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Traitement chirurgical des hernies


hiatales et leur complication
D. Collet, G. Luc, L. Chiche

Les auteurs rapportent leur technique chirurgicale pour la réparation des volumineuses hernies hiatales.
Seuls les patients symptomatiques doivent être opérés. Les symptômes associent de façon variable des
signes de reflux gastro-œsophagien, des signes de dyspepsie, des manifestations respiratoires et une
anémie assez fréquente. Le bilan morphologique comprend une opacification œsogastrique, ou une tomo-
densitométrie thoracoabdominale avec ingestion de produit de contraste. Une fibroscopie préopératoire
est indispensable. La voie laparoscopique est utilisée de façon standard. Les principes de l’intervention
sont la réduction de l’estomac en situation abdominale, la résection du sac herniaire, la fermeture de
l’orifice hiatal éventuellement renforcée par une prothèse synthétique ou biologique et la réalisation d’une
fundoplicature partielle postérieure. Celle-ci a l’avantage d’entraîner moins de dysphagie et de comporter
une fixation de la valve postérieure aux piliers du diaphragme. La prise en charge en urgence pour vol-
vulus gastrique commence par la mise en place d’une sonde gastrique pour aspiration digestive. En cas
d’efficacité, l’intervention peut être réalisée en urgence différée. Sinon, elle doit être réalisée en urgence,
la vitalité de la paroi gastrique guide alors la conduite à tenir : résection ou correction de la hernie hiatale.
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Mots-clés : Hernie hiatale ; Fundoplicature ; Diaphragme

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Les volumineuses hernies hiatales affectent la plupart du temps
■ Rappels 2 des personnes âgées, de plus de 70 ans, voire de plus de 80 ans.
Anatomie 2 Avec le vieillissement de la population, cette pathologie devient
Anatomopathologie 2 plus fréquente, et les chirurgiens sont régulièrement confrontés
Manifestations symptomatiques 2 aux questions concernant l’indication chirurgicale et la technique
Indications 2 à utiliser. Ces hernies peuvent être responsables de manifestations
■ Technique chirurgicale 3 fonctionnelles très gênantes, entraînant une altération significa-
Voie d’abord 3 tive de la qualité de vie. Elles entraînent également un risque
Matériel 3 de complication aiguë par étranglement, pouvant mettre en jeu
Installation 3 le pronostic vital. Les indications doivent être soigneusement
Réduction du contenu de la hernie 3 posées selon le rapport bénéfice/risque. La voie laparoscopique
Dissection et résection du sac herniaire 4 s’est imposée depuis les années 1990, par ses avantages en termes
Dissection de l’œsophage abdominal 4 de douleur et de rapidité de récupération. La mise en place d’un
Mobilisation du fundus 5 renfort prothétique pour consolider la réparation de l’orifice hia-
Fermeture de l’hiatus 5 tal a été proposée, il n’existe cependant pas à ce jour de preuve
Gastroplastie d’allongement 6 formelle de son utilité. L’évaluation des résultats à distance doit
Fundoplicature 6 être fondée plutôt sur les résultats fonctionnels que sur les résul-
Gastropexie à la paroi antérieure de l’estomac 6 tats anatomiques qui peuvent être décevants avec un taux de
Drainage 7 récidive anatomique supérieur à 50 % [1, 2] . Ces récidives, la plu-
Suites postopératoires 7 part du temps mineures, restent compatibles avec des résultats
Incidents et accidents peropératoires 7 fonctionnels tout à fait satisfaisants [1, 3, 4] .
Complications postopératoires 7 Il s’agit quoi qu’il en soit d’une intervention considérée comme

souvent difficile qui requiert une bonne expérience en chirurgie
Prise en charge des formes compliquées 7
laparoscopique [5] .

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1


Volume 10 > n◦ 4 > novembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(15)69703-5
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 Rappels
Anatomie
Le diaphragme est un muscle aplati interposé entre le thorax
et l’abdomen. Il est constitué d’une série de muscles digastriques
dont les tendons intermédiaires s’entrecroisent et constituent
le centre phrénique qui a classiquement la forme d’un trèfle à
trois folioles. En arrière, le diaphragme s’insère sur le rachis par
l’intermédiaire des deux piliers : le droit, plus long que le gauche,
s’insère sur les corps vertébraux de L2, L3, L4 et les disques inter-
médiaires, le gauche sur L2, L3 et sur le disque L2-L3. Les piliers se
croisent sur la ligne médiane de façon à ménager l’orifice aortique
en arrière et l’orifice hiatal en avant.
L’orifice hiatal se projette sur T10 ; il est fortement oblique et
regarde en bas et en avant. Il est de forme ovalaire et contient
l’œsophage et les nerfs pneumogastriques droit et gauche. En
arrière, il est séparé de l’orifice aortique par le ligament arqué qui
est situé en regard de l’origine du tronc cœliaque.
Les moyens de fixité de la région assurent la stabilité de
l’estomac et d’une courte portion d’œsophage en situation intra- Figure 1. Transit œso-gastro-duodénal préopératoire. La totalité de
abdominale malgré un régime de pressions défavorable du fait de l’estomac est contenue dans le thorax ; il existe un volvulus mésentéri-
la juxtaposition de pressions négatives intrathoraciques et de pres- coaxial.
sions positives intra-abdominales. En outre, les moyens de fixité
sont relatifs et autorisent des mouvements de la région de grande
amplitude pouvant atteindre une dizaine de centimètres lors des en avant, les plèvres latéralement et l’aorte thoracique ; sa résec-
efforts de toux par exemple. tion est par conséquent indispensable pour assurer la stabilité de la
La membrane phréno-œsophagienne dite « de Laimer-Bertelli » réparation [9] . En outre, on observe très souvent un épaississement
relie l’œsophage à l’hiatus. Il s’agit d’une membrane conjonc- pseudolipomateux du péritoine rétro-œsophagien, intriqué avec
tive lâche, qui a la forme de deux troncs de cône opposés par la le nerf vague postérieur, qui peut gêner considérablement la dis-
base correspondant à son insertion œsophagienne. Elle permet les section. L’épaississement lipomateux du péritoine et l’abondance
mouvements de glissement de l’œsophage à l’intérieur de l’hiatus des feuillets péritonéaux qui sont étirés constituent d’ailleurs l’une
et son rôle dans les moyens de fixité est donc relatif. Elle constitue des principales difficultés techniques par la confusion et le suin-
la véritable frontière anatomique entre l’abdomen et le médiastin. tement hémorragique qu’elles peuvent induire.
Le méso-œsophage est une densification du tissu cellulaire
interposé entre l’œsophage en avant et le rachis et l’aorte abdomi-
nale en arrière. Il contient à sa partie inférieure la faux de l’artère Manifestations symptomatiques
gastrique gauche qui participe ainsi aux moyens de fixité de la
Les symptômes sont nombreux, variables et peu spécifiques [10] .
région. Il se poursuit vers la gauche par le ligament phrénico-
La principale difficulté est en fait de faire le lien entre les
gastrique qui unit la grosse tubérosité gastrique au diaphragme.
symptômes fonctionnels et la hernie hiatale et de ne pas por-
Celui-ci contribue ainsi au maintien de l’angle de His. Il contient
ter d’indication chirurgicale à tort uniquement sur des images
les vaisseaux œso-cardio-tubérositaires postérieurs nés des vais-
aussi impressionnantes soient-elles. Les symptômes associent des
seaux spléniques.
troubles de la vidange gastrique, des signes de reflux gastro-
Les autres formations péritonéales de la région, péritoine préœ-
œsophagien, des manifestations respiratoires et parfois une
sophagien, petit épiploon et l’épiploon gastrosplénique, n’ont pas
anémie [11, 12] . Il est indispensable d’éliminer par le bilan préopéra-
de rôle important dans les moyens de fixité du fait de la grande
toire exhaustif toute autre cause d’anémie ou de dyspnée, ce qui
élasticité du péritoine.
peut justifier la réalisation d’un bilan endoscopique complet et
d’une exploration du grêle par vidéocapsule ainsi que des épreuves
fonctionnelles respiratoires.
Anatomopathologie Un bilan morphologique est indispensable ; la description
endoscopique de la hernie hiatale est insuffisante pour porter une
On décrit classiquement trois types de hernie hiatale : les her-
indication chirurgicale ; un transit œso-gastro-duodénal (TOGD)
nies par glissement (type I), les hernies par roulement (type II)
(Fig. 1) ou une tomodensitométrie (TDM) avec opacification diges-
avec cardia en place, et les hernies mixtes (type III) avec ascen-
tive est obligatoire. Il permet d’évaluer le volume de la hernie et
sion du cardia et de l’estomac. Cet article ne concerne que les
son contenu, et d’apprécier la dimension de l’orifice hiatal et la
volumineuses hernies hiatales qui appartiennent au type II ou
qualité des piliers du diaphragme.
III. En pratique, la distinction des hernies de type II ou III a
Les hernies hiatales par roulement et mixtes sont associées à un
peu d’importance, car elles entraînent les même symptômes, les
risque d’accident aigu par étranglement. Le tableau clinique est
mêmes risques de complication, et requièrent le même traitement.
celui d’une occlusion à ventre plat, avec intolérance alimentaire
Elles contiennent généralement la partie proximale de l’estomac,
totale et vomissements abondants. Le risque est la nécrose isché-
et fréquemment la totalité de l’estomac, parfois une anse de côlon
mique de l’estomac. En réalité, le tableau est plus souvent celui
transverse attirée par le ligament gastrocolique, et même rarement
d’un engouement herniaire de résolution spontanée, responsable
une ou plusieurs anses grêles également. Elles sont la conséquence
de blocage alimentaire complet et souvent douloureux, dont la
d’un déficit des moyens de fixation de l’estomac favorisé par l’âge,
récidive est pratiquement constante.
d’un élargissement de l’orifice hiatal et parfois d’un raccourcisse-
ment de l’œsophage ou brachyœsophage dont le rôle reste encore
très discuté et inégalement apprécié [1, 6] , et peut-être d’un déséqui- Indications
libre du rapport collagène I/III [7, 8] .
L’estomac peut être le siège d’un volvulus qui aggrave les Seuls les patients symptomatiques doivent être opérés [10, 13] , la
troubles de la vidange gastrique. Celui-ci peut être organoaxial, difficulté étant d’établir le lien de cause à effet entre les symptômes
autour d’un axe vertical passant par le grand axe de l’estomac, ou décrits par le patient et la hernie, ce qui nécessite une analyse
mésentéricoaxial, autour d’un axe horizontal passant par le cardia. détaillée des symptômes et de leurs conséquences.
La hernie est tapissée d’un sac péritonéal dont l’élasticité exerce L’âge n’est pas en soi une contre-indication, d’autant que ces
une force de rappel vers le haut ; il est en contact avec le péricarde hernies se rencontrent surtout chez des patients âgés de plus de

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70 ans [14] . Il n’est pas rare d’avoir à envisager une intervention


chez des personnes de plus de 80 ans [8] dans un but unique-
ment fonctionnel. Une évaluation de l’état physiologique et de la
balance bénéfice/risque en coopération avec l’équipe anesthésiste
est alors essentielle [15] .
Le risque d’accident aigu et de ses complications peut justifier
une intervention prophylactique chez des patients asymptoma-
tiques de moins de 65 ans. On estime en effet que le risque
cumulé de complication aiguë chez une personne ayant une
espérance de vie de plus de 20 ans justifie une intervention pro- 3
phylactique [16] . Les résultats des interventions électives étant
constamment meilleurs que ceux d’une intervention en urgence, 1
5
il faut privilégier la chirurgie élective chez les patients symptoma- 2 4
tiques sans attendre la survenue de complication aiguë [17] .

 Technique chirurgicale
Voie d’abord
Ce type de hernie peut être abordé par vois abdominale ou tho-
racique [18] . En pratique, l’abord thoracique n’est que très rarement
nécessaire et doit être réservé aux réinterventions, encore que
celles-ci puissent être régulièrement réalisées par voie abdominale.
Une voie combinée thoracoscopie + laparoscopie a été récemment
rapportée, avec des résultats préliminaires intéressants [19] .
L’abord abdominal peut être réalisé par laparotomie ou laparo- Figure 2. Position des trocarts. 1. Laparoscope ; 2. pince à préhen-
scopie. Cette dernière permet des suites opératoires plus brèves, sion (trocart de 10 mm) ; 3. écarteur à foie (10 mm) ; 4. pince de Babcock
moins douloureuses et plus confortables, et est devenue le stan- (10 mm) ; 5. trocart de 10 mm pour le crochet électrocoagulateur, le
dard pour ce type d’intervention [18, 20–22] ; c’est donc cette voie qui porte-aiguille, la pince à clip, etc.
sert de type de description de la technique. En outre, l’abord lapa-
roscopique offre une meilleure vision que la laparotomie sur une
région très profonde, masquée par le lobe hépatique gauche. Tou-
tefois, les difficultés rencontrées peuvent amener à une conversion
en laparotomie dont le patient doit être prévenu. Les difficul-
tés techniques fréquemment rencontrées nécessitent une bonne
expérience en chirurgie laparoscopique [5] .
Quelle que soit la voie d’abord, les principes de la technique
restent identiques, et comprennent la réduction du contenu de
la hernie, la résection du sac herniaire, la fermeture de l’orifice
hiatal, la réalisation d’une fundoplicature et d’une gastropexie.

Matériel
Le matériel nécessaire est celui de toute intervention par laparo-
scopie. Une optique oblique de 30◦ donne une meilleure vue sur
la région hiatale. Un écarteur à foie est nécessaire pour soulever le
lobe hépatique gauche sans qu’il ne soit nécessaire de sectionner Figure 3. Aspect initial : un segment de côlon transverse est attiré vers
le ligament triangulaire gauche. Cinq trocarts sont généralement le médiastin.
suffisants : trois de 10 mm et deux de 5 mm.

Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal jambes écartées. Il doit
être callé sur la table de façon à pouvoir donner une inclinaison
proclive qui facilite l’exposition de la région hiatale. L’opérateur
est entre les jambes du patient, le premier aide à sa droite et le
deuxième (facultatif) à sa gauche. L’intervention est réalisée sous
anesthésie générale, une sonde gastrique est mise en place, la pose
d’une sonde urinaire n’est pas indispensable. La présence d’une
volumineuse hernie hiatale peut gêner le bon positionnement de
la sonde gastrique qu’il faut alors repositionner après réduction
de l’estomac en situation intra-abdominale.
Le pneumopéritoine est généralement réalisé à l’aiguille de
Veress par ponction de l’hypocondre gauche, après réalisation des
tests de sécurité. Les trocarts sont positionnés comme indiqué sur
la Figure 2 ; l’alignement de trois trocarts sur la ligne médiane sim- Figure 4. Début de la réduction de l’estomac.
plifie la réparation pariétale en cas de conversion en laparotomie.

Réduction du contenu de la hernie (Fig. 3 à 5) traumatiques, est préférable afin d’éviter les plaies de la paroi gas-
trique. La réduction doit être complète et douce (Fig. 3) avant de
Le contenu herniaire est attiré par traction douce dans commencer la dissection du sac herniaire. Elle doit être maintenue
l’estomac. L’utilisation de pinces de Johann à mors longs, moins par une pince insérée dans le trocart ombilical.

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Figure 5. Réduction complète de l’estomac. Figure 8. Dissection du sac herniaire.

Figure 9. Exposition de l’orifice hiatal.

la réalisation d’une valve antireflux qui bloque la vidange gas-


Figure 6. Ouverture du petit épiploon. trique vers le haut. Le cas échéant, un spasme pylorique peut être
traité par une dilatation endoscopique postopératoire. Au terme
de la dissection du sac, on a exposé l’œsophage médiastinal et
l’orifice hiatal. On doit vérifier que l’estomac reste en place dans
l’abdomen sans qu’il ne soit plus nécessaire de le maintenir par
la pince de l’orifice ombilical, ce qui est un critère de stabilité de
la réparation. Le sac peut être réséqué ou laissé pédiculisé sur ses
insertions cardiales. En cas de résection du sac, il faut être pru-
dent de ne pas blesser les vaisseaux gastriques gauches qui sont
étirés par la hernie hiatale, et peuvent être endommagés lors de la
section de la partie droite du sac.

Dissection de l’œsophage abdominal


Il s’agit en fait de la dissection des berges de l’hiatus œsopha-
gien : il faut longer le pilier droit jusqu’à atteindre la convergence
avec le pilier gauche, puis remonter sur sa face antérieure jusqu’à
Figure 7. L’ouverture du petit épiploon se poursuit par celle du péri- atteindre l’espace sous-phrénique gauche, pendant qu’un aide
toine de l’hiatus, et amorce la dissection du sac herniaire. attire l’estomac vers le bas par une pince introduite dans le tro-
cart ombilical, ce qui aligne et verticalise l’œsophage. Le plan au
contact des piliers est avasculaire ; il peut être nécessaire de faire
Dissection et résection du sac herniaire l’hémostase d’une branche artérielle diaphragmatique inférieure
gauche. Ce plan est facile à trouver ; une difficulté à ce niveau
La dissection commence par l’ouverture de la pars flaccida puis est la conséquence d’une erreur de plan avec son risque de plaie
condensa du petit épiploon (Fig. 6). Elle se prolonge naturelle- de la face postérieure de l’œsophage. (Fig. 9). Il peut être pru-
ment par l’ouverture du péritoine en avant de l’ogive hiatale dent de faire un test au colorant par la sonde gastrique au terme
qui permet d’exposer le haut des piliers et d’amorcer la dissec- des manœuvres de dissection pour s’assurer de l’absence de lésion
tion du sac herniaire (Fig. 7). Celui-ci est alors progressivement œsophagienne ou gastrique. L’œsophage est alors chargé sur lacs
clivé, il existe un plan avasculaire entre le sac et la membrane en laissant au contact les nerfs vagues antérieur et postérieur. Il est
phréno-œsophagienne étirée, facile à trouver, qu’il suffit de suivre préférable de serrer le lacs sur la partie terminale de l’œsophage
progressivement (Fig. 8). Tout élément vertical pré- ou rétro- afin qu’il ne glisse pas sur la jonction œsogastrique, ce qui la
œsophagien peut être un nerf pneumogastrique, et doit donc déformerait et rendrait difficile la réalisation de la fundoplicature.
être prudemment disséqué et respecté. La section accidentelle L’œsophage est disséqué prudemment, au-dessus de l’hiatus, ce
d’un pneumogastrique peut entraîner un spasme pylorique dont qui permet d’allonger la longueur du segment intra-abdominal et
les conséquences postopératoires peuvent être graves du fait de de faciliter la réparation.

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Figure 10. Section de l’épiploon gastrosplénique. Figure 12. Plicature du pilier gauche.

Figure 13. Positionnement de la prothèse taillée en U.

Figure 11. Fermeture rétro-œsophagienne de l’hiatus : les derniers


points postérieurs commencent à dissocier les fibres des piliers. consiste à charger l’extrémité supérieure du pilier gauche et l’ogive
hiatale par un ou plusieurs ponts non résorbables (Fig. 12). On
peut ainsi avec deux ou trois points restituer un orifice hiatal
Mobilisation du fundus adapté au diamètre de l’œsophage, sans traction excessive sur
les piliers. La calibration de la fermeture de l’hiatus a été propo-
L’étirement considérable des épiploons périgastriques et en sée pour prévenir une sténose œsophagienne. Cette manœuvre,
particulier de l’épiploon gastrosplénique ne justifie pas de le sec- qui n’est pas dénuée de risque, n’est en fait pas indispensable [24] .
tionner pour donner de la mobilité au fundus. Toutefois, cette Le critère est de pouvoir insérer sans difficulté un instrument
manœuvre nous semble nécessaire, afin de ne pas amener lors de de 10 mm entre l’hiatus refermé et l’œsophage. Ce test doit être
la fundoplicature un abondant feuillet péritonéal au bord droit réalisé après avoir relâché la traction sur l’œsophage, car celle-ci
de l’œsophage, ce qui peut entraîner une certaine confusion. Une entraîne toujours une réduction du diamètre œsophagien.
pince tenue par l’aide attire le fundus vers le bas et la droite, ceci Le renfort de la réparation de l’hiatus au moyen d’une pro-
expose l’épiploon gastrosplénique qui peut être ouvert sur 4 ou thèse a été proposé et semble donner de meilleurs résultats [1, 25–33] ,
5 cm jusqu’à atteindre la jonction œsogastrique en sectionnant que la prothèse soit synthétique ou d’origine biologique. Toute-
deux ou trois vaisseaux courts (Fig. 10). fois, il n’existe pas à ce jour de preuve de niveau A en faveur
de l’emploi d’une prothèse, dont l’indication reste avant tout
Fermeture de l’hiatus fondée sur une appréciation personnelle du chirurgien [34, 35] . Les
prothèses biologiques d’origine animale ou humaine s’intègrent
C’est le temps crucial de l’intervention. Malgré une littérature dans le tissu de cicatrisation [36] et évitent les risques d’érosion
abondante à ce sujet, il n’existe à ce jour aucune preuve for- viscérale induits par les prothèses synthétiques. Si on opte pour
melle en faveur de l’utilisation d’un renfort prothétique [10] dont une prothèse synthétique, il est recommandé d’utiliser une pro-
l’indication reste fondée sur l’appréciation personnelle du chirur- thèse biface comportant une face non adhérente. De nombreuses
gien. formes de prothèse ont été décrites : en O, en U, en Y, etc [37] . Quel
La fermeture de l’hiatus est de toute façon indispensable. que soit le type de prothèse, la forme en U pour éviter de sténoser
Elle commence par des points séparés non résorbables rétro- l’œsophage (Fig. 13, 14) nous semble préférable. La prothèse est
œsophagiens (Fig. 11). Il faut s’arrêter dès que la traction sur positionnée en avant de l’orifice hiatal, auquel elle peut être sutu-
les points commence à dissocier les fibres musculaires du pilier, rée par des fils non résorbables ou fixée par des tackers métalliques.
généralement le droit. Il a été proposé de faire des incisions de Ceux-ci doivent être évités sur la face inférieure du diaphragme,
relaxations verticales des piliers pour prévenir leur déchirure [23] . à cause du risque de plaie cardiaque et de tamponnade qui a été
Il faut alors poursuivre par une plicature du pilier gauche qui rapporté à plusieurs reprises [38–40] .

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Figure 14. Fixation de la prothèse.

Figure 15. Positionnement de la valve postérieure : l’ensemble du mon-


Gastroplastie d’allongement tage reste en place sans aucune traction.
L’existence d’un œsophage court a été souvent incriminé
comme facteur favorisant la récidive, d’où la proposition de
réaliser une gastroplastie d’allongement selon la technique de Col-
lis [41] . Ceci peut être réalisé par voie laparoscopique au moyen
d’une résection triangulaire du fundus par application de deux
chargeurs de pince à suture linéaire, permettant d’allonger la lon-
gueur d’œsophage aux dépens de la partie supérieure de l’estomac.
Le diagnostic d’œsophage court est en fait difficile [6] et diver-
sement apprécié, ce qui explique la très grande variabilité des
gastroplasties d’allongement dans les séries publiées, qui va de
0 à 100 % [1, 20, 22, 23, 42–44] .
Dans notre pratique, la résection complète du sac herniaire et
la mobilisation de l’œsophage médiastinal [45] permettent de don-
ner une bonne stabilité à l’estomac dont le critère est qu’il reste
spontanément en place sans qu’il ne soit nécessaire d’exercer une
traction. En outre, l’obliquité de l’orifice hiatal est telle que la fer-
meture des piliers en arrière allonge le segment intra-abdominal
de l’œsophage. Si bien qu’il ne nous a jamais paru nécessaire
d’effectuer un allongement de l’œsophage.

Fundoplicature
La réalisation d’un geste antireflux est un complément indis- Figure 16. Valve postérieure.
pensable du fait de la destruction des mécanismes antireflux
physiologiques. La réalisation d’une valve partielle postérieure
type Toupet nous semble préférable, car elle entraîne moins
d’effets secondaires qu’une valve circonférentielle et procure un
effet équivalent sur le reflux [46] . En outre, la rangée de points
postérieure et le point supérieur gauche amarré au diaphragme
constituent une gastropexie. La valve est positionnée derrière
l’œsophage (Fig. 15) puis amarrée par trois rangées de trois points :
à la face antérieure des piliers, au bord droit et au bord gauche de
l’œsophage (Fig. 16). Le point supérieur gauche charge également
le sommet du pilier gauche, afin d’éviter une traction excessive
à ce niveau sur la paroi œsophagienne. La présence d’une pro-
thèse ne modifie pas les principes de la fundoplicature qui peut
être fixée par des points chargeant la prothèse et le diaphragme en
dessous (Fig. 17). Si on opte pour une valve circonférentielle type
Nissen, celle-ci doit être fixée par des points non résorbables, sa
hauteur doit être inférieure à 3 cm selon les recommandations de
de Meester [47] . Une valve antérieure type Dor peut être réalisée. La
technique est simple et consiste à amarrer la grosse tubérosité gas-
trique au pilier droit par trois ou quatre points non résorbables. Le
contrôle du reflux gastro-œsophagien est moins efficace que celui
obtenu par une valve postérieure [48] , avec cependant une qualité
Figure 17. Fundoplicature après renfort prothétique.
de vie équivalente à terme [49] .

Gastropexie à la paroi antérieure de l’estomac


risque de récidive [50, 51] . Elle est réalisée par trois ou quatre points
Une gastropexie à la paroi antérieure de l’abdomen peut être non résorbables entre la face antérieure de l’estomac et la paroi
réalisée, et serait pour certains un facteur permettant d’abaisser le abdominale antérieure.

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 Prise en charge des formes


compliquées
La complication la plus classique et potentiellement la plus
grave est l’étranglement herniaire avec son risque de nécrose gas-
trique ischémique.
Les manifestations cliniques sont celles d’une occlusion à
ventre plat, et associent des douleurs épigastriques et basithora-
ciques, des efforts de vomissement et une intolérance alimentaire
complète. Le diagnostic est confirmé par un scanner en urgence
qui montre une dilatation gastrique intrathoracique tandis que
le tube digestif d’aval est plat. Il n’y a pas de passage du produit
de contraste vers le duodénum. Il faut rechercher des signes de
nécrose ou de complication se traduisant par une pneumatose
pariétale ou des bulles d’air extragastriques traduisant une perfo-
ration gastrique. Les autres signes d’ischémie de la paroi gastrique
sont une hyperleucocytose, une élévation des lactates et de la C
reactive protein (CRP). Une fibroscopie en urgence peut être réalisée
pour évaluer la vitalité de la paroi gastrique [53] .
Figure 18. Drainage. En l’absence d’ischémie gastrique, il faut dans une première
étape mettre en place une sonde d’aspiration digestive. Ce geste,
lorsqu’il est efficace, entraîne un soulagement immédiat, qui
Drainage donne le temps d’organiser l’intervention en urgence différée,
éventuellement après transfert vers un centre spécialisé [54] . La
Le drainage du médiastin inférieur par drain aspiratif est recom- technique est identique à celle décrite précédemment. En cas de
mandé pour éviter la constitution d’une collection dans la loge doute sur une nécrose gastrique, d’inefficacité ou d’impossibilité
herniaire qui pourrait favoriser une récidive ultérieure (Fig. 18). de mise en place de l’aspiration digestive, l’intervention doit être
Ce drain est retiré après trois ou quatre jours. réalisée en urgence. Il faut alors se mettre en situation d’effectuer
une résection œsogastrique, et prévoir un abord thoracique droit
si nécessaire.
Suites postopératoires L’intervention commence par un abord abdominal par laparo-
La sonde gastrique est retirée le soir de l’intervention, tomie, ou par laparoscopie [55] . La désincarcération de l’estomac
l’alimentation est reprise dès le lendemain, d’abord de texture peut être difficile du fait de l’œdème de l’estomac et des adhé-
liquide puis progressivement normale. La dysphagie est fréquente rences à l’hiatus et peut justifier d’élargir l’orifice hiatal par une
durant la phase initiale, et cède spontanément en quelques courte phrénotomie antérieure.
semaines. Le drain est retiré le troisième ou le quatrième jour. L’appréciation de la vitalité de la paroi gastrique guide la suite de
Un contrôle radiographique par TOGD peut être réalisé avant la l’intervention. Si l’estomac récupère rapidement une coloration
sortie, pour confirmer le bon repositionnement intra-abdominal et un aspect normaux, l’intervention se limite au traitement de la
de l’estomac ; il servira de référence en cas de récidive ultérieure. hernie hiatale décrit précédemment ou à une simple gastropexie
à la paroi antérieure chez des patients en mauvais état général
comme cela a été proposé [56] .
Incidents et accidents peropératoires En revanche, en cas d’ischémie ou de perforation gastrique, il
faut envisager une gastrectomie totale ou polaire supérieure avec
La complication la plus redoutée est la perforation de anastomose œsogastrique intrathoracique. Celle-ci peut être réali-
l’œsophage ou de l’estomac. Elle doit être recherchée par un sée en restant au ras de la paroi digestive puisqu’il s’agit de lésion
test au colorant peropératoire, surtout si la dissection a été labo- bénigne. Un abord thoracique droit plutôt que gauche est alors
rieuse. En principe, la dissection passe dans des plans anatomiques nécessaire.
avasculaires, et est peu ou pas hémorragique. Toute hémorragie
survenant au contact de l’œsophage ou de l’estomac peut être
due à une erreur de plan et révéler une plaie viscérale et justi-
fie au moindre doute la réalisation d’un test au colorant par la
sonde gastrique. Une brèche œsophagienne impose une conver-
“ Points essentiels
sion en laparotomie, tandis qu’une plaie gastrique peut être plus
facilement réparée par laparoscopie. • Réduction de l’estomac en situation intra-abdominale
• Dissection des piliers
• Résection du sac herniaire
Complications postopératoires • Fermeture de l’orifice hiatal
Toute fièvre doit faire suspecter une plaie méconnue de • Renforcement prothétique optionnel
l’œsophage ou de l’estomac dont le diagnostic doit être confirmé • Fundoplicature partielle postérieure
par un scanner avec injection de produit de contraste et opaci- • Drainage aspiratif du médiastin inférieur
fication digestive. Une réintervention doit alors être réalisée en
urgence. Le pronostic des plaies œsophagiennes ou gastriques est
significativement aggravé lorsque le diagnostic en est fait après
l’intervention [52] . Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
Une dysphagie aiguë peut être l’expression d’une migration relation avec cet article.
intrathoracique du montage qui peut être favorisée par des efforts
de toux. Le diagnostic doit être confirmé par une TDM avec
opacification digestive ou par un TOGD aboutissant à une réin-  Références
tervention obligatoire.
Une dilatation gastrique peut être la conséquence d’une lésion [1] Dallemagne B, Kohnen L, Perretta S, Weerts J, Markiewicz S, Jehaes
d’un ou des nerfs pneumogastriques. Ceci nécessite la remise en C. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Long-term follow-
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D. Collet (denis.collet@chu-bordeaux.fr).
G. Luc.
L. Chiche.
Service de chirurgie digestive, Maison du Haut Lévèque, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Collet D, Luc G, Chiche L. Traitement chirurgical des hernies hiatales et leur complication. EMC - Techniques
chirurgicales - Appareil digestif 2015;10(4):1-9 [Article 40-189].

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