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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 15 Ago 2020 09:08 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1102821893
Nombre : ANDREA CECILIA CHAVEZ LOPEZ Fecha Nacimiento : 01 Oct 1988
Dirección : CL 16 A N 10 55 BRR SANTA MARIA Telefono :2760108
Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
Telefono Celular : 3043425453 E-Mail : ANDREACCL1@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SYNLAB COLOMBIA SAS SINCELEJO Nit : 800087565 Código : 31640
Dirección : CR 17 22 45 Telefono : 2762316
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 11 Feb 2021
Diagnosticos :Z34.9 Nap Anterior : 22768-2021939536
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08152020016399
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9012170000 1 CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OSEA

ORINA Y HECES
9020450000 1 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)

9020490000 1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : KelinLV Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR. /
EVITE LA APLICACIÓN DE CREMAS, OVULOS, ESMALTES, TALCOS Y ANTES DE INICIAR
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO