, wobei die
und besonders den Tinnitus überhören und wegfil- Anpassung von Rauschgeneratoren oder
tern zu können. Hörgeräten nicht zwingend ist

" Merke:
Lernprozesse in der Hörwahrnehmung sind auch
bei nachlassender Hörfähigkeit selbst in fortge- Nachfolgetermine über 2 Jahre
schrittenerem Alter noch möglich. mit weiteren Beratungsgesprächen

Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT) Abb. 5.1 Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT): Jastreboff-Kon-


zept (nach: Jastreboff u. Hazell 2004).
Ausgehend von umfangreichen Tierversuchen und
-modellen (Jastreboff et al. 1988) entwickelte
Jastreboff (1990) das neurophysiologische Modell (Sound-Therapy) eingeführt und der Patient ange-
und schlug als Behandlung die Tinnitus-Retrai- leitet, Umgebungsgeräusche oder speziell ange-
ning-Therapie (TRT; Abb. 5.1) vor. Diese wurde passte Rauschgeräte (Noise-Generators) zu ver-
auf dem 5. Internationalen Tinnitusseminar 1995 wenden. Folgetermine fragen dann jeweils die ak-
in Portland, USA, in zahlreichen Vorträgen vorge- tuelle Situation und die Belastung durch den Tinni-
stellt. Die TRT nach Jastreboff und Hazell (2004) tus ab. Das Counselling wird fortgesetzt, aufklären-
wird seither in vielen Zentren weltweit mit gutem de Beratung erfolgt je nach Notwendigkeit. Ter-
Erfolg angewandt. Auch in Deutschland wurde und mine finden anfangs einmal monatlich, dann alle
wird die Therapie propagiert und durchgeführt, sie 3 Monate bis zu einer Dauer von 2 Jahren statt.
wurde aber auch modifiziert und erweitert.
Evaluation. Die Evaluation und das Erfassen des
Ablauf. Das ursprüngliche TRT-Konzept besteht Therapieerfolgs erfolgen über ein strukturiertes
aus einem ausführlichen Anamnesegespräch mit Interview und visuelle Analogskalen (VAS, von
Erhebung der spezifischen Besonderheiten der Hör- 0-10), audiometrisch werden besonders die Un-
verarbeitung wie Tinnitus, Hyperakusis und Hör- behaglichkeitsschwellen (Loudness Discomfort Le-
verlust. Nach audiologischer und allgemeinmedizi- vel, LDL) regelmäßig bestimmt.
nischer Diagnostik folgt ein umfassendes Bera-
tungsgespräch, in dem die Befunde erklärt werden
und der Patient über die Zusammenhänge zwi-
" Merke:
Im Wesentlichen besteht die Habituationsthera-
schen Hörverarbeitung, Hirnfunktionen und be- pie im Retraining nach Jastreboff aus dem spezi-
sonderer Bewertung von Ohrgeräuschen aufgeklärt fischen und direktiven Counselling und der Ein-
wird. Dieses Gespräch wird direktives Counselling beziehung von Geräuschen aus der Umwelt
genannt. Es gibt dem Patienten eine Interpretation oder über Hör- bzw. Rauschgeräte.
seines Ohrgeräusches direktiv vor und versucht so,
dieses zu relativieren und seine Bedrohlichkeit zu Direktives Counselling. Das direktive Counselling
nehmen. Dann wird die sog. Geräuschtherapie dient dabei der kortikalen Umstrukturierung ver-

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Habituationstherapien 5

netzter emotionaler Anteile, die zu negativen Be- ten. Die Rauschgeräte sollten möglichst beidseits
wertungen führen. Der Patient wird angeleitet, getragen werden, auch bei einseitigem Tinnitus
das Geschehen im Ohr und im Gehirn zu verstehen, (kortikale Wirkung!). Die Anpassung erfolgt mit of-
der Tinnitus soll entmystifiziert werden. In neueren fenen Ohrpassstücken, damit der externe Schall un-
Publikationen wird der Terminus „direktives Coun- gehindert ins Ohr gelangen kann. Dies gilt, wenn ir-
selling“ durch Verwendung des Begriffes „Unter- gend möglich, auch für die Anpassung von Hörge-
richtsstunde“ ersetzt (Jastreboff u. Hazell 2004), räten. Allerdings ist der Stellenwert der Hörgeräte
wohl in Bezug auf häufig geäußerte Kritik, ein di- in der TRT nicht so hoch angesiedelt; häufig werden
rektives Vorgehen sei aus verhaltenstherapeuti- auch sog. Tinnitusinstrumente angepasst, eine
scher Sicht zu suggestiv und lasse dem Patienten Kombination aus Rauschgenerator und Hörgerät.
zu wenig Raum für eigene Entwicklung und Erfah- Das Arbeiten mit Geräuschen oder angereicherter
rung (Wilson et al. 1998). Das Vorgehen selbst je- akustischer Umgebung ist für Habituationsprozesse
doch bleibt unverändert, der Patient wird (in Ein- in der auditiven Verarbeitung bei chronischem Tin-
zelsitzungen!) durchaus individuell unterrichtet, nitus tatsächlich unverzichtbar:
und ihm wird sicher auch die Angst genommen. Da-
bei soll auf den persönlichen Erfahrungs- und Bil-
dungshorizont des Patienten eingegangen werden. " Merke:
Eine Habituation erfolgt umso langsamer, je grö-
Irrationale Einstellungen (Rienhoff et al. 2001), ßer der Gradient zwischen dem zu habituieren-
Ängste und neurotische Anteile des Patienten wer- den Reiz und den Hintergrundreizen ist: Ein Licht
den in den therapeutischen Sitzungen nur tangiert fällt in dunkler Umgebung wesentlich mehr auf
und immer in einen direkten Bezug zum Tinnitus als in hell erleuchteter.
gesetzt; dies widerspricht allerdings psychologi-
schen Erkenntnissen. Bei den Eingangsuntersu-
chungen zur TRT werden alle Fälle mit psychoso- Lernprozesse in der Hörverarbeitung. Für die
matischer Komorbidität primär in psychiatrische Habituation des Tinnitus sollte daher die mittlere
Behandlung überwiesen, jedenfalls, wenn der Pa- neuronale Aktivität der Hörbahn erhöht werden,
tient einsichtig ist und ein derartiges Vorgehen ak- um die Detektion des Tinnitussignals zu er-
zeptiert. Was mit den vielen Fällen somatisierender schweren und Lernprozesse einzuleiten, dass der
Patienten (Goebel 1997, Schaaf et al. 2003b) ge- Tinnitus unbedeutend ist und überhört werden
schieht, die sich auf primär psychologische Behand- darf. Jastreboff hat durch seine Forschungen und
lungen nicht einlassen oder narzisstisch gekränkt Modellvorstellungen bewiesen, dass Lernprozesse
auf derartige Vorschläge reagieren, bleibt offen. Zu- in der Hörverarbeitung möglich sind. Allerdings
dem weckt das erklärte Ziel der TRT, die Tinnitus- muss dazu ein plastischer Umbau neuronaler Struk-
wahrnehmung auslöschen zu können, häufig große turen erfolgen, verbunden mit morphologischen
Hoffnungen, die durch Beratungen (Counselling) al- Veränderungen in Kerngebieten und an Synapsen.
leine in den meisten Fällen nicht zu erfüllen sind. Dies erklärt den hohen Zeitbedarf, den ein derarti-
ges therapeutisches Vorgehen hat. Die dann durch
Sound-Therapy. Zweites wesentliches Element TRT zu erreichende Habituation wird in Abb. 5.2
der TRT ist die „Sound-Therapy“. Als erste Regel verdeutlicht. Diese schematische Darstellung
gilt dabei, unbedingt akustische Stille zu meiden. unterscheidet zwischen einer Habituation der Re-
In den Counselling-Sitzungen werden die Patienten aktion und der Habituation der Wahrnehmung.
angehalten, Geräusche zu suchen und 24 Stunden
täglich Hintergrundgeräusche laufen zu lassen.
Diese sollen jedoch nicht irritierend oder dominant
sein und möglichst auch keine Sprache enthalten,
" Merke:
Während die Habituation der Reaktion (der Be-
lästigung durch den Tinnitus) im Wesentlichen
um keine Aufmerksamkeit zu binden. Neben Natur-
durch kognitive Umstrukturierungsprozesse be-
geräuschen wird in der TRT besonders der
stimmt ist und an der Tinnituswahrnehmung
Rauschgenerator (Noiser) eingesetzt. Dabei handelt
nichts verändert, gilt als eigentliches Ziel der Re-
es sich um ein am Ohr getragenes Gerät, das weißes
training-Therapie die Veränderung bzw. besten-
Rauschen abstrahlt. Die Intensität wird so gewählt,
falls Auslöschung der Tinnituswahrnehmung.
dass der eigene Tinnitus keinesfalls maskiert, son-
Hierzu muss die auditorische Perzeption um-
dern gerade noch hörbar ist; nach Jastreboff ist
strukturiert bzw. reorganisiert werden.
dann die Habituationswahrscheinlichkeit am größ-

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Tab. 5.1 Vergleich von Therapieergebnissen mit TRT.

Tinnituswahrnehmung und Beurteilung Autoren Ergebnisse


Hörrinde und andere Hirnrindenareale
Jastreboff (1996) 85% Besserung (n=600)
HW McKinney et al. (1999) deutliche Besserung
Signalerkennung emotionale Anteile (ohne Zahlenangaben)
subkortikal limbisches System
Sheldrake et al. (1999) 83,9% Besserung (n=483)

Kellerhals (1999) 79% Besserung (n=215)

Biesinger et al. (1998) 84% Besserung (n=42)


Signalquelle Belästigung
Kochlea autonomes Nervensystem Mazurek et al. (1999) 60% Besserung (n=80)

Tisch et al. (1999) 90% Besserung (n=50)

Repik u. Hesse (2000) 75% Besserung (n=66)


Abb. 5.2 Habituation der Wahrnehmung (H=Habituation,
W=Wahrnehmung; aus: Hesse 1999). Delb et al. (2002b) 64,5% Besserung (n=95)

Brehmer u. Gerhards signifikante Besserung


In der Tinnitustherapie muss allerdings generell vor (2006, nur Vortrag) (n=244, Multizenter-
schematischem Vorgehen – wie in Abb. 5.1 und vergleich)
Abb. 5.2 impliziert – gewarnt werden: Habituati- n=Anzahl der Studienteilnehmer
onsprozesse können nur ablaufen, wenn das zu ha-
bituierende Signal nicht mehr emotional besetzt
ist. Counselling allein reicht daher nur bei geringe- Die vorgestellten hohen Quoten der Besserung (ge-
rer Betroffenheit aus: nerell >80% Besserung) sind jedoch von den Kriterien
her nicht scharf genug definiert und wurden in
" Merke:
Angstabbau und psychische Stabilisierung sind
„strukturierten Interviews“ erhoben. Auch ist eine
vom Patienten vorzunehmende Prozentangabe, zu
wesentliche Vorbedingungen für die Habituati- einem wievielten Anteil des Tages er den Tinnitus
on des Tinnitus und noch mehr der Hyperakusis. wahrnehme, äußerst subjektiv, häufig allein in der
Fragestellung suggestiv und damit unpräzise und
Die wohl entscheidende Schwäche der TRT nach schlecht vergleichbar.
Jastreboff und Hazell besteht darin, dass die emo-
tional-kognitive Belastung im vorgeschlagenen ADANO-Empfehlung. Parameter wie „Tinnitus-
Tinnitus-Counselling nicht hinreichend bearbeitet wahrnehmung“ oder „Tinnitusbelastung“, mit
und verändert werden kann. VAS gemessen, entsprechen nicht ansatzweise
den hochvaliden Messinstrumenten, die mit dem
Studien Fragebogen nach Goebel und Hiller oder den Tinni-
Die publizierten Auswertungen und Therapieergeb- tus-Handicap-Inventories vorliegen. Bei der Ein-
nisse (Tab. 5.1) belegen zwar signifikante Erfolgs- führung der TRT in Deutschland wurde daher
zahlen besonders für Counselling mit Geräteunter- von der ADANO eine Empfehlung entwickelt, die
stützung, aber die erhobenen Daten scheinen nicht eine Modifizierung der TRT dahingehend fordert,
valide gemessen zu sein. Viele der bis jetzt vorgeleg- dass eine psychologische Diagnostik und ggf. psy-
ten Studien zur TRT sind daher unter wissenschaft- chologische Therapieansätze in das Gesamtkonzept
licher Bewertung nicht hinreichend aussagefähig. miteinbezogen werden sollen (s. Kap. 15, S. 206).
So wurden in den von Jastreboff u. Hazell (1993) vor-
gestellten Ergebnissen wie auch in denen von McKin-
Kognitive Umstrukturierung
ney et al. (1999) und Sheldrake und Mitarbeitern
(Tinnitusbewältigung)
(1999) als Erfolgskriterien die Reduktion der prozen-
tualen Tinnituswahrnehmung im Tagesverlauf sowie Die Prinzipien und konkreten Bedingungen einer
die Beeinträchtigung im täglichen Leben durch den psychosomatischen Behandlung des chronischen
Tinnitus ebenfalls prozentual zu verschiedenen Zei- Tinnitus werden ausführlich in einem späteren Ab-
ten vor, während und nach der Therapie bestimmt. schnitt dieses Kapitels (s.S. 93ff.) beleuchtet. Vor-

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Habituationstherapien 5

dergründiges Ziel ist eine kognitive Umstrukturie- nen Stressbelastung legt. Zusätzlich werden Patien-
rung und damit bessere Verarbeitung des Tinnitus, ten aufgefordert, durch Imaginationen den Tinnitus
eine „Tinnitusbewältigung“. Zwar bleibt der Tinni- zu beeinflussen, um ihn besser kontrollieren zu
tus unbeeinflusst, aber er stört weniger, wird nicht können (Tab. 5.2).
mehr abgelehnt und bekämpft, was wiederum zu
einer besseren Akzeptanz und geringeren Domi- Vorteile kognitiver Therapien. Die Wirksamkeit
nanz des Ohrgeräusches führt. Kröner-Herwig dieser Therapien ist von Zachriat und Kröner-Her-
(1997) hat für diese verhaltenstherapeutisch aus- wig (2004) als hocheffektiv und zugleich stabil auch
gerichtete Behandlung ein Manual herausgegeben, 2 Jahre nach Therapieende beschrieben worden.
das neben der Vermittlung von Entspannungsver- Ähnliche verhaltenstherapeutische Behandlungs-
fahren großen Wert auf Edukation des Patienten verfahren mit guter Wirksamkeit in Bezug auf
bezüglich der Tinnitusverarbeitung und der eige- das „Coping“, den besseren Umgang mit dem Tin-
nitus oder eine Tinnitusbewältigung, wurden
auch in England, Skandinavien, Australien und
Tab. 5.2 Tinnitusbewältigungstherapie nach Kröner-Herwig den USA entwickelt, mit ebenfalls guter Wirksam-
(1997). Übersicht über die einzelnen Module. keit (Wilson et al. 1998, Andersson u. Lyttkens
1999, McKenna 2004).
Sitzungen Module

1. Sitzung & Edukation über Tinnitus (Vermittlung Schwächen kognitiver Therapien. Zwar bieten
eines Störungs- und Interventions- die rein kognitiven Therapien einen allgemeinen
modells) Bezug zum Organsystem „Hören“, es fehlen aber
& Übersicht über das Trainingspro- die konkrete individuelle Berücksichtigung vorhan-
gramm dener Hörminderungen und deren Rückwirkungen
& Entspannung auch auf das psychische Wohlbefinden des Patien-
2. Sitzung Gedanken, Gefühle und Körperreaktio-
ten. So wie die klassische TRT zu wenig auf die psy-
nen (Einführung in das ABC-Modell) chische Situation des Patienten eingeht und des-
halb auch entscheidende Hilfestellungen nicht ge-
3. Sitzung & Tinnitus als Stressor (ABC-Modell) ben kann, so lässt der rein kognitive Ansatz vermis-
& dysfunktionale und funktionale Ge- sen, dass sehr wohl auch Maßnahmen gegen den
danken Tinnitus und vor allem gegen die durch den Hörver-
& Entspannung lust bedingte Kommunikationseinschränkung
4. Sitzung Aufmerksamkeit und Ablenkung möglich sind. Der Tinnitus muss nicht „zum
Freund“ werden; für viele Patienten ist dies ohne-
5. Sitzung & Veränderung des Erlebenskontextes hin nicht vorstellbar. Nebenbei ist auch der Begriff
des Tinnitus (imaginative Übungen) „Tinnitusbewältigung“ sprachlich unscharf, ja
& Übungen zur Habituation falsch: Wenn etwas bewältigt ist, sollte es vorbei,
6. Sitzung & Rückzugs- und Vermeidungsverhalten
nicht mehr vorhanden sein. In der kognitiven The-
und Kognitionen rapie wird aber nicht der Tinnitus bewältigt, son-
& Entspannung dern das Problem, das der Patient damit hat.

7. Sitzung Entspannung
"
&
Merke:
& operante Mechanismen
Rein verhaltenstherapeutische Behandlungsan-
8. Sitzung & Entspannung sätze bleiben daher den Patienten vorenthalten,
& Faktoren, die Tinnitus verschlimmern die sich psychologische Hilfe vorstellen und sie
& Bewältigungsstrategien auch annehmen können. Häufig fehlt dabei dem
psychosomatischen das „Soma“! Für eine große
9. Sitzung systematische Problemlösungsstrate- Zahl von Tinnitusbetroffenen (den „primär so-
gien
matisierenden“) bleiben weiter die HNO-Ärzte
10. Sitzung Einstellung zu Krankheit und Gesund- die Hauptansprechpartner. Finden sie dort keine
heit ausreichende Hilfe, wandern sie von einem Arzt
11. Sitzung Rückfallprophylaxe: Resümee und Auf- zum anderen, dann zum Heilpraktiker und viel-
rechterhaltung erworbener Kompetenz leicht auch zu anderen „Wunderheilern“.

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Kombinierte Habituationstherapien mittelt, auch werden die Fähigkeiten des auditiven


Systems und Lerneffekte der Hörwahrnehmung in
Tinnitusdesensitivierungstherapie
diesem therapeutischen Ansatz nicht genutzt.
Mit der „kognitiven Tinnitusdesensitivierung“
stellte Zenner (2003b) ein Habituationsmodell Therapieergebnisse. Ergebnisse dieses Behand-
vor, das, anders als die TRT, statt der passiven Ge- lungsansatzes wurden bislang nicht vorgestellt;
räuschtherapie (Sound-Therapy) eine „struktu- zwar beruft sich die Therapie auf Grundsätze der
rierte kognitiv verhaltenstherapeutische Heilbe- Evidence based Medicine, bezieht sich dabei aber
handlung“ anbietet. Ziel ist die Habituation des auf Publikationen anderer Autoren mit anderen,
Ohrgeräusches, hier Desensitivierung genannt. Ge- wenn auch in Ansätzen vergleichbaren Inhalten
fordert ist weiter die aktive Mitarbeit des Patienten, (D’Amelio et al. 2003, Zachriat u. Kröner-Herwig
wie auch bereits modifizierend durch die Empfeh- 2004).
lung der ADANO für die TRT empfohlen.
TRT mit kognitiver Verhaltenstherapie
Durchführung durch HNO-Ärzte. Der wesent-
liche Unterschied zu dem von Delb et al. (2002a, Delb et al. (2002b) haben ein Modell vorgestellt,
s. u.) vorgeschlagenen kombinierten Therapiere- das eine modifizierte TRT als somatische Behand-
gime liegt darin, dass die kognitive Verhaltensthe- lungsform mit einer kognitiven Verhaltenstherapie
rapie nicht von Psychologen oder Ärzten für psy- kombiniert. Neben der Gewöhnung an den Tinni-
chotherapeutische Medizin durchgeführt wird, tus (Coping) gehören auch die Teilverdeckung
sondern von in der psychosomatischen Grundver- durch Noiser (Rauschgeräte) und vor allem die
sorgung weitergebildeten (HNO-)Ärzten. Zenner apparative Versorgung einer Hörminderung als
u. Zalaman (2005) betonen hier den neurooto- „integraler Bestandteil einer effektiven Tinnitus-
logischen Schwerpunkt und bemerken richtig, therapie“ (D’Amelio et al. 2005) zum Konzept. Bei
nicht jeder Tinnituspatient sei psychisch krank; diesem kombinierten, ambulant angebotenen Be-
vielmehr liege die Störung auf der Wahrnehmungs- handlungsansatz wird nach Diagnostik und (be-
ebene des auditorischen Systems und müsse auch wusst) nicht direktivem Counselling, falls erforder-
entsprechend behandelt werden. lich, eine apparative Versorgung eingeleitet. Zusätz-
lich kann indikationsbezogen eine tinnitusspezifi-
Ablauf der Behandlung. Diese Behandlung be- sche Kurzpsychotherapie erfolgen. Der Patient
steht dann aus edukativen Elementen, Entspan- bleibt bei seinem primären Ansprechpartner,
nungstherapien sowie Verfahren zur Aufmerksam- dem HNO-Arzt oder der HNO-Klinik, wird aber
keitsumlenkung und zur Tinnitusbewältigung, ganzheitlich und interdisziplinär versorgt. Die The-
überwiegend auf kognitiver Ebene. Die Therapie rapie ist zudem nach evidenzbasierten Kriterien
wird als Einzeltherapie (5-15 Sitzungen) oder als evaluiert (Delb et al. 2002b).
Gruppenkonzept (36 Gruppenstunden) angeboten.
Falls erforderlich, wird in Einzelfällen, besonders Neurootologisch-psychosomatische
bei den stark betroffenen Patienten mit Schwere-
Tinnitustherapie (NPT)
grad IV, auch eine Psychotherapie indiziert. Die
strukturierte Tinnitusdesensitivierung wird dann Da alle vorgestellten Behandlungsmodelle ihre Be-
durch ein strategisches Verhaltenstherapiemana- rechtigung haben und für bestimmte Patienten
gement ersetzt, das, analog zum gesamten Thera- auch sinnvoll sind, empfiehlt es sich, ein breiter
pieansatz, stark manualisiert ist. Erstaunlicher- strukturiertes Therapieprogramm zu entwickeln
weise spielen trotz des neurootologischen Schwer- (Tab. 5.3). Dieses sollte, wie etwa von Delb und Mit-
punktes die konkrete Hörsituation und besonders arbeitern (2002a) vorgestellt, wirklich alle Elemen-
der Umgang mit Schwerhörigkeit und Hörverlust te sinnvoller Therapie enthalten und zugleich indi-
in den vorgestellten Therapieabläufen nur eine viduell an die Bedürfnisse des jeweiligen Patienten
marginale Rolle. Auch die Defokussierung vom angepasst werden können. In diesem Zusammen-
Tinnitus und die „Abkopplung der Wahrnehmung hang sollte der Fokus weniger auf der Abgrenzung
von den lästigen Geräuschen“ geschehen rein ko- gegenüber einzelnen Elementen oder Therapien,
gnitiv: Der Patient soll es „mit seinem Verstand, sei- sondern mehr darin liegen, den HNO-Ärzten und
ner Einsicht“ begreifen, verstehen, einsehen und anderen Behandlern ein breit gefächertes thera-
lernen. Eine akustische Erfahrung wird nicht ver- peutisches Handwerkszeug zu vermitteln.

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Tab. 5.3 Wesentliche Grundelemente einer effizienten Therapie – Prinzipien der NPT.

& Fundierte neurootologische und psychologische (psychosomatische) Diagnostik


& Individuell angepasste Aufklärung und Beratung des Patienten
& Ausnutzen hörverbessernder Maßnahmen, besonders Anpassung moderner Hörgeräte, ggf. auch Rauschgeräte
& Hörtherapie zur Verbesserung der Hörwahrnehmung und der Störgeräuschunterdrückung
& Behandlung von Komorbiditäten, organisch z.B. HWS- und Kiefergelenkseinschränkungen
& Psychosomatische Stabilisierung, kognitiv verhaltenstherapeutische oder integriert tiefenpsychologische Bearbeitung der
zugrunde liegenden oder begleitenden psychischen Erkrankung
& Entspannungsverfahren
& Verhaltens- und Einstellungsänderungen → „Stressabbau“

Indiziert ist dabei ein stufenweises Angebot, unter


Berücksichtigung der Schwere der Erkrankung, der
konkreten Hörsituation und der – häufig von der
" Merke:
Schon die Aufklärung über die Hörwahrneh-
mung und das Aufzeigen nachvollziehbarer
Kommunikationsfähigkeit abhängigen – psychi-
Wirkfaktoren in einem stimmigen Bedingungs-
schen Situation. Bewährt hat sich das Schema
modell haben in der Regel Angst mindernde Ef-
nach Goebel (2004; Tab. 5.4), das auf der etablier-
fekte.
ten spezifischen Testdiagnostik (TF) basiert.
Dieses Schema bietet eine sinnvolle Hilfestellung,
auch wenn Härter et al. (2004) zeigten, dass sich Zu vermittelnde Erkenntnisse. Der Patient sollte
die Schwergrade II und III in der subjektiven Be- ein Modell vermittelt bekommen, wie sein Tinnitus
lastung nicht deutlich differenzieren lassen und entstanden ist und mit welchen anderen Sympto-
damit der Übergang zwischen kompensiertem men oder Störungen des Hörsystems er korreliert.
und dekompensiertem Tinnitus – belegt durch Er sollte auch verstehen, welche Fähigkeiten audi-
den TF – fließend ist. tiver Verarbeitung er hat, um dieses Symptom zu
kompensieren und zu habituieren. Damit beginnt
eine Therapie, die konkret auf das Symptom Tinni-
Individuell angepasste Aufklärung und Be- tus bezogen bearbeitet, was der Tinnitus in der Vor-
ratung des Patienten stellung des Patienten krankmachend bewirken
Das Counselling, wie es HNO-Ärzten gemäß der kann und was nicht.
ADANO-Leitlinie auch für die TRT empfohlen Dem stehen die praktisch und nachvollziehbar
wird, versteht sich als eine spezifische Beratung zu vermittelnde Erfahrung und die auch nonverbal
des Patienten, in der er über Eigenschaften, Genese zu vermittelnde Gewissheit gegenüber, dass der
und Prognose des Tinnitus aufgeklärt wird. Tinnitus:

Tab. 5.4 Stufenschema der psychosomatischen Therapie (nach ADANO 1998, Goebel u. Büttner 2004).

Tinnitusschweregrad nach TF-Gesamt-Score Therapeutische Konsequenz

Schweregrad I ein- bis zweimaliges Counselling durch HNO-Arzt,


(TF-Score 0-30, kaum Leidensdruck) Selbsthilfeliteratur

Schweregrad II Counselling, Entspannungsverfahren, Habituationstherapie


(TF-Score 31-46, kompensierter Tinnitus, leicht störend)

Schweregrad III ambulante Habituationshörtherapie für 6-12 Teilnehmer,


(TF-Score 47-59, dekompensierter Tinnitus, Tinnitus als kombiniert neurootologisch-psychosomatischer Ansatz
quälend, nicht selten psychische Komorbidität) bei ausgeprägter psychischer Komorbidität initial stationäre
Therapie

Schweregrad IV primär stationäre Psychotherapie mit aktiver Habituations-


(TF-Score 60-84, dekompensierter Tinnitus, meist und Hörtherapie, ggf. überleitend in ambulante Weiter-
psychische Komorbidität) behandlung mit Psychotherapie

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

& meist mit der Zeit immer weniger laut wahrge- Behandlung und Versorgung einer Schwerhörig-
nommen wird, keit. Realistischerweise muss allerdings konsta-
& nie der Grund für eine weitere Hörverschlechte- tiert werden, dass das Counselling Zeit, Motivation
rung sein kann, beim Patienten, Überzeugungsarbeit durch die
& von alleine nicht „verrückt“ machen kann, beteiligten Fachleute und oft eine geduldige Aus-
& tatsächlich audiometrisch nie lauter als 5–10 dB einandersetzung mit den Ängsten des Patienten er-
(Blätterrauschen entsprechend) über der Hör- fordert. Die Auseinandersetzung mit Schwerhörig-
schwelle gemessen wird. keit und die Versorgung etwa mit einem Hörgerät
ergänzen die Beratung und sind logische Folge
Zudem sollte der Patient nach der Beratung verste- einer fundierten neurootologischen Diagnostik.
hen, warum ein akut aufgetretener Tinnitus als Dann ermöglicht – auch im psychologisch-kogniti-
neuer, unbekannter und negativ bewerteter Reiz ven Modell – eine indizierte Hörgeräteversorgung
ein sehr beunruhigendes, zu Handlungen auffor- eine deutlichere Verbesserung der Habituation
derndes Ereignis sein kann und diese Beunruhi- (s.S. 117ff.). So konnten Delb et al. (2002b) und
gung mit Erhöhung des Aktivitätsniveaus zu zahl- Hesse (2002) zeigen, dass eine suffiziente Hör-
reichen vegetativen Folgeproblemen führt. Der Pa- geräteversorgung die Kommunikationsfähigkeit
tient sollte auch wissen, dass es in der sinnlichen verbessert, die Anstrengung beim Hören und kom-
Wahrnehmung nicht möglich ist, einen bestimm- pensatorische Verstärkungseffekte nachlassen und
ten Reiz, wie auch einen Ton, nicht wahrzunehmen. zugleich die Hörbahn mit Redundanz versorgt wird
Jede Anstrengung, diesen Ton nicht hören zu wol- – alles wesentliche Voraussetzungen für die Akti-
len, und jedes Versprechen, auch ein ärztliches, den vierung von Filterprozessen.
Reiz nicht mehr wahrzunehmen, haben den uner-
wünschten Effekt, dass der Tinnitus in der Wahr-
nehmung sogar eher lauter empfunden wird.
" Merke:
Daher wird die Beratung des Patienten in der
Regel nur den Grundstein für die weitere Be-
Therapieergebnisse. Bei leichten Schweregraden handlung legen. Ausgehend von der großen Be-
kann alleiniges Counselling in kurzer Zeit eine rele- deutung des rein somatisch erlebten Symptoms
vante Tinnitusgewöhnung bewirken (Goebel 2004, Tinnitus und seiner überwiegenden Vergesell-
Konzag et al. 2006, Repik 2008). schaftung mit Symptomen eines Hörverlustes
sind die Versorgung und Behandlung der kon-
Studie kreten Höreinschränkung wesentlich für den
Konzag et al. (2006) untersuchten zu 3 Messzeitpunk- Therapieerfolg.
ten 75 Tinnituspatienten testdiagnostisch. Während
der Studie erhielten 35 Patienten ein Counselling und
Hörtherapie
40 Patienten ein Selbsthilfemanual (ohne persönliche
Zuwendung!). Sowohl der Einsatz des Counselling als Aktive Therapie und Mitarbeit des Patienten heißt
auch des Selbsthilfemanuals führte jeweils zu einer auch aktives Hören, sinnliche Erfahrung von Hör-
signifikanten Reduktion der Tinnitusbelastung, wobei erlebnissen. So kann die Erfahrung, dass der Tinni-
Patienten mit einem hohen TF-Ausgangswert am tus nur vordergründiges Symptom und eine beglei-
meisten profitierten. Der Behandlungserfolg beider tende Hörminderung einschränkender sind oder
Interventionsformen war gleichwertig und katam- vielleicht eine Hyperakusis vorliegt, nur in kon-
nestisch stabil. Die Effektstärke bei Patienten mit kreten hörtherapeutischen Angeboten erfasst und
psychiatrischer Komorbidität war geringer ausge- bearbeitet werden. Besonders eine – primär in
prägt. der Regel abgelehnte – Hörgeräteversorgung
kann durch aktives Üben und angeleitete Hörer-
Selbsthilfeliteratur. Diese Beratungsphase kann lebnisse entscheidend verbessert und erfolgreich
durch Anleitungen mit Selbsthilfemanualen (Kon- durchgeführt werden.
zag et al. 2006) und Selbsthilfebüchern (z.B. Bie-
singer 1999, Tönnies 2001, Schaaf u. Hesse 2004, Grundlagen. Dabei ist die Hörtherapie (Abb. 5.3)
Hesse u. Laubert 2007) unterstützt werden. Hilf- ein relativ neues Element in der neurootologisch
reich können auch die zunehmend geschulten Tele- ausgerichteten Behandlung, obwohl ihr theoreti-
fonberater der DTL sein. scher Hintergrund logisch auf Erkenntnissen über
Hörverarbeitung und Wahrnehmung aufbaut:

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Habituationstherapien 5

Wahrnehmung und zentrale Verarbeitung ent-


scheiden bei jedem sinnlich erfassten Eindruck
über dessen Bedeutung und Wirkung. Das gilt ins-
besondere auch für die Hörwahrnehmung, auf der
unsere gesamte Kommunikation basiert. Gesprä-
che, Sprache, Vorträge und Kongresse: ohne Verste-
hen und Verständnis ist all dies undenkbar. Dabei
ist auditive Perzeption das Resultat von Lernpro-
zessen, die in der frühen Kindheit besonders inten-
siv erfolgen, aber auch in späteren Lebensphasen
noch veränder- oder erweiterbar sind. Nach Affolter
(1972, zit. n. Breitenbach 1995) entwickelt sich die
auditive Wahrnehmung in 3 Stufen:
& modalitätsspezifisch/intramodal

& intermodal

& serial

Als Resultat dieser Entwicklung sind die einzelnen


Sinnesbereiche integriert, besteht Sprachkompe-
tenz und schließlich auch Verständnis.

" Merke:
Auch wenn im weiteren Leben Störungen des
Hörsystems auftreten, wenn z.B. durch Zerstö-
rung von Sinneszellen die akustische Informati-
onsaufnahme eingeschränkt ist oder durch Ohr-
geräusche das normale Hören qualitativ ver-
ändert wird, sind es Lernprozesse, die diese Abb. 5.3 Hörtherapie.
neue Situation verarbeiten und optimieren hel-
fen.
schränkt oder durch die Störgeräusche dominiert.
Wie bei der Frühförderung hörgeschädigter Kinder Fähigkeiten, die für eine normale Hörwahrneh-
zum baldigen und verbesserten Spracherwerb ist mung selbstverständlich sind, können nicht mehr
auch bei erwachsenen Hörgeschädigten oder Tinni- angewandt werden, etwa die Differenzierung von
tusbetroffenen eine Hörtherapie sinnvoll, um „sich Schalleindrücken im Störschall oder, etwas subjek-
rational mit seiner Störung zu konfrontieren“ (Bu- tiver, das genussvolle Hören trotz Tinnitus. Breiten-
rian et al. 1986) und die vorhandenen Ressourcen in bach (1995) nennt dies die „Störung der Figur-
der auditiven Perzeption zu optimieren. Bei Musi- grundwahrnehmung“. Die konkrete Ausprägung
kern ist eine konkrete Hörschulung bekannt. Je frü- dieser Wahrnehmungsstörung muss bei den Pati-
her die musikalische Ausbildung eingesetzt hat, enten eingeordnet und erkannt werden; fast alle
desto besser entwickeln sich die musikalischen Fä- weisen hier elementare Defizite auf. Besonders
higkeiten. Menschen, die musikalisch niemals ge- deutlich wird dies bei den Patienten, die, z.B. in
fördert worden sind, haben sicherlich wesentlich der Folge eines einseitigen Hörsturzes, lange Zeit
mehr Schwierigkeiten, die Feinheiten von Musik über ein verzerrtes Hören klagen. Diese Verzerrung
zu nutzen und zu erkennen. Allerdings kann sich oder Dysakusis beruht im Wesentlichen auf einem
auch diese Fähigkeit in fortgeschrittenem Alter ent- veränderten Hören: Das, was vor dem Hörsturz als
wickeln, wenn auch langsamer und sicher nicht so normal und seitengleich empfunden wurde, wird
vollkommen. nach dem Hörsturz, etwa durch eine bestehende
Hörminderung, als ungleich oder verzerrt empfun-
Wahrnehmungsstörung durch Tinnitus oder Hy- den. Hier wird normalerweise durch interne Verar-
perakusis. Bei Tinnituspatienten und noch mehr beitungsmechanismen sehr schnell wieder eine
bei den Patienten, die unter Hyperakusis leiden, Seitengleichheit erreicht. Wird allerdings eine Ak-
ist die Hörwahrnehmung entscheidend einge- zeptanz abgelehnt oder ein Hörtraining als unzu-

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

mutbar zurückgewiesen, eben weil die Hörqualität Die normale Habituation findet bei den Menschen,
so „schlecht und grauenhaft“ ist, dann kann auch die primär auf Hören ausgerichtet sind, eventuell
eine Habituation nicht eintreten. eher statt. Wenn erstmalig ein Ohrgeräusch ver-
nommen wird, wird es wahrscheinlich als unwich-
Aufgabe der Hörtherapie. In dieser Situation hat tig empfunden, überhört und in der Folge dann
die Hörtherapie die Aufgabe, mit den Patienten zu- häufig nicht mehr wahrgenommen. Derjenige,
sammen die Fähigkeiten der auditiven Wahrneh- der sich in seiner Ruhe total gestört fühlt, wird
mung zu verbessern und auch gleichzeitig besser das Ohrgeräusch hingegen als gefährlich, Angst ein-
nutzbar zu machen. Plastische Prozesse der Umfor- flößend und unangenehm empfinden. Allgemein
mung im neuronalen Netzwerk sind hierdurch fühlen sich die Ruhe suchenden Tinnituspatienten
möglich und auch nachweisbar (Kraus et al. durch den Tinnitus eher massiv gestört. Dennoch
1998b). Generell sollen den Patienten in der Wahr- sind es letztlich dieselben Muster neuronaler Akti-
nehmungs- und Habituationstherapie neue Strate- vität, nämlich eine abnorme Reizung der Hörbahn,
gien und Denkansätze im Umgang mit Tinnitus, Ge- die bei den verschiedenen Hörtypen unterschiedli-
räuschempfindlichkeit und Hörverlust aufgezeigt che Reaktionen hervorrufen.
werden. Natürlich sind die jeweiligen Konstellatio-
nen unterschiedlich, manche Patienten leiden un- Geräuschempfindlicher Mensch. Viele Menschen
ter mehreren Problemen, bei anderen stehen die sind auch ohne Ohrgeräusche schon sehr geräusch-
Geräuschempfindlichkeit bzw. der Tinnitus deut- empfindlich, nicht zuletzt wegen einer generellen
lich im Vordergrund. Dennoch gibt es für viele akustischen Überlastung durch unsere laute Um-
der Wahrnehmungsstörungen gleiche Therapie- welt; wahrscheinlich ist die Fähigkeit des Hörsy-
und Übungsansätze, eben weil beim konkreten Um- stems, Störgeräusche auszublenden, bei ihnen nicht
gang mit Außengeräuschen immer wieder Paralle- sehr stark entwickelt. Gerade weil sie sich in der
len auftreten. Zusätzlich aber ist die akustische Rea- Vergangenheit nie lauten Geräuschen ausgesetzt
lität des einzelnen Patienten für die jeweiligen The- haben, kann das Auftreten eines neuen Ohrge-
rapieschritte von erheblicher Relevanz. Bezogen auf räusches einerseits nicht verstanden werden, zum
die konkreten Übungseinheiten der Hörtherapie ist anderen wird vielleicht vermutet, irgend etwas
es daher wichtig, bereits zu Beginn der Therapie die habe jetzt ihr empfindliches Gehör zerstört. Dies
Patienten diesbezüglich einschätzen zu können, trifft natürlich umso mehr zu, wenn der Auslöser
nicht zuletzt, um die Veränderung des Zustandes des Ohrgeräusches ein wie auch immer geartetes
bzw. den Lernerfolg festzustellen. Lärmtrauma ist, wie z.B. ein zerplatzter Luftballon
oder eine plötzlich als sehr laut empfundene Musik-
" Merke:
Als akustische Realität werden die im Verlauf des
quelle. Dazu gibt es für das Lautheitsempfinden eine
persönliche Toleranzgrenze, die bei den Menschen
Lebens gespeicherten Geräusch- und Hörerfah- unterschiedlich stark ausgeprägt und auch situati-
rungen bezeichnet sowie die persönliche konsti- onsabhängig bzw. geräuschbezogen ist. Bei einigen
tutionsbezogene Verarbeitung und Reaktion auf Menschen ist die Toleranzgrenze bezüglich spezifi-
diese Erfahrung. Dabei ist besonders die kon- scher Geräusche, wie z.B. Kinderstimmen oder Lüf-
krete Bewertung von Geräuschen durch die je- tern von Computern, schnell erreicht, je nachdem,
weilige Befindlichkeit und Lebenssituation ver- wie weit sie in ihrem normalen Alltag durch diese
änderbar. akustischen Sensationen gestört werden.

Akustische Realität/Hörtypen Verstärkung der Überempfindlichkeit


Da Hyperakusispatienten häufig geraten wird, sich vor
Normal hörender Mensch. Bei den Menschen, Geräuschen zu schützen und ihre Ohren zuzustopfen,
die ein normales Gehör haben, sind – grob einge- wird ihr Hörsystem immer empfindlicher, und die Fähig-
teilt – 2 Typen zu unterscheiden: keit, Störgeräusche wegzufiltern, lässt immer mehr nach.
& zum einen gibt es den mehr hörbetonten, damit Der Tinnitus ist dann eigentlich gar nicht mehr das wahre
meist auch kommunikativeren Menschen, Problem, er ist lediglich der Gradmesser, an dem die je-
& andererseits gibt es den mehr in sich gekehrten, weilige Verschlimmerung der Empfindlichkeit abzulesen
ist. Wirklich im Vordergrund steht hier aber die Angst, be-
von sich aus ruhigeren Menschen.
sonders die Angst vor „gefährlichen“ Geräuschen. So
setzt die Hyperakusis einen Kreislauf aus Empfindlichkeit,

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Habituationstherapien 5

einer guten Störschallbegrenzung versehen und


Angst und erneuter negativer Verstärkung in Gang. Der
Betroffene scheint schließlich dem Überfluss akustischer
hat der Patient sich nicht daran gewöhnt, in wel-
Informationen scheinbar willenlos ausgeliefert; er wird chen Situationen er das Hörgerät vielleicht von
von Geräuschen, selbst leisen, völlig dominiert. Eine Folge vornherein leiser stellen muss, dann leidet er be-
daraus kann die soziale Isolation sein, weil die Patienten sonders wegen seiner ohnehin stärkeren Lautheits-
praktisch nirgendwo hinzugehen wagen und sich mehr empfindung (Recruitment) sehr stark darunter.
und mehr abkapseln. Eventuell wird dann der Tinnitus als Ursache dafür
angesehen oder er wird durch diese fast schmerz-
Schwerhöriger Mensch. Die meisten Patienten hafte Lautheit noch lauter. (Zum Problem der Hör-
entwickeln ihre Schwerhörigkeit allmählich und gerätetechnik und -versorgung s.S. 117ff.)
merken eigentlich erst nach und nach, dass sie be-
stimmte Dinge einfach nicht mehr verstehen kön- Patient mit fluktuierender Hörschwelle. Zahlrei-
nen und sich mehr konzentrieren müssen, um Ge- che Menschen leiden unter Schwankungen des Ge-
sprächen folgen zu können. Das Fernsehgerät etwa hörs, hauptsächlich im Tieftonbereich. Diese Patien-
muss dann lauter gestellt werden. Häufig sind es ten werden häufig und unzutreffend wegen rezidi-
die Mitmenschen, die dem Betroffenen sagen, er vierender Hörstürze behandelt. Zusätzlich kommt
solle doch einmal sein Gehör überprüfen lassen. eine starke Druckbelastung des Ohres hinzu, die zu-
sätzlich ständig die Aufmerksamkeit auf das Ohr
Stigma: Schwerhörigkeit – Synomym für richtet. Ein auftretendes Ohrgeräusch imponiert
Dummheit zumeist tieffrequent und brummend. Allerdings
Noch häufiger wird allerdings gewitzelt; denn leider stehen bei den Betroffenen fast immer die Hörmin-
ist Schwerhörigkeit – jedenfalls in Deutschland – derung und besonders der Ohrdruck im Vorder-
immer noch ein mit Lächerlichkeit oder gar Dumm- grund des Beschwerdebildes. Tatsächlich stellen
heit gleichgesetztes Phänomen („doof“=„deaf“). diese Beschwerden wahrscheinlich eher die Folge
Das ist auch oft der Grund, warum die Patienten eines endolymphatischen Hydropsgeschehens dar.
selbst sich ihre Schwerhörigkeit nicht eingestehen
wollen und „die Schuld bei den anderen suchen“ Fazit
(„Du nuschelst immer so.“, „Warum redest du
Die Beschreibungen der akustischen Wirklichkeit von
auch immer so leise?“).
betroffenen Patienten mit oder ohne Hörminderung
und vor und nach einer Tinnituserkrankung sollen dar-
Der Tinnitus ist der Grund, sich wirklich mit der stellen, wie unterschiedlich das Hören erlebt werden
Schwerhörigkeit auseinanderzusetzen, diese viel- kann und tatsächlich auch ist. Alle beschriebenen For-
leicht auch erst zuzulassen. Häufig ist der Tinnitus men lassen sich in gewisser Weise therapeutisch ange-
das „gesellschaftsfähigere“ Symptom und damit hen; die beschriebenen Zustände sind therapier- und
eine fast willkommene Entschuldigung. Eine etwa veränderbar. Für die Hörtherapie ist eine genaue Erfas-
wegen Lärmarbeit oder sonstiger Traumata erlitte- sung der Belastung, die der Betroffene durch seine
ne und bislang kompensierte Hörminderung wird akustische Wahrnehmung und deren konkrete Verar-
erst als solche empfunden, wenn die Konzentrati- beitung erlebt, von großer Bedeutung. Eine Hörthera-
onsfähigkeit insgesamt abnimmt und die neuronale pie sollte primär die akustische Realität des Patienten
Verarbeitung mit dem Alter langsamer wird. bzw. seine konkrete Hörsituation erfassen. Dies ge-
schieht häufig in einem intensiven Einzelgespräch,
Patient mit Hörgerät. Menschen, die wegen ihrer auf das die eigentlichen Wahrnehmungs- oder Habitua-
Hörminderung bereits ein Hörgerät tragen und da- tionstherapiemodule aufbauen.
mit gut zurechtkommen, haben in aller Regel, auch
wenn sie ihr Ohrgeräusch erstmalig bemerken,
keine großen Schwierigkeiten, dieses zu habituie-
ren. Viel problematischer ist es, wenn das Hörgerät
Methodik der Hörtherapie
nicht akzeptiert wird oder nicht gut eingestellt ist. Die Methodik der Hörtherapie umfasst folgende
Dann ist das Ohrgeräusch der Grund dafür, dass das Punkte:
Hörgerät nicht wirkungsvoll eingesetzt werden & Schärfung der Wahrnehmung

kann und sogar abgelehnt wird, weil eben „alles & akustische Zuordnung von Geräuschen

nur noch lauter wird“. Ist das Hörgerät nicht mit & Vermittlung positiver Hörwahrnehmung

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

& Erlernen von Strategien, den Tinnitus zu über- Heidelberger Musiktherapiemodell. Die Autoren
hören des Heidelberger Musiktherapiemodels (Argstatter
& Erlernen des Fokussierens bei starken Geräusch- et al. 2007) entwickelten akustische und therapeu-
einflüssen tische Module, die in Form von spezifischen musik-
& Hörgeräteversorgung therapeutischen Techniken umgesetzt werden:
& Musik- und Klangtherapie
Behandlungskonzept des
Heidelberger Musiktherapiemodells
Die Hörtherapie geht auf die individuellen Hörpro-
bleme ein, die Veränderung der Hörsituation durch Das Behandlungskonzept umfasst insgesamt 12 Sit-
den Tinnitus wie auch die individuelle Beschrei- zungen Einzelmusiktherapie. Vor Beginn der eigent-
bung besonders störender Geräusche werden mit- lichen Musiktherapie erfolgt eine ausführliche, inter-
einbezogen. Gerade bei letzterer Fragestellung ent- disziplinäre Aufklärung über Tinnitus (Counseling).
steht sehr häufig ein direkter Zusammenhang mit Kernstück der musiktherapeutischen Intervention
psychischen Belastungssituationen, der dann ggf. ist die neuronale Reorganisation der akustischen
im Rahmen der Psychotherapie mit aufgearbeitet Wahrnehmung, die in ein umfassenderes musik-
werden kann. Die „auditive Förderung“ (Ding therapeutisches Therapieprogramm eingebettet ist.
1995) unter Berücksichtigung und Einbeziehung In der Anamnese wird die musikalische Sozialisation
akustischer Umwelteinflüsse ist das Hauptziel einer und Präferenz der Patienten, die musikalische Re-
Hörtherapie, deren Methodik in der Therapie des spondabilität und Variabilität, die Flexibilität im mu-
chronischen Tinnitus erstmals von Wöhrmann sikalischen Ausdruck sowie die musikalische Kontu-
und Mitarbeitern (1998) vorgestellt wurde. Nähere rierung des vom Patienten wahrgenommenen Tinni-
und ausführliche Informationen zu Methodik und tusgeräusches erhoben.
Inhalten der Hörtherapie finden sich bei Hesse
Zudem wird versucht, einen dem Tinnitus möglichst
(2001). In Tab. 5.5 sind verschiedene Hörübungen
äquivalenten musikalischen Stimulus zu generieren.
zusammengestellt.
Der Tinnituston wird dazu mittels eines Sinusgenera-
tors hinsichtlich Tonhöhe, Klangstruktur und Laut-
Musiktherapeutische Ansätze stärke nachgebildet. Dieser Ton stellt in der Behand-
Ergänzend zur allgemeinen Hörtherapie sind spe-
lung den musikalischen Ankerreiz bei der Entwick-
zielle Module mit therapeutischer Verwendung
lung einer aktiven Improvisation zur Steigerung
von Musik entwickelt worden, die das Angebot
des Wohlbefindens sowie bei der Überprüfung der
sinnvoll erweitern und ähnlich die Hörverarbei-
Reaktion auf rezeptive Entspannungstechniken dar.
tung entwickeln und beeinflussen können.
In der 1. Phase der Therapie werden die bereits in der
Anamnese entwickelten rezeptiven und aktiven Im-
Tinnituszentrierte Musiktherapie (TIM). Cramer
provisationsmodule zur Steigerung des subjektiven
entwickelte 2002 die TIM, basierend auf einer in
Wohlbefindens weitergeführt. Zudem werden
sich stimmigen, wenn auch nicht in allen Punkten
Stressoren spezifisch exploriert und bearbeitet. Ziel
neurootologisch gesicherten Diagnostik auf den
dieser Phase ist die zeitweise Ablösung der Patienten
Bausteinen
vom Tinnitus bzw. die Erkenntnis, dass Wohlbefinden
& Hörberatung
zu einer Abschwächung des Tinnitustons (und um-
& Hörtherapie
gekehrt Stress zu einer Verstärkung) führt.
& sensorisch-integrative Musiktherapie

& musikunterstützte Tiefenentspannung und In der 2. Phase werden die Hörgewohnheiten verän-
& einem individuellen Hörtraining auf CD dert, die Patienten sollen Kontrolle über ihre Tinni-
tuswahrnehmung erlangen. Die wichtigsten musik-
Der Patient lernt, sich aktiv auditiv vom Tinnitus therapeutischen Techniken sind hierbei stimmliche
weg nach außen zu wenden, und leitet damit die und instrumentale Symptomimprovisationen, bei
Umprogrammierung der zentralen Hörbahn ein. denen der Patient beispielsweise nach Anleitung
Ein wichtiger Baustein ist dabei die musikunter- des Musiktherapeuten improvisierend am Gong
stützte Tiefenentspannung. Derart kann aus einem spielt, gleichzeitig seinen Tinnituston umsingt und,
Gefühl der Ohnmacht und Hilflosigkeit eine sinn- unterstützt durch Atmungsübungen, seine nasalen
volle Bewältigungsstrategie entwickelt werden. Resonanzräume sensibilisiert.

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Habituationstherapien 5
Tab. 5.5 Hörübungen (Hesse u. Laubert 2007).

10 (angeleitete) Schritte zur Verbesserung der Hörwahrnehmung

1. Konzentrieren Sie sich auf das Hören:


Scharren Sie mit den Füßen, hören Sie, was für Geräusche durch Ihre Schritte entstehen.
Hören Sie auf das Rauschen von Blättern, auf Tier- und Vogelstimmen oder sonstige Geräusche.
Setzen Sie sich auf eine Parkbank und versuchen Sie, sich ganz konzentriert und bewusst bestimmten Geräuschen
zuzuwenden.

2. Mit geschlossenen Augen hören und wahrnehmen:


Setzen Sie sich auf eine Parkbank und schließen Sie für einen Moment die Augen.
Versuchen Sie zuerst zu spüren, wie Sie auf der Bank sitzen.
Mit den Füßen können Sie den Untergrund ertasten, Gras, Steine oder Erde.
Vielleicht können Sie einen – Ihnen vertrauten (!) – Menschen bitten, Sie eine Zeitlang mit verbundenen Augen zu
führen. Bitten Sie Ihren Partner, darauf zu achten, dass das Gelände bei einer derartigen „Blindführübung“ nicht zu
einfach ist, damit möglichst viel mit Händen oder Füßen ertastet werden kann.
Versuchen Sie, bei der Übung ruhig und für Ihre Wahrnehmungen aufmerksam zu bleiben.
Wenn möglich, umfassen Sie einen Baum, fühlen Sie seine Blätter; spüren Sie, was passiert.
Vielleicht können Sie auf Ihrem Gesicht und auf der freien Haut Temperaturunterschiede im Schatten und in der Sonne
spüren.
Vielleicht können Sie mit verbundenen Augen Hell- und Dunkelunterschiede erahnen und so Hindernisse umgehen.
Vielleicht können Sie einen frisch gemähten Rasen oder blühende Blumen riechen.
Aber erzwingen Sie es nicht! Und wo immer Schwierigkeiten auftreten, gehen Sie einen Schritt zurück und fragen Sie
ggf. nach professioneller Hilfe.

3. Hören Sie mit geschlossenen Augen ein Musikstück, das Sie besonders gern mögen:
Musik kann auf vielen Ebenen helfen, die Geräuschüberempfindlichkeit zu überwinden. Dazu gehört auch, dass für Sie
angenehme Musik die Stimmung verbessern und zu Entspannung führen kann. Die Konzentration auf das Gehörte ist
wesentlich größer, wenn Sie in Stille und gerade sitzen und gleichzeitig die Augen schließen. So dirigieren viele große
Dirigenten ihre Orchester, mit zumindest teilweise geschlossenen Augen.
Hören Sie bei dieser Übung bitte in sich hinein: Was passiert?
Achten Sie auf Ihre Gefühle und Reaktionen.
Kommen freudige Gefühle, Erinnerungen, Ideen oder empfinden Sie Ärger?
Schreiben Sie diese Erfahrungen in Ihr Tage- bzw. Verlaufsbuch.

4. Die Aufmerksamkeit steuern (fokussieren):


Versuchen Sie, sich auf ein bestimmtes Geräusch aus einer lauteren Umgebung zu konzentrieren. Dies fördert in be-
sonderer Weise die Aktivierung von Hörfiltern. Gleichzeitig ist dies schon eine besondere Herausforderung und benötigt
Geduld und Konzentration.
Sie werden merken, dass das Zuhören in lauten Gesellschaften oder auch im Großraumbüro sehr anstrengend sein kann.
Auch wird es mit zunehmender Dauer immer schwieriger. Je müder Sie (dabei) werden, desto weniger können Sie gezielt
wahrnehmen.
So, wie Sie beim Sport Ausdauer trainieren können, so ist auch die Filterfähigkeit des Hörsystems sehr gut zu üben.
Allerdings sollten Sie auch hier in kleinen Schritten und langsam vorgehen und sich nur allmählich steigern. Zwi-
schenzeitlich kann ein Entspannungsverfahren dabei helfen, wieder „aufzutanken“.

5. Training des Richtungshörens:


Setzen Sie sich, am besten mit geschlossenen Augen, vor die beiden Lautsprecher Ihrer Stereoanlage.
Versuchen Sie bewusst, den Klang von rechts und den von links zuzuordnen.
Versuchen Sie danach ganz bewusst aufzunehmen, welche Instrumente oder welche Stimmen aus welchem Kanal lauter
kommen.
Wenn Sie schwerhörig sind, nutzen Sie Ihre Hörgeräte!
Erweitern Sie dann Ihr Übungsfeld in den Garten, das Straßencafé, die Arbeit.
Als Hilfestellung halten Sie sich abwechselnd je ein Ohr zu, um die Richtung besser identifizieren zu können, aus der
Geräusche kommen.
Als höchsten Schwierigkeitsgrad verfolgen Sie bewegende Geräuschquellen, wie etwa ein Auto oder ein Fahrrad, einmal
nur mit den Ohren.
Es ist möglich, dass Sie das alles schon können, ohne es bisher zu wissen!
Vielleicht machen Ihnen diese Übungen in der Gruppe mehr Spaß als alleine. Erkundigen Sie sich nach einer Selbst-
hilfegruppe in Ihrer Nähe, mit der Sie gemeinsam Hörübungen – wie z.B. die nächste – angehen können.

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Tab. 5.5 (Fortsetzung)

10 (angeleitete) Schritte zur Verbesserung der Hörwahrnehmung

6. Hörbar auseinandersetzen:
Suchen Sie sich einen Gesprächspartner.
Einigen Sie sich auf ein Thema (z.B. Rauchen in öffentlichen Gebäuden, Autobahngebühren, Atomkraft etc.), bei dem Sie
gegensätzlicher Meinung sind.
Setzen Sie sich dann gegenüber und führen die Diskussion nach folgenden Regeln durch:
– Sie müssen ihre Argumente in knappen Sätzen darlegen.
– Der Gesprächspartner wiederholt sinngemäß, was er verstanden hat. Hierbei überprüfen Sie, ob alles richtig gehört
wurde.
– Darauf teilt Ihr Gesprächspartner seinen Standpunkt ebenfalls in knappen Sätzen mit.
– Nun wiederholen Sie das Verstandene und fügen ein weiteres Argument hinzu.
– Dann wiederholt Ihr Partner das Folgeargument etc.
Wahrscheinlich tritt dabei auch die Geräuschkulisse zunehmend in den Hintergrund. Als Nebeneffekt entsteht durch das
Wiederholen der eigenen Argumentationen ein Gefühl des Verstanden- und Gehörtwerdens. Oft ergibt sich dabei ein
friedlicherer Konsens und Freude am Gespräch.

7. Tonhöhen unterscheiden lernen:


Holen Sie ein Musikinstrument. Das kann eine Geige, aber auch eine Blockflöte, Trommel oder Mundharmonika sein.
Achten Sie auf die – nun möglichst selbst erzeugten – verschiedenen Tonhöhen, tiefe und hohe Töne.
Achten Sie darauf, wie diese auf Sie wirken und wie es klingt, wenn die verschieden hohen Töne gleichzeitig gezupft oder
angeschlagen werden.
Sie werden zunehmend merken, welch fantastische Möglichkeiten Ihr Ohr hat. Die Unterscheidung verschiedener Töne
ist dabei eine ganz hervorragende Gabe des menschlichen Ohres. Ohne sie ist Musikempfinden und Gleichklang nicht
möglich. Sie werden sehr schnell merken, dass Sie diese Fähigkeit durch Übungen verbessern können und die Ge-
räuschüberempfindlichkeit weniger wird.

8. Übung der Lautheitsempfindung:


Versuchen Sie, Geräusche nach Lautheit zu sortieren.
Testen Sie dies an einer belebten Straße.
Finden Sie heraus, ab wann für Sie Geräusche zu laut oder unangenehm werden.
Diese Übungen können sowohl in der Natur als auch in den eigenen Räumen durchgeführt werden. Das lässt sich auch
mit dem Radio oder CD-Gerät sehr gut trainieren, indem die Lautstärke variiert und eingeschätzt wird.
Ob ein Geräusch laut erscheint oder objektiv leise ist, aber von Ihnen besonders laut wahrgenommen wird, hängt auch
von Ihren Hörerfahrungen ab. So gibt es für Lautheitsempfinden eine persönliche Toleranzgrenze, die bei jedem
Menschen unterschiedlich ausgeprägt und auch situations- bzw. geräuschbezogen ist.
Dann sollten Sie mit Ihren – weiter vorhandenen – Fähigkeiten die Lautheitsempfindung bewusst trainieren und auch
langsam das Aushalten von lauten Geräuschen steigern. Die Grenze liegt natürlich bei objektiv schädigenden Geräu-
schen.

9. Die Wasserübung:
Setzen Sie sich an ein fließendes Gewässer. Versuchen Sie, den Lauf des Wassers sowohl mit den Augen als auch mit den
Ohren zu verfolgen.
Versuchen Sie dann, an einer Stelle, an der mehrere Steine im Bachlauf liegen, den Weg der Wellen um diese Steine
herum und über die Steine hinweg mit den Ohren genau zu verfolgen. Lassen Sie Ihre Gedanken „mitfließen“. Dabei sind
der Fantasie keinerlei Grenzen gesetzt.
Das klingt auf den ersten Blick sehr schwierig. Aber mit einiger Übung wird auch dies zunehmend möglich und beruhigt
am Ende.

10. Meine eigene Übung!


Überlegen Sie sich bitte, was Ihnen darüber hinaus weiter helfen kann.

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Habituationstherapien 5

In der 3. Phase werden die in den vorausgehenden Die Übungen erscheinen den Patienten allerdings teil-
Phasen identifizierten Stressoren gezielt bearbeitet, weise banal, eben weil derart „primitive“ Wahrneh-
um eine problemzentrierte Konfliktbearbeitung zu mungsübungen bislang für sie unvorstellbar waren.
ermöglichen. Die Implementierung flexibler Verhal- Sie merken andererseits, wie unentwickelt ihre Hör-
tens- und Erlebensweisen ermöglichen adäquatere wahrnehmung, wie auch die Wahrnehmung der ande-
Strategien des Stress- und Problemmanagements. ren Sinnesqualitäten, gemessen an deren Möglichkei-
Der Tinnitus wird funktionalisiert, d.h. nicht mehr ten ist. Viele machen erstmalig seit langer Zeit wieder
als Belästigung, sondern als Bedeutung tragender die Erfahrung, dass akustisches Erleben trotz des Tin-
Hinweisreiz wahrgenommen. Darüber hinaus stehen nitus schön sein kann. Wird durch konzentriertes, be-
Aspekte wie Genusstraining, Bearbeitung aufrechter- wusstes Hören der Tinnitus überhört, so verliert er we-
haltender Faktoren, Funktionalisierung des Tinnitus sentlich an Bedeutung und wird dadurch zugleich sub-
und Generalisierung im Fokus der Stunden. jektiv leiser.
In der Hörtherapie sollen Übungen vermittelt werden,
Die Ergebnisse des „Heidelberger Musiktherapie- die die Patienten ständig, auch in häuslicher Umge-
modells“ sind gut validiert. Zwar handelt es bung, weiter üben sollen, da das Überwinden von Ge-
sich bei der Studie um eine relativ kleine Entität räuschempfindlichkeit und, damit verbunden, das
(n=20), aber bei 7 von 10 Patienten wurde eine Überhören des Tinnitus nur als Prozess begriffen wer-
klinisch bedeutsame Verbesserung erzielt, mit den kann. Bei vielen Patienten gelingt durch ein derar-
einer Effektstärke von d=1,73, während dies nur tiges Training eine gewisse Normalisierung, ein Wie-
bei 2 Patienten in der nicht musiktherapeutisch be- derherstellen der „Alltagstauglichkeit“, d.h. die Patien-
handelten Kontrollgruppe der Fall war. Diese Werte ten können sich wieder freier in Alltagssituationen be-
waren auch katamnestisch stabil. Allerdings ver- wegen und haben weniger Angst. Die Hörtherapie
wendet dieses Therapiemodell neben der Musik- kann dem Patienten die Erfahrung vermitteln, dass
therapie auch andere Elemente, wie Beratung, kog- der Tinnitus in seiner Bedrohlichkeit entschärft und
nitive Tinnitusverarbeitung, Stressbearbeitung und in seiner Bedeutung gemindert wird. Dadurch wird
Entspannung. auch die subjektiv empfundene Intensität des Ohrge-
räusches verringert. Zuvor mit Angst besetzte Geräu-
sche werden auch von geräuschempfindlichen Patien-
" Merke:
Erfahrungen aus der Hörtherapie, die auch mu- ten besser ausgehalten.
siktherapeutische Elemente verwendet, zeigen, Ein derartiger Ansatz muss jedoch in ein Gesamtkon-
dass generell mit Musik gute Erfolge erzielt wer- zept, einen „aural-ganzheitlichen Ansatz“ (Ding
den können, auch wenn sie nicht direkt den Tin- 1995) eingebettet sein. Neben den audiologisch-hör-
nitus miteinbeziehen. therapeutischen Aspekten kommt eine Akzeptanz
der Behinderung hinzu, in diesem Fall einer Hörbehin-
derung. Diese sollte als Behinderung akzeptiert und an-
Fazit genommen werden; nur dann wird der Patient befä-
Bei der Behandlung von Tinnitus und besonders der Hy- higt werden, mit und trotz der Hörbeeinträchtigung
perakusis wie auch sonstiger zentraler Hörverarbei- eigenständig zu leben und sein Leben gestalten zu kön-
tungsstörungen hat sich die neurootologisch-psycho- nen. Die Hörtherapie sollte daher in einem ganzheitli-
somatische Tinnitustherapie (NPT) als integratives chen Behandlungsansatz mit psychotherapeutischer
und verschiedene Ansätze verknüpfendes Therapiemo- Betreuung verquickt bzw. als integriertes audiologi-
dell bewährt (Hesse 2001). Die Hörtherapie, d.h. die sches und psychosomatisches Modell verstanden
Schulung der Hörwahrnehmung, ist eine sehr effektive und im Sinne der dargelegten NPT behandelt werden.
Ergänzung. Besonders die Erfahrung, dass sich durch Mithilfe dieses therapeutischen Prinzips können Patien-
Verbesserung der Hörwahrnehmung die Filterfähigkeit ten erreicht und therapiert werden, bei denen sonst
des Hörorgans verbessern lässt, bedeutet für viele selbst bei einem eingespielten Tinnitusbehandlungs-
Menschen einen entscheidenden Schritt vorwärts. team habituations- und hörtherapeutische Bemühun-
Gleichzeitig wird hierbei die Erfahrung vermittelt, gen ihre Grenzen finden:
dass der Störung des Hörsystems mit den Fähigkeiten & bei wenig(er) aktiven bis passiven, nicht zugewand-

des Hörorgans selbst begegnet wird. Hierdurch be- ten sowie (noch) nicht introspektionsfähigen Patien-
kommen die Patienten auch wieder Mut, sich ihrem ten,
Leiden nicht weiter hilflos ausgeliefert zu fühlen. & bei bedeutender psychischer Komorbidität

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

& oder bei Vorliegen einer Psychodynamik, bei der der Angstabbau durch Diagnostik. Dem Patienten
Tinnitus überwiegend als somatischer Kristallisati- kann die Angst vor ständiger Verschlechterung
onspunkt einer psychopathologischen Entwicklung und Schädigung genommen werden. In der Hand
zu verstehen ist, eine hohe Funktionalität besitzt des HNO-Arztes sind Audiometrie und insbesonde-
oder einfach die Lebensumstände des Patienten pa- re DPOAE als dokumentierte und objektive Be-
thogen bzw. sehr verfahren sind. schreibung der Fähigkeit der ÄHZ gut geeignet dar-
zulegen, dass ggf. die Innenohrfunktion des Patien-
Prototypisch hierfür sind Patienten mit einer sog. So- ten intakt ist und sich evtl. sogar eine Überfunktion
matisierungsstörung oder einer (larvierten) Depressi- (s. Kap. 3, S. 54) finden lässt. Dadurch kann der oft
on mit somatischer Überlagerung, die für eine Erfolg geäußerten Befürchtung entgegengetreten werden,
versprechende Verbesserung ihres Leidens der Psycho- dass durch bestimmte, vielleicht sogar „unter-
therapie bedürfen. schwellige“ Lärmeinflüsse eine Zerstörung erfolgt
Über die HNO-ärztliche und audiologische Diagnostik sei oder stattfindet.
hinaus wird mit der NPT eine Therapie eingeleitet, die,
auf der Diagnostik aufbauend, den Patienten berät und Hörtherapie. Ziel ist, geräuschempfindliche Pati-
aufklärt und zugleich die oft parallel bestehenden psy- enten im Prozess der Habituation („Abhärtung“ ge-
chosomatischen, tinnitusverstärkenden oder -unter- genüber Alltagsgeräuschen) zu unterstützen. Hier
haltenden Elemente diagnostisch erfasst und behan- hat die Hörtherapie wiederum entscheidenden
delt. Damit wird die Behandlung eine interdisziplinär Stellenwert.
aufgebaute Therapie und ein kombiniertes medizini-
sches und psychologisches Vorgehen, dessen wesent- Psychotherapie. Therapeutisch reicht es weder
liche Merkmale die aktive Mitarbeit des Patienten und bei einer Hyperakusis noch bei einer Phonophobie
eine gezielte Verbesserung der auditiven Perzeption aus, auf „das Psychische“ hinzuweisen, da der Pa-
sind. tient sein Leiden körperlich erlebt. Es kann aber
notwendig sein, die Diagnose psychotherapeutisch
zu stellen und mit (neuro-)otologischer Kompetenz
abzusichern. Erweisen sich Hyperakusis oder Pho-
Exkurs: Hyperakusistherapie nophobie als Symptome im Rahmen einer (eigent-
Die Therapie der verschiedenen Ausprägungen von lich führenden) Depression, Angststörung, lebens-
Geräuschüberempfindlichkeit richtet sich nach der geschichtlichen Krise oder anderer überwiegend
Grunderkrankung, dem subjektiven Schweregrad psychisch zu verstehender Störungen, so ist ein
und nach den erlebten Auswirkungen. Bei einigen Hinzuziehen von Psychotherapeuten oft sinnvoll.
Erkrankungen (Fazialisparese, Migräne etc.) ist Häufig sind dann überhaupt erst mithilfe von Anti-
die organische Ursache der Geräuschempfindlich- depressiva unterstützend weitere therapeutische
keit kurabel. Das Ausmaß an Kompensationsmög- Schritte möglich. Eine ggf. zu erwägende Medikati-
lichkeiten hängt dabei oft von den Ressourcen on sollte in enger Abstimmung zwischen dem
und nicht zuletzt auch von der aktuellen Lebenssi- HNO-Arzt und dem Psychotherapeuten bzw. Psy-
tuation und den Persönlichkeitseigenschaften der chiater erfolgen.
Patienten ab.
Fazit
Abbau von Vermeidungsverhalten. Auf der Das Erscheinungsbild einer Geräuschüberempfindlich-
Grundlage der Prinzipien der dargestellten Habi- keit ist häufig nach fundierter audiologischer Diagnose
tuations- und Hörtherapie mit psychosomatischer und entsprechender Anleitung gut therapierbar. Hin-
Begleitung haben der Abbau von Vermeidungsver- sichtlich der nicht selten begleitenden psychischen
halten und die Unterbrechung des Circulus vitiosus Komponenten kann die Aufklärung über das mögliche
aus vermeintlicher Schonung bzw. Schutz und da- Wirkgeschehen angstvermindernde Effekte zeigen.
durch zugleich Verhinderung von Kompensation Auch für die Behandlung der Hyperakusis ist ein neu-
auf höherer kortikaler Ebene zentrale Bedeutung. rootologisch-psychosomatischer Behandlungsansatz,
Besonders sollte der von Patienten häufig einge- indikationsbezogen und abgestuft in Bezug auf Schwe-
setzte Gehörschutz bewusst vermieden werden. regrad und Betroffenheit, sinnvoll und effektiv.
Dies gelingt häufig nur behutsam unter gutem the-
rapeutischem Schutz.

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Psychosomatik 5

Psychosomatik
H. Schaaf

Psychotherapeutische Ansätze Psychotherapie. Psychotherapie heißt, übersetzt


aus dem Griechischen, „Begleitung der Seele“.
Der Tinnitus ist an sich keine psychische oder
Nach den Regeln der Kunst durchgeführt ist Psy-
psychosomatische Erkrankung, wohl aber kann
chotherapie keineswegs etwas Beliebiges, auch
das Leiden am Tinnitus durch psychische Prozesse
nicht ein verlängertes ärztliches emphatisches Ge-
– vor oder nach erstmaliger Wahrnehmung des
spräch, sondern, wie das Strotzka 1978 ausführt,
Tinnitus – bedingt sein. Deswegen sind schon & ein bewusster und geplanter „interaktioneller“
frühzeitig psychosomatische und psychotherapeu-
Prozess,
tische Interventionen, die in der Regel Verständ- & zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und
nis für das subjektive Erleben vermitteln und ent-
Leidenszuständen, die in einem Konsens (Patient
ängstigen,
und Therapeuten) für behandlungsbedürftig ge-
& prophylaktisch sinnvoll,
halten werden,
& frühzeitig hilfreich und
& mit psychologischen Mitteln,
& oft sogar notwendig.
& einem definierbaren Ziel (z.B. Symptomminde-

rung)
Psychotherapeutische Maßnahmen sind jedenfalls
& mittels lehrbarer Techniken.
indiziert, wenn trotz Counselling, Verbesserung
der Hörwahrnehmung und ggf. Hörtherapie und
Psychologische Maßnahmen beim Leiden am Tin-
Entspannungsverfahren der Leidensdruck persi-
nitus wirken am günstigsten nach einer medizini-
stiert. Sie sind damit fester Bestandteil des oben be-
schen Aufklärung und Hinführung in Kombination
schriebenen neurootologisch-psychosomatischen
mit medizinischen Hilfsmitteln, etwa zum Aus-
Tinnitusbehandlungskonzeptes. Häufig liegt sogar
gleich einer vorhandenen Schwerhörigkeit, und
ätiologisch oder reaktiv eine relevante psychische
übenden Verfahren, allen voran einer angeleiteten
Erkrankung vor. Dies kann eine Depression, eine
Hörtherapie (Hesse 1999).
Angsterkrankung oder eine Somatisierungsstörung
sein; in seltenen Fällen finden sich Konversionsstö-
rungen oder psychiatrische Erkrankungen. " Merke:
Dort, wo psychotherapeutische und medizini-
sche Kenntnisse und Fertigkeiten zusammen-
" Merke:
In einem guten Behandlungsteam sollten psy-
treffen, wird aus der Behandlung des Tinnituspa-
tienten im günstigen Fall ein psychosomatisches
chosomatische und psychotherapeutische An-
Vorgehen. Dabei kann der Weg auch umgekehrt
sätze Hand in Hand mit den neurootologischen
somatopsychisch gegangen werden, wenn dies
Maßnahmen gehen.
die Akzeptanz beim Patienten erhöht.

Psychosomatische Medizin. Unter psychosomati-


Dies berücksichtigt, dass jeder Tinnituspatient
schen Erkrankungen kann man allgemein Phäno-
mit einer organischen Einschränkung auch orga-
mene zusammenfassen, bei denen das Krankheits-
nisch ab- und aufgeklärt und zudem bei einer zu-
bild in seiner unmittelbaren pathophysiologischen
grunde liegenden oder begleitenden Schwerhörig-
Fundierung zwar organisch bedingt ist, bei denen
keit mit Hörgeräten versorgt wird. Dies beinhaltet
aber psychische Faktoren bei der Entstehung, Ver-
weiter, dass jeder Tinnituspatient auf seinem Weg
änderung oder Aufrechterhaltung in erheblicher
in die Symptomfreiheit unterstützt wird, damit er
Weise wirksam werden (Lamparter u. Schmidt
zu jenen ca. 90% gehören kann, die nach einem
2002, Ermann 2004). Psychosomatische Medizin
Jahr gut mit dem Tinnitus zurechtkommen und
ist die Lehre von körperlich-seelisch-sozialen Wech-
nicht unter einer Begleitsymptomatik leiden (Jäger
selwirkungen in der Entstehung, im Verlauf und in
2005).
der Behandlung von menschlichen Krankheiten.
Nach Hoffmann u. Hochapfel (2004) und eigenen Er-
fahrungen muss sie in ihrem Wesen als eine perso-
nenzentrierte Medizin verstanden werden.

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

„Nutzungserwartung“ an die Psychotherapie & die Erarbeitung einer positiven Alternative („Re-
fraiming“).
Kröner-Herwig (2005) geht davon aus, dass im
Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung die
Psychodynamische Ansätze. Psychodynamische
Voraussetzung eines erwarteten Nutzens einer
Psychotherapien verstehen seelische Erkrankungen
Psychotherapie gegeben ist, da von einer Wirksam-
als Folge aktueller Auslöser, Belastungen und Kon-
keit beim Leiden am Tinnitus ausgegangen werden
flikte vor dem Hintergrund einer vorangegangenen
kann. Die „Nutzungserwartung“ bezieht sich dabei
Persönlichkeitsentwicklung, deren „Abwehrmecha-
auf eine Minderung der tinnitusbezogenen Beein-
nismen“ im Zusammenspiel der akuten Belastung
trächtigung sowie auf eine Minderung der psychi-
und der bis dahin entwickelten Neurosenstruktur
schen Gesamtbelastung und der komorbiden Stö-
(oder im ungünstigeren Fall einer Borderline-Struk-
rung. Eine Elimination oder deutliche Reduktion
tur oder Persönlichkeitsstörung) nicht mehr ausrei-
des Hörphänomens Tinnitus muss nicht erwartet
chen. Ziel der psychodynamischen Ansätze kann
werden.
sein, die im Tinnitusleiden ausgedrückte psychoge-
Studien ne Not zu verstehen und zu bearbeiten. Das beson-
Randomisierte kontrollierte Studien haben einen dere Interesse liegt auf den beim Patienten ausge-
Effektivitätsnachweis im Sinne der „Nutzungserwar- lösten Gefühlen und nonverbalen Botschaften, die
tung“ erbringen können. Eine Metaanalyse von dann im Therapiefortschritt diagnostisch und thera-
Andersson und Lyttkens (1999) über 8 verwertbare peutisch genutzt werden können. Dabei erwarten
randomisierte Studien mit 269 Patienten zeigt eine Tiefenpsychologen, dass Selbsterkenntnis Verände-
hohe Wirksamkeit d=0,83 bei einer außerordentli- rung bewirkt. Meist reicht diese allein aber nicht
chen Homogenität der Studienbefunde. Unerwartet aus: Das Erkannte muss auch „durchgearbeitet“
zeigen sie sogar mittelhohe Effektstärken (d=0,68) und in der Praxis angewandt bzw. eingeübt werden.
für die subjektive Lautheit des Tinnitus und eine
geringere Wirksamkeit für die Abnahme des negati-
Verständigung auf eine gemeinsame
ven Affektes. Zachriat u. Kröner-Herwig (2004) konn- Arbeitsgrundlage
ten zeigen, dass selbst 2 Jahre nach Therapieende
die Wirksamkeit ihrer Tinnitusbewältigungstherapie Für eine Psychotherapie bei Tinnituspatienten, ob
(TBT) im Sinne der Beeinträchtigungsminderung fast verhaltenstherapeutisch oder tiefenpsychologisch,
ohne Einbußen bestehen blieb. Insgesamt sieht Krö- muss, anders als bei den vorherrschenden psycho-
ner-Herwig (2005) die Schlussfolgerung berechtigt, genen Erkrankungen ohne Somatisierung, meist
dass die untersuchten psychologischen Therapien, erst eine Arbeitsgrundlage und ein Arbeitsauftrag
in der Mehrzahl kognitiv behaviorale Ansätze, eine zwischen Patienten und Therapeuten geschaffen
starke Evidenzbasierung (Stufe I) und eine hohe Wirk- werden. Dabei muss der Therapeut Kenntnisse
samkeit aufweisen. und Verständnis für die organischen Anteile des
Tinnitusleidens haben und diesem Aspekt Zeit ein-
Lerntheoretische Modelle. Lerntheoretische An- räumen. Es sollte Übereinstimmung darin be-
sätze und Modelle sind gut geeignet, die Faktoren stehen, dass die angebotene Therapie zwar keinen
zu beschreiben, die den einmal in die Wahrneh- Einfluss auf die neurophysiologische Schädigung
mung getretenen Tinnitus zum Leiden werden las- (Entstehungsursache des Tinnitus, z.B. Hörsturz)
sen können, und zu analysieren, was das Leiden hat, sie jedoch das Ausmaß der psychischen Belas-
aufrechterhält. Sie konzentrieren sich auf die Ver- tung beeinflussen kann.
besserung der Bewältigungsfertigkeiten durch Obwohl Tinnituspatienten bei Psychotherapeu-
& eine Entkatastrophisierung der Tinnitussympto- ten eher als „schwierig“ gelten, erweisen sich die
matik, Patienten nach der Erfahrung von Svitak et al.
& die bewusste Aufmerksamkeitsumlenkung und (2001) als „zugänglich“, wenn die notwendige
& den Erwerb von Coping-Fähigkeit (Ablenkung, Motivation mit ihnen erarbeitet werden konnte.
positive Selbstverbalisierung). Sie schildern sie sogar als „dankbar“, wenn die ein-
zelnen Faktoren, die zur Entstehung der Tinnitus-
Ziele sind dabei: belastung beitragen, sorgfältig evaluiert und dem
& eine Unterstützung des Habituationsprozesses, Veränderungsprozess zugefügt werden.
& eine Verringerung der psychischen Problematik, Für die tiefenpsychologische Behandlung des
& eine Erhöhung der Tinnitusakzeptanz und Leidens am Tinnitus betonen Ermann (1987) und

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Psychosomatik 5

Rudolf (2000) die Notwendigkeit einer „aktiven, meist viel Mitarbeit des Therapeuten notwendig
antwortenden“ Gestaltung der therapeutischen ist. Dabei müssen die dysfunktionalen Gedanken
Beziehung, statt einer – sonst sinnvollen – Psycho- gesammelt und zuvor oft erst aktiv erfragt werden.
therapiehaltung im Sinne eines aufdeckenden oder Bearbeitet werden müssen irrationale Bewertun-
gar deutenden Vorgehens. Im Erstkontakt und in gen (z.B. absolute Forderungen) und „systemati-
der initialen Phase der Therapie kommt dabei der sche Denkfehler“ (Rienhoff et al. 2002). Unhinter-
Strukturierung der Begegnungssituation und der fragt stehen diese systematischen Denkfehler sonst
Angstminderung eine große Bedeutung zu. Zur für den Patienten als Tatsache fest, obwohl sie re-
angemessenen Handhabung der therapeutischen lativierbar sind. Therapeutisch ist es sinnvoll, mit
Beziehung mit diesen Patienten gehören: einer Sammlung problematischer Situationen zu
& Annahme der Hilfserwartung, Auffangen des beginnen und diese thematisch zu bündeln, um
damit verbundenen Erwartungsdrucks dann die prototypische Auslösersituation heraus-
& Vermeidung konfrontativer Deutungen, stattdes- zufinden. Erst dann werden die höheren Ebenen
sen sympathisches Verstehen und Tragen (Grundannahmen, kompensatorische Strategien)
& Vorsicht beim Ansprechen affektiver Spannung gemeinsam erarbeitet. Zumeist, so berichten Svitak
in der Beziehung; falls erforderlich, möglichst et al. (2001), reagieren die Patienten, die sich auf
mit der Verknüpfung einer entängstigenden diese Vorgehensweise eingelassen haben, positiv
und damit entlastenden kognitiven Zuordnung auf das Modell, da es eine Struktur schafft, die ih-
nen auch in neuen Situationen hilft, die auftreten-
Das „Loslassen“ von rein somatischen Modellen ist den Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen zu
dabei für den Patienten durchaus mit Konsequen- ordnen. Sie beschreiben nicht, wie sie mit Patienten
zen verbunden: Er verliert die Möglichkeit, seine verfahren, die sich nicht konstruktiv auf diese Be-
Probleme zu externalisieren, und gewinnt dafür wältigungsform einlassen können. Sind aber die
Ansatzpunkte der positiven Veränderung. Grundvoraussetzungen erfüllt und hat man sich
einen Überblick über die vorhandenen Bewer-
tungsmuster verschafft, so kann psychotherapeu-
Kognitive Therapie
tisch damit begonnen werden, diese Annahmen
Svitak et al. haben 2001 die Grundzüge einer kog- zu hinterfragen und zu relativeren, einer Realitäts-
nitiven Therapie beim chronisch dekompensierten testung auszusetzen und möglicherweise auch zu
Tinnitus unter Verwendung der „rational-emotiven verändern, um die Grundlagen des Leidens am Tin-
Therapie“ nach Ellis (1997), der „kognitiven Thera- nitus zu bearbeiten. Im günstigsten Fall kann es da-
pie“ nach Beck (1997) sowie von Elementen aus bei auch zu einer Umbewertung des Tinnitus (Re-
dem „Stressimpfungstraining“ von Meichenbaum fraiming) kommen. Dann kann es sinnvoll sein,
(1991) systematisch und ausführlich dargestellt. den Tinnitus in das Wahrnehmungs- und
Die Arbeitsgrundlage dieses Ansatzes ist, dass Handlungsrepertoire einzubauen („Wenn ich mei-
das Ausmaß der individuellen Belastung nicht so nen Tinnitus verstärkt wahrnehme, muss ich
sehr von der Qualität und der objektivierbaren mehr auf meine Ressourcen achten.“).
Lautheit des Tinnitus abhängt, sondern dass un-
günstige Einstellungen oder kognitive Prozesse Voraussetzungen. Vor diesem Schritt müssen
die individuelle Tinnitusbelastung moderieren. aber folgende Aspekte geklärt sein:
Dabei können kognitive Prozesse, wie sie weiter & Therapeut und Patient sind vom ABC-Modell

oben (s. Kap. 2, S. 35ff.) beschrieben wurden, auf überzeugt.


unterschiedlichen Ebenen die Tinnitusbelastung & Der Patient wünscht eine Veränderung der dys-

beeinflussen und einem Gewöhnungsprozess ent- funktionalen Gedanken und ist von deren Verän-
gegenwirken. derbarkeit überzeugt.
& Die Veränderungsziele sind definiert worden.

Ablauf. Die Einführung des kognitiven Modells be- & Es besteht eine tragfähige therapeutische Bezie-

ginnt mit dem Erstgespräch, bei dem der Therapeut hung.


durch Nachfragen und explizite Formulierung die Damit sind die Voraussetzungen für die weitere
Wichtigkeit der Bewertung für das individuelle Er- Arbeit definiert.
leben unterstreicht. Erst danach kann der Patient
angeleitet werden, die exemplarische Situation
nach dem „ABC-Schema“ zu unterteilen, wobei

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Disputationsphase. Dann kann nach Ellis (1997) xierte Konflikte, ein Nachlassen der Abwehrmecha-
die Phase der Disputation folgen, etwa mit der Ge- nismen oder eine Überforderung (auch Traumati-
sprächstechnik des „Sokratischen Dialogs“. Der So- sierung) die individuelle Tinnitusbelastung ent-
kratische Dialog stellt eine Gesprächshaltung dar, scheidend beeinflussen können. Meist findet sich
bei der der Therapeut durch gezielte Fragen und ein relevanter Auslöser, am häufigsten Konflikte
in einer Haltung von Respekt und Anerkennung in der Partnerschaft (Familie) oder am Arbeitsplatz.
den Patienten dabei unterstützt, die eigene Einstel- Die Interaktionsmuster, die beim Patienten und
lung zu überdenken und ggf. zu verändern. Die Dis- beim Untersucher in der Begegnung deutlich wer-
putation erfordert oftmals eine große Redundanz; den, werden diagnostisch und therapeutisch ge-
jedoch führen die Wiederholungen dazu, dass der nutzt.
Patient für dysfunktionale Gedanken sensibilisiert
wird und die Technik des Infragestellens auf andere Beziehungsarbeit. Für die tiefenpsychologische
Probleme übertragen kann. Günstige Fragen kön- Behandlung des Leidens am Tinnitus als Teil einer
nen dabei sein: Somatisierungserkrankung hat Ermann (1987)
& „Hilft Ihnen dieser Gedanke, sich so zu fühlen, einen zentralen Aspekt in der Beziehungsarbeit
wie Sie möchten?“ herausgearbeitet, den auch Küchenhoff und Ahrens
& „Tragen die Gedanken dazu bei, mit dem Tinnitus (2004) aufgegriffen haben. Dabei findet sich vieles
zurechtzukommen?“ an Strukturelementen des therapeutischen Vor-
& „Können Sie sicher sein, dass der Gedanke so gehens wieder, wie es Svitak et al. (2001) für die
stimmt?“ kognitive Arbeit (s.o.) beschrieben haben. Anders
& „Was spricht dafür oder dagegen?“ als bei dem sonst üblichen Behandlungsansatz
& „Sehen das die anderen Menschen auch so?“ sieht Ermann (1987) den Behandler nicht primär
als Konfliktpartner bei der Inszenierung der Über-
tragungsneurose eines sich in der Neurose äußern-
" Merke:
Beim Einüben funktionaler Gedanken sind die
den Konfliktes, sondern als stützendes und antwor-
tendes Gegenüber. Dies ist wichtig, da die Patienten
Patienten oftmals erleichtert und glauben – bei Somatisierungserkrankungen in der therapeu-
oft zu früh –, die neuen Erkenntnisse reichten tischen Beziehung ihre anhaltenden Entwicklungs-
aus, um sich dauerhaft besser zu fühlen. Wichtig mängel erneut erleben und darstellen. So entstehen
ist deshalb die Einübung und Anwendung auf Behandlungsphasen, in denen die Patienten ihre Ei-
die verschiedensten und vor allen Dingen alltäg- genständigkeit aufgeben, Abhängigkeit erleben und
lichen Situationen, um eine Generalisierung den Kontakt zu den Therapeuten auf der Ebene der
des Erlernten zu erreichen und Rückfälle zu ver- sprachlichen Erwachsenenkommunikation ein-
hindern. schränken. Dies könnte vom Therapeuten als Still-
stand in der Behandlung missverstanden werden,
Im Verlauf der Disputation können besonders hilf- bei dem das Geschehen vorübergehend nicht
reiche Sätze oder alternative Bewertungen gesam- mehr vom sprachlichen Dialog, sondern von der
melt und ihre Wirkung im Sinne einer hilfreichen unmittelbaren gegenseitigen Anwesenheit in
Selbstinstruktion erprobt werden. Dies sollte – Form einer unsymmetrischen Objektbeziehung be-
zur Nachhaltigkeit – auch schriftlich gesichert wer- stimmt wird.
den. Wichtig ist dann, das meist mit Verhaltensde-
fiziten einhergehende Vermeidungsverhalten an-
zugehen, sofern es, auf den Tinnitus bezogen, reale
Alltagskompetenzen einschränkt.
" Merke:
Im tiefenpsychologischen Verständnis wird da-
bei oft deutlich, dass Patienten mit einer Soma-
tisierungs- und psychovegetativen Störung zu-
Psychodynamische Therapieansätze nächst ein gutes Gegenüber mit einer eher ak-
tiv-strukturierenden Verhaltensweise brauchen,
Die Arbeitsgrundlage des psychodynamischen An-
um ihre Angsttoleranz zu festigen und auszu-
satzes besteht darin, das Ausmaß der individuellen
bauen.
Belastung nicht so sehr von der Qualität und der ob-
jektivierbaren Lautheit des Tinnitus abhängig zu
machen, sondern für den Patienten erfahrbar wer-
den zu lassen, dass unbewusste oder neurotisch fi-

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Psychosomatik 5

Gegenübertragung. Durch diese Art des speziel- Klassische Stationen der tiefenpsychologischen
len Beziehungsangebotes ergeben sich 2 Gegen- Bearbeitung
übertragungsfallen, die es möglichst zu vermeiden
Die klassischen Stationen (Fokusse) einer „typi-
gilt:
schen“ tiefenpsychologischen Bearbeitung in ihrer
& Zum einen kann es beim Therapeuten zu einer
Beziehungsdynamik zwischen Therapeuten und
Aktivierung seines „kriminalistischen Spürsinns“
Patienten hat Rudolf (1996) so anschaulich be-
in dem Bemühen kommen, die psychischen Hin-
schrieben, dass dies im Folgenden, in Bezug auf
tergründe oder den affektiven Gehalt der vorge-
den Tinnitus moduliert, wiedergegeben werden
tragenen Symptomatik zu beweisen (Sherlock-
soll:
Holmes-Syndrom). Die Gefahr ist dann groß,
wenn die beschriebene Tendenz des Patienten
1. Fokus: Das Tinnitussymptom und der aus-
zur körperlichen Klagsamkeit als Widerstand,
sichtslose Kampf gegen den Tinnitus. Der Patient
aber nicht als Beziehungsangebot verstanden
ist fixiert auf seinen ihn immer wieder frustrieren-
wird.
den Kampf gegen den Tinnitus. Er schildert detail-
& Je nach Temperament des Untersuchers kann
liert die Symptomatik, das durch sie hervorgerufe-
zum anderen die körperbezogene Beharrlichkeit
ne Leiden und die Versuche, mit dem Leiden fertig
des Patienten entweder zu Gleichgültigkeit,
zu werden. Dies füllt in der Regel zahlreiche Thera-
Überdruss und Aufgabe oder zur aggressiv-ge-
piestunden, in denen es die vornehmlichste Aufga-
reizten Gegenübertragungsablehnung führen.
be des Therapeuten ist, den Patienten in seiner Si-
tuation anteilnehmend zu begleiten und darüber
Bei beiden Gegenübertragungsreaktionen ist be-
eine therapeutische Beziehung überhaupt erst
sonders auf den Wiederholungsaspekt zu achten.
möglich zu machen. Enorm kontrastiert wird dies
Fast regelhaft finden sich solche Erfahrungen dieser
durch das meist hohe Zuwendungsbedürfnis des
Patienten bei den Begegnungen mit somatisch täti-
Patienten in seiner gequälten Not, wie dies auch
gen Ärzten, nicht selten aber auch in ihrer sonstigen
von Lamparter bei Ahrens (1997) beschrieben
Biografie. Ein Erkennen dieser Gegenübertragungs-
wird. Dabei kommt es nicht selten – durchaus
ablehnung und deren angemessene Handhabung
auch als Indikator für das Beziehungssystem im
schützen so den Patienten vor weiterer Krankheits-
Rahmen der psychogenen Erkrankung – zu ärger-
odyssee und können zugleich den Einstieg in die
lich gefärbten, unerwünschten (Gegenübertra-
psychotherapeutische Aufarbeitung darstellen.
gungs-)Reaktionen. Dann fühlt sich der Patient
Eine forcierte Abstinenzhaltung mit unsymmetri-
oft zu Recht zurückgewiesen und weiter isoliert.
scher Kommunikation hingegen verunsichert und
gefährdet das Arbeitsbündnis.
2. Fokus: Die enttäuschenden Helfer. Ausgehend
von der Klage über den Tinnitus verschiebt sich
" Merke:
Übertragungen und Gegenübertragungen zu er-
dann oft der Fokus des Patienten in Richtung auf
die Behandlungsmaßnahmen durch Ärzte, Kliniken
kennen und einschätzen zu können, ist wichtig,
oder alle anderen Helfer einschließlich der Psycho-
weil in der Behandlung Entwicklungen oft mit
therapeuten. Dabei wechselt der Tenor von großer
besonderer Heftigkeit unter dem Schild von Kör-
Hoffnung auf baldige Heilung auf die schmerzliche,
persymptomen verlaufen können, für die die Pa-
wütende Enttäuschung über vergebliche Therapie-
tienten immer wieder somatische Ausschlussun-
versuche. Der Fokus verschiebt sich psychodyna-
tersuchungen oder diagnostische Eingriffe ver-
misch vom negativen inneren zum enttäuschenden
langen. Dies kann ein auf Psychotherapie ange-
äußeren Objekt, was nach Rudolf durch den Thera-
legtes Arbeitsbündnis stark belasten. Dann
peuten unterstützt werden sollte. Hier ist es
kommt es darauf an, die körperlichen Signale
schwierig, diese Berg- und Talfahrt von Hoffnung
als Spuren biografisch bedingter Fixierung zu
und Enttäuschung geschehen zu lassen, ohne aktiv
verstehen und als „Sprachersatz“ in kommuni-
und direktiv einzugreifen, zumal der Patient ver-
kativer Funktion zu werten. In der therapeuti-
ständlicherweise vom Therapeuten immer wieder
schen Arbeit sollen dann deutlich werdende Be-
Ratschläge und Entscheidungshilfen fordert.
ziehungskonflikte als Konflikte um Körperlich-
keit bearbeitet werden.

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Nun ist es in seiner Generalisierung sichtbar und


" Merke:
In der Phase der „Klage“ ist es wichtig, die dabei
spürbar geworden, sodass es auch vom Therapeuten
angesprochen werden kann. Oft wird dann die er-
enthaltenen Hoffnungen, aber auch die Zweifel
lebte Ohnmacht deutlich. In dieser Phase muss
sichtbar werden zu lassen.
die tragende Beziehung mit dem ehedem idealisier-
ten und dann entwerteten Therapeuten spürbar
Im günstigen Fall lässt sich über dieses ständig sich werden, der sich – hoffentlich – als ein belastungs-
wiederholende Geschehen allmählich eine Struktur fähiges und realistisches Gegenüber erweist.
des Erlebens und Verhaltens herausarbeiten und
für den Patienten sichtbar machen. Phase der Integration. Damit ist die Therapie-
phase der Integration erreicht, in der es auch um
3. Fokus: Die enttäuschenden Angehörigen. Das die emotionale Verknüpfung von Erfahrungen ge-
Thema der negativen Objekte, d.h. enttäuschenden hen wird. Zunehmend können nun Therapeut
Menschen, dehnt sich dann in der Regel von den und Patient in der Psychotherapie eine traditionelle
hilflosen Behandlern auch auf Angehörige oder Rolle einnehmen. Der Therapeut kann in Erschei-
Mitmenschen aus. Zu diesem Zeitpunkt tauchen nung treten als der möglichst konstante, professio-
oft nach längerer Behandlungsdauer und vorher nelle Begleiter bei einer schwierigen und schmerz-
anders lautenden Eigenbewertungen erstmals haften Selbsterforschung sowie als der Mitwisser
überraschend erscheinende heftige Partnerschafts- und Chronist von vielfältigen Lebensschwierigkei-
probleme oder soziale Schwierigkeiten auf, über die ten und von produktiven und destruktiven Lö-
jetzt gesprochen werden kann. „Der Fokus des sungsfantasien.
negativen äußeren Objektes hat sich auf wichtige
nahe stehende Personen verschoben.“ (Rudolf Exkurs: Hypnose
1996) Auch hier wechselt die Hoffnung mit der
Enttäuschung, die Ratlosigkeit und Ambivalenz Die moderne Hypnose im Sinne Milton H. Ericksons
mit der Zuversicht. Dabei ist ein tiefenpsychologi- (1901-1980) zeichnet sich durch ein kooperatives
sches Verständnis hilfreich, das in den scheinbar und stark individualisiertes Vorgehen aus, das die
unmenschlich werdenden schwierigen „Bezie- Autonomie des Patienten stärkt und achtet und
hungsobjekten“ die Projektionsfläche sieht, in der sich am subjektiven Erleben des Patienten orien-
alles unangenehme Böse und Gefährliche vermutet tiert. Die Grundidee ist dabei, dass ein Patient be-
wird, dem man sich – konkret auch über die Stei- reits alle Ressourcen in sich trägt, die es ihm ermög-
gerung des Symptoms – zur Wehr setzt. lichen, sein Problem zu lösen, obwohl ihm seine
Ressourcen nicht ohne Weiteres zugänglich und be-
4. Fokus: Der enttäuschende Therapeut. Einen wusst sind. In der Hypnose sollen durch das Medi-
oft kränkenden, aber unerlässlichen und wichtigen um Sprache (und Suggestion) Findungs- und Neu-
Schritt der Behandlung bedeutet es, wenn die Hoff- ordnungsprozesse angeregt werden, die zur Lösung
nung auf das Gute, die Angst vor dem Bösen und die der Problematik beitragen können. Damit werden
Enttäuschung auch am Therapeuten erlebt werden. vor allen Dingen die Selbstregulierungskräfte des
Dann ist das zentrale Thema in die therapeutische Patienten angesprochen. So macht Hypnose nicht
Beziehung gelangt, wobei insbesondere bei somati- willenlos, sondern erschließt eigene Potenziale.
sierenden Patienten oft eine Erlaubnis dazu, dieses Die hohe Sensibilität, die etwa der Tinnitusbetrof-
Thema auch deutlich und aktiv anzusprechen, vom fene für sich und seine innere Beobachtung zeigt,
Therapeuten kommen muss. wird dabei nicht als Defizit verstanden, sondern
als wertzuschätzende Komponente, die sich in
5. Fokus: Das hilflose Selbst. Der Fokus des zen- der therapeutischen Arbeit mit Hypnose gesund-
tralen Beziehungsthemas hat sich heitsförderlich nutzen lässt (Joisten 2001).
& vom Körperorgan, Studie
& dem Tinnitus und dem Leiden am Tinnitus nach
Ross et al. (2007) haben 393 Patienten im Rahmen
dem Umweg über eines stationären Aufenthaltes hypnotherapeutisch
& die medizinischen Behandlungsversuche
behandelt. Die Patienten wurden in Gruppen von
& und die Angehörigen schließlich
8–12 Personen 28 Tage lang in individuellen Sitzun-
& auf den Therapeuten verlagert.
gen und Gruppensitzungen therapiert. Die Therapie
bestand aus Aufklärung, psychosozialer Beratung,

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Psychosomatik 5

Muskelentspannung, Musiktherapie und der Eriksson- wird, ist eine Frage der Art und Schwere der Er-
Hypnose mit Einzelberatung. Er untersuchte sie ini- krankung und nicht zuletzt auch der Ressourcen.
tial sowie 6 und 12 Monate nach der Behandlung Für beide Vorgehensweisen stehen inzwischen
mit den TF nach Goebel (2001a), verglich sie mit eine Reihe hilfreicher Anleitungen und Manuale
einer Warteliste und fand dabei deutliche Therapie- zu Verfügung (Hallam 1996, Kröner-Herwig 1997,
erfolge. Greimel u. Biesinger 1999, Goebel 2001a, Delb et al.
2002a). Diese Programme stellen Behandlungs-
In Rechnung gestellt werden muss hierbei aber, aspekte dar, die aus verschiedenen Interventions-
dass die Erfolge dieser durchaus multimodalen modulen bestehen. Dabei stehen die Edukation
Therapie sicher nicht allein auf die Hypnose zu- des Patienten, das Erlernen von Entspannungsver-
rückzuführen waren. Zudem sind auch hypnotische fahren, Aufmerksamkeitsübungen, kognitive Um-
Verfahren zu einem großen Teil behandlerspezi- strukturierung und die Bearbeitung tinnitusbezo-
fisch. genen Vermeidungsverhaltens an erster Stelle.
Dennoch kann man mit Ross folgende Ansätze als
sinnvoll werten: Vorteil Gruppentherapie. Der Ansatz der Grup-
& Arbeit mit inneren Bildern, wobei es darum geht,
pentherapie hat den Vorteil, dass insbesondere
die Bilder, die der Tinnitus beim Patienten ausge- bei knappen Ressourcen mehr Patienten von dem
löst hat, aufzugreifen und in der Arbeit mit dem therapeutischen Angebot proftieren können. Da-
Unbewussten positiv zu verändern (Refraiming). rüber hinaus ist es der eigentliche Ansatz der Grup-
& Veränderung des Zeitfokus, wenn aus der quälen-
pentherapie, soziale und interaktionelle Verhal-
den „Jetzt-Zeit“ in der Fantasie eine Reise in die tensweisen bearbeiten zu können, die sich in der
„Lösungszeit“ unternommen wird, auch um dann Gruppe herausbilden, jedenfalls, wenn der Grup-
rückwirkend zu schauen, welche Ressourcen da- penansatz über eine reine Informations- und
für aktiviert, genutzt und geändert werden Übungsgruppe hinausgeht. Dies ist bei Tinnituspa-
konnten. tienten insbesondere dann sinnvoll, wenn sich in-
& Körperorientierte Ansätze, wobei über die Kör-
teraktionelle Konkflikte als tinnitusrelevant oder -
perhaltung das problematische Tinnituserleben verstärkend erweisen. Je nach Klientel haben sich
ausgedrückt und der Veränderung zugeführt – etwa im klinischen Rahmen der Tinnitusklinik
werden kann. – psychodynamisch ausgerichtete Gruppenpsycho-
& Arbeit mit den inneren Persönlichkeitsanteilen, bei
therapien ebenso erfolgreich bewährt wie über-
denen die noch nicht entwickelten, bisher wiegend kognitive Gruppenansätze. Dabei kamen
schwachen Anteile gestärkt werden können. in beiden Fällen Einzeltherapien bei den gleichen
& Tinnitus als Fokus, indem die Ausrichtung der
Psychotherapeuten hinzu. So fanden sich bei bei-
Aufmerksamkeit auf einen bestimmten Konzen- den Vorgehensweisen signifikante Verbesserungen
trationspunkt verändert wird. der Tinnitusbelastung entlang des TF nach Goebel
und der SCL R-90 (Nelting et al. 1999, Hesse et al.
Wichtige Elemente aller psychotherapeutischen Ver- 2001). Allerdings konnten diese – anders als bei
fahren
Delb et al. (2002a) und Kröner-Herwig (2005) –
& Die Patienten müssen sich vom Therapeuten verstan- nicht aus dem Zusammenhang mit der ebenfalls
den wissen und der Therapeut muss sie verstehen –
stattfindenden Hörtherapie herausgelöst werden.
meist über das Verständnis der Lebensgeschichte.
& Die Patienten müssen die Zuversicht gewinnen, dass
Fahrplan für die Gruppentherapie. Der folgende
der Therapeut ein kompetenter Partner bei der Lösung
ihres Problems sein kann; der Therapeut muss kom- „Fahrplan“ für 10 Stunden Gruppentherapie mit
petent sein! Tinituspatienen stellt eine Möglichkeit vor, in der
& Die Patienten müssen die Motivation und den Willen verschiedene Schritte sinnvoll aufeinander auf-
haben, gesund zu werden; der Therapeut muss Inte- bauen (Tab. 5.6). Weitere, sehr ähnliche Ansätze
resse am Fortschritt haben. finden sich bei Delb et al. (2002a) und Kröner-
Herwig (1997).
Im Rahmen unseres klinischen Vorgehens hat sich
Gruppentherapie bei Tinnitus
herausgestellt, dass um die 3.-4. Gruppensitzung
(konzeptionelle Ansätze)
eine Beziehungsklärung der Teilnehmer unterein-
Einzel- oder Gruppentherapie? Ob die Therapie ander notwendig und sinnvoll wird. Hier können
einzeln oder in der Gruppenform durchgeführt Übertragungsphänomene thematisiert und vor

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Tab. 5.6 „Fahrplan“ für 10 Gruppenstunden (fakultativ zu ändern bei entsprechender Gruppendynamik oder veränderter/
zusätzlicher Problemstellung).

1. Vorstellungsrunde: Kennenlernen, Aufbau von Vertrauen


zum inhaltlichen Einstieg: ABC des Hörens und des Tinnitus
Informationen über psychologische Ansätze; Informationen über Ablauf der Gruppensitzung
Formulierung der Erwartung und erste Erarbeitung der Zielvorstellungen

2. Aufklärung/Information:
Was ist Tinnitus? (Erklärungsmodelle, Physiologie etc.)
Was ist das Leiden am Tinnitus? (subjektive Krankheitstheorien)
praktische Übungen zur Beeinflussung des Tinnituserlebens

3. Übungen zur Erlangung von Eigenmotivation:


Wo stehe ich? Wo will ich hin? Was brauche ich dazu?
Wie geht es mir mit den anderen hier?
Was möchte ich dazu klären?
aktualisierte Therapieziele formulieren und aufschreiben

4. Schlaf:
Information über den normalen Schlaf
Wie kann der Tinnitus den Schlaf stören, was hat andere, ggf. therapiebedürftige Gründe?
Problematisierung der „einfachen Schlafhilfen“ Alkohol, Suchtmedikamente

5. Kognitive Umstrukturierung:
Einführung in den Ansatz der kognitiven Umstrukturierung
ABC- Schema der Gefühle in Abgleichung und Erweiterung des ABC des Hörens
Analyse der subjektiven Faktoren bei der Zu- oder Abnahme der Tinnitusbewältigung
„innerer Dialog“

6. Aufmerksamkeitsumlenkung der Wahrnehmung:


Aufmerksamkeitsscheinwerfer: Hören, Sehen, Fühlen, Riechen
Körpererleben, z.B. in der Bewegungstherapie
Beispiele und Vergleich zur Habituations- und Hörtherapie
Visualisierungsübung:
Körperwahrnehmung, Reise durch den Körper
Übung der Ruhe und der Kraft
Was davon kann ich in meinen Alltag einbauen?

7. Brief an den Tinnitus:


Bedeutung des Tinnitus/Umgang mit dem Tinnitus (bisher)
Wie kann eine Veränderung möglich werden?

8. Problembewältigung:
kognitive Methoden zur Bewältigung alltäglicher Stressoren
unterstützende und ermutigende Gedanken

9. „Leben mit Tinnitus“:


Lebensstiländerung: Was will ich verändern?
Stressverarbeitung, Umgangsveränderung
Erweiterung der Freizeit; was macht Spaß?

10. Verabschiedung:
Rückschau und Würdigung der Arbeit in und mit der Gruppe
Perspektiven
Brief vom Patienten an sich selbst, mit Erkenntnissen und Vorsätzen für zu Hause

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allem tinnitusverstärkende Verwechslungen mit Hesse 2000, Hesse et al. 2001) bei einer abgestuften
früheren Lernerfahrungen bearbeitet werden, um und teambezogenen Behandlung im stationären
so Chancen zu eröffnen, die persönlichen Ressour- Kontext halten wir ein neurootologisch fundiertes,
cen ohne die oft bremsenden Erinnerungen an alte psychosomatisches Vorgehen auch in der ambulan-
Verletzungen zu nutzen. Bewusst oder unbewusst ten Therapie bei chronischem Tinnitus für überaus
wird dieser Anteil die weitere Arbeit begleiten sinnvoll. Dieses Behandlungskonzept beginnt mit
und beinflussen, sodass auch hier tatsächlich eine empathischer, aufklärender Beratung auf der
psychologische Gruppentherapie notwendig ist, Grundlage einer fundierten neurootologischen Di-
um diese Phänome zu erkennen und zu bearbeiten. agnostik. In Regel liegt diese Phase in der Hand des
Ansonsten besteht die Gefahr, dass trotz optimaler HNO-Arztes, und so werden die Patienten dort, wo
Informationsvermittlung wesentliche Tinnitusphä- sie auch zuerst um Hilfe bitten, organisch unter-
nomene nicht oder nur inadäquat berücksichtigt sucht und aufgeklärt. Dann ist eine gründliche
werden oder sich im ungünstigen Fall gar negativ und ehrliche Aufklärung über mögliche Ursachen
(und dann symptomverstärkendend) auswirken. und auch Defizite in anderen Stationen der Hör-
verarbeitung häufig ausreichend. Henry u. Willson
„Hausaufgaben“. Methodisch ist anzumerken, (1996) verglichen die Wirkung eines derartigen
dass zur Unterstützung des kognitiven Anteils der Counselling (Education Programme) mit der Wir-
Lernerfahrung in der Regel jeder Stunde Informati- kung einer Kombination aus Counselling und ko-
onsmaterialien auch zur Nacharbeitung („Hausauf- gnitiver Therapie und dem Verlauf in einer Warte-
gaben“) eingesetzt werden. Begleitend wird immer kontrollgruppe. Die Autoren stellten einen guten
ein Entspannungsverfahren, die progressive Mus- Effekt bei einem alleinigen Einsatz des Counselling
kelrelaxation (PMR) nach Jacobson, parallel zu die- und einen hohen Effekt bei einer kombinierten An-
sem Vorgehen gelehrt. wendung von Counselling und kognitiver Therapie
fest. Schmidt et al. (2004) fanden in ihrer retro-
Tinnitusbewältigung oder spektiven Untersuchung eine ähnlich ausgeprägte
neurootologisch-psychosomatische günstige Wirksamkeit.
Tinnitustherapie?
Hörgeräte/Rauscher. Da es sich beim Tinnitus um
Die Arbeit an den Kognitionen der Tinnitusverar- ein Symptom der Hörverarbeitung handelt, muss
beitung mit dem Ziel, diesen zu „bewältigen“, ist vorrangig, jedenfalls, wenn eine Beratung allein
wirksam und wissenschaftlich evaluiert. Eine Tin- nicht ausreicht, auch diese bearbeitet und, falls er-
nitusbewältigungstherapie (TBT) zeigt bei dafür ge- forderlich, modifiziert werden. Dazu sind bei ent-
eigneten Patienten, so Kröner-Herwig (2005), den sprechender Höreinschränkung Hilfen wie Hörge-
gleichen Erfolg hinsichtlich der Minderung der Tin- räte unverzichtbar, bei Normalhörenden können
nitusbeeinträchtigung wie eine TRT mit Rauschern Rauscher (Noiser) indiziert sein. Werden diese
über 2 Jahre Dauer, auch wenn sie ohne Rauscher von einer aktiven Hörtherapie begleitet, wird vor-
arbeitet und keine Hörgeräteversorgung benötigt. dergründig die Akzeptanz der apparativen Hilfen
Delb et al. (2002b) konnten zeigen, dass bei deutlich erhöht. Zugleich verbessert sich jedoch
einer Kombination von Retraining mit Verhaltens- auf diesem primär organischen Zugang auch das
therapie Therapieerfolge auch schon nach 3 Mona- Verständnis für die weitere Verarbeitung des Ge-
ten erreichbar sind. Bei diesem Vorgehen hat der hörten und für die Vernetzung und emotionale Be-
primär organische Zugang den Vorteil, dass Patien- deutung von Hören und letztlich auch von stören-
ten erreicht werden können, die einer Therapie mit den Ohrgeräuschen. Durch die Hörtherapie wird
vorrangig psychologischer Ausrichtung skeptisch auch der Zugang zu psychosomatischen Zusam-
bis kritisch gegenüberstehen. Dabei ist durch eine menhängen gefördert.
konsequente Arbeit an der Hörverarbeitung und
-wahrnehmung unter aktiver Mitarbeit des Patien- Psychotherapie. Reichen Counselling und appara-
ten weit mehr zu erreichen als durch die passive tive Versorgung mit Hörtherapie nicht aus, liegt die
Rauscher- oder Geräuschtherapie im Retraining. wesentliche Aufgabe für den Arzt darin, die im Rah-
men etwa einer Somatisierungserkrankung (De-
Neurootologisch-psychosomatische Tinnitusthe- pression oder Angst) notwendige Annahme des
rapie (NPT). Aufbauend auf den Daten von Delb Symptoms vorzuschlagen und den Patienten zu
et al. (2002b) und eigenen Ergebnissen (Repik u. einer kausal bearbeitenden Psychotherapie zu

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führen. Aufgabe des Psychotherapeuten ist es dann, Therapeutenteam. Auf der Seite der Behandler ist
mit dem Patienten die komplexen Zusammenhänge für ein derart abgestuftes Vorgehen ein funktionie-
zwischen psychischem Leiden und seinem Aus- rendes Therapeutenteam entscheidend, in dem der
druck im Symptom Tinnitus zu bearbeiten. Er HNO-Arzt, der Psychotherapeut, der Hörtherapeut
braucht dafür und ggf. der Hörgeräteakustiker verständnis- und
& einen professionell empathischen Zugang zum vertrauensvoll zusammenarbeiten und sich vor al-
Patienten, der meist über das biografische Ver- lem regelmäßig austauschen (Schaaf et al. 2002).
ständnis und die Not des Patienten hergestellt Allerdings ist gerade diese Kooperation in unserem
werden kann, Gesundheitssystem nur schwer zu verwirklichen;
& große Geduld und Reflexion sowie zum Berufs- dies ist wohl auch ein Grund dafür, dass immer
bild gehörende ausreichende Selbsterfahrung noch ein großer Teil der notwendigen effizienten
auch im Umgang mit aversiven Gefühlen, Tinnitusbehandlung im stationären Rahmen in
& ausreichende Kenntnisse der organisch empfun- Spezialkliniken stattfindet. Das liegt sowohl an
denen Anteile des Tinnitusleidens und der Schwierigkeit der interdisziplinären Zusam-
& eine klare, diesen Prozess stützende Struktur in menarbeit als auch an den oft mangelnden Mög-
der Versorgungsstruktur. lichkeiten, ein derartiges Therapiekonzept finan-
ziell abzusichern. Hinzu kommt, dass der hohe So-
Zusätzlich braucht der Psychotherapeut den HNO- matisierungsgrad des am Tinnitus Leidenden Ärzte
Arzt auch als Rückendeckung dafür, dass der von und Psychotherapeuten an die Grenzen ambulanter
dem Patienten primär nicht gesuchte Weg psychi- Möglichkeiten kommen lassen kann.
scher Bearbeitung immer wieder abgesichert wird.
Er benötigt die Kooperation um so notwendiger,
Tinnitus und Schlafstörungen
wenn Symptomverschiebungen eintreten oder
etwa eine antidepressive Medikation notwendig Relevante Schlafstörungen werden in der Bevölke-
wird. rung der Bundesrepublik auf immerhin 20-30% ge-
schätzt (Sturm u. Clarenbach 1997, Riemann et al.
Vorteil der neurootologisch-psychosomatischen 2003). Sie werden zu einem hohen Anteil oft un-
Tinnitustherapie. Dabei wird der Erfolg der neu- kontrolliert mit rezeptpflichtigen Medikamenten
rootologisch fundierten psychosomatischen Tinni- behandelt. Ein- und Durchschlafstörungen sind
tustherapie in einer wirkungsvollen Habituation auch beim Leiden am Tinnitus eines der häufigsten
des Ohrgeräusches bei großer psychischer Stabilität Probleme, wobei die Schlafstörungen subjektiv
liegen. Das Ohrgeräusch wird dann im Alltag nicht meist dem Tinnitus angelastet werden (Ford u. Ka-
mehr wahrgenommen, oder nur, wenn der Patient merow 1989, Weyerer u. Dilling 1991, Folmer u.
sich darauf konzentriert. Das Symptom Tinnitus Griest 1999, 2000, Asplund 2003).
kann erneut wahrgenommen werden, etwa bei
übergroßer Belastung oder bei einem Rückfall in Ursachen von Schlafstörungen. Die häufigsten
ungünstige Verhaltensmuster. Es kann dann die Ursachen auf somatischer Seite stellen im HNO-Be-
Funktion eines Signalsymptoms bekommen und reich obstruktive Erkrankungen dar. Diese lassen
auch als solches erkannt und genutzt werden. sich mit körperlicher Untersuchung, oft über eine
Fremdanamnese und ggf. im Schlaflabor erfassen.
" Merke:
Entscheidend für einen langfristigen Therapie-
Gesucht werden hier etwa Anzeichen von Erkran-
kungen mit Schlafapnoe (Burgos et al. 2005). Den-
erfolg sind diejenigen Maßnahmen, die eine noch sind polysomnografische Untersuchungen
Krankheitseinsicht vermitteln, die Selbst- wegen der real äußerst geringen Inzidenz bei Tin-
effizienz des Betroffenen nachhaltig stärken nitus in der ambulanten Behandlung nur bei be-
und ihn zur selbstständigen Weiterführung gründetem klinischem Verdacht zu empfehlen
des Erlernten motivieren können. (Hesse et al. 1995, Eysel-Gosepath u. Selivanova
2005). So wies auch bei den Patienten der Tinnitus-
Schwerer leidende, psychosomatisch stärker be- klinik Arolsen die weitaus überwiegende Zahl der
lastete Patienten sollten – auch initial – stationär Tinnituserkrankten mit Schlafbeschwerden eine
psychosomatisch behandelt werden. nichtorganische Insomnie ICD 10 F. 51 auf (Hesse
et al 1995). Am häufigsten finden sich dabei Krank-
heitsbilder des depressiven Formenkreises, insbe-

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sondere lavierte Depressionen, aber auch Angster- Erhöhtes Aktivierungsniveau. Sichtet man nun,
krankungen (Hesse u. Laubert 2001). Dies deckt wie dies Backhaus u. Riemann (1999) in ihrem
sich mit den Untersuchungen von Goebel, der bei Manual zu Schlafstörungen ausführlich durchge-
stationär behandelten Patienten mit Tinnitus meist führt haben, die gängigen Störungstheorien und
deutliche psychische Störungen wie Major Depres- Modelle der primären Insomnie, so wird an erster
sion (33-67%), dysthyme Störungen (11-21%), Stelle ein erhöhtes, physiologisches Aktivierungsni-
Angststörungen und bis zu 42% somatoforme Stö- veau vermutet. Dabei ist allerdings unklar, ob es
rungen gefunden hat (Goebel 2001a, 2004, Goebel sich bei dem festzustellenden „Hyperarousal“ um
et al. 2006b). die Ursache oder die Folge der Insomnie handelt.
Betrachtet man unter diesem Gesichtspunkt einen
Gleiche Symptomatik bei Tinnitus. Jäger et al. Patienten mit störendem Tinnitus, so erscheint es
(2001) haben dann die Symptomatik der am chro- verständlich und nahezu als eine evolutionäre Not-
nisch komplexen Tinnitus Leidenden erfasst und wendigkeit, dass ein akuter Tinnitus als neuer, un-
finden praktisch die gleichen Merkmale, allerdings bekannter und negativ bewerteter Reiz bei seinem
in einer anderen Reihenfolge, in der die Schlafstö- Auftreten ein beunruhigendes, zu Handlungen auf-
rungen an erster Stelle stehen. Umgekehrt erweist forderndes Ereignis ist und diese Beunruhigung mit
sich, dass eine chronische Insomnie ein wichtiger Erhöhung des Aktivitätsniveaus zu Schlaflosigkeit
Indikator für ein erhöhtes Risiko ist, später an einer führen kann. Um dieses Aktivitätsniveau senken
Depression, Angststörung oder Alkoholabhängig- zu können, bedarf es einer Entängstigung mit einer
keit zu erkranken (Ford u. Kamerow 1989). Es er- auf den Betroffenen zugeschnittenen stimmigen In-
staunt deshalb kaum, dass in den Untersuchungen formation über den Tinnitus. Im einfacheren Fall ist
Olderogs et al. (2004) die auf den Tinnitus attri- dem Patienten vermittelbar, dass gerade nachts ein
buierte Schlafstörung als ein wichtiger Prädiktor Tinnitus lauter wahrgenommen wird, weil in der
für eine ungünstige Krankheitsentwicklung identi- Regel die Überdeckung durch Alltagsgeräusche
fiziert werden kann. Dabei unterstützen die Ergeb- und die Ablenkung etwa durch die Arbeit wegfällt.
nisse Olderogs die Modellvorstellung, dass sich die Dann kann schon das Aufstellen eines Springbrun-
Ohrgeräusche bei den später dekompensierten Pa- nens neben dem Bett oder eine andere Maskie-
tienten auf der Grundlage einer erhöhten psycho- rungshilfe wie eine Entspannungs-CD (Holst
pathologischen Anspannung ausbilden und sich 2004) oder ein „Schlafkissen“ genügen, um die
im weiteren Krankheitsverlauf mehr und mehr Schlafstörung zu bessern.
zum „Kondensationskern“ der bereits vorbestehen-
den psychischen Belastungen entwickeln. Informationen über den normalen Schlaf. Rei-
chen derartige Ratschläge nicht aus, kann die Ver-
Schlaflos durch Tinnitus? Was ist nun das Beson- mittlung der wichtigsten wissenswerten Infor-
dere bei den Menschen, die, am Tinnitus verzwei- mationen über den normalen Schlaf mit einer
felnd, nicht schlafen können? Subjektiv gehen die Abgleichung des vom Patienten vorgetragenen
Patienten davon aus, dass sie einen besonders lau- Verhaltens notwendig werden (Abb. 5.4). Dies
ten oder besonders „gearteten“ Tinnitus haben, was kann ggf. auch Teil psychotherapeutischer Arbeit
leider von Ärzten oft bestätigt wird. Die gängigen sein oder werden.
Verfahren zur Bestimmung der Tinnitusverdeck-
barkeit sprechen dagegen: So lag bei den von uns Wissenswertes über den normalen Schlaf
untersuchten schlafgestörten Patienten die Tinni- Zu den wichtigsten Fakten, die den Patienten mitge-
tuslautheit nicht höher als maximal 10-15 dB geben werden können, gehören:
über der Hörschwelle. Damit war der Tinnitus 1. Schlaf findet in verschiedenen Rhythmen statt, bei
ebenso verdeckbar wie bei den anderen Tinnitusbe- denen leichter und tiefer Schlaf sowie Traum- und
troffenen (Lenarz 1998b, Hesse u. Laubert 2001, Nichttraumphasen unterschieden werden. Jede der
Zenner u. Zalaman 2005). Extrem seltene Ausnah- meist 4 Phasen dauert ca. 90 Minuten.
men sind „objektive“ Tinnitusformen. Wir fanden 2. Die Tiefschlafphasen werden im Wesentlichen schon
in 14 Jahren 2 Gefäßanomalien, die ein pochendes rasch während des 1. und 2. Schlafzyklus durchlaufen.
Geräusch hinter dem Ohr bedingten. Hier hatte die So ist auch bei einem nur zweistündigen Schlaf ge-
sichert, dass der wichtigste Teil des Schlafes vor-
erhöhte Tinnituslautheit einen hohen diagnosti-
rangig und schon relativ früh in der Nacht gewähr-
schen Wert.
leistet ist.

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1. Zyklus 2. Zyklus 3. Zyklus 4. Zyklus

wache Zeit

REM-Schlaf

Non REM-Schlaf 1

Abb. 5.4 Schlafprofil einer Nacht (aus Holst 2004). Gezeigt werden die Struktur des Schlafes und das Schlafbedürfnis. Die
NonREM-Stadien 3 und 4 werden auch als Tiefschlaf bezeichnet, die Stadien 1 und 2 als leichter Schlaf.

Schlafanleitungen. Als Konsequenz daraus be-


3. Die Nichttraumphasen sind ohne Schaden auch durch
sprechen wir mit unseren Patienten die nachfol-
Dösen, entspanntes Liegen oder Tagträumen etc. er-
setzbar. genden Schlafanleitungen und geben diese als
Handlungsanweisung mit (Tab. 5.7).
4. Alle Schlafzeiten, auch der Mittagsschlaf, müssen zu-
sammengezählt werden, wenn über ausreichende oder Um die Schlafzeit zu überprüfen, kann es für man-
unzureichende Schlafzeiten gesprochen wird. Dabei che nützlich sein, in der Zeit der Schlaflosigkeit alle
mindert sich das Schlafbedürfnis im Laufe des Lebens 15 Minuten ein Kreuzchen auf einem bereitgeleg-
auf wenige Stunden im hohen Alter. ten Blatt Papier zu machen. Allerdings ist diese Me-
5. Die sicherste Methode, Schlaflosigkeit zu erreichen, ist thode bei zwanghaften Patienten, die dann nur da-
unbedingt schlafen zu wollen! rauf warten, bis die 15 Minuten wieder abgelaufen
6. Tranquilizer, Alkohol und Appetitzügler zerstören die sind, nicht indiziert.
Traumphasen und so den Nutzen des Schlafes. Sie Im engen Kontakt mit dem Patienten können
führen schnell in die körperliche und seelische Sucht. diese Schlafanleitungen konkret ausgestaltet wer-
Damit wird der Lösungsansatz zum größten Problem.
den. Unterstützt werden kann dies durch:

Tab. 5.7 Schlafanleitungen.

& Der Tag sollte wach gestaltet werden: Sowohl vom Mittagsschlaf als auch vom Schlaf vor dem Fernseher sollte Abstand
genommen werden.
& Das Bett soll als alleiniger Ort des Schlafes genutzt und erst aufgesucht werden, wenn wirkliche Müdigkeit vorliegt.
& Es sollen 2-3 angenehme Dinge ausgeführt werden, ehe das Bett aufgesucht wird:
– z.B. eine Runde im Park spazieren gehen
– ein schönes Buch (eher keinen „spannenden“ Krimi) lesen
– und/oder ein Bad nehmen
& Es soll kein Alkohol oder ein als „Schlafmittel“ ausgegebenes Betäubungsmittel eingenommen werden, da diese die
Traumphasen zerstören.
& Ebenso verbieten sich Kaffee oder schwarzer Tee 4-6 Stunden vor der gewünschten Einschlafzeit.
& Bei Durchschlafstörungen und Aufwachen in der Nacht sollte nicht auf den Schlaf gewartet, sondern aufgestanden und
die Zeit genutzt werden, etwa zum Lesen, Spazierengehen oder einem Entspannungsverfahren. Das Bett soll erst wieder
aufgesucht werden, wenn wieder Müdigkeit eingetreten ist.
& Für die meisten Menschen ist es sinnvoll, morgens immer zur gleichen Zeit aufzustehen, unabhängig von der vorher
geschlafenen Zeit – auch am Wochenende.

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& regelmäßige körperliche Aktivität folge hat das aufeinander abgestimmte Vorgehen
& Verzicht auf schwere Mahlzeiten am Abend mit beiden Möglichkeiten (Calatzis u. Loew
& eine allmähliche Verringerung geistiger und 2003). Dabei ist die Möglichkeit, psychische Pro-
körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen bleme medikamentös beeinflussen zu können, oft
& die Schaffung einer angenehmen Atmosphäre im segensreich und gleichzeitig verführerisch: Als
Schlafzimmer Arzt kann man damit der nach eigenem Verständ-
& das Vermeiden von Zeitkontrollen während des nis oft scheinbar nicht auszuhaltenden Situation
Schlafes selber entfliehen, so gar nichts „Handfestes“ tun zu kön-
& das Erlernen eines Entspannungsverfahrens, nen. Zugleich entspricht man dabei meistens den
etwa der PMR Erwartungen vieler Patienten, die davon ausgehen,
dass der Arzt für alles eine Pille haben muss. Der
Meistens führt dies, auch unterstützt durch Selbst- Preis dafür ist aber oft hoch:
hilferatgeber, oft schon innerhalb einer Woche zum
Erfolg. Wichtig ist darüber hinaus, dass der Schlaf
wieder als etwas Natürliches und Regelmäßiges
" Merke:
Es ist kaum abzuschätzen, wie viele Patienten,
erlebt werden kann. Dazu kann eine kognitive Be- meist mit Benzodiazepinen oder Barbituraten,
arbeitung der den Schlaf erschwerenden Faktoren schlecht behandelt oder gar in eine Sucht ge-
sowohl hinsichtlich des Tinnituserlebens als auch schickt werden. So ist Vorsicht vor allem bei
hinsichtlich der auf den Tinnitus projizierten Fakto- Diazepam und Barbituraten geboten.
ren notwendig sein.
Antidepressive Medikamente haben durchaus ihre
Positive Umbewertung des Tinnitus. Im An- Berechtigung, wenn sich bei oder durch den Tinni-
schluss kann dann überlegt werden, den Tinnitus tus eine ernsthafte behindernde Depression ein-
positiv umzubewerten, wenn er als „chronisch“ stellt. Manchmal sind sie dann nötig, um überhaupt
bemerkbarer Höreindruck ein Stück des Erlebens erst therapeutisch in Kontakt kommen zu können.
bleibt. So kann der Patient sich einen summenden
Tinnitus als Bachrauschen und das häufige hochfre- Tinnitusverstärkung durch Antidepressiva. Die
quente Pfeifen durchaus als Grillenzirpen vorstel- Befürchtung, dass durch Antidepressiva der Tinni-
len. Zusammen mit der Assoziation einer blühen- tus lauter werden könnte, wird durch die meisten
den Wiese oder Erinnerungen an einen sonnigen Beipackzettel genährt. Richtig daran ist, dass Anti-
Abend im Urlaub kann der Tinnitus dann sogar depressiva Empfindungen verändern können, und
beim Einschlafen helfen. damit auch die subjektive Tinnituslautheit. Richtig
ist aber auch, dass Antidepressiva etwas dickhäuti-
Andere Ursachen der Schlafstörung. Dieser An- ger gegenüber seelischen Verletzlichkeiten machen
satz bleibt erfolglos, wenn hinter der Schlaflosigkeit und mehr Stütze im Außen geben. So nutzen nach
andere oder darüber hinausgehende Probleme unserer Erfahrung und den Berichten aus der Lite-
verborgen sind. Dies gilt für ernsthafte depressive ratur bei sorgfältiger Diagnose und Indikationsstel-
Episoden, die typischerweise Schlafstörungen be- lung Antidepressiva mehr, als dass sie schaden –
inhalten, ebenso wie für massive Konflikte, die und dabei wird dann auch der Tinnitus als leiser
das Einschlafen verhindern, ob mit oder ohne Tin- empfunden (Halford u. Anderson 1991, Märtner
nitus. Wichtige Fragen sind dabei: 2002, Dobie 2003, Folmer u. Shi 2004, Seling 2005).
& Gibt es außer dem Tinnitus noch andere den

Schlaf raubende Faktoren? Fachkompetenz zur Psychopharmakatherapie.


& Wie war die Schlafsituation vor dem Tinnitus- Ob die Durchführung der inzwischen immer diffe-
beginn? renzierter werdenden Psychopharmakatherapie an
& Was hat sich auf den Tinnitus aufgeladen? den dafür ausgebildeten Psychiater oder Psycho-
& Gibt es etwas, das den Tinnitus zum Sündenbock therapeuten übergeben wird oder initial selbst
für alle anderen Probleme macht? durchgeführt wird, hängt sicher von den Möglich-
keiten, aber auch vom Arzt-Patienten-Verhältnis ab.
Für die Auswahl von Antidepressiva ist es erforder-
Psychopharmaka
lich, Fachkompetenz zu haben oder zu erwerben
Bei Depressionen können Psychotherapie und (Benkert u. Hippius 2003, Seling 2005). Psycho-
Antidepressiva helfen. Die statistisch größten Er- pharmaka sind hochwirksame Medikamente mit

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

teilweise ernsten Nebenwirkungen. Dazu zählt mungsaufhellung, die dann eine eventuelle Sui-
nicht nur die Suchtgefahr bei Barbituraten und Dia- zidgefahr erhöht. So ist es sinnvoll, sich bei Angst-
zepamabkömmlingen, sondern auch evtl. Blutbild- und Depressionsstörungen auf wenige Psychophar-
veränderungen u.a bei Antidepressiva sowie dys- maka zu beschränken, deren Wirkungsspektrum
phorische Stimmungsänderung oder Antriebsstei- bekannt ist (Tab. 5.8).
gerung, teilweise noch vor der erwünschten Stim-

Tab. 5.8 Ausgewählte Medikamente zur Psychopharmakotherapie und ihre Wirkung (nach: Calatzis u. Loew 2003).

Gruppe Medikament/ Wirkung und Nebenwirkungen Besonderheit


Dosierung Zielsymptomatik (wichtige)

Sedierende Doxepin depressive Zustände Mundtrockenheit, „klassisch“, preisgünstig


Antidepressiva (trizklisch), mit den Leitsympto- Obstipation, Vorsicht bei kardial vor-
z.B. Aponal, men Schlafstörungen, orthostatische Dys- geschädigten Patienten
Generika Angst, innere Unruhe regulation, Müdigkeit, oder solchen mit kognitiven
Dosierung: Benommenheit, Abbauprozessen
5-25-150 mg orthostatischer
gutes Medikament zur
Schwindel, Akkomodati-
Langzeitbehandlung
onsstörungen,
Arrythmien, Tremor,
Unruhe, Harnverhalt,
Verwirrtheitszustände

Mirtazapin vorwiegend bei ängst- Sedierung, Schläfrigkeit schnellster Wirkungseintritt


(Remergil) lich-agitierter depressi- 50-60%, Mundtrocken- aller Antidepressiva
Dosierung: ver Symptomatik, heit 25%, Appetit- gutes Medikament zur
(15-)30-45 mg Schlafstörungen steigerung 17%, Ge- Langzeitbehandlung
wichtszunahme 12%,
Schwindel 7%

Aktivierendes Citalopram depressive Erkrankung Unruhe 10%, Angst 4%, niedrigstes Wechsel-
Antidepressivum (z.B. Cipramil) und Panikstörungen Tremor 8%, wirkungspotenzial
Dosierung mit und ohne Agora- Übelkeit 10-20%, niedrigstes Potenzial für
(10-)20-60 mg phobie, insbesondere Erbrechen 4%, Diarrhö Unruhe und Angst
bei Antriebsminde- 8%, Obstipation 13%,
gutes Medikament zur
rung, Zwangsstörun- Mundtrockenheit
Langzeitbehandlung
gen, posttraumati- 17-20%, Hyperhidrosis
schen Belastungsstö- 11-18%
rungen; Begleitmedi- sexuelle Funktions-
kation zu Schmerz- störungen, etwa als
syndromen Ejakulationsverzögerung
(6% der Männer)

Benzodiazepin Lorazepam Behandlung akuter Sedierung (ca. 16% eines der stärksten angst-
als Anxiolytikum/ (Tavor, Angst-, Spannungs- dosisabhängig!), lösenden Medikamente
Sedativum Generika) und Erregungszu- Schwindel 7%, verlänger- Langzeitbehandlung
Dosierung: stände und ggf. te Reaktionszeit, Ataxie, (über 4 Wochen) nur in
0,5-2,5 mg dadurch bedingter Verwirrtheit, Abhängig- Ausnahmefällen sinnvoll
Schlafstörungen keit nach längerer Ein-
nahme, dann auch Ent-
zugssyndrom

Benzodiazepin- Zopiclon Kurzzeitbehandlung Geschmacksstörungen 1. Wahl bei der Kurz-


antagonist als (Ximovan, von Schlafstörungen 15-30%, (zunächst) zeitbehandlung von
Anxiolytikum/Seda- Generika) anhaltende Müdigkeit Schlafstörungen
tivum Dosierung: mit psychomotorischer (langfristig: Doxepin)
7,5 mg zur Hemmung, Mund-
nicht länger als 4 Wochen
Nacht trockenheit, Verwirrtheit

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Psychosomatik 5
Tab. 5.8 (Fortsetzung)

Gruppe Medikament/ Wirkung und Nebenwirkungen Besonderheit


Dosierung Zielsymptomatik (wichtige)

Niederpotente Promethazin Unruhe- und Sedierung, gutes Akutmedikament


Neuroleptika (Atosil, Erregungszustände Mundtrockenheit, Langzeitbehandlungen sind
Generika) im Rahmen Blutbildstörungen, möglich; es sollte aber
Dosierung: psychiatrischer Funktionsstörung des geprüft werden, ob Anti-
12,5-50 mg Grunderkrankungen Magen-Darm-Systems, depressiva besser geeignet
(max. 200 mg Akkomodations- sind. Vorsicht bei kardial
Tagesdosis) störungen, orthostatische vorgeschädigten Patienten,
Dysregulation, Herzrasen, z.B. in der Geriatrie.
Hautreaktionen,
Bei Langzeitbehandlung ist
Photosensibilisierung,
eine sorgfältige Über-
Provokation epileptischer
wachung der Herzleistung
Anfälle, Gewichtszu-
und des Blutbildes not-
nahme, Störung der
wendig.
Schweißdrüsenfunktion
und der Temperatur-
regulierung, sexuelle
Funktionsstörung,
Galaktorrhö,
extrapyramidale Sympto-
matik (Parkinson)

Trizyklische Antidepressiva: klassisch – Nebenwirkungen. Es sollten regelmäßig Kontrol-


sedierend – schlafanstoßend len auf EKG- und Blutbildveränderungen sowie ggf.
gesteigerte Krampfneigungen durchgeführt wer-
Hauptsächlich haben sich die älteren, kostengüns-
den. Angesprochen werden muss auch die
tigen trizyklischen Antidepressiva wie Doxepin
Potenzierungsgefahr bei Alkohol. Bei einer Neu-
und Trimipramin bewährt. Diese haben einen
einstellung mit sedierenden Antidepressiva sollte
schlafanstoßenden und eher sedierenden Effekt
in den ersten 2-3 Wochen das Autofahren mög-
und sind vor allem günstig, wenn zum Tinnitus
lichst vermieden werden.
Schlafstörungen beklagt werden. Problematisch
werden manchmal die anticholinergen Kompo-
Dosierung. Schlafanstoßend kann einsteigend mit
nenten wie:
& Mundtrockenheit
10-25 mg abends begonnen werden. Die mittlere
& Obstipation
antidepressive Dosierung beträgt 150 mg, etwa
& Harnverhalt bei Prostataerkrankung
3 x 50 mg über den Tag verteilt. Wichtig ist es
& orthostatische Dysregulation
auch, eine tatsächliche Wirkdosis zu erreichen.
& Gewichtszunahme

& erektile Funktionsstörung

& Erhöhung des Augeninnendrucks


" Merke:
Antidepressiva entfalten in der Regel ihre Haupt-
wirkung mit einer Zeitverzögerung von 2-3 Wo-
chen; darüber sollten die Patienten aufgeklärt
Diese Nebenwirkungen werden als besonders un-
werden. Das unterscheidet sie von den Benzo-
angenehm erlebt, sind aber meistens vorüberge-
diazepinen, dafür machen Antidepressiva aber
hender Natur und werden umso eher toleriert, je
nicht abhängig.
besser die Patienten darüber aufgeklärt sind.

Kontraindikationen. Relative Kontraindikationen SSRI: „modern“ – antriebsteigernd –


für trizyklische Antidepressiva sind: nicht müde machend
& AV-Überleitungsstörungen II˚ und III˚ Kommen – etwa aus o.g. Gründen – trizyklische
& Prostatahyperthrophie
Antidepressiva nicht infrage, können selektive Se-
& erhöhter Augeninnendruck
rotonin-Re-Uptake-Inhibitoren (SSRI; hauptsäch-
& etwaige Epilepsien
lich Citalopram) eingesetzt werden, wenn morgens

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

ein verbesserter Antrieb erreicht werden soll. Schlafstörungen mit Atosil oder Dipiperon, 2 relativ
Verhindert die depressive Stimmung den Schlaf, gut verträglichen niederpotenten Neuroleptika, zu
kann sogar über die antidepressive Wirkung vermindern.
abends wieder eine Schlaffähigkeit erzielt werden.
Arzt und Psychotherapeuten:
Nebenwirkungen. Als Nebenwirkungen können
bei den SSRI Hyperhydrosis, Übelkeit, Schwindel,
Beziehungskonstellationen im Tinnitus-
Unruhe, Schlafstörungen, Erbrechen, Tremor sowie behandlungsteam
Ejakulationsverzögerungen auftreten. Der Tinnitusleidende sucht – verständlicherweise
und erst einmal sinnvoll – für sein körperlich emp-
Dosierung. Die mittlere Dosierung beträgt zwi- fundenes Leiden eine organische Lösung und damit
schen 10 (einsteigend) und 40 mg morgens. auch einen somatisch arbeitenden Arzt. Selbst
wenn der Patient oft lange, wiederholt und leidvoll
Mirtazapin: antidepressiv – schlafanstoßend erfährt, dass ihm weder Durchblutungsmittel, Infu-
sionen, Sauerstofftherapien oder gar chirurgische
Wenn das Medikament primär schlafanstoßend Eingriffe tatsächlich helfen, bleibt er, manchmal
wirken soll und die klassischen Antidepressiva „halsstarrig“, bei seiner Hoffnung auf ein organi-
nicht infrage kommen, kann als neueres Antide- sches Eingreifen.
pressivum Mirtazapin eingesetzt werden. Es hat
sowohl anxiolytische als auch sedierende Effekte Psychotherapeut als „2. Wahl“. Der Psychothera-
sowie einen relativ schnellen Wirkungseintritt. peut ist, wenn überhaupt von „Wahl und Freiwillig-
keit“ gesprochen werden kann, oft nur die 2., wenn
Nebenwirkungen. Neben sedierenden und anti- nicht die letzte Wahl des Patienten. Entsprechend
cholinergen Nebenwirkungen ist auch eine Appe- geht dem Kontakt zum Psychotherapeuten meist
tit- und Gewichtszunahme sowie Schwindel und eine persönliche „Kränkung“ beim Patienten (psy-
ein Restless-Leg-Syndrom möglich. chisch überhaupt Hilfe zu benötigen) und eine
„strukturelle“ Kränkung beim Behandler (erst
Dosierung. Die mittlere Dosierung beträgt zwi- nachrangig gewünscht zu sein) voraus. Nur im sel-
schen 7,5 (einsteigend) über 15 und 30 bis zu 60 tenen, wirklich günstigsten Fall kommen Patienten
mg (abends). mit Tinnitus zum Psychotherapeuten, die nach
einer verständlichen Aufklärung durch den HNO-
Beruhigungs- und Schlafmittel Kollegen den Tinnitus bei guter Introspektionsfä-
higkeit als Anzeichen für zu bearbeitende psycho-
gene Prozesse begreifen können. Meist aber ist die
" Merke:
Schnelle Hilfe ist manchmal gefährliche Hilfe!
Not des Patienten dermaßen angewachsen, dass er
sich zu einem Schritt entschließt, der in der Regel
immer noch nicht selbstverständlich ist. Oder er
Nur wenn es hinsichtlich der Angst, der Unruhe lässt sich – nach Aufgabe aller Hoffnungen – „den-
und des Schlafes „ganz schnell gehen muss“, sollten noch“ zum Psychotherapeuten schicken, wenn der
direkte „Beruhigungs- und Schlafmittel“ erwogen Arzt nicht mehr weiter weiß.
werden. Dann ist bei Schlafstörungen ein Medi-
kament wie Zopiclon (Ximovan) aus der Gruppe Behandlerteam. Diese Spannung lässt sich oft in
der Benzodiazepinrezeptoragonisten wegen seiner einem Team aus Behandlern besser überwinden.
geringeren Suchtgefährdung eher geeignet als ein In der von der ADANO geforderten Zusammen-
Benzodiazipin oder Barbiturat. Bei „frei flottieren- arbeit mit Psychotherapeuten ist vorgesehen,
der“ Angst hat Lorazepam (Tavor) expidet als An- dass Tinnituspatienten gemäß der Idee des TRT-
xiolytikum vom Benzodiazepintyp einen guten Teams an einen Psychotherapeuten verwiesen
Soforteffekt. Problematisch ist dabei, dass das (oder von einem solchen „mitbehandelt“) werden,
Benzodiazepin ein hohes Suchtpotenzial hat, ein weil
Vermeidungsverhalten unterstützt und in der & (fachgerecht) dem Psychotherapeuten die höhe-

Therapie Lerneffekte stark behindert. „Sicherer“ re Kompetenz in der Bearbeitung psychischer


im Sinne der Vermeidung der Abhängigkeit ist es, Faktoren eingeräumt wird und weil
Unruhe- und Erregungszustände, aber auch leichte

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Psychosomatik 5
& (abrechnungsrelevant) dem HNO-Arzt für das „halte“ die Patienten zu lange organisch „fest“
zeitaufwendige empathische Gespräch nicht ge- und hänge nach dem unauffälligen Untersuchungs-
nug Zeit zur Verfügung steht. gang noch die „40.“ durchblutungsfördernde Infu-
sion an, auch wenn die seelische Not durch den Tin-
Im ambulanten Behandlungsteam stehen sich dann nitus „zum Himmel schreit“. Um die Zusammenar-
mit dem HNO-Arzt und dem approbierten Psycho- beit im Interesse der Beteiligten und des Patienten
therapeuten 2 für ihre Bereiche gleichberechtigte, gedeihlich werden zu lassen, ist ein gegenseitiges
sich gegenseitig benötigende, aber auch sehr unter- Verständnis ebenso notwendig wie das Wissen
schiedlich arbeitende Professionen gegenüber. Dies um die Akzeptanz der unterschiedlichen Arbeits-
eröffnet viele Möglichkeiten, stellt aber auch Anfor- weise und, speziell beim Leiden am Tinnitus, um
derungen an die Zusammenarbeit. Diese kann die Notwendigkeit des Beitrags des anderen. So
durch die sich im Krankheitsbild des komplexen ist es ein Teil der Erkrankung – und nicht dem
Tinnitusleidens ausdrückende Beziehungsdynamik bösen Willen oder der Lobbyarbeit der Ärzte ge-
belastet werden, weswegen ein reflektiertes Mitei- schuldet –, dass der Tinnitusleidende eine organi-
nander im Team hilfreich und unerlässlich ist. sche Lösung sucht und damit auch einen somatisch
arbeitenden Arzt.
" Merke:
Günstig ist es, sich der teilweise doch sehr un- „Bündnis“ zwischen Arzt und Psychotherapeut.
terschiedlichen Rollenerwartungen so bewusst Ehe der Patient dann ggf. psychotherapeutisch wei-
zu werden, dass die unterschiedlichen Stärken terversorgt werden kann, kommt es ganz wesent-
genutzt werden können und auch typischerwei- lich darauf an, dass der Arzt als Erstbehandler die
se auftretende Schwierigkeiten nicht als persön- seelische Anfrage, die hinter den somatisierenden
liche und die erforderliche Zusammenarbeit be- Beschwerden stehen kann, auch angemessen ver-
hinderende Kränkungen verstanden werden steht und darauf reagieren kann. Er muss dafür
müssen. aber die Rolle des in ihm ersehnten Heilbringers
aufgeben und in diesem Punkt den Patienten not-
Vorurteile. Während Akustiker und Hörtherapeu- wendigerweise enttäuschen. Der Psychotherapeut
ten als Partner im Team eine oft weisungsbezoge- muss das Bewusstsein haben, dass er real beim Lei-
ne, auf jeden Fall aber schon seit Jahrzehnten auf den am Tinnitus helfen kann und dafür auch die
der strukturellen Ebene geklärte Arbeitsstruktur entsprechenden Instrumentarien zur Verfügung
etabliert haben, ist die Zusammenarbeit zwischen hat. Er sollte aber bedenken, dass er einen Patienten
Ärzten und Psychotherapeuten eher unerprobt, behandelt, der primär eben nicht zu ihm gekom-
oft ungeklärt und darüber hinaus nicht selten mit men ist, sondern vom Arzt „weitergereicht“ wurde,
vielen Vorurteilen verbunden. So werden wohl im Zweifel gar von ihm „abgegeben“ erscheint. Der
nur die wenigsten HNO-Ärzte, wenn sie nicht eige- Psychotherapeut braucht den Arzt sowohl beim
ne Erfahrungen etwa im Rahmen der psychosoma- Brückenbau als auch als Rückendeckung dafür,
tischen Ausbildung haben, sich wirklich in ihrem dass der von dem Patienten primär nicht gesuchte
Innersten – nicht nur verbal – sicher sein, dass Weg immer wieder abgesichert wird. Er benötigt
ihr Patient tatsächlich beim Psychotherapeuten die Kooperation um so notwendiger, wenn Sym-
„richtig“ ist. Noch ungünstiger kann aber sein, ptomverschiebungen eintreten oder etwa eine an-
dass sie sich sicher sind, ihr Patient sei „funktionell tidepressive Medikation notwendig wird. So darf
überlagert“, „verkorkst, hysterisch, depressiv“ oder der Ohrenarzt wissen, dass ohne ihn „nichts
gar „psychogen“; es folgt eine Überweisung an den geht“. Im günstigsten Fall gelingt dieses Bündnis
Psychotherapeuten, von dem er möglicherweise zwischen Arzt und Psychotherapeut. Je besser
Ähnliches vermutet und der „mal machen soll“. Da- sich die Einzelnen im Team kennen, sich gegensei-
bei fehlt dann oft, ebenso wie bei den Patienten, das tig schätzen und sich auf die Kompetenz und Per-
Wissen um die Wichtigkeit der eigenen Motivation sönlichkeit des anderen verlassen können, desto
zu Veränderungen als notwendigem Bestandteil größer ist die Chance für eine optimale Zusammen-
der Psychotherapie. Diese verwechseln dann nicht arbeit. Im ungünstigen Fall treten immer wieder
selten Begrifflichkeit und Vorgehen mit dem eines Zweifel auf, erst recht, wenn sich aus bewussten
Physiotherapeuten. Vorurteile bestehen aber nicht oder unbewussten Motiven der eine Therapeut
nur auf Seiten der HNO-Ärzte. So vermuten und be- mit dem Patienten und seinem „Widerstand“ (Ab-
fürchten Psychotherapeuten oft, der HNO-Arzt wehr gegen oft schmerzliche, aber anscheinend im

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Tinnitusleiden sichtbar gewordene Veränderung) strumentarium genauso regelmäßig warten, wie


gegen den anderen verbündet. Dies findet dann auch bei teuren Maschinen auf ständige Inspektion,
oft seinen Ausdruck in der Infragestellung der je- Ölwechsel und Überprüfung geachtet wird. Dies ist
weiligen Kompetenz des anderen und in zuneh- bei einem Beruf, der so viele interaktionelle, immer
menden Anklagen, dem Patienten werde „nicht wieder eingeforderte „emotionale“ Fähigkeiten er-
genug“ geholfen. fordert, auch unerlässlich. Supervision ermöglicht,
wie der Begriff schon sagt, den Überblick zu behal-
Kennenlernen der Behandlungspartner. Den Part- ten. Dabei kann eine Supervision theoretisch im
ner in diesem Sinne in seiner Kompetenz und 1:1-Gespräch stattfinden oder typischerweise in
Differenz kennenzulernen, kann die Beantwortung einer nicht allzu großen Gruppe mit zwischen 8
der Fragen zu den folgenden 3 Themenkomplexen und 12 Teilnehmern. Je nach Anliegen unterschei-
ermöglichen: det sich die Zusammensetzung der Supervidierten.
& Themenkomplex I: So können miteinander arbeitende Teams oder Kol-
– Was erwarten Sie von Ihrem Partner im Team? legen mit einem externen, dafür ausgebildeten Su-
– Welche seiner Qualifikationen kennen Sie? pervisor Arbeitsprozesse, aber vor allen Dingen
– Was schätzen Sie an ihm? auch Beziehungskonstellationen oder einfach die
– Haben Sie Erfahrungen aus der Zusammenar- Probleme betrachten, die sich im therapeutischen
beit? Alltag ergeben. Genauso sinnvoll kann es aber
– Haben Sie Rückmeldungen von Patienten? auch sein, dass man sich zur Supervision mit Kol-
– Wie sehr haben Sie diese Rückmeldungen von legen trifft, mit denen man nicht zusammenarbei-
Patienten in Ihren eigenen Erwartungen be- tet, um so auch die persönlichen Beziehungskon-
einflusst oder „korrigiert“? stellationen mehr in die Reflexion einbringen zu
– Wie haben Sie sich Ihren eigenen Eindruck ver- können, ohne sich am nächsten Tag „schief angese-
schafft? hen zu fühlen“.
& Themenkomplex II:

– Was befürchten Sie von Ihrem Partner im


Balint-Gruppen
Team?
– Welche Eigenschaften finden Sie eher schwie- Eine reflektierte Form der Beziehungsgestaltung
rig oder gar bedenklich? kann in der sog. Balint-Gruppenarbeit stattfinden,
– Gibt es Punkte, die Sie in der professionellen die sich im ärztlichen Zusammenhang sehr be-
Zusammenarbeit mit ihm ablehnen? währt hat. Hierbei werden in Arbeitsgruppen von
– Gibt dazu es schon Erfahrungen? 8-12 Ärzten ein Erlebnis, eine Begegnung oder
& Themenkomplex III: ein Problem dargestellt. Dabei ist es die Regel,
– Wie sicher können Sie sich sein, dass Ihr Part- dass der Vortragende (der Referent) in freier Schil-
ner Ihre Arbeit schätzt? derung seine subjektive Sicht davon vorträgt, was
– Welche Rückmeldung Ihres Partners können ihm widerfahren ist oder was ihm noch nachhängt.
Sie für sich verwerten, welche lehnen Sie ab? Er soll dann nur noch in einem sehr begrenzten
– Was könnte die Zusammenarbeit sprengen? Rahmen auf Sachfragen antworten und sich dann
– Was bedarf es, um miteinander in Kommuni- aus der Gruppe auch ein Stück weit räumlich zu-
kation zu bleiben oder zu kommen? rückziehen.
Dann arbeitet die Gruppe für den Referenten in
In diesem Sinne benötigen nicht nur die Patienten, dem Sinne, dass sie all das zum Ausdruck bringen
sondern auch die Therapeuten oft ein ganzes Team darf, was die Schilderung dieses Falls (eben nicht
mit Teambesprechungen und Supervision – zum der Referent selbst) bei ihnen ausgelöst hat. Die
Nutzen der Patienten und der eigenen seelischen Aufgabe des Balint-Gruppenleiters ist es, diesen
Gesundheit. Prozess zu fördern und zudem das Bild, das sich
daraus ergeben hat, für mögliche Verbesserungs-
vorschlägen, Interaktionen und vor allem Verständ-
Hilfe für die Behandelnden nis zu nutzen, ohne dass der Referent persönlich
infrage gestellt wird.
Supervision
Dies ermöglicht dem Vortragenden, der sich von
Für Psychotherapeuten gilt es nahezu als selbstver- außen das Problem und die Beziehungsgestaltung
ständlich, dass sie sich selbst als ihr persönliches In- anschauen kann, unterhalb der Schwelle der zu-

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Psychosomatik 5

nehmenden eigenen Offenbarung so viele Erkennt- Abschiedsbriefe nahe legten – bereits vor der sta-
nisse mitgegeben zu bekommen, dass er in der tionären Therapie der Plan zum Suizid. Bezogen
Regel mit einer anderen Einstellung dem Problem, auf die in diesen 15 Jahren knapp 10.000 stationär
dem Problemträger und teilweise auch sich selber behandelten Patienten (9.893) zeigt sich so eine
begegnen kann. Inzidenz von 6-8‰. Anhaltspunkte, die bei diesen
Patienten beobachtet wurden, waren folgende:
& Alle 8 Patienten hatten symptomatisch eine
Tinnitus und Suizidalität
schwere Depression, und alle 8 Patienten attribu-
Die Schwere des Leidens am Tinnitus ist eng mit der ierten ihre psychischen Einschränkungen auf den
psychischen Komorbidität gekopplt. Dabei steigt Tinnitus.
mit der Schwere insbesondere der Depressions- & 7 der 8 Patienten sahen für sich den Aufenthalt in

erkrankung die Gefahr des Suizids – auch bei der Spezialklinik als „letzte Chance“, es sei denn,
Tinnitus. Das Lebenszeitrisiko für Suizid wird bei sie hätten sich noch die Chance auf eine weitere,
schweren affektiven Störungen mit etwa 20% ange- neue, bisher nicht bekannte Therapie erahnt.
geben, von denen die Major Depression einer der & 3 klagten subjektiv über eine deutliche Beein-

höchsten Risikofaktoren für Suizid ist. trächtigung der Hörsituation, einer verzweifelte
über eine objektiv hochgradige Schwerhörigkeit
Studien beidseits, die er – trotz einer technischen Grund-
Lewis et al. (1994) untersuchten auf der Basis einer ausbildung – dem Tinnitus anlastete.
weltweiten Befragung an Tinnituszentren die dabei & Bei 5 von 8 zeigte sich, dass sie sich zunächst aus

gemeldeten 28 Suizidfälle von Tinnitusbetroffenen. den Gruppensituationen und dann zunehmend


In einer weiteren Untersuchung wurden bei 150 auch aus dem Beziehungskontakt zum betreuen-
fortlaufend registrierten Suiziden in Stockholm in den Team oder letztendlich dann auch zum be-
6% der Fälle Anhaltspunkte dafür gefunden, dass treuenden Therapeuten herauszogen, ehe sie
es sich hier um Tinnitusbetroffene gehandelt hat sich suizdierten.
(Erlandsson u. Persson 1996). In einer vergleichen-
den Arbeit von Eipp (2007) im Jahr 2006 wurden Von Therapeutenseite wurde erlebt, dass trotz
85 stationär behandelte Tinnituspatienten in der aller therapeutischen Kompetenz kein „wirklicher“
Tinnitusklinik Bad Arolsen und 100 Hautpatienten Zugang mehr zu den Patienten möglich was, was
in einer psychosomatischen Klinik verglichen. Dabei allerdings auch für einige wenige Patienten gilt,
zeigte sich in der klinischen Diagnostik wie auch an- die sich nicht suizidierten. Als drängender Hinweis
hand des SCL 90-R und im HADS (Hospitality Anxiety auf eine zunehmende Einengung der Handlungs-
and Depression Score), dass Tinnituspatienten statis- spielräume entwickelte sich darüber eine erneute
tisch signifikant höher unter einer Ängstlichkeit und Symptomfixierung, nachdem bereits vorher ein Be-
Depressivität leiden. Die Auswertung des Suizid- wältigungsversuch angegangen wurde, der aber
fragebogens nach Pöldinger ergab bei der Tinnitus- nicht ausreichend tragfähig schien. Ein anxiolyti-
patientengruppe (n=82) mit einem Mittelwert von sches Benzodiazepin (Tavor) wurde eingenommen,
3,26 (SD 2,19) deutlich höhere Werte (p=0,007) es wurde dann aber zunehmend als wirkungslos
als bei der Psoriasispatientengruppe (n=98, Mittel- erlebt.
wert 2,41, SD 1,98). So skalieren die Tinnituspatien- Allerdings muss darauf hingewiesen werden,
ten signifikant deutlicher in Richtung potenzieller dass diese Kriterien für viele der stationär aufge-
Suizidalität als die Psoriasispatienten. Glücklicher- nommenen Patienten – zumindest zeitweise – zu-
weise fand in dieser Zeit kein Suizid statt. treffen, die als Aufnahmevoraussetzung meist
schwer depressiv eingeschränkt waren, ehe die
Hingegen haben sich in den 15 Jahren stationärer Therapie soweit wirksam werden konnte, dass so-
Arbeit in der Tinnitusklinik Bad Arolsen zwischen wohl die zugrunde liegende Depressivität als auch
1992 und 2007 während des klinischen Aufenthal- die damit verbundene Suizidalität gebessert wer-
tes 6 Patienten suizidiert. Bekannt ist eine weitere den konnten. So äußern – wie in psychiatrischen
Patientin, die sich am Tag direkt nach der Entlas- Kliniken – anfangs über 20% der Patienten eine la-
sung suizidiert hat, und eine Patientin, die den Sui- tente Suizidalität und profitieren dann von der Be-
zid 3 Tage nach der Entlassung in einer geschlosse- handlung.
nen Psychiatrie vollzogen hat. Bei den beiden letz-
teren und 2 der anderen Patienten bestand – wie

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Studie & Verordnung unnötig hoher Dosen potenziell toxi-


Erlandsson u. Persson (1996) haben über einen Zeit- scher Pharmaka in der Akutsituation
raum von 3 Jahren die Suizidalität bei 104 Tinnitus-
betroffenen in einer schwedischen Klinik untersucht. Leider ist auch der Glaube, alle Suizide verhindern
Dabei äußerten etwa 20% der Patienten suizidale zu können, hinderlich für die Wirksamkeit des The-
Gedanken, 3% hatten konkrete Suizidwünsche und rapeuten, der nur seinen Teil beitragen, aber eben
bei 1% war es in der Vergangenheit bereits zu einem nicht alles „richten“ kann.
Suizidversuch gekommen. Dabei wurde eine Unter-
gruppe von Tinnitusbetroffenen als sehr suizidge- Fazit
fährdet eingeschätzt, wenn ein hoher Angstpegel, Die Therapie des Tinnitusleidens ist so individuell wie
gepaart mit einer schweren Depression und gestör- die vom Tinnitus Betroffenen. Als neurootologisch-psy-
ten Persönlichkeitsprofilen, erkennbar war. chosomatische Tinnitustherapie (NPT) beinhaltet sie:
& eine grundlegende entängstigende und empathi-

Antidepressive Therapie. Therapeutisch hat eine sche Aufklärung mit oder ohne weitere Handlungs-
antidepressive Therapie die größte Chance auf eine anweisungen
Minderung der Suizidalität; ungünstig wirken u.a.: & eine ggf. notwendige Hörunterstützung und

& einseitige Betonung medikamentöser oder psy- Hörtherapie


chotherapeutischer Maßnahmen & Entspannungsverfahren

& Nichtansprechen von Suizidgedanken, aus Sorge & andere Psychotherapieangebote

heraus, solche zu provozieren & bis hin zur stationären Psychotherapie

& auf den Patienten einzureden, bis er Einsicht


Dabei sollte auch und gerade die stationäre Psychothe-
zeigt, um die Angst (des Therapeuten) zu be- rapie wegen des somatisierenden Charakters des
ruhigen Leidens am Tinnitus (störungsspezifisch) eine neuro-
& den Suizid ausreden zu wollen, ohne an dessen
otologische Komponente beinhalten. Hauptwirkfaktor
Ursache arbeiten zu können der Therapie ist eine auf einer guten neurootologi-
& Fehleinschätzung der „Ruhe vor dem Sturm“
schen Kompetenz beruhende empathische und ver-
in der Phase des Entschlusses beim Patienten stehende Haltung, die entweder kognitiv-behavioural
& Nichterkennen von Bagatellisierungstendenzen
oder tiefenpsychologisch mit dem Patienten die we-
des Patienten sentlichen tinnitusaufrechterhaltenden Problemstel-
& fehlende Erörterung der zum Suizidversuch lungen bearbeitet.
führenden Motive

Ambulante Therapie, stationäre Rehabilitation oder


stationäre Krankenhausbehandlung
G. Goebel

Die allgemeine differenzielle Indikationsfrage gung feststellbar ist, erfolgt die Indikationsstellung
„Welche Behandlung kommt für diesen Patienten folglich nicht nur aufgrund der HNO-Symptomatik.
mit seinem individuellen Problem als die sinnvoll- Wenn allerdings das Leiden am Tinnitus kom-
ste infrage und von wem und wo angeboten führt plexer Natur ist und gleichzeitig die Ursachen un-
sie am ehesten zum Erfolg?“ muss aus wissen- klar sind, wird es eine kausale Indikationsstellung
schaftstheoretischer und forschungspraktischer mit Entscheidung für einen eher psychologisch-ha-
Sicht unter den gegebenen Umständen unter Ein- bituativen Therapieansatz wie TRT (ADANO), inten-
bezug von individuellen Erfahrungen, Experten- sive Psychotherapie oder psychiatrische Behand-
und Kollegenmeinungen sowie Alltagswissen ent- lung nur selten geben. Darüber hinaus ist die Indi-
schieden werden. Da Tinnitus als isoliertes Symp- kationsstellung nur schwer kategorisierbar, da der
tom auftreten kann und bei mehr als 2/3 der Be- Begriff „chronischer Tinnitus“ unscharf und kom-
troffenen keine wesentliche seelische Beeinträchti- plex ist.

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Ambulante Therapie, stationäre Rehabilitation oder stationäre Krankenhausbehandlung 5

Ambulant oder stationär? Ob die Behandlung


ambulant oder stationär oder gar mit sofortiger
dringender Einweisung durchgeführt werden soll,
" Merke:
Wird eine ambulante Habituationstherapie wie
die TRT/ADANO angestrebt, muss immer im
ist im Einzelfall zu entscheiden. Zu gewichten
Vorfeld mit der jeweiligen Versicherung die Über-
sind nach Erstdiagnostik zunächst die zugrunde
nahme der Kosten geklärt werden, besonders,
liegenden Symptomursachen, wie Entzündungen
wenn das Behandlungsteam aus Therapeuten be-
des äußeren Gehörgangs oder des Mittelohres,
steht, die von den Kassen nicht anerkannt sind
Lärm- und Knalltraumata, Menière-Anfall, Hörsturz,
(keine KV-Zulassung, keine Approbation etc.).
Commotio etc., aber auch psychiatrische und ner-
venärztliche Ursachen wie Halluzination, Entzugs-
symptomatik, Psychosen, Meningitis oder Lyme- Nachteil der ambulanten Therapie. Anders als bei
Borelliose. In Kooperation mit anderen Fachdiszi- der stationären Therapie hat die ambulante psycho-
plinen wird der behandelnde HNO-Arzt überlegen, somatische Behandlung den Nachteil, dass psycho-
ob darüber hinaus noch weitere Untersuchungen somatische Störungsbilder nur niederfrequent und
und spezielle Behandlungen infrage kommen. in monomodaler Form behandelt werden können.
Dies reicht aus, wenn Zeit zur Verfügung steht,
der Patient psychosozial aufgefangen und in der
Ambulante Behandlung
Lage ist, seinen Beruf auszuüben.
Neben der HNO-ärztlichen, ggf. stationären Akut-
therapie kann eine begleitende ambulante spezifi- Stufenschema. Am Beispiel des chronischen Tinni-
sche Tinnitusbehandlung sinnvoll sein, wie sie, je tus kann auf ein ausgearbeitetes Stufenschema zu
nach regionalen Gegebenheiten, in Form der TRT unterschiedlichen Behandlungsformen verwiesen
nach den Empfehlungen der ADANO (s. Kap. 15, werden, das in einer multidisziplinären Arbeitsge-
S. 206), einer Habituations- und Hörtherapie oder meinschaft aus HNO-Ärzten, Audiologen, Hörgeräte-
anderer psychotherapeutischer Hilfen existiert. akustikern und Psychotherapeuten unter Beobach-
tung des medizinischen Dienstes der Krankenkassen
(MdK) ausgearbeitet und veröffentlicht wurde
(s. Tab. 5.4; ADANO 1998; Goebel u.v. Wedel 2001).

Tab. 5.9 Ambulante vs. stationäre Behandlung.

Was spricht für eine ambulante Behandlung? Was spricht für eine stationäre Behandlung?

Ist regional durch ambulante Therapie behandelbar ist nur mit den Mitteln des Krankenhauses behandelbar

Leichter bis mittlerer Schweregrad der Störung schwerer bis sehr schwererer Schweregrad (z.B. latente
Suizidalität, Rückzugstendenz, Panikattacken, Agoraphobie
etc.)

Progrediente Entwicklung mit Zeit für Therapieerfolg Aktualität mit Notwendigkeit einer raschen und intensiven
Hilfe

Bestehendes soziales Netz kein soziales Netz, familiärer Konflikt

Persönlichkeitsstörungen mit Langzeittherapieansätzen Gruppentherapie mit Gleichbetroffenen (Indikativgruppen-


in der Einzeltherapie therapie bei Angststörungen, Tinnitus, Zwangsstörung,
Schmerzstörung etc.)

Wohnortnahe Behandlungsmöglichkeit Notwendigkeit einer wohnortfernen Behandlung (Partner-


krise, sexuelle oder tätliche Traumatisierung im engen Umfeld)

Wenig Verzahnung verschiedener Therapieansätze enge Verzahnung sich ergänzender Therapieansätze erfor-
notwendig derlich (multimodaler Ansatz: kognitive Therapie, Counselling,
& Einzeltherapie Körperwahrnehmung, Entspannungsverfahren, Gestaltungs-
therapie, therapeutische Übungen wie Gruppentherapie
& TRT/ADANO
Soziale Kompetenz, Expositionsübungen bei Zwängen, Pho-
& Entspannungsverfahren bien, Hyperakusis, Gleichgewichtstherapie, Biofeedback,
physikalische Therapie

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Abgrenzung ambulante/stationäre Behandlung. Anzahl Therapiestunden. Stationäre Psychothe-


Die medizinische Versorgung der Bevölkerung er- rapie ist nur dann der ambulanten Psychotherapie
fordert, dass sich ambulante und stationäre Behand- überlegen, wenn hier innerhalb kurzer Zeit viele
lung gegenseitig ergänzen und in ihrer Wirksamkeit verschiedene Therapieelemente synergistisch inei-
verstärken. Die jeweiligen Aufgaben der beiden Be- nander greifen. Um synergistische Effekte erzielen
reiche sollen nicht konkurrierend, sondern koope- zu können, sollten Kompetenzen und Möglichkei-
rativ mit einer klaren Aufgabenzuweisung aufein- ten vorhanden sein, verschiedene Therapieansätze,
ander abgestimmt werden. Die Aufenthaltsdauern wie nonverbale Therapien, Entspannungsverfah-
der stationären Krankenhausbehandlung bzw. sta- ren, Biofeedback, und körperorientierte Verfahren,
tionären Rehabilitation sind umso kürzer, je nahtlo- wie Sport und Bewegungstherapie, im Rahmen
ser die ambulante Weiterbehandlung angeschlos- eines individuellen Gesamtbehandlungsplanes zu
sen werden und je kompetenter die ambulante The- kombinieren. Je nach vorliegender Diagnose liegt
rapie den therapeutischen Faden wieder aufneh- der Bedarf an therapeutischen Leistungen in einem
men kann. In einer engen Vernetzung von ambulan- Rahmen zwischen 15 und 20 vollen Therapiestunden
ter und stationärer Therapie liegt sicherlich die Zu- pro Woche, wobei die Therapieeinheiten von unter-
kunft für die Behandlung bei chronischem Tinnitus. schiedlicher Länge (20-100 Minuten) sind.
In der Tab. 5.9 sind die beiden Behandlungsweisen
einander gegenübergestellt. Kotherapie. Die ständige Bereitschaft zur fachge-
rechten Krisenintervention stellt (wie beispiels-
weise bei den Borderline-Persönlichkeitsstörungen
Stationäre Behandlung
oder suizidalen Krisen) besonders hohe Ansprüche
Bei quälendem Tinnitus ist zunächst eine ambu- an die Abstimmung des therapeutischen Vorge-
lante Diagnostik und Beratung bei einem nieder- hens. Dieser in der Psychosomatik üblicherweise
gelassenen Facharzt für psychotherapeutische als Kotherapie bezeichnete Bereich sollte beispiels-
Medizin oder Psychiatrie und Psychotherapie obli- weise in der Lage sein, stützende Gesprächskon-
gat. Dieser muss mitentscheiden, ob das Ausmaß takte zu übernehmen.
der seelischen Belastung weiter zu untersuchen,
ob es spezifischer zu behandeln ist und ob dies un-
Stationäre Rehabilitationsmaßnahme
ter stationären Bedingungen erfolgen sollte. Eine
Übersicht über die verschiedenen stationären Be- Stehen die Erhaltung oder Wiederherstellung der
handlungseinrichtungen in Deutschland findet Erwerbs- oder Berufsfähigkeit für den Patienten
sich im DTL-Klinikführer (DTL 2008), der Betroffe- im Fokus des Behandlungsziels, ist die stationäre
nen und fördernden Mitgliedern zur Verfügung Psychotherapie im Sinne einer Rehabilitationsmaß-
steht (s. Kap. 11). nahme in entsprechenden Einrichtungen durchzu-
führen (§ 40 SGB V).

Stationäre Krankenhausbehandlung
Indikation für die Rehabilitation. Rehabilitation
Komorbidität. Eine Diagnostik und Therapie in in der Psychosomatik bedeutet Hilfe beim Zurück-
Form einer stationären Krankenhausbehandlung finden in die Lebensbedingungen, die durch kogni-
(§ 39 SGB V) ist begründet bei einem ausgeprägten tive Fehleinschätzungen mit vegetativen Störungen
Krankheitsbild und dem Vorliegen weiterer Krank- verstellt erscheinen. Auch nach schweren Unfällen
heiten, wie einerseits kompliziertem Diabetes, können Menschen durch Fehlverarbeitung des Un-
Herz- und Nierenerkrankungen, Schlaganfall etc. fallereignisses und lange, einschneidende Behand-
(somatische Komorbidität) sowie andererseits er- lungen mit längeren Ausfallszeiten instabil werden,
heblichen seelischen Störungen wie Depressionen, sodass eine systematische Rehabilitation erforder-
schweren Angstzuständen etc. (psychische Komor- lich wird. Dies gilt auch für junge Menschen, die
bidität). Hierzu gehören im Allgemeinen auch die durch Unfall oder Krankheit z.B. ihr Gehör verlie-
Notwendigkeit einer Distanzierung des Betroffenen ren, plötzlich durch einen Morbus Menière als
vom häuslichen oder beruflichen Konfliktfeld sowie Kranlenker oder Pilot nicht mehr einsetzbar sind
gelegentlich organisatorische Gründe (mangelhafte oder durch ein Schädel-Hirn-Trauma nicht mehr
ambulante Therapiemöglichkeiten am Wohnort). im erlernten anspruchsvollen Beruf eingesetzt wer-
den können. Auch wenn depressive Menschen ih-
ren Arbeitsplatz verlieren, können sie in eine tiefe

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Ambulante Therapie, stationäre Rehabilitation oder stationäre Krankenhausbehandlung 5

Selbstwertkrise geraten, die eine intensive psycho- Auftragslage der Rentenversicherungsträger (RV)
somatische Rehabilitationsmaßnahme erforderlich bzw. die Berufsgenossenschaften. In der Regel
macht. wird eine stationäre Rehabilitationsbehandlung in
einer ähnlich ausgestatteten Einrichtung durchge-
Abgrenzung stationäre Krankenhaus-/Rehabili- führt, wie sie für die stationäre Akutbehandlung
tationsbehandlung. In der psychotherapeuti- beschrieben wird („gemischte Anstalt“). Während
schen Medizin/Psychosomatik sind die Grenzen in der somatischen Medizin krankheitsbedingte
zwischen der stationären Krankenhausbehandlung Schädigungen und deren Folgen (Behinderung,
und der stationären Rehabilitationsmaßnahme Funktionseinschränkung) klar definiert werden
schwerer zu ziehen als in den somatischen Fachge- können, sind bei psychosomatischen Störungen
bieten. Ist in der somatischen Medizin die Beach- Schädigung und Krankheitsfolgen eng miteinander
tung psychosozialer Probleme vorrangig der Reha- verknüpft und somit schwer in differenzierte Be-
bilitation zugeordnet, so ist der in der psychothera- handlungsphasen zu zergliedern. Krankheitsstadi-
peutischen Medizin vorherrschende biopsychoso- en, wie sie in der somatischen Medizin vorhanden
ziale Ansatz bereits in der akuten Behandlungs- sind, lassen sich beim chronischen Tinnitus nicht
phase zu berücksichtigen, da z.B. psychosoziale Be- klar voneinander abgrenzen; vielmehr sind die
lastungen wesentliche Auslöser der zur Behand- Übergänge fließend. Beim chronischen Tinnitus bil-
lung anstehenden psychischen Krisen sein können den sowohl in der stationären Krankenhausbe-
(z.B. Partner-/Familienkrisen, Arbeitsplatzverlust, handlung als auch in der stationären Rehabilitation
Mobbing, finanzielle Probleme). Behandlungsziel ärztliche Interventionen in Form von psychothera-
der Rehabilitationsbehandlung ist vornehmlich peutischer Einzel- und Gruppenbehandlung in
die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben Kombination mit medikamentösen Behandlungen
oder die Erhaltung der Berufs- und Erwerbsfähig- (z.B. Psychopharmaka) Schwerpunkte der Thera-
keit. Heilmittel wie Krankengymnastik, Bewe- pie.
gungs- oder Soziotherapie mit berufsorientierter In Tab. 5.10 sind die Merkmale der unterschiedli-
Belastungserprobung sind Bestandteil der Rehabili- chen stationären Behandlungsangebote zusam-
tation; Kostenträger sind aufgrund der speziellen mengefasst.

Tab. 5.10 Abgrenzung stationäre Kur/stationäre Rehabilitation/stationäre psychosomatische Behandlung


(nach Goebel et al. 2001).

Kurbehandlung, stationäre Stationäre Rehabilitation Stationäre Krankenhaus-


Vorsorgemaßnahme (meist keine Versiche- behandlung (Synonym bei
(Synonym bei der PKV: rungsleistung der PKV) der PKV: „stationäre Heil-
„stationäre Kurbehandlung, behandlung“)
Sanatoriumsbehandlung“)

Institution Kurklinik, Sanatorium, Spezialeinrichtung, Klinik, Krankenhaus,


Vorsorgeeinrichtung Rehabilitationsklinik, Fachkrankenhaus
Fachkrankenhaus

Zulassung nach § 111 SGB V nach § 21 SGB IX nach § 108 SGB V


und/oder § 111 SGB V

Bezeichnung des Sanatoriumsgast (Jargon Patient Patient


Behandelten der PKV)

Ärztliche Leitung Badearzt, physikalische psychotherapeutische psychotherapeutische


Medizin, Naturheilverfahren Medizin, Psychiatrie, innere Medizin, Psychiatrie, innere
Medizin, Sozialmedizin, Medizin, Schmerztherapie
Schmerztherapie etc. etc.

Therapiepersonal Bademeister, Masseure, Schwestern und Pfleger Schwestern und Pfleger


Sportlehrer als „Kotherapeuten“ als „Kotherapeuten“ mit
Sport- und Gymnastik- Fachausbildung
lehrer, Krankengymnasten Bewegungstherapeuten,
Krankengymnasten

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Kurbehandlung, stationäre Stationäre Rehabilitation Stationäre Krankenhaus-


Vorsorgemaßnahme (meist keine Versiche- behandlung (Synonym bei
(Synonym bei der PKV: rungsleistung der PKV) der PKV: „stationäre Heil-
„stationäre Kurbehandlung, behandlung“)
Sanatoriumsbehandlung“)

Kostenträger GKV (§ 23 SGB V); Beihilfe primär RV (§ 9 SGB VI); GKV (§ 39 SGB V), PKV;
PKV: tarifabhängig Sana- Beihilfe; in Ausnahmen Beihilfe (§ 6 BhV)
toriumstagegeld oder Kur- auch GKV (§ 40 SGB V)
leistung PKV: keine Tarifleistung

Indikation chronischer Krankheits- Krankheitszustand mit Krankheitszustand mit


zustand ohne psychische chronischer und mittel- erheblicher psychischer
Komorbidität gradiger psychischer Komorbidität
Komorbidität

Therapieziel Vorsorge und Nachbehand- Erhaltung/Wiederherstel- Wiederherstellung/weit-


lung; Hilfestellung zur Ent- lung der Erwerbsfähigkeit gehende Wiederherstel-
wicklung eigener Abwehr- (RV) bzw. Verhinderung lung der Gesundheit
kräfte einer Behinderung etc.
(GKV)

Indikationsbeispiel psychovegetative Erschöp- Morbus Menière, Agora- dekompensierter chroni-


fung, chronische allergische phobie mit Panikattacken, scher Tinnitus, Hyper-
Bronchitis, Asthma, Gelenk- chronischer Tinnitus bei akusis, Morbus Menière,
beschwerden Berufsunfall Agoraphobie mit Panik-
attacken, Hypochondrie,
Major Depression

Therapiesetting Heilmittelanwendungen und pflegerische Assistenz ist pflegerische Assistenz ist


„Erholung“ stehen im Vor- der aktiven ärztlichen und der aktiven ärztlichen und
dergrund; lediglich ärztliche psychotherapeutischen Be- psychotherapeutischen Be-
Aufsicht; kein Dienstarzt handlung untergeordnet; handlung untergeordnet;
Rufbereitschaftsarzt 24 h ärztliche Versorgung
(Dienstarzt vor Ort)

Tagesablauf Kurregime, feste Ruhe- und angepasst an alltägliche angepasst an alltägliche


Erholungszeiten, niedrige Bedürfnisse, mittlere Bedürfnisse, hohe Thera-
Therapiedichte Therapiedichte piedichte; multimodale
Therapie

Therapiezeitraum 2-3 Wochen 3 Wochen, evtl. Ver- 4-6 Wochen, evtl. Verlän-
längerung gerung

SGB = Sozialgesetzbuch
GKV = gesetzliche Krankenversicherung
PKV = private Krankenversicherung
RV = Rentenversicherung

Kostenübernahme. Häufiger sind die Kranken-


kassen bestrebt, Kostenübernahmen für die sta-
tionäre Krankenhausbehandlung zu befristen, um
" Merke:
Wichtig ist ein gut abgestimmter Kostenüber-
nahmeantrag.
eine Weiterbehandlung als Rehabilitation zu be-
wirken. Dem widersetzen sich natürlich die Ren-
tenversicherungen, die zunächst einen erfolg- Nicht selten hat man den Eindruck, dass ein Arzt
reichen Abschluss der stationären Krankenhaus- mit einem gut gemeinten, aber unüberlegt ge-
behandlung erwarten – der Patient gerät dabei schriebenen Attest die Kostenübernahme für eine
in Gefahr, die Behandlung vorzeitig abbrechen zu dringend notwendige stationäre Therapie beantra-
müssen. gen will, tatsächlich aber den Patienten in den
„Dschungel des Versicherungsrechts“ schickt.

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Ambulante Therapie, stationäre Rehabilitation oder stationäre Krankenhausbehandlung 5

gemischte Anstalt

Krankenhausbehandlung medizinische Rehabilitation

Zulassung nach §108 SGB V Zulassung nach §111 SGB V Zulassung nach §21 SGB IX

Kostenträger: Kostenträger: Kostenträger:


Krankenkassen Krankenkassen Rentenversicherung

Therapie nach §39 SGB V Therapie nach §40 SGB V Therapie nach §15 SGB VI

Privatstation keine Leistungspflicht der PKV

Abb. 5.5 „Gemischte Anstalt“.

Empfehlung
Fazit
Für die stationäre Einweisung eines belasteten Tinnitus-
patienten ist zu empfehlen, die Einweisungsmodalitäten Entscheidend für den Behandlungserfolg ist eine diffe-
in Kooperation mit einem psychosomatisch/psychiatrisch renzierte Diagnostik. Diese sollte genau erfassen, was
versierten Facharzt bzw. approbierten Psychologen ab- dem Patienten eigentlich fehlt und welche Behand-
zustimmen und zu begründen (Attest), da der MdK lungsform dafür infrage kommt. In Anbetracht eines
oder der Gesellschaftsarzt der PKV besonders im Hinblick
immer noch vielfältigen Angebots unterschiedlichster
auf eine durch den HNO-Arzt ausgesprochene psycho-
psychotherapeutischer Schulen sind eindeutig klare
somatische Indikation kritisch prüft.
Standards notwendig, um nicht die unbestreitbaren
Erfolge stationärer Therapie durch Kliniken mit zweifel-
Einrichtungen, in denen sowohl Rehabilitations- hafter Qualifikation und niedriger Struktur- und Pro-
als auch stationäre Krankenhausbehandlungen zessqualität infrage stellen zu lassen. Strenge Kriterien
durchgeführt werden, gelten als „gemischte An- sind eine Investition in die Zukunft einer notwendigen
stalten“ (Abb. 5.5), sodass nach den allgemeinen und viel versprechenden Erweiterung des stationären
Versicherungsbedingungen (AVB) der privaten Therapieangebotes.
Krankenkassen (PKV) im Vorfeld die Kosten-
übernahme durch die Krankenversicherung ab-
zuwarten ist, da diese sonst auch im Nachhinein
abgelehnt werden kann (Goebel 2003). Im „Klinik-
führer“ der DTL (DTL 2008) finden sich hierzu
weitere ausführliche Erläuterungen (s. Kap. 6).

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

Apparative Therapie
J. Kießling

Die apparative Tinnitustherapie stellt ein wichtiges apparative Ansatz lediglich eine Facette im thera-
Element im Rahmen der Retrainingtherapie dar peutischen Gesamtkonzept darstellt, niemals aber
(Tyler 2005), deren Grundlagen und praktische eine singuläre Maßnahme ohne adäquate Diagnos-
Durchführung im Folgenden ausführlich beschrie- tik und begleitende Beratung sein kann. Im Rah-
ben werden. Dabei sind 2 wesentliche Randbedin- men eines individuell gestalteten Therapiekonzepts
gungen zu beachten: Zum einen kommen appara- soll der Einsatz von Hörgeräten, Rauschgenerato-
tive Therapieansätze auf der Basis von Hörgeräten ren, Tinnitusinstrumenten (Hörgerät mit integrier-
oder Rauschgeneratoren gemäß AWMF-Leitlinie tem Rauschgenerator) oder anderen Beschallungs-
„Tinnitus“ Nr. 017/064 (s. Kap. 15, S. 197) aus- möglichkeiten (s.u.) den Habituationsprozess un-
schließlich bei dekompensiertem chronischem Tin- terstützen, indem eine ausreichende akustische
nitus in Betracht. Zudem ist festzuhalten, dass der Stimulation des auditorischen Systems sicherge-
stellt wird, insbesondere in Phasen fehlender exter-
ner Beschallung.
Bedingt durch die Fortschritte auf dem Gebiet of-
Mikrofon fener Hörgerätesysteme hat die Versorgung mit of-
fen angepassten Geräten auch unter dem Aspekt
Hörgeräte-
programmierung der Tinnitustherapie neue Attraktivität erhalten
Verstär- mittels Computer (Del Bo et al. 2006, Del Bo u. Ambrosetti 2007, Fer-
ker über Interface rari et al. 2007). Vor diesem Hintergrund sind auch
auf dem Sektor der Tinnitusinstrumente einige In-
novationen zu erwarten, die der apparativen Thera-
pie neue Dimensionen eröffnen könnten. Reine
Analog-
Digital- Rauschgeneratoren haben dagegen langfristig nicht
Wandler die Bedeutung entwickelt, die ihnen vielfach vor-
hergesagt worden ist.

Aufbau und Funktion von Hörgeräten


Band n
Band 1
Band 2
Band 3
Band 4

Heutige Hörgeräte basieren grundsätzlich auf digi-


taler Signalverarbeitung, wodurch ein sehr weit rei-
digitaler chender Funktionsumfang realisiert werden kann
Signalprozessor (Kießling 2008). Das grundlegende Funktions-
(DSP)
prinzip von Digitalhörgeräten basiert auf den in
+ Abb. 5.6 schematisch dargestellten Komponenten:
& Schallempfänger (Mikrofon bzw. Induktions-
spule)
Digital-
& Vorverstärker
Analog-
Wandler & Analog-Digital-Wandler

& Signalprozessor mit n Frequenzbändern

& Digital-Analog-Wandler

Verstär- & Nachverstärker


ker
& Schallsender (Hörer)

Schallempfänger. Im normalen Betrieb handelt es


Hörer sich beim Schallempfänger um ein Mikrofon, das
(= Miniaturlautsprecher)
den Schall am Hörgeräteeingang aufnimmt und
für die weitere Verarbeitung in eine elektrische
Abb. 5.6 Funktionsdiagramm eines mehrkanaligen Hörge- Wechselspannung umwandelt. Neben dem Mikro-
rätes mit digitaler Signalverarbeitung. fon sind zahlreiche Hörgeräte zusätzlich mit einem

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Apparative Therapie 5

Empfänger für den induktiven Betrieb (Induktions-, Digital-Analog-Wandler. Nach der digitalen Ver-
Telefonspule) ausgestattet, um optional auch elekt- arbeitung wird das Signal mittels Digital-Analog-
romagnetische Wellen aufnehmen zu können, die Wandler in ein analoges Signal, also eine elek-
z.B. von Induktionsschleifen oder Telefonhörern trische Wechselspannung, umgesetzt und nach-
abgestrahlt werden. Über eine weitere Möglichkeit verstärkt, um den nachfolgenden Wandler zu be-
der Signaleinspeisung verfügen Hörgeräte, die mit treiben.
Audioeingang ausgestattet sind. Bei diesen Geräten
kann zum Anschluss externer Schallquellen, wie Schallsender. Bei Luftleitungshörgeräten über-
Klassenverstärkeranlagen, Funkanlagen, Radio- nimmt ein Hörer (Miniaturlautsprecher) die Funk-
oder Fernsehgeräten, CD- oder MP3-Playern sowie tion des Schallsenders, der das Ohr direkt oder
anderen Zusatzeinrichtungen, das Eingangssignal über ein Ohrpassstück beschallt. Knochenleitungs-
direkt als elektrische Spannung über den Audioein- hörgeräte sind dagegen mit Körperschallgebern,
gang ins Hörgerät eingekoppelt werden. Insbeson- sog. Knochenleitungshörern, ausgestattet, die
dere für die Versorgung schwerhöriger Kinder hat eine vibratorische Anregung des Schädelknochens
sich der Audioeingang als unverzichtbar erwiesen, bewirken und damit Wanderwellen direkt in der
wohingegen er bei der Versorgung Erwachsener Kochlea auslösen. Bei implantierbaren Hörhilfen
bisher nur begrenzte Bedeutung erlangt hat. können auch andere Wandlerprinzipe, wie z.B. pie-
zoelektrische oder elektromagnetische Wandler-
Analog-Digital-Wandler. Das Mikrofon (bzw. die systeme, zum Einsatz kommen.
Induktionsspule oder der Audioeingang) liefert
das elektrische Eingangssignal, das in den nächsten Weitere Komponenten. Neben den beschriebe-
Schritten verstärkt und mittels Analog-Digital- nen Hauptkomponenten (s. Abb. 5.6) benötigen Hör-
Wandler für die weitere Verarbeitung digitalisiert geräte eine Energiezelle (Batterie, Akkumulator)
wird. Dazu wird der Verlauf der elektrischen Span- und, sofern es sich nicht um Automatikgeräte
nung in kurzen Zeitabständen abgetastet und in handelt, Bedienungselemente für den Hörgeräte-
eine Zahlenfolge konvertiert, um dann im Signal- träger (Ein-Aus-Schalter, Programmschalter, Ver-
prozessor verarbeitet werden zu können. Bei dieser stärkungsregler). Statt mechanischer Anpasssteller
Umwandlung wird das kontinuierliche Eingangssi- verfügen moderne Hörgeräte über eine Kabelan-
gnal in ein zeitdiskretes Signal transformiert. Dabei schlussmöglichkeit (Buchse, Adapter für Batterie-
ist zu beachten, dass die maximal erreichbare obere fach) an das Programmiersystem, mit dem der Akus-
Grenzfrequenz von der Abtastfrequenz (Sampling tiker die Hörgerätewiedergabe individuell an die
Rate) bestimmt wird, also von der Häufigkeit, mit Gehöreigenschaften des Nutzers anpassen kann.
der der Signalwert erfasst wird. Gemäß dem Ny-
quist-Shannon-Theorem muss die Abtastfrequenz Software-Plattform. Solche Programmiersysteme
doppelt so hoch sein wie die obere Grenzfrequenz bestehen aus einem hörgerätespezifischen Inter-
des zu übertragenden Signals. Also muss man z.B. face und einem Personal Computer, auf dem die
bei einem Hörgerät, das Signalkomponenten bis Anpassprogramme der Hörgerätehersteller instal-
zu einer oberen Grenzfrequenz von 10 kHz über- liert sind. Zusammen mit der Software-Plattform
tragen soll, mindestens mit 20 kHz abtasten. NOAH haben sich universelle kabelgebundene
bzw. kabellose Schnittstellen zwischen Hörgerät
Signalprozessor. Danach wird das Digitalsignal im und Computer als de facto Industriestandard zur
Signalprozessor entsprechend den Bedürfnissen Programmierung von Hörgeräten durchgesetzt,
des Nutzers bearbeitet, d.h. verstärkt, komprimiert, die von den Hörgeräteherstellern unterstützt wer-
gefiltert oder in anderer Weise modifiziert, wobei den. Mit dieser universellen Software-Plattform
auch bei Digitalhörgeräten die Verstärkungsfunkti- können Hörgeräte in Verbindung mit hersteller-
on im Vordergrund steht. Angesichts der Vielzahl spezifischer Anpass-Software programmiert und
von innenohrschwerhörigen Hörgerätekandidaten Messgeräte für die Hörgerätanpassung gesteuert
mit Recruitment sind in der Regel nichtlineare Ver- werden. Der Vorzug einer übergreifenden Soft-
stärkungssysteme angezeigt, bei denen das erfor- ware-Plattform besteht darin, dass alle anfallenden
derliche frequenzabhängige Verstärkungs- und Audiometrie- und Anpassdaten in einer einzigen
Kompressionsverhalten durch Aufteilung des Ein- Datenbank gesammelt und verwaltet werden kön-
gangssignals in mehrere Frequenzbänder verwirk- nen. Einige Hersteller bieten zudem Stand-alone-
licht wird. Versionen ihrer Anpassprogramme an. Anders als

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

beim Programmier-Interface gibt es bei den Pro- Hörstörungen, verbunden mit frequenzspezifisch
grammierkabeln leider noch keinen Industriestan- eingeengtem Restdynamikbereich, gelingt es mit
dard. einkanaligen, frequenzunabhängigen Kompressions-
systemen nicht, Sprache adäquat in den Restdy-
Signalverarbeitung in Hörgeräten namikbereich zu übertragen. In diesem für Hörge-
räteversorgungen typischen Fall sind mehrkanalige
" Merke:
Die primäre Aufgabe von Hörgeräten besteht
Verstärkungs- und Kompressionssysteme notwen-
dig. Digitalhörgeräte zerlegen das Eingangssignal
darin, den einfallenden Schall, insbesondere grundsätzlich in mehrere Frequenzbänder, sodass
Sprache und andere relevante Schallereignisse, frequenzspezifische Verstärkung und Kompression
passend in den Restdynamikbereich des Hör- realisiert und deren Parameter individuell an das
geräteträgers zu übertragen, sodass in etwa jeweilige Gehör angepasst werden können. In
eine lautheitsgerechte Wahrnehmung erfolgen Abb. 5.7 ist eine frequenzabhängige Verstärkungs-
kann: Leise Eingangssignale sollen leise und und Kompressionswirkung für ein 12-kanaliges
laute Eingangssignale sollen laut gehört wer- System dargestellt, mit dem das Sprachsignal kom-
den. Dazu ist eine individuelle Frequenz- und plett und dynamikgerecht in den Restdynamikbe-
Dynamikanpassung erforderlich. reich verlagert werden kann, ohne die Unbehag-
lichkeitsschwelle zu überschreiten.
Sofern die Restdynamik ausreichend breit ist, kann
die Verstärkung linear erfolgen, d.h. unabhängig Effektives Kompressionsverhältnis. Bei der Be-
vom Eingangspegel liefert das Hörgerät frequenz- schallung eines Hörgerätes mit typischen Eingangs-
spezifisch eine einheitliche Verstärkung. Da die signalen, wie z.B. Sprache oder Musik, ist die tat-
Mehrzahl der Hörgerätekandidaten jedoch unter sächliche Kompressionswirkung deutlich geringer,
Innenohrschwerhörigkeit mit Recruitment, also als es durch das in der Norm definierte statische
unter einer eingeengten Restdynamik, leidet, be- Kompressionsverhältnis vermittelt wird. Das für
darf es in der Regel nichtlinearer Verstärkungs- reale Signale (z.B. Sprache ohne bzw. mit Störschall)
systeme. relevante, effektive Kompressionsverhältnis kann
mit modernen Testverfahren bestimmt und für
Mehrkanalige Verstärkungs- und Kompressions- die Hörgeräteanpassung herangezogen werden
systeme. Im Falle von stark frequenzabhängigen (Holube et al. 2005).

Frequenz (Hz)
125 250 500 1k 2k 4k 8k

0
Band 1
Band 2
Band 3
Band 4

Band n

20
Sprach-
spektrum
Hörverlust (dB HL)

40

60 Abb. 5.7 Grundfunktion von Hörge-


räten. Durch mehrkanalige Signal-
Hör- verarbeitung (hier: 12 Frequenzbän-
80 schwelle der) wird das mittlere Langzeit-
sprachspektrum (unverstärkt=grau,
verstärkt=weiß) frequenzspezifisch
100 so verstärkt und komprimiert, dass
Unbehag- möglichst alle Sprachkomponenten
lichkeits-
hörbar werden, ohne dass die Unbe-
schwelle
120 haglichkeitsschwelle überschritten
wird.

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Apparative Therapie 5

Rückkopplungsunterdrückung. Neben der Mög- Band eine Verstärkung. In den Bändern, in denen
lichkeit der differenzierten Frequenz- und Dyna- dagegen keine oder keine wesentliche sprachty-
mikanpassung bieten aktuelle Hörgeräte zusätz- pische Modulation auftritt, wird, abhängig vom
liche Funktions- und Ausstattungsmerkmale, die Modulationsgrad, eine Abschwächung des Signals
auf komplexer Signalverarbeitung beruhen. In vorgenommen. Dann werden die so bearbeiteten
diesem Bereich der digitalen Signalverarbeitung Teilsignale der einzelnen Frequenzbänder wieder
konnten bei der Bekämpfung akustischer Rück- zusammengeführt und dem Hörgerätenutzer
kopplungen erstaunliche Resultate erzielt werden. über den Hörer hörbar gemacht. Wenn in den ein-
Unliebsames Rückkopplungspfeifen, verbunden mit zelnen Frequenzbändern entweder überwiegend
der Notwendigkeit, den Gehörgang weitgehend Sprachanteile oder Störschall auftreten, funktio-
verschließen zu müssen, stellt seit dem Beginn niert diese Form der Störschallunterdrückung
der Ära elektrisch verstärkender Hörgeräte ein er- gut. Liegt dagegen, wie es in realen Störschallsitua-
hebliches Problem für die Hörgerätenutzer dar. tionen häufig der Fall ist, eine weitgehende spek-
So war seit der Einführung digitaler Hörgeräte trale Überlappung von Nutz- und Störschall vor,
die Unterdrückung akustischer Rückkopplungen so kann diese Form der Störschallunterdrückung
ein vordringliches Ziel der Hörgeräteentwicklung. lediglich begrenzte Wirkung entwickeln, da in
Zur Lösung dieses Problems haben sich Verfahren den Frequenzbändern des Überlappungsbereichs
etabliert, die auf einer Auslöschung der Rück- ein ähnlicher Modulationsgrad vorliegt, deshalb
kopplung durch Addition eines gegenphasigen alle relevanten Bänder in gleichem Umfang abge-
Signals beruhen. Zu diesem Zweck wird der akus- schwächt bzw. verstärkt werden und somit nicht
tische Rückkopplungspfad kontinuierlich analy- zur Verbesserung des Signal-Störschall-Abstands
siert, ein zum Rückkopplungssignal gegenphasiges beitragen können.
Signal („Antischall“) erzeugt und dem Hörgeräte-
eingang überlagert, sodass es nach einer kurzen Richtmikrofone. Handelt es sich um eine Stör-
Adaptationszeit zur Auslöschung der Rückkopp- schallsituation, bei der der Nutzschall von vorn ein-
lung kommt. Durch die Adaptivität passt sich das fällt, also der typischen Situation zweier Ge-
System eventuellen Änderungen des Rückkopp- sprächspartner im Störschall, kann mit Richt-
lungspfades ständig an, sodass man mit heutiger mikrofonen eine signifikante Verbesserung des
Technik rückkopplungsfrei eine um 15–20 dB hö- Sprachverstehens erreicht werden. Das Grundprin-
here Verstärkung erreichen und im täglichen Ge- zip moderner Richtmikrofonhörgeräte basiert auf
brauch nutzen kann, was der offenen Versorgung dem Zusammenwirken zweier Mikrofone, die in
in den letzten Jahren zum Durchbruch verholfen ausreichendem Abstand in Vorn-hinten-Richtung
hat. angeordnet sind und deren Signale voneinander
subtrahiert werden. Dabei wird das Signal des
Störgeräuschunterdrückung. Ein anderes Prob- hinteren Mikrofons zeitlich so verzögert, dass es
lem von großer praktischer Bedeutung ist das ein- bei der nachfolgenden Subtraktion der Mikrofon-
geschränkte Sprachverstehen im Störgeräusch, spe- signale zu einer Auslöschung des rückwärtigen
ziell im Stimmengewirr. Auch diesem Problem oder seitlichen Schalls kommt. Typische Richt-
kann man mit modernen Signalverarbeitungs- mikrofonsysteme verfügen über 2 Einzelmikrofone,
algorithmen entgegenwirken. Der heute gängigste die in der beschriebenen Weise zusammenwirken,
Lösungsansatz beruht auf der Annahme, dass es doch kann die Richtwirkung durch Mikrofon-Ar-
sich beim Nutzsignal meist um Sprache handelt rays, bestehend aus 3 oder mehr zusammenge-
und das Nutzsignal damit durch eine sprachtypi- schalteten Mikrofonen noch gesteigert werden
sche Amplitudenmodulation gekennzeichnet ist. (Soede et al. 1993). Das hier beschriebene Mikro-
Zur Detektion und Reduktion des Störschalls nutzt fonprinzip bietet eine universelle Richtcharakteris-
man die Aufteilung des Eingangssignals in mehrere tik oder, durch Wahl einer anderen Zeitverzöge-
Frequenzbänder (s. Abb. 5.7), in denen jeweils eine rung, die Möglichkeit, die gewünschte Richtung
Modulationsanalyse vorgenommen wird. Findet maximaler Störschallunterdrückung (häufig die
das System in einem Band eine ausgeprägte sprach- Hinten-Richtung) im Rahmen der Hörgeräteanpas-
typische Modulation, ist davon auszugehen, dass sung individuell einstellen zu können. Heutige
in diesem Frequenzband in erheblichem Maße Richtmikrofonhörgeräte gehen vielfach über diese
Sprachanteile auftreten, die erhalten werden Form der fest eingestellten Richtwirkung hinaus
müssen. Dementsprechend erfolgt in diesem und verfügen über eine adaptive Richtwirkung,

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

die sich automatisch auf die Unterdrückung der Datalogging. Zahlreiche Hörgerätetypen bieten
Hauptstörschallquelle einstellt. die Möglichkeit, das Nutzungsverhalten der Geräte
intern aufzuzeichnen und zu speichern (Datalog-
Hörprogramme. Basierend auf den hier behandel- ging). In diesen Fällen kann der Hörgeräteakustiker
ten Formen der Signalverarbeitung (Verstärkung, beim nächsten Besuch des Kunden z.B. auslesen,
Dynamikkompression, Rückkopplungs-, Störschall- wie lange die einzelnen Hörprogramme in welchen
unterdrückung, Richtwirkung) kann ein Set von Hörsituationen genutzt worden sind, wie oft manu-
Grundeinstellungen für typische, immer wieder- elle Aktionen (Ein-/Ausschalten, Programmwahl)
kehrende Hörsituationen, wie z.B. Sprache in durchgeführt wurden und in welchem Umfang
Ruhe, Sprache im Störschall, Störschall allein, die Verstärkung nachgeregelt wurde. Diese Infor-
Musik, Telefonieren etc., definiert und im Hörgerät mation kann der Akustiker in zweierlei Hinsicht
programmiert werden. Diese sog. Hörprogramme zur Optimierung der Versorgung nutzen: Zum
können zudem entsprechend den persönlichen einen kann er den Hörgeräteträger gezielt beraten
Wünschen und Bedürfnissen des Hörgerätenutzers und nachschulen, wenn erkennbar ist, dass das
optimiert, auf verschiedenen Programmplätzen des Hörgerät nicht adäquat genutzt worden ist. Ferner
Hörgerätes abgelegt und situationsbedingt vom kann eine gezielte Nachanpassung durchgeführt
Nutzer angewählt werden. In dieser Form können werden, wenn die aufgezeichneten Daten zeigen,
typischerweise 2–4 Hörprogramme zur Verfügung dass der Hörgerätenutzer systematische Abwei-
gestellt werden. Die Programmwahl erfolgt ent- chungen von der vorgewählten Einstellung vor-
weder mithilfe eines Tippschalters am Gerät, mit nimmt (Tchorz et al. 2006; Kießling et al. 2007).
dem die einzelnen Programme zyklisch durchge-
schaltet werden können, oder mithilfe einer Fern- Selbstlernende Hörgeräte. Daneben sind auch
bedienung. Wird in ein anderes Hörprogramm um- sog. selbstlernende Hörgeräte auf dem Markt, die
geschaltet, bestätigt das Hörgerät die Umschaltung auf der Grundlage des Nutzungsverhaltens automa-
mit einer akustischen Programmkennung (Tonfol- tische Korrekturen der Hörgeräteeinstellung vor-
ge, Sprachansage), die wahlweise deaktiviert und nehmen. Korrigiert der Hörgeräteträger die einge-
bei manchen Produkten auch individualisiert wer- stellte Verstärkung oder den Klang nach jedem Ein-
den kann. Die praktische Erfahrung mit Multi- schalten immer wieder tendenziell in die gleiche
programm-Hörgeräten lehrt, dass zahlreiche Hör- Richtung, so regelt ein selbstlernendes System die
gerätenutzer die verfügbaren Hörprogramme häu- Verstärkungseinstellung oder den Klang langsam
fig nicht entsprechend ihrer Bestimmung nutzen. über mehrere Tage nach, bis die Einstellung auf
So zeigen Studien mit Datalogging-Hörgeräten den gewünschten Wert konvergiert ist. Dieser
(s.u.), dass das Basisprogramm, das beim Ein- Lernprozess erfolgt separat in jedem Hörpro-
schalten der Hörgeräte aktiviert wird, zu 70–80% gramm, sodass eine programmspezifische Optimie-
der Nutzungsdauer beibehalten wird, auch in Situa- rung möglich ist.
tionen, in denen andere Hörprogramme zweck-
mäßiger gewesen wären (Kießling et al. 2007). Des-
Hörgerätebauformen
halb bieten die Hörgerätehersteller zunehmend die
Option der automatischen Programmwahl durch HdO-Hörgeräte
die Hörgeräte selbst an. Für diese sog. Situationser-
kennung (akustische Szenenanalyse) führen die Bauform. Eine entscheidende Rolle für das Über-
Hörgeräte eine kontinuierliche Analyse des Umge- tragungsverhalten von Hörgeräten spielt die akus-
bungsschalls durch und bewerten eine Reihe von tische Ankopplung und damit die Bauform des Hör-
Schallfeldparametern (Pegel, Frequenz, Modula- gerätes. Leider wurden die Ankopplung ans Ohr
tion, zeitliche Veränderungen, Links-rechts-Ver- und die damit verbundenen akustischen Faktoren
gleich etc.). Auf dieser Grundlage erfolgen eine lange Zeit wenig beachtet, doch hat sich inzwischen
Klassifikation der jeweiligen Hörsituation und die Erkenntnis durchgesetzt, dass der Hörgeräte-
nachfolgend die Einstellung des zugeordneten Hör- akustiker durch Auswahl und Bearbeitung der Oto-
programms. Neben Hörgeräten mit Festprogramm- plastik über ein sehr wirksames Instrumentarium
automatik gibt es solche, die eine situationsbe- zur Beeinflussung der Hörgerätewiedergabe ver-
dingte Optimierung der einzelnen Einstellpara- fügt (Voogdt 2005). Auch hat der Markterfolg offe-
meter vornehmen, also nicht auf einem fest vorge- ner Versorgungen (s.u.) dazu beigetragen, dass die
gebenen Satz von Einstellungen beruhen. Bedeutung der akustischen Kopplung wachsende

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Apparative Therapie 5

Beachtung findet. Somit ist die Wahl der Bauform nen, sodass Schallkanal, Residualvolumen und Zu-
nicht allein unter dem Aspekt des Tragekomforts satzbohrung gemeinsam einen Hohlraumresonator
und der Kosmetik zu sehen, sondern hat wesentli- bilden. Zusatzbohrungen stellen einen akustischen
chen Einfluss auf die Wiedergabeeigenschaften der Tiefpass dar, der für niedrige Frequenzen durchläs-
Hörgeräte. Während Taschenhörgeräte schon seit sig und für hohe Frequenzen weitgehend undurch-
Langem keine Rolle mehr spielen, dominieren ins- lässig ist. So fließen tieffrequente Schallanteile aus
besondere wegen der starken Verbreitung offener dem Gehörgangsrestvolumen nach außen ab, was
HdO-Systeme hinter dem Ohr getragene Baufor- in einer Absenkung der Wiedergabekurve, insbe-
men. So liegt der Marktanteil von HdO-Geräten sondere im Frequenzbereich unterhalb 1 000 Hz,
in Deutschland inzwischen wieder über 90%, und resultiert.
selbst in den USA, dem klassischen Im-Ohr-Hörge-
rätemarkt, haben offene HdO-Systeme große Ak- Offene Versorgungen. Die Tatsache, dass offene
zeptanz gefunden. Versorgungen in den letzten Jahren eine so starke
Verbreitung gefunden haben, ist jedoch weniger
Komponenten von HdO-Geräten
der Möglichkeit der Frequenzgangsanpassung zu-
Bei HdO-Geräten ist die Schalleintrittsöffnung des Mi- zuschreiben als vielmehr dem positiven Einfluss
krofons an der Gehäuseoberseite platziert, um einen auf die Natürlichkeit des Klangs und den Tragekom-
möglichst ungehinderten Schalleinfall zu ermögli- fort. So wird mit offenen Anpassungen das Auftre-
chen. Sofern das Gerät über eine zuschaltbare Richt- ten des sog. Okklusionseffekts (Verschlusseffekts)
charakteristik verfügt, sind mehrere Mikrofonöffnun- vermieden, der sich primär durch Unnatürlichkeit
gen vorhanden (s.o.). Bei klassischen HdO-Geräten der eigenen Stimme äußert, was wiederum häufig
ist der Hörer im Gehäuse integriert und der Schall zu Akzeptanzproblemen der Hörgeräte führt.
wird über einen Hörgerätewinkel, einen Schall- Grund dafür ist die Tatsache, dass der Schall der
schlauch und eine Otoplastik (individuell gefertigt eigenen Stimme sowohl auf dem Luftleitungsweg
oder universell) in den äußeren Gehörgang des Hör- über den äußeren Gehörgang als auch, und das
geräteträgers geleitet. Ferner ist der Signalprozessor ist für das Auftreten des Okklusionseffekts ent-
im HdO-Gehäuse untergebracht und kann über ein scheidend, körpergeleitet über die Gehörgangs-
Programmier-Interface mit einem Computer verbun- wand ans eigene Ohr gelangt. Im unversorgten
den und programmiert werden (s. Abb. 5.6). Die Bat- Fall fließt ein Teil des körpergeleiteten Schalls
terie ist in der Regel im unteren Teil des Gehäuses nach außen ab, und der so entstehende Klangein-
platziert, während die Bedienungselemente (Lautstär- druck wird als normal und natürlich empfunden.
kesteller, ggf. Programmwahlschalter) auf der Ge- Wird dagegen ein Hörgerät geschlossen angepasst,
häuseoberseite angeordnet sind. Optional kann die so fängt sich der körpergeleitete Schallanteil im Ge-
Bedienung auch mittels Fernbedienung erfolgen. hörgang, weil ein Schallabfluss nicht möglich ist.
Automatikgeräte kommen gänzlich ohne mechani- Infolgedessen wird der Klang der eigenen Stimme
sche Bedienungselemente aus. als unnatürlich empfunden und häufig als „Hören
Für die Wiedergabeeigenschaften von HdO-Hörgerä- im Blecheimer“ beschrieben. Dieses Phänomen
ten ist die akustische Ankopplung, bestehend aus wird bei offener Versorgung vermieden. Ähnlich
Hörgerätewinkel, Schallschlauch, Otoplastik und Ge- wie beim unversorgten Ohr kann Schall in diesem
hörgangsrestvolumen, von besonderer Bedeutung. Fall ungehindert nach außen abfließen, und der
So kann die Hörgerätewiedergabe durch gezielte Klang der eigenen Stimme wird als natürlich emp-
Modifikationen am akustischen System (Dimensio- funden.
nierung, Dämpfungselemente, Zusatzbohrungen,
Resonanzräume) an die Bedürfnisse des Nutzers an- Vor dem Hintergrund dieser Betrachtungen wird
gepasst werden (Voogdt 2005). verständlich, warum offene HdO-Versorgungen in
den letzten Jahren eine so große Verbreitung gefun-
Zusatzbohrungen. Die wichtigsten und wir- den haben. Möglich wurde der Durchbruch der
kungsvollsten Möglichkeiten, die Wiedergabekur- offenen Versorgung allerdings erst durch 2 Voraus-
ve in definierter Weise zu modifizieren, bieten setzungen, die bei früheren Hörgerätegenerationen
sog. Zusatzbohrungen („Vents“) und total offene nicht gegeben waren:
Versorgungen. Bei Zusatzbohrungen handelt es & In erster Linie sind es die effizienten Rück-

sich um Bohrungen, meist parallel zum Schallkanal, kopplungsunterdrückungssysteme (s.o.), die mit
die das Gehörgangsrestvolumen nach außen eröff- offener Versorgung rückkopplungsfrei eine um

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5 Therapie bei chronischem Tinnitus

15–20 dB höhere Verstärkung erlauben und da- aber darin, dass sie bezüglich der Okklusionswir-
mit die Zielgruppe für offene Versorgungen signi- kung dem offenen Gehörgang sehr nahe kommen
fikant vergrößert haben. (Kießling et al. 2005). Diesen Vorzügen stehen
& Daneben hat die schnelle Signalverarbeitung in nur unbedeutende Nachteile gegenüber: So sorgen
modernen Hörgeräten dazu beigetragen, dass Silikonstandardohrstücke nicht immer für einen
die zeitliche Verzögerung des im Hörgerät ver- sicheren Sitz im Gehörgang. In diesen Fällen,
arbeiteten Schalls gegenüber dem Direktschall oder wenn aus anderen Gründen gewünscht, kön-
durch das Vent so gering geworden ist (<5 ms), nen Mikroschlauchsysteme auch mit individuell
dass sie vom Hörgeräteträger nicht mehr störend gefertigten, offenen Otoplastiken ausgestattet wer-
wahrgenommen wird. den, wofür die Hörgerätehersteller entsprechende
Komponenten liefern. Ferner muss bei Mikro-
Im Zuge dieser Entwicklung haben sich 2 neue Pro- schlauchsystemen beachtet werden, dass der
duktgruppen etabliert, die die klassische offene Schallschlauch mit abnehmendem Durchmesser
Versorgung mit herkömmlichem Schallschlauch eine zunehmende Höhenabsenkung verursacht,
und offener Maßotoplastik überflügelt haben, näm- die durch entsprechende Verstärkungsanhebung
lich HdO-Geräte mit kompensiert werden muss.
& dünnem Schallschlauch mit Innendurchmessern

deutlich <1 mm und offenem Silikonstandard- HdO-Geräte mit externem Hörer. Neben den
ohrstück bzw. Mikroschlauchsystemen haben HdO-Geräte mit
& ausgelagertem Hörer im Gehörgang (externer externem Hörer (RIC, Receiver-in-Canal), durch
Hörer, Receiver-in-Canal). die Verfügbarkeit neuer Technologien eine beacht-
liche Renaissance erlebt (Abb. 5.8b). Durch Verzicht
HdO-Geräte mit Mikroschallschlauch. Zuerst auf einen Schallschlauch können mit Ex-Hörer-
waren es die Geräte mit dünnem Schallschlauch systemen Schlaucheffekte, wie Tiefpasswirkung
(Mikroschallschlauch) und offenem Silikonstan- und Resonanzspitzen, vermieden und durch Direkt-
dardohrstück, die den Markt revolutioniert haben. beschallung des Trommelfells ein höhenbetonter
Wie Abb. 5.8a verdeutlicht, zeichnen sich diese und glatterer Frequenzgang realisiert werden.
Geräte durch ansprechendes Design und Unauf- Durch die Auslagerung des Hörers können die Ge-
fälligkeit aus, da die HdO-Gehäuse meist klein räte klein und kosmetisch ansprechend gestaltet
sind und der vorgeformte dünne Schallschlauch, werden. Die offene Anpassung wird bei den Ex-
der auch als Winkelstück dient, sehr unauffällig Hörersystemen mit ähnlichen Standardohrstücken
getragen werden kann. Zudem bieten die offenen realisiert, wie sie für Mikroschlauchsysteme üblich
Silikonohrstücke, die von vielen Hörgerätenutzern sind. Selbstverständlich sind auch für externe Hö-
nach kurzer Tragezeit gar nicht mehr wahrgenom- rersysteme offene Maßotoplastiken möglich, um
men werden, einen hohen Tragekomfort. Der we- eine bessere Fixation im Gehörgang zu erreichen.
sentliche Vorzug dieser Kopplungssysteme besteht Da der Hörer im Gehörgang Zerumen- und Feuch-

Abb. 5.8 a, b Offene Hinter-dem-


Ohr-Lösungen.
a HdO-Gerät mit Mikroschlauch-
system und offenem Standard-
silikonohrstück.