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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2006;22(2)

Artículos de revisión
Instituto de Hematología e Inmunología

Reacción transfusional hemolítica inmune inmediata

Dr. Lázaro Cortina Rosales y Dra. María del Rosario López de Roux

RESUMEN

La reacción hemolítica inmediata inmunológica representa la principal causa

de muerte por transfusión. La reacción antígeno-anticuerpo con la
subsiguiente hemólisis de los eritrocitos, desencadena un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de la liberación de
citocinas (factor de necrosis tumoral a, interleucina 1, interleucina 8,
interleucina 6) y activación de sistemas enzimáticos de amplificación
(coagulación, fibrinólisis, calicreína-bradicinina). La coagulación
intravascular diseminada y el fallo renal agudo son los eventos
fisiopatológicos que dominan el cuadro. Se han desarrollado protocolos pre-
transfusionales que ofrecen múltiples peldaños de seguridad, cuyo
cumplimiento descarta la ocurrencia de reacciones fatales. Sin embargo, aún
están presentes y se señalan como sus causas fundamentales los errores de
identificación, la falta de conocimiento y la negligencia.

Palabras clave: hemólisis, reacción antígeno anticuerpo, citocinas, protocolo

pre-transfusional.

Hace un siglo, Landsteiner descubrió el grupo sanguíneo ABO, evento

trascendental para el desarrollo de la transfusiología moderna. Hasta ese
entonces, los intentos de transfusión de sangre alogénica fueron
desafortunados, debido a la ocurrencia de reacciones severas que
generalmente terminaban con la muerte del paciente. La reacción
1

transfusional hemolítica aguda (RTHA) se conoce desde las primeras

prácticas. En 1667, Jean Baptiste Denis describió los signos clásicos de esta
en un paciente que recibió una transfusión de sangre de cordero. Hoy, el
1

conocimiento de sus causas, ha llevado al desarrollo de protocolos

pretransfusionales estrictos que han disminuido considerablemente su
presentación; sin embargo, aún representa la causa principal de muerte
asociada con la transfusión.
2

La existencia de anticuerpos (Ac) en el plasma del receptor contra antígenos

(Ag) presentes en los eritrocitos transfundidos, desencadena la reacción, que
con la formación del complejo Ag-Ac, dispara la respuesta fisiopatológica que
involucra a múltiples sistemas enzimáticos, los cuales determinarán la
extensión y severidad de los daños orgánicos.

La mayoría de las reacciones hemolíticas fatales y de las reacciones peligrosas

que causan morbilidad importante, resultan de la transfusión de eritrocitos
incompatibles para el sistema ABO. Otros Ac como los dirigidos contra los
sistemas Rh, Kell, Duffy o Kidd son capaces de causar la RTHA, pero rara
vez sus resultados son catastróficos. 2,3

MECANISMOS INMUNOHEMOLÍTICOS

En las RTHA están presentes 2 tipos de hemólisis: intravascular y

extravascular. Una de estas suele predominar, lo que está en relación con el
tipo de inmunoglobulina, la concentración de Ac y el estado del sistema
inmunológico. 4,5

En las reacciones mediadas por IgM predomina la hemólisis intravascular,

debido a la capacidad de estos Ac para activar el complemento hasta la
formación del complejo de ataque a la membrana (C5-9). La destrucción de
4,5

los eritrocitos ocurre directamente en el torrente circulatorio, lo que determina

la presencia de hemoglobinemia y hemoglobinuria. Una proporción pequeña
de células no son lisadas por este mecanismo debido a la acción protectora de
las proteínas reguladoras del complemento presentes en el plasma y de las
proteínas inhibitorias de la membrana celular o porque moléculas de IgG se
unen a los Ag. Estas células son capturadas por el sistema mononuclear
fagocítico a través de los receptores para la fracción Fc de las
inmunoglobulinas G y del componente C3b del complemento, lo que permite
su fagocitosis o su destrucción por citotoxicidad celular dependiente de
Ac. La incompatibilidad ABO es el ejemplo clásico de esta reacción.
5,6 4,5

Cuando los aloanticuerpos son de clase IgG predomina la hemólisis

extravascular, ya que estos no activan el complemento o solo lo hacen
parcialmente hasta C3. La destrucción de los eritrocitos recubiertos por
inmunoglobulinas y componentes del complemento ocurre en el hígado y el
bazo, después de ser capturados por monocitos y macrófagos a través de sus
receptores para la fracción Fc de la IgG y del componente C3b del
complemento. Es por eso que no suele acompañarse de hemoglobinemia ni
hemoglobinuria, sino más bien de aumento de la bilirrubina indirecta. Una
proporción de células sufren hemólisis por el mecanismo de citotoxicidad
celular dependiente de Ac. Ejemplos de estos Ac son los dirigidos contra los
4-6

sistemas Rh, Kell, Duffy y Kidd. 7

FACTORES MODULADORES DE LAS RTHA 2

La transfusión de eritrocitos incompatibles desencadena la reacción Ac-Ag.
Sin embargo, la magnitud de esta difiere de un paciente a otro, lo que está
determinado por la existencia de una serie de factores que afectan la
intensidad de la reacción, entre los cuales tenemos:

1. Clase y sub-clase de Ac.

2. Capacidad de activar al sistema de complemento.
3. Concentración plasmática, afinidad y especificidad del Ac.
4. Densidad y movilidad de los Ag eritrocitarios.
5. Actividad de los macrófagos del sistema reticuloendotelial.
6. Sensibilidad de la membrana eritrocitaria al sistema de complemento.
7. Cantidad de sangre incompatible transfundida.
8. Condición clínica del paciente.
9. Amplitud térmica del Ac.
10.Localización de la hemólisis: intravascular o extravascular.

PAPEL DE LAS CITOCINAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS EN LA

RTHA

Las citocinas constituyen una gran variedad de proteínas hormonas que están
involucradas en la comunicación celular. Actualmente, su papel en la
fisiopatología de la RTHA es considerado trascendental. En este acápite se
8

describen las citocinas que intervienen en la RTHA.

Citocinas pro-inflamatorias

Interleucina 1(IL-1):

Producida por células del sistema mononuclear fagocítico. Tiene un potente

efecto pirógeno, el cual es mediado por la acción de la prostaglandina E sobre
2

el hipotálamo. Sus efectos sistémicos son importantes: estimula la

hematopoyesis y la movilización de neutrófilos de la médula ósea; en
concentraciones suficientes, es capaz de producir colapso vascular, shock y
muerte; activa las células B y T; induce la expresión de genes de: factor de
necrosis tumoral a, interleucina 8 (IL-8), la proteína 1 quimiotáctica para los
monocitos (MCP), interleucina 6 (IL-6), antagonista del receptor de la IL-
1(IL-1ra), proteínas del complemento, moléculas de adhesión (ICAM-1,
ELAM-1), endotelina y factor tisular. 8

Factor de necrosis tumoral a(FNT a):

Citocina multifuncional producida por los monocitos y macrófagos. Tiene un

potente efecto pro-inflamatorio sinérgico con la IL-1. Su acción sobre las
células endoteliales estimula la liberación de diversos mediadores: IL-8, MCP,
prostaglandinas, óxido nítrico, IL 6 y factor tisular, los cuales aparecen
9

vinculados con los efectos fisiopatológicos que se presentan durante la

reacción hemolítica: aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatación y
activación de los sistemas extrínsecos y alternativos de la
coagulación. Estimula además la desgranulación de los neutrófilos, la
3,4,10

expresión en las células endoteliales de moléculas de adhesión para los

neutrófilos y monocitos (ICAM-1, ELAM) y produce fiebre mediada por el
hipotálamo. 10

El FNTa suprime la transcripción del gen de la trombomodulina y promueve

su internalización por la célula endotelial. También desregula la síntesis de
proteína S por dichas células, factores que contribuyen a la pérdida de la
propiedad anticoagulante del sistema proteína C-proteína S. 7,11,12

Disminuye la actividad fibrinolítica porque estimula la producción y la

liberación del inhibidor del activador tisular del plasminógeno tipo 1(PAI-1). 12

Su acción sobre el activador tisular del plasminógeno (t-PA) es contradictoria.

Según lo apreciado en modelos experimentales, al inicio ocurre un aumento
transitorio, que se cree debido a la liberación de los gránulos preformados en
las células endoteliales; sin embargo, posteriormente produce un descenso
mantenido de los niveles de t-PA. Esto contribuye a la reducción de la
12

actividad fibrinolítica.

IL-6:

Producida por células del sistema mononuclear fagocítico. Estimula la

proliferación y diferenciación de los linfocitos B, lo cual favorece la
producción de autoanticuerpos y aloanticuerpos. Activación de los linfocitos
T. Responsable de la síntesis de proteínas de fase aguda: fibrinógeno,
complemento y proteína C reactiva. 3,7,13,14

Quimocinas:

Son producidas por células del sistema mononuclear fagocítico, con

propiedades inflamatorias, pero tienen un rango más restringido de células
diana.

IL-8:

Tiene acción quimiotáctica sobre los neutrófilos e induce su activación,

desgranulación y altera la adhesión de las moléculas de superficie. Acción
quimiotáctica sobre los linfocitos. Induce la liberación de histamina por los
basófilos.
15,16

MCP-1:
Tiene acción quimiotáctica sobre los monocitos e induce la producción de IL-
1 e IL-6.3,4,15,17

Citocinas antiinflamatorias

Receptor antagonista de la IL-1(IL-1ra):

Producida por células del sistema mononuclear fagocítico. Es antagonista

competitivo de la IL-1. El balance entre la IL-1 y el IL-1ra determina la
variabilidad clínica de las reacciones hemolíticas mediadas por IgG. 3,4,13,18

Citocinas en la hemólisis intravascular por incompatibilidad ABO:

La infusión de células ABO incompatibles inducen la expresión de los genes

de FNT a y de IL-1. Los niveles de FNT a alcanzan cifras máximas de 2-4
horas después de la infusión de los eritrocitos incompatibles, para luego
disminuir progresivamente, sin embargo, la actividad de la IL-1 en plasma es
mínima, lo cual se cree que es debido a que se encuentra asociada con células
o con una proteína transportadora, o a la presencia de una sustancia que causa
interferencia. La IL-8 y la MCP se secretan después de a las 4-6 horas y
8,10

alcanzan niveles máximos a las 24 horas. 14,17

La producción de citocinas en respuesta a la incompatibilidad ABO, requiere

de un factor plasmático lábil al calor, posiblemente el complemento activado. 8

Citocinas en la hemólisis mediada por Ac IgG:

En las citocinas se aprecian 2 categorías de respuesta:

• Altos niveles de respuesta: IL-8, MCP, IL-1ra.

• Bajos niveles de respuesta: FNT a, IL-1 e IL-6.

No se aprecia aumento significativo en el FNT a hasta después de las 6 horas

de transfundida la sangre incompatible. La IL-1 y la IL-6 quizás promuevan la
producción de aloanticuerpos y autoanticuerpos. La activación del gen de la
IL-1ra ocurre posteriormente, pero independiente de la IL-1. La variabilidad
de la reacción mediada por IgG, puede estar en relación con el balance IL-1-
IL-1ra. La IL-8 y la MCP son producidas de manera progresiva. 16

Estas citocinas y mediadores están presentes tanto en las hemólisis

intravasculares como en las extravasculares. Pero en la primera, estas
sustancias son liberadas hacia la circulación sistémica y ejercen su acción
sobre muchos tipos celulares, mientras que en la segunda, su acción queda
circunscrita al sitio de eritrofagocitosis, fundamentalmente el ámbito
esplénico; de ahí la menor intensidad de sus efectos sistémicos.
8,16
MEDIADORES INFLAMATORIOS

Factor de Hageman:

Es activado por el complejo Ag-Ac y actúa como disparador de varios

sistemas de amplificación asociados con las reacciones inmunológicas: 3,19

• La fibrinólisis, a través del activador tisular del plasminógeno.

• El sistema calicreína-bradicinina.
• La coagulación, al activar la vía intrínseca.

El papel del factor de Hageman como activador de la vía intrínseca en la

coagulación intravascular diseminada (CID) ha sido discutido, y después de
múltiples experimentos, existe el consenso de que su contribución a la
activación de la coagulación es pobre y su efecto principal en la reacción
hemolítica es sobre estado hemodinámico, ya que estimula la producción de
bradicinina, la cual, directa o indirectamente causa vasodilatación por la
generación de óxido nítrico y prostaciclina. 20,21

Anafilotoxinas C 3a y C 5a:

Generadas a partir de la activación del complemento. Activan a los

mastocitos, neutrófilos y células mononucleares, en los cuales se produce:

• La expresión del receptor (R) C3b. 3,19

• Liberación de los gránulos que contienen histamina, prostaglandinas y

leucotrienos, responsables de vasodilatación, aumento de la
permeabilidad vascular y finalmente, de la hipotensión que se
desarrolla durante la reacción.3,19

• Ocurre el estallido respiratorio oxidante con la generación de anión

superóxido, peróxido de hidrógeno, O libre y radicales hidroxilo, todos
2

ellos potentes agentes de destrucción celular. 3,19

• Producción de mediadores solubles de células mononucleares: FNT,

IL-8, PGs, factores activadores de la quimiotaxis y activación de los
neutrófilos.
3,19

Endotelina 1:

Es una sustancia vasoactiva producida por las células endoteliales vasculares.

Su liberación es inducida por: trombina, bradicinina, epinefrina e interleucina
1. Es un poderoso agente vasoconstrictor. En la RTHA se considera uno de los
agentes causantes de la isquemia a los tejidos. 3,4

PRINCIPALES EVENTOS FISIOPATOLÓGICOS

Hipotensión inicial:
Evento trascendental por lo que significa directamente sobre el estado clínico
del paciente y por las respuestas fisiopatológicas que se generan. En su
génesis se han involucrado varios sistemas: el complemento con la generación
de anafilotoxinas C 3a –C 5a y su acción en la liberación de histamina, el
sistema calicreína-bradicina activado por el factor de Hageman y la secreción
de óxido nítrico por las células endoteliales estimulada por el FNT a y la IL-
1.
22,23

Coagulación intravascular diseminada (CID):

La CID iniciada como consecuencia de la reacción Ag-Ac puede causar

formación de trombos en la microcirculación, consumo de factores de la
coagulación y plaquetas, activación del sistema fibrinolítico, generación de
productos de degradación del fibrinógeno y hemorragia incontrolada. 3,22,23

La reacción Ag-Ac y la hemólisis activan varios sistemas enzimáticos que

intervienen en la génesis de esta coagulopatía. Se destacan: la secreción del
factor tisular generado a partir de las células endoteliales y por la
desgranulación de los neutrófilos; 12,21
la activación del factor de Hageman y su
acción sobre la fibrinólisis (su papel en la activación de la coagulación es
considerado secundario, como ya se señaló); 12,21
la generación de plasmina por
la acción de la trombina; la supresión de la fibrinólisis por la acción del
FNT a y la IL-1, los cuales producen: disminución de los niveles de t-PA y
aumento del PAI-1 y la pérdida de la actividad anticoagulante de la proteína C
como consecuencia de la acción del FNT a, que reduce la expresión de la
trombomodulina por las células endoteliales y disminuye la síntesis de
proteína S. Esta última también se ve afectada por el aumento de su inhibidor
natural C4bBP que se comporta como un reactante de fase aguda. 12,21

Otros elementos que promueven la CID son: la actividad pro-coagulante de

los fosfolípidos de estromas eritrocitarios derivados de la hemólisis, la
activación plaquetaria por la liberación de ADP intraeritrocitario, la liberación
de materiales tromboplásticos por leucocitos y plaquetas, y la disminución del
óxido nítrico neutralizado por la hemoglobina libre, con afectación de la
tromborresistencia.3,22,23

Todos estos cambios originan un desbalance coagulación-fibrinólisis, que

determinan un estado pro-coagulante varias horas después de ocurrida la
reacción hemolítica. Este desbalance contribuye al desarrollo de la disfunción
y el fallo de órganos (fig. 1).
21
 Fig. 1. Fisiopatología del depósito de fibrina intravascular.

Fallo renal:

Su aparición y gravedad determina en gran medida la morbimortalidad de la

RTHA De esto se deriva la gran importancia de su prevención al más leve
signo. En su etiología aparecen asociados varios mecanismos como es la
hipotensión inicial que origina isquemia tisular y desencadena la respuesta
neuroendocrina, caracterizada por la estimulación del sistema nervioso
simpático con secreción de noradrenalina y otras catecolaminas, las cuales
provocan vasoconstricción en las áreas con alta concentración de receptores
adrenérgicos (como el riñón) y manteniendo el cuadro de isquemia. Esta
acción vasoconstrictora se ve perpetuada por la producción de endotelina por
las células endoteliales estimuladas por catecolaminas, trombina, FNT a, IL-1
y otros mediadores, y por la pérdida de la acción vasodilatadora del óxido
nítrico tras su neutralización por la hemoglobina libre. Otro elemento que
contribuye a la disminución del flujo renal es el depósito intravascular de
estroma eritrocitario y de microtrombos (fig. 2).

Fig. 2. Causas del daño renal en la reacción transfusional hemolítica aguda.

La hemólisis intravascular tiene efectos fisiopatológicos sistémicos, y aunque
el riñón suele ser el órgano más afectado, cualquier otro órgano puede sufrir el
daño de la CID, de la hipotensión y de la isquemia. La acción sobre el sistema
respiratorio puede conducir al síndrome de distrés respiratorio del adulto.
3,12

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones de la RTHA son de carácter variable, lo cual depende del

Ag involucrado y de las características del Ac (isótopo y concentración) y del
estado clínico del paciente.
2

En la incompatibilidad ABO los síntomas comienzan a los pocos minutos de

iniciado el acto transfusional con sensación de calor en el punto de la
flebotomía, enrojecimiento facial, fiebre, escalofríos, inquietud, dolor lumbar
y/o abdominal, opresión subesternal acompañada de disnea, náuseas,
sudoración, coluria, pérdida de sangre excesiva por las heridas, taquicardia,
hipotensión, shock o hipertensión.2

Los pacientes con hemólisis extravascular tienen antecedentes transfusionales

y/o de embarazos. El cuadro puede ser poco manifiesto o presentar fiebre,
escalofríos, malestar general e ictericia franca o subclínica.
2

CONDUCTA ANTE UNA RTHA

La investigación y el tratamiento de una presunta reacción transfusional

hemolítica deben ser ejecutados por un grupo multidisciplinario que
comprenda personal de enfermería, del departamento de medicina
transfusional, médicos hematólogos, nefrólogos, intensivistas y otros, que
pudieran ser consultados según la necesidad de los pacientes. Aunque la
severidad del cuadro clínico es variable, los lineamientos para el accionar
deben estar adecuadamente protocolizados.

MEDIDAS DE CARÁCTER GENERAL 6,22

1. Detener inmediatamente la transfusión, para limitar el volumen de

sangre infundida.
2. Mantener la vía intravenosa con solución salina al 0,9 %.
3. Avisar al médico responsable y al servicio de medicina transfusional.
4. Rectificar la identificación del paciente y precisar su correspondencia
con los formularios y la bolsa de sangre.
5. El médico responsable debe evaluar al paciente para confirmar si se ha
producido una reacción hemolítica y determinar las acciones futuras.
6. Se deben enviar al servicio de medicina transfusional muestras de
sangre con y sin anticoagulante obtenidas con posterioridad a la
reacción, la bolsa de sangre, el equipo de transfusión, las soluciones
intravenosas y todos los formularios relacionados.
INVESTIGACIONES A REALIZAR ANTE UNA PRESUNTA RTHA 6,22

1. Corroborar los datos administrativos: realizar la identificación del

receptor y de la unidad transfundida. Si se descubre que ha ocurrido un
error, debe determinarse de qué tipo y si están involucrados otros
pacientes.
2. Control visual de la hemólisis: se debe inspeccionar el suero o plasma
de las muestras pre y postransfusionales y compararlas. Un cambio de
coloración a rosado, rojo o púrpura después de la reacción, es
indicativo de hemólisis. Cantidades tan pequeñas como 10 mL pueden
producir hemoglobinemia. En los casos donde la muestra
postransfusional se extrae tardíamente, la coloración del plasma suele
ser amarilla o parda, como consecuencia de la degradación de la
hemoglobina a bilirrubina.

El examen de orina debe hacerse en el líquido sobrenadante, luego de

centrifugación de una muestra fresca, lo que permite diferenciar la
hemoglobinuria de la hematuria.

3. Investigación del grupo ABO y Rh: en la sangre de la unidad

transfundida y en la sangre del receptor, pre y postransfusional.

Si no coincide la tipificación ABO y Rh de las muestras pre y

postransfusionales, entonces ha ocurrido un error en la identificación del
paciente, de la muestra, o en la realización de la prueba. Esto hace necesario
controlar todas las muestras recibidas aproximadamente en el mismo tiempo,
porque puede haberse rotulado erróneamente la muestra de otro paciente.

Si la tipificación de la bolsa no coincide con el grupo anotado en el rótulo,

entonces ha ocurrido un error en el rotulado de la unidad.

4. Prueba de antiglobulina directa (PAD): la PAD positiva en la muestra

postransfusional con una PAD negativa en la muestra previa, es
sugestiva de la existencia de un aloanticuerpo que se ha unido con los
hematíes incompatibles transfundidos, pero que no fueron destruidos de
inmediato. En estos casos, la prueba muestra aspecto de campo mixto
(áreas con aglutinación y otras no). La PAD negativa en la muestra
postransfusional no niega la existencia de una reacción hemolítica, lo
cual puede suceder si las células transfundidas han sido rápidamente
destruidas.
5. Pruebas cruzadas de compatibilidad: a los glóbulos rojos de la unidad
transfundida con el suero del paciente pre y postransfusional.

En caso de RTHA, se deben de rectificar las pruebas cruzadas de

compatibilidad con la muestra pretransfusional y verificar sus resultados con
la muestra postransfusional. El estudio debe incluir los 3 métodos: en salina,
en albúmina y en Coombs. En las reacciones agudas tanto por
incompatibilidad ABO como por otros Ag, por lo general los estudios con
muestras pre y postransfusionales suelen ser positivos. Los Ac involucrados
en estas reacciones se encuentran en títulos altos, tienen elevada avidez por el
Ag y capacidad para activar el complemento, todo lo cual favorece el
desarrollo de hemólisis aguda y que sean detectados en las pruebas
pretransfusionales.

En casos raros de RTHA, las pruebas en las muestras pretransfusionales

pueden ser negativas y en las muestras postransfusionales pueden ser
positivas, lo que está en relación con el título de Ac previo y la respuesta
anamnésica posterior a la reacción.

6. Pruebas de detección de Ac: a las muestras previas y posteriores a la

reacción y a la sangre del donante.

En estos casos, es necesario que, cuando se realice la prueba a la muestra

pretransfusional, se usen técnicas de identificación más sensibles: LISS,
polibrene, PEG o técnicas de enzimas.

Si se detecta un Ac, este debe ser identificado y posteriormente sometido a

prueba con las muestras retenidas de las unidades transfundidas.

Si se detecta un Ac en una muestra posterior y no en la previa, la razón puede

radicar en la respuesta anamnésica de Ac que se produce después de una
reciente transfusión, o una transferencia pasiva de Ac en un componente
recién transfundido. Esta última es menos probable.

El estudio de una primera muestra postransfusional puede ser negativa si todas

las moléculas de Ac están fijadas a las células transfundidas incompatibles. En
estos casos, se debe repetir la detección de Ac en muestras adicionales
obtenidas a intervalo. El nivel de Ac en días ulteriores se elevaría
rápidamente, lo que posibilitará su detección e identificación.

7. Otros exámenes complementarios que ayudan al diagnóstico:

• Hemoglobina y hematócrito: para precisar si se produce la elevación

terapéutica esperada.
• Haptoglobina a las muestras previas y posteriores a la transfusión y
comparación de los resultados.
• Detección de hemoglobina en la orina.
• Bilirrubina, deshidrogenasa láctica.
 • Marcadores de CID: prueba de paracoagulación, productos de
degradación del fibrinógeno, complejo trombina antitrombina,
complejo plasmina antiplasmina, entre otros.
• Cultivo bacteriológico y tinción de Gram de la sangre de la bolsa para
descartar la hemólisis por infección.

CONDUCTA MÉDICA 6,22

Los estudios anteriormente expuestos consumen cierto tiempo, y en estos

casos no es permitido esperar los resultados, por lo cual es aconsejable iniciar
simultáneamente el tratamiento.

En las reacciones severas es pertinente que los pacientes sean atendidos en

una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento debe estar dirigido al
mantenimiento de la tensión arterial y el flujo sanguíneo renal. Si el shockes
prevenido y tratado adecuadamente, la insuficiencia renal aguda puede ser
generalmente evitada. 6,22,23

Para aumentar el flujo sanguíneo renal y aumentar la diuresis, la terapia con

líquido debe garantizar un flujo urinario mayor de 100 mL/h, durante un
mínimo de 24 horas. La furosemida es aconsejable para aumentar la diuresis.
Los agentes vasoopresores que disminuyen el flujo sanguíneo renal están
contraindicados. La dopamina en dosis menores de 5 µg/kg/min dilata la
vasculatura renal y aumenta el gasto cardíaco; puede ser útil en la fase aguda
de la RTHA. Si el paciente desarrolla anuria, se recurrirá al tratamiento
habitual de la insuficiencia renal aguda.

Vigilar estrechamente la función pulmonar por si fuera necesario la

oxigenoterapia y el soporte ventilatorio.

La CID suele ser un fenómeno autolimitado y el uso de la heparina es

controversial. Sin embargo, en situaciones en que el volumen de sangre
incompatible exceda los 200 mL y la causa de la reacción es la
incompatibilidad ABO, se pudiera usar por un período de 6 a 24 horas; aunque
en pacientes quirúrgicos esta conducta es de alto riesgo. Para el control de los
sangramientos se debe recurrir a la administración de crioprecipitado, plasma
fresco congelado y concentrado de plaquetas. 6,22,23

ESTRATEGIAS FUTURAS DE TRATAMIENTO 12,21

El futuro de las intervenciones terapéuticas en la RTHA, está encaminado a la

modulación de las alteraciones fisiopatológicas disparadas por la reacción Ag-
Ac. La meta de tal intervención es la desregulación de la respuesta inmune, la
inhibición de la coagulación y de los efectos vasomotores. Las citoquinas, con
su función prominente en la génesis de tales efectos, constituyen el blanco
central de estos tratamientos, entre los que se destacan:
 • IL-1ra.
• AcMo contra el FNT.
• Receptores solubles del FNT.
• Receptores solubles de la IL-1.
• Ac contra los receptores de la IL-1.
• Corticosteroides.
• Concentrados de antitrombina III.
• Concentrados de proteína C.
• Inhibidor del factor tisular (TFPI).
• AcMo contra el factor VII.
• AcMo contra el factor XII.

PREVENCIÓN

Para organizar una prevención adecuada se deben identificar las causas de

errores que ocasionan la RTHA, lo cual se debe realizar en cada centro
hospitalario y ajustar las conductas necesarias para su erradicación. Se han
señalado múltiples causas, entre las que destacan:2,3,24-26

• Identificación errónea del paciente.

• Identificación errónea de la muestra.
• Identificación errónea de la bolsa.
• Tipificación ABO incorrecta.
• Colocación incorrecta de los componentes en el refrigerador.
• Incumplimiento del protocolo técnico administrativo pretransfusional.
• Conocimiento insuficiente por parte del personal.

Los errores de identificación constituyen la fuente más común de

RTHA. Desde la toma de muestra al paciente hasta la administración de la
16

sangre, se desarrollan múltiples pasos que dependen de los seres humanos, y

la identificación es fundamental. Todas las pruebas realizadas con extrema
calidad se tornan insatisfactorias si la muestra no es la correcta, si se ha
etiquetado la bolsa con el nombre de otro paciente o si no se identifica
adecuadamente al paciente. 2,23,26,27

La tipificación ABO incorrecta a la bolsa o al paciente puede ocurrir en varios

puntos, desde que se extrae la sangre al donante hasta que se administra al
paciente. Esto puede ser corregido si se cumple con los pasos del protocolo
pretransfusional. Los casos que pueden originar complicaciones son aquellos
de extrema urgencia, en los que las pruebas pretransfusionales deben ser
postergadas. El almacenamiento incorrecto en el refrigerador de las
2,27

unidades de componentes de la sangre es peligroso en las situaciones de

urgencia por el hecho comentado.
En Cuba está normado un protocolo para el aseguramiento técnico
administrativo pretransfusional, cuyo cumplimiento garantiza un sistema de
seguridad múltiple donde es improbable la RTHA por incompatibilidad ABO
y de muy baja probabilidad la asociada con otros Ag. Sin embargo, estas
28

reacciones se presentan. Hay que considerar entonces la existencia de otros

factores subjetivos como son la experiencia, el entrenamiento y la destreza del
personal. El personal debe ser evaluado periódicamente y se deben realizar
cursos de superación para mejorar las deficiencias encontradas. Además, en
cada institución deben estar disponibles los procedimientos estándares para
cada tarea del protocolo. Estas tareas incluyen: consentimiento informado,
solicitud de transfusión, identificación del paciente, obtención de la muestra,
pruebas pretransfusionales, etiquetado del componente, nueva identificación
del paciente, prueba de cabecera, prueba biológica y llenado de los registros.

Consideración aparte merece la posible negligencia del personal, lo que exige

la correspondiente acción disciplinaria.

La reducción del uso de componentes produce una disminución en la

exposición del paciente a productos sanguíneos, lo que a su vez reduce el
riesgo de reacciones hemolíticas y otras complicaciones relacionadas con la
transfusión. Se debe establecer una política transfusional rigurosa que
establezca la revisión periódica del uso de los productos de la sangre. Las
29,30

complicaciones de la transfusión son lamentables, pero lo son más si este

proceder no es necesario.

SUMMARY

Immediate immune hemolytic transfusional reaction

The immediate immunological hemolytic reaction is the main cause of death

associated with transfusion. The antigen-antibody reaction with the
subsequent .hemolysis of erythrocytes triggers a systemic inflammatory
response syndrome resulting from the release of cytokines (tumoral a necrosis
factor, interleukin 1, interleukin 8, interleukin 6) and from the activation of
enzymatic amplification systems (coagulation, fibrinolysis, calicrein-
bradykinin). The disseminated intravascular coagulation and the acute renal
failure are physiopathological events that stand out in the clinical picture.
Pretransfusional protocols that provide multiple safety steps, and whose
fulfiment discards the occurrence of fatal reactions, have been developed.
However, the idenfication erros, the lack of knowledge and negligence are
still present and are considered as its fundamental causes.

Key words: Hemolysis, antigen-antibody reaction, cytokines, pretransfusional

protocol.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Genetet B, Mannoni P. Antecedentes históricos. En: Genetet B,
Mannoni P. La transfusión. La Habana: Científico-Técnica; 1984. p. 1-
9.
2. Indrikovs AJ. Transfusión accidental con sangre ABO incompatible:
proceso de análisis de las causas contribuyentes. Sangre 1997;42:205-
13.
3. Capon SM, Goldfinger D. Acute hemolytic transfusion reaction, a
paradigm of the systemic inflammatory response: New insights into
pathophysiology and treatment. Transfusion 1995;35:513-20.
4. Nieto MD. Papel de las citoquinas en las reacciones adversas asociadas
a transfusión. Rev Arg Transf 1999;25:253-70.
5. Pruss A, Salama A, Ahrens N, Hansen A, Kiesewetter H, Koscielny J,
et al. Immune hemolisis serological and clinical aspects. Clin Exp Med.
2003;3:55-64.
6. Engelfriet CP, Overbeeke MAM, von der Borne ARGKR. Autoimmune
hemolytic anemia. Sem Hematol 1992;29:3-12.
7. Worl Health Organization. Adverse effects of transfusion. Worl Health
Organization. The clinical use of blood. Malta; 2001. p 60-70.
8. Davenport DD, Kunkel SL. Cytokine roles in hemolytic and
nonhamolytic transfusion reactions. Transfus Med Rev 1994;3:157-68.
9. Van der Poll T, Levi M, Hack CE. Effects on leukocytes after injection
of tumor necrosis factor into healthy humans. Blood 1992;79:693-8.
10. Davenport RD, Streiter RM, Kumkel SL. Red cell ABO incompatibility
and production of tumour necrosis factor-alfa. Br J Haematol
1991;78:540-4.
11. Lenz SR, Tsiang M, Sadler JE. Regulation of thrombomoduli by tumor
necrosis factor- a : Comparison of transcripcional and
posttranscriptional mechanism. Blood 1991;77:542-50.
12. Vervloet MG, Lambertus GT, Hack E. Derangements of coagulation
and fibrinolysis in critically III patients with sepsis and septic shock.
Sem Thromb Hemost 1998;24:33-44.
13.Popovsky M. Transfusión reaction. Bethesda: AABB Press; 1996.
14. Davenport RD, Burdick M, Moore SA, Kumkel SL. Cytokine
production in IgG- mediated red cell incompatibility. Transfusion
1993;33:19-24.
15. Davenport RD, Burdick M, Streiter RM, Kumkel SL. Monocyte
chemoattractant protein production in red cell incompatibility.
Transfusion 1994;34:16-9.
16. Davenport RD, Standiford TJ, Streiter RM and Kumkel SL.
Interleukin-8 production in red blood cell incompatibility. Blood
1990;76:2439-42.
17. Davenport RD. Cytokines and erythricyte incompatibility. Hematology
1994;1:452-6.
 18. Davenport RD, Burdick M, Streiter RM, Kumkel SL. In vitro
production of interleukin-1 receptor antagonist in IgG-mediated red cell
incompatibility. Transfusion 1994;34:297-303.
19. Welles JV. Mecanismos inmunitarios de daño tisular. En: Stites DP,
Stobo JD, Fudenberg HH, Welles JV, eds. Inmunología básica y
clínica. 5 ed. México: El Manual Moderno; 1985. p. 132-51.
20. Toda N, Okamura T. Endothelium-dependent and independent response
to vasoactive substances of isolated human coronary artery. Am J
Phhysiol 1992;262:H995-9.
21. Hambleton J, Leung LL and Levi M. Coagulation: Consultative
hemostasis. The American Society of Hematology; 2002.
22.Brecher ME. Technical manual. 14 ed. Bethesda: American
Association of Blood Banks; 2002.
23.Carreras LA. Efectos secundarios inmunológicos y no inmunológicos
de la hemoterapia. Borrasca AL, Arocha CL, Campos CC, Parreira A,
Pavlovsky S, Ruiz G, eds. En: Enciclopedia Iberoamericana de
Hematología IV. Salamanca: Europa Artes Gráficas; 1992. p. 279-92.
24. Cregan P, Donegan E, Gotelli G. Hemolytic transfusion reaction
following transfusion of frozen and washed autologous red cells.
Transfusion 1991;31:401-3.
25. Murphy WG, McClellannd DBL. Deceptively low morbidity from
failure to practice safe blood transfusion: An analysis of serious blood
transfusion errors. Vox Sang 1989;57:59-62.
26.Stainsby D, Jones H, Todd A, Knowles S, Taylors C, Beatty C, et al.
Serious hazards of transfusion. Summary of Annual Report 2001- 2002.
SHOT Office; 2003.
27. Bryan S. Hemolytic transfusion reaction: safeguards for practice. J
Perianesth Nurs 2002;17:399-403.
28.Comité de Normas de la Comisión Nacional de Medicina Transfusional
del Ministerio de Salud Pública de Cuba. Procederes de Bancos de
Sangre y Servicios de Transfusiones. La Habana; 2003 ( en imprenta).
29.Cortina L, López R. Utilización de los componentes celulares de la
sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16:78-89.
30. Rosen NR, Bates LH, Herod G. Transfusion therapy: improved patient
care and resource utilization. Transfusion 1993;33:341-7.

Recibido: 20 de agosto de 2006. Aprobado: 13 de septiembre de 2006.

Dr. Lázaro Cortina Rosales . Instituto de Hematología e Inmunología.
Apartado Postal 8070, Ciudad de La Habana, CP 10800, Cuba. Tel (537) 643
8268, 643 8695, Fax (537) 44 2334. e-mail: ihidir@hemato.sld.cu
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