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RESUMO
Contexto: Lesões por esforços repetitivos (LER) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) reúnem um conjunto
de afecções musculoesqueléticas que muitas vezes apresentam difícil tratamento. Diferentes abordagens terapêuticas vêm sendo
oferecidas pelos serviços de saúde e a necessidade de avaliá-las torna essencial a adoção de instrumentos de avaliação adequados.
Objetivo: testar a confiabilidade interobservadores do exame físico e verificar a correlação entre os achados físicos e a capacidade
funcional dos pacientes avaliados. Método: A ficha de avaliação proposta foi aplicada a 25 portadores de LER/DORT e incluiu
critérios clássicos da avaliação fisioterapêutica, índice de amplitude articular para a mensuração funcional das amplitudes de
movimento (ADM) e um questionário sobre atividades de vida diária. A concordância dos examinadores para os testes especiais
e ADM foi verificada por meio de estatística descritiva, ICC e teste Kappa. A correlação entre exame físico e capacidade funcional
foi analisada por meio do coeficiente de Spearman. Resultados: Verificou-se boa confiabilidade interobservadores para os testes
especiais, exceto para o teste de Adson modificado, e para as mensurações das ADM. Correlação moderada foi observada entre
os achados físicos e o grau de capacidade funcional. Conclusões: O modelo de avaliação proposto reúne testes especiais confiáveis,
com exceção do teste de Adson modificado, mensurações de ADM mais rápidas em razão do uso de estimativa visual e uma análise
funcional que complementa os achados do exame físico, possibilitando avaliação mais abrangente dos pacientes com dor crônica.
Palavras-chave: avaliação, LER/DORT, confiabilidade, testes especiais, amplitudes de movimento, capacidade funcional.
ABSTRACT
A população de estudo foi composta por 25 pacientes 4.3 Índice de amplitude articular (IAA)5
(21 do sexo feminino e 4 do masculino). As idades variavam O IAA utiliza faixas de movimentos graduadas de zero
de 26 a 54 anos, com média de 43,2 anos (SD ± 7,54). (movimento completo) a três (limitação severa), limites estes
estabelecidos de acordo com a necessidade de determinadas
Instrumentos amplitudes articulares para a realização de atividades
O modelo de avaliação proposto neste estudo foi elabo- funcionais cotidianas.
rado a partir da ficha de avaliação do setor de fisioterapia do
CEREST/SP e de outros instrumentos testados e validados,5,6 4.4 Diagramas corporais modificados
contendo os seguintes campos: Os diagramas corporais modificados utilizam figuras
humanas com exposição frontal, dorsal e lateral,8 nas quais
1. Dados pessoais o paciente identifica as áreas dolorosas de seu corpo.
Inclui nome, endereço, data de nascimento, sexo, peso,
altura, estado civil, grau de escolaridade e profissão. 4.5 Questionário de avaliação de saúde (HAQ)6
Esse questionário se constitui de diversas atividades
2. Anamnese ocupacional de vida diária enumeradas de 1 a 20, para as quais os pacientes
Esse campo inclui as situações ocupacional e previ- são orientados a apontar seu grau de dificuldade (incapaz
denciária e dados sobre o trabalho atual ou anterior, como de fazer, com muita dificuldade, com alguma dificuldade
nome da empresa, tempo de atividade e função exercida/tempo ou sem qualquer dificuldade).
na função. Cabe ressaltar que o item profissão (dados pessoais)
nem sempre coincide com as diversas funções que o Procedimentos
trabalhador pode ter exercido ou vir a exercer ao longo de A ficha de avaliação proposta foi aplicada na população
sua vida profissional e, visto que o exercício de funções por dois fisioterapeutas que faziam parte do Programa de
diferentes tem habitualmente riscos também distintos, esses Aprimoramento Profissional oferecido pelo CEREST/SP.
itens merecem atenção no momento de seu preenchimento.
Testes Especiais e IAA
3. Anamnese clínica Para a aplicação dos testes especiais e a mensuração do
Inclui queixa principal, história da moléstia atual, IAA, os dois examinadores estavam presentes na sala de
diagnóstico médico, doenças associadas e familiares, laudos avaliação anotando seus achados simultaneamente para que
de exames complementares e tratamentos realizados. Em a confiabilidade interobservadores pudesse ser testada. A
relação aos sintomas, são abordadas características de preferência pela avaliação simultânea às avaliações consecutivas
eventuais parestesias (tipo, intensidade e duração), dor (caráter deu-se pelo fato de que o exame físico dos pacientes com dor
e duração) e intensidade dolorosa segundo escala numérica,8 crônica costuma exacerbar seus sintomas em decorrência das
para a qual o examinando deve referir uma nota a sua dor. várias manobras palpatórias e da movimentação ativa ou passiva
exigida para a aplicação dos instrumentos de avaliação. Por
4. Exame físico esse motivo e pela dificuldade em agendar outras avaliações
4.1 Inspeção e palpação na rotina do serviço, também optou-se por não aferir a
A inspeção pode evidenciar áreas de palidez, hiperemia, confiabilidade ao longo do tempo (intra-observador).
cianose, atrofias e assimetrias musculares do tegumento e O teste de Adson modificado, em razão da necessidade
de seus anexos. A palpação é realizada em alguns pontos de palpação do pulso radial, era necessariamente realizado pelos
específicos, como: ângulo inferior da escápula; fibras dois examinadores. Nos demais testes, o segundo examinador
inferiores, médias e superiores do trapézio; bursa subacromial; poderia realizá-los novamente apenas se achasse necessário.
tendão bicipital; inserção do deltóide; epicôndilos medial Para a aferição das ADM, os examinadores foram
e lateral; processos estilóides ulnar e radial; e musculatura treinados pela fisioterapeuta que contribuiu para a elaboração
flexora e extensora do punho. do IAA, observando-a no registro de mensurações de ADM
por meio de estimativa visual e com o uso do goniômetro
4.2 Testes especiais universal em um paciente do setor de Reumatologia da Escola
Os testes especiais que compõem o campo do exame Paulista de Medicina.
físico são: Tinel para nervos mediano e ulnar, Phalen e O examinador que havia conduzido a realização dos testes
cotovelo de tenista,9 Finkelstein, Neer passivo (síndrome do especiais pedia que o paciente realizasse cada movimento
impacto), Neer ativo (tendão do supra-espinhoso), Neer ativo ativamente, enquanto os dois examinadores mensuravam as
(tendão bicipital)10 e Adson modificado.11 ADM por meio de estimativa visual e anotavam seus achados
88 Pinto, P. R., Moraes, G. C. e Minghini, B. V. Rev. bras. fisioter.
separadamente. O método escolhido foi baseado nos meio de estatística descritiva e do teste Kappa (K), a fim
procedimentos definidos pela Academia Americana de de verificar a concordância entre os examinadores.
Cirurgiões Ortopédicos5 e, em decorrência da divisão das ADM A correlação entre o número de achados no exame físico
em faixas funcionais com intervalos relativamente extensos, (testes especiais positivos e ADM limitadas) e o grau de
na maioria das vezes a estimativa visual era suficiente para capacidade funcional para cada paciente foi analisada por
que o examinador fizesse seu registro. Se fosse necessário meio do coeficiente de Spearman (p < 0,05), obtendo uma
confirmar a medida, o examinador mensurava a ADM com curva de correlação entre essas variáveis (Figura 1).
o uso de um goniômetro universal de plástico com braço curto,
da marca Carci® (São Paulo, Brasil). RESULTADOS
Tabela 1. Valores das concordâncias entre os examinadores para os testes especiais de acordo com a porcentagem bruta de concordância e
o ICC.
% bruta de
ICC
Teste concordância
D E D E
Tinel (mediano) 92 100 0,83 1,00
Tinel (ulnar) 87,5 93,75 0,75 0,87
Finkelstein 91,67 96 0,81 0,92
Phalen 100 95,23 1,00 0,90
Cot. tensita 96 100 0,91 1,00
Neer passivo 92 88,46 0,84 0,69
Neer supra 95,65 84,61 0,89 0,60
Neer bíceps 95,65 92,31 0,86 0,62
Adson 72 64 0,38 0,14
Vol. 9 No. 1, 2005 Avaliação em LER/DORT 89
A partir da análise dos dados, verifica-se que a entre 68% e 76% e o teste K indicou concordância satisfatória.
porcentagem bruta de concordância foi alta (maior que 80%) O coeficiente de Spearman indicou correlação entre o número
e o teste Kappa indicou concordância interobservadores de achados no exame físico (testes especiais positivos e ADM
excelente para a maioria das mensurações de ADM, exceto limitadas) e o grau de capacidade funcional (ICF) dos
para rotação interna de ombro E, flexão de punho D e extensão pacientes, embora essa correlação seja moderada (r = 0,55;
de punhos, cujas porcentagens brutas de concordância ficaram p = 0,0045).
Tabela 2. Valores das concordâncias entre os examinadores para as mensurações das ADM articulares obtidas pelo IAA de acordo com a porcentagem
bruta de concordância e teste Kappa (K).
% bruta de
K
ADM concordância
D E D E
2,5
Índice de capacidade funcional
2,0
1,5
1,0
0,5
0
0 3 6 9 12 15 18
Número de achados na avaliação física
entre as diferentes regiões do corpo avaliadas, o tipo de estritamente físicas, verificar como essas restrições interferem
movimento observado (passivo ou ativo) e se as mensurações no cotidiano dos pacientes com dor crônica.
são realizadas pelo mesmo examinador ou por examinadores
Agradecimentos – Aos trabalhadores que participaram desta pesquisa e a José
diferentes.14 As avaliações das ADM de ombro por meio de Carlos do Carmo, médico do CEREST/SP, pelo tempo dedicado à leitura deste
estimativa visual, quando realizadas por examinadores trabalho e pelas sugestões cedidas.
experientes e treinados, oferecem mensurações semelhantes
às encontradas com o uso do goniômetro, tanto para confia- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
bilidade intra como interobservadores (ICC = 0,89).15
A análise do número de achados do exame físico e do 1. Settimi MM, Silvestre MP. LER: um problema da sociedade
ICF dos pacientes indicou correlação moderada (r = 0,55; p = brasileira. In: Codo W, Almeida MCG, editores. LER – lesões
por esforços repetitivos. 1a ed. Petrópolis: Ed. Vozes; 1998. P.
0,0045) entre essas variáveis. Limitação funcional é a restrição
321-55.
ou falta de habilidade para realizar uma atividade ou função
2. Garbin AC, Neves IR, Batista MB. Etiologia do senso comum:
com desempenho considerado normal para o indivíduo. Pode
as Lesões por Esforços Repetitivos na visão dos portadores.
resultar de um déficit, caracterizado por anormalidades ou Cadernos de Psicologia Social do Trabalho 1998; 1: 43-55.
perdas anatômicas, fisiológicas ou psicológicas, ou independer
3. Secretaria Estadual de Saúde-SP. O papel do gestor estadual
da intensidade da dor ou dos déficits. A determinação do grau no processo de expansão da Rede de Saúde do Trabalhador do
de capacidade funcional é simples quando a patologia é clara Estado de São Paulo. In: Takahashi MABC, Vilela RAG,
e as incapacidades são evidentes, como ocorre em condições editores. A Saúde do Trabalhador e Saúde Ambiental: cenário,
álgicas agudas. Nos casos de condições álgicas crônicas pode experiências e perspectivas. 2003. P. 26.
haver mínimas anormalidades clínicas e intensa incapacidade.8 4. Laurell AC, Noriega M. Processo de produção e saúde: Trabalho
Daí a necessidade de aplicar instrumentos que avaliem as e Desgaste Operário. São Paulo: Editora Hucitec; 1989.
limitações funcionais dos pacientes com dor crônica e que 5. Ferraz MB, Oliveira LM, Araújo PMP, Atra E, Walter SD. EPM-
complementem os exames subjetivo e físico propriamente dito ROM scale: an evaluative instrument to be use in Rheumatoid
(inspeção, palpação, testes especiais e mensurações de ADM). Arthritis Trials. Clin Exp Rheumatol 1990; 8: 491-494.
6. Ferraz MB, Oliveira LM, Araújo PMP, Atra E, Tugwell P.
CONCLUSÕES Crosscultural reliability of the physical ability dimension of the
Health Assessment Questionnaire. Journal of Rheumatology
A importância da avaliação como processo contínuo 1990; 17(6): 813-817.
de acompanhamento da evolução dos quadros clínicos ao 7. Marx RG, Bombardier C, Wright JG. What do we know about
longo do tempo e em resposta às terapias adotadas é referida the reliability and validity of physical examination tests used
com freqüência pelos fisioterapeutas. Diversos instrumentos to examine the upper extremity? The Journal of Hand Surgery
1999; 24A: 185-193.
de avaliação já foram propostos e a escolha de uma ferramenta
adequada pelo profissional de saúde depende da determinação 8. Teixeira MJ, Pimenta CAM, Grossi SAA, Cruz DALM.
Avaliação da dor: fundamentos teóricos e análise crítica. Rev
dos critérios de maior relevância a serem verificados e da
Méd 1999; 78(2 Pt1): 85-114.
rotina de assistência à qual está inserido.
A partir da aplicação do modelo de avaliação proposto 9. Hoppenfeld S. Propedêutica Ortopédica. São Paulo: Ed.
Atheneu; 1993.
neste estudo, observou-se boa confiabilidade interobservadores
nos testes especiais, com exceção do teste de Adson modificado, 10. Gould JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte.
2nd ed. São Paulo: Ed. Manole; 1993.
que apresentou baixos coeficientes de confiabilidade de acordo
com este e outros estudos, o que sugere a necessidade de ser 11. Ranney MD. Distúrbios osteomusculares crônicos relacionados
ao trabalho. São Paulo: Ed. Roca; 2000.
substituído por outro mais confiável. As mensurações de ADM
por meio do IAA também revelaram boa concordância 12. Assunção AA, Almeida IM. Sistema músculo-esquelético: lesões
interobservadores e tornaram-se mais rápidas em decorrência por esforços repetitivos (LER). In: Mendes R, editor. Patologia
do trabalho. São Paulo: Ed. Atheneu; 1995. P. 173-198.
do uso das estimativas visuais, dispensando o uso do goniômetro
universal na maior partes dos registros. Para tanto, um bom 13. Riddle DL, Rothstein JM, Lamb RL. Goniometric reliability in
a clinical setting- shoulder measurements. Physical Therapy
treinamento para a inspeção visual das ADM faz-se necessário,
1987; 67 (5): 668-673.
visto que os examinadores, em geral, estão mais habituados
14. Gajdosik RL, Bohannon RW. Clinical measurement of range
ao uso do goniômetro universal.
of motion. Review of goniometry emphasizing reliability and
A correlação moderada entre o número de achados validity. Physical Therapy 1987; 67 (12): 1867-1872.
físicos e o grau de capacidade funcional revelou que o exame
15. Williams JG, Callaghan M. Comparasion of visual estimation
físico e a avaliação da capacidade funcional são comple- and goniometry in determination of a shoulder joint angle.
mentares e devem compor um instrumento de avaliação que Physiotherapy 1990; 76: 655-657.
tenha por objetivo, além da averiguação das limitações